Личностно-ориентированная (реконструктивная] психотерапия

В качестве основной системы каузальной, т. е. причинной, психотерапии неврозов в нашей стране используется личностно-ориентированная (реконструктивная) психо­терапия.

Многообразие целей и задач, которые ставит перед собой психотерапевт при проведении психотерапии, обусловливает чрезвычайную многогранность и сложность психотерапевтического процесса, основой которого являет­ся взаимодействие личности врача и личности больного.

Как уже говорилось выше, больному неврозом в пол­ной мере неясны внутренние психологические механизмы и источники возникновения заболевания, поэтому основ­ные усилия психотерапевта направлены на выяснение генеза невротического состояния, его истории, в частно­сти генеза невротического конфликта. Как указывал И. П. Павлов, врачу «надлежит отыскать вместе с боль­ным или помимо него, даже при его сопротивлении, среди хаоса жизненных отношений те разом или медленно действовавшие условия и обстоятельства, с которыми может быть с правом связано происхождение болезнен­ного отклонения, происхождение невроза[2]».

Поведение больного в невротическом состоянии, его действия и поступки, детерминированные событиями настоящего или прошлого, могут стать понятными психотерапевту только при тщательном и последователь­ном изучении истории жизни больного. Однако одного понимания врачом психогенеза невроза, естественно, недостаточно для успеха психотерапии. Оно выступает только как необходимое условие для осознания Механиз­мов развития болезни самим больным. Это требует максимально активного участия пациента, что возможно лишь при хорошем психотерапевтическом контакте между ним и врачом.

Следует отметить, что достижение осознания больным психологических механизмов болезни отнюдь не является

чисто рациональным, познавательным процессом: в него обязательно должны быть включены достаточно значи­мые эмоциональные переживания, которые и делают возможной необходимую перестройку личности на основе положительных внутренних ресурсов.

должен избегать давать категорические указания, реко­мендации, советы относительно реальных жизненных про­блем своего пациента, так как такое поведение лишь подкрепляет имеющуюся у большинства больных неврозом тенденцию ухода от принятия решений и вместо желаемо­го результата (повышения самостоятельности и активно­сти личности) ставит больного в зависимость от психо­терапевта.

Только при активном участии самого больного в процессе психотерапии им объективно оцениваются прошлые поступки и осознаются неправильные жизнен­ные позиции. Критическое отношение больного к своей жизни, к себе, к своим поступкам в прошлом и настоя­щем помогает ему уже разумно, а не аффективно осознать и разрешить сложившийся у него психологиче­ский невротический конфликт и найти рациональный выход из него.

На завершающих этапах личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии в восстановлении на­рушенной системы отношений больного возрастает актив­ная роль врача, вооруженного результатами анализа жизненной истории больного. О таком характере психо­терапии, граничащем с перевоспитанием, писали В. М. Бехтерев (1911), П. Б. Ганнушкин (1927), К. И. Плато­нов (1956) и др.

Перечисленные выше цели личностно-ориентирован­ной (реконструктивной) психотерапии отнюдь не соответ­ствуют фазам психотерапевтического процесса, и их вы­деление является в значительной степени условным. За­частую начинающие психотерапевты не отдают себе в этом отчета и после сбора анамнеза («изучения лично­сти») пытаются директивным образом перейти к пере­стройке системы отношений», что, естественно, оказыва­ется неэффективным либо дает лишь кратковременный эффект, создающий иллюзию излечения.

Одна из основных задач психотерапевта состоит в том, чтобы возможно более полно отдавать себе отчет в изменениях, происходящих в значимых личностных структурах больного (его самооценке, системе его соци­ального восприятия и т.д.), с тем чтобы его интерпре­тации не были ни слишком преждевременными (когда больной еще не готов к их принятию), ни запоздав­шими и вследствие этого в значительной степени поте­рявшими свою психотерапевтическую эффективность.

При овладении любой системой психотерапии необхо­димо не только знакомство с общими ее принципами по литературе, но и непосредственное наблюдение и учас­тие в процессе психотерапии.

Существенную помощь в понимании и овладении тех­никой психотерапии, в частности личностно-ориентиро­ванной (реконструктивной) психотерапией, оказывают конкретные истории болезни.

Больная Т., 38 лет, наблюдалась в отделении неврозов и пси­хотерапии по поводу истерии с фобическим синдромом.

При поступлении жаловалась на навязчивый страх совершения агрессивного действия по отношению к своей дочери, из-за чего боя­лась острых предметов, веревок. Кроме того, беспокоили тревога, неус­тойчивость настроения, плохой сон, значительное снижение работоспо­собности.

Родилась в Средней Азии первым ребенком из двух детей. Во время беременности мать пережила сложную психотравмирурщую ситу­ацию, однако роды протекали без особенностей. Развивалась нормаль­но. Росла мечтательной, тихой, послушной, малообщительной. Счи­талась слабенькой, но болела редко. В школу пошла с 7 лет, с тру­дом привыкла к новой обстановке и детям, боялась их насмешок по поводу своей внешности, потому что считала себя некрасивой.

После окончания 7 классов поступила в педагогическое училище, где занималась с большим усердием и удовольствием; очень нравилось работать с детьми, потому что в общении с ними чувствовала себя нужной, «обожаемой» — это вселяло радость и уверенность. В воз­расте 18 лет подверглась изнасилованию с элементами садизма (били, кололи). Хотела покончить жизнь самоубийством, длительное время было реактивное депрессивное состояние, выйти из которого помогла мать. К врачам за помощью не обращалась. Закончив училище, на­чала преподавать в начальной школе и поступила на заочное отделе­ние педагогического института. О собственной семье и любви стара­лась не думать, считая это невозможным для себя. «В эти годы научилась уходить от неприятностей, не пыталась ни в чем разбирать­ся». В институте полюбила сокурсника, однако отношения их быстро прервались, что больная тяжело переживала.

В 30 лет вышла замуж не по любви, а для того чтобы забыться и не остаться одинокой на всю жизнь. С первых же дней семейная жизнь складывалась неудачно, поскольку больная оказалась неготовой к ней: ничего не умела делать по хозяйству, и это унижало и угнетало ее. Муж больной, шофер по профессии, имел жесткий нрав, «был требо­вательным, неласковым, малообразованным; своим грубым обращением и насмешками глубоко ранил самолюбие». Больная мучительно это переживала, замкнулась в себе, часто думала о разводе, но не могла решиться. Когда рассказала обо всем матери, та взяла на себя все заботы по хозяйству, сумела нейтрализовать некоторые выходки мужа.

После рождения дочери мысли о разводе с мужем отошли на задний план: кроме ухода за ребенком, приходилось много заниматься, так как заканчивала институт.

Отношения с мужем становились напряженнее, при любой возмож­ности избегала близости с ним, оставалась фригидной, но не пыталась понять, что происходит в семье. В ссорах отмалчивалась, старалась побыстрее на что-нибудь переключиться, хотя постоянно дома испыты­вала напряжение и обиду. Вскоре заболела гриппом с высокой тем­пературой с последующей астенизацией, стала раздражительной, плак­сивой, еще более обидчивой. В это время услышала о совершенном в городе преступлении сексуального характера. Не смогла дослушать до конца, «появилось какое-то тягостное чувство, а затем ужас». Дома возникла мысль, что подобное может угрожать и ее дочери. Увидев «синенькие жилки на шее дочери», подумала: «А вдруг и я смогу?!».

Больную охватил ужас и страх, она выбежала из дома, а на следующий день пришла к врачу.

Некоторое время лечилась амбулаторно под наблюдением психи­атра, принимала транквилизаторы. Врач проводил с больной успокаи­вающие беседы. Острота страхов немного уменьшилась, однако с до­черью одна в квартире не оставалась, избегала заходить в комнату, где лежали колющие и режущие предметы.

К моменту выписки из больницы страхи значительно уменьшились, однако предъявляла жалобы на «ком в горле», «внутренний озноб», общую слабость. Была фиксирована на грубом отношении к ней мужа, боялась возвращаться домой. В больнице постоянно ждала свиданий с мужем и дочерью, болезненно реагировала, если не навещали. После выписки из стационара работать в школе не смогла. Дома очень скоро страхи «оживились», боялась оставаться с дочерью, «хотя четко знала, что ничего не сделаю». Муж и теперь своего отношения к больной не изменил и, получив от врачей рекомендацию «не обращать внима­ния» на болезненные проявления жены, жестко пресекал всяческие просьбы о лечении. В отсутствие мужа больная просила соседку по­быть у нее или оставляла у нее дочь. Тяжело переживала свою бес­помощность.

По ходатайству школы и мужа была направлена в наше отде­ление. При поступлении: пониженного питания, со стороны сердца, легких и органов брюшной полости патологии не выявлено. АД 110/70—95/60 мм рт. ст. Менструации нерегулярные. Неврологи­ческий статус: асимметрия носогубных складок, красный разлитой стойкий дермографизм, гипергидроз ладоней и стоп. На рентгенограм­мах черепа — незначительно выраженные пальцевые вдавления в заты­лочной области. Турецкое седло в пределах нормы. На ЭЭГ патологии не выявлено. Анализы крови и мочи без изменений. Психический статус: ориентирована правильно, обманов восприятия и бредовых пережива­ний не выявлено. Интеллектуально-мнестические функции сохранены. Фиксирует внимание врача на своих «необычных» переживаниях. Рас­сказывает о них со страдальческим выражением лица, плачет, заламы­вает руки. Несколько напряжена. Настроение снижено адекватно переживаниям. Ждет помощи и сочувствия. Критика к болезни полная. К медикаментам отношение настороженное,‘так как «они~мало помо­гают, а слабость усиливают». Обеспокоена болезнью дочери и тем, что она не может ухаживать за ней. С нетерпением ждет приезда мужа, но каждый раз после беседы с ним плачет, обвиняет его в бессердеч­ности и жестокости.

По мере установления психотерапевтического контакта с врачом больная становилась мягче, откровеннее, доверчивее. Через неделю охотно принимала лекарства (амитриптилин от 25 до 50 мг в сутки, элениум 20 мг в сутки, общеукрепляющие средства). В дальнейшем более подробно рассказывала о себе. Говорила всегда эмоционально, часто плакала, волновалась, но после бесед с удивлением отмечала облегчение. Выяснилось, что больная никогда не задумывалась о том, какую роль в становлении ее характера сыграла мать, не замечала, что мать по существу, разрешала за дочь все проблемы. Отношение мужа к себе оценивала как однозначно отрицательное. Была очень удивлена, когда узнала, что муж иногда испытывал напряжение и не­уверенность в отношениях с ней: боялся ее молчаливого осуждения и презрения к себе, поскольку жена образованнее его, и пытался компенсировать это неуместными выходками и грубостью На самом деле очень заботливо относился к жене и дочери, почти самостоятельно вел хозяйство после смерти тещи, щадя здоровье жены, давая ей возможность закончить институт. Кроме того, он был постоянно ущем­лен ее подчеркнутой сексуальной холодностью, но никогда ей этого не говорил. Беседуя отдельно с супругами, врач стремился к тому, чтобы каждый из них понял позицию и мотивацию поступков другого. По­скольку длительное время реакция супругов по отношению друг к другу была выраженно негативной и болезненной, основной упор в беседах с больной делался на ее успехи в работе, привязанность к детям. Кроме того, велись переговоры с коллегами по школе с тем, чтобы активи­зировать и стимулировать больную. После посещения коллег и обсужде­ния с врачом планов возвращения на преподавательскую работу за­метно оживлялась, улучшалось настроение и уменьшалась фиксация на мыслях о нанесении вреда дочери. Бывали дни, когда чувствовала себя совсем здоровой. После посещений мужа состояние каждый раз ухудшалось, так как ждала от него моментальной перестройки отно­шения к себе, хотя сама с большим трудом меняла стереотип пове­дения, оставаясь по отношению к мужу пассивно-требовательной

С учетом данных психологического обследования, подтверждающих неправильные установки и оценки больной с нею велась постоянная кропотливая работа для того, чтобы она поняла суть невротического конфликта и свою роль в его возникновении. В результате длительной психотерапевтической работы больная стала связывать появление бо­лезненной симптоматики со своим сложным, неоднозначным, а иногда противоречивым отношением к мужу и дочери, решила сохранить семью, поняла свои ошибки. Перед выпиской трижды побывала в «домашнем» отпуске, где чувствовала себя напряженнее, чем в отделении, но смогла оставаться вдвоем с дочерью. Сразу после выписки пошла работать в свою школу библиотекарем, через 5 мес вернулась к преподаватель­ской деятельности. В течение года периодически принимала амитрипти- лин по 25 мг в сутки. Пятилетний катамнез показал, что взаимоотно­шения с мужем и дочерью наладились, снова стала лучшим препода­вателем в школе. Симптоматика ни разу не возобновилась.

Приведенное наблюдение иллюстрирует сущность лич- ностно-ориентированной (реконструктивной) психотера­пии, в которой в диалектическом единстве выступает и процесс познания причин невротического состояния, и про­цесс его преодоления. Успешность последнего во многом определяется активностью не только врача-психотерапев- та, но и самой больной, направленной на осознание невро­тического конфликта и его причин. При этом, как показы­вает практика психотерапии, выявление этих причин тре­бует знания истории формирования личности на всех ее этапах от раннего детства до периода, непосредственно предшествовавшего началу заболевания, всей системы факторов, обусловливающих развитие личности, всех структур социального окружения.

Важно еще раз подчеркнуть, что роль врача не огра­ничивается задачей максимально способствовать осозна­нию больным психогенеза заболевания. Успех психотера­пии во многом определяется активной позицией врача, обеспечивающей изменение системы отношений больного в целом, изменение в широком плане его жизненных установок, которые привели и в будущем могут приво­дить к развитию невроза, что существенно также для профилактики рецидивов заболевания.

Групповая личностно-ориентированная (реконструк­тивная) психотерапия. Из патогенетического учения вы­текает важное следствие, согласно которому внутренняя конфликтность больного неврозом и его неразрешенная эмоциональная проблематика находят свое выражение и в нарушении отношений с ближайшим социальным окружением: вследствие искажений в области социаль­ного восприятия (возникших в результате конфликтности самооценки) больной неврозом неверно истолковывает мотивацию партнеров по общению, недостаточно адек­ватно реагирует на возникающие межличностные ситуа­ции, все его внимание сосредоточивается не на разреше­нии реальных проблем, а на сохранении представления о значимости своего «Я» как в собственных глазах, так и в глазах окружающих. Понимание этого межличност­ного аспекта невротических нарушений позволило ис­пользовать указанный метод психотерапии не только в индивидуальной, но и в групповой форме.

Не касаясь всех работ, укажем лишь на те из них, в которых в большей или меньшей степени как в теоре­тическом, так и в практическом аспектах авторы стре­мились к достижению целей групповой психотерапии в патогенетической ее форме [Гройсман Л., 1970; Ива­нов Н. В., 1974; Либих С. С., 1974; Карвасарский Б. Д., 1975, 1985; Мурзенко В. А., 1975; Карвасарский Б. Д., и др., 1979; Исурина Г. Л., 1984; Кайдановская Е. В., 1987, и др.].

Основная предпосылка возможности личностно-ори­ентированной (реконструктивной) групповой психотера­пии состоит в том, что в психотерапевтической группе (в данном случае условно рассматриваемой как модель естественных групп — производственной, семейной, дру­

жеской) участники ее ведут себя приближенно к реаль­ной жизни: продуцируют конфликты, вступают с осталь­ными участниками в отношения того же типа, пользу­ются привычными для них «приемами» с целью достиже­ния желательных для них позиций и положения в кол­лективе и т. д. Осознание психологических механизмов болезни в условиях групповой психотерапии ускоряется и облегчается тем, что больной может наглядно увидеть причины своих конфликтов и, следовательно, искажения своего социального воприятия в живом эмоциональном общении, понять причины своего поведения не только «когда-то и там», как в случае индивидуальной психо­терапии, но и «здесь и теперь».

Групповая психотерапия неврозов может происхо­дить как в больших (25—30 человек), так и в малых группах (10—12 человек) закрытого (все участники группы одновременно начинают и заканчивают лечение) и открытого (по мере выписки одних больных на их место поступают другие) типов. Опыт показывает, что оптимальной является гомогенная группа (важность пси­хогенного фактора в происхождении заболевания) и гете­рогенная в прочих отношениях (форма невроза, синдром, пол, возраст). Практически вряд ли можно говорить о противопоказаниях для групповой психотерапии (исклю­чая очень низкий интеллект). Однако существует ряд требований к подбору и комплектованию групп (напри­мер, не рекомендуется включение в одну группу более 2—3 больных с истерической или ананкастической акцен­туациями характера; из больных моложе 18 и старше 50 лет более целесообразно создавать гомогенные в отно­шении возраста группы и т.д.). Частота групповых занятий может быть различной — от одного раза в неде­лю до ежедневных. Оптимальная длительность каждого занятия — 1—1,5 ч. В высшей степени желательно, чтобы групповые занятия происходили строго по расписанию, в одном и том же помещении и длились четко опреде­ленное время.

Для обеспечения эффективности процесса групповой психотерапии, как и индивидуальной, одной из основных задач психотерапевта является создание условий, обеспе­чивающих открытое и искреннее выражение членами группы своих эмоциональных реакций, отражающих конкретные проявления их невротических проблем и конфликтов. Поэтому задача первостепенной важности — создание в группе атмосферы безусловного доверия, ува­жения к каждому из ее участников независимо от осо­бенностей его личности и поведения, поскольку, по сло­вам В. Н. Мясищева (1973), личность является не только реальностью, но и потенциалом, «причем потенциал всег­да скрыт — латентен». Принятие этого принципа позво­ляет в психотерапевтической ситуации отделить отноше­ние к больному — участнику группы — от оценки его поведения (которое может и должно измениться), отка­заться от оценочных суждений и заменить их готов­ностью к пониманию, ориентироваться на будущее, на то, кем человек может стать независимо от того, каким он выглядит и как ведет себя сегодня. Создание атмосферы доброжелательности, понимания и готовности к помощи ведет к изменению самооценки, отношения к другим членам группы и восприятия их. Одновременно с этим начинает формироваться чувство принадлежности к группе, возникает понятие «мы», чувство сплоченности (для отдельных участников, может быть, впервые в жиз­ни). Такая атмосфера позволяет члену группы не только открыто и искренне выражать свои чувства и пережи­вания по отношению к другим участникам и событиям, происходящим в гоуппе, но и конструктивно восприни­мать и перерабатывать их критику в свой адрес, которую в иных условиях он был склонен воспринимать весьма болезненно или отвергнуть как необоснованную. Чрезвы­чайно ответственной задачей психотерапевта является также создание в группе обратной связи между каждым из членов группы и всей группой, благодаря которой участник группы получает информацию о том, какие эмоциональные реакции вызывает у окружающих его поведение, как он воспринимается ими, в каких случаях его понимание эмоционального содержания межлично­стной ситуации оказывается неадекватным и влечет за собой столь же неадекватную патогенную эмоциональ­ную реакцию. Обратная связь представляет участнику группы возможность понять и оценить собственную роль в характерных для него межличностных конфликтах, что является необходимым условием для коррекции его пове­дения и эмоциональных реакций. Группа же представля­ет ее участникам возможность проверки реальностью тех новых форм переживания и поведения, которые выра­батываются в процессе психотерапии.

Основной формой групповых занятий является груп­повая дискуссия, в ходе которой участники группы всту­пают между собой в вербальное и эмоциональное взаимо­действие, психотерапевт же выступает не столько как руководитель, сколько как своеобразный катализатор, задачей которого является вскрытие эмоционального подтекста дискуссии (определяемого отношениями между участниками группы) и недирективное ориентирование группы на обсуждение этой проблематики. Конкретно (в зависимости от актуальной ситуации в группе) это об­суждение может концентрироваться на структуре лидер­ства в группе, позиции, занимаемой отдельными участни­ками, наличии подгрупп и причинах их возникновения, функции тех или иных форм поведения отдельных членов и др. При этом терапевтически необходимым является соотнесение обсуждаемой проблематики с аналогичной проблематикой участников группы в их реальных жизнен­ных ситуациях. Не всегда целесообразно планировать заранее тематику дискуссионного группового сеанса: она определяется эмоциональной ситуацией группы в данный момент, и задача психотерапевта состоит в том, чтобы адекватно создавать эту ситуацию, и в случае необходимо­сти проявить достаточную гибкость в определении опти­мальной темы дискуссии.

Вместе с тем выделяют [Кга(осНуП 3., 1976] 3 основ­ных типа ориентации в процессе занятий в психотера­певтической группе: биографическую (сосредоточение

внимания на одном из членов группы), тематическую (дискуссию по различным вопросам и проблемам, кото­рые в лечебном плане имеют значение для большинства членов группы) и интеракционную (обращение внимания на взаимоотношения и взаимодействия членов группы).

Кроме дискуссии, в групповой психотерапии использу­ются также различные методики недискуссионного типа, в том числе и невербальные. Важное место среди них за­нимает методика разыгрывания участниками группы различных ситуаций (имевших место в действительности или воображаемых). Функция ее состоит в первую оче­редь в предоставлении группе дополнительного материала, необходимого для понимания проблематики отдельных участников или всей группы. Применяется она чаще все­го в ситуациях, когда для больного оказывается затруд­нительной вербализация тех или иных эмоций, когда фак­ты, о которых он рассказывает, представляются недоста­точно убедительными или противоречивыми, когда обна­руживается тенденция к преувеличенно «интеллектуали- зированному» решению проблемы и т. д. Помимо воспроизведения характерных ситуаций с лицами из бли­жайшего окружения больного (супругом, родителями, сотрудниками по работе), используются такие варианты методики, как «обмен ролями» (двое участников группы в разыгрываемой сцене исполняют роли друг друга, стараясь почувствовать переживания партнера и увидеть себя его глазами), «двойник» (один из участников в про­цессе игры высказывает вслух те мысли и чувства, кото­рые, по его мнению, наличествуют у партнера в данную минуту), «предвидение будущего» (монолог или сцена, относящиеся к воображаемому времени, когда больной избавится от своего заболевания). Использование этой методики, помимо своей основной функции, способствует также эмоциональному отреагированию и тренировке новых форм поведения. Обязательным компонентом вся­кой разыгрываемой ситуации является обсуждение ее группой с вербализацией тех эмоций, которые она вызва­ла у отдельных членов группы, обсуждение возникших у участников разыгранной сцены проблем.

В качестве невербального варианта описанной мето­дики можно рассматривать психогимнастику, при кото­рой главным средством коммуникации является двига­тельная экспрессия. Эта форма психотерапии требует от участников группы выражения эмоции с помощью мими­ки, пантомимы, манипулирования предметами. Обычно участникам предлагается какая-либо конкретная тема: выразить отношение к себе, к группе, показать, каков я и каким хотел бы быть, каким меня видят люди, мои неосуществленные мечты, мои опасения и надежды и т.д.; некоторые задания предназначены для двух и более участников. После выполнения задания все члены группы поочередно обсуждают его в том же плане, что и при предыдущей методике.

Материал для дискуссии предоставляют также проек­тивные рисунки, выполняемые каждым из участников на общую для всех тему (аналогичную темам психогим­настики), и впечатления от музыкальных произведений, прослушиваемых на сеансах музыкотерапии.

Рассматривая механизмы лечебного действия группо­вой психотерапии при неврозах, большинство авторов в качестве основного указывают на обратную связь или конфронтацию участников группы со своими проблема­ми и своим поведением [Мурзенко В. А., 1975; Исури- на Г. Л., 1983; Носк К., 1976; КгаЬсЬуП 5., 1978, 1983; Ьейег 5., ^узоктзка-Оазюг Т., 1980, и др]. С точки зре­ния 5. Кгак>сЬуП (1978), основными лечебными фактора­

ми групповой психотерапии являются: участие в работе группы, эмоциональная поддержка, помощь остальным членам группы, самоисследование и самоуправление, ре­акции, обратная связь или конфронтация, контроль, кор­рективный эмоциональный опыт, проверка и обучение но­вым способам поведения, получение новой информации и социальных навыков. В известной монографии I. О. Уа-' 1ош (1975) указываются следующие факторы: сообщение информации, вселение надежды, альтруизм, развитие тех­ники межличностного общения, имитационное поведение, интерперсональное научение, групповая сплоченность, ка­тарсис и др.

Семейная психотерапия при неврозах. Семейная пси­хотерапия получила широкое распространение за рубе­жом, отражая в своих теоретических основах весь спектр существующих в психотерапии западных стран направ­лений — от психоанализа до экзистенциализма [Мя­гер В. К., Мишина Т. М., 1973]. Интерес к семейной психотерапии отражает растущее признание роли фак­тора семьи — семейного воспитания, семейных конфлик­тов и пр. — в генезе неврозов и других заболе­ваний.

Под семейной психотерапией В. М. Воловик (1973) понимает систему методов направленного изменения со­вокупных и взаимосвязанных отношений, складывающих­ся в семье и обнаруживающих значимую связь с болезнью, лечением и социальным восстановлением боль­ного.

В более широком плане семейная психотерапия рас­сматривается как особый вид психотерапии, как процесс группового взаимодействия, имеющий своей целью изме­нение межличностных отношений и устранение эмоцио­нальных нарушений в семье. Последние мвгут иметь ха­рактер семейных конфликтов, возникающих между роди­телями и детьми, супругами, между детьми. В процес­се психотерапии каждый конфликт анализируется с уче­том истории семьи, ее прошлого опыта, психологических особенностей ее членов и т. п. Психотерапия направлена на разрешение конфликтов путем перестройки нарушенных семейных отношений в одних случаях либо на их ком­пенсацию в различной степени — в других. Очевидно, что в таком понимании семейная психотерапия выступает и как важный метод лечения, дополняющий другие фор­мы психотерапии, и как метод первичной профилактики невротических расстройств, профилактики рецидивов за­болевания и реабилитации больных (т. е. вторичной и третичной профилактики).

В течение последних десятилетий проблемы семейной психотерапии широко разрабатывались В. К. Мягер и ее сотрудниками [Мягер В. К., 1974; Мишина Т. М., 1983], а также другими исследователями [Кришталь В. В., 1982, 1984; Трегубов И. Б., 1987; Эйдемиллер Э. Г., Юс- тицкий В. В., 1989].

Формы и техника проведения семейной психотерапии весьма разнообразны: это наблюдение одним или двумя психотерапевтами одной семьи (супругов, родителей, де­тей), работа с группой из нескольких семейных пар. Пси­хотерапия может проводиться и амбулаторно, и стацио­нарно. Особенности семейной психотерапии при неврозах описаны в работах В. И. Гарбузова с соавт. (1977), А. И. Захарова (1982), Т. М. Мишиной (1983), Э. Г. Эй- демиллера, В. В. Юстицкого (1989).

Рациональная психотерапия. Этот метод первоначаль­но разработан Р. ОиЬо1з (1912) и противопоставлен им суггестивным приемам. Для Р. ОиЫмз сущностью метода являлось логическое переубеждение больного, обучение его правильному мышлению, поскольку психо­гения в его понимании — это следствие ошибочных суждений, а сегодня мы бы добавили — «болезнь неведе­ния» [по Симонову П. В., 1968], обусловленная недос­татком правильной информации. Развитие методики ра­циональной психотерапии Д. В. Панковым (1979, 1985), который предложил прием рациональной психотерапии, основанный на «планомерном обучении больного законам логики и демонстрации в процессе этого обучения логи­ческих ошибок, способствующих его дезадаптации в сре­де, и на выработке навыков правильного мышления», представляет собой развитие именно метода Р. ОиЬо1з.

Лечение характеризуется относительно директивным подходом с привлечением авторитета, престижа и знаний врача, а также методик убеждения, переубеждения, разъяснения, ободрения, отвлечения. Оно включает выра­ботку у пациента правильного отношения к болезни, по­нимания им ее природы (с позиций учения о высшей нервной деятельности, теории кибернетики, учения об эмоциональном стрессе и т. д.) и представляет собой поэ­тому элемент психотерапевтического воздействия, в той или иной мере использующегося всеми врачами. Но как только задачи рациональной психотерапии расширяются и включают в себя осознание психологических механиз­мов болезни, реконструкцию нарушенных отношений лич­ности больного, коррекцию неадекватных реакций и форм его поведения путем воздействия на все основные компо­ненты отношения — не только познавательный, но и эмо­циональный и поведенческий при максимальном участии самого пациента в лечебном процессе и исключение из­лишне директивной позиции психотерапевта, отказе его от категорических указаний и советов, что, конечно, тре­бует хорошего психотерапевтического контакта между ним и больным, — в этом случае рациональная психоте­рапия сближается уже по своим целям, задачам и техни­ке проведения с личностно-ориентированной (реконструк­тивной) психотерапией. Реализация ее целей и задач осу­ществляется более эффективно в условиях психотерапев­тической группы, что не исключает, разумеется, и прове­дения рациональной психотерапии в группе.

В качестве примера собственно рациональной психо­терапии приведем выдержку из работы одного из наших крупнейших специалистов в области неврозов С. Н. Да- виденкова (1956). Имея дело с неврозами, пишет он, «врач всегда обязан толково и доходчиво объяснить больному механизм происхождения его симптомов. Это всегда успокаивает больного, который начинает тог­да понимать, что с ним не случилось какой-то особой, непонятной болезни, а происходит всего-навсего совер­шенно естественная и полностью обратимая физиологи­ческая реакция на определенные жизненные трудности. Павловская четкая и доходчивая терминология прекрас­но понимается большинством наших больных и часто быстро успокаивает их». И далее он дает трактовку нев­растенического симптомокомплекса с позиций учения о высшей нервной деятельности. «Происходят эти ощуще­ния, — говорит врач больному, — по совершенно понят­ному механизму: при неврастении, как известно, ослабе­вает процесс внутреннего торможения, которое легко мо­жет подвергаться значительной иррадиации по коре больших полушарий; кроме того, при слабости внутрен­него торможения, а отсюда и слабости процессов воз­буждения легко развиваются состояния внешнего пассив­ного торможения.

Таким образом, в коре образуются все условия для легкого возникновения различных гипнотических фазо­вых состояний, а для парадоксальной фазы как раз ха­рактерна непропорционально сильная реакция на слабые раздражители. Постоянно притекающие к коре слабые импульсы из области сердца, желудка и т.д. в норме совершенно не учитываются нашим сознанием, в услови­ях же парадоксальной фазы ощущения эти могут стать упорными, настойчивыми и чрезвычайно неприятными. Объяснение такого механизма, несомненно, в состоянии во многих случаях успокоить больного, который тогда начинает понимать, что болезненные ощущения из внут­ренних органов вовсе не должны обязательно означать предполагаемого им заболевания».

Нет сомнений в пользе рациональной психотерапии при лечении резко выраженных невротических состоя­ний (обычно невротических реакций). Однако также не подлежит сомнению, что при невротических состояниях, когда имеется выраженный «сплав» клинической карти­ны с особенностями личности, с психотравмирующей ситуацией, часто порожденной этими особенностями, рациональная психотерапия оказывается малоэффектив­ной.

В то время как личностно-ориентированная (рекон­структивная) психотерапия среди множества других психотерапевтических методов в наиболее полном виде реализует каузальный подход к пониманию и устране­нию причин и механизмов развития неврозов, другие методы, используемые при неврозах, основаны на психо­терапевтических воздействиях, относимых к симптома­тическим, т. е. направленным в большей мере на смяг­чение или ликвидацию невротической симптоматики.

Вместе с тем при теоретически и практически обо­снованной необходимости дифференцированного учета лечебных возможностей казуальной и симптоматической психотерапии следует избегать ненужных крайностей. Очевидно, при невротических реакциях симптоматиче­ские методы по своему лечебному значению прибли­жаются к патогенетическим. В этом плане представляет интерес позиция, которой придерживаются ».даже психо­аналитики. Так, Л. Магшог (1973) отмечает, что в неко­тором смысле психоаналитик — это тот же интернист. Если, например, диарея (как это выясняется при обсле­довании) — результат пищевого отравления, то достаточ­но простых средств и диеты для ее устранения, если же диагностические обследования свидетельствуют в пользу более сложного патогенеза, то, естественно, не­обходимы и адекватные методы. Но даже в тех случаях, указывает автор, когда речь идет о более сложных личностно-обусловленных невротических расстройствах, устранение ведущих симптомов может привести, с одной стороны, к таким изменениям отношений с окружающей средой, которые повлекут за собой конструктивные сдви­ги первоначальной конфликтной ситуации, а с другой — устранение патологических симптомов может обусловить изменение самовосприятия, самооценки, что также спо­собствует восстановлению внутренней психодинамики.

Сказанным, разумеется, нисколько не умаляется зна­чение каузальной психотерапии при неврозах конфликто­генной природы, в особенности при затяжных их формах и невротическом развитии, т. е. при лечении той группы больных, которая является наиболее трудной в психо­терапевтической практике.

Ниже рассматриваются психотерапевтические методы, отнесенные нами ко второму классу, которые в настоя­щее время широко используются при лечении больных неврозами, а именно суггестивная, «поведенческая (ус­ловнорефлекторная)» и другие виды психотерапии.