<<
>>

Глава 9. КРИТЕРИИ, МЕТОДЫ ОЦЕНКИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ И ДРУГИХ ВИДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ НЕВРОЗАХ

Оценка эффективности лечения больных неврозами неза­висимо от того, идет ли речь о психотерапии или о других видах терапевтического воздействия, представляется чрезвычайно сложной.

Трудности, связанные с этим, об­наруживают себя, как только мы обращаемся к двум крайним позициям в трактовке неврозов — бихевиораль- ной и психоаналитической. Если для представителей пер­вой симптом — это невроз и, следовательно, исчезновение симптома есть излечение невроза, то с позиций психо­аналитиков возможно существование невротических эпи­зодов лишь с внутренним напряжением, которое может проявляться в недостаточно полном социальном функцио­нировании. В этом последнем случае очевидна недоста­точность учета для оценки эффективности терапии одной лишь динамики симптомов и возникает надобность в дополнительных критериях.

Обращение к клиническому опыту также убедительно свидетельствует, насколько ненадежным может быть кри­терий одного лишь симптоматического улучшения, напри­мер, при истерических неврозах.

Поскольку в литературе результаты лечения больных неврозами освещаются авторами, придерживающимися разных взглядов на природу неврозов, различных тера­певтических позиций, то становится очевидной несопоста­вимость данных, касающихся результатов лечения боль­ных неврозами. Оценки как непосредственных, так и от­даленных результатов лечения характеризуются боль­шими расхождениями. В целом непосредственные резуль­таты лучше, чем отдаленные. Значительное улучшение при выписке отмечается у 20—90 % больных, отсутствие улучшения — у 10—20%. Оценка отдаленных результа­тов характеризуется еще большими расхождениями. По данным различных исследователей, улучшение отсутству­ет в 6,4—75 % случаев, чаще всего в 30 % случаев; зна­чительное улучшение отмечается в 4—90 % случаев [Фе­доров А. П., 1978].

По убеждению многих авторов, один критерий сим­птоматического улучшения не является надежным при определении устойчивости лечения, и у значительной час­ти больных в катамнезе показатели его изменяются.

В связи с этим в последние десятилетия предлагаются в дополнение к нему другие критерии. Так, в рубрику «выздоровление» включаются больные, у которых исчез­ли симптомы заболевания, изменился стереотип поведе­ния в сферах, в которых раньше отмечались затруднения, и выявляется меньше непродуктивных реакций при стол­кновении с трудными обстоятельствами.

Однако такая глобальная оценка результатов лечения с применением методики, по сути своей состоящей из нескольких самостоятельных шкал, подвержена значи­тельным колебаниям.

Как было показано во многих работах, на оценку результатов лечения неврозов оказывают влияние мно­жество факторов, причем особенно большие трудности возникают при оценке эффективности психотерапевтичес­ких методов [Мягер В. К., 1971; Кабанов М. М., 1978; Карвасарский Б. Д., Мурзенко В. А., 1979; Карвасар­

ский Б. Д., 1982; 51оку13 В„ 1959; НагЧуМ., Нопуйх Ь., 1976; КгаЬсЬуПЗ., 1976; Айатз М., 1978; Зкоёа С., 1979; Ерз1ет N. В., У1ок Ь., 1981; А1екзапс1го\У1С2 Ь. ААЛ е1 а1., 1982; Ьейег 5. е1 а1., 1982; ЬатЬег1М. Л. е1 а1., 1986].

1. Оценка эффективности психотерапии требует преж­де всего четкого определения метода, с помощью кото­рого она осуществляется. В практической же работе чаще говорится вообще о психотерапии, не об одном, а о группе методов, различных их сочетаниях — рациональ­ной психотерапии и гипноза, гипноза и аутогенной трени­ровки и т. д., поскольку утверждение в практике работы психотерапевтов «комплексного» подхода способствует все более широкому применению сочетаний различных методов.

2. При использовании того или иного метода должны учитываться качество подготовки, опыт, квалификация психотерапевта. И метод аутогенной тренировки, и метод групповой психотерапии в руках психотерапевтов с раз­личной степенью квалификации, естественно, дадут раз­личные результаты.

' 3. Число пациентов, леченных данным методом, дол­

жно быть статистически значимым. В то же время при использовании некоторых систем психотерапии речь идет чаще об отдельных пациентах, которым проводилась многомесячная или даже многолетняя психотерапия.

4. Изучение эффективности следует проводить на го­могенном материале. Обычно же имеются в виду группы больных, включающие первичных пациентов и тех, кому до этого времени не помогли никакие другие методы лечения, больных амбулаторных и госпитализированных, с острым и затяжным течением и т. д.

5. Группа пациентов, создаваемая для оценки эф­фективности психотерапии, должна формироваться мето­дом случайной выборки. С этической точки зрения это возможно в том случае, когда число пациентов заведомо превышает реальные возможности обеспечить их психоте­рапевтической помощью.

6. Оценка эффективности психотерапии не должна проводиться тем лицом, которое осуществляет психотера­пию. Это требование оценки результатов психотерапии независимым наблюдателем очень важно, так как при этом элиминируется влияние на оценку отношения паци­ента к врачу; можно предполагать, что в этом случае больной будет более искренним в своей оценке эффектив­ности лечения.

7. Весьма целесообразно, чтобы независимый наблю­датель не знал о применявшемся психотерапевтическом методе для исключения возможного влияния на его оценки собственного отношения к этому методу. Исполь­зование магнитофонных записей психотерапевтических бесед позволило бы также исключить влияние на оценку типа поведения пациента во время психотерапии и т. д.

8. Должна учитываться личностная структура психо­терапевта, степень выраженности у него качеств, ис­пользуемых для прогнозирования успешности психоте­рапии (по данным литературы).

9. Необходимо учитывать личность больного, степень выраженности у него черт, особенностей, известных как прогностически благоприятные или неблагоприятные для проведения психотерапии.

10. Имеет значение установка больного на тот или иной вид психотерапии, сформированная у него, в част­ности, предшествующими встречами с психотерапевтами и теми или иными методами психотерапии.

11. Для объективной оценки эффективности психоте­рапии необходимо сравнение непосредственных и отда­ленных результатов лечения.

Это условие особенно важ­но, когда речь идет об оценке результатов применения личностно-ориентированной (реконструктивной) психоте­рапии.

12. Число повторно исследованных больных в катам- незе должно быть репрезентативным по отношению ко всему контингенту лечившихся; таких больных должно быть не менее 90 % от общего их числа.

13. Оценка в катамнезе должна исходить не только от врача, желательно независимого оценщика (так называ­емые объективные данные), но и от самого больного (субъективные показатели).

14. Необходимо учитывать особенности жизни боль­ного после окончания лечения, возможные влияния (по­ложительные или отрицательные) на результат терапии

ближайшего окружения пациента (семья, производство и т. д.).

15. Для объективного катамнеза необходима своя контрольная группа больных, поскольку изменения в состоянии пациентов, леченных психотерапией, могли с течением времени происходить и вне лечения.

16. Должны быть учтены те цели и задачи, обуслов­ленные клинической спецификой заболевания и теорети­ческими предпосылками, которые стремился реализовать психотерапевт с помощью применяемого им метода.

Число возможных предпосылок, требуемых для объек­тивной оценки эффективности психотерапии, можно было бы продолжить. Например, при создании гомогенных сравниваемых групп важно учитывать местность, из ко­торой прибыл на лечение больной (степень интеграции в ней психотерапии, известности психотерапевтов и т.д.).

' В психотерапевтической практике учет всех этих мо­ментов затруднителен, однако психотерапевт должен помнить о значении их при решении задач, связанных с объективной оценкой эффективности того или иного психотерапевтического метода.

При выборе критериев эффективности психотерапии при неврозах мы исходили из того, что они должны удовлетворять следующим условиям, Во-первых, доста­точно полно характеризовать наступившие изменения в клинической картине и адаптации пациента с учетом трех плоскостей рассмотрения терапевтической динамики:

1) соматической, 2) психологической и 3) социальной.

Во-вторых, они должны позволять производить оценку не только с точки зрения объективного наблюдения, но и включать субъективную оценку с позиций самого паци­ента. И в-третьих, эти критерии должны быть доста­точно независимыми друг от друга.

С учетом патогенетической концепции неврозов каза­лось целесообразным использовать несколько критериев для оценки эффективности психотерапии, которые до некото­рой степени могут рассматриваться и как показатели глубины лечения[4]. При проведении личностно-ориентиро­ванной (реконструктивной) психотерапии, как уже отме­чалось, на первом этапе лечения достигается опреде­ленная степень понимания больным связи между имею­щейся симптоматикой и невротическим конфликтом, меж­ду симптоматикой и собственными проблемами. Измене­ния (в ожидаемом направлении) степени понимания больным психологических механизмов его заболевания были приняты в качестве первого из дополнительных социально-психологических критериев оценки эффектив­ности лечения. На следующем этапе психотерапии пе­рестраиваются отношения больного, вследствие чего он приобретает большую способность к восприятию нового реального опыта и более адекватным способам реагиро­вания. Обычно эта перестройка захватывает сферу не только межличностных отношений, но и отношений боль­ного к самому себе, приводя к уменьшению диссонанса между идеальными и реальными представлениями о себе. Объективно регистрируемые (наблюдаемые окружением) параметры, характеризующие степень восстановления на­рушенных отношений личности, т. е. изменений в поведе­нии, в контактах с людьми, жизненных планах, целях и т. д., рассматривались в качестве второго критерия. На последнем этапе психотерапии происходит реализа­ция больным нового опыта, новых стереотипов поведения, перестроенных отношений. Это приводит к улучшению социального функционирования больного на работе, в об­ществе, в семье. В качестве третьего критерия исполь­зовалась субъективно и объективно (в том числе катам- нестически) определяемая степень улучшения социаль­ного функционирования в различных сферах деятель­ности.

Практической проверкой ценности разработанной сис­темы критериев явились исследования, проведенные

А. П. Федоровым (1977) в нашей клинике. Изучены непосредственные результаты лечения 156 больных и в катамнезе у 110 больных, у которых врач путем личного контакта имел возможность оценить динамику состояния больных по всем критериям. Симптоматическое улуч­шение оказалось более стойким у тех больных, у которых была достигнута положительная динамика в осознании психологических механизмов болезни и изменении нару­шенных отношений личности.

Анализ эффективности лечения больных неврозами с учетом всех четырех принятых критериев подтвердил возможность более надежного прогнозирования устой­чивости терапевтического эффекта.

В этой и других работах, выполненных в нашей кли­нике, показано, что признак степени осознания психоло­гических механизмов болезни пациентом имел наибольший прогностический вес. Это соответствует патогенетической концепции неврозов, утверждающей важную роль изме­нения когнитивного аспекта отношений как предшеству­ющего их эмоциональной и поведенческой перестройке.

Т. И. Савельева, А. П. Федоров (1981) считают целе­сообразным использовать разработанную систему оценки эффективности психотерапии больных неврозами в усло­виях психотерапевтических кабинетов общесоматических поликлиник.

Приводим в качестве примера описание комплекса методик, разработанных с учетом принятой и описанной выше системы из четырех критериев для оценки эффек­тивности психотерапии при неврозах [Кайдановская Е. А. и др., 1979, 1987; Карвасарский Б. Д. и др., 1984] и про­водимых в рамках договора о научном сотрудничестве между отделениями неврозов Института им. В. М. Бехте­рева и Института психиатрии и неврологии в Варшаве.

' Основой для оценки эффективности психотерапии больных неврозами служит разработанная клиническая шкала*, представленная в четырех градациях (пункты «а», «б», «в» и «г») и отражающая динамику улучшения относительно каждого из критериев. Эта шкала может быть использована как при обычной клинической оценке врачом результатов проведенной терапии, так и в случае применения для этих целей различных клинико-психоло­гических методик.

Для учета степени симптоматического улучшения на­ряду с клинической шкалой могут применяться различ­ные оценочные шкалы. Так, опросник Л. Ш. А1екзапс1го\У1С2 (1977) включает пункты, относящиеся к различного рода невротическим расстройствам. Степень выраженности симптоматики оценивают в баллах (от 0 до 3). Получен­ные оценки суммируют для каждого пациента. Наряду с этим подсчитывают также количество ответов в каждом из 4 разрядов (1—симптоматика проявляется часто или характеризуется выраженной интенсивностью; 2 — симптоматика проявляется довольно часто или характе­ризуется значительной интенсивностью; 3 — симптомати­ка проявляется редко или характеризуется слабой интен­сивностью; 4 — симптоматика отсутствует). Исследование проводят в начале и конце лечения. Сравнение получен­ных величин позволяет отнести перемены в симптомати­ке к таким категориям оценки эффективности, как значи­тельное улучшение, незначительное улучшение, без пере­мен, ухудшение. Представляет интерес вопрос о том, ка­кие группы симптомов первоначально доминируют в клинической картине больных и какие подвергаются изменениям в процессе лечения. Опросник позволяет оценить наличие и динамику пяти симптомокомплексов: обсессивно-фобических расстройств, эмоциональных на­рушений, вегетативно-соматических расстройств, перцеп­тивно-гностических и личностных нарушений.

Для определения динамики показателя степени осоз­нания психологических механизмов болезни в процессе психотерапии больных неврозами в дополнение к клини­ческому методу используются клинико-психологические шкалы и проективные методики.

Степень осознания и понимания больным психологи­ческих механизмов своего заболевания может оцениваться с помощью опросника, разработанного в клинике невро­зов Института психиатрии и неврологии в Варшаве и состоящего из 3 частей. Первая часть — это шкала для измерения степени понимания пациентом связи между выраженностью имеющихся у него расстройств,, ситуаци­ей и способом переживания: пациент должен выбрать из перечня предлагаемых высказываний то, которое отража­ет его понимание причин периодического усиления сим­птоматики. Каждый ответ имеет определенный вес, учи­тывающий степень осознания, представленную в указан­ных выше пунктах опросника. В процессе лечения про­исходит изменение частот выборов ответов, отражающее степень осознания. Если до начала лечения преобладают ответы типа «симптоматика усиливается вследствие перемены погоды», «без видимых причин», то к концу лечения чаще всего называются следующие: «в некото­рых трудных для меня ситуациях», «вследствие пережи­вания мною таких чувств, как неуверенность, обида, злость и т. д.» Вторая часть опросника представляет собой шкалу, предназначенную для измерения степени понимания пациентом связи между возникновением нев­ротических нарушений и различными факторами. Паци­ент должен выбрать высказывания, отражающие его понимание возникновения у него невротических наруше­ний. В процессе лечения происходит изменение степени осознания больным психологических механизмов своего заболевания: от отсутствия понимания роли психогенных факторов в возникновении невроза (в лучшем случае осознается связь между его симптомами и неспецифи­ческим напряжением) к достижению понимания специ­

фического содержательного или адаптивного характера симптомов, полного осознания роли собственных личност­но-эмоциональных проблем в возникновении типичных для больного конфликтных ситуаций и понимания их генеза. Третья часть опросника представляет собой пе­речень основных эмоционально-личностных проблем, встречающихся при неврозах. Наиболее частыми из них, отмечаемыми самими больными, являются: кон­фликт между потребностью подчиняться и доминировать, конфликт между зависимостью и независимостью, кон­фликт между потребностью достижения и страхом неудач и расхождение между уровнем притязаний и уровнем достижений, а также конфликты, связанные с неадекват­ной нормативностью. В процессе лечения пациенты все более полно идентифицируют свою конфликтную пробле­матику и придают ей все большее значение в качестве причины возникновения невротических расстройств. Выде­ленные к концу лечения пациентом проблемы сопоставля­ются с данными об этих проблемах, полученными от лечащего врача. Такое сопоставление позволяет опреде­лить уровень осознания пациентом своих невротических проблем. Правильное же понимание им своей проблема­тики способствует ее конструктивной интеллектуальной и эмоциональной переработке, что приводит к снижению уровня нервно-психического напряжения и как следствие этого — к редуцированию симптоматики.

Установление степени реконструкции нарушенных личностных отношений больного в процессе психотера­пии может осуществляться с помощью проективных методов (незаконченных предложений и др.)» семантичес­кого дифференциала Осгуда, методики (^-сортировки, межличностной методики Т. Лири и др. Динамика само­оценки (идеальные и реальные представления о себе), отношение к другим, к своему заболеванию отражают процесс реконструкции личности.

Для изучения отношения к лечению может быть ис­пользован опросник, содержащий 22 высказывания, ко­торые показывают разнообразную мотивацию по отноше­нию к лечению: установка на достижение осознания, на изменение поведения, на достижение симптоматичес­кого улучшения, «вторичного выигрыша» от болезни, иная мотивация (например, собственная концепция бо­лезни, желание лечиться современными методами и пр.). Если в начале лечения у больных преобладает установка на достижение симптоматического улучшения, на пассив­ное получение помощи, то в процессе психотерапии ха­рактер установок претерпевает существенные изменения, а именно формируются установки, направленные на дос­тижение осознания и изменение поведения. Являясь пер­вичными результатами психотерапии, такие установки в дальнейшем обеспечивают их эффективность.

О степени восстановления полноценности социального функционирования больного можно косвенно судить по изменению его поведения в отделении (выполнение обя­занностей по самообслуживанию, участие в трудовой терапии, положительное влияние на других больных), а также, что более показательно, — в катамнезе, оценивая динамику его производственных показателей, социальных связей и других жизненных характеристик. Дополни­тельную информацию может предоставлять специальная анкета, отражающая степень удовлетворенности пациен­та своим функционированием в различных сферах жизни (семья, работа и общество).

Для иллюстрации приводим следующее наблюдение.

Больной С-и, 44 лет, инженер-геофизик, находился на стационарном лечении в отделении неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бех­терева с диагнозом: неврастения. При поступлении — жалобы на общее недомогание, повышенную потливость, часто'возникающее сердцебиение, плохой сон (в основном затрудненное засыпание), чувство внутреннего напряжения, периодически появляющуюся изжогу, неприятные ощуще­ния в эпигастральной области, иногда болезненные ощущения при мочеиспускании.

Наследственность нервно-психическими заболеваниями не отягоще­на. Родился в семье служащих старшим из 2 детей. Отец — инженер, активный, энергичный, несколько экстравертированный по характеру; мать — врач, мягкая, уступчива*, малообщительная, полностью посвя­тившая себя семье. Роды и раннее развитие без особенностей. Боль­ной с детства был подвижным, легко возбудимым, несколько неуве­ренным в себе. С ранних лет прослеживается тенденция во всем под­ражать отцу, быть лидером в среде сверстников. Охотно выполнял обязанности старшего брата и опекал сестру, которая была младше его на 3 года. В школе учился хорошо, старался всегда быть среди пер­вых, болезненно переживал неудачи. Отношение к отцу до 13 лет одноз­начно положительное. В возрасте 12—13 лет семейная ситуация услож­нилась, отец начал изменять матери, и однажды больной стал неволь­ным свидетелем свидания отца с другой женщиной. Вскоре отец на несколько месяцев покинул семью. После его возвращения внешне сохранил с ним хорошие отношения, однако решил никогда не быть таким, как он. С этого времени появилось особое отношение к пробуж­дающемуся сексуальному влечению как к чему-то постыдному, требую­щему контроля. Умение подавлять свою юношескую влюбленность считал признаком мужественности.

В период эвакуации в возрасте 15 лет вынужден был начать работать, однако, несмотря на большие нагрузки, продолжал учебу в школе. Хорошо окончил 10 классов и сразу же поступил в ЛИТМО, после окончания которого вначале работал инженером в геофизической лаборатории, а после защиты кандидатской диссертации — ее началь­ником.

Женился в возрасте 25 лет на однокурснице, не испытывая особенно сильной влюбленности. Жена нравилась своим уравнове­шенным, спокойным характером, умением поддержать в трудных сиитуа- циях. С первых дней брака в семье установились дружеские отношения Вскоре появилось двое детей. В эти годы больной и его жена много времени уделяли работе, стремясь к созданию материального благо­получия в семье. После защиты кандидатской диссертации помог жене собрать материал и также оформить диссертационную работу.

Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, возникали боли в суставах; первоначальный диагноз ревматизма при повторных обсле­дованиях был отвергнут. В возрасте 29 лет обнаружены язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и хронический холецистит. Больным себя считает с этого времени. Началу заболевания предшествовало страстное увлечение замужней женщиной с установлением половой связи с ней. Однако эти отношения через несколько месяцев приняли двойственный со стороны больного характер; постоянно тяготили не­обходимость скрывать свои отношения от жены, «угрызения совести», потеря всех своих прежних идеалов. И когда больной был поставлен перед дилеммой оформить новый брак или порвать отношения, он решил сохранить прежнюю семью. Однако с этого времени домашняя обста­новка стала раздражать, появилась скрытая неприязнь к жене.

Понимал необоснованность своих претензий к жене и внешне старался вести себя корректно. Значительно больше времени стал уде­лять работе над докторской диссертацией, решив защитить ее в возмож­но более короткие сроки. Появились повышенная утомляемость, перио­дические неприятные ощущения в области сердца. В периоды очередных отпусков восстанавливалась прежняя работоспособность, но через несколько месяцев вновь отмечал снижение творческой продуктивно­сти. Компенсаторное увеличение времени работы не приводило к ус­корению реализации намеченных планов. В возрасте 36 лет перенес простудное заболевание. В это же время возникли тянущие боли в области промежности, был диагностирован неспецифический хроничес­кий простатит, по поводу которого в течение нескольких месяцев лечил­ся у уролога. С этого времени периодически стал отмечать неприятные ощущения при половом акте. Начал избегать сексуальных отношений с женой, особенно в связи с неделикатной шуткой с ее стороны относи­тельно возможного генеза его урологического заболевания. Работо­способность продолжала прогрессивно падать. Продуктивно мог рабо­тать только в течение нескольких часов, после чего появлялись чув­ство внутренней напряженности, беспричинная раздражительность. На­рушился сон.

Соматический статус: несколько повышенного питания (масса тела 85 кг при росте 176 см). Кожные покровы бледные. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца чистые. В легких — везикулярное дыхание. Язык влажный, слегка обложен у корня белым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень не увеличена.

Неврологический статус: симптомов очагового поражения централь­ной нервной системы не выявляется. Сухожильные и периостальные рефлексы равномерно повышены, патологических рефлексов нет. Дис­тальный гипергидроз, дермографизм — розовый, стойкий.

Психический статус: психотических симптомов нет. Фон настроения несколько снижен, стойко фиксирован на своих симптомах, легко асте- низируется. Характерологически: эмоционально легко возбудим, лаби­лен, повышенно тревожен. Неуверен в себе, обладает высокоразвитым чувством ответственности и долга. Несколько прямолинеен в моральных оценках. Самооценка своих творческих возможностей завышена.

Лабораторные исследования: анализы крови и мочи в пределах нормы. Пробы на активный ревматизм (сиаловая, дифиниловая, формо- ловая, С-реактивный белок и др.) отрицательны. Сахарная кривая без существенных изменений. Общая и свободная кислотность желудочного сока в пределах нормы. Исследование желчи: порция А — светло-жел­того цвета, слизь в большом количестве, лейкоциты 1—3 в поле зрения Порция Б — желтого цвета, слизь в большом количестве, лейкоциты 18—20 в поле зрения, лямблий — в большом количестве. Порция С — светло-желтого цвета, слизь в большом количестве, лейкоциты 8—10 в поле зрения.

Заключение по рентгеноскопии желудочно-кишечного тракта; рогообразный желудок с каскадной его деформацией; спастические изменения в двенадцатиперстной кишке; хронический спастический колит.

Заключение терапевта: хронический гастрит; хронический холе­цистит; хронический спастический колит.

На рентгенограммах черепа патологии нет. Турецкое седло в норме. Осмотр окулиста: глазное дно не изменено.

Заключение уролога: хронический асептический (застойный)

простатит.

Перед началом лечения по каждому из критериев были оценены имевшиеся у больного расстройства и определены соответствующие задачи психотерапии[5]. По первому критерию состояние больного характеризова­лось пунктом «б» — симптоматика проявляется довольно часто, характеризуется значительной интенсивностью. В результате лечения предполагалось достичь уровня улучшения по пункту «в» — симптоматика проявляется редко.

По второму критерию нарушения ^соответствовали пункту «а» — отсутствие понимания роли психогенных факторов в возникновении заболевания. Больной связы­вал развитие невроза с перегрузками и переутомлением на работе. Основные невротические конфликты — проти­воречие между стремлением к социальной нормативности, в частности к сохранению семьи, и чувством любви к другой женщине, а также расхождение между выражен­ным желанием достижений и уровнем достигнутого в профессиональной сфере — к началу лечения больным мало осознавались и не ставились в связь с неврозом. В ходе психотерапии стремились достичь эффекта, соот­ветствующего пункту «г».

Клиническая шкала

I. Критерий степени симптоматического улучшения.

а) Симптоматика проявляется очень часто или характеризуется выраженной интенсивностью.

б) Симптоматика проявляется довольно часто или характеризуется значительной интенсив­ностью.

в) Симптоматика проявляется редко или харак­теризуется слабой интенсивностью.

г) Симптоматика отсутствует.

II. Критерий степени осознания психологических

механизмов болезни.

а) Отсутствие понимания роли психогенных фак­торов в возникновении заболевания.

б) Осознание взаимосвязи между симптомами болезни и неспецифическим нервно-психичес- ким напряжением.

в) Осознание взаимосвязи между симптомами болезни и конфликтной ситуацией, возникшей в связи с особенностями личности больного, без осознания и понимания условий формиро­вания этих особенностей.

г) Достижение понимания специфического содер­жательного или адаптивного характера симп­томов, полного осознания роли собственных личностно-эмоциональных проблем в возник­новении типичных для больного конфликтных ситуаций и понимания их генеза.

III. Критерий степени изменения нарушенных отноше­ний личности.

а) Отсутствие изменений.

б) Изменение отношений к болезни и лечению.

в) Изменение отношений больного лишь в сфе­ре (ах), относящейся к актуальной конфликт­ной ситуации, без глубокого изменения нару­шенных отношений личности.

г) Изменение отношений больного во всех значимых сферах личности со значительной их перестройкой.

IV. Критерий степени улучшения социального функ­ционирования.

а) Низкая степень удоволетворенности своим социальным функционированием.

б) Умеренная степень удовлетворенности своим социальным функционированием.

в) Значительная степень удовлетворенности своим социальным функционированием.

г) Выраженная степень удовлетворенности своим социальным функционированием.

Регистрационный лист результатов лечения больного С-на (по данным клинической шкалы)
Критерии эффективно­сти психо­терапии Степень выраженности изменений критерию по каждому
Состояние больного до лечения
I а б в г
II а б в г
III а б в г
IV а б в Задачи психотерапии г
I а б в г
II а б в г
III а б в г
IV а б в г
Непосредственные результаты лечения
I а б в г
II а б в г
III а б в г
IV а б в г
Результаты лечения в катамнезе
I а б в г
II а б в г
III а б в г
IV а б в г

По третьему критерию нарушения соответствовали пункту «а». У пациента выявлялось неадекватное отно­шение к болезни (преувеличение тяжести астении, кото­рая явилась следствием непродуктивной компенсаторно­защитной попытки «ухода в работу» в условиях неразре­шенного невротического конфликта). У него имелось расхождение между реальным и идеальным представле­ниями о себе, а также противоречие в структуре реаль­ного «я». В отношении к лечению пациент был ориентиро­ван на лекарственную терапию и аутогенную тренировку; первоначальной мотивации к активной психотерапевти­ческой работе с учетом личностных проблем не было. Отношения в семье были дисгармоничными и противоре­чивыми.

Ставилась задача в процессе лечения достичь эффекта, соответствующего пункту «г».

По четвертому критерию нарушения определялись пунктом «а». Больной не удовлетворен своим профессио­нальным функционированием, работа над докторской диссертацией в период болезни была прекращена. Задачей психотерапии было достижение эффекта, соответствую­щего пункту «г».

‘ На первом этапе психотерапии больным было достиг­нуто понимание взаимосвязи между появившейся невро­тической симптоматикой и нарушенными семейными и сексуальными отношениями и значительно меньшей ее зависимости от перегрузок и переутомления на работе.

В дальнейшем в процессе психотерапии им была осознана связь между особенностями его личности, установками, тенденциями и возникновением конфликт­ной ситуации. Содержанием ее, как отмечалось выше, в основном явилось недостаточно осознаваемое противо­речие между стремлением к социальной нормативности, в том числе к сохранению семьи, и чувством любви к другой женщине.

Формирование актуальной конфликтной ситуации в семейной и сексуальной сферах было обусловлено неспо­собностью больного сознательно разрешить невротичес­кий конфликт путем преодоления одной из личностных тенденций. Больной понял, что избранный им путь разрешения конфликта (ухода в работу) приобретал чисто внешний характер и мог привести лишь к усилению противоречивых тенденций.

Такой уровень понимания психологических механиз­мов болезни был оценен как высокий («г» — по II суб­шкале) .

На основе достигнутого уровня осознания противоре­чивости собственных личностно-эмоциональных тенден­ций больным была осуществлена в процессе психотера­пии перестройка отношений как в области конфликтных ситуаций, так и в других значимых сферах отношений. Это позволило отнести степень перестройки отношений больного к высокой («г» — по III субшкале).

Перед выпиской больного симптоматика у него харак­теризовалась слабой интенсивностью («в» — по I суб­шкале).

Значительному улучшению социального функциониро­вания больного («в» — по IV субшкале) в катамнезе (4 года), выразившемуся в полной реализации социаль­но-производственных целей, сопутствовало практическое исчезновение невротической симптоматики («г» — по I субшкале).

Представленные в регистрационном листе результа­ты лечения больного отражают как задачи психотера­пии, так и степень достигнутого улучшения по всем кри­териям.

Анализ применения различных методов оценкй эффективности психотерапии показал обоснованность и целесообразность разработанной системы критериев для оценки эффективности лечения больных неврозами как в стационарах, так и в амбулаторных условиях лечебно­профилактических учреждений. Использование этой сис­темы оценок позволяет не только получать целостное представление о лечебных переменах у пациента, но и прогнозировать устойчивость результатов лечения, а так­же определять реальные терапевтические задачи и оп­тимальный выбор соответствующих психотерапевтиче­ских методов для различных категорий больных невро­зами.

Разумеется, для оценки изменений в состоянии боль­ных неврозами и другими заболеваниями по критериям симптоматического улучшения, психологическим и соци- ально-психологическим критериям может применяться широкий спектр методик, специально разработанных с учетом данного заболевания, его природы и механиз­мов, — клинические шкалы, психологические, социально­психологические, психофизиологические, физиологические методики и т. д.

В случаях применения экспериментально-психологи­ческих методик для оценки эффективности психотерапии исходят из обычного для психодиагностики принципа отличия выборки больных от нормальной выборки, а также от того, что по мере улучшения состояния пациен­тов психологические показатели их приближаются к показателям нормы. Поэтому основное внимание при таких исследованиях акцентируется на разности средних показателей психологических методик, полученных в начале, в процессе и в конце лечения. Многими авторами в подобных исследованиях, особенно при значительной (в течение месяцев, а иногда и лет) длительности тера­пии, динамически исследуются с помощью тех же психо­логических методик и контрольные группы больных, не подвергавшихся лечебным воздействиям.

При оценке эффективности психотерапии больных неврозами могут использоваться относительно более объективные психофизиологические методы [Мягер В. К., 1971; Кабанов М. М., 1978; Карвасарский Б. Д.„ 1980]. Было показано, что улучшению состояния больного сопутствовала нормализация (или тенденция к ней) психофизиологической реактивности, обусловленная перестройкой отношения больного к прежде патогенным -условиям и воздействиям.

' Все более широкое использование семейной психоте­рапии способствовало повышению интереса к разработке критериев и методов оценки ее эффективности [Мя­гер. В. К., 1974, и др.]. 3. К. Тысячной и Т. М. Миши­ной (1980) для оценки эффективности семейной психотера­пии предлагается учитывать показатели по четырем критериям: клиническому, психологическому, социальному и катамнестическому.

Очевидно, что необходимость учета отмеченных выше «предпосылок», критериев, результатов исследований с помощью адекватных этим критериям методов (а в ко­нечном счете — множества самых разнообразных пере­менных) для оценки эффективности психотерапии создает почти непреодолимые трудности при решении этой проб­лемы.

Определенный выход многие авторы видят в воз­можностях, открывающихся при использовании все более сложных программ многомерной статистики с примене­нием современной компьютерной техники [ВеНшап К. е1 а1., 1966; 5кос1а С., 1979, и др.]. В то же время не прекращаются попытки тщательного анализа отдельных наблюдений, в том числе в процессе групповой психоте­рапии, разработки специальной методологии такого анализа [ОбШ Ы., 1981], также с использованием не менее сложных статистических методов.

Ниже приводим результаты экспериментально-психо­логических исследований больных неврозами в процессе личностно-ориентированной (реконструктивной) психоте­рапии в связи с задачами изучения ее эффективности по принятым критериям. Эти исследования выполнены в нашей клинике Е. В. Кайдановской (1982, 1987) и Г. Л. Исуриной (1984).

Е. В. Кайдановской (1987) изучено в процессе психо­терапии 139 больных неврозами. Симптоматическое улуч­шение определялось с помощью указанного выше опрос­ника Л. Ш. А1ек5апс1гошс2. Результаты показали, что в процессе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии происходит статистически достоверное сни­жение общего показателя симптоматического опросника, отражающего в целом уменьшение степени выраженности невротических нарушений.

Исследование динамики выделенных симптомоком- плексов (эмоциональные, личностные, вегетативно-сома- тические, обсессивно-фобические, перцептивно-гностичес­кие нарушения) указывает на равномерное снижение степени выраженности каждого из них, и, таким образом, структура распределения их остается близкой при всех трех измерениях: до лечения, в середине его и после окончания. Полученные данные соответствуют сущности личностно-ориентированной (реконструктивной) психоте­рапии, представляющей собой сложный и многоплановый процесс, при котором главным объектом воздействия является личность больного в целом, а не отдельные виды нарушений. Изменения, происходящие в процессе психотерапии в системе отношений больного, через осознание взаимосвязи между клиническими проявлени­ями болезни, особенностями личности и типа конфликт­ной ситуации, уже вторично ведут к редукции невроти­ческой симптоматики психологического и физиологичес­кого уровней.

Одной из первоочередных задач личностно-ориентиро- ванной (реконструктивной) психотерапии является фор­мирование продуктивной в психотерапевтическом плане позитивной установки на лечение, предполагающей правильное отношение больного к характеру своего заболевания. Результаты исследования динамики и степени выраженности на различных этапах установок больных к лечению свидетельствуют о статистически значимом изменении почти всех изучавшихся установок. Значения показателей «поведенческой» и «познаватель­ной» установок, рассматривавшихся нами в качестве наиболее продуктивных, в процессе психотерапии досто­верно возрастали и уже к середине лечения занимали ведущее место (при поступлении наиболее выраженной являлась «симптоматическая» установка). При первом исследовании степень выраженности «познавательной» установки составляла 58,44 % от максимально возможно­го количества баллов при этом типе установки, при втором — 71,50 % и при третьем — 79,50 %; все различия достоверны. Соответственно при первом исследовании степень выраженности «поведенческой» установки сос­тавляла 61,50 %, при втором — 69,72 % и при третьем — 77,17 % от максимально возможного количества баллов при данном типе установки; здесь все различия также достоверны.

Значения показателей непродуктивных установок («симптоматической» и др.) к середине лечения досто­верно снизились. Следует также отметить, что к третьему этапу исследования отмечена тенденция к снижению «симптоматической» установки. Полученные данные гово­рят о том, что структура установок в отношении к лече­нию при поступлении пациентов в клинику является «непродуктивной». В процессе психотерапии у них возни­кает мотивация к пониманию причин своего заболевания, способов поведения и особенностей эмоционального реагирования, изменению неадекватных эмоциональных и поведенческих стереотипов. Экспериментальное исследо­вание показало, что такого рода изменения, происходя­щие к середине лечения, создают благоприятные условия для направленного психотерапевтического процесса.

В рамках личностно-ориентированной (реконструктив­ной) психотерапии важнейшей предпосылкой для выпол­нения конечной задачи по перестройке неадекватной системы отношений больного и одновременно ведущим психологическим критерием ее эффективности является достижение больным понимания причинно-следственных зависимостей между особенностями его системы отноше­ний и характером заболевания. В работе были получены экспериментально-психологические данные о характере изменения способности больных устанавливать указан­ные взаимосвязи в процессе лечения. Результаты прове­денных исследований показывают, что происходят изме­нения переменных, отражающих различную степень осознания психологических механизмов невроза, и эти изменения статистически достоверны на всех этапах лечения. Данные о положительной динамике показателей «понимания причин периодического усиления симптомов» и «понимания причин возникновения невротических нару­шений» соответствуют изменению установок, в частности росту «познавательной» установки. Углубляются пред­ставления больного о причинах невроза, возникают взаимосвязи между различными психологическими фак­торами и возникновением невротических расстройств, т. е. происходит осознание психологических механизмов своего заболевания.

Применение опросника для изучения степени осозна­ния психологических механизмов невроза больными позволило также оценить содержание и степень выражен­ности значимых внутриличностных конфликтов. Установ­лено, что наиболее характерными для больных неврозом являлись проблемы, связанные с конфликтом между потребностью в самостоятельности, с одной стороны, и зависимостью, потребностью в опеке, помощи — с дру­гой; с конфликтом между собственными нормами и агрессивными тенденциями; между уровнем притязаний и возможностями; между уровнем притязаний и уровнем достижений; между стремлением к удовлетворению собственных потребностей и требованиями окружающей среды.

При анализе всех данных, полученных по этой методи­ке, а также изучении индивидуальных протоколов уста­новлено, что для больного неврозом характерным являет­ся не наличие одного или двух ведущих, наиболее значи­мых конфликтов, а существование широкого их спектра, обусловленное нарушением нескольких компонентов сис­темы отношений, среди которых нарушение отношения к себе выступает в качестве наиболее патогенного, обуслов­ливающего множество субъективно неразрешимых внут­ренних противоречий. Анализ «списка проблем» позволя­ет выделить вполне определенные, общие для больных нарушения личности, среди которых инфантильные и эгоцентрические черты являются осевыми и обусловлива­ют эмоциональную, поведенческую и социальную дефицитарность личности больного неврозом. Изучение содержания, степени выраженности и динамики внутри­личностных конфликтов обнаружило относительную их стабильность в процессе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. Эти данные могут быть объяснены, исходя из основных положений патоге­нетической концепции неврозов, согласно которой кон­структивное разрешение невротического конфликта тре­бует позитивных изменений в нарушенной системе отно­шений больного и ее перестройки. Между тем из общей, педагогической и других областей психологии известно, что реконструкции эмоционально-поведенческих компо­нентов отношений обычно предшествуют когнитивные (познавательные) сдвиги в отношениях, в данном случае выражающиеся прежде всего в осознании психологичес­ких механизмов своего заболевания, особенностей нару­шения системы отношений и их связи с болезнью.

Для больных неврастенией наиболее значимыми оказались проблемы, связанные с противоречием между уровнем притязаний и уровнем достижений, а также между уровнем притязаний и возможностями, т. е. наиболее актуальной для них являлась проблематика, связанная с нарушением соотношения центральных компонентов самооценки (уровня притязаний и уровня ожиданий). Больные истерическим неврозом в качестве более значимых для себя выделили проблемы, обуслов­ленные конфликтом между стремлением к независимости, самостоятельности, с одной стороны, и потребностью в опеке, помощи — с другой; конфликты между противо­речивыми стремлениями к доминированию и подчинению; конфликты между потребностью быстрых достижений и отсутствием способности к усилиям и настойчивости. Перечисленные проблемы прежде всего связаны с эгоцен­трической структурой личности больных истерическим неврозом, определяющей и количество, и содержание их жизненных трудностей.

Была рассмотрена также динамика клинико-психоло­гических и социально-психологических характеристик больных неврозами в процессе личностно-ориентирован­ной (реконструктивной) психотерапии в группах пациен­тов с различными результатами лечения: «значительное улучшение», «улучшение» и «без улучшения».

Сопоставление результатов исследования трех групп с различными непосредственными результатами лечения показало, что у больных 1-й и 2-й групп, т. е. «успешных», отмечалось выраженное снижение показателей клиничес­кой шкалы, преобладание конструктивных установок к лечению и относительно стабильный содержательный характер и уровень выраженности значимых психологи­ческих конфликтов, что сопровождалось интенсивной положительной динамикой показателей степени осозна­ния психологических механизмов заболевания. У больных, составивших группу «без улучшения», снижение показате­лей симптоматического опросника отмечалось в меньшей степени, в структуре лечебных установок к концу курса психотерапии продолжала доминировать установка на получение симптоматической терапии. Больные, состоя­ние которых не улучшилось за время лечения, имели более низкие показатели осознания психологических механизмов заболевания, а значимость внутриличност­ных конфликтов к концу лечения несколько снижалась. Последнее можно объяснить актуализацией невротичес­ких защитных механизмов, поскольку к периоду оконча­ния психотерапии процесс перестройки системы отноше­ний продолжается, личностная проблематика полностью еще не переработана. Напротив, некоторое повышение этого показателя у пациентов 1-й и 2-й групп скорее всего отражает достаточно высокую степень осознания собственной проблематики, что способствует продуктив­ной ее переработке и преодолению в дальнейшем.

При катамнестическом изучении (срок катамнеза

1 год) установлено, что у значительной части больных, прошедших курс психотерапии, наблюдалась дальнейшая положительная клиническая динамика. С учетом выяв­ленных в катамнезе изменений, которые фиксировались с помощью клинической шкалы, заполняемой лечащим врачом, были вновь выделены три группы с различными результатами лечения: «значительное улучшение», «улуч­шение», «без улучшения».

Сравнительный анализ результатов, полученных с помощью симптоматического опросника, показал, что наиболее интенсивная терапевтическая динамика изучав­шихся переменных установлена в 1-й группе больных, а наименее интенсивная — в 3-й группе.

Рассмотрение динамики показателей, отражающих изменения в системе установок к лечению у больных с различными результатами терапии по данным катам­неза, свидетельствует о наличии особенностей в изучае­мых группах. У больных 1-й и 2-й групп по данным экспериментально-психологического обследования веду­щими к окончанию психотерапии становились позитивные установки («познавательная» и «поведенческая»), а выраженность непродуктивных установок статистически достоверно снизилась. У больных, состояние которых через год после окончания лечения существенно не улучшилось, ведущее место в системе терапевтических установок на всем протяжении курса психотерапии занимала установка на получение «симптоматического улучшения», существенно не изменились характер и степень выраженности других, непродуктивных установок.

Анализ динамики показателей, отражающих уровень осознания психологических механизмов заболевания (в трех катамнестических группах) показал, что «успеш­ные» больные уже к середине лечения характеризовались более высокой степенью понимания причин периодичес­кого усиления собственной симптоматики и причин возникновения заболевания.

Катамнестическое исследование показало также, что результаты, достигнутые к моменту окончания лечения, являлись устойчивыми. Пациенты с наиболее выражен­ной динамикой всего комплекса изучавшихся психологи­ческих переменных: выработка адекватных, позитивных установок к лечению как к методу, позволяющему преж­де всего понять действительные причины заболевания и способствующему устранению этих причин при активном участии самого больного; осознание психологических механизмов своего заболевания, включающее понимание специфической связи между усилением симптомов болез­ни и актуализацией определенных внутриличностных проблем и понимание глубоких психологических причин возникновения заболевания, оказывались более успеш­ными в терапевтическом отношении.

Динамика системы отношений больных неврозами в процессе групповой психотерапии и в катамнестическом периоде исследовалась Г. Л. Исуриной (1984) с помощью методики семантического дифференциала Осгуда (вари­ант, разработанный в клинике неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева). Для изучения самооцен­ки использовалась методика (^-сортировки [Не1ш Л.,

1972].

Пациентам предлагалось 24 понятия, направленные на изучение следующих отношений: отношения к себе (общего, частных — в различных ролевых позициях и отраженных — предполагаемых отношений со стороны других лиц); отношения к различным формам лечения и отношения к болезни. Понятия были направлены как на изучение конкретных, или реальных, отношений — отно­шений к конкретному объекту или явлению, так и на изу­чение обобщенных, или идеальных, отношений, которые характеризуют систему ценностей и косвенно уровень притязаний личности. Представлялось, что степень рассо­гласования реального и идеального отношения может быть индикатором степени его нарушения или неадекват­ности.

При первом исследовании, которое проводилось при поступлении пациентов в клинику до начала групповой психотерапии, отмечена низкая самооценка, отражающая переживания, связанные с неудовлетворенностью собой, собственной малоценностью, эмоциональным неблагопо­лучием, противоречивостью образа «я». Выявлена харак­терная структура системы отношений у обследованных больных, которая заключается в наличии двух значитель­но удаленных друг от друга блоков. Первый блок вклю­чает реальные отношения (отношения к себе и различным сферам своегб функционирования), имеющие низкие положительные, а в ряде случаев и отрицательные значе­ния по факторам методики семантического дифферен­циала. Второй блок состоит из идеальных отношений, соответствующих перечисленным реальным, которые характеризуются высокими, практически предельными положительными значениями по факторам активности, оценки и силы.

Реальный блок в целом может быть определен как самооценочный, поскольку его содержанием является отношение к себе, непосредственное и опосредованное отношениями к основным сферам своего функционирова­ния, которые в широком смысле могут рассматриваться как результаты собственной деятельности и собственных достижений и в свою очередь во многом формируются под влиянием самооценки и отношения к себе. Значения понятий, отражающих отношения реального блока, свидетельствуют о низком уровне самооценки в целом, характерном для больных неврозами.

Блок идеальных отношений характеризует систему ценностей и уровень притязаний личности. Высокие, почти максимально возможные значения идеальных поня­тий свидетельствуют о большой значимости для пациен­тов отношений к себе и основным сферам своего функ­ционирования и ценности объектов этих отношений. Сочетание их высокой значимости и ценности в идеаль­ном плане с низкой самооценкой и реальным эмоциональ­но неблагоприятным отношением к себе, распространяю­щимся на основные сферы своего функционирования в виде эмоционально-негативной оценки результатов соб­ственной деятельности и собственных достижений, усиливает нарушения системы отношений и самооценки. В самом общем виде эти нарушения можно определить как чрезмерное преобладание эмоционально-аффектив­ного компонента наиболее значимых для личности отно­шений. Последнее связано с переживанием эмоциональ­ного неблагополучия, снижением роли когнитивного компонента, его искажением и неадекватностью. Вследст­вие этого отношения личности не могут выступать в качестве адекватных регуляторов поведения (нарушение

поведенческого компонента отношения), а выполняют защитную функцию, ограничивая деятельность личности сферами, не оказывающими негативного воздействия на самооценку.

Как показано Г. Л. Исуриной, структура системы отношений в целом являлась сходной для всех 194 паци­ентов с различными формами неврозов и характеризо­валась выраженной дезинтеграцией реальных и идеаль­ных блоков отношений, указывая на то, что нарушения системы отношений у больных неврозами носят более общий характер, чем неадекватность отдельных отноше­ний; это влечет за собой нарушения регулятивной функ­ции системы отношений в целом.

Понятие «моя болезнь» примыкает к реальному блоку, свидетельствуя о включении роли больного в отношение к себе. Понятия «самостоятельность» и «ответственность» связаны с идеальным блоком, демонстрируя тем самым как отсутствие или слабую выраженность этих свойств в структуре личности больного неврозом, так и понима­ния им значения этих качеств. При поступлении в клини­ку наиболее благоприятным для пациентов является отношение к лекарственным формам лечения; отношение к психотерапевтическим методам менее позитивное, причем групповая психотерапия оценивается ниже, чем индивидуальная. Такая ситуация указывает на необходи­мость решения в начальном периоде групповой психоте­рапии задачи создания у больного мотивации к лечению в психотерапевтической группе.

Под влиянием групповой психотерапии отмечены позитивные изменения изучавшихся показателей системы отношений и самооценки. Отмечено статистически досто­верное повышение самооценки, обусловленное преиму­щественными изменениями реального образа «я».

На рис. 18 графически представлены расстояния между понятием «я как человек» (1) и другими понятия­ми — «я как мужчина (женщина)» (2), «я как работник» (3), «я глазами окружающих» (4), «я глазами группы» (5), «я глазами психотерапевта» (6), «моя болезнь» (14), «самостоятельность» (16), «ответственность» (17), «каким я хотел бы быть как человек» (18), «каким я хотел бы быть как мужчина (женщина)» (19), «каким я хотел бы быть как работник» (20). Как видно из рисунка, в процессе групповой психотерапии происходит сближе­ние реальных и идеальных отношений к себе. Уменьшает­ся расстояние между понятиями «я как человек» и

понятиями, характеризующими такие качества, как ответственность и самостоятельность.

Выявленное значительное повышение самооценки можно рассматривать в качестве одного из важнейших позитивных изменений в процессе групповой психотера­пии: будучи тесно связанным с таким важнейшим элемен­том системы отношений, как отношение к себе, оно отра­жает степень самоуважения и эмоционально-психологи­ческого благополучия личности, способствует формирова­нию и развитию адекватного представления о себе и самосознания в целом, обеспечивает целостность системы отношений, адекватный уровень ее динамичности, что является необходимым условием обеспечения полноцен­ного функционирования личности.

Изменения в структуре системы отношений характери­зовались существенным сближением реального и идеаль­ного блоков. Отношения, входящие в реальный блок, характеризовались возрастанием положительных значе­ний по факторам методики семантического дифференци­ала. Отношения, составляющие идеальный блок, получа­ли более низкие значения, хотя это снижение не столь велико, как повышение значений понятий реального ряда.

Полученные Г. Л. Исуриной данные свидетельствуют о том, что коррекция системы отношений в процессе групповой психотерапии заключается как в изменении отдельных отношений, так и в восстановлении относи-

13

12

Первое

исследование

Третье

исследование

Рис. 19. Расстояния между понятием «идеальный психотерапевт» и от­ношениями к различным методам лечения, психотерапевтической группе и психотерапевту в первом и третьем исследованиях (объяснения в тексте).

тельной структурной целостности всей системы отноше­ний. Ведущую роль в ее коррекции играет изменение самооценки и отношения к себе. Коррекция отношения к себе и отношений к основным сферам своего функцио­нирования происходит на уровне как реальных, так и идеальных отношений. Результаты исследования показы­вают, что в идеальных отношениях в большей степени изменяется их когнитивный компонент, в реальных — и когнитивный, и эмоциональный. Коррекция эмоцио­нального компонента отношения происходит в основном за счет эмоциональной поддержки, когнитивного — обратной связи и направленного психотерапевтического воздействия.

К моменту окончания лечения отношение к психоте­рапевтическим методам (в частности, к групповой психо­терапии) становилось более позитивным, чем к биологи­ческим, что может указывать на удовлетворенность лечением. На рис. 19 графически представлены расстоя­ния между понятием «идеальный психотерапевт» (24) и рядом других отношений в первом и третьем исследова­ниях. Отношения к психотерапевтическим воздействи­ям— «моя группа» (13), «групповой психотерапевт»

(15), «групповая психотерапия» (10), «индивидуальная психотерапия» (11)—сближаются с идеальными пред­ставлениями о психотерапевте, а понятие «лекарственная терапия» (12) удаляется от последнего.

Динамика понятия «моя болезнь» отражает снижение значения болезни в жизни пациента.

Одновременно изучавшаяся динамика показателей клинической шкалы в процессе групповой психотерапии указывала на уменьшение невротической симптоматики.

Результаты второго исследования больных с помощью методики (^-сортировки в начале «рабочей фазы» функ­ционирования психотерапевтической группы позволили выделить два типа динамики самооценки в процессе групповой психотерапии: тип А и тип Б. Тип А — «кри­зисный» тип динамики самооценки — характеризовался снижением показателей самооценки во втором исследова­нии по сранению с ее первоначальными значениями и затем их повышением к окончанию групповой психотера­пии. Тип Б — «плавный» тип динамики самооценки — характеризовался однонаправленным изменением само­оценки в процессе групповой психотерапии в сторону ее увеличения. Для пациентов с первым типом динамики самооценки характерным являлось наличие «кризисной» фазы и в динамике системы отношений, которая выража­лась в нарастании дезинтеграции системы отношений ко второму исследованию. Для больных со вторым типом изменения самооценки характерной была также «плав­ная» динамика системы отношений, выражавшаяся в последовательных позитивных сдвигах. Как отмечает Г. Л. Исурина, более частый «кризисный» тип динамики системы отношений и самооценки у больных неврозами в процессе групповой психотерапии (у 149 из 194 пациен­тов) в рамках психотерапевтических задач имеет пози­тивный характер, так как ломке подвергаются невроти­ческая структура, невротическая система отношений, неадекватные поведенческие и эмоциональные стереоти­пы, характерные для невротической личности защитные механизмы.

В целом под влиянием групповой психотерапии к моменту ее окончания уменьшается разброс значений внутри реального блока и увеличиваются положительные значения понятий реального ряда; за счет этого проис­ходит сближение блоков идеальных и реальных отноше­ний по методике семантического дифференциала.

Изменения системы отношений и самооценки у боль-

Рис. 20. Расстояния между общим отношением к себе («я как человек») и другими самооценочными идеальными и реальными отношениями в третьем исследовании и в катамнезе (объяснения в тексте).

ных неврозами, достигнутые в процессе психотерапии, как показали катамнестические исследования, явились устойчивыми и имели тенденцию к дальнейшим позитив­ным сдвигам. У больных, для которых была характерна более выраженная позитивная динамика системы отно­шений и самооценки в процессе групповой психотерапии, в катамнестическом периоде отмечалась также более выраженная клиническая динамика.

Рис. 20 отражает характер изменения системы отно­шений пациентов в катамнестическом периоде. Хотя идеальные отношения в катамнезе характеризуются несколько более высокими значениями, чем в третьем исследовании, однако в целом, за счет роста значений отношений реального ряда к себе и основным сферам своего функционирования, продолжается сближение реальных и идеальных отношений. Понятия «самостоя­тельность» и «ответственность» приближаются к поняти­ям «я как человек», а «моя болезнь» все более удаляется. Ценность психотерапевтических методов продолжает возрастать, а лекарственных — уменьшаться (рис. 21). Таким образом, динамика системы отношений в катам­нестическом периоде имеет ту же направленность, что и в процессе групповой психотерапии.

В другой работе, проведенной в нашей клинике

Рис. 21. Расстояния между понятием «идеальный психотерапевт» и от­ношениями к различным методам лечения, психотерапевтической группе и психотерапевту в третьем исследовании и в катамнезе (объяснения в тексте).

[Марковский И. К., цит. по Карвасарскому Б. Д., Бобко­вой В. В. и др., 1977], изучалась динамика в процессе групповой психотерапии такой характеристики личности, как «временная компетентность», т. е. отнесенность эмоционально значимых переживаний к прошлому, буду­щему или настоящему. Были обследованы больные невро­зами, проходившие лечение в психотерапевтических группах. Обследования проводились с помощью специ­ального опросника [8сЬо51гош Е., 1963]. В начале лече­ния у больных неврозами отмечались различные формы «некомпетентности» во времени: а) чрезмерная отнесен­ность эмоциональных переживаний к прошлому, связан­ная с излишним самоанализом, «застревание» на обидах, фрустрациях, сожалениях, связанных с прошлым; б) не­конструктивная отнесенность переживаний к будущему: либо в форме гипертрофированного детального плани­рования будущих действий (вытекающего из страха перед будущим, неверия в себя), либо в форме бесплод­ных мечтаний при отсутствии всякой активности в на­правлении их реализации; в) состояние «самодовлеющего настоящего», не связанного ни с прошлым, ни с будущим, характеризующегося безответственностью в качестве психологической доминанты. В процессе групповой психо­терапии происходило повышение показателей «временной компетентности», указывающее на факт конструктивной

интеграции как прошлого опыта, так и планов на буду­щее, центрирование этих отнесенных во времени эмоцио­нальных переживаний в настоящем, использование их для настоящего. При этом прошлые переживания утрачи­вали свой психотравмирующий характер, а надежды на будущее становились реалистичными и рациональными. Интеркорреляционный анализ показал, что «временная компетентность» статистически значимо связана с пока­зателями всех использовавшихся критериев эффективнос­ти психотерапии (степени симптоматического улучшения, степени осознания пациентом психологических механиз­мов болезни, степени изменения нарушенных отношений личности и степени улучшения социального функциониро­вания). Под влиянием психотерапии отмечено достовер­ное повышение показателя выраженности внимания к своему внутреннему миру и внутреннему миру окружаю­щих, межличностно-психологической восприимчивости, самооценки, контактности, эмоциональной экспрессивнос­ти* и в то же время снижение ригидности в привержен­ности к стереотипности оценки и стандартов поведения. В этой серии исследований также зарегистрирована фаза определенной «дезинтеграции», совпадающая с интен­сивностью конфронтации больного со своей конфликтной проблематикой, т. е. данными, полученными Г. Л. Исури- ной у большинства обследованных ею больных неврозами во второй фазе процесса групповой психотерапии отно­сительно дезинтеграции системы отношений, в том числе и самооценок, определявшихся с помощью методики (^-сортировки и семантического дифференциала.

Полученные в работах Е. В. Кайдановской и Г. Л. Ису- риной данные указывают на важную роль психологи­ческих критериев для оценки эффективности лично- стно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, значение которых особенно возрастает при оценке и прогнозировании отдаленных результатов лечения.

Динамика индивидуально-психологических характе­ристик больных неврозами в процессе групповой психоте­рапии исследовалась также Б. А. Барашем и соавт. (1982), Г. X. Бакировой (1981). Установлено возрастание в процессе психотерапии таких синтетических значимых личностных характеристик, как степень интернальности, сознательности, самостоятельности и социальности боль­ных.

В ряде работ, подытоженных Б. Д. Карвасарским, В. В. Бобковой и соавт. (1977), психофизиологические ис­следования больных неврозами осуществлялись в процес­се групповой психотерапии. Суммарные результаты этих исследований приведены в табл. 10. Регистрировались изменения в ходе психотерапии, в том числе под влияни­ем эмоционально значимых словесных раздражителей, ЭЭГ, КГР, СКП (спонтанных колебаний кожного потен­циала) и Е-волны Уолтера.

Как видно из табл. 10, электрическая активность мозга, зарегистрированная у больных перед началом психотерапии, характеризовалась неустойчивостью и поли­морфизмом фоновой ритмики. Примерно у половины из них отмечалось преобладание на ЭЭГ альфа-ритма (52%), а у остальных альфа-колебания были более выражены в затылочных областях, однако и в лобных их индекс составлял не менее 25 %. Альфа-ритм большей частью имел заостренную форму и перемежался много­численными быстрыми и острыми потенциалами и нере­гулярными медленными колебаниями. Нормальные зо­нальные различия наблюдались лишь у 29 % больных, а у большинства они оказались сглаженными. Быстрые потенциалы, главным образом в диапазоне 02, регистри­ровались достаточно отчетливо на ЭЭГ у многих больных (67,7%). Медленная дельта-активность была представ­лена в основном единичными нерегулярными волнами. Более характерным для обследованных больных оказа­лось наличие на ЭЭГ тета-ритма, который часто выявлял­ся в виде групп билатерально-синхронных волн с ампли­тудным преобладанием в передних областях коры, отра­жая имеющуюся у больных неврозами дисфункцию диэнцефально-стволовых структур мозга [Бобкова В. В., 1971]. На это уже указывает и наличие на ЭЭГ единич­ных пароксизмальных вспышек альфа-, тета- и острых волн генерализованного характера, которые у 32,2 % больных несколько усиливались при гипервентиляции. У большинства больных при этом появлялась или стано­вилась более заметной неустойчивость фона ЭЭГ. Анализ реактивных изменений показал, что у 45,2 % больных реакции на открывание глаз имели инверсный характер, а у остальных были нормальными, но иногда (25,8 %) — несколько ослабленными. Большой интерес для понима­ния нейрофизиологических механизмов нарушений при неврозах и их динамики в процессе психотерапии пред­ставляет, как указано выше, изучение изменений ЭЭГ и вегетативных компонентов общей реакции под влияни­ем эмоционально значимых словесных раздражителей.

Таблица 10. Частота встречаемости (в процентах) энцефалографических и вегетативных показателей у больных неврозами на разных этапах групповой психотерапии
Этап Регу­

лярный

Тета-

ритм

Нерегу­

лярные

Бета-

ритм

Парок­

сизма­

Зональ­

ные

Неус­

тойчи­

ЭЭГ-де- синхро­ Отчетливые
исследования альфа-

ритм

дельта­

волны

льная

актив­

ность

разли­

чия

вость к гипер- венти­ляции низация и КГР на зна­чимые слова ээг-

реакции на от­крыва­ние глаз

ээг-

реакции на зна­чимые слова

СКП в фоне КГР на зна­чимые слова
I. До начала групповой пси­хотерапии (я = 31) 93,5± ±4,5 72,2± ±7,9 70,9± ±8,2 67,7± ±8,5 96,7± ±3,2 29,0± ±8,3 96,7± ±3,2 64,5± ±8,6 54,8 ± ±9,08 74,2± ±9,1 54,8± ±9,08 51,6±

±9,0

II. В период фо­кусированного воздействия на пациента в группе (л=31) 90,3± ±5,4 90,3± ±5,4 38,7± ±8,8 61,2± ±8,8 90,3± ±5,4 48,4± ±9,1 87,1 ± 6,1 51,6± ±9,0 58,1± ±9,0 86,6± ±6,2 35,4± ±8,7 70,9± ±8,2
III. Перед выпис­кой (я=31) 87,1 ± ±6.1 48,4± ±9,1 29,0± ±8,
<< | >>

Еще по теме Глава 9. КРИТЕРИИ, МЕТОДЫ ОЦЕНКИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ И ДРУГИХ ВИДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ НЕВРОЗАХ:

  1. Некоторые болезни нервной системы
  2. Глава 1МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ
  3. Глава 3 ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ И ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОЗНАВАТЕЛЬНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ
  4. Глава 9. КРИТЕРИИ, МЕТОДЫ ОЦЕНКИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ И ДРУГИХ ВИДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ НЕВРОЗАХ