ГОЛОВНЫЕ БОЛИ

Головная боль является весьма частым симптомом при неврозах. По нашим данным, на головную боль жалуют­ся 58 % больных неврозами, в частности, 60,2 % лиц, страдающих неврастенией, и 64,3 % — истерией.

По образному выражению 5сЬи11е (1955), «каж­дый больной страдаёт собственной головной болью». Если это справедливо для головных болей вообще, то тем более верно в случаях невротических цефалгий, сложность дифференциальной диагностики которых обус­ловлена многообразием их патофизиологических меха­низмов.

Нами для клинико-терапевтических целей предложена следующая классификация невротических головных бо­лей: 1) головная боль с преимущественным участием нервно-мышечных механизмов; 2) головная боль с пре­имущественным участием нервно-сосудистых механизмов; 3) головная боль без значительно выраженных нервно- мышечных и нервно-сосудистых нарушений (типа пси- халгии). Основанием для этой классификации явились данные, полученные при многостороннем обследовании 450 больных, находившихся на лечении в клинике невро­зов по поводу упорного цефалгического синдрома. Часто­та различных типов невротической головной боли пред­ставлена в табл. 6. .

Как видно из табл.

Невротическая головная боль с преимущественным участием нервно-мышечных механизмов. Этот тип голов­ной боли проявляется ощущением внешнего давления, стягивания, натяжения («каска», «шапка», «шлем», «обруч» на голове, шея в «корсете»). Эти яркие описания боли всегда отражают основной ее характер. В качестве примера приводим высказывания больных: «На голову надета тугая резиновая шапка»; «Голова сдавлена, мозгу тесно в черепной коробке, хочется сорвать ее и освобо­дить мозг» и т.д. В 2 случаях при наличии типичной, мышечной боли пациенты испытывали ощущение вбитого в затылок гвоздя. Типичны жалобы на болезненность кожи головы, ощущение онемения и др.: «Голова мерз­нет, ощущение такое, как будто на темя и затылок поло­жили лед».

Боль бывает постоянная с периодическими усиления­ми. В большинстве случаев она начинается с утра, к середине дня несколько уменьшается и вновь усиливается к концу дня. Локализация ее различна: односторонняя, двусторонняя, в какой-либо части головы, но чаще в области затылка и шеи (у 53 из 75 больных). Нередко боль воспринимается как глубокая. Головной боли иног­да сопутствуют головокружение, тошнота и рвота.

Характерным является сочетание указанных выше болезненных ощущений и эмоциональных расстройств — тревоги и страха. Последний нередко приобретает конк­ретную фабулу. Чаще всего это страх сумасшествия, инсульта. '

Обычно наблюдается отчетливая связь между обост­рением боли и возникновением или усилением страха; боль усиливается при эмоциональном напряжении, на­пример, в связи с беседами, в которых затрагиваются психотравмирующие обстоятельства, при охлаждении головы.

Дифференцировать нервно-мышечную головную боль при неврозах следует прежде всего от вторичной цефал- гии при заболеваниях глаз, придаточных пазух носа, шейных позвонков, состояния после травм головы и т.д. При этих формах головной боли отсутствует столь типич­ная для неврозов яркость описания боли, а также часто­та сочетания с эмоциональными расстройствами.

Невротическая головная боль с преимущественным участием нервно-сосудистых механизмов. Для больных неврозами с головной болью этого типа характерны пульсирующие боли («в голове пульсирует», «стучит в висках» и др.). Так, например, одна больная во время приступа головной боли дрожала, плакала, кричала, что у нее «напрягается височный сосуд» и что «он сейчас

лопнет». Другой больной со страхом рассказывал, что испытывает ощущение пульсации; в один из моментов ему показалось, как в виске что-то лопнуло, и он решил, «что это височная артерия», и вызвал врача. Красочное, крайне утрированное описание головной боли характерно в основном для больных истерией. Иногда у больных с рас­сматриваемым типом головной боли встречается так называемый симптом истерического гвоздя. Это ощу­щение непостоянно, оно возникает в момент обостре­ния боли, локализация его нередко соответствует опре­деленным сосудистым бассейнам — височной, затылочной артерий и др. Одна больная во время обострения боли лежала совершенно неподвижно, не могла повернуть голову, а затем тихим голосом рассказала, что в голове у нее «пульсирует, все напряжено, мозг пронизывает острая стрела, как будто в затылок введен гвоздь».

Невротическая головная боль с преимущественным участием нервно-сосудистых механизмов, как правило, возникает не сразу, а спустя несколько недель или даже месяцев после развития невроза. Выявляется очевидная зависимость боли от динамики психотравмирующих обстоятельств. Резкое усиление головной боли совпадает с обострением конфликтной ситуации.

Необходимо дифференцировать головную боль нервно- сосудистого типа при неврозах от мигрени, особенно ее атипичных вариантов. При неврозах всегда выявляется психогенная обусловленность как заболевания в целом, так и симптома головной боли. Психогенные факторы час­то способствуют возникновению и мигренозных приступов, но все же постоянной связи здесь нет. При классических формах мигрени обычно не возникает особых трудностей в распознавании заболевания. Более того, очень часто больные и не обращаются к врачу, так как приступы головной боли, как правило, бывают не столь частыми, а между приступами эти люди чувствуют себя совершен­но здоровыми. Наличие семейного предрасположения к мигрени, начало приступов в молодом возрасте, пред­вестники головной боли (аура, тошнота, рвота и др.), нередкая локализация боли в правой или левой поло­вине головы служат в таких случаях достаточно основа­тельными дифференциально-диагностическими крите­риями.

Однако значительные трудности могут возникать при диагностике некоторых атипично протекающих утяжелен­ных вариантов мигрени. Для таких больных характерна постоянная, нередко весьма интенсивная головная боль, локализующаяся преимущественно в височных и заты­лочных областях. На этом фоне возникают частые, иногда до нескольких раз в неделю приступы головной боли, сопровождающейся тошнотой и рвотой, которые и сами больные, а в ряде случаев и врачи не связывают с имев­шейся ранее мигренью.

Диагностические трудности усугубляются и тем, что длительная постоянная головная боль приводит к вто­ричной невротизации больных, в связи с чем они предъяв­ляют массу других невротических жалоб (бессонница, раздражительность, плаксивость, снижение умственной работоспособности и др.).

Отмеченные утяжеленные атипичные варианты мигре­ни чаще всего наблюдаются в следующих случаях: 1) когда к мигрени присоединяется психогения; 2) у жен­щин в предклимактерическом и климактерическом пе­риодах; 3) у больных мигренью после травм головы, в особенности после повторных травм.

Клинически у этих больных выявляются признаки выраженной вегетососудистой дистонии, прежде всего в виде колебаний артериального давления в сторону как повышения, так и понижения. В дальнейшем у многих больных с наклонностью к артериальной гипертензии возникает гипертоническая болезнь, а у больных с на­клонностью к артериальной гипотензии — выраженные гипотонические состояния, особенно тяжело протекающие при наличии регионарных церебральных сосудистых нарушений. Последние устанавливаются на основании значительного повышения или понижения ретинального давления.

Течение заболевания принимает особенно неблаго­приятный характер под влиянием продолжающихся дли­тельное время психотравмирующих ситуаций (семейно­бытовых, сексуальных, производственных). При поверх­ностном подходе в этих случаях диагностируются самые различные виды патологии — от истерии до опухоли головного мозга. Только тщательное обследование боль­ных и глубокий анализ клинико-лабораторных данных помогают уточнению диагноза и подбору адекватного лечения.