Глава 9. КРИТЕРИИ, МЕТОДЫ ОЦЕНКИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ И ДРУГИХ ВИДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ НЕВРОЗАХ
Оценка эффективности лечения больных неврозами независимо от того, идет ли речь о психотерапии или о других видах терапевтического воздействия, представляется чрезвычайно сложной.
Трудности, связанные с этим, обнаруживают себя, как только мы обращаемся к двум крайним позициям в трактовке неврозов — бихевиораль- ной и психоаналитической. Если для представителей первой симптом — это невроз и, следовательно, исчезновение симптома есть излечение невроза, то с позиций психоаналитиков возможно существование невротических эпизодов лишь с внутренним напряжением, которое может проявляться в недостаточно полном социальном функционировании. В этом последнем случае очевидна недостаточность учета для оценки эффективности терапии одной лишь динамики симптомов и возникает надобность в дополнительных критериях.Обращение к клиническому опыту также убедительно свидетельствует, насколько ненадежным может быть критерий одного лишь симптоматического улучшения, например, при истерических неврозах.
Поскольку в литературе результаты лечения больных неврозами освещаются авторами, придерживающимися разных взглядов на природу неврозов, различных терапевтических позиций, то становится очевидной несопоставимость данных, касающихся результатов лечения больных неврозами. Оценки как непосредственных, так и отдаленных результатов лечения характеризуются большими расхождениями. В целом непосредственные результаты лучше, чем отдаленные. Значительное улучшение при выписке отмечается у 20—90 % больных, отсутствие улучшения — у 10—20%. Оценка отдаленных результатов характеризуется еще большими расхождениями. По данным различных исследователей, улучшение отсутствует в 6,4—75 % случаев, чаще всего в 30 % случаев; значительное улучшение отмечается в 4—90 % случаев [Федоров А. П., 1978].
По убеждению многих авторов, один критерий симптоматического улучшения не является надежным при определении устойчивости лечения, и у значительной части больных в катамнезе показатели его изменяются.
В связи с этим в последние десятилетия предлагаются в дополнение к нему другие критерии. Так, в рубрику «выздоровление» включаются больные, у которых исчезли симптомы заболевания, изменился стереотип поведения в сферах, в которых раньше отмечались затруднения, и выявляется меньше непродуктивных реакций при столкновении с трудными обстоятельствами.Однако такая глобальная оценка результатов лечения с применением методики, по сути своей состоящей из нескольких самостоятельных шкал, подвержена значительным колебаниям.
Как было показано во многих работах, на оценку результатов лечения неврозов оказывают влияние множество факторов, причем особенно большие трудности возникают при оценке эффективности психотерапевтических методов [Мягер В. К., 1971; Кабанов М. М., 1978; Карвасарский Б. Д., Мурзенко В. А., 1979; Карвасар
ский Б. Д., 1982; 51оку13 В„ 1959; НагЧуМ., Нопуйх Ь., 1976; КгаЬсЬуПЗ., 1976; Айатз М., 1978; Зкоёа С., 1979; Ерз1ет N. В., У1ок Ь., 1981; А1екзапс1го\У1С2 Ь. ААЛ е1 а1., 1982; Ьейег 5. е1 а1., 1982; ЬатЬег1М. Л. е1 а1., 1986].
1. Оценка эффективности психотерапии требует прежде всего четкого определения метода, с помощью которого она осуществляется. В практической же работе чаще говорится вообще о психотерапии, не об одном, а о группе методов, различных их сочетаниях — рациональной психотерапии и гипноза, гипноза и аутогенной тренировки и т. д., поскольку утверждение в практике работы психотерапевтов «комплексного» подхода способствует все более широкому применению сочетаний различных методов.
2. При использовании того или иного метода должны учитываться качество подготовки, опыт, квалификация психотерапевта. И метод аутогенной тренировки, и метод групповой психотерапии в руках психотерапевтов с различной степенью квалификации, естественно, дадут различные результаты.
' 3. Число пациентов, леченных данным методом, дол
жно быть статистически значимым. В то же время при использовании некоторых систем психотерапии речь идет чаще об отдельных пациентах, которым проводилась многомесячная или даже многолетняя психотерапия.
4. Изучение эффективности следует проводить на гомогенном материале. Обычно же имеются в виду группы больных, включающие первичных пациентов и тех, кому до этого времени не помогли никакие другие методы лечения, больных амбулаторных и госпитализированных, с острым и затяжным течением и т. д.
5. Группа пациентов, создаваемая для оценки эффективности психотерапии, должна формироваться методом случайной выборки. С этической точки зрения это возможно в том случае, когда число пациентов заведомо превышает реальные возможности обеспечить их психотерапевтической помощью.
6. Оценка эффективности психотерапии не должна проводиться тем лицом, которое осуществляет психотерапию. Это требование оценки результатов психотерапии независимым наблюдателем очень важно, так как при этом элиминируется влияние на оценку отношения пациента к врачу; можно предполагать, что в этом случае больной будет более искренним в своей оценке эффективности лечения.
7. Весьма целесообразно, чтобы независимый наблюдатель не знал о применявшемся психотерапевтическом методе для исключения возможного влияния на его оценки собственного отношения к этому методу. Использование магнитофонных записей психотерапевтических бесед позволило бы также исключить влияние на оценку типа поведения пациента во время психотерапии и т. д.
8. Должна учитываться личностная структура психотерапевта, степень выраженности у него качеств, используемых для прогнозирования успешности психотерапии (по данным литературы).
9. Необходимо учитывать личность больного, степень выраженности у него черт, особенностей, известных как прогностически благоприятные или неблагоприятные для проведения психотерапии.
10. Имеет значение установка больного на тот или иной вид психотерапии, сформированная у него, в частности, предшествующими встречами с психотерапевтами и теми или иными методами психотерапии.
11. Для объективной оценки эффективности психотерапии необходимо сравнение непосредственных и отдаленных результатов лечения.
Это условие особенно важно, когда речь идет об оценке результатов применения личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии.12. Число повторно исследованных больных в катам- незе должно быть репрезентативным по отношению ко всему контингенту лечившихся; таких больных должно быть не менее 90 % от общего их числа.
13. Оценка в катамнезе должна исходить не только от врача, желательно независимого оценщика (так называемые объективные данные), но и от самого больного (субъективные показатели).
14. Необходимо учитывать особенности жизни больного после окончания лечения, возможные влияния (положительные или отрицательные) на результат терапии
ближайшего окружения пациента (семья, производство и т. д.).
15. Для объективного катамнеза необходима своя контрольная группа больных, поскольку изменения в состоянии пациентов, леченных психотерапией, могли с течением времени происходить и вне лечения.
16. Должны быть учтены те цели и задачи, обусловленные клинической спецификой заболевания и теоретическими предпосылками, которые стремился реализовать психотерапевт с помощью применяемого им метода.
Число возможных предпосылок, требуемых для объективной оценки эффективности психотерапии, можно было бы продолжить. Например, при создании гомогенных сравниваемых групп важно учитывать местность, из которой прибыл на лечение больной (степень интеграции в ней психотерапии, известности психотерапевтов и т.д.).
' В психотерапевтической практике учет всех этих моментов затруднителен, однако психотерапевт должен помнить о значении их при решении задач, связанных с объективной оценкой эффективности того или иного психотерапевтического метода.
При выборе критериев эффективности психотерапии при неврозах мы исходили из того, что они должны удовлетворять следующим условиям, Во-первых, достаточно полно характеризовать наступившие изменения в клинической картине и адаптации пациента с учетом трех плоскостей рассмотрения терапевтической динамики:
1) соматической, 2) психологической и 3) социальной.
Во-вторых, они должны позволять производить оценку не только с точки зрения объективного наблюдения, но и включать субъективную оценку с позиций самого пациента. И в-третьих, эти критерии должны быть достаточно независимыми друг от друга.С учетом патогенетической концепции неврозов казалось целесообразным использовать несколько критериев для оценки эффективности психотерапии, которые до некоторой степени могут рассматриваться и как показатели глубины лечения[4]. При проведении личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, как уже отмечалось, на первом этапе лечения достигается определенная степень понимания больным связи между имеющейся симптоматикой и невротическим конфликтом, между симптоматикой и собственными проблемами. Изменения (в ожидаемом направлении) степени понимания больным психологических механизмов его заболевания были приняты в качестве первого из дополнительных социально-психологических критериев оценки эффективности лечения. На следующем этапе психотерапии перестраиваются отношения больного, вследствие чего он приобретает большую способность к восприятию нового реального опыта и более адекватным способам реагирования. Обычно эта перестройка захватывает сферу не только межличностных отношений, но и отношений больного к самому себе, приводя к уменьшению диссонанса между идеальными и реальными представлениями о себе. Объективно регистрируемые (наблюдаемые окружением) параметры, характеризующие степень восстановления нарушенных отношений личности, т. е. изменений в поведении, в контактах с людьми, жизненных планах, целях и т. д., рассматривались в качестве второго критерия. На последнем этапе психотерапии происходит реализация больным нового опыта, новых стереотипов поведения, перестроенных отношений. Это приводит к улучшению социального функционирования больного на работе, в обществе, в семье. В качестве третьего критерия использовалась субъективно и объективно (в том числе катам- нестически) определяемая степень улучшения социального функционирования в различных сферах деятельности.
Практической проверкой ценности разработанной системы критериев явились исследования, проведенные
А. П. Федоровым (1977) в нашей клинике. Изучены непосредственные результаты лечения 156 больных и в катамнезе у 110 больных, у которых врач путем личного контакта имел возможность оценить динамику состояния больных по всем критериям. Симптоматическое улучшение оказалось более стойким у тех больных, у которых была достигнута положительная динамика в осознании психологических механизмов болезни и изменении нарушенных отношений личности.
Анализ эффективности лечения больных неврозами с учетом всех четырех принятых критериев подтвердил возможность более надежного прогнозирования устойчивости терапевтического эффекта.
В этой и других работах, выполненных в нашей клинике, показано, что признак степени осознания психологических механизмов болезни пациентом имел наибольший прогностический вес. Это соответствует патогенетической концепции неврозов, утверждающей важную роль изменения когнитивного аспекта отношений как предшествующего их эмоциональной и поведенческой перестройке.
Т. И. Савельева, А. П. Федоров (1981) считают целесообразным использовать разработанную систему оценки эффективности психотерапии больных неврозами в условиях психотерапевтических кабинетов общесоматических поликлиник.
Приводим в качестве примера описание комплекса методик, разработанных с учетом принятой и описанной выше системы из четырех критериев для оценки эффективности психотерапии при неврозах [Кайдановская Е. А. и др., 1979, 1987; Карвасарский Б. Д. и др., 1984] и проводимых в рамках договора о научном сотрудничестве между отделениями неврозов Института им. В. М. Бехтерева и Института психиатрии и неврологии в Варшаве.
' Основой для оценки эффективности психотерапии больных неврозами служит разработанная клиническая шкала*, представленная в четырех градациях (пункты «а», «б», «в» и «г») и отражающая динамику улучшения относительно каждого из критериев. Эта шкала может быть использована как при обычной клинической оценке врачом результатов проведенной терапии, так и в случае применения для этих целей различных клинико-психологических методик.
Для учета степени симптоматического улучшения наряду с клинической шкалой могут применяться различные оценочные шкалы. Так, опросник Л. Ш. А1екзапс1го\У1С2 (1977) включает пункты, относящиеся к различного рода невротическим расстройствам. Степень выраженности симптоматики оценивают в баллах (от 0 до 3). Полученные оценки суммируют для каждого пациента. Наряду с этим подсчитывают также количество ответов в каждом из 4 разрядов (1—симптоматика проявляется часто или характеризуется выраженной интенсивностью; 2 — симптоматика проявляется довольно часто или характеризуется значительной интенсивностью; 3 — симптоматика проявляется редко или характеризуется слабой интенсивностью; 4 — симптоматика отсутствует). Исследование проводят в начале и конце лечения. Сравнение полученных величин позволяет отнести перемены в симптоматике к таким категориям оценки эффективности, как значительное улучшение, незначительное улучшение, без перемен, ухудшение. Представляет интерес вопрос о том, какие группы симптомов первоначально доминируют в клинической картине больных и какие подвергаются изменениям в процессе лечения. Опросник позволяет оценить наличие и динамику пяти симптомокомплексов: обсессивно-фобических расстройств, эмоциональных нарушений, вегетативно-соматических расстройств, перцептивно-гностических и личностных нарушений.
Для определения динамики показателя степени осознания психологических механизмов болезни в процессе психотерапии больных неврозами в дополнение к клиническому методу используются клинико-психологические шкалы и проективные методики.
Степень осознания и понимания больным психологических механизмов своего заболевания может оцениваться с помощью опросника, разработанного в клинике неврозов Института психиатрии и неврологии в Варшаве и состоящего из 3 частей. Первая часть — это шкала для измерения степени понимания пациентом связи между выраженностью имеющихся у него расстройств,, ситуацией и способом переживания: пациент должен выбрать из перечня предлагаемых высказываний то, которое отражает его понимание причин периодического усиления симптоматики. Каждый ответ имеет определенный вес, учитывающий степень осознания, представленную в указанных выше пунктах опросника. В процессе лечения происходит изменение частот выборов ответов, отражающее степень осознания. Если до начала лечения преобладают ответы типа «симптоматика усиливается вследствие перемены погоды», «без видимых причин», то к концу лечения чаще всего называются следующие: «в некоторых трудных для меня ситуациях», «вследствие переживания мною таких чувств, как неуверенность, обида, злость и т. д.» Вторая часть опросника представляет собой шкалу, предназначенную для измерения степени понимания пациентом связи между возникновением невротических нарушений и различными факторами. Пациент должен выбрать высказывания, отражающие его понимание возникновения у него невротических нарушений. В процессе лечения происходит изменение степени осознания больным психологических механизмов своего заболевания: от отсутствия понимания роли психогенных факторов в возникновении невроза (в лучшем случае осознается связь между его симптомами и неспецифическим напряжением) к достижению понимания специ
фического содержательного или адаптивного характера симптомов, полного осознания роли собственных личностно-эмоциональных проблем в возникновении типичных для больного конфликтных ситуаций и понимания их генеза. Третья часть опросника представляет собой перечень основных эмоционально-личностных проблем, встречающихся при неврозах. Наиболее частыми из них, отмечаемыми самими больными, являются: конфликт между потребностью подчиняться и доминировать, конфликт между зависимостью и независимостью, конфликт между потребностью достижения и страхом неудач и расхождение между уровнем притязаний и уровнем достижений, а также конфликты, связанные с неадекватной нормативностью. В процессе лечения пациенты все более полно идентифицируют свою конфликтную проблематику и придают ей все большее значение в качестве причины возникновения невротических расстройств. Выделенные к концу лечения пациентом проблемы сопоставляются с данными об этих проблемах, полученными от лечащего врача. Такое сопоставление позволяет определить уровень осознания пациентом своих невротических проблем. Правильное же понимание им своей проблематики способствует ее конструктивной интеллектуальной и эмоциональной переработке, что приводит к снижению уровня нервно-психического напряжения и как следствие этого — к редуцированию симптоматики.
Установление степени реконструкции нарушенных личностных отношений больного в процессе психотерапии может осуществляться с помощью проективных методов (незаконченных предложений и др.)» семантического дифференциала Осгуда, методики (^-сортировки, межличностной методики Т. Лири и др. Динамика самооценки (идеальные и реальные представления о себе), отношение к другим, к своему заболеванию отражают процесс реконструкции личности.
Для изучения отношения к лечению может быть использован опросник, содержащий 22 высказывания, которые показывают разнообразную мотивацию по отношению к лечению: установка на достижение осознания, на изменение поведения, на достижение симптоматического улучшения, «вторичного выигрыша» от болезни, иная мотивация (например, собственная концепция болезни, желание лечиться современными методами и пр.). Если в начале лечения у больных преобладает установка на достижение симптоматического улучшения, на пассивное получение помощи, то в процессе психотерапии характер установок претерпевает существенные изменения, а именно формируются установки, направленные на достижение осознания и изменение поведения. Являясь первичными результатами психотерапии, такие установки в дальнейшем обеспечивают их эффективность.
О степени восстановления полноценности социального функционирования больного можно косвенно судить по изменению его поведения в отделении (выполнение обязанностей по самообслуживанию, участие в трудовой терапии, положительное влияние на других больных), а также, что более показательно, — в катамнезе, оценивая динамику его производственных показателей, социальных связей и других жизненных характеристик. Дополнительную информацию может предоставлять специальная анкета, отражающая степень удовлетворенности пациента своим функционированием в различных сферах жизни (семья, работа и общество).
Для иллюстрации приводим следующее наблюдение.
Больной С-и, 44 лет, инженер-геофизик, находился на стационарном лечении в отделении неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева с диагнозом: неврастения. При поступлении — жалобы на общее недомогание, повышенную потливость, часто'возникающее сердцебиение, плохой сон (в основном затрудненное засыпание), чувство внутреннего напряжения, периодически появляющуюся изжогу, неприятные ощущения в эпигастральной области, иногда болезненные ощущения при мочеиспускании.
Наследственность нервно-психическими заболеваниями не отягощена. Родился в семье служащих старшим из 2 детей. Отец — инженер, активный, энергичный, несколько экстравертированный по характеру; мать — врач, мягкая, уступчива*, малообщительная, полностью посвятившая себя семье. Роды и раннее развитие без особенностей. Больной с детства был подвижным, легко возбудимым, несколько неуверенным в себе. С ранних лет прослеживается тенденция во всем подражать отцу, быть лидером в среде сверстников. Охотно выполнял обязанности старшего брата и опекал сестру, которая была младше его на 3 года. В школе учился хорошо, старался всегда быть среди первых, болезненно переживал неудачи. Отношение к отцу до 13 лет однозначно положительное. В возрасте 12—13 лет семейная ситуация усложнилась, отец начал изменять матери, и однажды больной стал невольным свидетелем свидания отца с другой женщиной. Вскоре отец на несколько месяцев покинул семью. После его возвращения внешне сохранил с ним хорошие отношения, однако решил никогда не быть таким, как он. С этого времени появилось особое отношение к пробуждающемуся сексуальному влечению как к чему-то постыдному, требующему контроля. Умение подавлять свою юношескую влюбленность считал признаком мужественности.
В период эвакуации в возрасте 15 лет вынужден был начать работать, однако, несмотря на большие нагрузки, продолжал учебу в школе. Хорошо окончил 10 классов и сразу же поступил в ЛИТМО, после окончания которого вначале работал инженером в геофизической лаборатории, а после защиты кандидатской диссертации — ее начальником.
Женился в возрасте 25 лет на однокурснице, не испытывая особенно сильной влюбленности. Жена нравилась своим уравновешенным, спокойным характером, умением поддержать в трудных сиитуа- циях. С первых дней брака в семье установились дружеские отношения Вскоре появилось двое детей. В эти годы больной и его жена много времени уделяли работе, стремясь к созданию материального благополучия в семье. После защиты кандидатской диссертации помог жене собрать материал и также оформить диссертационную работу.
Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, возникали боли в суставах; первоначальный диагноз ревматизма при повторных обследованиях был отвергнут. В возрасте 29 лет обнаружены язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и хронический холецистит. Больным себя считает с этого времени. Началу заболевания предшествовало страстное увлечение замужней женщиной с установлением половой связи с ней. Однако эти отношения через несколько месяцев приняли двойственный со стороны больного характер; постоянно тяготили необходимость скрывать свои отношения от жены, «угрызения совести», потеря всех своих прежних идеалов. И когда больной был поставлен перед дилеммой оформить новый брак или порвать отношения, он решил сохранить прежнюю семью. Однако с этого времени домашняя обстановка стала раздражать, появилась скрытая неприязнь к жене.
Понимал необоснованность своих претензий к жене и внешне старался вести себя корректно. Значительно больше времени стал уделять работе над докторской диссертацией, решив защитить ее в возможно более короткие сроки. Появились повышенная утомляемость, периодические неприятные ощущения в области сердца. В периоды очередных отпусков восстанавливалась прежняя работоспособность, но через несколько месяцев вновь отмечал снижение творческой продуктивности. Компенсаторное увеличение времени работы не приводило к ускорению реализации намеченных планов. В возрасте 36 лет перенес простудное заболевание. В это же время возникли тянущие боли в области промежности, был диагностирован неспецифический хронический простатит, по поводу которого в течение нескольких месяцев лечился у уролога. С этого времени периодически стал отмечать неприятные ощущения при половом акте. Начал избегать сексуальных отношений с женой, особенно в связи с неделикатной шуткой с ее стороны относительно возможного генеза его урологического заболевания. Работоспособность продолжала прогрессивно падать. Продуктивно мог работать только в течение нескольких часов, после чего появлялись чувство внутренней напряженности, беспричинная раздражительность. Нарушился сон.
Соматический статус: несколько повышенного питания (масса тела 85 кг при росте 176 см). Кожные покровы бледные. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца чистые. В легких — везикулярное дыхание. Язык влажный, слегка обложен у корня белым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень не увеличена.
Неврологический статус: симптомов очагового поражения центральной нервной системы не выявляется. Сухожильные и периостальные рефлексы равномерно повышены, патологических рефлексов нет. Дистальный гипергидроз, дермографизм — розовый, стойкий.
Психический статус: психотических симптомов нет. Фон настроения несколько снижен, стойко фиксирован на своих симптомах, легко асте- низируется. Характерологически: эмоционально легко возбудим, лабилен, повышенно тревожен. Неуверен в себе, обладает высокоразвитым чувством ответственности и долга. Несколько прямолинеен в моральных оценках. Самооценка своих творческих возможностей завышена.
Лабораторные исследования: анализы крови и мочи в пределах нормы. Пробы на активный ревматизм (сиаловая, дифиниловая, формо- ловая, С-реактивный белок и др.) отрицательны. Сахарная кривая без существенных изменений. Общая и свободная кислотность желудочного сока в пределах нормы. Исследование желчи: порция А — светло-желтого цвета, слизь в большом количестве, лейкоциты 1—3 в поле зрения Порция Б — желтого цвета, слизь в большом количестве, лейкоциты 18—20 в поле зрения, лямблий — в большом количестве. Порция С — светло-желтого цвета, слизь в большом количестве, лейкоциты 8—10 в поле зрения.
Заключение по рентгеноскопии желудочно-кишечного тракта; рогообразный желудок с каскадной его деформацией; спастические изменения в двенадцатиперстной кишке; хронический спастический колит.
Заключение терапевта: хронический гастрит; хронический холецистит; хронический спастический колит.
На рентгенограммах черепа патологии нет. Турецкое седло в норме. Осмотр окулиста: глазное дно не изменено.
Заключение уролога: хронический асептический (застойный)
простатит.
Перед началом лечения по каждому из критериев были оценены имевшиеся у больного расстройства и определены соответствующие задачи психотерапии[5]. По первому критерию состояние больного характеризовалось пунктом «б» — симптоматика проявляется довольно часто, характеризуется значительной интенсивностью. В результате лечения предполагалось достичь уровня улучшения по пункту «в» — симптоматика проявляется редко.
По второму критерию нарушения ^соответствовали пункту «а» — отсутствие понимания роли психогенных факторов в возникновении заболевания. Больной связывал развитие невроза с перегрузками и переутомлением на работе. Основные невротические конфликты — противоречие между стремлением к социальной нормативности, в частности к сохранению семьи, и чувством любви к другой женщине, а также расхождение между выраженным желанием достижений и уровнем достигнутого в профессиональной сфере — к началу лечения больным мало осознавались и не ставились в связь с неврозом. В ходе психотерапии стремились достичь эффекта, соответствующего пункту «г».
Клиническая шкала
I. Критерий степени симптоматического улучшения.
а) Симптоматика проявляется очень часто или характеризуется выраженной интенсивностью.
б) Симптоматика проявляется довольно часто или характеризуется значительной интенсивностью.
в) Симптоматика проявляется редко или характеризуется слабой интенсивностью.
г) Симптоматика отсутствует.
II. Критерий степени осознания психологических
механизмов болезни.
а) Отсутствие понимания роли психогенных факторов в возникновении заболевания.
б) Осознание взаимосвязи между симптомами болезни и неспецифическим нервно-психичес- ким напряжением.
в) Осознание взаимосвязи между симптомами болезни и конфликтной ситуацией, возникшей в связи с особенностями личности больного, без осознания и понимания условий формирования этих особенностей.
г) Достижение понимания специфического содержательного или адаптивного характера симптомов, полного осознания роли собственных личностно-эмоциональных проблем в возникновении типичных для больного конфликтных ситуаций и понимания их генеза.
III. Критерий степени изменения нарушенных отношений личности.
а) Отсутствие изменений.
б) Изменение отношений к болезни и лечению.
в) Изменение отношений больного лишь в сфере (ах), относящейся к актуальной конфликтной ситуации, без глубокого изменения нарушенных отношений личности.
г) Изменение отношений больного во всех значимых сферах личности со значительной их перестройкой.
IV. Критерий степени улучшения социального функционирования.
а) Низкая степень удоволетворенности своим социальным функционированием.
б) Умеренная степень удовлетворенности своим социальным функционированием.
в) Значительная степень удовлетворенности своим социальным функционированием.
г) Выраженная степень удовлетворенности своим социальным функционированием.
Регистрационный лист результатов лечения больного С-на (по данным клинической шкалы)
|
По третьему критерию нарушения соответствовали пункту «а». У пациента выявлялось неадекватное отношение к болезни (преувеличение тяжести астении, которая явилась следствием непродуктивной компенсаторнозащитной попытки «ухода в работу» в условиях неразрешенного невротического конфликта). У него имелось расхождение между реальным и идеальным представлениями о себе, а также противоречие в структуре реального «я». В отношении к лечению пациент был ориентирован на лекарственную терапию и аутогенную тренировку; первоначальной мотивации к активной психотерапевтической работе с учетом личностных проблем не было. Отношения в семье были дисгармоничными и противоречивыми.
Ставилась задача в процессе лечения достичь эффекта, соответствующего пункту «г».
По четвертому критерию нарушения определялись пунктом «а». Больной не удовлетворен своим профессиональным функционированием, работа над докторской диссертацией в период болезни была прекращена. Задачей психотерапии было достижение эффекта, соответствующего пункту «г».
‘ На первом этапе психотерапии больным было достигнуто понимание взаимосвязи между появившейся невротической симптоматикой и нарушенными семейными и сексуальными отношениями и значительно меньшей ее зависимости от перегрузок и переутомления на работе.
В дальнейшем в процессе психотерапии им была осознана связь между особенностями его личности, установками, тенденциями и возникновением конфликтной ситуации. Содержанием ее, как отмечалось выше, в основном явилось недостаточно осознаваемое противоречие между стремлением к социальной нормативности, в том числе к сохранению семьи, и чувством любви к другой женщине.
Формирование актуальной конфликтной ситуации в семейной и сексуальной сферах было обусловлено неспособностью больного сознательно разрешить невротический конфликт путем преодоления одной из личностных тенденций. Больной понял, что избранный им путь разрешения конфликта (ухода в работу) приобретал чисто внешний характер и мог привести лишь к усилению противоречивых тенденций.
Такой уровень понимания психологических механизмов болезни был оценен как высокий («г» — по II субшкале) .
На основе достигнутого уровня осознания противоречивости собственных личностно-эмоциональных тенденций больным была осуществлена в процессе психотерапии перестройка отношений как в области конфликтных ситуаций, так и в других значимых сферах отношений. Это позволило отнести степень перестройки отношений больного к высокой («г» — по III субшкале).
Перед выпиской больного симптоматика у него характеризовалась слабой интенсивностью («в» — по I субшкале).
Значительному улучшению социального функционирования больного («в» — по IV субшкале) в катамнезе (4 года), выразившемуся в полной реализации социально-производственных целей, сопутствовало практическое исчезновение невротической симптоматики («г» — по I субшкале).
Представленные в регистрационном листе результаты лечения больного отражают как задачи психотерапии, так и степень достигнутого улучшения по всем критериям.
Анализ применения различных методов оценкй эффективности психотерапии показал обоснованность и целесообразность разработанной системы критериев для оценки эффективности лечения больных неврозами как в стационарах, так и в амбулаторных условиях лечебнопрофилактических учреждений. Использование этой системы оценок позволяет не только получать целостное представление о лечебных переменах у пациента, но и прогнозировать устойчивость результатов лечения, а также определять реальные терапевтические задачи и оптимальный выбор соответствующих психотерапевтических методов для различных категорий больных неврозами.
Разумеется, для оценки изменений в состоянии больных неврозами и другими заболеваниями по критериям симптоматического улучшения, психологическим и соци- ально-психологическим критериям может применяться широкий спектр методик, специально разработанных с учетом данного заболевания, его природы и механизмов, — клинические шкалы, психологические, социальнопсихологические, психофизиологические, физиологические методики и т. д.
В случаях применения экспериментально-психологических методик для оценки эффективности психотерапии исходят из обычного для психодиагностики принципа отличия выборки больных от нормальной выборки, а также от того, что по мере улучшения состояния пациентов психологические показатели их приближаются к показателям нормы. Поэтому основное внимание при таких исследованиях акцентируется на разности средних показателей психологических методик, полученных в начале, в процессе и в конце лечения. Многими авторами в подобных исследованиях, особенно при значительной (в течение месяцев, а иногда и лет) длительности терапии, динамически исследуются с помощью тех же психологических методик и контрольные группы больных, не подвергавшихся лечебным воздействиям.
При оценке эффективности психотерапии больных неврозами могут использоваться относительно более объективные психофизиологические методы [Мягер В. К., 1971; Кабанов М. М., 1978; Карвасарский Б. Д.„ 1980]. Было показано, что улучшению состояния больного сопутствовала нормализация (или тенденция к ней) психофизиологической реактивности, обусловленная перестройкой отношения больного к прежде патогенным -условиям и воздействиям.
' Все более широкое использование семейной психотерапии способствовало повышению интереса к разработке критериев и методов оценки ее эффективности [Мягер. В. К., 1974, и др.]. 3. К. Тысячной и Т. М. Мишиной (1980) для оценки эффективности семейной психотерапии предлагается учитывать показатели по четырем критериям: клиническому, психологическому, социальному и катамнестическому.
Очевидно, что необходимость учета отмеченных выше «предпосылок», критериев, результатов исследований с помощью адекватных этим критериям методов (а в конечном счете — множества самых разнообразных переменных) для оценки эффективности психотерапии создает почти непреодолимые трудности при решении этой проблемы.
Определенный выход многие авторы видят в возможностях, открывающихся при использовании все более сложных программ многомерной статистики с применением современной компьютерной техники [ВеНшап К. е1 а1., 1966; 5кос1а С., 1979, и др.]. В то же время не прекращаются попытки тщательного анализа отдельных наблюдений, в том числе в процессе групповой психотерапии, разработки специальной методологии такого анализа [ОбШ Ы., 1981], также с использованием не менее сложных статистических методов.
Ниже приводим результаты экспериментально-психологических исследований больных неврозами в процессе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии в связи с задачами изучения ее эффективности по принятым критериям. Эти исследования выполнены в нашей клинике Е. В. Кайдановской (1982, 1987) и Г. Л. Исуриной (1984).
Е. В. Кайдановской (1987) изучено в процессе психотерапии 139 больных неврозами. Симптоматическое улучшение определялось с помощью указанного выше опросника Л. Ш. А1ек5апс1гошс2. Результаты показали, что в процессе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии происходит статистически достоверное снижение общего показателя симптоматического опросника, отражающего в целом уменьшение степени выраженности невротических нарушений.
Исследование динамики выделенных симптомоком- плексов (эмоциональные, личностные, вегетативно-сома- тические, обсессивно-фобические, перцептивно-гностические нарушения) указывает на равномерное снижение степени выраженности каждого из них, и, таким образом, структура распределения их остается близкой при всех трех измерениях: до лечения, в середине его и после окончания. Полученные данные соответствуют сущности личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, представляющей собой сложный и многоплановый процесс, при котором главным объектом воздействия является личность больного в целом, а не отдельные виды нарушений. Изменения, происходящие в процессе психотерапии в системе отношений больного, через осознание взаимосвязи между клиническими проявлениями болезни, особенностями личности и типа конфликтной ситуации, уже вторично ведут к редукции невротической симптоматики психологического и физиологического уровней.
Одной из первоочередных задач личностно-ориентиро- ванной (реконструктивной) психотерапии является формирование продуктивной в психотерапевтическом плане позитивной установки на лечение, предполагающей правильное отношение больного к характеру своего заболевания. Результаты исследования динамики и степени выраженности на различных этапах установок больных к лечению свидетельствуют о статистически значимом изменении почти всех изучавшихся установок. Значения показателей «поведенческой» и «познавательной» установок, рассматривавшихся нами в качестве наиболее продуктивных, в процессе психотерапии достоверно возрастали и уже к середине лечения занимали ведущее место (при поступлении наиболее выраженной являлась «симптоматическая» установка). При первом исследовании степень выраженности «познавательной» установки составляла 58,44 % от максимально возможного количества баллов при этом типе установки, при втором — 71,50 % и при третьем — 79,50 %; все различия достоверны. Соответственно при первом исследовании степень выраженности «поведенческой» установки составляла 61,50 %, при втором — 69,72 % и при третьем — 77,17 % от максимально возможного количества баллов при данном типе установки; здесь все различия также достоверны.
Значения показателей непродуктивных установок («симптоматической» и др.) к середине лечения достоверно снизились. Следует также отметить, что к третьему этапу исследования отмечена тенденция к снижению «симптоматической» установки. Полученные данные говорят о том, что структура установок в отношении к лечению при поступлении пациентов в клинику является «непродуктивной». В процессе психотерапии у них возникает мотивация к пониманию причин своего заболевания, способов поведения и особенностей эмоционального реагирования, изменению неадекватных эмоциональных и поведенческих стереотипов. Экспериментальное исследование показало, что такого рода изменения, происходящие к середине лечения, создают благоприятные условия для направленного психотерапевтического процесса.
В рамках личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии важнейшей предпосылкой для выполнения конечной задачи по перестройке неадекватной системы отношений больного и одновременно ведущим психологическим критерием ее эффективности является достижение больным понимания причинно-следственных зависимостей между особенностями его системы отношений и характером заболевания. В работе были получены экспериментально-психологические данные о характере изменения способности больных устанавливать указанные взаимосвязи в процессе лечения. Результаты проведенных исследований показывают, что происходят изменения переменных, отражающих различную степень осознания психологических механизмов невроза, и эти изменения статистически достоверны на всех этапах лечения. Данные о положительной динамике показателей «понимания причин периодического усиления симптомов» и «понимания причин возникновения невротических нарушений» соответствуют изменению установок, в частности росту «познавательной» установки. Углубляются представления больного о причинах невроза, возникают взаимосвязи между различными психологическими факторами и возникновением невротических расстройств, т. е. происходит осознание психологических механизмов своего заболевания.
Применение опросника для изучения степени осознания психологических механизмов невроза больными позволило также оценить содержание и степень выраженности значимых внутриличностных конфликтов. Установлено, что наиболее характерными для больных неврозом являлись проблемы, связанные с конфликтом между потребностью в самостоятельности, с одной стороны, и зависимостью, потребностью в опеке, помощи — с другой; с конфликтом между собственными нормами и агрессивными тенденциями; между уровнем притязаний и возможностями; между уровнем притязаний и уровнем достижений; между стремлением к удовлетворению собственных потребностей и требованиями окружающей среды.
При анализе всех данных, полученных по этой методике, а также изучении индивидуальных протоколов установлено, что для больного неврозом характерным является не наличие одного или двух ведущих, наиболее значимых конфликтов, а существование широкого их спектра, обусловленное нарушением нескольких компонентов системы отношений, среди которых нарушение отношения к себе выступает в качестве наиболее патогенного, обусловливающего множество субъективно неразрешимых внутренних противоречий. Анализ «списка проблем» позволяет выделить вполне определенные, общие для больных нарушения личности, среди которых инфантильные и эгоцентрические черты являются осевыми и обусловливают эмоциональную, поведенческую и социальную дефицитарность личности больного неврозом. Изучение содержания, степени выраженности и динамики внутриличностных конфликтов обнаружило относительную их стабильность в процессе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. Эти данные могут быть объяснены, исходя из основных положений патогенетической концепции неврозов, согласно которой конструктивное разрешение невротического конфликта требует позитивных изменений в нарушенной системе отношений больного и ее перестройки. Между тем из общей, педагогической и других областей психологии известно, что реконструкции эмоционально-поведенческих компонентов отношений обычно предшествуют когнитивные (познавательные) сдвиги в отношениях, в данном случае выражающиеся прежде всего в осознании психологических механизмов своего заболевания, особенностей нарушения системы отношений и их связи с болезнью.
Для больных неврастенией наиболее значимыми оказались проблемы, связанные с противоречием между уровнем притязаний и уровнем достижений, а также между уровнем притязаний и возможностями, т. е. наиболее актуальной для них являлась проблематика, связанная с нарушением соотношения центральных компонентов самооценки (уровня притязаний и уровня ожиданий). Больные истерическим неврозом в качестве более значимых для себя выделили проблемы, обусловленные конфликтом между стремлением к независимости, самостоятельности, с одной стороны, и потребностью в опеке, помощи — с другой; конфликты между противоречивыми стремлениями к доминированию и подчинению; конфликты между потребностью быстрых достижений и отсутствием способности к усилиям и настойчивости. Перечисленные проблемы прежде всего связаны с эгоцентрической структурой личности больных истерическим неврозом, определяющей и количество, и содержание их жизненных трудностей.
Была рассмотрена также динамика клинико-психологических и социально-психологических характеристик больных неврозами в процессе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии в группах пациентов с различными результатами лечения: «значительное улучшение», «улучшение» и «без улучшения».
Сопоставление результатов исследования трех групп с различными непосредственными результатами лечения показало, что у больных 1-й и 2-й групп, т. е. «успешных», отмечалось выраженное снижение показателей клинической шкалы, преобладание конструктивных установок к лечению и относительно стабильный содержательный характер и уровень выраженности значимых психологических конфликтов, что сопровождалось интенсивной положительной динамикой показателей степени осознания психологических механизмов заболевания. У больных, составивших группу «без улучшения», снижение показателей симптоматического опросника отмечалось в меньшей степени, в структуре лечебных установок к концу курса психотерапии продолжала доминировать установка на получение симптоматической терапии. Больные, состояние которых не улучшилось за время лечения, имели более низкие показатели осознания психологических механизмов заболевания, а значимость внутриличностных конфликтов к концу лечения несколько снижалась. Последнее можно объяснить актуализацией невротических защитных механизмов, поскольку к периоду окончания психотерапии процесс перестройки системы отношений продолжается, личностная проблематика полностью еще не переработана. Напротив, некоторое повышение этого показателя у пациентов 1-й и 2-й групп скорее всего отражает достаточно высокую степень осознания собственной проблематики, что способствует продуктивной ее переработке и преодолению в дальнейшем.
При катамнестическом изучении (срок катамнеза
1 год) установлено, что у значительной части больных, прошедших курс психотерапии, наблюдалась дальнейшая положительная клиническая динамика. С учетом выявленных в катамнезе изменений, которые фиксировались с помощью клинической шкалы, заполняемой лечащим врачом, были вновь выделены три группы с различными результатами лечения: «значительное улучшение», «улучшение», «без улучшения».
Сравнительный анализ результатов, полученных с помощью симптоматического опросника, показал, что наиболее интенсивная терапевтическая динамика изучавшихся переменных установлена в 1-й группе больных, а наименее интенсивная — в 3-й группе.
Рассмотрение динамики показателей, отражающих изменения в системе установок к лечению у больных с различными результатами терапии по данным катамнеза, свидетельствует о наличии особенностей в изучаемых группах. У больных 1-й и 2-й групп по данным экспериментально-психологического обследования ведущими к окончанию психотерапии становились позитивные установки («познавательная» и «поведенческая»), а выраженность непродуктивных установок статистически достоверно снизилась. У больных, состояние которых через год после окончания лечения существенно не улучшилось, ведущее место в системе терапевтических установок на всем протяжении курса психотерапии занимала установка на получение «симптоматического улучшения», существенно не изменились характер и степень выраженности других, непродуктивных установок.
Анализ динамики показателей, отражающих уровень осознания психологических механизмов заболевания (в трех катамнестических группах) показал, что «успешные» больные уже к середине лечения характеризовались более высокой степенью понимания причин периодического усиления собственной симптоматики и причин возникновения заболевания.
Катамнестическое исследование показало также, что результаты, достигнутые к моменту окончания лечения, являлись устойчивыми. Пациенты с наиболее выраженной динамикой всего комплекса изучавшихся психологических переменных: выработка адекватных, позитивных установок к лечению как к методу, позволяющему прежде всего понять действительные причины заболевания и способствующему устранению этих причин при активном участии самого больного; осознание психологических механизмов своего заболевания, включающее понимание специфической связи между усилением симптомов болезни и актуализацией определенных внутриличностных проблем и понимание глубоких психологических причин возникновения заболевания, оказывались более успешными в терапевтическом отношении.
Динамика системы отношений больных неврозами в процессе групповой психотерапии и в катамнестическом периоде исследовалась Г. Л. Исуриной (1984) с помощью методики семантического дифференциала Осгуда (вариант, разработанный в клинике неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева). Для изучения самооценки использовалась методика (^-сортировки [Не1ш Л.,
1972].
Пациентам предлагалось 24 понятия, направленные на изучение следующих отношений: отношения к себе (общего, частных — в различных ролевых позициях и отраженных — предполагаемых отношений со стороны других лиц); отношения к различным формам лечения и отношения к болезни. Понятия были направлены как на изучение конкретных, или реальных, отношений — отношений к конкретному объекту или явлению, так и на изучение обобщенных, или идеальных, отношений, которые характеризуют систему ценностей и косвенно уровень притязаний личности. Представлялось, что степень рассогласования реального и идеального отношения может быть индикатором степени его нарушения или неадекватности.
При первом исследовании, которое проводилось при поступлении пациентов в клинику до начала групповой психотерапии, отмечена низкая самооценка, отражающая переживания, связанные с неудовлетворенностью собой, собственной малоценностью, эмоциональным неблагополучием, противоречивостью образа «я». Выявлена характерная структура системы отношений у обследованных больных, которая заключается в наличии двух значительно удаленных друг от друга блоков. Первый блок включает реальные отношения (отношения к себе и различным сферам своегб функционирования), имеющие низкие положительные, а в ряде случаев и отрицательные значения по факторам методики семантического дифференциала. Второй блок состоит из идеальных отношений, соответствующих перечисленным реальным, которые характеризуются высокими, практически предельными положительными значениями по факторам активности, оценки и силы.
Реальный блок в целом может быть определен как самооценочный, поскольку его содержанием является отношение к себе, непосредственное и опосредованное отношениями к основным сферам своего функционирования, которые в широком смысле могут рассматриваться как результаты собственной деятельности и собственных достижений и в свою очередь во многом формируются под влиянием самооценки и отношения к себе. Значения понятий, отражающих отношения реального блока, свидетельствуют о низком уровне самооценки в целом, характерном для больных неврозами.
Блок идеальных отношений характеризует систему ценностей и уровень притязаний личности. Высокие, почти максимально возможные значения идеальных понятий свидетельствуют о большой значимости для пациентов отношений к себе и основным сферам своего функционирования и ценности объектов этих отношений. Сочетание их высокой значимости и ценности в идеальном плане с низкой самооценкой и реальным эмоционально неблагоприятным отношением к себе, распространяющимся на основные сферы своего функционирования в виде эмоционально-негативной оценки результатов собственной деятельности и собственных достижений, усиливает нарушения системы отношений и самооценки. В самом общем виде эти нарушения можно определить как чрезмерное преобладание эмоционально-аффективного компонента наиболее значимых для личности отношений. Последнее связано с переживанием эмоционального неблагополучия, снижением роли когнитивного компонента, его искажением и неадекватностью. Вследствие этого отношения личности не могут выступать в качестве адекватных регуляторов поведения (нарушение
поведенческого компонента отношения), а выполняют защитную функцию, ограничивая деятельность личности сферами, не оказывающими негативного воздействия на самооценку.
Как показано Г. Л. Исуриной, структура системы отношений в целом являлась сходной для всех 194 пациентов с различными формами неврозов и характеризовалась выраженной дезинтеграцией реальных и идеальных блоков отношений, указывая на то, что нарушения системы отношений у больных неврозами носят более общий характер, чем неадекватность отдельных отношений; это влечет за собой нарушения регулятивной функции системы отношений в целом.
Понятие «моя болезнь» примыкает к реальному блоку, свидетельствуя о включении роли больного в отношение к себе. Понятия «самостоятельность» и «ответственность» связаны с идеальным блоком, демонстрируя тем самым как отсутствие или слабую выраженность этих свойств в структуре личности больного неврозом, так и понимания им значения этих качеств. При поступлении в клинику наиболее благоприятным для пациентов является отношение к лекарственным формам лечения; отношение к психотерапевтическим методам менее позитивное, причем групповая психотерапия оценивается ниже, чем индивидуальная. Такая ситуация указывает на необходимость решения в начальном периоде групповой психотерапии задачи создания у больного мотивации к лечению в психотерапевтической группе.
Под влиянием групповой психотерапии отмечены позитивные изменения изучавшихся показателей системы отношений и самооценки. Отмечено статистически достоверное повышение самооценки, обусловленное преимущественными изменениями реального образа «я».
На рис. 18 графически представлены расстояния между понятием «я как человек» (1) и другими понятиями — «я как мужчина (женщина)» (2), «я как работник» (3), «я глазами окружающих» (4), «я глазами группы» (5), «я глазами психотерапевта» (6), «моя болезнь» (14), «самостоятельность» (16), «ответственность» (17), «каким я хотел бы быть как человек» (18), «каким я хотел бы быть как мужчина (женщина)» (19), «каким я хотел бы быть как работник» (20). Как видно из рисунка, в процессе групповой психотерапии происходит сближение реальных и идеальных отношений к себе. Уменьшается расстояние между понятиями «я как человек» и
понятиями, характеризующими такие качества, как ответственность и самостоятельность.
Выявленное значительное повышение самооценки можно рассматривать в качестве одного из важнейших позитивных изменений в процессе групповой психотерапии: будучи тесно связанным с таким важнейшим элементом системы отношений, как отношение к себе, оно отражает степень самоуважения и эмоционально-психологического благополучия личности, способствует формированию и развитию адекватного представления о себе и самосознания в целом, обеспечивает целостность системы отношений, адекватный уровень ее динамичности, что является необходимым условием обеспечения полноценного функционирования личности.
Изменения в структуре системы отношений характеризовались существенным сближением реального и идеального блоков. Отношения, входящие в реальный блок, характеризовались возрастанием положительных значений по факторам методики семантического дифференциала. Отношения, составляющие идеальный блок, получали более низкие значения, хотя это снижение не столь велико, как повышение значений понятий реального ряда.
Полученные Г. Л. Исуриной данные свидетельствуют о том, что коррекция системы отношений в процессе групповой психотерапии заключается как в изменении отдельных отношений, так и в восстановлении относи-
![]() |
13 |
12 |
Первое исследование |
Третье исследование |
Рис. 19. Расстояния между понятием «идеальный психотерапевт» и отношениями к различным методам лечения, психотерапевтической группе и психотерапевту в первом и третьем исследованиях (объяснения в тексте). |
тельной структурной целостности всей системы отношений. Ведущую роль в ее коррекции играет изменение самооценки и отношения к себе. Коррекция отношения к себе и отношений к основным сферам своего функционирования происходит на уровне как реальных, так и идеальных отношений. Результаты исследования показывают, что в идеальных отношениях в большей степени изменяется их когнитивный компонент, в реальных — и когнитивный, и эмоциональный. Коррекция эмоционального компонента отношения происходит в основном за счет эмоциональной поддержки, когнитивного — обратной связи и направленного психотерапевтического воздействия.
К моменту окончания лечения отношение к психотерапевтическим методам (в частности, к групповой психотерапии) становилось более позитивным, чем к биологическим, что может указывать на удовлетворенность лечением. На рис. 19 графически представлены расстояния между понятием «идеальный психотерапевт» (24) и рядом других отношений в первом и третьем исследованиях. Отношения к психотерапевтическим воздействиям— «моя группа» (13), «групповой психотерапевт»
(15), «групповая психотерапия» (10), «индивидуальная психотерапия» (11)—сближаются с идеальными представлениями о психотерапевте, а понятие «лекарственная терапия» (12) удаляется от последнего.
Динамика понятия «моя болезнь» отражает снижение значения болезни в жизни пациента.
Одновременно изучавшаяся динамика показателей клинической шкалы в процессе групповой психотерапии указывала на уменьшение невротической симптоматики.
Результаты второго исследования больных с помощью методики (^-сортировки в начале «рабочей фазы» функционирования психотерапевтической группы позволили выделить два типа динамики самооценки в процессе групповой психотерапии: тип А и тип Б. Тип А — «кризисный» тип динамики самооценки — характеризовался снижением показателей самооценки во втором исследовании по сранению с ее первоначальными значениями и затем их повышением к окончанию групповой психотерапии. Тип Б — «плавный» тип динамики самооценки — характеризовался однонаправленным изменением самооценки в процессе групповой психотерапии в сторону ее увеличения. Для пациентов с первым типом динамики самооценки характерным являлось наличие «кризисной» фазы и в динамике системы отношений, которая выражалась в нарастании дезинтеграции системы отношений ко второму исследованию. Для больных со вторым типом изменения самооценки характерной была также «плавная» динамика системы отношений, выражавшаяся в последовательных позитивных сдвигах. Как отмечает Г. Л. Исурина, более частый «кризисный» тип динамики системы отношений и самооценки у больных неврозами в процессе групповой психотерапии (у 149 из 194 пациентов) в рамках психотерапевтических задач имеет позитивный характер, так как ломке подвергаются невротическая структура, невротическая система отношений, неадекватные поведенческие и эмоциональные стереотипы, характерные для невротической личности защитные механизмы.
В целом под влиянием групповой психотерапии к моменту ее окончания уменьшается разброс значений внутри реального блока и увеличиваются положительные значения понятий реального ряда; за счет этого происходит сближение блоков идеальных и реальных отношений по методике семантического дифференциала.
Изменения системы отношений и самооценки у боль-
![]() |
Рис. 20. Расстояния между общим отношением к себе («я как человек») и другими самооценочными идеальными и реальными отношениями в третьем исследовании и в катамнезе (объяснения в тексте).
ных неврозами, достигнутые в процессе психотерапии, как показали катамнестические исследования, явились устойчивыми и имели тенденцию к дальнейшим позитивным сдвигам. У больных, для которых была характерна более выраженная позитивная динамика системы отношений и самооценки в процессе групповой психотерапии, в катамнестическом периоде отмечалась также более выраженная клиническая динамика.
Рис. 20 отражает характер изменения системы отношений пациентов в катамнестическом периоде. Хотя идеальные отношения в катамнезе характеризуются несколько более высокими значениями, чем в третьем исследовании, однако в целом, за счет роста значений отношений реального ряда к себе и основным сферам своего функционирования, продолжается сближение реальных и идеальных отношений. Понятия «самостоятельность» и «ответственность» приближаются к понятиям «я как человек», а «моя болезнь» все более удаляется. Ценность психотерапевтических методов продолжает возрастать, а лекарственных — уменьшаться (рис. 21). Таким образом, динамика системы отношений в катамнестическом периоде имеет ту же направленность, что и в процессе групповой психотерапии.
В другой работе, проведенной в нашей клинике
![]() |
Рис. 21. Расстояния между понятием «идеальный психотерапевт» и отношениями к различным методам лечения, психотерапевтической группе и психотерапевту в третьем исследовании и в катамнезе (объяснения в тексте).
[Марковский И. К., цит. по Карвасарскому Б. Д., Бобковой В. В. и др., 1977], изучалась динамика в процессе групповой психотерапии такой характеристики личности, как «временная компетентность», т. е. отнесенность эмоционально значимых переживаний к прошлому, будущему или настоящему. Были обследованы больные неврозами, проходившие лечение в психотерапевтических группах. Обследования проводились с помощью специального опросника [8сЬо51гош Е., 1963]. В начале лечения у больных неврозами отмечались различные формы «некомпетентности» во времени: а) чрезмерная отнесенность эмоциональных переживаний к прошлому, связанная с излишним самоанализом, «застревание» на обидах, фрустрациях, сожалениях, связанных с прошлым; б) неконструктивная отнесенность переживаний к будущему: либо в форме гипертрофированного детального планирования будущих действий (вытекающего из страха перед будущим, неверия в себя), либо в форме бесплодных мечтаний при отсутствии всякой активности в направлении их реализации; в) состояние «самодовлеющего настоящего», не связанного ни с прошлым, ни с будущим, характеризующегося безответственностью в качестве психологической доминанты. В процессе групповой психотерапии происходило повышение показателей «временной компетентности», указывающее на факт конструктивной
интеграции как прошлого опыта, так и планов на будущее, центрирование этих отнесенных во времени эмоциональных переживаний в настоящем, использование их для настоящего. При этом прошлые переживания утрачивали свой психотравмирующий характер, а надежды на будущее становились реалистичными и рациональными. Интеркорреляционный анализ показал, что «временная компетентность» статистически значимо связана с показателями всех использовавшихся критериев эффективности психотерапии (степени симптоматического улучшения, степени осознания пациентом психологических механизмов болезни, степени изменения нарушенных отношений личности и степени улучшения социального функционирования). Под влиянием психотерапии отмечено достоверное повышение показателя выраженности внимания к своему внутреннему миру и внутреннему миру окружающих, межличностно-психологической восприимчивости, самооценки, контактности, эмоциональной экспрессивности* и в то же время снижение ригидности в приверженности к стереотипности оценки и стандартов поведения. В этой серии исследований также зарегистрирована фаза определенной «дезинтеграции», совпадающая с интенсивностью конфронтации больного со своей конфликтной проблематикой, т. е. данными, полученными Г. Л. Исури- ной у большинства обследованных ею больных неврозами во второй фазе процесса групповой психотерапии относительно дезинтеграции системы отношений, в том числе и самооценок, определявшихся с помощью методики (^-сортировки и семантического дифференциала.
Полученные в работах Е. В. Кайдановской и Г. Л. Ису- риной данные указывают на важную роль психологических критериев для оценки эффективности лично- стно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, значение которых особенно возрастает при оценке и прогнозировании отдаленных результатов лечения.
Динамика индивидуально-психологических характеристик больных неврозами в процессе групповой психотерапии исследовалась также Б. А. Барашем и соавт. (1982), Г. X. Бакировой (1981). Установлено возрастание в процессе психотерапии таких синтетических значимых личностных характеристик, как степень интернальности, сознательности, самостоятельности и социальности больных.
В ряде работ, подытоженных Б. Д. Карвасарским, В. В. Бобковой и соавт. (1977), психофизиологические исследования больных неврозами осуществлялись в процессе групповой психотерапии. Суммарные результаты этих исследований приведены в табл. 10. Регистрировались изменения в ходе психотерапии, в том числе под влиянием эмоционально значимых словесных раздражителей, ЭЭГ, КГР, СКП (спонтанных колебаний кожного потенциала) и Е-волны Уолтера.
Как видно из табл. 10, электрическая активность мозга, зарегистрированная у больных перед началом психотерапии, характеризовалась неустойчивостью и полиморфизмом фоновой ритмики. Примерно у половины из них отмечалось преобладание на ЭЭГ альфа-ритма (52%), а у остальных альфа-колебания были более выражены в затылочных областях, однако и в лобных их индекс составлял не менее 25 %. Альфа-ритм большей частью имел заостренную форму и перемежался многочисленными быстрыми и острыми потенциалами и нерегулярными медленными колебаниями. Нормальные зональные различия наблюдались лишь у 29 % больных, а у большинства они оказались сглаженными. Быстрые потенциалы, главным образом в диапазоне 02, регистрировались достаточно отчетливо на ЭЭГ у многих больных (67,7%). Медленная дельта-активность была представлена в основном единичными нерегулярными волнами. Более характерным для обследованных больных оказалось наличие на ЭЭГ тета-ритма, который часто выявлялся в виде групп билатерально-синхронных волн с амплитудным преобладанием в передних областях коры, отражая имеющуюся у больных неврозами дисфункцию диэнцефально-стволовых структур мозга [Бобкова В. В., 1971]. На это уже указывает и наличие на ЭЭГ единичных пароксизмальных вспышек альфа-, тета- и острых волн генерализованного характера, которые у 32,2 % больных несколько усиливались при гипервентиляции. У большинства больных при этом появлялась или становилась более заметной неустойчивость фона ЭЭГ. Анализ реактивных изменений показал, что у 45,2 % больных реакции на открывание глаз имели инверсный характер, а у остальных были нормальными, но иногда (25,8 %) — несколько ослабленными. Большой интерес для понимания нейрофизиологических механизмов нарушений при неврозах и их динамики в процессе психотерапии представляет, как указано выше, изучение изменений ЭЭГ и вегетативных компонентов общей реакции под влиянием эмоционально значимых словесных раздражителей.
Таблица 10. Частота встречаемости (в процентах) энцефалографических и вегетативных показателей у больных неврозами на разных этапах групповой психотерапии |