ИПОХОНДРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Ипохондрия — неадекватное отношение к своему здо­ровью — в той или иной степени выраженности наблюда­ется при всех невротических состояниях. При каждом неврозе существует меньший или больший ипохондри­ческий компонент.

Одно из наиболее точных определений ипохондрии принадлежит С. С. Корсакову (1913): «Ипохондрией называется такая болезнь, которая выражается чрезмер­ным страхом за свое здоровье, сосредоточением внимания на представлениях, относящихся к собственному здо­ровью, — наклонность приписывать себе болезни, кото-, рых нет». В Международной статистической классифи­кации болезней, травм и причин смерти 9-го пересмотра под ипохондрией понимается чрезмерная озабоченность собственным здоровьем, целостностью и функционирова­нием какого-либо органа или реже озабоченность состоя­нием своих умственных способностей. Обычно она сочета­ется с тревогой и депрессией.

Подавляющее большинство современных авторов рас­сматривают ипохондрию в качестве синдрома, встреча­ющегося при широком круге нервно-психических заболе­ваний. Учитывая собирательный характер понятия ипо­хондрии, представляется важным дифференцированное рассмотрение структуры клинических проявлений этого синдрома.

А. И. Плотичер (1974) подразделяет ипохондрии на истинные и параипохондрии, а истинные в свою оче­редь — на сенсогенные и идеогенные в зависимости от закономерностей в последовательности развития ипо­хондрического синдрома. В случае сенсогенной ипохонд­рии первичными являются сенсорные расстройства, кото­рые в дальнейшем подвергаются той или иной перера­ботке. Во втором случае у больного первоначально воз­никают ложные представления о своем здоровье, а за­тем это находит отражение в сенсорной сфере либо, по мнению автора, может совсем в ней не отражаться, оста­ваясь в сфере тревожных представлений.

Еще ранее, как отмечают в своем обзоре А. Б. Сму­левич и соавт. (1984), К. ЬеопЬагс! (1959) писал об идео­ипохондрии в тех случаях, когда ведущая роль принад­лежит идеаторным процессам, и о сенсоипохондрии, в картине которой на первый план выступают разнообраз­ные патологические ощущения, иногда предшествующие ипохондрической переработке. Авторы ссылаются также на Ш. Лапгапк (1959), подчеркнувшего двойственность телесных сенсаций, которые сами могут быть источни­ком для ипохондрической идеи или же вызываются ею.

В структуре ипохондрического синдрома при невро­зах, как и при других нозологических формах, можно выделить несколько обязательных компонентов: неприят­ные или болезненные ощущения, эмоционально-аффек- тивные нарушения и своеобразные расстройства мыш­ления.

При так называемых чистых неврозах источником неприятных, привлекающих внимание больного ощуще­ний являются, как правило, физиологические изменения соматических функций, обусловленные такими нормаль­ными актами, как еда, сон, физическая нагрузка, а также эмоциональным напряжением. Нередко источником этих патологических ощущений выступают стертые, незначи­тельно выраженные соматические изменения, сопутствую­щие неврозу. Они приобретают особую актуальность, включаясь в сложную структуру ипохондрического синд­рома. Указанные физиологические изменения в сочета­нии с тревожной мнительностью, вызванной чрезмер­ной заботой о своем здоровье, тенденцией к постоянному контролю за деятельностью внутренних органов, созда­ют основу для формирования невротической ипохонд­рии. Больные предъявляют упорные полиморфные жало­бы на необычные болезненные ощущения в различных частях тела.

С. А. Ровинская (1974), исследовавшая особенности сенсорных нарушений у больных с неврозами и невро­зоподобными состояниями, обусловленными органически­ми поражениями лимбических систем, отмечает, что па­рестезии встречаются при неврозах чаще, чем при орга­нических поражениях, по топографии они диффузны, тотальны либо локализуются в разных участках тела и конечностей.

Для клинической картины неврозов весьма характер­ны описанные в различные периоды ипохондрические симптомокомплексы: «ипохондрия родителей» и «ипохонд­рия детей» (в первом случае это проявление чрезмерной заботы родителей о здоровье детей, во втором — чрезмер­ная боязнь детей за состояние здоровья родителей), кон­формные ипохондрии — индуцированные, например, со­седями по палате, в клинической картине которых зна­чительно выражены ипохондрические проявления, «ятро- генные ипохондрии» и др.

В структуру невротической ипохондрии всегда вклю­чаются некоторое снижение настроения, разной степе­ни выраженности состояния тревоги и страха, а также фиксированные, доминирующие, навязчивые и в редких случаях сверхценные идеи.

Если обычно наблюдающиеся при ипохондрическом синдроме эмоционально-аффективные нарушения на оп­ределенном этапе развития болезненного состояния вы­ступают на первый план, то говорят о тревожно-ипохонд- рическом, депрессивно-ипохондрическом (имея в виду невротическую депрессию) и фобически-ипоходрическом синдромах. Другими распространенными вариантами сочетаний ипохондрического синдрома являются асте- ноипохондрический и обсессивно-ипохондрический.

Ипохондрические проявления представляют собой прежде всего невротическую ипохондрическую переработ­ку столь типичных для современных форм неврозов нейро- вегетативных и нейросоматических расстройств.

В исследованиях последнего десятилетия [Калачев Б. П., Даренский И. Д., 1983; Калачев Б. П. и др., 1984] подчеркивается, что ипохондрический синдром, встреча­ющийся при разных формах неврозов, особую выражен­ность приобретает на этапе невротического развития. При клинико-катамнестических исследованиях не получе­но убедительных данных о целесообразности выделения ипохондрических расстройств в качестве самостоятельной формы ипохондрического невроза. Во всех наблюдениях сформировавшийся ипохондрический синдром был эта­пом невротического развития основных форм неврозов. Ряд авторов по-прежнему выделяют то в виде самосто­ятельной формы, то в качестве варианта невротическо­го развития ипохондрическое развитие личности [Семе- нова-Тян-Шанская Н. В., 1980, и др.].

Как при неврастении, так и при истерии ипохондри­ческие проявления наблюдаются чаще всего в структу­ре астеноипохондрического, астенодепрессивного синдро­мов, реже в виде фобий с ипохондрическим содержа­нием (чаще кардиофобий). Для больных неврастенией весьма типична гиперестезия и гиперпатичность в отноше­нии внутренних органов с тревожно направленным на них вниманием, с нарушенным общим самочувствием, дисфорическим фоном настроения и чрезмерной заботой о своем здоровье. Справедливо отмечает Л. Л. Рохлин (1956), что несравнимы страдания от «мнимой» болез­ни ипохондрика и позирование этим страданием истери­ческого психопата, проявляющегося в яркой экспрессии, манерности, демонстративности, т. е. в поведении, обус­ловленном истерическими особенностями личности. Это верно, если речь идет об истерической психопатии, и в меньшей степени относится к современным формам исте­рических неврозов с ипохондрической переработкой час­то выраженных нейросоматических нарушений.

У больных с неврозом навязчивых состояний ипо­хондрические расстройства проявляются прежде всего в форме более стойких ипохондрических фобий.

Для больных неврозами с ипохондрическим синдромом в целом характерны активная борьба личности с болез­нью, четкое выделение и словесное обозначение боль­ными своих симптомов.

При неврозах, развившихся на фоне остаточных явле­ний органических заболеваний головного мозга или при сочетании неврозов с органической церебральной патоло­гией преимущественно диэнцефальной локализации, ипо­хондрический синдром выступает как сенестопатически- ипохондрический. В то время как у больных с чистыми нев­розами одним из основных компонентов ипохондрическо­го синдрома являются ощущения, обусловленные посто­янным прислушиванием к деятельности «пораженного органа» или физиологическими изменениями в деятель­ности различных органов и систем, то в случае сенесто- патически-ипохондрического синдрома таким компонентом являются сенестопатии. При этом сенестопатии выступают в виде полиморфных ощущений (термических, патоло­гических ощущений натяжения и спазмов и др.).

Наибольшей степени выраженности сенестопатически- ипохондрический синдром достигает у больных с орга­ническими поражениями головного мозга — энцефалита­ми, диэнцефалитами, арахноэнцефалитами — заболева­ниями, нарушающими связи глубинных образований

мозга (лимбической системы) с внутренними анализато­рами [Лещенко А. Г., 1966; Бледнова О. Ф., 1970; Боб­ров А. С., 1975; Михайлова К. В., 1979, и др.].

Основой развития ипохондрического синдрома в этих случаях являются тягостные и разнообразные патоло­гические ощущения в виде необычных болевых ощуще­ний, парастезий, сенестопатий, нарушений схемы тела и др. и выраженные астеновегетативные расстройства.

Сенестопатии чаще локализуются в области головы («голова как будто раскалена», «зуд внутри черепа», «чувство прогревания в лобных долях», «ощущения ко­лыхания, пульсации мозга») либо в других частях те­ла.

При длительном неблагоприятном течении органиче­ского заболевания наблюдается так называемый ипохон­дрический сдвиг личности. В этих случаях изменяется все поведение больных: они разрабатывают для себя и строго придерживаются особого режима поведения — щадящего и одновременно активирующего, посещают врачей, проводят различные самые современные иссле­дования, стремятся попасть на лечение в центральные медицинские учреждения. В структуре личности при этом нередко появляются психастеноподобные и истероподоб- ные черты.

В отдельных случаях наличие мучительных сенесто­патий становится причиной того, что больной настойчи­во требует оперативного вмешательства (так, например, при синдроме Мюнхаузена). В сенестопатически-ипохонд- рическом синдроме сенестопатии всегда сочетаются с вы­раженными аффективными нарушениями, чаще принима­ющими характер тревоги и пароксизмов страха, а так­же с тяжелыми фобиями. Патологические идеи в рамках сенестопатически-ипохондрического синдрома, будучи об­разными и чувственно-конкретными, выступают в виде сверхценных идей и обсессий ипохондрического содер­жания.

Значительные трудности могут возникнуть при диф­ференциальной диагностике ипохондрических проявлений у больных неврозами и вялотекущей неврозоподобной формой шизофрении. Ипохондрическому синдрому в рам­ках шизофрении, как подчеркивают многие авторы [Блед­нова О. Ф., 1970; Бобров А. С., 1975; Наджаров Р. А.

и др., 1988, и др.] свойственны обильные сенестопатии, приобретающие иногда мучительный характер. Для пато­логических ощущений и жалоб больных шизофренией типичны прежде всего необычность, причудливость жа­лоб («половинки мозга находят одна на другую» и др.). Они расплывчаты и лишены, как правило, определен­ной локализации, монотонны и стереотипны. Все это от­личает их от более ярких, разнообразных патологических ощущений при органических заболеваниях головного мозга (в особенности при поражениях лимбической обла­сти нейроинфекционного происхождения) и обычно более четких по характеру, обусловленных ипохондрической переработкой вполне определенных по локализации сома­тических ощущений, симптомов у больных неврозами («замирает сердце», «прекращается дыхание», «онемел висок»). Для больных ипохондрической формой шизо­френии более типичными симптомами, появляющимися задолго до возникновения сенестопатий, могут быть сниже­ние интереса к окружающему, наплывы мыслей, расстрой­ство настроения с угрюмостью, раздражительностью и недовольством окружающим.

Ипохондрическая симптоматика при шизофрении час­то проявляется в виде дисморфофобических явлений, повышенного внимания к своему физическому состоянию. Болезненную убежденность в каком-либо мнимом или чрезвычайно преувеличенном недостатке собственной внешности при упорном стремлении этот «недостаток» исправить М. В. Коркина и соавт. (1986) предлагают называть дисморфоманией, полагая, что это название точ­нее отражает сущность психопатологического расстрой­ства. Наблюдается сочетание ипохондрической симптома­тики с бредовой и появление в динамике заболевания процессуальных изменений личности. Вместе с тем эмо­циональная сохранность и социальность очень долго дер­жатся именно при ипохондрической форме шизофрении, являясь одним из важных отличий ее по сравнению с другими формами этого заболевания.

При дифференциальной диагностике между ипохон­дрическими расстройствами эндогенно-процессуального характера и психогенной ипохондрией следует помнить об описанном А. Б. Смулевичем (1963) ипохондрическом типе псевдопсихопатии. Одни из этих пациентов неукос­нительно и точно выполняют все медицинские назна­чения, другие с «ипохондрией здоровья» постоянно за­ботятся о своем состоянии, разрабатывая целую систему соответствующих мероприятий. При отсутствии убеди­тельной процессуальной симптоматики ипохондрический тип псевдопсихопатии иногда приходится дифференци­ровать от исходов неврозов в виде резидуальных невро­тических изменений, описываемых, в частности, Н. М. Асатиани и соавт. (1984), Л. Н. Касимовой (1986) и др. Эти больные тщательно соблюдают гигиенические прави­ла, ограничивают эмоциональные нагрузки, категори­чески отказываются от вредных привычек (курение, ал­коголь) во имя здоровья и т.д.

Необходимо подчеркнуть, что если в начале формиро­вания ипохондрического синдрома при шизофрении свя­занные с ним эмоциональные нарушения (страх, тревога) значительно выражены, то в дальнейшем они слабеют, становятся неадекватными, что существенно отличает их от эмоциональных нарушений, сопутствующих ипохонд­рии при неврозах и органических заболеваниях головного мозга, где они соответствуют степени выраженности син­дрома.

Возрастают также трудности дифференциальной диаг­ностики между неврозами с ипохондрическим синдромом и ипохондрической переработкой соматических жалоб при скрытых, маскированных, вегетативных депрессиях, о клинических проявлениях которых будет сказано ниже.