ИСТЕРИЯ (ИСТЕРИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ)

«Истерия» — термин, пришедший к нам из древнегре­ческой медицины (в связи с предположением о роли матки — Нуз^ега — в происхождении болезни). Поистине необозримо число работ, посвященных этому заболе­ванию, принадлежащих неврологам, психиатрам, психо­логам, физиологам, среди которых немало известных уче­ных и клиницистов [Блуменау Л.

В последние десятилетия вновь отмечается оживление интереса к истерии как к своеобразной модели психоген­ного заболевания, в наибольшей степени отражающего изменения клинической картины неврозов под влиянием исторически меняющихся социальных, экономических и других условий жизни.

Истерия является второй по частоте формой невроза; значительно чаще она встречается у женщин, чем у мужчин. Среди больных неврозом, находившихся на ста­ционарном лечении в нашем отделении (2901 человек), диагноз истерии установлен у 817 больных, из них было 111 мужчин и 706 женщин.

Наряду с изменением клинических проявлений исте­рии, увеличением частоты смешанных (истероневрастени- ческих, истерофобических) форм ряд авторов отмечают относительное уменьшение частоты истерических невро­зов, что объясняется повышением уровня культуры, образования, сознания людей. Наряду с положительными моментами, несомненно способствующими снижению за­болеваемости неврозами в нашей стране, имеются обстоя­тельства, которые как бы формируют определенные факторы, участвующие в этиопатогенезе истерических форм неврозов. Нельзя не согласиться с А. В. Крыжанов- ским (1974), который указывает, что, с одной стороны, в условиях социалистического здравоохранения все большее число больных неврозами попадают в сферу врачебного наблюдения и получают не только медицин­скую, но и социальную помощь.

Для истерии характерна чрезмерно пестрая, полиморф­ная и изменчивая симптоматика. Схематично она может быть представлена несколькими группами болезненных проявлений, к которым относятся психические, а также моторные, сенсорные и вегетативно-висцеральные наруше­ния.

Такие психические расстройства, как психогенные ам­незии, сумеречные состояния, синдром Ганзера, псевдо­деменция, пуэрилизм и др., при истерии за последнее время стали встречаться значительно реже; гораздо большее практическое значение приобрели эмоционально­аффективные расстройства, фобии, астения и ипохондри­ческие проявления.

Истерическая симптоматика эмоционально-аффектив­ного характера чаще всего выступает в виде снижения настроения, страхов. Общими особенностями указанных нарушений, как правило, являются небольшая глубина, демонстративность, нарочитость переживаний и совер­шенно определенная ситуационная их обусловленность. Своеобразие фобий и астении при истерии отмечено в разделе основных невротических синдромов.

Приводимое клиническое наблюдение иллюстрирует некоторые особенности фобического синдрома у больной истерией.

Больная Ч., 26 лет, врач-патологоанатом. При поступлении вы­сказывала многообразные жалобы — на плохой сон, раздражитель­ность, плаксивость, отсутствие аппетита, неустойчивое настроение, го­ловные боли, навязчивые страхи при виде секционной комнаты, ножей, извлеченных внутренностей и др.

Родилась в срок, росла несколько нервной; с пятилетнего возраста испытывала страхи по ночам, некоторое время страдала ночным недержанием мочи. В детстве перенесла дифтерию и малярию. Была единственной дочерью, избалованной вниманием родителей, плаксивой, впечатлительной, неуверенной в себе.

Объективно: соматический статус без отклонений от нормы. Невро­логический статус — отсутствие рефлексов со слизистых оболочек, гло­точных и конъюнктивальных, оживление сухожильных рефлексов, вазо­моторная лабильность.

Психическое состояние: сознание ясное, эмотивнолабильная, мни­тельная, капризная, претенциозная, эгоцентричная, производит впечат­ление инфантильной. Навязчивые явления носят неустойчивый характер, больная временами полностью забывает о них, поглощенная другими мыслями.

Как выяснилось при изучении истории развития забо­левания, указанные выше явления возникли в течение последних 10 мес. В этот период у больной сложилась очень трудная ситуация: неудачное замужество, требова­ние развода со стороны мужа, необходимость отъезда по распределению, чего больная очень не хотела делать из-за неуверенности в своих силах, а также из-за боязни порвать связь с мужем.

Таким образом, у личности с истерическими особен­ностями характера и отдельными психастеническими чер­тами (неуверенность, мнительность) в период жизненных трудностей, необходимости принятия решения возник ис­терический невроз с навязчивыми образованиями по типу «бегства в болезнь». Больная, склонная к страхам с дет­ства, фиксируется на страхах, связанных с ее непосред­ственной работой. Возникшим болезненным состоянием, главным образом фобиями, и мотивирует она отказ от поездки на работу по распределению. В самом навязчи­вом симптомокомплексе у данной больной больше демон­стративности и ухода от трудностей (что свойственно истерическим личностям), чем переживания навязчи­востей.

К двигательным нарушениям при истерии относятся судорожные припадки, параличи, парезы (в том числе и такая своеобразная их форма, как астазия-абазия), гиперкинезы, контрактуры, блефароспазм, афония и му­тизм.

Из сенсорных расстройств наиболее характерными являются истерическая слепота, глухота и нарушения чувствительности в виде гипестезий, гиперестезий и па­рестезий.

Несмотря на то что двигательные и чувствительные нарушения весьма специфичны, а некоторые из них даже патогномоничны для истерии, дифференциально-диагно­стическая ценность их снижается в связи с уменьшением их частоты в клинике современной истерии.

Следующее наблюдение иллюстрирует классическую симптоматику истерии, в настоящее время относительно редко встречающуюся.

Больная Ф., 40 лет, не работает в связи с инвалидностью. В клини­ку была доставлена на носилках с явлениями астазии-абазии. При поступлении жаловалась на головную боль, головокружение, тошноту и рвоту после каждого приема пищи, невозможность ходить, стоять, совершать движения из-за болей в нижних конечностях, на дрожание во всем теле, судорожные подергивания мускулатуры туловища и верхних конечностей, раздражительность, вспыльчивость, плохой сон.

Первый ребенок в семье. Мать умерла рано во время родов вто­рого ребенка. Отец повторно женился на женщине, которая была моло­же его на 30 лет и не любила детей мужа. Больная с детских лет отличалась повышенной самостоятельностью, упрямством, стара­лась делать все на зло мачехе. После смерти отца воспитывалась в детском доме, окончила 10 классов, в годы Великой Отечественной войны служила секретарем-машинисткой. После демобилизации из ар­мии поступила в медицинский институт, но через 2 года оставила учебу, так как вышла замуж, а вскоре родился ребенок. Брак ока­зался неудачным, с мужем разошлась («не сошлись характером»). Окончила торговую школу, была буфетчицей, затем уехала в Заполярье, где продолжала работать в торговой сети. Вышла замуж, имеет от второго брака ребенка 8 лет.

Заболевание началось в возрасте 37 лет на фоне семейных неурядиц, конфликтных, вплоть до развода, отношений с мужем и пло­хого поведения дочери.

Объективно при поступлении: правильного телосложения, удов­летворительного питания. Отмечаются бледность кожных покровов, астазия-абазия, явления двусторонней атрофии от бездействия мышц бедер и голеней. Внутренние органы без особенностей. При исследо­вании черепных нервов патологии не выявлено. Патологических реф­лексов и расстройств чувствительности нет. Умеренный тремор конечно­стей, больше выраженный справа. Сознание ясное, полностью ориен­тирована. В беседе раздражительна, вспыльчива, претенциозна. Склонна к истерическим реакциям в виде рыданий, общего дрожа­ния, рвоты. Память и интеллект не нарушены.

В период пребывания больной в отделении почти ни одного дня не проходило без предъявления претензий к персоналу. Говорила в палате вызывающе громким голосом, требовала к себе постоянного внимания. После каждого приема больничной пищи возникала рвота типа срыгивания, притом чаще на виду у больных и персонала. Это всегда сопровождалось громкими упреками в адрес поваров, которые «плохо готовят пищу».

Анализ всех материалов о жизненной истории больной и ее заболевании показал, что у нее в трудных усло­виях детства сформировался истерический тип реагиро­вания с наклонностью к внешней демонстративности бо­лезненных проявлений при обидах и неудачах. Так, в дет­ском доме после конфликтов с воспитателем она не­сколько раз теряла зрение. Ее выраженный эгоцентризм проявился даже в эпизоде осуждения мужа якобы за побои, а в действительности за то, что он хотел получить развод. Наличие у больной инвалидности юридически налагало на мужа материальную ответственность, так как болезнь развилась после нанесенной им травмы, он же нес и моральную ответственность перед окружающи­ми за попытку оставить «беспомощную» жену и детей. Кроме того, положение «лежачей» больной позволяло ей командовать другими членами семьи и в первую очередь непослушной дочерью, которая уже не могла огорчать и волновать «тяжело больную мать».

В этом наблюдении отчетливо видно, как ранее сфор­мированный стереотип поведения приобретает в своем развитии патологические истерические формы реагирова­ния, имеющие для больной болезненно-адаптивный ха­рактер.

Астазия-абазия и рвота в данном случае представ­ляют чрезвычайно демонстративную форму проявления болезни с возможностью воздействовать на психику и воображение окружающих.

Указанные формы поведения и отношение к своему заболеванию, столь характерные для классической исте­рии, Р. Лапе! называл «прекрасным равнодушием».

Многие авторы не без оснований отмечают, что при истерии такие выразительно-демонстративные клиниче­ские проявления, как судорожные припадки, параличи, нарушения, симулирующие патологию органов чувств, все больше уступают место вегетативно-висцеральным расстройствам, которые в значительной степени обуслов­лены склонностью больных к задержке внешних проявле­ний резких эмоциональных реакций.

К числу вегетативно-соматических проявлений исте­рии относятся нарушения сердечной деятельности, дыха­ния, желудочно-кишечного тракта, вегетативные и сек­суальные расстройства. Указанная группа нарушений вы­зывает наибольшие затруднения при отграничении исте­рии от других форм неврозов и специально описана в главе 3.

По нашим данным, полученным при обследовании 817 больных, классические истерические симптомы отме­чены лишь у 78 из них, в том числе истерические при­падки— у 7, параличи — у 5, парезы — у 15, гиперки- незы — у 18, блефароспазм — у 13, астазия-абазия — у 10, афония — у 6, амавроз — у 3, мутизм — у 1 и сур- домутизм — у 3 больных.

Часто в качестве симптомов, определявших деком­пенсацию заболевания, выступали нейросоматические расстройства: сердечно-сосудистые нарушения — у 15 %, желудочно-кишечные — у 8 %, дыхательные — у 5 %, по­ловые — у 5 %, головная боль — у 7 %, нарушения сна — у 7 % больных.

Сходные данные получены и зарубежными авторами. Так, С. 51еГашз и соавт. (1976) приводят результаты ретроспективного изучения психически больных, посе­щавших амбулаторное отделение Афинской психиатриче­ской больницы. Разделив больных истерией на 5 групп: с истерическими припадками, симптомами физической конверсии (парезы, астазия-абазия и др.), симптомами психической конверсии (сомнамбулизм, сумеречное состо­яние и др.), вегетативными симптомами и со смешанными формами, авторы констатировали резкое уменьшение числа больных с истерическими припадками, а также с психическим симптомами конверсии и значительное увеличение числа пациентов со смешанными симпто­мами конверсии. Вновь было подтверждено, что истерия является предпочтительно женским заболеванием, хотя отмечено и увеличение заболеваемости среди мужчин.

Сравнительно с двумя другими формами неврозов — неврастенией и неврозом навязчивых состояний — при истерии в значительно большей мере обращают на себя внимание личностные особенности больных, в существен­ной степени определяющие психопатологическое обрамле­ние симптомов, хотя, как отмечает А. В. Крыжанов- ский (1974), оно порой куда более скромно, чем самые не­значительные проявления истерического характера в прошлом.

Больные истерическим неврозом отличаются повышен­ной чувствительностью и впечатлительностью, внушае­мостью и самовнушаемостью, неустойчивостью настрое­ния. Будучи эгоистичными и эгоцентричными, они склонны привлекать к себе внимание окружающих, что является отражением одной из основных тенденций исте­рической личности — требования признания.

Крайне важно подчеркнуть, что наряду с больными истерией, личность которых практически исчерпывается отмеченными чертами, в современной клинике неврозов встречаются больные с этой формой невроза, структура личности которых характеризуется не только совокупно­стью указанных ядерных и облигатных особенностей, но и включает в себя другие черты. Чаще это отдель­ные черты психастенического типа, такие как неуверей- ность в себе, нерешительность, тревожная мнительность. В других случаях это проявления некоторой шизоидно- сти, которая выступает в виде высокой сенситивности, сочетающейся с эмоциональной холодностью, трудностью контактов [Тупицын Ю. Я., 1973; Семке В. Я., 1975,

и др.].

Наличие характерных особенностей личности у боль­ных истерией издавна являлось основанием для продол­жающихся и в настоящее время споров о том, отно­сить ли истерию к неврозам или к психопатиям. Следует подчеркнуть, что в отличие от истероидной психопатии описанные личностные особенности у больных истериче­ским неврозом характеризуются меньшей выраженностью, не приводят к значительному снижению в социально­этическом плане и всегда являются следствием большего влияния прижизненных факторов, выступающих в виде определенных вариантов неправильного воспитания. С одной стороны, это обстановка изнеживающего воспи­тания, беспринципной уступчивости больному, когда ему все позволено, неоправданное подчеркивание существую­щих и несуществующих достоинств, положительных ка­честв, что приводит к неадекватному завышению уровня притязаний. В дальнейшем такие лица лишаются способ­ности тормозить свои желания, противоречащие общест­венным требованиям и нормам. С другой стороны, осо­бенности характера, присущие истерии, могут формиро­ваться в иных условиях, в обстановке грубодеспоти­ческого, подавляющего воспитания, при котором начина­ют преобладать недоверчивость, озлобленность, тенден­ция противопоставлять себя окружающим.

Отмеченные личностные особенности больных истери­ей обусловливают весьма характерный для этой формы невроза тип патогенного конфликта (см. главу 6).

В качестве исключения, подтверждающего основную направленность клинического патоморфоза истерии и возможные его причины, выступает своеобразный синд­ром, описанный [Гуськов В. С., УрюпинаМ. Д., 1985] в северных областях нашей страны и получивший назва­ние «икота». М. Д. Урюпина, наблюдавшая 90 таких больных, относит их преимущественно к психогенным заболеваниям истерической природы. Как разновидность кликушества «икота» («икотка») происходит от зырянско­го слова и означает собственное имя злого духа, злоб­ного живого существа, которое способно, по мнению суеверных людей, принимать вид мухи, зайца, собаки и даже человека. Оно вселяется в организм человека, причиняет ему различные страдания и неприятные ощу­щения.

Из 90 больных «икотой» автор у 48 установила пси­хотический характер болезни и у 42 — невротический.

При невротических истерических реакциях (32 чело­века) патологические идеи «порчи», одержимости, воз­действия носили черты сверхценных образований. Однако для этих больных характерны адекватное поведение, хорошая социальная адаптация, достаточная степень критической оценки, а также отсутствие нарушения сознания, поэтому автор считает возможным в этих слу­чаях отказаться от диагностики психоза. Представляет интерес, что подобные нарушения возникают у людей с низким уровнем образования, общей осведомленности и медицинской культуры, суеверных, обращающихся к знахарям по поводу «порчи», при наличии контактов с подобными же больными. Синдром «икоты» может проте­кать подостро с практическим выздоровлением либо рецидивирует с формированием невротического развития. При крайней редкости истерических нарушений с идеями колдовства и одержимости в условиях нашей действи­тельности случаи синдрома «икоты» подчеркивают зна­чение для формирования истерических картин своеоб­разия тех жизненных (прежде всего бытовых) условий, в которых находится человек.

Подобно другим неврозам, истерия может проявлять­ся в виде невротической реакции, острого невроза, за­тяжного невроза и невротического развития. При двух последних вариантах актуальная психотравмирующая си­туация выступает менее отчетливо по сравнению с лич­ностными особенностями больных и их отношениями, сформировавшимися в процессе жизни и воспитания и в свою очередь определяющими стереотипы реагирования больных на обстоятельства жизни.

Вопросы, касающиеся динамики истерического невро­за, освещаются в работах Р. А. Зачепицкого (1972),

В. К. Мягер (1976), выполненных в нашей клинике, а также других авторов [Вульферт Г. Г., 1969; Подкоры- тов В. С., 1981; Радченко В. П., 1983; Касимова Л. Н., 1986; Семке В. Я.; 1988, и др.].

В интересном исследовании Р. А. Зачепицкого (1972), основанном на изучении катамнеза (от 15 до 25 лет) 147 больных истерическим неврозом, рассматривается ин­дивидуальный патоморфоз симптомов, доминирующих при истерии. Автор показывает, что мнение о большой изменчивости симптомов при истерии справедливо лишь для разнообразных расстройств, составляющих фон этого невроза, и в меньшей мере характерно для акцент-симп­томов, играющих ведущую роль в декомпенсации боль­ных. У больных с истерическими реакциями в подавля­ющем большинстве случаев (91,4 %) не было отмечено изменений доминирующих симптомов ни в анамнезе, ни на протяжении заболевания, в том числе при рецидивах (почти у половины больных). Чаще симптоматика из­менялась у больных, имеющих в преморбиде черты исте- роидной психопатии (29,6 %). В этом исследовании, как и в ряде других работ, подчеркивается, что изменение симптомов при истерии может отражать динамику их обратного развития под влиянием лечения (например, ликвидация истерического мутизма проходит через ста­дию заикания, параплегия — через стадию астазии-аба- зйи и т.д.). Характер дополнительных, новых или видо­измененных симптомов обычно отражал переживания, связанные с изменившейся ситуацией, что ярко иллюстри­рует приводимое ниже наблюдение.

У 45-летней женщины истерический мутизм возник после ссор со взрослым сыном, не желающим ей подчиняться. Он женился против воли больной и поселился у жены. Но через несколько лет ввиду капи­тального ремонта квартиры сын с невесткой должен был переселиться к больной. В ожидании нелюбимой невестки она находилась в силь­ном волнении, и в момент, когда та появилась на пороге квартиры, у больной, как она потом выразилась в беседе с врачом, «потемнело в глазах», она испугалась, что теряет зрение, и с этого времени утрати­ла его. Это был истерический амавроз. В течение последующих психо­терапевтических бесед больная призналась, что «очень не хотела ви­деть невестку». Таким образом, в изменившейся ситуации возник новый истерический симптом, символически выражавший психологиче­скую установку больной. В дальнейшем при повторных декомпенсациях мутизм и слепота время от времени перемежались. Наблюдения над больной в течение длительного времени показали, что в старости исте­рические расстройства у нее прекратились.

У 42 из 99 больных, исследованных Р. А. Зачепицким, было отмечено прекращение истерических расстройств в позднем возрасте. В. К. Мягер (1976), наблюдавшая 80 больных истерическим неврозом, также примерно у поло­вины из них отметила рецидивы, при которых чаще всего воспроизводилась первоначальная симптоматика заболе­вания или фиксировался первый случайный симптом.

В клинической картине затяжной истерии формируют­ся особые соотношения эмоционально-аффективных рас­стройств, фобий, астении и ипохондрических проявлений. Этими соотношениями обусловливается наличие трех основных вариантов затяжного течения истерии: ипо­хондрического, тревожно-фобического и депрессивного. По данным В. С. Подкорытова (1981), первый вариант встречался в 34 % случаев, второй — в 24,5 % и тре­тий — в 37,7 %. Для затяжных истерических неврозов особенно характерно развитие ипохондрического синдрома (с усилением тенденции к негативному самовнушению, поиску признания, эгоцентризму и др.) и тревожно- фобических проявлений (фобии и ипохондрические опа­сения). Фабула страха может меняться и во многом определяется характером висцеровегетативных рас­стройств, а его интенсивность и содержание сохраняют определенную связь с ситуацией. При затяжном течении истерического невроза преобладают нозофобии с тенден­цией к ипохондризации.

В неблагоприятных условиях, при длительном сохра­нении патогенной конфликтной ситуации, обусловлива­ющей затяжное течение истерического невроза, возмо­жен переход его в истерическое развитие личности. На­иболее частые его проявления в настоящее время — за­тяжные невротические состояния с истерической ипо­хондрией.

Особенности клиники, динамики и дифференциальной диагностики синдрома истерической ипохондрии рассмат­риваются в работах как отечественных, так и зарубеж­ных авторов [ДубницкаяЭ. Б., 1977; Еу Н., 1950, и др.]. Как отмечает Э. Б. Дубницкая, ипохондрия в этих случа­ях первоначально включает в себя чрезмерное внимание к своему здоровью, тревогу за него, а основными струк­турными элементами синдрома истерической ипохондрии являются, с одной стороны, истерические, а с другой — тревожно-фобические симптомы. Последние включают в себя фобии и тревожные опасения ипохондрического содержания (кардиофобии, танатофобии и др.). Пред­полагая, что клинические особенности истерической ипо­хондрии в значительной степени конституционально обусловлены, автор установила, что динамика клиниче­ской картины этого синдрома имела сходство с динами­кой психопатии соответствующего типа. Большой интерес представляют данные 15—20-летнего катамнеза, получен­ные в рассматриваемой работе. У больных одной группы не выявлялось прогредиентного развития заболевания, обнаруживались лишь постепенное уменьшение яркости и эмоциональной насыщенности проявлений синдрома, а также редукция вегетативной и фобической симптома­тики. У больных другой группы при прогредиентном те­чении заболевания происходило видоизменение картины, истерической ипохондрии, а также усложнение ее за счет присоединения новых расстройств (в частности, сенестопатий); фобии и образные представления сменя­лись стойкими навязчивыми опасениями, истерические расстройства становились все более однообразными и утрачивали связь с внешними факторами. Автор подчер­кивает, что развитие картины малопрогредиентной шизо­френии у больных второй группы подтверждает имеющи­еся в литературе данные о том, что сочетание истери­ческих расстройств с обсессивными является прогности­чески неблагоприятным признаком, свидетельствующим о процессуальном характере заболевания. Как уже от­мечалось ранее, для больных ипохондрической формой шизофрении характерны также нередко возникающие до появления сенестопатий изменения настроения, раздра­жительность, снижение интереса к окружающему и по­требности в контактах, наплывы мыслей и др.

При характеристике истерических расстройств в кли­нической картине шизофрении обычно подчеркивается их утрированность (больные выглядят «слишком истерич­ными»), возникают они часто внезапно, вне связи с пси­хотравмирующей ситуацией.

Весьма сложной в клинике неврозов является диффе­ренциальная диагностика истерии с органическими забо­леваниями центральной нервной системы. Как указывает К. Е. КепдеИ (1987), у 33 % больных с первоначально установленным диагнозом истерии в катамнезе он был изменен на органическое заболевание головного мозга.

Работы А. М. Вейна (1982) и его сотрудников [Род- штат И. В., 1971; Попов Е. М., 1974], Н. Антонова (1974) и других авторов, а также наши исследования [Карва- сарский Б. Д., 1969, 1980] убедительно показывают сле­дующее: 1) нередко более актуальной задачей при про­ведении дифференциальной диагностики между истерией и органическим заболеванием центральной нервной сис­темы является не исключение одного из них, а выяснение соотношения истерического и органического компонентов в общей картине заболевания; 2) истерические реакции не только не исключают, но часто предполагают нали­чие органической почвы.

Е. М. Поповым (1977) были сопоставлены результаты неврологического и пневмоэнцефалографического иссле­дований трех групп обследованных лиц — больных исте­рией, больных другими формами неврозов и контрольной группы здоровых лиц. Симптомы очагового поражения и изменения на ПЭГ оказались более выраженными у больных истерией (исследовались тяжелые формы исте­рии с судорожными припадками, параличами и др.). Четкие отклонения от нормы на ПЭГ чаще выявлялись у лиц с неврологическими органическими симптомами. По мнению автора, органическое поражение головного мозга в подавляющем большинстве случаев носило рези­дуальный характер, что подтверждалось и анамнести­ческими сведениями (травмы мозга, нейроинфекции в прошлом).

В связи с приведенными выше данными заслуживает внимания работа И. А. Кудрявцева (1985) по изучению современного патоморфоза реактивных психозов. Редук­ции в структуре последних, как показал автор, таких грубых истерических расстройств, как мутизм, астазия- абазия, псевдоафазии, псевдоапраксии и др., соответ­ствовало изменение характера органической патологии. Удельный вес сосудистых и инфекционных поражений головного мозга в группе пациентов 1961 —1971 гг. был значительно меньше, чем у больных 1950—1960 гг., и, следовательно, уменьшились возможности истерической имитации симптоматики органических заболеваний.

Вместе с тем указаниями на частоту истерических проявлений при травмах головного мозга, органических (чаще диэнцефальных) поражениях центральной нервной системы авторы явно злоупотребляют. Как правило, тщательное клинико-психологическое исследование этих больных позволяет установить связь истерических нару­шений с психогенными факторами и преморбидными осо­бенностями личности, т. е. рассматривать их надо не просто как следствие нарушений церебральной нейроди­намики органическим процессом, а как следствие болёе сложной психогении, которая выявляется лишь при глу­боком изучении истории развития больного и формиро­вания его отношений к окружающей действительности.

Приведем пример, иллюстрирующий сочетание орга­нического заболевания головного мозга (базального ара­хноидита) и истерического невроза в форме невроти­ческого развития.

Больная Н., 22 лет, студентка. Поступила с жалобами на постоян­ную диффузную головную боль, периодические приступы более интен­сивной головной боли, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, рас­стройства походки, припадки, во время которых «всю трясет», возни­кают судороги рук и ног (сознания при этом не теряет), пониженное настроение, плохой сон.

Развитие в раннем детстве протекало удовлетворительно. В возра­сте 11 лет перенесла гепатит с последующим рецидивом и через год — ревматическую атаку (повторная атака спустя 2 года). Больной себя считает с 19 лет, со времени появления головной боли. Расстройства походки с 20 лет, тогда же появились судорожные припадки. Больная неоднократно обследовалась в терапевтических и неврологических ста­ционарах, где устанавливали диагнозы: тонзиллогенная инфекция, ревматический энцефалит, подозрение на опухоль дна III желудочка и др.

При объективном исследовании внутренних органов установлено: несколько приглушены тоны сердца, болезненность в правом подре­берье, где пальпируется увеличенная на 1 см печень. АД 115/70 мм рт. ст. Заключение гинеколога: хроническое воспаление придатков матки вне обострения.

Неврологически: поражение VI пары черепных нервов с обеих сторон и VII пары справа* Непостоянный симптом Бабинского справа. Походка типа астазии-абазии. Иногда передвигается по отде­лению на четвереньках.

Психотических явлений нет. Повышенно эмотивна, эгоцентрична, замкнута, обидчива, скрывает свои переживания. Во время приступов головной боли лежит в кровати, стонет, обхватив голову руками. По­ведение в этих случаях с элементами театральности, демонстратив­ности. Никакие медикаментозные средства не влияют на интенсивность головной боли. Однако ее удается значительно уменьшить при активном отвлечении внимания больной (беседы с врачом, соседями по палате).

Данные лабораторного исследования: анализы крови и мочи без патологии. Формоловая и кадмиевая пробы отрицательные. Содержа­ние билирубина в крови 0,024 г/л, уровень сахара в крови натощак 0,94 г/л. При рентгеноскопии органов грудной клетки патологии нет. Тлазное дно нормальное. Рентгенограммы черепа без патологических изменений. В спинномозговой жидкости: цитоз 3 в 1 мкл, содержание белка 0,16 г/л.

С диагнозом «базальный аранхоидит, возможно, ревматической этиологии» больная была переведена в отделение неврозов, так как было очевидно, что декомпенсация ее определялась главным образом невротическим компонентом заболевания. Выяснение его патогенеза стало возможным лишь в результате тщательного изучения истории ее жизни и особенностей личностных отношений. Основные необходимые для этого сведения были получены (по мере установления хорошего контакта между врачом и больной) от нее, а также от ее родственников.

Бабушка больной отличалась рядом психопатических особенно­стей характера, которые в известной мере были присущи и матери больной, женщине властной, волевой, склонной к подавлению окружа­ющих. Отец, наоборот, был человеком слабым, мягким, безвольным, во всем подчинявшимся жене. С детских лет больная была свидетелем конфликтов между бабушкой и матерью, матерью и отцом. Чрезмерно строгое, не всегда справедливое, подавляющее воспитание привело к возникновению у больной, с одной стороны, чувства малоценности, с другой — таких черт характера, как замкнутость, недоверие к людям, упрямство.

Брак родителей не был удачным во всех отношениях, и это опре­делило в дальнейшем взгляды больной на взаимоотношения с проти­воположным полом и брак. После окончания школы больная начала работать воспитательницей в детском саду. Выбор профессии объясни­ла тем, что ей гораздо приятнее проводить время с детьми, чем со взрослыми с их «грязными отношениями». Несмотря на свой возраст и привлекательную внешность, больная до последнего времени всяче­ски избегала каких бы то ни было отношений с мужчинами; говорила, что сама мысль о сексуальной близости ей «противна и неприятна» и что замуж поэтому она никогда не выйдет.

В декомпенсации больной значительную роль сыграли ее противо­речивые отношения к матери (любовь и открытая враждебность), к отцу (сочетание любви и презрения к нему как к слабовольному человеку). Двойственным было отношение больной и к брату, к кото­рому с детских лет мать относилась значительно лучше, чем к больной. Кроме того, в возрасте с И до 15 лет больная перенесла ряд тяжелых соматических заболеваний, также значительно ослабивших ее нервную систему. И все же она закончила школу, поступила работать в детский сад, а затем сдала экзамены в педагогический институт. В связи с появлением в этот период головной боли и органической симптоматики она начала обследоваться у терапевта и невропатолога сначала амбула­торно, а затем после получения академического отпуска и в стационар­ных условиях.

Резкое ухудшение в состоянии больной совпало с замечаниями матери, что ничего серьезного у нее нет и она просто не хочет учиться. При этом больная вспомнила, что все ее болезни начались после того, как мать уехала на курсы усовершенствования, а ее отправила в дру­гой город к бабушке. Больная знала о своеобразном «комплексе вины» у матери. Мать не раз говорила, что лучше бы она не поехала на курсы, а дочь осталась бы дома. Мысль «мать виновата в моем заболевании, и она же теперь меня упрекает» сыграла не последнюю роль в невротичес­ком срыве. Именно в этот период у больной возникло расстройство походки и начались припадки с дрожанием и судорогами.

В декомпенсации больной несомненную роль сыграли и многократ­ные обследования, различные диагнозы. Тесное переплетение органи­ческих и невротических симптомов в клинической картине создавало значительные диагностические трудности даже для опытных специа­листов. Достаточно сказать, что расстройство походки и припадки вначале также рассматривались как имеющие органическую природу (атактические расстройства и эпилептические припадки).

Правильная диагностика помогает выбрать адекват­ные терапевтические воздействия. В то же время в случа­ях, подобных приведенному, психотерапия имеет сущест­венное диагностическое значение.