МЕСТО ПСИХОТЕРАПИИ В СИСТЕМЕ ЛЕЧЕБНЫХ ВОЗДЕЙСТВИЯ ПРИ НЕВРОЗАХ

Отмеченный в предыдущих разделах патоморфоз невро­зов настоятельно потребовал разработки новых и усовер­шенствования существующих методов терапии и органи­зационных форм лечебно-профилактической помощи больным неврозами [Липгарт Н.

Обобщение многолетнего опыта отделения неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева и других ведущих в этой области учреждений нашей страны, а также опыта исследователей зарубежных, прежде всего социалистических, стран позволяет сформулировать ряд положений, касающихся состояния и перспектив даль­нейшей разработки системы лечебных воздействий при неврозах.

Представлению о роли в этиопатогенезе неврозов биологических, психологических и социальных механиз­мов, выступающих в неразрывном динамическом взаимо­действии, соответствует комплексный подход к лечению неврозов, оптимально сочетающий в себе терапевтические методы, относимые к трем основным типам — биологи­ческим, психологическим и социальным.

Принцип комплексного подхода не только не исклю­чает, но и требует высокой степени дифференциации лечебных воздействий, учитывающих показатели как кли­нического (форма, синдром, особенности течения), так и физиологического, в том числе нейрохимического (осо­бенности «почвы», реактивность) и психологического ха­рактера (особенности личности, специфика психотравми­рующей ситуации — степень ее объективной и субъектив­ной разрешимости и др.).

Очевидно, что чем более выражены в патогенезе каж­дого индивидуального случая биологические механизмы, тем больший удельный вес приобретают фармакологи­ческие и физические методы лечения. Однако (и это необ­ходимо подчеркнуть) при всей важности и перспектив­ности биологических видов лечения (в особенности из-за широкой распространенности неврозов и неизбежных трудностей обеспечения всех нуждающихся квалифици­рованной психотерапевтической помощью) последние в большинстве случаев, прежде всего при затяжных фор­мах неврозов, решают не стратегические, а лишь такти­ческие задачи, что определяется их преимущественно психогенной природой.

Основным методом в сложном терапевтическом комп­лексе при неврозах является психотерапия, представлен­ная в современной лечебной практике десятками методов и форм, убедительная оценка эффективности которых чрезвычайно сложна прежде всего ввиду недостаточной разработанности общей теории психотерапии.

Развитие советской психотерапии характеризуется все более широким распространением и признанием ведущей роли при неврозах личностно-ориентированной (реконст­руктивной) психотерапии [Мясищев В. Н., 1960; Карва­сарский Б. Д., 1975, 1985; Мурзенко В. А., 1975; Исурина Г. Л., 1982; Ташлыков В. А., 1986, и др.].

Цели и задачи личностно-ориентированной (реконст­руктивной) психотерапии, отражающие ее теоретическую и практическую направленность, могут быть сформули­рованы следующим образом: 1) глубокое и всестороннее изучение личности больного, особенностей его эмоцио­нального реагирования, мотивации, специфики формиро­вания, структуры и функционирования его системы отно­шений; 2) выявление и изучение эткопатогенетических механизмов, способствующих как возникновению, так и сохранению невротического состояния и симптоматики; 3) достижение у больного осознания и понимания при- чинно-следственной связи между особенностями его сис­темы отношений и заболеванием; 4) помощь больному в разумном решении психотравмирующей ситуации, изме­нении при необходимости его объективного положения и отношения к нему окружающих; 5) изменение отно­шений больного, коррекция неадекватных реакций и форм поведения, что является главной задачей психо­терапии и в свою очередь ведет как к улучшению субъ­ективного самочувствия больного, так и к восстано­влению полноценности его социального функциониро­вания.

На протяжении длительного периода в практике оте­чественной психотерапии неврозов достижение указанных целей осуществлялось главным образом методом инди­видуальной психотерапии. Периодически обращались и к отдельным приемам «коллективной» (по терминологии авторов) психотерапии, но ей отводилось место, хотя и важное, но дополнительное к индивидуальной психотера­пии.

Одной из наиболее актуальных в настоящее время задач дальнейшего развития системы личностно-ориенти­рованной (реконструктивной) психотерапии неврозов является разработка таких методов групповой психо­терапии, которые позволили бы восстановить нарушен­ные системы отношений и перестройку личности боль­ного путем воздействия на все основные компоненты от­ношения: познавательный, эмоциональный и поведенчес­кий. Таким методом, в частности, является психотерапев­тическая группа, работа которой строится на использо­вании закономерностей групповой динамики и ориентиру­ется на максимальное стимулирование активности каж­дого из ее участников.

В отличие от традиционно существующих форм груп­пового психотерапевтического воздействия (аутотренинг, гипносуггестивная и рациональная психотерапия в группе и др.), в которых связь психотерапевт — больной неврозом многократно дублируется, в то время как сис­тема межличностных взаимоотношений больных остается в целом неизменной, при групповой психотерапии реали­зуется возможность восстановления таких определяющих качеств личности, как сознательность, самостоятельность и социальность.

Патогенетическая природа этой формы групповой психотерапии позволяет достичь конечного терапевти­ческого эффекта в соответствии с изложенными выше целями и задачами личностно-ориентированной (реконс­труктивной) психотерапии посредством, с одной стороны, осознания и понимания роли собственных личностных особенностей в возникновении межличностных конфлик­тов (а опосредованно — и невротических симптомов), а с другой — реальной коррекции неадекватных реакций и форм поведения, что и является главной предпосылкой восстановления здоровья и полноценного функциониро­вания личности.

В связи с возрастающим интересом к групповой психотерапии нередко острый и дискуссионный характер приобретает обсуждение теоретических и практических аспектов соотношения индивидуальной и групповой психотерапии.

В настоящее время вопрос о соотношении индиви­дуальной и групповой психотерапии может решаться, в соответствии с представлениями о первичных (способ­ствующих возникновению) и вторичных (способствующих сохранению) механизмах невротической симптоматики. Поскольку первичные механизмы в большей степени свя­заны с внутриличностным конфликтом и историей жизни больного, а вторичные — с трудностями его межличност­ных отношений и актуальной жизненной ситуации, то за­кономерным является сосредоточение внимания в инди­видуальной психотерапии на проблематике первого и в групповой психотерапии — второго рода. Такое условное разграничение терапевтической проблематики между индивидуальным и групповым психотерапевтом возможно лишь в условиях постоянного и тесного контакта между ними, обеспечивающего обмен информацией с целью оптимальной организации всего комплекса психотерапев­тических воздействий, в который при наличии показаний могут включаться и иные, так называемые симптома­тические методы психотерапии: гипносуггестивная пси­хотерапия, аутогенная тренировка, условнорефлекторные методы и др.

До недавнего времени проблематика психотерапии в основном, как уже было отмечено, решалась в индиви­дуально психологическом плане. Между тем развитие представлений о формировании невротической личности и все более широкое распространение групповых форм психотерапии обусловливают необходимость дополнения этого аспекта социально-психологическим. Поскольку и в индивидуальной, и в групповой психотерапии терапев­тическое воздействие представляет собой взаимодейст­вие, вопросы взаимоотношений врача (психолога) и больного становятся одними из наиболее актуальных. Другой актуальной проблемой, подлежащей освещению с позиций советской социальной психологии, является групповая динамика в психотерапевтических группах. Значение этих проблем для психотерапии и ее дальней­шего развития будет рассмотрено в следующих разделах книги.