МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ НЕЙРОТРАВМЕ
АНГИОГРАФИЯ ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ (АГ) - метод визуализации сосудов головного мозга с помощью введения в них контрастного вещества и последующей рентгеновской съемки. При ЧМТ ангиографию чаще выполняют в ургентных условиях для оценки состояния бассейна внутренней сонной артерии.
Обычно используют прямые пункционные методы введения в нее контрастного вещества, реже — ретроградные катетеризационные (через бедренную артерию по Сельдингеру).За 15—20 мин до АГ больному вводятся 2 мл папаверина (но- шпы), 2 мл пипольфена (димедрола), 0,5 мл атропина, детям дозы соответственно снижаются. При любом состоянии пострадавшего производится тщательная анестезия 2% раствором новокаина места пункции сосуда. У детей до 7 лет и у взрослых с психомоторным возбуждением, эпилептическими припадками, нарушениями сознания при выполнении АГ местное обезболивание дополняют внутривенным наркозом.
Пункцию артерий осуществляют тонкостенными иглами длиной 5—6 см с мандреном и с наружным диаметром для взрослых 1,4—2,0 мм; для детей — 0,8—1,0 мм.
Угол скоса иглы — 40—50°. Для катетеризационной АГ используют иглы типа троакара с острым мандреном. Для получения ангиограмм применяют 50—60% растворы трийодистых контрастных веществ (верографин и др.).
Техника пункционной каротидной АГ. Положение больного на столе со слегка запрокинутой головой. Широко обрабатывают кожу шеи раствором йода. Грудь закрывают стерильным бельем. Хирург 2—4 пальцами левой руки пальпирует артерию, чаще всего на уровне нижнего края щитовидного хряща. После анестезии 2% раствором новокаина (5 мл) ангиог- рафической иглой прокалывают кожу. Общую сонную артерию фиксируют пальцами и, слегка продольно прижимая к поперечным отросткам шейных позвонков, иглу осторожно направляют к сонной артерии. Хирург начинает ощущать через иглу пульсацию артерии, как только игла достигает ее стенки. Легким ко-лющим движением под углом 60—70° пунктируют артерию.
При достаточном опыте и хорошо заточенной острой игле возможна пункция только передней стенки. Часто прокалывают переднюю и заднюю стенки артерии. Иглу несколько наклоняют, уменьшая угол по отношению к стенкам артерии, и в таком положении начинают выводить. При выходе из задней стенки кончика иглы хирург ощущает своеобразный толчок ее, и в этот момент появляется пульсирующая струя крови. Вводится мандрен, игла еще больше наклоняется и проводится по ходу артерии слегка кнаружи на 2—3 см. Удаляют мандрен, иглу соединяют с переходной 'трубкой. Воздух из последней вытесняется либо кровью из иглы, ¦Либо ее предварительно заполняют контрастным веществом и соединяют со шприцем.;г; У детей, особенно очень маленьких и с короткой шеей,’ пунктировать общую сонную артерию необходимо в наиболее низкой точке, где она начинает пальпироваться.
Обычно производится по 4—5 снимков'в прямой и боковой проекциях. Если исследуется мозговой кровоток* производится по 10—20 снимков. Необходимо стремиться к тому, чтобы на ангиограммах получалось изображение сосудов в артериальной, капиллярной и венозной фазах. Для этого учитывается линейная скорость мозгового кровотока. В норме она составляет 5—8 сек, при внутричерепной гипертензии замедляется до 10—15 сек, а иногда до 20 сек. Обычно для заполнения бассейна общей сонной артерии вводят 8—10 мл контрастного вещества за 1—1,5 сек. По окончании АГ иглу осторожно удаляют, место пункции хирург прижимает на 10—15 минут марлевым тампоном. Затем на это место кладут груз (мешочек с песком) на 1—1,5 часа.
Ангиографическая семиотика. Распознавание внутричерепных гематом основывается на изменении линии пробега и смещении магистральных мозговых сосудов и их ветвей, характерном оттеснении сосудистого рисунка полушарий от костей свода черепа, деформации сифона внутренней сонной артерии, выхождении контрастного вещества за пределы сосудистого русла (крайне редко). Своеобразие ангиографической картины зависит от величины и локализации внутричерепной гематомы, а также от сроков ее формирования.
При типичном — височном и теменном — расположении внутричерепных гематом ангиогра-фическая картина, как правило, содержит достаточно убедительные и характерные данные для топической и нозологической диагностики.Ведущее значение обычно приобретают прямые снимки; при этом изменение положения средней мозговой артерии преимущественно отражает сдавление конвекситальных отделов мозга, а изменение положения передней мозговой артерии — смещение срединных структур. Боковые айгиограммы при внутричерепных гематомах часто менее характерный Порой при плоскостных оболочечных гематомах изменение линии пробега магистральных сосудов на боковых снимках настолько незначительно, что не дает оснований для диагностики. На прямых ангиограммах в этих же случаях четко определяются не только локальные, но и нозологические признаки. Однако при атипичной локализации внутричерепных гематом (полюс лобной доли, парасагиттально) боковые снимки могут играть основную роль в диагностике. В отдельных случаях для распознавания гематом лобной и затылочной областей требуется выполнение ангиограмм в специальных косых проекциях. Для более точного сведения об отношении гематомы к оболочкам, веществу мозга, ее размерах, отчасти и
о сроках образования важно сопоставление ангиограмм артериальной фазы с ангиограммами капиллярной и венозной фаз.
Ангиографическая семиотика острых и подострых эпи- и субч дуральных гематом, а также субдуральных гигром в основном сходна. На прямых ангиограммах наряду со смещением передней мозговой артерии в сторону неповрежденного полушария часто характерен для них симптом «каймы» — аваскулярная зона в виде полосы различной ширины. «Кайма» более или менее, равномерно оттесняет по фронтальной плоскости — от сагиттального шва до основания черепа — сосудистый рисунок пораженного полушария от внутренней поверхности костей свода черепа. В ряде случаев форма оттеснений сосудистого рисунка при острых и подострых оболочечных гематомах напоминает выпуклую линзу. Контур эпидуральных гематом изредка могут очерчивать сосуды смещенной твердой мозговой оболочки, а не коры полушарий мозга.
При субдуральных гематомах зона оттеснения сосудистого рисунка от костей черепа обычно начинается вблизи сагиттальной линии и является более обширной, чем при эпидуральных гематомах.
При последних «кайма» часто не выходит за пределы одной, обычно височной области. Если локализация оболочечных гематом может быть определена по смещению магистральных сосудов в артериальной фазе, то симптомы «каймы» или «линзы», уточняющие их нозологию, протяженность и форму, нередко более четко выражены в капиллярной или венозной фазах. Выявление бессосудистой зоны приобретает особенно большое значение при отсутствии бокового смещения передней мозговой артерии, что иногда отмечается при небольших оболочечных гематомах.При оболочечной гематоме преимущественно височной локализации на прямых снимках выявляется смещение ангиографи- ческой сильвиевой точки вверх и медиально, а на боковых снимках — дислокация пробега средней мозговой артерии вверх и вперед с одновременной развернутостью сифона внутренней сонной артерии.
При преимущественно лобно-теменной локализации оболочечных гематом на прямых снимках, помимо смещения передней мозговой артерии в противоположную сторону, имеет место опускание ангиографической сильвиевой точки вниз, а на боковых ангиограммах — отдавливание книзу средней мозговой артерии при некотором уплощении сифона внутренней сонной артерии. V.-*
При оболочечных гематомах в области полюса лобной доли на боковых ангиограммах выявляется бессосудистая зона кпереди от коронарного шва. и деформация, восходящей части передней; мозговой артерии, а на прямых снимках — незначительное смещение в противоположную сторону ограниченного отрезка пере- * дней мозговой артерии вблизи основания черепа. ^
При локализации оболочечных гематом , на основании средней черепной ямки на прямых ангиограммах может наблюдаться
смещение кверху и медиально горизонтальной части средней мозговой артерии, а на боковых — ее дугообразный пробег.
Оболочечные гематомы, располагающиеся преимущественно парасагиттально и сагиттально, на боковых и на прямых снимках характеризуются оттеснением сосудистого рисунка полушарий вниз от внутренней поверхности костей свода черепа.
При этом латеральное смещение передней мозговой артерии может отсутствовать. Для эпидуральных сагиттальных гематом типично оттеснение верхнего продольного синуса от свода черепа, что с убедительностью может быть выявлено только на боковых ангиограммах в венозной фазе. Субдуральные гематомы, расположенные в межполушарной щели, могут вызывать отдавлива- ние книзу перикаллезной артерии, так же заметное на боковых снимках.При расположении оболочечной гематомы в области полюса затылочной доли на прямых ангиограммах находки часто негативны или же имеется минимальное смещение передней мозговой артерии в противоположную сторону. На боковых же снимках^ отмечается бессосудистая зона кзади от проекции теменно-затылочного шва и смещение кпереди магистральных сосудов, особенно средней мозговой артерии.
При эпидуральных гематомах задней черепной ямки каротидная или вертебральная ангиография может выявить характерное оттеснение места слияния прямого и поперечного синусов от затылочной кости.
При хронических субдуральных гематомах на прямых ангиограммах наряду со значительным смещением передней мозговой артерии в сторону неповрежденного полушария можно видеть характерную аваскулярную зону в виде двояковыпуклой, нередко почти округлой, линзы, отделяющей по конвексу сосудистый рисунок пораженного полушария от внутренней поверхности костей свода черепа. Как правило, «линза» располагается именно конвекситально, над лобно-теменной областью ближе к сагиттальной линии. Четче всего она конструируется в венозной фазе и свидетельствует о значительном объеме гематомы.
Гораздо реже симптома «линзы» при хронических субдуральных гематомах встречается симптом «каймы» (полулуния), который свидетельствует о плоскостной форме кровоизлияния и его сравнительно небольшом объеме.
При внутримозговых гематомах ангиографическая картина менее характерна, чем при оболочечных. На ангиограммах из-за их глубинного расположения гораздо реже удается уловить бессосудистую зону. Смещение магистральных сосудов обычно определяется топикой гематомы.
При их типичном расположении — в глубине лобной и височной долей — на прямом или боковом снимке часто обнаруживается так называемый симптом сосудистого пинцета, или чаши — увеличение расстояния между передней мозговой и средней мозговой артериями. Одновременно может отмечаться уплощение развилки внутренней сонной артерии и парциальное смещение передней мозговой артерии в противоположную сторону на прямой ангиограмме.При множественных гематомах ангиографическая картина отражает вышеперечисленные особенности отдельных видов, однако дифференциация их часто затруднена вследствие различных сочетаний смещающих воздействий. При однополушарном совмещении эпи- и субдуральных гематом разграничение их на ангиограммах не всегда возможно. Разнополушарное расположение гематом значительно нивелирует боковое смещение передней мозговой артерии. При сочетании конвекситальной и меж- полушарной гематом латеральная дислокация передней мозговой артерии маскирует срединное поражение.
Выхождение контрастного вещества из сосудистого русла может служить универсальным признаком всех внутричерепных гематом, особенно если одновременно имеются смещения магист-ральных артериальных сосудов. Однако этот феномен выявляется редко, лишь при ангиографий, произведенной в первые часы после травмы в условиях продолжающегося кровотечения.
АГ является не только методом топической и нозологической диагностики внутричерепных гематом, но и объективизирует те или иные патологические реакции мозга на травму — нарушение мозтвого кровообращения (тонус и калибр сосудов, скорость кровотока, пути шунтирования и компенсаторного перетока, отек мозга, стойкость смещения срединных структур и др.).
При внутричерепных гематомах, особенно при острой гипертензии и отеке, коматозном состоянии больного значительно замедляется скорость кровотока, что на ангиограммах проявляется удлинением артериальной фазы, порой с увеличением калибра сосудов.
Иногда вследствие почти полного прекращения мозгового кровообращения обнаруживается остановка контраста на уровне интракраниальной части внутренней сонной артерии при анатомически сохраняемой ее проходимости — так называемый псев- докаротидотромбоз.
Каротидная АГ может применяться для исключения рецидива гематомы у оперированных больных. При этом следует помнить, что смещение магистральных сосудов может сохраняться на протяжений ряда суток, что является следствием отека полушария мозга на стороне ранее удаленной гематомы.
Каротидная АГ является методом, который позволяет установить наличие или отсутствие супратенториальных гематом (за исключением внутрижелудочковых); Но не следует переоценивать ее возможности в ущерб другим методам диагностики] •
АГ показана: !) при подозрении на хроническую субду- ральную гематому, 2) при подозрении на внутримозговую гема-
трму, 3) при стабильности травматического компрессионного синдрома и необходимости дифференцировать гематому и ушиб мозга, 4) при подозрении на подостро развившуюся субдуральную или эпидуральную гематому и неясность их латерализации, 5) цри подозрении на эпидуральную гематому полюса лобной доли или другой редкой локализации, 6) при необходимости проведения дифференциальной диагностики между внутричерепной гематомой и другими объемными или сосудистыми поражениями головного мозга.
При остром развитии компрессионного синдрома, тяжелом коматозном состоянии больного с признаками дислокации ствола от применения ангиографического исследования, хотя оно и не является абсолютно противопоказанным, целесообразно воздерживаться. Выполнение АГ в этих условиях значительно усложняется, задерживает срочное оперативное вмешательство, не говоря уж о возможных нежелательных реакциях, а также негативных результатах вследствие спазма или псевдокаротидотромбоза.
При очагах ушиба и размозжения мозга АГ, хорошо выявляя объемные эффекты по смещению магистральных сосудов, позволяет лишь косвенно предполагать их наличие и локализацию — по изменениям пробега (чаще углообразному) ветвей передней, средней или задней мозговых артерий.
АГ может способствовать распознаванию различных осложнений и последствий ЧМТ (посттравматические кисты, абсцессы, соустья, водянка и др.).
Внедрение методов неинвазивной визуализации головного мозга (КТ, МРТ) резко ограничило необходимость применения АГ в клинике ЧМТ.
Противопоказания: абсолютных противопоказаний к применению АГ при ЧМТ по существу нет. Относительные противопоказания возникают у больных старческого возраста и с тяжелой сопутствующей соматической патологией.
Осложнения: при АГ иногда могут возникать местные осложнения в связи с затянувшимся кровотечением из пункцион- ного отверстия в окружающие ткани.
В редких случаях возможны церебральные реакции на АГ (судорожные припадки, преходящие, парезы и др.).
Адекватная подготовка больного с учетом индивидуальных особенностей, квалифицированное и скрупулезное выполнение манипуляций во время АГ, как правило, достаточны для предупреждения каких-либо осложнений.
Л. Б. Лихтерман
БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (БИ) проводится с целью обеспечения эффективного лечения гнойных осложнений при ЧМТ и ПСМТ. Этиологический фактор современных гнойных процессов представлен широким спектром микроорганиз-мов и практически не зависит от территориального расположения лечебного учреждения. Наиболее часто встречаются представители семейства 51арЫ1ососсиз, Еп1:егоЪас1:епасеае и неферментирующих патогенов. Преимущественный состав возбудителей гнойных осложнений определяется локализацией процесса и микробным «пейзажем» госпитальной инфекции клиники.
При гнойно-воспалительных осложнениях нейротравмы характерно выделение микроорганизмов с резко измененными основными свойствами, что в 15—20% случаев не позволяет проводить их видовую идентификацию. Причина этого связана, по-видимому, с посевом ЦСЖ у больных на фоне проведения антибактериальной терапии.
Экстракраниальные осложнения при тяжелой ЧМТ чаще всего представлены пневмониями, среди возбудителей которых, как правило, преобладают Рзеиёотопаз аеги^тоза, К1еЪз1е11а рпеитошае, $1арЫ1ососсиз аигеиз е1 ерШепшсНз.
Возбудители уроинфекций представлены самым широким спектром микроорганизмов (до 18 виДов). В последние годы при экстракраниальных осложнениях увеличилась частота выделения СапсШа а1Ысапз, что имеет неблагоприятное прогностическое значение.
Использование современных компьютерных анализаторов позволяет результаты идентификации микроорганизмов и определение их чувствительности к различным антибактериальным препаратам получать в течение 4—5 час.
Наиболее важным для клиницистов является БИ, определяющее чувствительность выделенного микроорганизма к антибиотикам. В настоящее время наиболее часто встречаемые стафилококковые патогены имеют наименьшую устойчивость к цефамандолу, метициллину, оксациллину, линкомицину, гентами- цину, амикацину, норфлоксацину.
Представители Еп1;егоЬас1епасеае и неферментирующей группы наиболее чувствительны к амикацину и норфлоксацину; клебсиеллы чувствительны также к тобрамицину и невиграмо- ну; протеи высокочувствительны^ помимо амикацина и норф- локсацина, к цефотаксиму, к гентамицину, сульфаметаксазолу, невиграмону, карбенициллину.
Среди энтеробактер наименьший уровень устойчивости (менее 25%) отмечается к цефотаксиму, амикацину, невиграмону. Патогены рода серация высоко резистентны как к ампицилину, левомицетину, тетрациклину, нитрофурану, канамицину, так и к карбенициллину, цефтазидиму, цефотаксиму. Рзеийошопаз аеги§тоза наиболее чувствительна к амикацину и карбеницил- лину.
БИ помимо быстрой идентификации микроорганизмов и определения их чувствительности к антимикробным препаратам способствуют не только оптимальному проведению адекватной антибиотикотерапии, но и позволяют контролировать эпидемиологическую ситуацию в лечебном учреждении, помогая проводить мероприятия, необходимые для профилактики внутрибольничной инфекции.
В. Ф. Имшенецкая
ВЕНОСПОНДИЛОГРАФИЯ (В) — метод рентгенологического исследования венозных сосудов позвоночника путем заполнения их рентгеноконтрастным веществом (60% растворы триомбраста, верографина, урографина или уротраста).
Техника чрестеловой В. шейного отдела позвоночника заключается в следующем. Больного укладывают на рентгеновский стол на спину с небольшим валиком под плечи. После обработки кожи производят послойную анестезию новокаином мягких тканей до надкостницы тела позвонка. Прощупывают тело позвонка, иглу проводят в тело позвонка на глубину 8—10 мм с рентген-контролем положения конца иглы. К игле присоединяют переходную трубку, через которую в течение 5—10 сек вводят 10—12 мл контрастного вещества, и сразу после введения делают рентгеновские снимки, желательно одномоментно в двух проекциях. Рентгеновскую трубку при задней проекции направляют краниально под утлом 8—10° с центром фокуса на середину шеи строго по средней линии. Боковой снимок делается под углом в 5—10° во из-бежание наслоения правой и левой венозных пазух друг на друга. При отсутствии возможности В. одномоментно в двух проекциях делаются поочередно исследования в задней и боковой проекциях с повторным введением контрастного вещества.
Для В. грудного и поясничного отделов больного укладывают лицом вниз и контрастное вещество вводят в остистый отросток по описанной методике. В. тел нижних поясничных позвонков может выполняться в положении больного на боку с проведением иглы через межостистый промежуток к задней поверхности тела позвонка и внедрением в него на глубину до 10 мм. Перед введением контрастного вещества производят рентгеновский контроль за положением конца иглы.
При серийной В. через иглу в течение 2—3 сек вводят 5—7 мл контрастного вещества. Первый снимок делают на 1-й секунде после начала введения, а последующие — через каждую сек в течение 7—8 сек (экспозиция — 0,05—0,07 сек).
В. оценивают по выявлению нарушений венозного оттока в системе внутренних и наружных венозных сплетений. «Обрыв» венозных сосудов обоих внутренних и заднего наружного сплетения на уровне поврежденного позвонка свидетельствует о грубом сдавлении или разрыве вен с возможным формированием оболочечных гематом. Проксимальнее уровня повреждения отмечается застойное расширение коллатеральных венозных сосудов. Степень нарушений венозного контурирования отражает выраженность спинальной компрессии при ПСМТ.
В. показана для выявления сдавления спинного мозга при повреждениях позвоночника на любом уровне и в любые сроки после травмы. ПротивопоказаниемкВ. являются непере-носимость йодистых препаратов, проба на которую производится накануне исследования путем внутривенного введения 1 мл контрастного вещества, а также тяжелые заболевания печени и почек.
Следует указать, что миелография с водорастворимыми контрастными веществами, а также МРТ потеснили веноспондило- графию.
Е. И. Бабиченко
ВЕНТРИКУЛОГРАФИЯ — рентгенологический метод исследования желудочковой системы головного мозга, состоящий в непосредственном введении рентгеноконтрастного вещества при пункции желудочка через фрезевое отверстие у взрослых и незаращенные швы и роднички у детей.
В зависимости от целей и задач диагностики обычно выполняют пункцию передних или задних рогов боковых желудочков. Пункцию переднего рога бокового желудочка производят в точке Кохера, которая расположена на 2 см кпереди от коронарного шва и на 2 см кнаружи от срединно-сагиттальной плоскости черепа. Пункцию заднего рога осуществляет в точке Денди (на 3 см выше и 3 см кпереди от наружного затылочного бугра). Для исследования желудочковой системы после выведения 20—40 мл ЦСЖ вводят 40—80 мл воздуха либо рентгеноконтрастный препарат (позитивная вентрикулография) с последующей краниографией.
Метод используют для определения уровня окклюзии ликво- ропроводящих путей и топической диагностики гематом, абсцессов, порэнцефалий и других последствий и осложнений ЧМТ. С внедрением в медицинскую практику методов неинвазивной визуализации головного мозга к вентрикулографическим исследованиям прибегают очбйь редко вследствие их травматично- сти, частых осложнений и ограниченной информативности.
А. Н. Лебедев
ВЕНТРИКУЛОПУНКЦИЯ (ВП) - прокол боковых желудочков (БЖ) головного мозга с диагностической и лечебной целью. Показания: 1) измерение внутрижелудочкового давления;
сравнительный анализ ЦСЖ (желудочковой и спинальной);
проведение пробы на наличие окклюзии БЖ — проба Аренд- та; 4) выполнение вентрикулографии; 5) срочное устранение окклюзии ликворных путей; 6) длительное наружное дренирование БЖ; 7) наложение вентрикулоцистерностомии и вентрикулоат- риостомии; 8) отмывание крови при внутрйжелудочковых крово-излияниях; 9) дренирование гнойной ЦСЖ и введение нейро- тропных антибиотиков в БЖ при вентрикулитах.
Техника ВП — под местной анестезией (у детей под наркозом) наносят фрезевое отверстие, крестообразно вскрывают твердую мозговую оболочку, коагулируют место пункции коры. Специальной канюлей с мандреном или люмбальной иглой с затупленным концом вращательными движениями пунктируют в строго определенном направлении БЖ, при этом появляется ощущение «проваливания». ВП переднего рога БЖ проводят из фрезевого отверстия в точке Кохера (см. Вентрикулография). Канюлю продвигают в сагиттальной плоскости на воображаемую линию, соединяющую наружные слуховые проходы. Глубина пункции обычно 5—5,5 см. ВП заднего рога БЖ проводят из фрезевого отверстия в точке Денди. Канюлю ориентируют на наруж-ный угол глазницы этой же стороны. Глубина пункции обычно 6—7 см. ВП нижнего рога БЖ проводят из точки, расположенной на 3 см выше и 3 см кзади от наружного слухового прохода. Движение канюли строго перпендикулярно поверхности твердой мозговой оболочки. Глубина пункции обычно до 4 см.
Осложнения ВП: 1) повреждение сосуда коры мозга — кровотечение останавливают традиционными приемами, 2) непопадание в БЖ при наличии объемного полушарного процесса — необходимо изменить направление движения канюли с учетом вероятной деформации БЖ или произвести ВП с противоположной стороны, 3) повреждение сосудистых сплетений БЖ — необходимо отмыть кровь из желудочков, парентерально ввести гемостатики.
Б. Л. Самотокин
ВЫЗВАННЫЕ ПОТЕНЦИАЛЫ (ВП) - электрическая активность ЦНС в ответ на раздражение периферических отделов различных анализаторов. Для оценки тяжести и локализации повреждения мозга при ЧМТ наиболее широко применяют методы анализа коротколатентных акустических и соматосенсорных ВП. Это обусловлено тем, что коротколатентные ВП, в отличие от ВП других модальностей, менее чувствительны к наркотическим препаратам, применяемым при интенсивной терапии, они более информативны у больных в коматозном состоянии, особенно для оценки повреждения специфических восходящих путей.
Для анализа акустических стволовых ВП используют показатели межпиковых латентностей (I—III, III—V, I—V пики), а также три составляющих комплекса: медленная волна, периодическая волна, отставленная волна.
Причиной грубого изменения или отсутствия акустических стволовых ВП может быть непосредственное повреждение первичного слухового анализатора (перелом пирамиды височной кости, кровоизлияние в среднее ухо).
При анализе соматосенсорных ВП используют показатели центрального времени проведения, амплитуду и площадь первого коркового ответа.
Важное значение приобретает анализ коротколатентных соматосенсорных ВП при повреждениях периферических нервов (см. Электродиагностика при ТПН).
А. А. Потапов
ВЫЧИСЛИТЕЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЧМТ (ВД) - метод оценки возможных альтернатив при диагностике путем математических манипуляций с формализованными данными обследования пациента. Простым примером ВД является оценка нарушения сознания с помощью шкалы комы Глазго (ШКГ) при ЧМТ. Суммируя формализованные показатели трех неврологических симптомов, определяют соответствующее значение ШКГ. Далее по этому значению с помощью простого правила (граничные значения ШКГ, соответствующие разным состояниям) определяют одно из состояний (сопор, кома и др.).
Более совершенные процедуры ВД не сводят задачу к одномерной шкале, а рассматривают каждый прецедент в «пространстве» многих независимых показателей (возможно, и шкал). Общее направление в кибернетике, связанное с созданием и применением подобных вычислительных процедур, называют распознаванием образов. Различают двухальтернативную и многоальтернативную диагностику (в первом случае надо выбрать один из двух возможных вариантов диагноза, во втором — из нескольких). Поскольку многоальтернативная задача сводится к цепочке двухальтернативных, обычно детально описывают именно последнюю.
В основе ВД лежит банк данных, содержащий сведения о большой группе прецедентов (т. е. значения всех используемых показателей), включающей случаи обеих рассматриваемых альтернатив (которые будем обозначать А и Б). Каждый из содержащихся в банке прецедентов с математической точки зрения представляет собой набор значений показателей («координат»), или иначе — точку в некотором многомерном «пространстве» показателей. Естественно представление, что точки, соответствующие каждой из двух альтернатив А и Б, образуют достаточно плотные два «облака», которые могут быть отделены друг от друга некоторой поверхностью (обычно рассматривают разделяющую «плоскость»). Положение этой плоскости по данным имеющегося банка определяется заранее.
При дифференциальной диагностике, когда требуется опре-делить, к какой из двух альтернатив следует отнести конкретный новый (не содержащийся в банке данных) случай, поступают следующим образом: вычисляют, ’ как расположена
соответствующая ему точка в «пространстве» показателей относи
тельно разделяющей «плоскости». Если она находится в том полупространстве, где большинство прецедентов альтернативы А, то эта альтернатива принимается и для анализируемого нового случая. В противном случае принимается альтернатива Б.
Описанная процедура дает довольно приблизительно представление о ВД. В действительности существует большое разнообразие алгоритмов, отличающихся особенностями расположения разделяющей «плоскости».
Отдельно в ряду математических процедур диагностики стоят так называемые экспертные консультативные системы. Этим именем объединены математические средства, которые явно используют некоторые эвристические правила построения диагностических выводов, внесенные в компьютер от имени экспер- тов-диагностов на этапе создания систем. Если пренебречь несущественными деталями, то наполнение компьютера «знаниями» о выборе альтернатив на этапе создания системы осуществляется в процессе длительных диалогов между специалистом по информатике и высококвалифицированными врачами. Выясняются типовые правила, которыми руководствуются диагносты, наиболее важные для них показатели, специфическая логика вывода. Все полученные сведения интегрируются в некоторую базу знаний. На этапе эксплуатации экспертной системы компьютер как бы пытается смоделировать вопросы и выводы, которые бы использовались экспертами. В этом случае ВД сводится к определению наиболее подходящей к исследуемому случаю «цепочки вывода», результатом которой является диагноз в рассматриваемом конкретном случае.
ВД призвана обеспечить по крайней мере предварительную диагностику и установление групп риска при массовом обследовании населения при недостатке специалистов конкретного про-филя (диспансеризация, эпидемии, стихийные бедствия и т. п.). Особое значение могут иметь экспертные компьютерные системы ВД, которые могут рассматриваться как средства формирования типовых рекомендаций по принятию необходимых мер в самых разнообразных конкретных ситуациях, которые могут встретиться в жизни. Оснащение бригад скорой помощи, специальных спасательных отрядов, военно-медицинских подразделений, служб милиции и ГАИ портативными микрокалькуляторами с соответствующими встроенными диагностическими программами должно существенно повысить оперативность, а значит, во многих случаях и эффективность помощи пострадавшим.
ВД может быть полезна и для опытных специалистов для со-поставления собственных выводов с диагнозом, основанным на большом числе прецедентов, содержащихся в памяти компьютера.
С. М. Бородкин
ДИАГНОСТИКА НЕЙРОТРАВМЫ ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ. Применение различных методов интраоперационного распознавания очаговых повреждений и компрессии голозного мозга у больных с тяжелой ЧМТ позволяет установить характер и зако-номерности изменений в зоне поражения, выявить степень выраженности и топографию этих изменений в момент операции и послеоперационном периоде. Основными требованиями к методам являются высокая информативность, безвредность, доступность и простота выполнения.
Операционная м и кр о с к о п и я. На основании планомерного осмотра операционного поля с использованием оптимальных оперативных доступов к различным отделам головного мозга, а также применения оптических устройств достигается возможность выявления характера, распространенности и степени выраженности повреждений ткани мозга. Эти данные являются отправными в определении дальнейшей тактики интраопе-рационного исследования и выбора*объема оперативного вмешательства.
Контактная термоэнцефал о метр и я. Метод базируется на регистрации отличий температур участков мозга, причем важно определение не только абсолютных значений температуры, но и одномоментная регистрация ее разницы в 2 точках. Для из-мерения температуры используют различные модификации методики высокочувствительно полупроводниковой электротермометрии. Площадь измерения ограничена размерами концевой поверхности термодатчика. Температура твердой мозговой оболочки над гематомами, независимо от темпа их течения (острого, подострого, хронического), понижена по сравнению с участками вне проекции скоплений крови (33,9 ' + О, ГС); наиболее высокая температура среди всех форм компрессии мозга отмечается в проекции очагов размозжения (36,5—37,3°С). Сам очаг размозжения и его перифокальная зона характеризуются температурным градиентом (0,6— 1,5°С), что позволяет уточнить границы очага и объективизировать объем оперативного вмешательства.
Радиотермометрия головного мозга позволяет использовать контактный способ зондирования собственного его излучения. Высокая разрешающая способность данного метода и тепловидения позволяет уточнять топографию, размеры и границы внутричерепных гематом и очагов размозжений. Наиболее информативно при травматической патологии, в том числе при внутримозговых процессах, исследование с твердой мозговой оболочки.
Флуоресцентная к ар отидн а я АГ. Метод основан на регистрации ярко-желтого свечения неизмененных пиальных сосудов, мозгового вещества при отсутствии свечения в патологиче-ски измененных сосудах и мозговом веществе в определенном световом спектре при введении флуорохрома в сонную артерию. Наилучший эффект флуоресценции дает натриевая соль флуо- ресцеина в 0,2—1% растворах. Регистрацию осуществляют с помощью фото-кинокамер.
Окрашивание мозговой ткани. Для окрашивания очагов ушиба и размозжения мозга с целью определения степени повреждения и границ его используют кислый краситель дими- фен-голубой. Во время операции во внутреннюю сонную артерию вводят 5 мл 0,5% раствора новокаина, а затем медленно (1 мл/мин) 3—5 мл 10% раствор красителя. В первые 2 сут. после травмы димифен-голубой окрашивает нежизнеспособные ткани в очаге, а в последующие 3—15 сут. окрашивается лишь пограничная зона вокруг очага, что позволяет уточнить границы и объем хирургического вмешательства.
Исследование локального мозгового кровотока полярографическим методом по клиренсу водорода. В основе метода лежит полярографическая регистрация очищения ткани от водорода после его ингаляции. Водород определяют с помощью имплантированных в мозговое вещество электродов. Метод позволяет установить отсутствие кровотока в зоне деструкции мозговой ткани и различной его интенсивности в области очага размозжения или ложе удаленной гематомы. Наиболее информативен при исследовании в послеоперационном периоде.
ЭЭГ во время операции регистрируют с внутрикожных игольчатых электродов биполярно, ЭКоГ — с помощью электродов, на-кладываемых на поверхность коры головного мозга. В начале операции фоновая картина ЭЭГ характеризуется угнетением или отсутствием альфа-ритма и появлением полиморфных медленных волн тета- и дельта-диапазона. Ирритация стволовых структур в ряде случаев маскирует локальные проявления патологического очага. Выраженность локальных изменений на ЭКоГ различна в пределах операционного поля. При этом резкое угнетение биоэлектрической активности в сочетании с визуальной оценкой нейрохирурга определяют показания к удалению очага размозжения мозга.
Импедансометрия мозговой ткани — проводится специальными электродами-зондами из платины диаметром 0,1 мм, изолированными по всей длине за исключением кончика длиной
мм. Применяют моно-, би- и тетраполярный методы измерения импеданса и различные частоты измерительного тока. Зонд снабжает ограничителями, позволяющими произаодить измерения в коре головного мозга и на любой фиксированной глубине. Электроды калибруют в изотоническом растворе. Результаты измерений показывают существенные различия величин удельного импеданса в относительно сохранных зонах мозга и в очаге размозжения — снижение удельного импеданса и уменьшение его
емкостной составляющей. По результатам оценки динамики внеклеточной гидратации коры белого вещества представляется возможным суждение об обратимости изменений гидратации мозга и прогнозирование течения посттравматического периода.
Е. Н. Кондаков
ДИСКОГРАФИЯ (ДГ)- констрастирование межпозвонковых дисков (МД) с целью изучения их прижизненного морфологического состояния, определения трещин, травматической грыжи и емкости МД, а также воспроизведения рефлекторно-болевых синдромов, обусловленных повреждением диска.
ДГ производят путем введения в диск тонкой иглы, через которую инъецируют йодсодержащее контрастное вещество, и делают рентгенограммы соответствующего отдела позвоночника в двух или более проекциях. Контрастное вещество вводят дози- рованно до эластического сопротивления МД. По емкости диска определяют степень его разрыва. Нормальный шейный диск вмещает до 0,2 мл жидкости, грудной — до 0,3 мл, поясничный — до 0,5 мл. Одновременно пытаются воспроизвести болевые синдромы, которые формируются в связи с патологической импуль- сацией из разорванного диска. Такой диск многократно пропитывают спирт-новокаиновым раствором для деструкции нервных окончаний, контактирующих с трещинами диска. Эта лечебная манипуляция (дерецепция МД) эффективно ликвидирует рефлекторно-болевые проявления разрыва МД.
Пункцию МД производят различными способами, в зависимости от уровня и с учетом взаимоотношения диска с прилежащими нервно-сосудистыми образованиями и внутренними органами. На шейном уровне иглу вводят через парафарингеальное клетчаточное пространство (переднебоковым доступом), на грудном уровне — боковым параменингеальным доступом, на поясничном уровне — задним трансдуральным доступом.
Показания для ДГ при травме позвоночника: 1) подозрение на разрыв МД; 2) определение зависимости рефлекторноболевых синдромов от патологической импульсации из повреж-денного диска; 3) подозрение на острую травматическую грыжу МД; 4) для последующей дерецепции разорванных дисков, ответственных за формирование болевых синдромов.
В настоящее время при наличии МРТ нет необходимости применения ДГ в диагностических целях при ПСМТ.
А. А. Луцик
ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (ИИ). ЧМТ вызывает разнообразные иммунные нарушения, обусловливающие возникновение осложнений, а нередко определяющие ее исход. Поэтому важно своевременное изучение иммунного статуса при ЧМТ с целью коррекции нарушений.
Выделение чистой суспензии лимфоцитов крови: лучшим современным методом по чистоте выделения и по сохранению исходного соотношения Т и В лимфоцитов является разделение крови в градиенте плотности фикола-гипака (или верографина).
На первом этапе изучают общее абсолютное и относительное количество иммунокомпетентных клеток Т- и В-лимфоцитов и субпопуляций Т-лимфоцитов (Т-хелперов и Т-супрессоров). В остром периоде ЧМТ, в зависимости от степени тяжести, наблюдается достоверная Т-лимфопения, обусловленная снижением преимущественно теофиллин-резистентных клеток (Т-хелперов). Изменяется взаимоотношение иммунорегуляторных клеток (Т- хелперов и Т-супрессоров). Подсчет количества популяций иммунокомпетентных клеток в периферической крови производится методом спонтанного розеткообразования, а субпопуляций — по их чувствительности к теофиллину.
Одним из показателей иммунологической защиты при ЧМТ является уровень иммуноглобулинов сыворотки крови. Повышение уровня иммуноглобулинов М, О, А отражает первичный иммунный ответ на ЧМТ. Снижение содержания иммуноглобулина О характеризует уменьшение противоинфекционной защиты. Количественное определение иммуноглобулинов сыворотки крови проводят методом иммунодиффузии в геле.
Подсчет относительного количества нейтрофилов, фагоцитирующих частицы латекса (фагоцитарная активность лейкоцитов — ФАЛ), в периферической крови позволяет оценить степень неспецифической защиты организма. Комплексная оценка проводимых иммунологических методик в динамике течения ЧМТ позволяет не только оценить нарушения иммунного статуса, но и прогнозировать вероятность возникновения вторичных гнойных осложнений. Прогрессирующая Т-лимфопения, преимущественно за счет снижения Т-хелперов, уменьшение содержания иммуноглобулина О и нарастающее падение ФАЛ позволяют с большей степенью вероятности предполагать возникновение вторичных гнойных осложнений.
При отклонениях в анализах первого этапа проводятся более сложные функциональные иммунологические тесты, характеризующие развитие процессов специфической нейросенсибилизации в ответ на ЧМТ. Изучается уровень и динамика выработки противомозговых антител (ПМА) и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в периферической крови, степень клеточной нейросенсибилизации. Длительная циркуляция ПМА и ЦИК в крови говорит о продолжающемся поступлении мозговых антигенов в кровь.
Одним из высокочувствительных и специфических методов изучения гиперчувствительности к мозговым антигенам является реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) с мозговым антигеном.
Исходно высокий уровень клеточной нейросенсибилизации (по РТМЛ), повторно нарастающий процесс выработки ПМА и ЦИК характеризуют вторичное аутоагрессивное повреждение мозга и позволяют прогнозировать прогредиентное течение ЧМТ.
В. И. Горбунов
ИНФУЗИОННО-ДРЕНАЖНЫЕ ТЕСТЫ (ИДТ) — введение с помощью люмбальной или вентрикулярной перфузии в ликворное пространство изотонического раствора с известными скоростью и объемом натрия хлорида жидкости. При этом путем математической обработки данных вычисляют различные параметры лик- вородинамики. Чаще используют только люмбальную пункцию. ИДТ позволяют определить среднее давление ЦСЖ в покое, градиент упругости, сопротивление оттоку ЦСЖ, среднее внут- рисинусное давление. Мониторинг ВЧД в течение 24 час. посредством интравентрикулярного катетера включает определение среднего интравентрикулярного давления в покое, амплитуду волн пульс — давление, амплитуду и продолжительность В — волн, которые определяются как повторные флюктуации давления с частотой 1—2 в мин в течение 10 мин. Болюсное введение жидкости и выведение ЦСЖ из желудочков в остром периоде ЧМТ используют при мониторинге ВЧД.
Количественное определение параметров ликвородинамики позволяет обосновать показания к шунтирующим операциям, в первую очередь у больных с нормотензивной гидроцефалией, а также при подборе клапана шунтирующей системы по сдавлению и пропускной способности.
В. Л. Лошаков
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КТ) головы - метод прижизненной визуализации головного мозга, внутричерепных пространств, а также костей и мягких покровов. Основан на получении «среза» головы больного путем обработки с помощью ЭВМ данных о поглощающей способности тканей при прохождении через них сканирующего коллимированного пучка рентгеновских лучей.
ЭВМ выполняет математическую реконструкцию вычисленных коэффициентов абсорбции (КА) и их пространственное распространение на многоклеточной матрице с последующей трансформацией в виде черно-белого или цветного изображения на экране дисплея. Изображение среза имеет большое количество полутонов, зависящих от различий КА. Картина воспроизводится на матрице, размеры которой зависят от конструкции аппарата с соответствующей величиной клетки (р1хе1). Каждый р1хе1 имеет свой номер и КА (от 80 х 80 до 640 х 640 клеток). Увеличение матрицы наряду с увеличением количества детекторов и плотности их расстановки повышает разрешающую способность метода.
КА обозначается относительными единицами по шкале (единицы Хаунсфилда — Н). Шкала составлена не в соответствии с физическими замерами КА, а сравнивает КА различных тканей о поглощающей способностью воды. Диапазон шкалы плотностей в настоящее время составляет +1000 Н, за 0 принят КА воды.
КТ стала ведущим методом диагностики ЧМТ.
Ушибы мягких тканей головы на КТ характеризуются местным утолщением их с умеренным очаговым повышением плотности, указывающим на пропитывание ушибленных тканей кровью. Если срез сканирования совпадает с просветом раневой полости или пересекает раневой канал под углом, то имеется возможность уточнить глубину повреждения мягких тканей, определить степень их имбибиции кровью и установить проекционные соотношения с переломами костей черепа.
Подап о невротические гематомы легко отличаются от ушибов мягких покровов головы и подкожных скоплений ЦСЖ или гноя, т. к. имеют более высокий КА.
Линейные переломы черепа лишь тогда четко визуализируются на КТ, когда сопровождаются смещением краев по отношению друг к другу. Костные фрагменты вдавленного перелома определяются в том случае, если они располагаются под углом к плоскости среза. При этом имеется возможность оценивать степень вдавления и размер вдавленного перелома. Оптимально выбранные уровень и ширина «окна» позволяют определить глубину и направление раневого канала, топографические соотношения между ранами мягких покровов головы и вдавленными переломами черепа. В полости раневого канала с помощью целенаправленного сканирования выявляют инородные тела, костные отломки, воздух, а также скопление крови и ЦСЖ.
Острые эпидуральные гематомы (ЭГ) характеризуются двояковыпуклой, реже плосковыпуклой зоной повышенной плоскости, прилегающей к своду черепа. Возможно образование ЭГ атипичной формы: серповидной, двойной линзообразной, неправильной, сливной распространенной, а также множественных ЭГ, прилегающих к своду черепа с обеих сторон. Такая вариабельность зависит от характера и места кровотечения, объема излившейся крови. ЭГ сроком более 2 нед. или ЭГ, содержащие свежую несвернувшуюся кровь, могут иметь одинаковую с мозгом плотность. В этих случаях может визуализироваться смещенная твердая мозговая оболочка (ТМО), иногда только после внут-ривенного введения контрастного вещества. Толщина ЭГ зависит от эластичности ТМО, конфигурации костей черепа. Это объясняет, тот факт, что лобные и теменно-затылочные ЭГ имеют наибольшую толщину.
Острые субдуральные гематомы (СГ) характеризуются серповидной зоной гомогенного повышения плотности. В большинстве случаев СГ распространяются на все полушарие или
большую его часть. Нередко СГ могут быть двусторонними, а также распространяться на межполушарную щель и на намет мозжечка. КА острой ЭГ выше плотности СГ вследствие смешивания последних с ЦСЖ и/или детритом. По этой причине внутренний край острой или подострой СГ, повторяя рельеф поверхности прилегающего мозга, имеет нечеткий контур. Со временем в результате разжижения содержимого СГ, распада пигментов крови происходит постепенное снижение ее плотности, затрудняющее диагностику, особенно в тех случаях, когда КА измененной крови и окружающего мозгового вещества становятся оди-наковыми. Изоденсивными СГ становятся в течение 1—6 нед. Диагноз основывается на вторичных признаках, к которым относят сдавление или медиальное смещение конвекситальных субарахноидальных борозд, сужение гомолатерального бокового желудочка и дислокацию срединных структур. После изоденс- ной фазы следует фаза пониженной плотности, в которой КА излившейся крови приближается к плотности ЦСЖ. Встречается феномен седиментации СГ, нижняя часть которых в результате осаждения высокоплотных элементов крови имеет повышенную плотность, а верхняя — изоденсивная или имеет пониженную плотность.
В зависимости от выраженности деструктивных изменений, признаков отека мозга, а также количества излившейся крови выделяются 4 вида очагов ушиба мозга.
Ушибы 1-го вида (ушиб мозга легкой степени) на КТ характеризуются как зоны пониженной плотности вещества мозга, средние величины которой близки к томоденситометри- ческим показателям отека мозга и варьируют от 18 до 25 Н. Такой вид изменений мозговой ткани не исключает наличия в ней точечных кровоизлияний, для визуализации которых разрешающая способность КТ недостаточна. Ушибы мозга быстро подвергаются обратному развитию. Локальный отек при ушибе легкой степени может быть также изоденсивным, и тогда диагноз основывается на объемном эффекте, а также результатах динамического КТ-исследования.
К ушибам 2-го вида (ушиб мозга средней степени) относят очаги контузионного повреждения мозга в виде некомпактно расположенных высокоплотных мелкоочаговых включений в зоне пониженной плотности либо умеренного гомогенного повышения плотности в очаге ушиба до 60 Н. Отмеченные изменения обычно подвергаются обратному развитию. Морфологически они соответствуют мелкоочаговым кровоизлияниям в зоне ушиба или умеренному геморрагическому пропитыванию мозговой ткани без грубой ее деструкции.
Ушибы 3-го вида (очаги размозжения) на КТ проявляются зонами неоднородного повышения плотности мозгового ве-щества от 64 до 76 Н (плотность свежих сгустков крови), чередующимися с участками плотностью от 18 до 25 Н (плотность отечной или размозженной ткани). Признаки контузионного поражения этого вида свидетельствуют о наличии размозженной ткани в зоне ушиба, в которой объем мозгового детрита значительно превышает количество излившейся крови.
Ушибы 4-го вида характеризуются единичными или множественными, чаще массивными очагами округлой или овальной формы интенсивного гомогенного повышения плотности (64— 76 Н), что указывает на наличие в зоне контузионного пораже-ния смеси жидкой крови и ее свертков с детритом мозга, объем которого значительно уступает количеству излившейся крови (внутримозговые гематомы).
Диффузное аксональное повреждение характеризуется общим увеличением объема мозга вследствие набухания (гиперемии) или генерализованного отека, а также нередко мелкоочаговыми кровоизлияниями в мозолистом теле, стволовых и перивентрикулярных структурах.
КТ позволяет судить о реакциях мозга на ЧМТ — выраженности отека, набухания, дислокационных процессов, величине и степени деформации субарахноидальных щелей, базальных цистерн и желудочковой системы. При начальной деформации супраселлярной цистерны в результате смещения крючка гиппокампа или прямых извилин в ее полости при КТ выявляется дополнительное выпячивание. При грубой деформации этой цистерны вследствие каудальной дислокации и/или смещения одной или обеих извилин гиппокампа в ее полость при КТ определяются лишь отдельные фрагменты цистерны; если указанные образования полностью тампонируют просвет супраселляр-ной цистерны, она не визуализируется. При начальной деформации охватывающей цистерны отмечается ее сужение, которое может сочетаться с исчезновением щели Биша с одной или обеих сторон и уменьшением цистернального угла. При выраженной деформации цистерны в результате выпячивания извилины гиппокампа в тенториальную вырезку и смещения среднего мозга, моста в противоположную сторону с прижатием ножки мозга к намету мозжечка происходит исчезновение латерального отдела охватывающей цистерны и боковой цистерны моста с противоположной стороны; гомолатеральная часть охватывающей цистерны, а также боковая цистерна моста могут при этом не изменяться. При полном тампонировании полости охватывающей цистерны смещенными гиппокамповой извилиной и валиком мозолистого тела она на КТ не определяется.
Нередко при выраженных нарушениях внутричерепных объемных соотношений развивается дислокационная гидроцефалия вследствие перегиба водопровода мозга, сдавления каудального отдела III желудочка и межжелудочкового отверстия.
Роль КТ в диагностике острой ЧМТ исключительно велика, однако не менее она значима и при последствиях ЧМТ. В зависимости от характера и степени тяжести патоморфологических изменений мозговой ткани, подоболочечных пространств и желудочковой системы, посттравматические очаговые и диффузные изменения, выявленные с помощью КТ, разделены на 3 степени: легкую, среднюю, тяжелую.
Посттравматические очаговые изменения (ПОИ) легкой степени характеризуются ограниченными зонами однородного понижения плотности (20—28 Н) в коре и подкорковом белом веществе без четких границ, чаще в полюсно-базальных отделах лобных и височных долей. Это свидетельствует о локальном разрежении сосудистой сети, частичной демиелини- зации и исключает наличие в этих зонах рубцово-спаечных из-менений, кистозных полостей, грубой атрофии.
ПОИ средней степени характеризуются локальными измене-ниями (от 2,5 до 4,5 см в диаметре) с более четко ограниченными участками пониженной плотности (КА 18—25 Н) в коре и прилежащем белом веществе лобной, височной доли, занимая часть или весь ее полюс, достигая нередко передних или нижних рогов желудочковой системы. Более детальное исследование выявляет кольцевидные тени или тяжистые структуры незначительно повышенной плотности или одинаковые с нормальной тканью мозга, что свидетельствует о наличии глиальных или негрубых соединительнотканных рубцовых изменений и кистозных полостей небольшого размера, наиболее выраженных в периферических отделах полушарий. Очаговые изменения средней степени могут оказывать умеренное объемное воздействие на лик- ворные пространства.
ПОИ тяжелой степени характеризуются обширными зонами (свыше 4,5 см в диаметре) неравномерного понижения плотности, в которых определяются высокоплотные образования различной формы и размеров, чаще шаровидной, кольцевидной, удлиненно тяжистой формы. Это указывает на наличие выраженных глиальных рубцов, а также соединительнотканных полостей в зоне рубцово-спаечного и атрофического процесса. Рубцовые изменения обусловливают деформацию мозга с подтягиванием прилегающего бокового желудочка; возможны кистозные внутримозговые полости с четкими краями и содержимым с плотностью ЦСЖ при нередком сообщении их с желудочковой системой и/или субарахноидальным пространством. Размеры порэнцефалий могут варьировать от 2,5 до 15 см и более в диаметре.
Посттравматические диффузные изменения (ПДИ) легкой степени характеризуются распространенной умеренной атрофией мозга с незначительным расширением желудочковой системы [церебро-вентрикулярный индекс (ЦВИ) — 16,0— 18,0], субарахноидальных борозд и щелей — на 1—2 мм.
ПДИ средней степени характеризуются значительным расширением желудочковой системы (ЦВИ от 18,1 до 20,0), субарахноидальных борозд и щелей на 3—4 мм, а также порой распространенным умеренным снижением плотности мозговой ткани (на 2—4 Н).
ПДИ тяжелой степени характеризуются грубым расширением желудочковой системы (ЦВИ свыше 20,0), субарахноидальных борозд и щелей — свыше 4 мм, генерализованным снижением плотности мозговой ткани на 5 Н и более.
Церебральный арахноидит на КТ проявляется неравномерным расширением субарахноидальных борозд и щелей с образованием различной формы и величины кистозных полостей или нечеткой визуализацией их на отдельных участках. Отмечается расширение и деформация или отсутствие цистерн основания мозга. В хиазмальной области могут выявляться изолированные или сообщающиеся с ликворными пространствами кистозные полости.
Субарахноидальные кисты характеризуются четко очерченной зоной пониженной плотности. Чаще всего такие кисты располагаются в боковой щели, реже на конвекситальной поверхности полушарий и даже в области задней черепной ямки. В большинстве случаев кисты имеют воронкообразную форму с вершиной, обращенной в сторону мозга. Обычно стенки кисты образованы атрофированной корой, белым веществом мозга и его оболочками.
Хронические субдуральные гематомы проявляются на КТ серповидными зонами измененной плотности, прилегающей к конвекситальной поверхности полушарий. Выделены четыре типа гематом: пониженной, одинаковой с мозгом, повышенной и смешанной плотности. Значения КА гематом варьируют от 15 до 58 Н. Протяженность гематом колеблется от 5 до 20 см. Порой при КТ визуализируются наружный и внутренний листки капсулы гематомы.
Субдуральные гигромы проявляются на КТ как зоны низкой плотности, расположенные конвекситально в субдураль- ном пространстве.
Посттравматическая гидроцефалия характеризуется баллонообразным расширением желудочковой системы, преимущественно передних рогов, часто с перивентрикулярным отеком. При этом конвекситальные субарахноидальные пространства не визуализируются.
Посттравматический инфаркт, по данным КТ, характеризуется зоной пониженной плотности, которая, в отличие от локального отека, имеет более четкие границы и форми-
руется в областях автономной васкуляризации бассейнов крово-снабжения компримированных церебральных сосудов.
При пневмоцефалии на КТ обнаруживаются четко очерченные участки низкой плотности с коэффициентом абсорбции, равным плотности воздуха.
Большое значение КТ имеет в диагностике посттравматиче- ских воспалительных осложнений. В зоне энцефалита при КТ выявляются участки разнородного понижения плотности, КА которых соответствует плотности отечной мозговой ткани. Зона энцефалита при неблагоприятном течении постепенно увеличивается; в ней могут появляться участки более сниженной плотности как в центре, так и на периферии. Нередко очаг энцефалита окаймляется полоской умеренного повышения плотности. На этой стадии она соответствует зоне перифокальной гиперемии. В последующем рядом с ней при формировании абсцесса появляются контуры его оболочки. В начале она слабо выражена и, характеризуясь непостоянством и незамкнутостью контура, визуализируется только при внутривенном введении контрастного вещества. Наиболее демонстративен абсцесс в стадии сформировавшейся капсулы. В этот период на КТ он характеризуется четко очерченной зоной повышенной плотности, имеющей коль-цевидную форму. Введение контрастного вещества, равномерно усиливающего плотность капсулы, способствует хорошей визуализации абсцесса в зоне окружающего его отечного вещества.
Субдуральные эмпиемы характеризуются серповидной зоной пониженной плотности. При внутривенном введении контрастного вещества отмечается усиление плотности края сдавленного полушария, наружный контур которого подчеркивает внутренний край эмпиемы. Иногда гнойное содержимое может иметь одинаковую с мозгом плотность.
Эпидуральные эмпиемы характеризуются толстостенным чечевицевидным образованием, которое обычно визуализи-руется после внутривенного контрастного усиления. Учитывая частое сочетание эпидурального и субдурального скопления гноя, полагают, что любой несоответствующий эпидуральной эмпиеме объемный эффект указывает на сочетание эпидурального скопления гноя с субдуральным.
В. А. Кузьменко, Л. Б. Лихтерман
КРАНИОГРАФИЯ. В остром периоде ЧМТ рентгенологическое обследование больных проводят в два этапа: сначала делают обзорные снимки, не изменяя положения головы больного, а манипулируя только кассетой и рентгеновской трубкой. Затем осуществляется детализация обнаруженных повреждений или поиск и уточнение патологии. Два этапа обследования обуслов- ^ лены состоянием больного и приоритетом лечебных мероприятий.
\ч Если позволяет общее состояние больного, то на первом этапе
\
обследования кроме обзорных делают снимки в задней полуак- сиальной проекции, тангенциальные к месту повреждения, кон-тактные и увеличенные снимки, а также исследуются отделы лицевого скелета. Через 3—10—14 сут. производят прицельные снимки орбит, височных костей (по Шюллеру, Майеру, Стенвер- су), затылочной кости в полуаксиальной проекции, прицельные снимки носа, нижней челюсти, придаточных пазух носа, верхних шейных позвонков.
Подапоневротические и поднадкостничные гематомы в ряде случаев полностью не рассасываются, а организуются с последующим обызвествлением. Кости свода, прилежащие к этим гематомам, могут характеризоваться локальным остеопорозом или утолщением наружной костной пластинки (травматический остит). У детей возможно фиброзное перерождение кости (фиброзный остит) с постепенно нарастающим локальным выпячивани-ем кости.
Принято рассматривать неполные и полные переломы костей свода черепа. При неполных переломах происходит изолированное повреждение наружной или внутренней костных пластинок. Производится обычно несколько касательных снимков с небольшим поворотом головы для прохождения центрального луча через кровоизлияние в мягкие ткани, рану, выраженную припух-лость или область местной болезненности. В месте приложения травмирующей силы можно выявить фрагментарный отрыв внутренней костной пластинки и очень редко повреждение наружной костной пластинки. На рентгенограмме неполный перелом виден при совпадении плоскости перелома кости с направлением центрального пучка рентгеновских лучей, поэтому большинство не-полных переломов рентгенологически не диагностируется.
При полных переломах повреждаются все слои кости. Выделяют линейные, оскольчатые, дырчатые переломы и их сочетания.
Линейный перелом может образоваться как в месте приложения травмирующей силы (прямой перелом), так и на расстоянии от этой зоны (непрямые переломы, которые подразделяются на продолженные и отдаленные). Среди рентгенологических признаков линейного перелома костей свода черепа наиболее значимы: 1) увеличение прозрачности; 2) симптом раздвоения, фрагментации по краю («симптом веревочки»); 3) зиг- загообразность пробега; 4) узость просвета. Длина линейного перелома на краниограммах меньше их анатомической протяженности, так как перелом часто проходит не только через центральные отделы рентгенограммы, но и через промежуточные и краеобразующие, где перелом не дифференцируется. Обращают внимание на пересечение линией перелома борозд оболочечных артерий (преимущественно ветвей средней оболочечной артерии), т. к. они сопровождаются тонкостенной веной, прикрепляются к твердой мозговой оболочке и повреждение этих сосудов нередко ведет к образованию эпидуральных гематом. Прохождение линейного перелома через место проекции синуса ТМО может обусловливать формирование эпи- или субдурального кровоизлияния.
В течение 3—6 мес. после травмы происходит резорбция нежизнеспособных мелких и мельчайших отломков по длине линейного перелома с расширением зоны просветления, при этом края ее становятся более ровными, что позволяет отличать старые переломы от свежих. Процесс заживления линейных переломов завершается развитием замыкающей пластинки, соединяющей внутреннюю костную пластинку с наружной при закрытии диплоического слоя кости. Время заживления зависит от возраста, иммунологической резистентности больного и сохранности камбиального слоя перикраниума и твердой мозговой оболочки. Неполные переломы обычно закрываются в течение 2—3 мес. В раннем детском возрасте линейный перелом заживает за 4—8 мес., в 5—12 лет — в среднем за 1,5—2 года. У взрослых линия перелома отчетливо видна неопределенно долго, нередко на про-тяжении всей жизни. Трудности представляет диагностика линейного перелома по шву: у взрослых основным признаком является отсутствие зубчатости на определенном промежутке; у детей при отсутствии синостоза в области шва определение распространения перелома вдоль него доказать очень трудно. У детей на 2—3-и сутки можно отметить расширение линии перелома, как слагаемого посттравматической гипертензии и высокой эластичности костей детского черепа (см. ЧМТ у детей). Линейные переломы могут переходить с одной стороны на другую конвек- ситально через среднюю линию головы, в других случаях они распространяются на основание черепа. Считается, что сильное кратковременное или длительное сдавление черепа приводит к сочетанию переломов мозгового и лицевого скелета с повреждением орбит и придаточных пазух носа (гематосинусы). Типично на-правление перелома по лобно-скуловому шву к наружной стенке орбиты и по ней через нижнюю челюсть. Кроме того, всегда имеется косо-поперечный перелом начального отдела скуловой дуги на стороне повреждения, что диагностируется на передней полуакси- альной (подбородочной) и боковой рентгенограмме черепа.
При линейном переломе носовых костей различают одно- и двусторонние переломы, отмечая смещение отломков или его отсутствие. На прицельных рентгенограммах носа классическая линия (просвет) перелома не определяется, а имеется углообразная (валикообразная, ступенеобразная) деформация и выраженное утолщение и уплотнение мягких тканей, обусловленное отеком и гематомой. Переломы верхней челюсти классифицированы Ле Фор (Ье Рог!;) на 3 типа. При нижнем переломе (тип Ле Фор I) горизонтальная его плоскость проходит от края грушевидного отверстия вдоль лицевых стенок верхнечелюстных пазух и направляется кзади к буграм верхней челюсти и нижним отделам крыловидных отростков клиновидной кости. При этом могут повреждаться альвеолярные отростки и твердое небо. В подбородочно-носовой, полуаксиальной или аксиальной и боковой проекциях определяется затемнение одной или обеих верхнечелюстных пазух (гематосинусы), изменяется прикус и нередко виден воздух в мягких тканях лица и шеи (травматическая эмфизема).
Средний перелом (тип Ле Фор II) характеризуется потерей жесткой связи верхней челюсти с другими костями лица и основания черепа (эти переломы иначе называют пирамидальными переломами лицевого скелета). Линия перелома проходит через носовые и слезные кости, внутренние стенки и дно глазниц и челюстно-скуловой шов. Сзади она пересекает крыловидные отростки.
При верхнем переломе (тип Ле Фор III) вместе с верхней челюстью отламываются скуловые кости, т. е. происходит разъединение лицевого скелета от основания мозгового черепа. Линия перелома проходит через переносицу, слезные кости, от внутренней стенки глазницы через ее дно к наружной стенке и к крыловидному отростку основной кости.
Оскольчатые переломы подразделяются на вдавленные переломы черепа и раздробленные (зона разрушения кости без смещения костных фрагментов). Все типы оскольчатых переломов могут сопровождаться многочисленными линейными переломами.
Дырчатые переломы характеризуются небольшими размерами (2—3 см) в диаметре и неровными краями, чаще огнестрельного и реже бытового происхождения. По механизму ранения различают 3 основных типа: 1) дырчатый отвесный перелом — сопровождается костным дефектом, около которого на рентгенограммах видны разной величины костные отломки (вторичные снаряды). Металлического ранящего снаряда в полости черепа не выявляется; 2) дырчатый слепой перелом — по ходу раневого канала на краниограммах видны «металлическая пыль», костные отломки, металлический ранящий снаряд; 3) дырчатый сквозной перелом — характеризуется наличием не менее 2 отверстий, которые часто соединяются между собой линейным переломом. Около входного отверстия видны костные отломки, металлические тела. При всех типах дырчатых переломов костный дефект превышает по величине кожную рану.
Переломы костей основания черепа в большинстве случаев являются продолженными переломами костей свода черепа и изредка бывают изолированными (чаще при парабазаль- ной травме). Оскольчатые переломы пирамид височных костей чаще представлены в виде отдельных костных фрагментов, величина которых нарастает от верхушки пирамиды к боковому
углу задней черепной ямки. Переломы основания черепа обычно сопровождаются разрывом твердой мозговой оболочки, формируя сообщение с внешней средой через носовую, ушную, ротовую полости, орбиту, решетчатые клетки или придаточные пазухи носа, что обусловливает появление назальной, ушной ликвореи и посттравматической пневмоцефалии.
Принято рассматривать повреждение костей основания черепа раздельно по черепным ямкам, хотя на практике часто име-ется распространение перелома из передней в среднюю черепную ямку, из задней — в среднюю и т. д. Линейный перелом чешуи лобной кости, распространяясь на дно передней черепной ямки, проходит через верхний орбитальный край и крышу орбиты и далее пересекает большое или малое крыло клиновидной кости, проходя вблизи или через зрительное отверстие. Перелом может проходить и поперечно через продырявленную пластинку (ПП), петушиный гребень и далее на другую сторону передней черепной ямки. На обычных краниограммах перелом ПП и клеток решетчатого лабиринта не определяется. На рентгенограмме придаточных пазух носа и сагиттальных томограммах видно затемнение лобной пазухи и клеток решетчатого лабиринта вследствие кровоизлияния, а также могут быть выявлены оскольчатые переломы глазницы и дна передней ямки. На фронтальных томограммах определяется деструкция ПП, что часто сопровождается назальной ликвореей. Линейные переломы теменной кости и чешуи височной кости распространяются на дно средней черепной ямки. Отмечается тенденция продолжения перелома по дну средней черепной ямки к отверстиям черепных нервов и переднему отделу рваного отверстия. Нередко линия перелома проходит продольно по пирамиде височной кости, не повреждая капсулы лабиринта, т. е. отсутствует потеря слуха и паралич лицевых мышц. В отдельных случаях перелом распространяется и на височно-нижнечелюстной сустав. Повреждение уточняют при снимках височных костей по Шюллеру и Майеру и прицельных снимках нижнечелюстного сустава. Имеется вариант повреждения средней черепной ямки, когда перелом проходит параллельно пирамиде височной кости, переходит в заднюю черепную ямку, распространяясь в одном из 2 направлений: либо перелом заканчивается пересечением края большого затылочного отверстия, либо происходит поперечный перелом пирамиды височной кости с повреждением преддверья лабиринта, полукружных каналов и улитки, что сопровождается потерей слуха и периферическим поражением лицевого нерва. Дополнительное рентгенологическое обследование включает и заднюю полуаксиальную краниограмму, и снимки височных костей по Стенверсу. Топографию пере-лома уточняют при томо- и зонографии височных костей.
В остром периоде ЧМТ гематомы, ушибы мозга сопровождаются острым отеком и набуханием головного мозга, что приводит к боковому или осевому смещению обызвествленного шишковидного тела. На передних снимках нормальное расположение шишковидного тела чаще определяют по схеме: прямой линией соединяют бугорок турецкого седла с передним краем большого затылочного отверстия. К этой линии восстанавливают перпендикуляр в точке на 1 см кзади от бугорка турецкого седла. Обызвествленное шишковидное тело находится в 5 см по перпендикуляру.
Повреждения пневматизированных отделов черепа (придаточные пазухи носа и височные кости) при надрыве твердой мозговой оболочки создают клапанный путь интракраниального проникновения воздуха. Место перелома определяется редко.
Пневмоцефалия формируется как при открытой, так и при закрытой ЧМТ. Скопление воздуха располагается эпи-, суб- дурально, субарахноидально, интрацеребрально или интравентри- кулярно (спонтанная вентрикулография). В динамике с промежутками в несколько часов отмечается либо нарастание пневмоцефалии, вплоть до пневмовентрикулии, либо постепенное ее разрешение в пределах 3—5 нед. У детей слабовыражена пнев- матизация костей, поэтому пневмоцефалия возникает редко.
При краниографии произведенной в отдаленном периоде ЧМТ могут выявляться обызвествления аморфного, сливного, точеч-ного характера или в виде плотного конгломерата петрификатов. Чаще всего обызвествляются места организованных кровоизлияний, контузий мозга, геморрагического пахименингита, капсулы абсцесса, травматических гранулем, стенки кист субарахноидальных и в области оболочечно-мозгового рубца.
В детском возрасте при слабых и частых ударах по голове повреждаются мелкие сосуды эпикраниума и камбиального слоя твердой мозговой оболочки, которые обеспечивают трофику кости. Это приводит к фиброзному перерождению кости. На краниограммах виден обширный дефект в пределах одной кости с неровными уплотненными или узурированными краями. Посттравматическое «рассасывание» кости локализуется наиболее часто в теменной и чешуе лобной кости.
Как следствие родовой травмы у ребенка формируется наружная (одно-, двусторонняя) кефалогематома. Она отслаивает надкостницу и в большинстве случаев рассасывается в течение 1—2 мес., реже — организуется. В последнем случае определяют окаймляющую кефалогематому узкую полоску извести (стадия «яичной скорлупы»); в дальнейшем появляются известковые включения и в самой гематоме.
У детей в просвете травматического дефекта кости иногда ущемляется твердая мозговая оболочка, что приводит к краевому рассасыванию кости с последующим сдавливанием мягких тканей и формированием так называемой травматической грыжи.
Остеомиелит костного лоскута и края костного дефекта. Инфекция распространяется в кости по диплоическим каналам. Поэтому увеличение числа и выраженности неравномерно расширенных диплоических вен с бухтообразными краями в пределах одной кости служит прямым рентгенологическим признаком остеомиелита. При воспалительном процессе в костном лоскуте или отломке кости на рентгенограмме появляется пятнистая разреженность, где участки уплотнения чередуются с участками просветления. При остеомиелите края костного дефекта появляется неравномерное истончение, фиброобразность, картина «тающего кусочка сахара», причем на некотором расстоянии от воспаленного края костного дефекта имеется зона уплотнения кости по демаркационной линии.
При хронической посттравматической субдуральной гигроме, имеющей вид большой ликворной кисты, на краниограммах выявляется локальное истончение с выбуханием участка костей свода (чаще височной области) по типу «часового стекла». *
А. Н. Лебедев
ЛЮМБАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ (ЛП) — врачебная манипуляция, предназначенная для извлечения ЦСЖ и/или введения в суба- рахноидальное пространство спинного мозга лекарственных или контрастных веществ.
С диагностической целью ЛП проводят для измерения лик- ворного давления, исследования проходимости субарахноидального пространства спинного мозга, определения цвета, прозрачности и состава ЦСЖ. ЛП позволяет наиболее точно, по сравнению с другими методами, распознать субарахноидальное кровоизлияние и степень его выраженности, выявлять реакции оболочек мозга на ЧМТ, обнаруживать воспалительные осложнения ЧМТ и ПСМТ. По величине давления ЦСЖ в субарахно- идальном пространстве спинного мозга можно предположительно судить о ВЧД (норма — 00—200 мм вод. ст.). По изменению давления при ликвородинамических пробах определяют степень проходимости субарахноидального пространства спинного мозга (полная проходимость, частичная блокада, полная блокада).
Техника проведения ЛП. Больной находится в положении лежа на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, приведенными к животу; шея слегка согнута. Обычно ЛП производят в промежутках между остистыми отростками Ь3—Ь4 или Ь4—Ь5. Ориентируются при этом на остистый отросток Ь4, который располагается на середине линии, соединяющей вершины гребней подвздошных костей. Строго соблюдают все правила асептики. После предварительного смазывания кожи йодом перед проколом необходима ее дополнительная обработка спиртом во избежание заноса вместе с иглой частиц
йода в субарахноидальное пространство. В месте пункции тонкой иглой вводят внутрикожно, а затем и подкожно 3—5 мл 2% раствора новокаина. Затем специальной иглой с мандреном (толщина иглы до 1 мм, длина 10 см, угол скоса ее конца 45°) производят пункцию субарахноидального пространства. Иглу направляют в сагиттальной плоскости и несколько кверху. Проходят кожу, подкожную клетчатку, желтую связку, эпидуральную жировую клетчатку, твердую и паутинную мозговые оболочки. После ощущения «проваливания» иглы (при проколе твердой мозговой оболочки) извлекают мандрен. Убедившись в поступлении ЦСЖ, к павильону иглы подключают градуированную стеклянную трубку с внутренним диаметром 1-—2 мм для цифрового измерения давления ЦСЖ. Выводят ЦСЖ медленно с учетом величины ликворного давления; скорость истечения легко регулируется с помощью мандрена, вставляемого в просвет иглы.
Показаниями к проведению ЛП при нейротравме являются: субарахноидальное кровоизлияние при ушибах головного и спинного мозга, менингиты, менингоэнцефалиты, миелиты, другие воспалительные осложнения или подозрение на них, ликворея, гидроцефалия, арахноидит и др., а также необходимость проверки проходимости субарахноидального пространства спинного мозга. К ЛП прибегают, если требуется эндолюмбаль- ное введение лекарственных препаратов (например, антибиотиков при гнойном менингоэнцефалите и др.), контрастных йодосодержащих веществ, воздуха, кислорода, озона (для миело- и энцефалографии). ЛП применяют для ускоренной санации ЦСЖ, восстановления ликворотока, в том числе после хирургического вмешательства. В таких случаях — при отсутствии противопоказаний — извлекают до 10—20 мл ЦСЖ и более.
Противопоказания. При реальных подозрениях на внутричерепную гематому или посттравматический абсцесс мозга (особенно височной локализации) от ЛП следует воздержаться. У коматозных больных ЛП допустима лишь тогда, когда этиология комы неясна и необходим ее дифференциальный диагноз (алкогольная, травматическая, сосудистая, интоксикационная, диабетическая и т.д.). При выраженности в клинике ЧМТ признаков ущемления ствола мозга в тенториальном или большом затылочном отверстии ЛП противопоказана. При сочетанной ЧМТ нередко возникают дополнительные противопоказания к ЛП: травматический шок, массивная потеря крови, обширные повреждения мягких тканей спины. ЛП нельзя делать при пролежнях и нагноительных процессах в пояснично-крестцовой области. К осложнениям, которые могут встречаться при ЛП, относится менингизм. При выполнении ЛП при компрессии мозга может развиться угрожающий жизни симптомокомплекс нисходящего вклинения ствола головного мозга вследствие уменьшения гидравлического подпора на спинальном уровней
Профилактика осложнений ЛП: 1) строгое соблюдение показаний и противопоказаний к ее выполнению; 2) в диагностически неясных случаях при тяжелом состоянии больного и повышении люмбального давления для анализа должно постепенно (под мандреном) извлекаться лишь минимальное количество жидкости (1—2 мл); 3) для ЛП следует использовать специальные иглы с хорошо заточенным концом, конгруэнтным с плотно прилегающим к нему мандреном. После ЛП всем больным обязательно назначают постельный режим на 1—2 сут.
Л. Б. Лихтерман
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ) - метод неинвазивной визуализации структур головного и спинного мозга, основанный на физическом эффекте поглощения энергии радиочастотных (РЧ) импульсов протонами в магнитном поле с последующим высвобождением энергии также в форме РЧ-сиг- налов (ядерно-магнитный резонанс — *ЯМР).
ЯМР наблюдается при соответствии частоты облучающего РЧ- импульса естественной частоте колебания протонов в магнитном поле. Последняя прямо пропорциональна напряженности магнитного поля.
При МРТ получают послойные диагностические изображения, отражающие изменения магнитных свойств тканей. Томограммы формируются на основе РЧ-сигналов, поступающих от ядер водорода в ответ на их возбуждение в магнитном поле каскадами РЧ-импульсов (импульсными последовательностями). Сигналы поступают в основном от протонов, входящих в состав молекул воды и, в меньшей степени, липидов и белков.
Пациента помещают в просвет магнита томографа, вокруг головы его находится РЧ-катушка-антенна, служащая для передачи РЧ-импульсов и регистрации ответных сигналов. На основное магнитное поле накладываются дополнительные (градиент-ные) магнитные поля, которые служат для создания резонансных условий в определенной плоскости. Таким образом, этот метод позволяет получать томограммы в любой произвольно ориентированной плоскости без изменения положения пациента в просвете магнита или частей томографа. В МРТ используются аналогичные КТ принципы пространственного кодирования информации и обработки данных. За одно сканирование сбор данных производится от нескольких параллельных уровней. Время сбора данных, необходимых для реконструкции нескольких томограмм, зависит от выбранных параметров сканирования и обычно составляет 5—12 мин. Пространственное разрешение получаемых томограмм повышается с увеличением напряженности магнитного поля, достигая 0,5 мм для сверхпроводящих магнитов.
Контрастность изображения тканей на ЯМР-томограммах определяется машинными параметрами (типом импульсной
последовательности и ее характеристиками) и тканевыми параметрами: протонной плотностью и временами релаксации — Т1 и Т2, Т2 — время спинновой релаксации — определяется длительностью магнитного взаимодействия возбужденных протонов между собой и характеризует быстроту затухания ЯМР-сигнала. Т1 — время спин-решеточной релаксации — необходимое для того, чтобы восстановилась исходная объемная намагниченность ткани. В патологически измененных тканях Т1 и Т2 изменяются гораздо чаще в сторону увеличения. На характер изменения релаксационных времен оказывает сильное влияние наличие веществ с парамагнитными свойствами (продукты окисления гемоглобина, особенно метгемоглобин, и др.).
Особое место МРТ в диагностике травматических поражений ЦНС связано с его высокой чувствительностью в выявлении патологически измененных тканей, отека мозгового вещества, а также возможностью интерпретации получаемых результатов при внутричерепных гематомах с точки зрения биохимических изменений за счет появления продуктов окисления гемоглобина.
Показаниями к МРТ у больных с ЧМТ являются: подозрение на внутричерепную гематому, особенно подострую и хро-ническую, очаги ушиба и размозжения, диффузное аксональное повреждение. МРТ целесообразна для уточнения размеров и расположения кровоизлияний и скоплений ЦСЖ, топики и характера окклюзии желудочковой системы, наличия перивентрику- лярного отека и других реакций мозга на ЧМТ.
Противопоказания к применению МРТ связаны в основном с организационными трудностями в обеспечении контроля за состоянием пациента и ИВЛ при грубой клинической декомпенсации. Лишь специальные модели аппаратов ИВЛ могут использоваться в непосредственной близости от магнита. Противопоказанием может явиться наличие металлического инородного тела в полости черепа, поскольку при МРТ существует опасность его смещения под действием магнитного поля и повреждения близлежащих структур мозга.
Информативность МРТ при ЧМТ определяется специфичностью получаемых результатов. Внутричерепные гематомы имеют весьма вариабельный характер изображения в острой стадии заболевания, что связано с многочисленными факторами, определяющими интенсивность окисления окси- и дезоксигемогло- бина и их сложное влияние на релаксационные времена протонов. В этот период кровоизлияния гораздо точнее определяют на КТ, где кровь характеризуется гомогенно повышенной плотностью за счет ретракции кровяного сгустка и высокого содержания белка. При подострых (7—14 сут.) и хронических гематомах (свыше 14 сут. после ЧМТ) их плотность на КТ линейно понижается, минуя стадию изоденситивности за счет лизиса кровяного сгустка и резорбции содержимого. Контрастность же изображения
гематом на ЯМР-томограммах увеличивается. Они становятся видны как объемные образования с повышенной интенсивностью сигнала в режиме и по Т2, и по Ть Это связано с появлением метгемоглобина, который, являясь сильным парамагнетиком, значительно укорачивает Т1 протонов. Патогномоничным МРТ признаком хронических внутримозговых гематом (по Т2) является ободок пониженной интенсивности сигнала за счет отложения гемосидерина в микрофагах, инфильтрирующих мозговое вещество вокруг гематомы. Описанный признак позволяет дифференцировать хронические внутримозговые гематомы с другими объемными образованиями, например опухолями.
Аналогичные изменения интенсивности сигнала наблюдаются при субдуральных и эпидуральных гематомах. Контрастность их изображения на томограммах увеличивается в подострой и хронической стадиях за счет образования метгемоглобина. Особое значение МРТ приобретает в диагностике плоскостных субдуральных гематом либо изоплотных гематом (особенно двух-сторонних), а также гематом, расположённых в парасагиттальной области, или на основании черепа, когда КТ-диагностика затруднена. Преимущества МРТ — высокая контрастность изображения и полипроекционность исследования. По мере резорбции содержимого гематомы и превращения ее в гигрому контрастность изображения падает. При ушибах головного мозга данные МРТ менее специфичны, чем КТ, но этот метод позволяет выявлять очаги ушиба и перифокальный отек гораздо меньших размеров за счет большей чувствительности к степени изменения обводнения тканей.
МРТ гораздо лучше выявляет участки ушиба, расположенные в базальных отделах мозга, за счет отсутствия артефактов от костных структур. Однако отсутствие МР-сигналов от костных структур и как следствие худшее их изображение являются ограничением использования этого метода для диагностики повреждения костей черепа. Тем не менее сагиттальные ЯМР-томог- раммы позволяют за одно исследование получить информацию и о состоянии шейного отдела позвоночного столба при сочетанных травмах.
При МРТ повреждений позвоночника этот метод в существенной мере дополняет данные спондилографии и КТ. МРТ хорошо выявляет травматические грыжи межпозвоночных дисков, эпи- дуральные гематомы в позвоночном канале, компрессионные и оскольчатые переломы тел позвонков, позволяет определить спондилолистез и степень компрессии спинного мозга. С помощью МРТ также возможна диагностика полного перерыва спинного мозга. При выраженном сколиозе информативность метода снижается.
При субарахноидальных и внутрижелудочковых кровоизлияниях кровь гораздо лучше определяется на КТ. Низкая контра-
етность изображения ЦСЖ на МРТ связана с быстрым окислением гемоглобина под влиянием ферментов ЦСЖ с образовани-ем билирубина, который не обладает парамагнитными свойствами.
В. Н. Корниенко, А. М. Туркин
МИЕЛОГРАФИЯ (МГ) - метод контрастного исследования субарахноидального пространства спинного мозга. МГ может быть осуществлена на любом рентгеновском аппарате, однако желательно выполнять ее в специально предназначенном для МГ кабинете, позволяющем делать снимки в разных проекциях и на всех уровнях спинного мозга и производить пункции субарахно-идального пространства. Для контрастирования субарахноидального пространства спинного мозга используют люмбальную пункцию между Ь3—Ь* позвонками. После получения ЦСЖ вводят до 15 мл водорастворимого контрастного вещества (амипак, ом- нипак, ультравист). В зависимости от задачи исследования и уровня поражения спинного мозга различают восходящую и нисходящую МГ. При люмбальном введении контрастного вещества производят восходящую МГ. После введения контрастного вещества стол наклоняют головным концом вниз, чтобы контрастное вещество заполнило поясничный и грудной отделы субарахноидального пространства, а в некоторых случаях и шейный отдел. Для восходящей МГ обычно вводят 10 мл водорастворимого контрастного вещества (при широком позвоночном канале количество контрастного вещества увеличивают до 15 мл). Рентгенограммы производят в прямой, боковой и в некоторых случаях в косых проекциях. При необходимости больного укладывают на живот. При функциональной МГ больного следует переводить в положение сидя и исследовать горизонтальным лучом.
Нисходящую МГ производят двумя методами: традиционной субкоципитальной пункцией при положении больного на боку с приподнятым головным концом стола на 10°. В этом положении через пункционную иглу вводят 6—10 мл контрастного вещества. Однако этот метод неудобно применять у тяжелых больных с тетрапарезом, тетраплегией. У них следует применять боковую пункцию большой затылочной цистерны. Ее производят под местной анестезией на 1 см кзади от вершины сосцевидного отростка в положении больного на спине. Иглу проводят перпендикулярно в направлении к промежутку между С1—С2 позвонками на глубину 3—4 см. Конец иглы устремляют к центру позвоночного канала. Нисходящую МГ, в основном, применяют для установления верхнего уровня блока, а восходящую — для выявления нижнего его уровня.
Миелографическая диагностика с водорастворимым контрастным веществом основывается на деформации остановки его продвижения по субарахноидальному пространству Частичная остановка контрастного вещества выявляется в случаях неполной компрессии спинного мозга. Огибая препятствия, контрастное вещество частично задерживается на этом уровне, а другая его часть заполняет свободное субарахноидальное пространство.
МГ позволяет определить состояние субарахноидального пространства при травме позвоночника, сопровождающейся переломом тел позвонков и разрывом твердой мозговой оболочки. На миелограммах визуализируются ущемления мешочков корешков конского хвоста с деформацией дурального мешка, а также менингоцеле чаще всего на шейном уровне, сужающие просвет субарахноидального пространства со сдавлением спинного мозга. Рентгенограммы производят обязательно в 2 проекциях; желательно в боковой проекции производить миелотомограммы.
При вывихах позвонков на миелограммах определяются дефекты смещения тел позвонков в просвет позвоночного канала и межпозвонковых дисков с различной степенью потрузии. При анатомических разрывах спинного мозга и оболочек на миелограммах определяется муфтообразное сужение силуэта субарахноидального пространства или проходимость лишь по его одной стороне. Возможна и полная окклюзия субарахноидального пространства, если имеется смещение тел позвонков, выпадение дисков. При травматических отрывах первичных корешков плечевого сплетения нисходящая МГ показывает расширенные и деформированные дуральные воронки пораженных корешков и менингоцеле (миелорадикулография).
Арахноидиты спинного мозга имеют характерную картину на миелограммах: муфтообразное сужение, частичная, а иногда полная остановка контрастного вещества по боковым, дорзальным и вентральным субарахноидальным камерам.
Таким образом, МГ с водорастворимым контрастным веществом позволяет выявить уровень и характер повреждения спинного мозга и выработать тактику хирургического лечения больного.
Т. П. Тиссен.
НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ЧМТ (НИ) — направлено на разностороннюю оценку состояния высших психических функций: различных видов праксиса и гнози- са, речи и счета, внимания и памяти, пространственных функций и мышления. НИ обеспечивает информацию о возможности реализации психического процесса как на произвольном, так и на непроизвольном уровне. Важность НИ у больных с ЧМТ подчеркивается тем, что их инвалидизация часто бывает обусловлена психическими расстройствами в большей мере, чем неврологическими.
С помощью НИ задачи топической диагностики ЧМТ могут быть существенно расширены. Высокая чувствительность НИ
позволяет выявлять не только дефекты, обусловленные деструкцией мозгового вещества, но и тонкие, негрубо выраженные изменения, связанные со снижением функционального состояния разных мозговых структур.
Так, сопоставление результатов НИ до и после проведения шунтирующих операций по поводу посттравматической гидроцефалии дает возможность судить об их эффекте в отношении дефектов психической сферы, в большинстве случаев выступающих на первый план у данного контингента больных.
Особенно плодотворным оказывается применение количественного НИ для оценки сравнительной эффективности реаби-литационных мероприятий и направленного фармакологического воздействия на психические дефекты.
НИ включает оценку уровня активности больного, его способности ориентироваться в месте, времени, личной ситуации, особенностей эмоционально-личностного статуса, направленности на выполнение предлагаемых заданий, способности усваивать и удерживать тестовую программу, степени истощаемости, критичности по отношению к результатам собственной деятельности — возможностей коррекции допускаемых ошибок. С помощью специальных нейропсихологических проб уточняется состояние высших двигательных функций (кинетического, динамического и пространственного праксиса); гнозиса (зрительного, слухового, тактильного, зрительно-пространственного); внимания; речи, письма, чтения; счетных операций, различных видов конструктивной деятельности (самостоятельного рисунка, копирования и др.); самых различных аспектов мнестической функции; мышления (осмысление сюжетных картин, способность к осуществлению обобщений и аналогий, решению задач).
В зависимости от основной цели проводимого НИ полученные данные подвергают качественному синдромному анализу с выделением фактора, лежащего в основе дифицитарности и функ-циональных перестроек.
НИ проводят при той степени восстановления сознания и жизненно важных функций, которая обеспечивает возможность достаточно развернутого и продолжительного контакта с больным. Оп-тимальный промежуток между НИ больных, наблюдаемых в динамике, — 5—10 сут. в остром периоде и 3—6 мес. в отдаленном.
Нейропсихологическая картина при ЧМТ имеет свои особенности. В остром периоде травмы, как правило, на первый план выступают нарушения нормального протекания психических процессов, проявляющиеся в замедлении темпа всех видов дея-тельности, истощаемости, недостаточности мотивационной сферы. Степень выраженности подобных нарушений определяется тяжестью травмы. Описанные изменения фоновых компонентов психической активности больного при ЧМТ часто затрудняют идентификацию дефектов, вызванных очаговыми травматическими поражениями. По мере активизации компенсаторных механизмов мозга дифференцируются и становятся максимально отчетливыми нейропсихологические синдромы очагового характера. При преимущественной заинтересованности задних отделов полушарий (разумеется, с учетом, праворукий или леворукий больной) имеют место афазии, апраксии, агнозии, нарушения памяти модально-специфического характера, расстройства про-странственного компонента различных видов психической деятельности, которые могут встречаться как изолированно, так и в самых разнообразных сочетаниях друг с другом.
Нейрохирургическая картина при преимущественном поражении левого и правого полушарий имеет свои отличительные особенности. В тех случаях, когда очаги травматического поражения мозга локализуются в левом (у правшей) полушарии, часто возникают синдромы речевых нарушений.
При вовлечении в патологический процесс теменной доли имеет место афферентная моторная афазия, обусловленная на-рушением кинестетической основы речевой функции. Она проявляется в трудностях дифференциации звуков, близких по артикуляции, при произношении и восприятии обращенной к больному речи, что отражается на самостоятельной речи, письме, чтении.
Локализация очага в нижних отделах премоторной области приводит к возникновению эфферентной моторной афазии — нарушению кинетического звена организации речевого акта. В результате возникающих при этом трудностей переключения с одной артикулемы (слога, слова) на другую наблюдаются речевые персеверации.
Следствием поражения верхних отделов височной доли является сенсорная афазия, в основе которой лежит нарушение фонематического слуха. Центральный симптом — нарушение понимания обращенной к больному речи. Феноменология сенсорной афазии включает также расстройства активной спонтанной речи (в грубых случаях речь больного превращается в «словесный салат»), чтения, письма.
Если травматическое поражение захватывает средние отделы височной доли, речевой дефицит принимает форму акустико-мне- стической афазии. Основные симптомы: нарушение называния, сужение объема слухоречевой памяти, трудности подбора слов в спонтанной речи, вербальные парафазии.
С поражением теменно-височно-затылочной области связаны амнестическая афазия, т. е. трудности номинации, и семантическая афазия, представляющая собой расстройство понимания логико-грамматических речевых конструкций, отражающих пространственные или «квазипространственные» отношения между объектами.
При ЧМТ редко встречаются изолированные формы афазий. Как правило, нарушения носят комплексный характер и включают в себя элементы разных видов речевой недостаточности; Степень выраженности речевых расстройств зависит от тяжести ЧМТ. В отдельных случаях она может достигать тотальной афазии: полного отсутствия речевой продукции в сочетании с непониманием обращенной речи.
Травматическое поражение правого полушария приводит к формированию специфических нейропсихологических синдромов, наиболее характерными из которых являются следующие. Синдром одностороннего пространственного игнорирования представляет собой затруднения или полную невозможность восприятия стимулов, поступающих в левую половину перцептивного поля. Этот феномен может как ограничиваться рамками одной модальности (слухоречевой, зрительной, кинестетической, тактильной), так и охватывать всю сенсорную сферу Нарушения могут проявляться при этом не только в дефектах восприятия, но и различных видах активной деятельности больного: движениях, рисунке, конструктивном праксисе и т. д. Другим, характерным для поражения задних отделов правого полушария, соматосен-сорным расстройством является нарушение схемы тела — дефект узнавания частей собственного тела, их расположения по отношению друг к другу.
Некоторые формы зрительных агнозий встречаются преимущественно при расположении очагов травматического поражения в правом полушарии. К ним относятся лицевая агнозия (осо-бое нарушение зрительного гнозиса, которое состоит в том, что у больного теряется способность распознавать реальные лица или их изображения) и симультанная агнозия (резкое сужение объема зрительного восприятия, при грубой выраженности до 1 объекта). И, наконец, хорошо известный феномен «анозогнозии», т. е. невосприятия, игнорирования собственных дефектов, специфичен для правополушарных повреждений мозга. Широко распространенным в клинике ЧМТ является вовлечение в патологический процесс передних отделов обоих полушарий головного мозга, что приводит к нарушению программирования и контроля психической деятельности в целом (аспонтанность, инертность, снижение критики к своему состоянию).
Характерные особенности нейропсихологических синдромов при ЧМТ: их многоочаговость, сочетание нарушений, характерных для поражения как правого, так и левого полушарий мозга, нередкая обратимость расстройств высшей психической деятельности.
Н. В. Гогитидзе
ОТОНЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (ОИ) — изучает состояние черепных нервов, иннервирующих ЛОР органы:- I нерва — обонятельная функция, отчасти V нерва — чувствительная иннервация слизистой оболочки полости носа и рта, VIII нерва — оценка слуха и вестибулярной функции, IX нерва — чувствительная иннервация задней стенки глотки и вкуса; отчасти исследуют функцию X нерва (двигательная иннервация мышц глотки и гортани), мозжечковые нарушения. Данные ОИ сопоставляют между собой, с неврологическим обследованием и всей клиникой. ОИ включают также полный ЛОР осмотр.
Обоняние исследуют с помощью набора пахучих веществ, постепенно усиливающихся в интенсивности. Вкус исследуют хи-мическим методом с помощью разной концентрации растворов сладкого, соленого, горького, кислого, а также простым и быстрым методом изучения порогов вкуса при помощи электрогус- тометрии. Исследование слуха включает шепотную речь, пробы с камертоном, речевую и тональную аудиометрию (пороговую и надпороговую, ультра- и инфразвуковую), изучение коротко-, средне- и длиннолатентных слуховых ВП> оценку пространственного и дихотического слуха. Однако у больного в остром периоде ЧМТ в связи с отсутствием или изменением сознания слух, бывает, обследовать нельзя либо же обследуют его только камертонами и шепотной речью. В подостром и резидуальном периодах по показаниям производят детальное исследование слуха с помощью аудиометрии.
При изучении вестибулярной функции важнейшее значение для оценки тяжести травмы, выраженности отека мозга, стволовых симптомов и их динамики имеет изучение спонтанного и калорического нистагма. Спонтанный нистагм исследуют при всех отведениях взора, при перемене положения больного и обязательно динамически, т. к. очень часто спонтанный нистагм возникает не сразу, а через 3—4 сут. после ЧМТ в результате развивающихся нарушений кровообращения и ликвородинамики.
Калорическая проба проводится путем промывания наружного слухового прохода 100 мл воды температурой 25 и 19°С в течение 10 сек. В норме через 25—30 сек появляется клонический нистагм 1-й степени длительностью 50—60 сек в сторону, противоположную калоризуемому уху. Руки больного отклоняются тонично в сторону раздражаемого лабиринта. Противопоказаниями к данной пробе являются только местные изменения в ухе: травматические отиты с разрывом барабанной перепонки, сухие ее перфорации, хронические гнойные средние отиты. Основным достоинством калорической пробы по сравнению с вращательной является то, что каждый лабиринт раздражается изолированно. Кроме того, данный тест можно проводить при любом состоянии больного, причем вестибулярный нистагм проявляется в фазе декомпенсации особо ярко и своеобразно. Поэтому калоризация ушей является основным методом исследования нистагма в остром периоде травмы.
Вращательную пробу можно делать в подостром, а у некоторых больных только в резидуальном периоде ЧМТ, когда вестибулярные нарушения находятся уже в компенсированной или субкомпенсированной фазах, в которых послевращательный нистагм довольно однообразен у разных больных и имеет небольшое диагностическое значение. Вращательная проба проводится в кресле Барани (10 вращений за 20 сек вправо, а затем — влево) либо на вестибулярных стендах с электронным управлением с различными скоростями и ускорениями.
Кроме того, исследование предцверно-мозжечковых нарушений включает изучение фистульного симптома (особенно при трещинах пирамиды височной кости), спонтанного и реактивного отклонения рук и туловища после вестибулярных проб, регистрации спонтанного, экспериментального нистагма методом элект- ронистагмографии. Оценивают также выраженность головокружения, вегетативных явлений после вестибулярных проб.
Оптокинетический нистагм исследуют с помощью вращающегося цилиндра с нанесенными на него черными и белыми полосками. Больному предлагают считать эти полоски, при этом возникает двухфазное движение глаз с быстрой и медленной фазами, сходное с вестибулярным нистагмом.
Электронистагмография спонтанного, калорического, оптокинетического нистагма объективизирует и позволяет более тонко уловить стволовые вестибулярные нарушения в виде дисритмии нистагма. Электронистагмография основана на разнице электрического потенциала на роговице и в сетчатке. Роговица заряжена положительно, а сетчатка отрицательно. При движении глаз во время нистагма происходит изменение корнео- ретинального потенциала. Это передается на усиливающие приборы и затем регистрируется на бумаге.
ОИ принадлежит ведущая роль в диагностике трещины пирамиды височной кости, т. к. если рентгенологически этот диагноз устанавливают в 20—60%, то отоневрологически — почти в 100%. Это объясняется своеобразными отоскопическими изменениями при данной травме, а также поражением улитковой, вестибулярной порции VIII нерва, вкусовых волокон для передних 2/3 языка, которые проходят в пирамиде височной кости, и все эти нервы детально обследуются отоневрологом. Вестйбу- лометрические данные позволяют очень тонко и объективно судить о степени выраженности стволовых симптомов и /их динамике в различные фазы болезни.
Сравнение данных отоневрологического обследования и КТ при травме различной степени тяжести показало следующее. Так, при сотрясении мозга на КТ нет изменений, в то врёмя как отоневрологически выявляется четкая вестибулярная стволовая симптоматика заднёчерепного и диэнцефального уровня (см. Вести-булярные нарушения при ЧМТ). При ЧМТ средней степени
отоневрологические и данные КТ совпадают. При тяжелой ЧМТ нередко имеется резкое расхождение между данными ОЙ и КТ в оценке локальных и стволовых симптомов: при КТ четко устанавливаются полушарные гематомы, очаги ушибов, а изменения в стволе определяются обычно по косвенным признакам (сужение охватывающей цистерны). В противоположность этому, ОИ в острой стадии тяжелой ЧМТ очень точно позволяю? опре-делить уровень и степень поражения ствола в задней черепной ямке, а очаговые полушарные нарушения не улавливаются из- за бессознательного состояния больного и резкого преобладания стволовых вестибулярных симптомов над полушарными. Таким образом КТ и ОИ дополняют друг друга.
ОИ в острой стадии ЧМТ с привлечением современных методик (электрогустометрии, аудиометрии, электронистагмогра- фии) выявляет при сотрясении мозга симптомы раздражения вестибулярного анализатора при отсутствии симптомов выпадения. При травме средней степени тяжести наряду с очаговыми симптомами выпадения появляются начальные симптомы снижения функции многих анализаторов (вкуса, слуха).
В резидуальном периоде ЧМТ ОИ объективизирует остаточ-ные симптомы, знание которых помогает лучшей социальной реадаптации больных. Наиболее выраженные отоневрологические симптомы наблюдаются после тяжелой ЧМТ: различные нарушения обоняния, слуха (при исследовании камертонами и речью — в 34%, а при аудиометрии — в 98%, среди них спонтанный нистагм наблюдается в 76%).
Н. С. Благовещенская
ОФТАЛЬМОНЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ включает оценку поражения зрительного пути на различных уровнях, состояния глазного дна, орбитальных структур. Отмечают признаки повреждения образований глазницы: отек, подкожная гематома век, кровоизлияние под конъюнктиву, небольшой экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока* Аналогичными симптомами нередко сопровождается и ретробульбар- ная гематома. Внутриглазная гипотония свидетельствует о контузии глазного яблока, возможном разрыве его оболочек. При повреждении медиальной, нижней, верхней стенки глазницы может развиться подкожная эмфизема век, о чем свидетельствует крепитация при пальпации. При переломе костей глазнищл может иметь место небольшой энофтальм. Возможно смещение глазного яблока по вертикали и горизонтали, в результате чего (при высокой остроте зрения) развивается диплопия.
Развитие пульсирующего экзофтальма, глазодвительных нарушений, застойной инъекции и отека конъюнктивы глазного яблока и переходной складки, появление над глазным яблоком сосудистого шума, синхронного с пульсом, внутриглазная гипертензия — признаки каротидно-кавернозного соустья, развивающиеся обычно вскоре после ЧМТ, хотя возможно и отсроченное их появление. В редких случаях такая симптоматика может развиваться на стороне, противоположной соустью.
Понижение зрительных функций является локальным симптомом, указывающим на непосредственное поражение зрительного пути. Зрительный нерв повреждается значительно чаще в области зрительного канала, чем в полости глазницы. Поражение зрительного нерва проявляется понижением остроты зрения вплоть до амавроза, развитием дефектов поля зрения (секторальное выпадение, концентрическое сужение, нередки центральные скотомы). Зрительные расстройства сопровождаются нарушением прямой реакции зрачка на свет на стороне поражения при сохранении содружественной реакции. Лишь острое нару-шение кровообращения в центральной артерии сетчатки или сосудах, питающих зрительный нерв, наступившее в результате травмы, сопровождается развитием ишемического отека диска зрительного нерва в первые часы после травмы. Побледнение диска зрительного нерва по типу первичной атрофии в результате повреждения нерва наступает не ранее чем через 10—14 сут.
Повреждение зрительного пути на основании мозга проявляется, как правило, двусторонним понижением остроты зрения, развитием дефектов поля зрения по типу битемпоральной геми- анопсии — при поражении зрительного тракта. Зрительные расстройства нередко носят асимметричный характер. Побледнение дисков зрительных нервов появляется позднее — через месяц и более. В тех случаях, когда больной находится в бессознательном состоянии, судить о зрительных функциях можно по диаметру зрачка и его реакции на свет. Развитие гемианопических дефектов поля зрения наступает в результате поражения центрального неврона при очаговых ушибах, размозжениях, внутримозговых и оболочечных гематомах задних отделов полушарий мозга. Степень дефектов может быть различной — от гемианопических скотом до полного выпадения половины поля зрения.
При повреждениях, локализующихся на основании мозга, страдают III, IV, V, VI пары черепных нервов. Поражение I ветви тройничного нерва приводит к снижению или отсутствию корнеального рефлекса. Грубое нарушение функции V нерва или сочетание его с лагофтальмом обусловливает трофические нарушения в роговице.
К симптомам, указывающим не только на локализацию про-цесса, но и на тяжесть ЧМТ, относятся признаки, свидетельствующие о поражении ствола мозга, в частности среднего мозга. Проявляются они ограничением взора вверх, в том числе и рефлекторного, который вызывается путем раздражения роговицы или конъюнктивы глазного яблока. Реже бывает ограничен взор вниз. Нарушается прямая и содружественная реакция зрач
ков на свет на обоих глазах (при нормальных зрительных функциях). Если больной в сознании и способен выполнять инструкции, то следует исследовать конвергенцию, нарушение которой также свидетельствует в пользу поражения ствола мозга. При нарушенном сознании или тяжелом общем состоянии больного исследовать состояние зрительных функций не представляется возможным, в этой ситуации бывает трудно отдифференцировать симптомы поражения зрительного пути и глазодвигательных нервов на основании мозга от симптомов поражения ствола мозга. В пользу первого предположения могут свидетельствовать асимметрия в диаметре зрачков и реакции зрачков на свет, а также асимметрия в поражении глазодвигательного аппарата, наличие птоза.
По изменениям на глазномдне трудно судить о топике повреждения мозга, однако они могут свидетельствовать о реакции сосудов мозга, состоянии ВЧД. Наличие и выраженность ангиопатии сетчатки (сужение калибра артерий, расширение, извитость и полнокровие вен) находятся в прямой зависимости от тяжести ЧМТ. Сосудистые изменения, как правило, бывают двусторонними, однако может иметь место и некоторая асимметрия. Застойные диски зрительных нервов развиваются обычно на 2—4-е сут. после тяжелой ЧМТ, имеют различную степень выраженности и порой серьезное прогностическое значение.
Н. К. Серова
ПНЕВМОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ (ПЭГ) - рентгенологический метод исследования лйкворной системы головного мозга введением воздуха, кислорода или инертного газа при люмбальной или субокципитальной пункции. В положении больного сидя производят люмбальную пункцию. После взятия 2—3 мл ЦСЖ на анализ дробно вводят воздух и выводят ЦСЖ примерно в одинаковых объемах (30—60 мл). Как вариант процедуры осуществляют люмбальную пункцию двумя иглами через 1 или 2 позвонка: через одну иглу вводят воздух (газ), а через другую вытесняется ЦСЖ. В последующем производят краниограммы в 4 проекциях: затылочной, лобной, левой и правой боковых. По показаниям производят линейную томографию в сагиттальной и фронтальных плоскостях. Предложен ряд модификаций ПЭГ: замедленная и направленная ПЭГ при фрагментарном введении газа и минимальном выведении ЦСЖ, что позволяет контрастировать субарахноидальное пространство и отделы желудочковой системы без существенных колебаний исходного ВЧД; изолированное кон-трастирование базальных субарахноидальных пространств (цистерн) без выведения ЦСЖ при введении 6—10 см воздуха с максимально запрокинутой кзади головой и последующей рентгенографией и линейной томографией, что получило название пневмоцистернографии и пневмотомоцистернографии. Модификацию ПЭГ применяют в диагностике осложнений и последствий ЧМТ, таких как порэнцефалия, слипчивые, кистозные базальные и конвекситальные арахноидиты, атрофия мозга, оболочечно-мозговой рубец, сообщающиеся субарахноидальные кисты и др. ПЭГ нередко осуществляют как лечебную процедуру при посттравматических лептоменингитах, ликворее, пневмоце- фалии и др. Распространение КТ и МРТ в значительной мере потеснило диагностическое использование ПЭГ.
А. Н. Лебедев
ПОЗИТРОННАЯ ЭМИССИОННАЯ ТОМОГРАФИЯ (ПЭТ) -
принцип метода состоит в том, что введенный внутривенно или ингаляционным путем меченое позитрон-излучающим радионуклидом (ИС; 131Ч; 150; 18Р) практически любое органическое соединение, являющееся естественным метаболитом, включается в обмен и распределяется в организме пропорционально энергетическому обеспечению функционирующего организма. Прослеживание за судьбой введенного в организм «биологического индикатора» позволяет получить количественное представление о ряде исследуемых физиологических процессов и выявить ранние стадии поражения систем. К основным достоинствам метода относится возможность сопряженного неинвазивного изучения фундаментальных физиологических и биохимических процессов жизнедеятельности организма на системном, органном, клеточном и субклеточном уровнях с сериальным томографическим изображением.
В настоящее время применяются методики изучения регио-нарной микроциркуляции головного мозга с помощью 150 (15С02) и газообмена, позволяющие определить величину усвоения тканью мозга кислорода из притекающей крови, регионарный рН ткани мозга и мозговой гематокрит. Меченые 13К, ПС аминокислоты выявляют зоны поражения мозга, сопровождающегося нарушением проницаемости ГЭБ. Применение 18Р дезоксиглю- козы оказалось наиболее чувствительным методом диагностики поражений мозга.
Выявлено значительное снижение метаболизма глюкозы в очагах эпилептогенной активности и увеличение метаболизма глюкозы во время приступа. Изучение методом ПЭТ интенсивности обмена глюкозы в мозгу позволило определить функциональную активность отдельных областей головного мозга в норме и при различной патологии ЦНС, включая ЧМТ.
Исследования с помощью ПЭТ позволяет связать медиатор- ные процессы с анатомическими структурами, нервными и психическими функциями мозга человека.
Ф. М. Лясс, Е. Я. Щербакова
РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА (РД) возникла на стыке физико-химических и медико-биологических наук. Используют меченые радиоактивные нуклидные вещества — радиофармпрепараты (РФИ) для определения функционального и морфологического состояния организма, в частности, и при нейротравме. Основой РД является радиоактивная индикация — способ наблюдения за введенными в организм радиоактивными веществами с помощью специальной радиометрической аппаратуры.
РД регионарной мозговой микроциркуляции. Исследование величины мозговой перфузии методом однофотонной эмиссионной томографии. Принцип метода состоит в том, что введенный внутривенно меченый радиоактивным технецием гексаметил-пропилен-оксим (99мТс-ГМ-ПАО) — липофильный амин, свободно проходит через ГЭБ и распределяется в тканях мозга пропорционально регионарному кровотоку. Визуализация распределения РФП проводится на одно фотонном гамма-томографе, позволяющем с большей разрешающей спо-собностью получить трехмерное представление о мозговой перфузии в виде серии гамма-томографических срезов головного мозга, на которых получают информацию о кровообращении в тканях белого и серого вещества полушарий подкорковых ядер, основания мозга и мозжечка — по величине накопившегося РФП (в норме в сером веществе его в 1,5—2 раза больше, чем в белом). При редукции кровообращения величина накопления РФП в соответствующем регионе мозга значительно падает. Визуализацией распределения РФП в мозговой ткани выявляется бассейн поражения одной из магистральных артерий.
Исследование регионарного объемного мозгового кровотока методом многоканальной гаммаграфии с диффундирующими газами. Метод основан на распределении клиренса (времени вымывания) накопившихся в мозговой ткани инертных газов. Скорость очищения зависит от количества крови, перфузирующей данный участок головного мозга.
РФП вводят ингаляционно. Процесс выхода 133Хе 200МБк регистрируется в виде кривой. В норме объемная скорость мозгового кровотока колеблется между 35—45 мл/100 г мозговой ткани. Если регионарный кровоток превышает на 35% уровень, зарегистрированный в соседних участках мозга, то говорят о синдроме избыточной перфузии; если же он на 15—20% ниже, чем в соседних областях мозга, то констатируют снижение регионарного мозгового кровотока.
Выявление внутричерепных гематом методом гамма-топографии с 99мТс пертехнет. Метод основан на способности РФП концентрироваться в патологически измененной ткани в большем количестве, чем в нормальной мозговой ткани. Это накопление происходит в силу проникновения РФП в эндотелий патологически измененных сосудов, прохождения его через стенку сосуда в интернациональное пространство. Субдуральная гематома выявляется как «горячий очаг» с повышенным накоплением РФП. Анализ гамма-топографического изображения может быть проведен как визуально, так и при помощи ЭВМ. Метод может быть использован и для выявления осложнения ЧМТ (абсцессов и др.).
Выявление патологии ликворных путей методом динамической гамма-топографии. Метод основан на способности распределения РФП по ликворным путям спинного и головного мозга при эндолюмбальном его введении. Распределение РФП визуализируют на гамма-камере при 5-кратном исследовании через 10 мин, 1, 3, 6, 24 часа. Это позволяет проследить движение РФП и заполнение им ликворных путей спинного мозга, базальных цистерн головного мозга, конвекси- тального и медиального подоболочечного пространства. Метод позволяет установить открытую и окклюзионную гидроцефалию, по- рэнцефалию, арахноидальные кисты и гигромы, базальную ликворею (назальную, ушную, носоглоточную), блокирующие процессы подоболочечного пространства спинного мозга, а также арахноидальные кисты и ликворные фистулы различного уровня, оценить проходимость имплантированных шунтирующих систем. Гамма-топография ликворных путей позволяет оценивать скорость резорбции ЦСЖ, уточнять степень ее стаза, выявлять характер дренирования в субдуральное, периневральное пространства.
Определение топографии л и кворе и. Метод основан на введении РФП в субарахноидальное пространство при люм-бальной пункции, распространения РФП до базальных цистерн головного мозга и выявлении меченой ЦСЖ вне ликворных пространств. Сбор вышедшего из ликворных путей пространств РФП осуществляется тампонами (установленными в носовые ходы, область носоглотки, наружные слуховые проходы). Радиометрию тампонов осуществляют на счетчике радиоактивности. При скрытой базальной ликворее радиоактивность тампонов превышает естественный радиоактивный фон в 2—4 раза, при явной — в 5— 10 раз, профузной — до 25 раз.
Сравнение данных радиометрии и радионуклидной цистер- нографии увеличивает информативность признаков базальной ликвореи травматического генеза, выявляет компенсаторные ее слагаемые, что весьма существенно для выбора адекватного метода лечения.
Определение уровня и степени блокады спинального субарахноидального пространства. Метод основан на том, что введенный в субарахноидальное пространство или люмбальной пункции пузырек радиоактивного ксенона при наличии препятствия, блокирующего ликворонос- ные пути при ПСМТ, задерживается у места блокады. Место рас-положения остановившегося пузырька определяют гамма-детектором или на гамма-камере по испускаемому РФП
гамма-излучению. При свободной проходимости субарахноидального пространства резкий подъем активности определяется над большой цистерной мозга. При полной блркаде субарахноидального пространства максимум радиоактивного излучения определяется у нижнего полюса патологического процесса, при неполной блокаде — помимо этого регистрируется радиоактивность и над большой цистерной, куда проникает часть ксенона.
Ф. М. Лясс, Е. Я. Щербакова
РАДИОТЕРМОМЕТРИЯ (Р) - метод пассивной локации теплового электромагнитного излучения биологических объектов, основанный на регистрации радиочастотного диапазона длин волн, что позволяет регистрировать глубинные интегральные температуры. Глубина проникновения электромагнитных волн находится в прямой зависимости от длины волны, на которой осуществляется измерение диэлектрических свойств тканей обследуемой области. В зависимости от частотного диапазона, способов построения приемников и антенных систем Р. обеспечивает возможность измерения абсолютных значений интегральной глубинной температуры, температуры глубинных профилей выбранных участков, колебаний теплового излучения.
В настоящее время существуют дистатные и контактные методы Р. Применение дистантных методов приема излучения позволяет определять глубинные температуры без непосредственного контакта с объектом измерения. В качестве приемника у радиометров данного типа используют сфокусированные линзы или зеркала. Подобный принцип реализован в миллиметровом диапазоне, поскольку требуемый диаметр раскрыва антенн должен составлять большое количество длин волн.
В сантиметровом и дециметровом диапазонах длин волн используют контактный метод измерения. Прием излучения осуществляется путем непосредственного контакта с кожей обследуемой области согласованной антенны-аппликатора. В отличие от дистантных методов диагностики, погрешность определения температуры при которых существенно зависит от излучатель- ной способности объекта и условий, где проводится измерение, приемники с антеннами-аппликаторами позволяют измерять абсолютные значения глубинной температуры с большой точностью (0,1 К), причем обследование может проводиться в любых условиях.
Перспективность применения Р. при ЧМТ доказана исследованиями, выполненными в Нижегородском НИИ травматологии и ортопедии. При этом использован комплекс различных радиотермометров, позволяющих решать вопросы послойного определения температуры.
В дооперационном периоде Р. проводится в 16 точках соответственно проекциям лобной, височной, теменной, затылочной
долей каждого полушария и их смежным областям. Обследование в миллиметровом диапазоне проводят дистантно. Голову ис-следуемого помещают в фокальной плоскости прибора, правильность фокусировки контролируют оптической системой. В сантиметровом диапазоне антенна-аппликатор непосредственно прикладывается к кожным покровам головы в соответствующей точке. Информация с радиометров регистрируется на ленте самописца. Для определения абсолютных значений температуры пред-варительно осуществляется калибровка приборов путем сравнения с двумя известными температурами калибратора.
В ходе операции радиотермометрические исследования проводят по 5 опорным точкам: одна — в центре операционного поля и 4 точки — по его краям. При необходимости проводят допол-нительные замеры, локализация и число которых определяются в зависимости от результатов интраоперационного тепловизион- ного обследования и операционных находок.
Радиотермометрические характеристики различных форм ЧМТ имеют те же признаки, что и тепловизионные, но перепады температуры при СВЧ-термометрии обычно выше. Важно подчеркнуть совпадение результатов исследований до и после бритья волос, а также их корреляцию с операционными находками как в плане оценки топики, так в большинстве случаев и характера очаговой патологии.
Р. весьма информативна при ПСМТ и особенно при травме периферических нервов.
С. Н. Колесов, Л. Б. Лихтерман
РЕОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ (РЭГ) представляет собой неинвазивный метод, исследующий объемные колебания кровенаполнения сосудов головного мозга на основе графической регистрации синхронных пульсу изменений сопротивления между электродами, наложенными на кожу головы. С помощью РЭГ можно су-дить о тонусе и эластичности сосудов мозга, вязкости крови, скорости распространения пульсовой волны, скорости кровотока, оценивать латентные периоды, время протекания и выраженность регионарных сосудистых реакций. Физической основой метода является разница между электропроводностью крови и тканей тела, в связи с чем пульсовые колебания кровенаполнения вызывают прежде всего колебания электропроводности исследуемого участка. Поскольку выявление пульсовых изменений электропроводности возможно лишь при пропускании через ткани слабого (2—2,5 А) высокочастотного (100—200 кГц) тока, общим элементом для реографа любого типа является высокочастотный генератор.
Пластинчатые электроды для РЭГ с нанесенным на них тонким слоем контактной пасты накладывают на соответствующие участки кожи головы, предварительно обезжиренные спиртом.
При наиболее распространенном фронто-мастоидальном отведении РЭГ один электрод накладывают над внутренним краем надбровной дуги, другой — на сосцевидный отросток. Для оценки гемодинамики в системе позвоночных артерий используют окципито-мастоидальное отведение. В качестве функциональных нагрузок используют гипервентиляцию (1—2 мин), задержку дыхания, ингаляцию углекислоты, различные (сосудорасширяющие или сосудосуживающие) фармакологические агенты, ортостатическую пробу, а для выявления степени развития коллатерального кровообращения применяют поочередные пережатия сонных или позвоночных артерий.
При повышении сосудистого тонуса на РЭГ увеличивается время подъема пульсовой кривой, уплощается вершина, исчезают дополнительные волны. Понижение сосудистого тонуса характеризуется укорочением расстояния между зубцом О на ЭКГ и началом волны, уменьшением времени восходящей части волны, заострением вершины при наличии 2—3 дополнительных волн на нисходящей части кривой.
При динамических исследованиях реоэнцефалограмм у больных с ЧМТ, сопровождающейся субарахноидальным кровоизлиянием, начиная с 4—5-х сут. после травмы, нередко отмечается нарастание тонуса и снижение пульсового кровенаполнения церебральных сосудов при нормализации этих показателей на 20—30-е сут. Следует учитывать, что на показателях РЭГ могут отражаться колебания кровенаполнения сосудов скальпа, обусловливающие затруднение в трактовке результатов.
В. Л. Анзымиров
СПИНАЛЬНАЯ ЭНДОСКОПИЯ (СЭ) - способ доступа в полость позвоночного канала, обзора его содержимого и манипуляций за пределами прямой видимости через этот доступ. Существуют 2 основных методики выполнения СЭ — пункционная и операционная. При первой производят люмбальную пункцию утолщенной иглой, мандреном для которой служит игольчатый жесткий эндоскоп. С его помощью определяют повреждение корешков конского хвоста по выявлению отека, извитости корешковых сосудов, разрывов корешков. Большое значение может иметь интраоперационная СЭ, позволяющая определить множественную компрессию спинного мозга путем введения гибкого эндоскопа диаметром до 3 мм на расстояние 10—15 см выше или ниже операционной раны. Анатомотопографйчески это обосновано наличием достаточного объемного градиента между спинным мозгом и позвоночным каналом на всем его протяжении. Основные траектории осмотра — межкорешковая и позадикорешковая. Осмотру доступны задняя, боковая, переднебоковая поверхности спинного мозга, передние, задние корешки и формирующие их корешочки, корешки конского хвоста, область краниовертебраль- ного перехода, включая миндалины мозжечка. Блок субдурального пространства определяют по исчезновению зазора между поверхностями спинного мозга и твердой мозговой оболочки при многопроекционном осмотре. Помимо диагностической цели СЭ может быть использована при селективной передней или задней ризотомии для лечения спастичности и стойких болевых синдромов после ПСМТ, а также для коррекции острого вклинения миндалин мозжечка в затылочное отверстие через гемиламинэк- томическое отверстие на уровне 3—4-го шейных позвонков с использованием раздувного микробаллона.
В. Б. Карахан
СПОНДИЛОГРАФИЯ (С) — имеет важное значение для диагностики ПСМТ. Обязательно должна проводиться всем пострадавшим. Сопоставление результатов неврологического обследования больного, С. и ликвородинамических проб позволяет, как правило, оценить патогенетическую ситуацию и решить задачи лечебной тактики. В подавляющем большинстве случаев спондилогра- фия дает достаточно полную информацию о характере и протяженности травмы позвоночного столба, помогает уточнить локализацию повреждения спинного мозга. С. проводят сразу же после выведения больного из состояния травматического шока. Необходимо соблюдать осторожность при перекладывании пострадавшего для проведения исследования. Обычно производят снимки в двух взаимно перпендикулярных стандартных проекциях (боковая и переднезадняя). Боковую рентгенограмму вы-полняют в латеро.позиции (горизонтальным ходом луча). Следует иметь в виду, что степень костных повреждений и дислокации тела позвонка не всегда соответствуют тяжести поражения спинного мозга. Грубые поперечные его повреждения могут наблюдаться при рентгенологически интактном позвоночнике. Особенно часто это имеет место в детском возрасте. Вместе с тем данные
С. отражают ситуацию лишь во время исследования и далеко не полно демонстрируют характер конфликта между костно-хряще-выми образованиями и спинным мозгом непосредственно в момент насилия (деформация позвоночника при так называемой хлыстовой травме, чрезмерное сгибание позвоночного столба ребенка, спонтанное вправление вывиха при транспортировке пострадавшего и др.). Детальное изучение обстоятельств травмы и спондилограмм позволяет реконструировать механизм ПСМТ, что в значительной мере предопределяет выбор адекватного метода лечения.
При анализе рентгенограмм важно установить, является ли повреждение позвоночника стабильным или нестабильным. К стабильным повреждениям относятся: изолированные переломы остистого отростка, дужки, компрессионный или вертикальный перелом тела позвонка, разрыв фиброзного кольца межпозвонкового диска с выпадением пульпозного ядра. К нестабильным повреждениям относятся: вывихи, подвывихи, переломо-выви- хи, вывих обоих суставных отростков. Компрессионно-оскольча- тые «взрывные» переломы относят к категории потенциально не-устойчивых, поскольку подвижность многочисленных костных фрагментов столь же опасна для содержимого позвоночного канала, как и неустойчивость переломо-вывиха.
Рентгенодиагностика компрессионных переломо-вывихов грудных и поясничных позвонков обычно несложна. Признаком посттравматического разрыва поясничного межпозвонкового диска является резкое снижение его высоты при отсутствии компенсаторных реакций в телах вышележащих позвонков, нарушение целостности замыкательных пластинок.
Распознавание и интерпретация спондилографических симптомов повреждений шейного отдела позвоночника нередко представляет весьма сложную задачу. Характер рентгенологических изменений во многом зависит от механизма травмы. Так, при чрезмерном сгибании позвоночника наблюдается кифоз, обусловленный разрывом межостистых связок, клиновидная компрессия тела позвонка, оскольчатый перелом верхней половины тела позвонка, вывих, подвывих (одно- или двусторонний), пе- реломо-вывих. При разгибательных повреждениях характерными являются переломы суставных отростков с различной степенью смещения кпереди тела позвонка, так называемый каплевидный перелом (отрыв небольшого костного фрагмента от передне-нижнего угла сместившегося кпереди позвонка в месте разрыва передней продольной связки), перелом корней дужек или самой дужки и остистого отростка. Определяются три типа повреждений суставных отростков шейных позвонков: отрывные кортикальные переломы верхушек верхних суставных отростков, косые переломы в межсуставном отделе дуги или в основании суставного отростка. Такие переломы хорошо дифференцируются при переднезадней С. С целью выявления переломов межсуставного отдела дуги используют косые снимки по Буэтти-Боймлю, Трудны для диагностики двойные переломы суставных отростков. На боковой и косых рентгенограммах при этом выявляют асимметрию изображения интактного и поврежденного суставных отростков.
Рентгенодиагностике повреждений 1-го и 2-го шейных позвонков придается особое значение. Известно, что своевременно нераспознанная и неустраненная атланто-аксиальная дислокация, как правило, имеет тенденцию к прогрессированию и может послужить причиной развития в последующем тяжелой ми- елопатии и церебральных нарушений. Распознавание перелома зубовидного отростка и атланто-аксиальной дислокации основывается на анализе боковых и трансоральных спондилограмм. При этом обращают внимание на симметричность атланто-аксиаль-
ных сочленений, состояние сустава Крювелье. Перелом задней дуги атланта выявляют на рентгенограмме через открытый рот. Для диагностики лопающегося перелома атланта (перелом Дже- ферсона) выполняют стандартную, трансоральную С. и специальный (при отсутствии противопоказаний) аксиальный снимок.
Перелом корней дуги шейного позвонка хорошо виден при боковой С. При этом дуга и задний отдел позвонка остаются на своем месте, а передний отдел (тело и зубовидный отросток) смещены кпереди из-за сопутствующего повреждения межпозвонкового диска. Вместе с телом 2-го позвонка кпереди смещается и атлант, дислокация которого подтверждается при реконструкции задней стенки позвоночного канала. Следует серьезное внимание уделять состоянию паравертебральных мягких тканей. Расширение превертебральной «тени» свидетельствует о формировании на этом месте гематомы и служит достоверным признаком ПСМТ.
Г. Г. Блюмберг, Э. Е. Меламуд
СТИМУЛЯЦИОННАЯ МИОГРАФИЯ (СМГ) - метод, применяемый для более точной характеристики проводимости нервов. По сравнению с обычной миографией, СМГ обладает рядом преимуществ. Она позволяет определять скорость распространения воз-буждения по нерву (СРВ), а также проводить оценку нервно- мышечной передачи и рефлекторной возбудимости спинальных мотонейронов. Для определения СРВ применяют стимуляцию нервов прямоугольными импульсами длительностью 0,1 мс. Потенциалы действия мышц, М-ответы отводят с помощью накожных электродов.
Разработанные в последние годы приемы СМГ позволяют избирательно оценивать СРВ по различным участкам нерва. Исходя из анатомического расположения и возможности стимулирования нервов в двух точках, можно рассчитать скорость проведения возбуждения по локтевому, срединному и лучевому нервам. При повреждении верхних корешков и стволов плечевого сплетения скорость проведения возбуждения по этим стволам соответствует нормальным величинам и составляет для локтевого нерва 72,4 м/с, а для срединного — 70,2 м/с. Другой показатель — конечное латентное время характеризует проводимость по дистальным отделам нервного ствола.
А. А. Соколова
СУБОКЦИПИТАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ (СП) - врачебная манипуляция, предназначенная для получения ЦСЖ из мозжечковомозговой цистерны и/или введения контрастных и лекарственных веществ. СП может выполняться с диагностической целью при менингите и других воспалительных осложнениях ЧМТ, а также для сравнительного анализа цистернальной и люмбальной жидкости. СП главным образом используют для определения проходимости субарахноидального пространства спинного мозга или же уровня его блокады при переломо-вывихах позвонков, грыжах межпозвонковых дисков, спинальных оболочечных гематомах, посттравматическом арахноидите, гидромиелии и др. В особых случаях СП используют с лечебной целью для введения антибиотиков, антисептиков.
Техника проведения. СП выполняется в положении больного сидя или лежа. При пункции сидя — голову больного наклоняют к груди и фиксируют руками. При пункции лежа — под голову кладут валик, достигая тем самым одной горизонтальной плоскости с позвоночником. Сбривают волосы в шейно-затылочной области, тщательно дезинфицируют зону пункции. Используют иглу для люмбальной пункции. Игла должна пройти между задним краем большого затылочного отверстия и задней дужкой атланта. Для этого прощупывают промежуток между затылочной костью и остистым отростком эпистрофея. На середине расстояния между ними перпендикулярно средней линии после анестезии кожи новокаином производят вкол иглы. Затем ее направляют вперед и вверх до тех пор, пока она не коснется кости; после этого, скользя концом иглы по кости вниз, достигают заднего края большого затылочного отверстия, что ощущается соскальзыванием с кости. Тогда фиксированную между пальцами левой руки иглу медленно продвигают вперед на 1—3 мм и прокалывают мембрану между затылочной костью и атлантом и твердую мозговую оболочку (глубина от поверхности 4—5 мм). Извлекают из иглы мандрен, убеждаются в вытекании ЦСЖ и далее вводят контрастное вещество либо извлекают ЦСЖ для анализа.
"СП противопоказана при объемных процессах задней черепной ямки, при кранио-цервикальных аномалиях развития, при нагноительных процессах либо их рубцовых последствиях в шейно-затылочной области. СП не следует применять у лиц старческого возраста, а также при выраженной ригидности затылочных мышц. При СП существует угроза повреждения мозжечка, каудальных отделов ствола и начальных отделов спинного мозга. Поэтому необходимо скрупулезное соблюдение всех правил выполнения этой манипуляции, используя, в частности, пятисантиметровую отметку на игле.
Л. Б. Лихтерман
ТЕПЛОВИДЕНИЕ (Т) — метод дистантной визуализации инфракрасного излучения тканей, осуществляемый с помощью специальных оптико-электронных приборов — тепловизоров. Диагностические возможности Т. основаны на оценке особенностей распределения температуры на поверхности тела человека. При этом одновременно регистрируется информация об анатомотопографических и функциональных изменениях в области поражения. В зависимости от повышения или понижения местной тем-пературы кожи на фоне привычных очертаний органа или конечности усиливается или, напротив, ослабевает интенсивность свечения этой области. Метод бескровен, безвреден для больного и обслуживающего медицинского персонала, может выполняться при любой тяжести состояния больного.
Тепловизионные исследования проводятся после освобождения обследуемой области от одежды, повязок и 10—15 мин адаптации к температуре помещения, где осуществляется обследование; у больных с внутричерепной патологией — после бритья головы, чтобы устранить экранирующий эффект волос, задерживающих инфракрасное излучение. Существует несколько вариантов проведения тепловизионного обследования. Наибольшее распространение получили нативное Т., при котором реги-стрируется спонтанное тепловое излучение кожных покровов конкретной области, и функциональное, при котором оценивается динамика температурных реакций в ответ на различные провоцирующие (фармакологические, механические, физические и т. д.) нагрузки. В зависимости от вида патологии метод Т. способен зарегистрировать появление местных (в зонах автономной иннервации) температурных изменений, картина которых определяется анатомо-физиологическими признаками, возникающими при конкретном виде нейротравмы.
Т. является информативным в распознавании различной очаговой патологии в дооперационном периоде, а также для оценки характера восстановления нарушенных функций на этапах восстановительного лечения. Перспективно использование Т. в ходе операций, в частности, при внутричерепной патологии, травматических поражениях периферических нервов. Ценность метода заключается в его демонстративности, возможности в реальном масштабе времени оценить картину всего операционного поля, позволяя адекватно оценить зону патологии, ее характер и границы.
Тепловизионная семиотика нейротравмати- ческой патологии. Тепловизионный синдром (ТС) острой оболочечной гематомы характеризуется снижением свечения кожи головы в проекции ее долевой локализации с асимметрией температуры между здоровой и пораженной сторонами от 0,75 до 1°С. В зависимости от отношения гематомы к веществу и оболочкам мозга картина имеет некоторые особенности. При эпидуральных гематомах зона снижения свечения регистрируется чаще по ходу трещин и переломов костей свода черепа, имеет четко очерченные границы (перепад температуры ГС и выше); при субдуральных — чаще в виде распространенной зоны, занимающей всю половину головы или большую ее часть. Интенсивность зоны патологического свечения пропорциональна области наибольшего оттеснения мозгового вещества. При внутри-мозговых гематомах зона снижения свечения чаще округлой формы с нечеткими границами. Перепад температуры зависит от глубины ее залегания и размеров субстрата.
ТС хронической оболочечной гематомы, напротив, характеризуется повышением свечения в латеральных отделах головы в виде интенсивного гомогенного участка с четко очерченными границами, серповидной формы, с асимметрией температуры между здоровой и пораженной сторонами 1—1,3°С.
ТС очага размозжения мозга характеризуется повышением свечения в проекции долевой его локализации. При этом зона свечения кожи головы превышает истинные размеры участка травматической деструкции мозгового вещества. Т. в ходе операции регистрирует нарастание градиента температуры и четкости совпадения границ зоны повышения свечения с макроскопически определяемыми участками поврежденного мозга. Разница температуры с интактными участками коры составляет от 0,75 до 2,5°С, в зависимости от сроков с момента травмы. При очагах ушиба мозга, напротив, выявляется снижение свечения с разницей температуры в пределах 0,5—1°С.
ТС, обусловленный несколькими факторами сдавления (чаще острая гематома и очаг размозжения мозга), имеет несколько вариантов. В случае расположения очагов сдавления на противоположных сторонах или на одной, но с некоторым отстоянием их друг от друга картина мало отличается от ТС при изолированных формах и характеризуется снижением свечения в проекции долевой локализации острой гематомы и повышением — над очагом размозжения мозгового вещества.
При поэтажном расположении очагов компрессии тепловизи- онная картина, в основном, зависит от соотношения их объемов. При большой оболочечной гематоме и небольших по площади очагах размозжения чаще выявляется только снижение свечения, хотя интенсивность его не превышает 0,75°С, а зона, как правило, негомогенная. При значительных деструкциях мозгового вещества и небольшой пластинчатой гематоме определяется четкая зона повышения свечения, но с перепадом температуры до ГС и снижением общего фона окружающих тканей или мо-заичной картиной в виде чередования «светлых» и «темных» пятен. Использование Т. у этих больных в ходе операции позволяет сократить процент диагностических ошибок.
ТС неосложненной травмы позвоночника в первую нед. после ее получения характеризуется повышением свечения над сломанными позвонками с разницей температуры 0,5—0,75°С с окружающими тканями. В дальнейшем даже при сохранении болевого синдрома патологическое свечение не регистрируется.
ТС осложненной ПСМТ характеризуется наличием дополнительного снижения свечения с четкой границей в зонах сег
ментарных и особенно корешковых нарушений. Наиболее полно это прослеживается у больных с частичным нарушением проводимости, независимо от уровня поражения спинного мозга и его корешков. При травме грудного отдела позвоночника тепловизи- онная картина может завышать этот уровень на 1—2 сегмента.
Использование Т. с различными провоцирующими пробами позволяет установить диагноз полного и частичного анатомического перерыва смешанных и преимущественно двигательных нервов конечностей.
Полный анатомический перерыв смешанных нервов характеризуется выраженной зоной снижения свечения в автономной области иннервации с перепадом температуры выше 2,5° С (симптом «тепловизионной ампутации»), а также появлением зоны снижения свечения после проведения провоцирующей нагрузки.
ТС рубцового раздражения смешанных нервов стоит в выявлении зоны повышения свечения, интенсивность которого нарастает после проведения провоцирующих нагрузок.
Проведение тепловизионных исследований с провоцирующими пробами в ходе операций на периферических нервах позволяет на основании динамики тепловой картины автономных зон иннервации оценить адекватность оперативного вмешательства. При рубцовом сдавлении нерва после невролиза появление зоны повышения свечения уже на операционном столе позволяет прогнозировать восстановление нарушенных функций. В то же время при внутриствольном рубцовом перерождении, напротив, возникает зона снижения свечения и инверсии тепловизионной картины не наступает даже после провоцирующих тепловых нагрузок. В этом случае метод однозначно свидетельствует о необходимости иссечения рубцово-перерожденного участка и наложения шва нерва.
Использование Т. в послеоперационном периоде у больных с ТПН позволяет по нескольким обследованиям в динамике (на 5-е и 10-е сут. после операции) прогнозировать результаты. Отклонение изменений температурных параметров, в частности длительное сохранение зоны повышения свечения после шва нерва, может служить критерием несостоятельности шва с формированием вторичной невромы и требует решения вопроса о необходимости повторной операции.
С. Н. Колесов, Л. Б. Лихтерман
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ (УЗДГ) — метод исследования линейного сосудистого кровотока (ЛСК), основанный на эффекте Допплера (анализе изменений частот возвращающихся ультразвуковых сигналов в сравнении с первоначально посылаемыми, что зависит от скорости сканируемого сосудистого потока и величины угла между ним и ультразвуковым лучом). Другими факторами, влияющими на ЛСК, являются показатели гематокри- та, содержания фибриногена и иных показателей, определяющих вязкость крови. Метод позволяет оценивать ЛСК в см/сек в сонных и позвоночных артериях при тяжелой ЧМТ, особенно сочетанной с травмой шеи. УЗДГ используют также при ТПН, сочетающихся с повреждением прилежащих артерий как в остром, так и в резидуальном периодах. Исследования проводят на специальной аппаратуре, применяя датчики с частотой 2—10 МГц. Оценку данных УЗДГ можно проводить в абсолютных значениях или в сравнении с параметрами аналогичной артерии противоположной стороны. Противопоказаний к использованию УЗДГ практически нет, за исключением обширных ран мягких тканей в зоне исследования, что препятствует приложению датчика.
А. И. Свадовский
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ТРАНСКРАНИАЛЬНАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ — метод исследования линейной скорости кровотока (ЛСК) в головном мозге через интактный череп,г основанный на эф-фекте Допплера. Используют пульсирующий датчик с частотой
МГц. Для лучшего его контакта с кожными покровами головы применяют гель. Сканирование выполняют через своего рода «ультразвуковое окно», расположенное на 2—3 см выше скуловой дуги. Тонкая чешуя височной кости в наименьшей степени поглощает ультразвуковые сигналы. При указанном положении датчика исследуют ЛСК по передней, средней, задней мозговой артериям. Направляя датчик к основанию черепа, оценивают ЛСК в сегменте зондируемой артерии. Дифференциации сосудов помогает индикатор направления кровотока (к датчику или от него) на экране, знание ориентировочной глубины расположения сканируемого участка артерии, возрастных особенностей показателей ЛСК, а также непосредственное изображение пульсовых волн выше и/или ниже оси абсцисс. Основную артерию мозга исследуют через большое затылочное отверстие (голова приведена к грудине, датчик строго по средней линии). Здесь требуется известная осторожность, т. к. приведение головы может негативно влиять на ВЧД. За нормальный ЛСК по средней мозговой артерии, несущей до 80% объемного полушарного кровотока, принят показатель 30—80 см/сек (учитывают более высокий кровоток у детей и его снижение у пожилых и стариков).
При тяжелой ЧМТ метод допустимо использовать в качестве дополнительного для диагностики смерти мозга, при которой вначале отмечается прогрессирующий рост систолической ЛСК при одновременном снижении диастолической пульсации с последующим снижением амплитуды систолических пиков, появлением обратного (реверсивного) кровотока и постепенным угасанием пульсации. С того момента до биологической смерти пострадавшего обычно проходит 1—3 сут. Приведенная динамика, как правило, отражает развитие внутричерепной гипертензии. На аутопсии при этом может отмечаться генерализованный отек и набухание головного мозга с височно-тенториальным или аксиальным вклинением стволовых структур.
При диффузных поражениях мозга показатели средней ЛСК могут быть симметричны и могут быть близки к нормальным возрастным значениям. Очаговая травма с выраженным масс- эффектом на КТ сопровождается асимметрией средней ЛСК с преобладанием его чаще на стороне объемного поражения вследствие односторонней ишемии полушария мозга. Возможно и полное ипсилатеральное отсутствие допплерографического сигнала с последующим его выявлением после хирургического удаления субстрата.
При повышении средней ЛСК свыше 100 см/сек необходимо учитывать, что в его основе могут лежать помимо неконтролируемого подъема ВЧД вазоспазм, компенсаторная гиперперфузия мозга, а также сочетание отмеченных факторов.
Использование в динамике повышает значимость транскраниальной допплерографии и позволяет адекватнее применять де- гидратационную, сосудистую и иную терапию. В настоящее время существуют большие резервы диагностических возможностей метода. Противопоказаний к его использованию нет, исключая грубое повреждение височной области.
А. И. Свадовский
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ТОМОГРАФИЯ ПРИ ЧМТ (УЗТ) - метод диагностики с помощью регистрации отраженных от внутричерепных структур ультразвуковых волн в плоскости их эмиссии в полость черепа. При этом отраженные от границы акустически разнородных сред сигналы регистрируют на дисплее в виде системы светящихся точек различной яркости на темном фоне. При ЧМТ метод позволяет установить направление и уточнить топографию, выраженность смещения различных срединных структур мозга, стенок боковых желудочков, а также определить на-личие внутричерепной гематомы, очага размозжения, инородного тела, их отношение к оболочкам и веществу мозга.
Можно выделить транскраниальную, транскутанную (над тре- панационным отверстием) и трансдуральную УЗТ головы. Первый способ менее информативен по сравнению с остальными, т. к. кости черепа поглощают и рассеивают до 2/3 проходящих через них ультразвуковых волн. Для получения значимой инфор-мации используют датчик с рабочей частотой не более 2 МГц, помещенный в слой жидкости (иммерсия). При использовании иммерсионного слоя до 7—8 см толщиной получают изображение структур вблизи прилежащей к датчику стенки черепа, без заметных артефактов (реверберационных сигналов). В норме определяют светящуюся полосу сигналов, отраженных от свода черепа с последующей широкой темной зоной, соответствующей
расположению мозговой паренхимы. Линейный вариант сканирования (развертывание ультразвуковых пучков происходит параллельно друг другу) позволяет наиболее точно определить границу между кровью и твердой или паутинной оболочкой при эпидуральной или субдуральной гематоме. При этом на месте отмеченной темной зоны появляется дополнительная светящаяся полоска, соответствующая границе раздела гематома — твердая оболочка или гематома — мозг. Внутримозговая гематома представляется в виде группы точечных светящихся сигналов неправильных очертаний.
Чрезкожное ультразвуковое сканирование дает более полную картину внутричерепной топографии в связи с отсутствием на пути ультразвука костной ткани. Это позволяет эффективно ис-пользовать секторный вариант УЗТ с помощью электронной или электронно-механической системы распределения пучков, а также увеличить рабочую частоту до 3,5 и более МГц, что предусматривает увеличение зоны сканирования через небольшое отверстие в черепе и улучшение прорисовки акустической картины. Чрезкожный способ важен для контроля радикальности удаления внутричерепных гематом и исключения их рецидива, особенно при пролабировании мозга в трепанационное отверстие, для слежения за процессом обратного развития дислокации и деформации желудочковой системы, охватывающей цистерны и пр. УЗТ в этом плане показана после эндоскопического удаления обширных оболочечных или смежных с субдуральным про-странством внутримозговых гематом через трефинационное отверстие диаметром до 25 мм (при использовании датчика соответствующего диаметра) для объективизации сроков послеоперационного дренирования. Исследование проводят до перемещения костного диска, первоначально установленного на внешней поверхности черепа со смещением от отверстия в черепе для проведения широкого дренажа. Использование чрезкож- ной УЗТ у больных, поступающих на пластику костного дефекта, позволяет исключить наличие грубого подтягивания стенки бокового желудочка к кожно-мозговому рубцу для правильного выбора хирургической тактики.
Во время операции используют трансдуральное сканирование, позволяющее до вскрытия твердой мозговой оболочки определить наличие и уточнить расположение внутримозговой гематомы, характер деформации желудочковой системы, точно провести пункционную иглу в заданном направлении. Способ позволяет установить или исключить наличие гематомы с противоположной от трепанации стороны и, в ряде случаев, в задней черепной ямке. Современная аппаратура для УЗТ позволяет получить при транс- кутанном и трансдуральном сканировании топографические сечения, сопоставимые с аналогичными сечениями при КТ головы,
В. Б. Карахан ‘ Л. Б. Лихтерман
ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ ИССЛЕДОВАНИЕ.
ЦСЖ — жидкая биологическая среда организма, циркулирующая в желудочках головного мозга, субарахноидальном пространстве головного и спинного мозга. ЦСЖ предохраняет головной и спинной мозг от механических воздействий, обеспечивает под-держание постоянного ВЧД и относительного постоянства осмотического давления в тканях мозга, принимает участие в его метаболизме, выполняя транспортную функцию между тканями мозга и кровью, в процессах нейрогуморальной и нейроэндокринной регуляции, поддержании водно-электролитного гомеостаза. ЦСЖ участвует в развитии компенсаторно-защитных механизмов при патологических состояниях ЦНС. ЦСЖ при ЧМТ немедленно отвечает изменением своего биохимического и клеточного состава в зависимости от характера, тяжести и локализации патологического процесса. Динамический контроль состава ЦСЖ позволяет судить о эффективности лечения и прогнозе заболевания.
ЦСЖ в норме — прозрачная бесцветная жидкость с удельным весом 1,006—1,007; уд. вес жидкости из желудочков мозга несколько ниже— 1,002—1,004. Реакция ЦСЖ слабощелочная, рН равен 7,4—7,6. Давление ЦСЖ в норме при горизонтальном положении тела колеблется от 100 до 200 мм водн. столба.
Химический состав ЦСЖ: содержание белка в ликворе, полученного из желудочков мозга и различных отделов субарахноидального пространства, различно. Жидкость желудочков мозга содержит белка от 0,12 до 0,20 г/л, большой цистерны — от 0,10 до 0,22 г/л, из субарахноидального пространства спинного мозга — от 0,22 до 0,33 г/л.
Общий белок ЦСЖ аналогичен по своему качественному составу белку плазмы крови. Отличие заключается в наличии в ЦСЖ двух дополнительных белковых фракций: предальбумино- вой и Т-фракции, располагающейся при электрофорезе между бетта-2 и гамма-глобулинами.
Содержание сахара несколько ниже, чем в плазме крови, и составляет 2,3—4,0 ммоль/л (45—80 мг%). Электролиты: натрий — 144 мэкв/л (330 мг%), калий — 4,5 мэкв/л (18 мг%), кальций — 5 мэкв/л (10 мг%), магний — 2 мэкв/л (2,4 мг%), хлор—
мэкв/л (400 мг%), хлориды — от 700 до 750 мг%, неорганический фосфор — 2,34 мэкв/л (4 мг%); органические кислоты — 5 мэкв/л. Кроме этого, в ЦСЖ содержатся большое число энзимов (ферментов), витамины.
Первым диагностически важным ликворологическим тестом является изменение цвета и прозрачности ЦСЖ. Определение очень слабой окраски ЦСЖ производят путем сравнения ее с дистиллированной водой. Сероватый и серовато-розовый цвет ЦСЖ чаще зависит от примеси небольшого количества неизмененных эритроцитов; при значительной примеси крови цвет ЦСЖ изменяет свой спектр от кровавого до красновато-буроватого.
Зеленовато-желтый цвет ЦСЖ приобретает при гнойных менингитах, прорывах абсцессов.
По количеству эритроцитов в ЦСЖ, подсчитываемому в камере Горяева, можно судить о тяжести ЧМТ, количестве излившейся крови в субарахноидальное пространство. Динамический контроль этой величины позволяет судить об интенсивности саногенных процессов, о повторном субарахноидальном кровоизлиянии.
Клеточный состав ЦСЖ в норме представлен лимфоидными, моноцитарными элементами, клетками арахноидэндотелия и эпендимы. При патологии и в послеоперационном периоде клеточный состав ЦСЖ многообразен: нейтрофилы, полибласты, лимфоциты, макрофаги, плазмоциты, зернистые шары, эозино- филы, атипичные клетки. Для точной диффереицировки ядер- ных элементов из осадка ЦСЖ после центрифугирования готовят окрашенные препараты, которые являются материалом для цитологического исследования.
Биохимические исследования.*Химический состав ЦСЖ подобен составу сыворотки крови. 98,74% ЦСЖ составляет вода; сухой остаток содержит органические и неорганические вещества, принимающие участие в метаболизме мозга. Органические вещества представлены белками, аминокислотами, углеводами, мочевиной, глико- и липопротеидами; неорганические вещества — электролитами, неорганическими фосфором, мик-роэлементами.
В клинической практике белок ЦСЖ определяется фотоэлек- тро-колориметрическим методом, основанным на свойстве белка вызывать помутнение ЦСЖ при добавлении к ней сульфосали- циловой кислоты. При этом интенсивность помутнения пропорциональна количеству белка в ЦСЖ. Достоинством метода является быстрота получения результата.
Наиболее перспективным как для научных исследований, так и в клинической практике является метод с использованием электрофореза, отличающийся высокой разрешающей способностью и возможностью проводить исследование без предварительного сгущения ЦСЖ.
Примесь крови может изменять цвет ЦСЖ, вызывая ксантохромию. Показателем интенсивности ксантохромии является вели-чина содержания в ЦСЖ билирубина, который определяют как биохимическими методами (качественная реакция с диазореактивом Эрлиха, количественное определение по Ван-ден-Бергу или, Ендрасику), так и с помощью метода спектрофотометрии.
В настоящее время придается большое значение исследованию электролитного состава ЦСЖ, особенно при реанимационных мероприятиях, так как степень выраженности отека и набухания головного мозга после ЧМТ часто коррелирует с увеличением концентрации натрия и снижением концентрации калия и кальция в ЦСЖ. Дегидратационная и гипергидратационная терапия должна проводиться под контролем электролитного состава, осмо-
лярности и рН ЦСЖ. Для определения этих показателей в ЦСЖ используют пламенный фотометр, осмометр и рН-метр.
Исследование содержания в ЦСЖ пировиноградной и молочной кислот дает возможность судить о состоянии энергетического обмена мозга. Содержание молочной кислоты в ЦСЖ у больных с внутримозговыми кровоизлияниями, тяжелой ЧМТ, сопровождающимися метаболическими нарушениями, увеличивается в 1,5 раза. Более значительное повышение их содержания при данной патологии является крайне неблагоприятным прогностическим признаком.
Благодаря применению современных методов исследования в составе ЦСЖ установлено присутствие гормонов гипофиза, ги-поталамуса, некоторых гормонов периферических эндокринных желез (инсулин, кортизол), энкефалинов, эндорфинов. Содержание гормонов в ЦСЖ изменяется в зависимости от биологических циркадных ритмов организма, физической активности, при стрессовых состояниях, приеме жидкости, нарушениях ликворо- циркуляции.
Проницаемость ГЭБ и гемато-ликворного барьера специфична для различных веществ как по направлению, так и по величине, резко меняется в зависимости от времени обследования больных, а разнонаправленный характер фильтрации различных белковых фракций через эндотелий капилляров мозга дает основание считать ошибочным бытовавшее мнение о «прорыве» ГЭБ у больных в посттравматическом периоде. При этом никогда не следует забывать того, что между кровью и ЦСЖ находится мозг, в котором развивается в посттравматическом периоде целая гамма саногенных реакций, а одним из путей вывода продуктов обмена и саногенеза являются желудочки мозга, а далее через периневральные пространства черепных и спинальных нервов продукты обмена и распада мозга поступают в лимфатическую систему.
Современные биохимические методы позволяют установить содержание в ЦСЖ липидных фракций (холестерин и его эфиры, свободные жирные кислоты, кефалин, лецитин, сфингоми- елин, цереброзиды и др.), многих ферментов (креатинфосфоки- наза, лактатдегидрогеназа, аденилатциклаза, амилазы и др.), однако диагностическое значение количественных изменений этих показателей пока изучены недостаточно.
Бактериологическое исследование ЦСЖ производят с целью выделения и идентификации возбудителя, определения его чув-ствительности к антибиотикам. В норме ЦСЖ стерильна, поэтому выделение из нее любого микроорганизма рассматривается как положительный результат бактериологического исследования.
Е. П. Юрищев
ЭЛЕКТРОВОЗБУДИМОСТЬ НЕРВОВ (ЭВ) - метод исследования проводимости нервных стволов. Определяют фарадическую (импульсный ток длительностью импульса 1 мс и частотой следования импульсов 100 Гц), гальваническую ЭВ и хронаксию, сравнивая показатели здоровых и парализованных мышц с обеих сторон. О наличии частичного перерождения исследуемого нерва сви-детельствует резкое ослабление или исчезновение фарадической ЭВ нерва при сохранности его гальванической возбудимости, а о полном перерождении нерва — отсутствие как фарадической, так и гальванической ЭВ. Исследование ЭВ не указывает на уровень повреждения плечевого сплетения, однако позволяет ориентировочно оценить распространенность повреждения сплетения, что важно для выбора тактики оперативного вмешательства.
КН. Шевелев
ЭЛЕКТРОДИАГНОСТИКА. В связи с тем что дистальный участок пересеченного нерва проводит импульсы только в течение 5—6 сут., сохранение проводимости, устанавливаемое позднее 7 сут. после ТПН, свидетельствует или о функциональной непрерывности нерва, или о начавшейся его регенерации. При этом электр о стимуляция нерва ниже места повреждения вызывает мышечное сокращение.
Скорость проведения импульсов по нервам варьирует от 1 до 100 м/сек, В клинических условиях она показывает функциональное состояние группы аксонов. Электромиографические методы позволяют установить, как функционируют нейромышеч- ные концевые пластинки и периферический нерв.
ВП, измеренные во время операции, позволяют получить полезные данные, необходимые для уточнения пределов распространенности невромы, выявления интраневрального фиброза, а также бездействующих, хотя внешне и не измененных нервов. Для осуществления этого диагностического приема нерв или нервный пучок подвергают стимуляции в зоне, проксимальной от места повреждения с оценкой возникающих ВП. Затем реги-стрирующие электроды располагаются дистальнее места повреждения, при этом устанавливают величину, длительность и изменение структуры ВП. Полученные данные позволяют оценить число функционирующих аксонов, проходящих через неврому.
КН. Шевелев
ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЯ (ЭМГ) — метод отведения и регистрация электрической активности скелетных мышц. ЭМГ позволяет определить относительное функциональное состояние нервно- мышечной системы. Она является наиболее информативной при нарушении локомоторной функции у больных после ПСМТ. По способу отведения электрической активности мышц ЭМГ подразделяют на три основных вида.
Интерференционная ЭМГ отводится накожными электродами при произвольных сокращениях мышц или при пассивном сгибании или разгибании конечности. Анализ электрической активности мышц позволяет выделить 4 ее типа. 1-й тип харак-теризуется разноамплитудными колебаниями биопотенциалов с частотой 60—250 Гц, отмечен у больных с ПСМТ в условиях г**по“ или адинамии; 2-й тип характеризуется урежением частот^ ко“ лебаний биопотенциалов до 40—120 Гц и отмечен при разв^тии спастического синдрома; 3-й тип ЭМГ характеризуй1051 низкочастотными высокоамплитудными ритмическими биопотен“ циалами, соответствует выраженному спастическому синдр°м^5 4-й тип характеризуется отсутствием электрической активН°сти мышц, что отмечено при плегиях вследствие ПСМТ. Однако ПРИ пассивных движениях можно зарегистрировать электричек10 активность мышц.
Локальная ЭМГ. Отведение потенциалов производи^51 с помощью концентрически соосных электродов, погружений в мышцу. Этот метод позволяет судить о функциональных Нару" шениях двигательных единиц. После ПСМТ в условиях гиПоДИ~ намии длительность их потенциалов действия уменьшаете# на 30—50% за счет снижения числа функционирующих мыше^ных волокон.
Стимуляционная ЭМГ (электро-нейромиография). 0'гве" дение биопотенциалов осуществляется как накожными, Т^к и игольчатыми электродами при раздражении периферичес^ого нерва. Наиболее распространенным методом электростимуЛ#ци~ онной ЭМГ является Н-рефлекс. Его регистрируют от икро^ож“ ной и камбаловидной мышц при раздражении электриче^ким стимулом большеберцового нерва в подколенной ямке. Пр# по“ роговых силах тока возникает Н-рефлекс с латентным перй^ом 25—30 мс. При сверхпороговых силах тока регистрируют ** ответ с латентным периодом 7—9 мс. При ПСМТ Н-рефЛ^ксы могут являться показателями функционального состояния синаптической рефлекторной дуги. Изменения амплитуд^ рефлекса могут свидетельствовать о наличии или отсутствии **ис~ ходящей проводимости возбуждения по спинному мозгу при -г^стах Ендрасика или при раздражении зрительного или слухо^ого анализаторов.
В.И.№яев
ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ ПРИ ЧМТ (ЭЭГ) - метоД за“ писи колебаний электрических потенциалов мозга, рбГИ~ стрируемых с помощью специальных приборов — электроэ#це" фалографов, включающих мощные усилители, позволяЮ1ДИХ получить в наглядном виде колебания потенциалов мозга с аМ*1™- тудой около 50 мкВ. Отведение потенциалов от мозга чел<^ека производят с помощью специальных электродов, располагаю^*" ся на поверхности головы по международной системе 10^"^’ позволяющей помещать электроды в зонах проекции ра^ных областей мозга. ЭЭГ здорового человека имеет характерные чеР~ ты: от всех областей коры отводится ритмическая активносТЬ с частотой около 10 Гц и амплитудой 50—100 мкВ — альфа-р^1™’ На ЭЭГ регистрируются также другие ритмы: как более низК**е — дельта- и тета- (2—4, 5—7 Гц), так и более высокие — бета^Рит"
мы (13—30 в сек), но амплитуда в норме их невысока и они перекрываются альфа-колебаниями. ЭЭГ изменяется при изменении функционального состояния. Например, при переходе ко сну доминирующими становятся медленные колебания, а альфа- ритм исчезает. При сильном возбуждении на фоне нарушения альфа-ритма выявляются резкие изменения: они проявляются в усилении медленных колебаний, иногда и бета-ритмов, нарушении регулярности и частоты альфа-ритма. Эти и другие изменения имеют неспецифический характер.
С развитием КТ и МРТ диагностики ЭЭГ утратила свою роль в объективизации локальных поражений мозга. Однако она осталась незаменимой для оценки функционального состояния мозга в разные периоды ЧМТ. В остром периоде легкой ЧМТ отмечаются нерезкие отклонения от нормы в основном в форме нерегулярности альфа-ритма и усиления частых колебаний с быстрым обратным развитием патологических изменений ЭЭГ. При травме средней тяжести и тяжелой ЧМТ изменения ЭЭГ более грубые, протекают фазно. Выраженность медленных колебаний и нарушения альфа-ритма зависят от степени вовлечения в патологический процесс стволовых структур, наличия контузи- онных очагов и внутричерепных гематом. В области проекции контузионного очага проявление медленной активности зависит от локализации и распространения зоны ушиба. Наиболее грубые локальные изменения, на фоне также грубо выраженных общемозговых изменений, выявляются при массивных корковоподкорковых очагах контузии. Патологические изменения в этих случаях имеют тенденцию к нарастанию в течение первых 5—7 сут. В остром периоде при эпидуральных гематомах часто отсутствуют выраженные общемозговые изменения; очаговые имеют характер отграниченных медленных волн или локального угнетения альфа-ритма. При субдуральных гематомах изменения ЭЭГ многообразны, характеризуются значительными общемозговыми изменениями: общим угнетением активности, наличием полиморфных дельта-волн при замедлении, снижении и дезорганизации альфа-ритма, проявлением вспышек медленных волн «стволового» типа. Очаговые изменения характеризуются обширностью, нечеткой отграниченностью. Нередко выявляется лишь межполушарная асимметрия без четкого очага. При внут-римозговых гематомах на ЭЭГ проявляются выраженные общемозговые дельта-тета-волны. Очаговые изменения в зоне проекции гематомы — в форме преобладания медленных волн.
Особое значение для оценки состояния и прогноза имеет ЭЭГ при тяжелой ЧМТ, сопровождающейся длительным коматозным состоянием. В этих наблюдениях изменения ЭЭГ многообразны и зависят от тяжести травмы, наличия и локализации очагов контузии и внутричерепных гематом. Для больных, перенесших тяжелейшую травму с обратимым течением, характерно фазное изменение ЭЭГ. На начальном этапе — полиритмия с преобладанием медленных форм активности, реже — снижение амплитуды колебаний. Типично наличие сигма-ритма (13—15 Гц), характерного для нормального сна, билатеральных тета-волн или низкочастотного альфа-ритма, острых волн на фоне дельта-колебаний. Проявляется межполушарная асимметрия, реактивность на раздражения ослаблена. Отмечаются «стволовые» вспышки медленных волн. В дальнейшем при выходе из комы после фазы общего снижения активности постепенное восстановление активности. При тяжелой ЧМТ, закончившейся летально, на фоне глубокого нарушения сознания и витальных функций на ЭЭГ доминирует медленная активность от медленных волн до бета- колебаний (альфа-кома, бета-кома), отличающаяся монотонностью, ареактивностью на раздражения, в том числе на болевые, сглаженностью регионарных различий. Очаговые медленные волны в зоне контузии или гематомы не проявляются. Типично преобладание тета-ритма низкой частоты (5Гц), указывающего на полную блокаду корковой активности и доминирование регуляции со стороны стволовых и подкорковых систем мозга.
В отдаленном периоде ЧМТ ЭЭГ позволяет определить эпилептическую активность. Патологические черты ЭЭГ, как правило, сохраняются более длительный срок, чем клинические симптомы, Скорость восстановления ЭЭГ находится в зависимости от тяжести травмы. Наиболее стойкими изменения ЭЭГ оказываются в зоне контузионных очагов или бывшей гематомы. В этих зонах мозга нередко формируется эпилептическая активность. Изменения ЭЭГ в отдаленном периоде проникающей ЧМТ могут проявляться в значительной степени на протяжении многих лет. Они носят как общемозговой характер, что обусловлено развившимися к этому времени нарушениями гемо- и ликворо- динамики, так и проявляются локальными изменениями (эпилептическая или медленная активность) в зоне первичного поражения мозга. Патологические изменения ЭЭГ у больных этой категории в значительной степени определяются наличием в остром периоде воспалительных осложнений.
Развитие методов анализа ЭЭГ на ЭВМ (спектрально-когерентный, корреляционный, метод картирования активности мозга) в значительной степени повышают информативность ЭЭГ при ЧМТ. Они позволяют проводить количественную оценку изменений ЭЭГ и более тонко выявлять их динамику, а, следовательно, и динамику состояния мозга на разных стадиях травматической болезни головного мозга.
О. М. Гринделъ
ЭНДОКРАНИОСКОПИЯ (ЭКС) — способ доступа в полость черепа и обзора интракраниального пространства за пределами прямой видимости через трефинационное отверстие с помощью эндоскопов. Используют преимущественно гибкие эндоскопы с торцевым расположением объектива. Траектории эндоскопического осмотра различных полостных участков (пространств) в пределах полости черепа строятся на основе определения ключевых направительных структур (малое крыло клиновидной кости, межжелудочковое отверстие, внутренний слуховой проход и др.), по взаиморасположению с которыми других структур определяется стереотопография всей осматриваемой области. В местах, объединенных такими структурами, используют внешнюю ориентацию — величину введения эндоскопической трубы, феномен эндоскопической трансиллюминации. Все это позволяет успешно проводить эндоскопические операции при ЧМТ, преимущественно с лечебной целью.
Как средство уточняющей хирургической диагностики внутричерепных повреждений, кровоизлияний и дислокаций ЭКС позволяет провести широкий обзор через малое отверстие в черепе без оттеснения коры, стенок желудочков. При этом пределы обзора определяются как индивидуальными особенностями (соотношения объемов полости черепа и объема мозга), так и спецификой патологии (отек мозга, гидроцефалия, церебральная атрофия, спаечный процесс и т. д.). Использование ЭКС позволяет повысить значимость трефинационной диагностики гематом, так как из одного отверстия надежно можно осмотреть большую часть субдурального пространства над соответствующим полушарием с диагностикой и эпидуральных гематом, и смежных внутримозговых.
Эндоскопическая картина внутричерепных повреждений и кровоизлияний. Корковые ушибы представлены участками фиолетового цвета или пылевидных кровоиз-лияний с сохранением отраженного блеска паутинной оболочки. Эти участки резко отличаются от неизмененной коры, Очаги размозжения представлены в виде неоформленной массы серокрасной окраски с белесоватыми «бахромками». При субарахно- идальном кровоизлиянии прослеживается полосчатое прокрашивание борозд коры полушарий. В области базальных цистерн (при доступе через отверстие в засосцевидной области с субтентори- альным проведением эндоскопа вдоль задней поверхности пирамиды височной кости) кровь хорошо видна сквозь отграничивающую ее паутинную оболочку. Сгустки субдуральных гематом определяются в виде массы или оформленных фрагментов красного, темно-коричневого цвета (в зависимости от сроков формирования гематомы). При подострых гематомах прослеживаются наслоения фибрина на твердой мозговой оболочке. При хронических формах межмембранный осмотр позволяет выявить осум- кованные скопления жидкой крови, а при подмембранном осмотре определяются нежные спайки между внутренней мембраной и паутинной оболочкой.
Эпидуральные гематомы, расположенные за пределами фре- зевого отверстия, при субдуральной ЭКС, представляются в виде выбухания участка твердой оболочки с синим прокрашиванием. Этот участок по цвету резко контрастирует с пристеночной неотслоенной твердой оболочкой (серовато-желтого цвета). Пуль
совые перемещения поверхности коры позволяют быстро отли-чить кортикальную отдуральной поверхности при наличии кровяных наслоений на обеих поверхностях.
Вентрикулоскопия позволяет определить фиксированную кровь вокруг межжелудочкового отверстия, у входа в водопровод мозга, субэпендимальные кровоизлияния в боковых и III желудочках мозга.
Топографию кровоизлияний и ушибов мозга уточняют по их взаиморасположению с ключевыми внутричерепными структурами и при внешнем ориентировании.
Эндоскопическая диагностика острой височ- но-тенториальной дислокации. При субтенториальном проведении эндоскопа через засосцевидный доступ осмотру доступны структуры, прилежащие к соответствующему краю пластинки намета мозжечка. При этом установлены однозначные критерии вклинения гиппокампа в тенториальное отверстие. Эти критерии следующие: исчезновение зазора между передним полюсом видимой части гиппокампа и задней петро-клиноидной складкой; формирование лобообразного выпячивания гиппокампа в переднее, среднее или заднее инцизуральное пространство (соответственно переднее, каплевидное, полукольцевидное или заднее каплевидное вклинение); примыкание гиппокампа к мосту мозга; дугообразная деформация блокового нерва, повторяющего контуры вклинившейся части гиппокампа.
Эндоскопическая диагностика дислокации гиппокампа приобретает практическое значение в связи с разработкой эндоскопического метода вправления вклинившегося крючка гиппокампа с помощью кратковременной дозированной избирательной его гидрокомпрессии.
Диагностическая ЭКС непосредственно может быть переведена в лечебную, обычно без расширения трефинационного доступа.
В. Б. Карахан
ЭПИДУРОГРАФИЯ (Э) - метод рентгенологического исследования эпидурального пространства, расположенного между твердой мозговой оболочкой и стенками позвоночного канала, путем пункционного введения рентгеноконтрастного вещества (амипак, омнипак, йопомирон и др.).
При Э. на шейном уровне в положении больного сидя иглу вводят между остистыми отростками С6—С7 или С7—ТЪ1 позвон- кбв до ощущения прокола связки. Чтобы убедиться в правильном положении конца иглы и избежать введения контрастного вещества в подпаутинное пространство, к игле присоединяют шприц и при потягивании за поршень в шприце не должна появиться ЦСЖ. Через иглу вводят 10—15 мл контрастного вещества, которое заполняет эпидуральное пространство шейного и верхнегрудного отделов позвоночника. При поясничной Э. в положении больного на боку иглу вводят между остистыми отростками нижних поясничных позвонков. При этом контрастное вещество заполняет эпидуральное пространство нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника. Для контрастирования эпидурального пространства пояснично-крестцового отдела контрастное вещество вводят через сакральное отверстие.
Перед Э. обязательно проверяют чувствительность к контрастному веществу. Рентгенографию производят в прямой, боковой, а при необходимости — и в дополнительной проекции. На рентгенограммах может контрастироваться как переднее, так и заднее эпидуральное пространство.
Э. показана для выявления сдавления спинного мозга или его корешков в позвоночном канале. К противопоказаниям относятся непереносимость йодистых препаратов и тяжелые заболевания печени и почек.
Осложнением Э. является попадание контрастного вещества в подпаутинное пространство спинного мозга, что может вызвать судороги. В таких случаях производят люмбальную пункцию с выведением большого количества ЦСЖ вместе с попавшим в него контрастным веществом.
В последние годы безопасная информативная МРТ все больше ограничивает применение Э.
Е. И. Бабиченко
ЭХОЭНЦЕФАЛОСКОПИЯ (ЭхоЭС) - метод неинвазивной инструментальной диагностики, основанный на отражении ультразвука от границы внутричерепных образований и сред с различной акустической плотностью (мягкие покровы головы, кости черепа, мозговые оболочки, мозговое вещество, ЦСЖ, кровь). Отражающими структурами могут быть и патологические образования (очаги размозжения, инородные тела, абсцессы, кисты, гематомы и др.).
Важнейший показатель при ЭхоЭС — положение срединных структур мозга (М-эхо). Возможные в норме различия объема полушарий большого мозга допускают физиологическое смещение М-эхо до 2 мм. При сотрясении мозга смещение срединных структур не превышает физиологических отклонений. При очаговых ушибах мозга, вследствие отека мозговой ткани, смещение М-эхо-сигнала в сторону интактного полушария может со-ставлять 2—5 мм с постепенным нарастанием к 4-м сут. и имеет тенденцию к регрессу в течение 1—3 нед. В зоне ушиба могут регистрироваться пикоподобные сигналы, обусловленные отражением ультразвука от мелких очаговых кровоизлияний.
Особое значение ЭхоЭС приобретает при сдавлении мозга. Возможна ранняя диагностика супратенториальных оболочечных гематом, при которых смещение срединных структур мозга в сторону здорового полушария появляется уже в. первые часы после ЧМТ и имеет тенденцию к нарастанию до 6—15 мм. Нередко наблюдается и непосредственное отражение ультразвуковых сигналов от границы между гематомой и мозговым веществом или прилегающими оболочками мозга. При попытке эхолокации на стороне расположения гематомы отраженный от ее границы сигнал попадает в начальную «мертвую зону» и поэтому эхолокация гематомы возможна лишь с противоположной стороны. Гематомное эхо представляет собой высокоамплитудный непуль-сирующий сигнал, регистрирующийся между пульсирующими низкоамплитудными сигналами от стенок боковых желудочков и конечным комплексом (отражение от противоположно расположенного датчика стенки черепа).
Следует учитывать, что при повреждении и отеке мягких покровов черепа эхо-локация обнаруживает значительную разницу в расстоянии до конечных комплексов, что нередко приводит к ошибкам при трактовке результатов исследования. В этих случаях следует ориентироваться не на начальный, а на конечный комплекс сигналов от внутренней поверхности кости до М- эха с последующим определением величины его смещения по известным формулам.
При двусторонних полушарных гематомах, при гематомах задней черепной ямки, а также при лобнополюсной и базальной локализации объемных кровоизлияний диагностическая ценность метода снижается, так как утрачивает свое решающее значение определение смещения срединных структур мозга. В этих случаях диагностические возможности многоосевой одномерной Эхо- ЭС, при которой за счет применения специальных насадок ликвидируется «мертвое» пространство и достигается изменение угла ввода ультразвука в широких пределах.
При наблюдении за динамикой травматической болезни мозга определяют размеры желудочковой системы (в основном по величине вентрикулярного индекса) и величину их пульсации (в процентах по отношению к М-эхо-сигналу). Усиление пульсации обычно коррелирует с нарастанием внутричерепной гипертензии. Нормализация пульсации и размеров желудочковой системы является показателем благоприятного течения травматической болезни мозга.
Полное отсутствие пульсации на ЭхоЭС является дополнительным критерием, свидетельствующим об остановке церебрального кровообращения в случаях терминальной комы.
Я. К. Гасанов
Еще по теме МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ НЕЙРОТРАВМЕ:
- Нейротравма.Догоспитальный этап
- 8.3. Анализ эффективности реанимационной службы
- Сочетанная черепно-мозговая травма
- 26.2. Особенности анестезии при исследованиях и операциях
- СОДЕРЖАНИЕ
- СИМПТОМЫ, СИНДРОМЫ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХПОВРЕЖДЕНИЙ
- МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ НЕЙРОТРАВМЕ
- ПРИЛОЖЕНИЕ
- Радиотермометрические методы
- Общие принципы оказания экстренной медицинской помощи
- Обеспечение функции внешнего дыхания
- ОСТРАЯ ЗАКРЫТАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА
- УКАЗАТЕЛЬ ПРЕПАРАТОВ К ЧАСТЫМ НЕВРОЛОГИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ
- СОДЕРЖАНИЕ
- ДИАГНОСТИКА НЕЙРОТРАВМЫ И Н ТР АО П Е РАЦ И О Н Н АЯ
- ЛЮМБАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ (ЛП)
- РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА (РД
- ПРИЛОЖЕНИЕ
- ПРЕДИСЛОВИЕ