ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Лечение больных с ОНМК строится по этапному принципу: до­госпитальный этап, блок интенсивной терапии (БИТ), неврологи­ческое отделение, отделение реабилитации, реабилитация в усло­виях санатория и дальнейшее диспансерное наблюдение с непре­рывной программой фармакотерапии в условиях вторичной профилактики и продолжение реабилитации.

Противопоказанием к направлению в БИТ служат повторные ОНМК с массивным неврологическим дефицитом, не поддающие­ся терапии, хронические соматические заболевания, особенно нео­перабельные новообразования, позднее поступление больных с массивным неврологическим дефицитом на почве сформировавше­гося очага церебрального поражения. Продолжительность лечения больных в БИТ определяется индивидуально.

В зависимости от объема интенсивного наблюдения и лечения в БИТ больных можно разделить на 3 группы. В 1-ю группу входят больные, которые нуждаются в обычном динамическом наблюдении за показателями сердечно-сосудистой системы и дыхания, а также в интенсивной многоцелевой инфузионной терапии. Больным 2-й груп­пы, кроме того, осуществляют ИВЛ.

Интенсивная терапия нарушений дыха­ния. Простейшим способом восстановления дыхания является «ды­хание за больного» способами «рот в рот», «рот в нос». Менее тру­доемким и более эффективным является искусственное дыхание с по­мощью мешка Рубена («Амбу», РДА-1) или меха РПА-1, а также че­рез маску наркозного аппарата. Эти способы эффективны лишь при свободной проходимости дыхательных путей. Если применение этих мер в течение нескольких минут не дает эффекта или выявлено на­рушение проходимости верхних дыхательных путей, больного инту- бируют и переводят на ИВЛ.

Клиническими показателями к применению ИВЛ являются:

1) синдром глоссофаринголарингеального паралича у больных с ограниченным ишемическим очагом в стволе и сохранным сознанием;

2) угрожающая закупорка дыхательных путей при нарушенном сознании;

3) воспалительные бронхолегочные процессы на почве аспираци- онных ателектазов при бульбарном и псевдобульбарном синдроме;

4) первичная альвеолярная гиповентиляция (артериальная гипо- ксемия и гиперкапния) при разных формах инсульта;

5) нарастающее брадипноэ при сохранении сознания и легком его нарушении;

6) утрата автоматической регуляции дыхания при сохранности ■ произвольного дыхания (брадипноэ или апноэ во сне).

Самостоятельную проблему представляет лечение при отеке лег­ких, приступах астмы и дыхательной недостаточности у больных пневмонией и при обострении хронических обструктивных неспеци­фических бронхолегочных заболеваний.

Интенсивная терапия острой сердечной недостаточности. При остановке сердца применяют непря­мой массаж сердца. Когда остановка сердца наступает после прогрес­сивно нарастающей недостаточности, обычно наблюдается атония миокарда. В этом случае для повышения тонуса сердечной мышцы 1на фоне непрямого массажа производят внутрисердечные инъекции 1% раствора адреналина (0,3—-0,5 мл) и 10% раствора хлорида каль- >ция (5—10 мл). После инъекции продолжают массаж сердца. При ^фибрилляции желудочков сердца производят электрическую дефиб­рилляцию путем пропускания трансторакального короткого (0,01 с) одиночного разряда тока высокого напряжения (до 7000 В).

Лечение больных с инфарктом миокарда, с декомпенсацией хро­нических заболеваний сердца — ИБС, пороками сердца, нарушения- . ми сердечного ритма при острой сердечной недостаточности, в том числе и в случаях кардиогенного шока проводится врачом-кардиоло-

* том. Препаратами первого выбора являются коргликон (0,5—1 мл 0,06% раствора) или строфантин (0,25—0,5 мл 0,05% раствора), раз­веденные в 10—20 мл изотонического раствора натрия хлорида. При Срезком падении АД вводят 1 мл 1% раствора мезатона, вазопрессор- *ные препараты — норадреналин, гидрокортизон, эфедрин или смесь вазопрессорных и кардиотонических препаратов в виде капельных влияний (на изотоническом растворе натрия хлорида или 4% раство­ре натрия бикарбоната — до 250 мл).

Лечение при повышении АД в случаях инсульта требует тех же методических подходов, что и лечение при гиперто­ническом кризе (см. «Патогенетическое лечение острых декомпен­саций ДЭП»). Однако при инсульте во избежание значительного па­дения перфузионного давления фармакотерапия имеет своей целью привести АД к уровню, не ниже «привычного». Если подъем АД до­стигает высокого уровня, необычного для данного больного, выжи­дательная пассивная тактика недопустима.

Лечение при гипоксии включает оксигенотерапию (гипероксигенация) и применение средств, снижающих метаболичес­кие потребности мозга. Простейшим способом оксигенации являет­ся введение кислорода через носовые катетеры.

При показаниях (см. выше) применяют ИВЛ в режиме умерен­ной гипервентиляции (Рсо2 не ниже 27 мм рт. ст.). В первые дни ИВЛ проводят 30—40% смесью кислорода с воздухом. Оксигена- ция крови поддерживается на уровне 95—97% Ро2 на уровне 90— 110 мм рт. ст. Частота циклов искусственного дыхания определяет­ся по формуле: частота дыхания больного минус нормальная час­тота дыхания, деленные на 2, плюс нормальная частота дыхания, например:

4°-18 ™ ,

------------- = 29 в 1 мин.

2+18

По мере адаптации к респиратору и выравнивания параметров, отражающих адекватную вентиляцию, частоту дыхательных циклов снижают до частоты нормального дыхания.

Более эффективным способом оксигенотерапии является гиперба- рическая оксигенация (ГБО). При ГБО повышается Ро2 в жидких сре­дах (плазма, лимфа, интерстициальная жидкость) и их кислородная емкость, облегчается диффузия кислорода в участки гипоксии и его депонирование в тканях. Благодаря улучшению кровообращения и функции клеточных мембран снижается ВЧД и уменьшается отек мозга. ГБО позволяет купировать метаболический ацидоз в зоне це­ребральной ишемии, улучшить показатели КОС и нормализовать ме­

таболизм мозговой ткани в перифокальной зоне очага.

При применении ГБО возможны разные тактические подходы. Первый — традиционный — предусматривает проведение одного се­анса ГБО в сут. ежедневно в течение 10—12 дней. Второй — интен­сивный — применяют при очевидном эффекте ГБО, когда во время сеанса наступает регресс неврологических симптомов, а после окон­чания сеанса неврологическое состояние снова ухудшается. В этих случаях рекомендуют проводить 2—4 сеанса в сут., причем общее число сеансов на курс остается прежним — 10—12 сеансов. Третий вариант предусматривает индивидуальный подход к программе ГБО в зависимости от эффектов первых сеансов. При этом до и после каж­дого сеанса ГБО осуществляют контроль неврологического состоя­ния, регистрируют показатели системной и церебральной гемоди­намики, ЭЭГ, КОС, показатели свертывающей системы крови.

Проведение дальнейшего курса ГБО зависит от положительной или отрицательной динамики перечисленных показателей. При по­ложительной динамике сеансы повторяют ежедневно 1—2 раза в сут. При отрицательной динамике показателей после сеанса делают пе­рерыв в курсе ГБО. При повторении отрицательных изменений ре­гистрируемых показателей курс ГБО прекращают.

Дифференцированный подход к определению индивидуальной программы ГБО позволяет сократить сроки пребывания больного в стационаре на 30%. Заключительные «поддерживающие» 1—2 сеан­са в неделю на протяжении 1—2 мес больные могут получать амбу­латорно.

Противопоказания к ГБО: воспаление легких, острый и хрони­ческий отит, эпилептиформный синдром.

Вторым направлением антнгипоксической терапии является сни­жение метаболических потребностей мозга. К числу средств с таким фармакологическим действием относятся барбитураты. Введение бар­битуратов уменьшает не купирующуюся другими средствами внут­ричерепную гипертензию у 76% больных. Дозы барбитуратов, эффек­тивно защищающие мозг от ишемической гипоксии, не уточнены. Считают, что достаточно эффективно пролонгированное введение фенобарбитала в дозе 1—3—5мг/кг/ч“1 или тиопентала-натрия в дозе 0,1 мг/кг/ч“1. Эту терапию проводят только в условиях БИТ с круг­лосуточным мониторированием среднего АД, ЦВД, ЭКГ, ЭЭГ, гема- токрита, ОСМ плазмы, содержания глюкозы в крови. К неблагопри­ятным эффектам барбитуратов относятся угнетение дыхания, сниже­ние сердечного выброса, АД, почечной фильтрации.

Применение барбитуратов абсолютно противопоказано при не- уточненном диагнозе церебрального поражения. К средствам, эффек­тивно снижающим церебральный метаболизм, но не влияющим на сердечно-сосудистую систему, относятся ГАМК, диазепам, хлорпро- мазин, галоперидол.

Уменьшение метаболических потребностей мозга достигается так­же с помощью общей или регионарной гипотермии, которая показа­на при геморрагическом типе ОНМК у лиц среднего возраста без тя­желых соматических заболеваний, в тех случаях, когда ОНМК сопро­вождается повышением температуры тела до 40°С. Гипотермия при ишемическом инсульте малоэффективна и чревата осложнениями (пневмония, коронарные спазмы, аритмия, инфаркт миокарда). При гипотермии температуру тела не следует снижать менее 32°С. Охлаж­дение осуществляется либо простыми мерами (мешки со льдом, обер­тывание охлажденными влажными простынями) или на специальных матрацах е циркулирующей охлажденной водой. Изолированное ох­лаждение головы осуществляют с помощью аппарата «Холод 2». Ги­потермию продолжают не более 2 сут., а при появлении брадикардии прекращают. Восстановление нормальной температуры тела происхо­дит без применения согревающих процедур. Для предупреждения возможных осложнений гипотермии осуществляют вегетативную бло­каду: введение ганглерона, антигистаминных препаратов, промедола, фентанила, сомбревина или барбитуратов. Эти средства предупреж­дают осложнения гипотермии и потенцируют ее защитное действие от гипоксии.

Коррекция водио-электролитного дисбаланса и нарушений ОСМ. При нарушениях водно-электролитного обмена важно оценить интегральный показатель водно-электролитного обмена — ОСМ. Этот показатель концентрации осмотически активных частиц в 1 л жид­кости выражается в миллиосмолях на литр (мосм/л). В норме осмо- лярность крови составляет 280—295 мосм/л, а мочи — 600— 900 мосм/л. Этот показатель измеряется осмометром или определя­ется по следующим формулам.

Формула Дорварта:

ОСМ = 1,86 х показатель натрия плазмы, ммоль/л +

+ глюкоза, ммоль/л + азот мочевины, ммоль/л + 9,

где 1,86 — криоскопическая константа воды; 9 — эмпирически най­денное число, отражающее концентрацию других осмотически актив­ных частиц.

Формула Мансбергера:

ОСМ = 1,86 х показатель натрия плазмы, ммоль/л +

+ глюкоза, ммоль/л + мочевина, ммоль/л + 5.

При тяжелых нарушениях осмолярности расчет по формулам су­щественно отличается от показаний осмометра. Разница этих пока­зателей называется дискриминативом (дискриминантой) осмолярно­сти (А-осмолярность в норме до 20 мосм/л). Чем больше А-ОСМ, тем тяжелее нарушения осмолярности.

Гиперосмолярность, обусловленная гипернатриемией (показатель натрия в плазме выше 150 ммоль/л), возникает при:

1) избыточной потере жидкости (потоотделение, рвота и понос), ИВЛ с гипервентиляцией, диабете, бесконтрольном применени осмо­диуретиков и глюкокортикоидных гормонов;

2) недостаточном поступлении воды в организм;

3) избыточном введении солей натрия.

При повышении Ыа+ до 170 ммоль/л и ОСМ до 340 мосм/л на­ступает гиперосмолярная гипернатриемическая кома.

Нарушение ОСМ при ОНМК чаще бывает в виде гиперосмоляр- ного синдрома. Степень этих нарушений коррелирует с тяжестью те­чения инсульта.

При благоприятном течении инсульта изменения ОСМ отчетли­во прослеживаются со 2—3-го дня и нормализуются в течение 3 не­дель.

При неблагоприятном течении заболевания наблюдают прогрес­сирующее нарушение ОСМ.

У больных с тяжелой формой инсульта гиперосмолярный синд­ром сопровождается повышением вязкости крови, гематокрита, фиб­риногена, гиперагрегацией форменных элементов и гиперкоагуляцией, а при крайне тяжелом течении достигает степени гиперосмолярной комы, когда гиперагрегация и гиперкоагуляция сменяются гипофиб-

риногенемией, гипоагрегацией и гипокоагуляцией, т.е. признаками синдрома ДВС.

Лечение при гиперосмолярном синд­роме включает:

1) увеличение объема плазмы;

2) снижение того компонента осмограммы, который вызывает повышение ОСМ;

3) введение компенсаторов сниженных компонентов осмограммы.

При преобладании гиповолемии регидратацию осуществляют пу­тем введения раствора Рингера в сочетании с 2,5% или 5% раство­ром глюкозы в соотношении 1:1, а при сопутствующем гипокалие- мическом гипохлоремическом алкалозе (многократная рвота) вводят изотонический раствор натрия хлорида с добавлением 10 ммоль/л калия хлорида. Расчет необходимого количества жидкости проводится с учетом массы тела больного и исходного значения ОСМ. Напри­мер, чтобы снизить ОСМ, равную 340 мосм/л, до 290 мосм/л у боль­ного с массой тела 70 кг требуется: 70 кг х 0,6 (1 - 290/340) = 6,3 л (коэффициент 0,6, так как вода составляет около 60% массы тела).

Если гиперосмолярность обусловлена главным образом гипернат- риемией, то ограничивают введение натрия. Для увеличения объема плазмы вливают 2,5% или 5% раствор глюкозы с добавлением хло­рида калия, а также раствор альбумина и плазмозаменителей. Коли­чество вводимых растворов, необходимое для покрытия дефицита жидкости, рассчитывается по формуле:

., _ л нормальн. концентрация натрия .

Масса тела больного х 0,6 (1---------- -------------------- ------------- -—).

действит концентрация натрия

Например, для больного с массой тела 70 кг и концентрацией Ыа в плазме 170 ммоль/л объем инфузии составит:

70 кг х 0,6 (1 - 140/170) = 7,6 л.

Скорость регидратации зависит от скорости первоначальных по­терь жидкости. При быстрой потере жидкости темп регидратации должен быть высоким, при постепенной потере регидратации про­водится в течение 2—3 дней до восстановления диуреза на уровне 25—50 мл/ч и постепенного снижения ОСМ. Для уменьшения гипер- натриемии применяют препараты, выводящие натрий: лазикс по 20— 40 мг в вену, бринальдикс по 20 мг 2 раза в сут. или альдактон по 50 мг 4 раза в сут. Если гипернатриемия вызвана введением глюко- кортикоидных гормонов, последние отменяют или значительно умень­шают их дозу. При необходимости продолжить введение гормонов отдают предпочтение дексаметазону, который меньше задерживает в организме натрий.

При гипергликемической некетотической коме в первые 2 ч вли­вают капельно в вену смесь из 400 мл полиглюкина и 1200 мл 0,45% раствора натрия хлорида. Инсулин добавляют из расчета 25—50 ЕД на 1 л инфузионного раствора. При падении систолического АД ниже 90 мм рт. ст. добавляют 30—60 мг преднизолона, 0,5—1 мл 0,06% раствора коргликона, 20—30 мл панангина или 30 мл 10% раствора хлорида калия. В последующие 2 ч вводят 400 мл реополиглюкина, 1500 мг 0,45% раствора натрия хлорида, добавляя каждый час 10 ммоль/л К+. Инфузию завершают переливанием раствора Ринге- ра, плазмы или альбумина.

Лечение диабетической комы следует начинать с введения 400 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия и 1600 мл раствора Рингера в первые 2 ч. В последующем под контролем уров­ня глюкозы повторяют инъекции инсулина в дозе 20—25 ЕД/ч. При необходимости проводят коррекцию дефицита жидкости, показателей натрия и калия (см. выше).

Гипоосмолярный синдром (ОСМ ниже 280 мосм/л) может иметь гиперволемическое происхождение (бесконтрольное вливание бессо­левых растворов, обильные повторные клизмы) или развивается в результате гипернатриемии (менее 120 ммоль/л) в условиях гипогли­кемии и азотемии или гиперпротеинемии и гиперлипидемии («лож­ная гипонатриемия»). К лекарственным препаратам, вызывающим гипонатриемию, относятся осмотические диуретики и салуретики, антагонисты альдостерона (альдактон), морфин, барбитураты, карба- мезапин. Гипоосмолярность способствует развитию отека мозга.

Лечение при гиперволемической гипо- осмолярности и гипонатриемии (ОСМ ниже 260 мосм/л, содержание натрия 120—130 ммоль/л) проводят диуре­тиками (лазикс 20—40 мг внутримышечно) и глюкокортикоидными гормонами (преднизолон 30—60 мг в сут. на фоне ограничения при­ема жидкости).

Вливание гипертонических растворов натрия хлорида при этой форме гипоосмолярности является ошибкой! При гипоосмолярности и ложной гипонатриемии гипергликемию купируют расчетной дозой инсулина, а «дефицит» натрия преодолевают путем введения 1 л ра­створа Рингера в сут. Гипоосмолярность на почве острой гипонатри­емии (№ менее 120 ммоль/л) купируют вливанием 3% или 5,85% раствора натрия хлорида (1 мл 5,85% раствора содержит 1 ммоль натрия). Чтобы поднять уровень натрия до минимальной нормаль­ной величины (125 ммоль/л) для коррекции гипонатриемии (напри­мер, при уровне натрия 105 ммоль/л), у больного с массой тела 70 кг требуется 125 - 105 ммоль/л • 42 л = 480 ммоль натрия (42 л — это 60% воды от массы тела в 70 кг). Следовательно, необ­ходимая доза инфузии составит 840 мл 5,85% раствора натрия хло­рида. При этом 400 мл вводят в первые 4 ч, а остальные 440 мл в последующие 18 ч. Если острая гипонатриемия развивается на фоне увеличенного объема экстрацеллюлярной жидкости (периферические отеки, отек легкого), гипертонический раствор натрия хлорида вво­дят на фоне диуретиков (лазикс из расчета 1 мг/кг массы тела). При синдроме «больных клеток» (гипонатриемия в сочетании с задерж­кой выделения натрия) вводят поляризующую смесь: 50 мл 50% ра­створа глюкозы с калием (40 ммоль/л) и инсулином (120 ЕД раство­римого инсулина на 1 л).

Эффективность лечения при нарушениях ОСМ контролируют в динамике. Если лечение в течение 2—6 ч не привело к нормализа­ции ОСМ, то необходима коррекция терапии. При коррекции пока­зательным является отношение величин ОСМ мочи и плазмы (ОСМ мочи/ОСМ плазмы): отношение более 2 свидетельствует о нормаль­ной функции почек; равное 1 — о почечной недостаточности (или высокой эффективности одновременно применяемых осмодиурети­ков); отношение 0,5 указывает на водную интоксикацию, а 0,2 и ме­нее — на наличие несахарного диабета.

Лечение отека мозга. Средства, уменьшающие отек мозга, должны применяться в комплексной терапии каждого больно­го с инсультом. В то же время выбор этих средств остается сложной задачей. Сравнительные данные о влиянии дегидратирующих средств на давление СМЖ и агрегатное состояние крови приведены в табли­цах (см. главу 3). Согласно этим данным, при лечении более пред­почтительными оказываются глицерин, глюкокортикоидные гормоны. Из последних целесообразнее применять дексаметазон (в среднем из расчета 16 мг в сут. на 4 приема), который меньше влияет на баланс и транспорт ионов. Несмотря на то что осмотические диуретики зна­чительно снижают давление СМЖ, при нарушении сосудистой регу­ляции и ГЭБ они проникают в вещество мозга и могут повысить ло­кальное тканевое мозговое давление, а при гиперосмолярности усу­губляют водно-электролитный дисбаланс.

К числу нежелательных эффектов осмотических диуретиков от­носится и феномен отдачи. Поэтому в таких случаях целесообразнее вводить альбумин (0,5—1 г/кг массы тела), который преимуществен­но дегидратирует отечную ткань мозга. При лечении больных с оте­ком мозга можно сочетать препараты с разным механизмом действия, например 10% раствор альбумина с 20% раствором глицерина, 20% раствор равных частей маннита и глицерина (глимарит), альбумин с фуросемидом, низкомолекулярные декстраны с ксантиновыми препа­ратами (реополиглюкин + эуфиллин, реополиглюкин + пентоксифил- лин). Косвенно уменьшению отека мозга способствуют сочетание средств с антиадренергической, антисеротониновой, антигистамино- вой, холинолитической активностью, барбитураты, ГАМК, антиокси­данты и антагонисты кальция. Учитывая патогенное влияние отека на выживание ткани мозга в участке дисциркуляции, противоотеч- ную терапию следует начинать как можно раньше. Оптимальная про­должительность такой терапии остается неопределенной. В случаях средней тяжести отек мозга достигает максимума на 2—3-е сут. при КМ и на 4—5-е сут. при ишемическом инсульте, причем даже при благоприятном течении степень отека остается неизменной в тече­ние 5—10 дней.

Логичным представляется проведение противоотечной терапии на протяжении всего этого периода. Критерием эффективности проти­воотечной терапии до настоящего времени остается клиническая ди­намика (общемозговые и очаговые симптомы). Адекватность приме­нения дегидратирующих средств оценивается также по показателям ОСМ, агрегации форменных элементов и гемостаза. По мере внедре­ния в диагностическую практику методов компьютерной нейровизу­ализации (КТ, ЯМРТ, ПЭТ) вопрос об объективном контроле дина­мики отека мозга получит адекватное решение.

Г емодилюция (ГД) — способ трансфузионной терапии, предусматривающий дозированное разбавление крови плазмозаменя­ющими жидкостями с целью снижения вязкости, уменьшения сопро­тивления кровотоку, улучшения текучих свойств крови, коллатераль­ного кровообращения и микроциркуляции. Критерием эффективной гемодилюции считают снижение одного из основных показателей вязкости — гематокрита до 30—34%. При эффективной ГД улучша­ются показатели гемостаза, состояние форменных элементов. Для ГД чаще применяют препараты декстрана (полиглюкин и реополиглю­кин), а также желатин, гемодез и альбумин.

Существует 2 варианта ГД: гиперволемическая ГД (ГВГД) и изо- волемическая ГД (ИВГД).

ГВГД, увеличивает ОЦК и не показана больным с высоким АД, сердечной недостаточностью, нарушением функции почек. При ГВГД и высоком АД не исключается возможность увеличения степени филь­трационного отека в области церебральной ишемии и повышения ВЧД. Риск нежелательных последствий при ГВГД может быть сни­жен, если объем каждой инфузии будет не более 250 мл. При этом вливания повторяют 2 раза в сут. В любом случае перед началом ГВГД необходимо определить состояние сердечной деятельности. При отсутствии противопоказаний ГВГД оказывается эффективной и сни­жает смертность при ишемическом инсульте.

Способ ИВГД предусматривает кровопускание (флеботомия или венепункция) в объеме, равном объему вводимого плазмозамените- ля. При этом не бывает увеличения ОЦК и перегрузки сердца. По­скольку не всегда имеются условия для точного синхронного опре­деления вводимого раствора и выведенной крови, предпочитают пользоваться способом умеренной ГВГД («щадящая» ГД). При этом сначала производят забор крови в объеме 250—300 мл, после чего осуществляют быстрое капельное введение 200—250 мл и последу­ющее медленное (в течение 2—4 ч) введение 300—500 мл плазмоза- менителя. В зависимости от эффективности первой ГД на следую­щий день объем эксфузии крови колеблется от 250 до 400 мл с вве­дением соответствующего объема плазмозаменителя. В последующие дни вводят только растворы (без эксфузии крови).

Таким образом, щадящий способ умеренной ГВГД предусматри­вает максимально быстрое снижение гематокрита при минимальных изменениях ОЦК. При таком подходе необходимое снижение гема­токрита достигается в течение 24—48 ч. Эффективность ГД оказы­вается более высокой, если она применяется в первые 12 ч после ишемического инсульта. ГД при ишемическом инсульте продолжает­ся в среднем 10 дней, после чего утрачивает эффективность. Дли­тельная ГД (1—2 мес) сопровождается грубыми изменениями агре­гатного состояния крови вплоть до развития синдрома ДВС. Перед началом ГД целесообразно проводить индивидуальную пробу на раз- ведение — с изотоническим раствором натрия хлорида и 5% раство­ром глюкозы. Если при такой пробе усиливается активность коагу­ляции и снижается активность фибринолиза, применение ГД боль­ному с ишемическим инсультом противопоказано.

Такие же методические подходы используют, применяя ГД для лечения при спазме артерий мозга после ССАК из разорвавшейся аневризмы. Отношение клиницистов к применению декстранов при гипертоническом кровоизлиянии в мозг не определилось. Не исклю­чено, что при лекарственной стабилизации АД, при показателях ге­мостаза, свидетельствующих о повышении вязкости и коагуляцион­ной активности крови, щадящая умеренная ГВГД может оказаться эффективной.

В некоторых случаях при применении препаратов декстрана воз­никают анафилактические реакции. Для их предупреждения и лече­ния назначают глюкокортикоидные препараты. В любом случае про­ведение ГД не ухудшает показателей ОСМ.

Антифибринолитическая терапия (АФЛТ) в неврологических и нейрохирургических клиниках (см. также гла­ву 2) применяется почти исключительно при ССАК из разорвавшей­ся аневризмы для предупреждения повторного кровоизлияния. Без применения АФЛТ повторные кровоизлияния отмечаются в течение первых суток в 4% случаев, а в течение 10 сут. — в 20% случаев. В то же время смертность в течение месяца оказывается одинаковой как при применении АФЛТ, так и в контрольной группе. АФЛТ с при­менением как ЭАКК, так и транексамовой кислоты (ТК) в 2 раза уве­личивает риск развития гидроцефалии в связи с уплотнением сгуст­ков крови, попавшей в цистерны СМЖ: частота гидроцефалии при АФЛТ достигает 13,6%, в то время как в контрольной группе лишь 6,8%. АФЛТ усиливает процессы коагуляции с образованием слад- жей, фибринтромбоцитных эмболов и внутрисосудистых тромбов, увеличивает степень и продолжительность артериального спазма пос­ле ССАК. В результате при АФЛТ такое осложнение спазма, как ин­фаркт мозга, возникает в 1,5 раза чаще и наблюдается в 23—32% случаев. В некоторой степени эти осложнения АФЛТ уменьшаются при применении антагонистов кальция и гиперволемической гемоди- люции.

Опыт применения АФЛТ при ССАК из разорвавшейся аневриз­мы позволяет считать, что:

1) АФЛТ не является альтернативой хирургическому лечению раз­рыва аневризм, но в случаях, когда операция невозможна, она по­лезна как вспомогательное средство. При САК другого генеза АФЛТ применять не следует;

2) АФЛТ необходимо начинать в течение первых 7 дней после ССАК. В период от 7-го до 10-го дня значительно возрастает риск тяжелой формы артериального спазма с церебральной ишемией. На­чинать АФЛТ в это время, особенно у лиц с атеросклерозом, неже­лательно;

3) начатую АФЛТ нужно продолжать до хирургической операции или в течение 3 недель;

4) показатель содержания антифибринолитических средств в плаз­ме 130 мг/мл считается достаточным для контроля фибринолитичес- кой активности крови. Эффективность АФЛТ достигает максимума, когда наступает выравнивание концентрации препарата в плазме и СМЖ. При медленном капельном вливании такое выравнивание кон­центраций препарата наступает обычно через 24—48 ч. Чтобы быст­ро достигнуть эффективного уровня ЭАКК, лечение начинают с вве­дения в вену 5—10 ЭАКК в виде болюса с последующей непрерыв­ной инфузией препарата по 500 мг/кг в сут. В течение 1-й недели лечения препараты не следует назначать внутрь, так как при этом не удается быстро добиться их эффективной концентрации;

5) для контроля эффективного лечения в плазме и СМЖ опреде­ляют концентрацию препарата, продукты деградации фибрина и фиб- ринолитическую активность. Эндолюмбальное введение препарата признано нецелесообразным, так как при этом эффективность лече­ния не повышается, а риск осложнений, в том числе и возникнове­ние эпилептиформных припадков, возрастает.

Применение АФЛТ при гипертоническом КМ остается вопросом дискуссии. При лечении больных с геморрагическим инсультом с помощью антифибринолитических средств отмечалось уменьшение летальных исходов. Однако в этих случаях применяли не только ЭАКК, но и трасилол, который эффективен при кровоизлиянии в мозг, так как вызывает торможение калликреин-кининовой системы.

Некоторые ученые решительно выступают против применения АФЛТ не только при гипертоническом КМ, но и при ССАК при раз­рыве аневризмы, поскольку в случаях комплексной патогенетической терапии КМ и ССАК без АФЛТ смертность была в 1,5 раза меньше, чем в группе, получавшей АФЛТ.

Применение АФЛТ при гипертоническом инсульте не имеет та­кого обоснования, как при лечении субарахноидального кровоизлия­ния прн разрыве аневризмы.

Гипертонические КМ в острой стадии обычно не дают рециди­вов и «подтекания» крови. Невропатологи наблюдают совершившийся инсульт. В участках мозга, пограничных с очагом и на отдалении от него, возникают зоны нарушенной микроциркуляции с участками стаза крови, образованием множественных сладжей, и АФЛТ может ухудшить кровообращение.

Фибринолитическая терапия. Показанием к к фибринолитической терапии является закупорка сосудов мозга тромбом или эмболом. Суммируя относительно небольшой опыт применения фибринолитической терапии, можно выделить основ­ные методические подходы, обеспечивающие ее эффективность и безопасность:

1) необходимо исключить склонность к геморрагическим состоя­ниям (геморрагические диатезы, болезни крови, язвенные поражения кишечника);

2) закупорка мозговых артерий должна быть подтверждена с по­мощью ангиографии;

3) фибринолитическую терапию следует начинать в первые 3— 6 ч после закупорки церебральных артерий;

4) капельное введение препарата начинают с пробной дозы (250 ООО ИЕ стрептазы), а затем назначают поддерживающую лечеб­ную дозу (750 ООО ИЕ стрептазы) в течение 7—9 ч;

5) в ходе инфузии осуществляют непрерывное клиническое на­блюдение;

6) вторая лечебная доза (как непосредственное продолжение ле­чения после введения первой дозы) может быть назначена в том слу­чае, если за время вливания первой лечебной дозы наступило кли­ническое улучшение, а также в случае, если лизис тромба и восста­новление кровотока (подтверждается ангиографией или в некоторых случаях допплерографией) не привели к ухудшению клинического состояния; нарастание неврологической симптоматики в этих усло­виях может свидетельствовать о геморрагическом пропитывании ише­мической зоны (можно верифицировать с помощью КТ);

7) при отсутствии данных о лизисе тромба при введении первой лечебной дозы введение второй лечебной дозы противопоказано, так как со времени закупорки сосудов мозга к этому моменту проходит более 12 ч;

8) ухудшение клинического состояния или выявление значитель­ного геморрагического пропитывания очага инфаркта при КТ во вре­мя введения первой лечебной дозы диктуют немедленное прекраще­ние введения фибринолитика;

9) спустя 6 ч после успешной или безуспешной фибринолитичес- кой терапии и при отсутствии данных, свидетельствующих о ге­моррагическом осложнении, назначают гепаринотерапию.

Эффективность фибринолитической терапии повышается, если стрептазу (или стрептодеказу) подвести с помощью катетера непос­редственно к месту закупорки артерии или сочетать локальное под­ведение с системным капельным (а при использовании стерептоде- казы — болюсным) введением препарата. Метод избирательной ка­тетеризации артерии и локальное подведение фибринолитика к месту закупорки предпочтительнее в случае тромбоза. При кардиогенной эмболии артерии мозга более эффективным может оказаться систем­ное введение фибринолитика, так как фибринолизу подвергается не

5—5182

только эмбол в артерии мозга, но и тромб в полости сердца. Актив­ность фибринолизина существенно ниже фибринолитической актив­ности препаратов стрептокиназы. Поэтому его можно вводить вмес­те с гепарином (например, вводят 20 ООО ЕД фибринолизина + + 10 ООО ЕД гепарина, разведенных в 500 мл реополиглюкина, внут­ривенно, капельно). Остальные элементы тактики лечения фибрино- лизином такие же, как и при лечении стрептазой.

За рубежом, кроме стрептокиназы, применяют и урокиназу: на­чальная доза 400 ЕД/кг массы тела в течение 10 мин + 250 000 ЕД в течение 30 мин и далее 4000 ЕД/кг в 1 ч в течение 12 ч. Урокина- за оказывается эффективной и при приеме внутрь по 60 000 ЕД

2 раза в сут. в течение 1 недели. Перспективным представляется при­менение рекомбинантного активатора плазминогена, получаемого путем генной инженерии (зарубежный опыт). Особенностью его дей­ствия является непосредственное влияние на тромб, в то время как в целом состояние фибринолитической системы не меняется и, сле­довательно, резко снижается риск геморрагических осложнений. Рекомендуемая доза тканевого активатора плазминогена 0,75 мг/кг (общая доза 40—60 мг) вводится внутривенно в течение 90 мин. Сле­дует заметить, что при правильном методическом подходе к фибри­нолитической терапии закупорки коронарных артерий, эмболии ле­гочной артерии и сосудов конечностей частота осложнений в виде КМ не превышает 1%.

При ССАК из разорвавшейся аневризмы фибринолитические пре­параты применяют местно для лизиса сгустков крови в цистернах основания мозга и в бороздах конвекситальной поверхности полуша­рий. Если во время операции удалить сгустки простым промывани­ем не удается, к инсталляционному раствору добавляют фибриноли- тик. Если и эта процедура оказывается безуспешной, устанавливают систему непрерывной (72 ч) вентрикулоцистернальной перфузии ра­створа, по физиологическому составу близкого к СМЖ, в 1 мл кото­рого соодержится 192 ЕД урокиназы. Управляемая перфузия осуще­ствляется со скоростью 100 мл в 1 ч (2400 мл в сутки). При упро­щенном варианте ирригация пространств СМЖ осуществляется из капельницы, подвешенной на 30—40 см выше головы больного. Жид­кость поступает через катетер, введенный в прехиазмальную цистер­ну, а выводится через катетер в сильвиевой борозде. Объем суточной капельной ирригации составляет 1500 мл Рингер-лактатного раство­ра, содержащего 72 000 ЕД урокиназы и 120 мг гентамицина.

Антикоагулянтная терапия. Для коррекции гиперкоагуляции применяют антикоагулянты (см. главу 2). Антикоа­гулянты не вызывают лизис тромба, но обладают лишь тромбостати­ческим действием и препятствуют тромбообразованию. Для контро­ля такой терапии применяют тромбоэластографию (ТЭГ), коагулог- рамму, определение времени свертывания крови по методу Фонио, Ли—Уайта, Бюркера, Мас-и-Магро.

Тромбостатическая терапия с помощью антикоагулянтов показана при всех формах ишемического инсульта, который развивается на фоне гиперкоагуляции. Препаратом выбора является антикоагулянт прямого действия — гепарин, оказывающий влияние сразу же при поступлении в русло крови. Препарат не ку­мулируется в организме и полностью выводится через 6 ч после вве­дения в мышцу или под кожу. Его начальная доза 10 ООО ЕД, под­держивающая доза колеблется от 5000 ЕД до 10 000 ЕД. При непре­рывном капельном вливании в вену применяют 1000—1500 ЕД в 1 ч, что обычно не требует специального контроля. Терапию гепа­рином можно проводить в течение 3—4 недель острого периода ише­мического инсульта с последующей постепенной отменой препара­та. При правильной оценке противопоказаний (см. главу 2) геморра­гические осложнения при лечении гепарином наступают реже, чем при применении антикоагулянтов непрямого действия. При нараста­нии неврологической симптоматики следует провести контрольное КТ-исследование, которое позволяет выявить геморрагическое про­питывание ишемического очага. В этом случае гепаринотерапию пре­кращают.

Для нейтрализации действия гепарина вводят внутривенно его ан­тагонист — протамина сульфат (5 мл 1% раствора на 10—20 мл 40% раствора глюкозы; 1 мг препарата нейтрализует 120—130 ЕД гепа­рина). При лечении гепарином может наступить тромбоцитопения, что тоже является показанием к отмене препарата.

Недостаточная антикоагулянтная активность гепарина обычно за­висит от дефицита его эндогенного кофактора — антитромбина-Ш. Этот дефицит может быть врожденным или наступает вследствие истощения антитромбина-Ш при гепатите, сепсисе, гемодиализе, плаз- маферезе, неадекватном лечении гепарином, быстро потребляющим эндогенный кофактор. Поэтому корректная гепаринотерапия требует определения активности антитромбина-Ш с помощью амидолитнчес- кого метода с реактивом «Перихром» или определения свертывания крови с реактивом на антитромбин. При дефиците антитромбина-Ш рекомендуют свежезамороженную плазму, тестированную на анти- тромбин-Ш, в виде внутривенных капельных вливаний по 250 мл плазмы 1—2 раза в сут.

За рубежом применяют синтетические препараты антитромбина- 111, например кибернин. Лиофилизированный концентрированный препарат кибернин — 500 ЕД (230—320 мг сухого вещества содер­жат 500 ЕД активности антитромбииа) разводят в 10 мл раствори­теля (1 мл приготовленного раствора содержит 50 ЕД антитромби­на). При определении индивидуальной дозы стремятся создать кон­центрацию, составляющую не менее 80% нормального значения (1,6 ммоль/л). Антикоагулянтная активность комбинации гепарина и кибернина существенно возрастает, поэтому доза гепарина при капельном введении в вену не должна превышать 500 ЕД в 1 ч. Время полувыведения кибернина 2,5 сут., однако при значительном истощении антитромбина оно сокращается до нескольких часов. Поэтому при дефиците кофактора вначале вводят 1000—2000 ЕД кибернина и далее по 500 ЕД каждые 4—6 ч под контролем тром- бинового времени (1—2 раза в сут.). Желательный терапевтический интервал антикоагулянтного эффекта по показателю тромбинового времени составляет 2—4-кратное значение от нормы. Лечение кибернином проводят до нормализации концентрации антитромби­на и исчезновения признаков низкой эффективности гепариноте- рапии.

При необходимости гепаринотерапию заменяют антикоагулянта­ми непрямого действия, назначаемыми внутрь. Оптимальным пока­зателем гипокоагуляции при лечении этими антикоагулянтами счи­тают снижение протромбинового индекса до 50—60%. При индексе ниже 40% резко возрастает риск геморрагических осложнений. Ле­чение следует продолжать в течение 1—1,5 мес с последующей постепенной отменой препарата. Длительное бесконт­рольное лечение антикоагулянтами непря­мого действия недопустимо.

Тяжелым осложнением нарушения гемостаза является синдром ДВС. Этот синдром может развиться как при ишемическом инсульте, так и при КМ, а степень его выраженности зависит от тяжести ин­сульта.

Острую форму ДВС диагностируют по резкому увеличению времени свертывания крови, образованию рыхлого фибринового сгу­стка, увеличению протромбинового времени, увеличению и после­дующему снижению количества тромбоцитов, обнаружению фибри­ногена Б, Р-тромбоглобулина, а также продуктов деградации фибри­ногена и фибрина. Полагают, что возможна хроническая форма синдрома ДВС (повышение активности тромбина и содержания тром- боцитного фактора 4 и Р-тромбоглобулина), а также локально-орган­ная форма (при дисбалансе факторов гемостаза циркулирующей кро­ви гемостазрегулирующей функции эндотелия сосудов больного орга­на). В клинической практике подозрение о развитии синдрома ДВС и необходимость его фармакологической коррекции возникают обыч­но на этапе смены гиперкоагуляции гипокоагуляцией и активацией фибринолиза.

Эффективная терапия в начальной стадии синдрома ДВС требует применения антиагрегантов и гепарина в сочетании со средствами, содержащими антитромбин-Ш. В стадии выраженной коагулопатии потребления эффективно сочетание гепарина и антитромбина-Ш с ингибиторами протеаз. Ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал, гордокс) вводят в вену капельно по 25 ООО—50 ООО ЕД 2 раза в сут. Показаниями к отмене этого комбинированного лечения служат сни­жение продуктов деградации фибрина до 90—100 мг/л, нормализа­ция числа тромбоцитов (200—300) • Ю9/л, агрегации тромбоцитов (50% по Вот), концентрации фибриногена 2—4 г/л, антитромбина- 111 (85—100% по модификации К.М. Бишевского), а также положи­тельная клиническая динамика.

Антиагрегантная терапия. «Антитромбоцитным» действием (см. главу 2) обладают ингибиторы фосфолипазы (глюко- кортикоиды), циклооксигеназы (НСПВС), ФДЭ. Однако наиболее широко применяют ацетилсалициловую кислоту (1—15 мг/кг в сут.) и дипиридамол (курантил, персантин) по 0,3 г внутрь 3 раза в день или по 1—2 мл 0,5% раствора в вену или в мышцу. Интракаротид- ное введение дипиридамола вряд ли оправдано, так как однократное введение не решает судьбы больного инсультом, а оставление кате­тера в одной из сонных артерий на 7 дней для повторных введений лекарства нельзя считать целесообразным.

По данным разных исследований, повышенная агрегабельность тромбоцитов, отмечающаяся с начала инсульта, снижается (но обыч­но не нормализуется) только через 6—15 недель. Поэтому в течение всего этого периода целесообразно продолжать лечение антиагреган- тами.

Противопоказаниями к применению ацетилсалициловой кислоты являются риск кровотечений из слизистой оболочки желудочно-ки­шечного тракта и бронхиальная астма.

Терапия вазоактивными препаратами. Подробная характеристика фармакодинамических свойств ВП мио- тропного действия представлена в главе 1. Поэтому здесь мы огра­ничимся дачей основных рекомендаций по применению этих средств в комплексной терапии инсульта:

1) монотерапию ВП в острой стадии ОНМК нельзя считать адек­ватной, ВП должны сочетаться с другими средствами патогенетичес­кого лечения;

2) в острой фазе ОНМК эффективным следует считать паренте­ральное введение ВП, в суточной программе интенсивной терапии их повторное введение должно осуществляться в зависимости от про­должительности действия однократной дозы (для большинства ВП 3 раза в сут.);

3) в первые дни после ОНМК в связи с утратой или снижением сосудистой реактивности введение ВП может не сопровождаться из­менением клинического состояния, показателей электрофизиологичес- кого контроля. Отсутствие этих признаков эффективности не может служить поводом для суждения о бесполезности ВП;

4) оценке эффективности ВП способствуют их введение в проме­жутках между введением других средств патогенетической терапии и динамическое наблюдение их влияния на состояние больного и син­хронно регистрируемые АД, ЧСС, ЭКГ, РЭГ и ЭЭГ. В ходе выбора оптимального препарата в первые дни после ОНМК оправдан скри­нинг ВП (см. с. 105)\

5) в острейшей стадии для получения более быстрого эффекта оправдано введение в вену ВП в единой капельной системе с карди- отоническими, противоотечными (дегидратирующими), гемореологи- ческими препаратами, средствами для гемодилюции, антифибрино- литиками или антикоагулянтами. При большом объеме капельного вливания (до 500 мл) и медленном введении лекарственной смеси доза ВП может быть увеличена в 2—3 раза по сравнению с дозой, рекомендуемой для однократной инъекции (за исключением средств с кардиотоническим и выраженным антигипертензивным действием), в этом случае трехразовое введение ВП становится необязательным;

6) трехразовое парентеральное ввеление ВП может быть прекра­щено при выраженном клиническом эффекте или в случае отсутствия какого-либо эффекта в течение 7—10 дней. При этом трехразовое парентеральное введение препарата заменяют одноразовой инъекци­ей и введением адекватной дозы препарата внутрь в 2 приема в ос­тальное время суток;

7) при проведении комплексной интенсивной терапии следует избегать одновременного введения средств с противоположными фар- макодинамическими свойствами, введения средств со сходным фар- макодинамическим эффектом (из-за непредсказуемости потенцирую­щего действия) или несовместимых лекарственных средств (напри­мер, гепарин + кавинтон);

8) поводом для пересмотра содержания проводимого лечения слу­жит отсутствие положительной клинической динамики, а также ухуд­шение состояния больного, совпадающее по времени с введением тех или иных ВП;

9) в любом случае выявление «зоны полутени» на КТ, МРТ (пе- рифокального участка с перфузией на дофункциональном уровне) служит основанием для продолжения интенсивной терапии ВП и дру­гими средствами комбинированного патогенетического лечения.

Таким образом, применение ВП в комплексной терапии инсуль­та следует считать не только оправданным, но и необходимым. При этом оценка их действия не должна ограничиваться выявлением толь­ко вазомоторного эффекта. Каждое из средств этого фармакологичес­кого класса обычно улучшает кровообращение и функциональную ак­тивность мозга.

И наконец, о так называемом обкрадывании ишемической зоны в связи с перераспределением кровотока после введения ВП. Заклю­чение о таком эффекте ВП можно делать только на основании коли­чественного определения мозгового кровотока (шХе) у данного боль­ного под влиянием конкретного препарата. Такие исследования по­казывают, что вызванное вазодилататорами обкрадывание бывает не более чем в 15% случаев. Во всех других случаях регионарный МК в зоне ишемии или не изменяется или умеренно увеличивается. Час­тота «обратного обкрадывания» тоже не превышает 12—15%. Кроме того, факт перераспределения локального кровотока под влиянием лекарств еще не означает изменения (ухудшения) метаболизма в зоне очага. Достоверную информацию об этом может дать только ПЭТ. Попытки судить о синдроме обкрадывания с помощью других мето­дов, например УЗДГ или РЭГ, следует считать несостоятельными.

Реабилитация после инсульта. Интенсивная реабилитация пос­ле инсульта программируется на основе оценки всех медицинских (неврологических, психических и соматических) и психосоциальных проблем. Она проводится в специализированном реабилитационном отделении (центре) с участием невропатолога, психиатра, кардиоло­га, психолога, логопеда, физиотерапевта и врача по ЛФК. При этом основной объем работы по реабилитации выполняют психолог, фи­зиотерапевт и врач по ЛФК. Отбор больных для интенсивной реаби­литации определяется критериями прогностически эффективной ре­абилитации. Плохими прогностическими признаками считаются кома в начале заболевания, гемиплегия или грубый гемипарез без дина­мики в течение месяца, нарушение контакта с окружающими, нега­тивное отношение ко всем мероприятиям по лечению и уходу, отказ выполнять задания; повторные ОНМК с признаками множественных очагов поражения мозга, подтвержденными при КТ. Сомнительные прогностические признаки включают грубую гемианестезию и гомо- нимную гемианопсию, сенсомоторную афазию, низкий преморбид- ный уровень развития.

Реабилитационные мероприятия начинаются в первую же неде­лю после инсульта, если нет специальных неврологических и сома­тических противопоказаний (нарушения сознания, психики, множе­ственные церебральные поражения: больные были «прикованы» к постели до настоящего инсульта; тяжелые заболевания сердца, по­чек и печени, злокачественные новообразования). Для повышения эф­фективности реабилитации больные распределяются на 4 группы: по­стоянно нуждающиеся в посторонней помощи, частично нуждающи­еся в посторонней помощи, нуждающиеся во вспомогательных устройствах и приспособлениях, не нуждающиеся в посторонней помощи и специальных приспособлениях. Объем интенсивной реа­билитации определяется переносимостью больным предлагаемой программы занятий, которые повторяются 2 раза в день. Затраты на интенсивную реабилитацию в 3—4 раза ниже затрат на содержание инвалидизированных после инсульта больных.