НАРУШЕНИЯ СНА

Нарушение сна — весьма частое, по мнению некоторых авторов, облигатное проявление при неврозах. По дан­ным, полученным в нашем отделении, расстройства сна наблюдаются у 39,9 % больных неврозами, причем в ка­честве одного из основных симптомов они встречаются у 32,9 %, а в виде основного нарушения, определяющего клиническую картину заболевания, — у 7 % больных.

В. С. Ротенберг и М. Г. Цетлин (1983) расстройства сна (не только спонтанно предъявляемые, но и активно выявляемые с помощью специального анкетирования) наблюдали у 95 % больных неврозами и невротическими развитиями.

Большой интерес представляют данные о распрост­раненности нарушений сна среди населения, полученные

А. М. Вейном и соавт. (1974), К. И. Мировским и соавт. (1972). Первые анкетным методом опросили 5650 жите­лей Москвы, вторые — 5000 жителей сельской местности. Авторы полагают, что полученные результаты дают из­вестное представление о частоте именно функциональных нарушений сна, наиболее характерных для практически здоровых контингентов населения. По данным А. М. Вей- на и соавт., 43 % опрошенных не удовлетворены коли­чеством и качеством сна, из них 20 % — глубиной и дли­тельностью, 10%—только глубиной, 13%—только длительностью сна. Около 20 % опрошенных системати­чески или эпизодически принимают снотворные средства. По данным К. И. Мировского и соавт., группа плохо спя­щих, не удовлетворенных глубиной и продолжитель­ностью сна, составила 13 %, группа неглубоко спящих — 10 % и мало спящих — 33 %.

Наиболее частой формой нарушений сна при невро­зах являются различные виды бессонницы. V. Ргапк1 (1959), А. М. Вейн (1982) считают, что, поскольку абсо­лютной бессонницы не бывает и даже длительность ноч­ного сна менее 5 ч у больных неврозами является большой редкостью, не следует пользоваться термином «бессонница».

депрессии.

Ниже приведено распределение и дано описание ос­новных клинических проявлений невротических наруше­ний сна у больных неврозами, наблюдавшихся в нашей клинике [Тупицын Ю. Я., 1970]. Обращает на себя вни­мание, что при разных формах неврозов могут встречать­ся различные виды нарушений сна (табл. 5). Не удается также установить преимущественный вид расстройства сна при разных формах неврозов. Основным вариантом среди клинических проявлений невротических нарушений сна являлось нарушение начального этапа его (засыпа­ния) у 107 из 125 больных. Второй по частоте формой, как это видно из табл. 5, являлись диссомнические рас­стройства (у 66 из 125 ббльных). Значительно реже встречались две другие формы: неглубокий сон с пробуж­дениями ночью и укороченный сон из-за раннего пробуж­дения. Наиболее часто наблюдалось сочетание наруше­ния засыпания и диссомнии.

Для нарушения сна при неврозах характерны поли­морфизм, динамичность и зависимость степени клини­ческих проявлений симптома от субъективной жесткой установки больного относительно «необходимой» дли­тельности и глубины сна. Как отмечал К. Кдпдтап (1929), те, кто спят 8 ч и убеждены, что они нуждаются в 10-часовом сне, считают себя страдающими от бессон­ницы в такой же степени, как и те люди, у которых ноч­ной сон не превышает 4—5 ч и которые были бы удовле­творены 6—7-часовой продолжительностью сна. Другие авторы также придают большое значение представлени­ям больного о своем сне, оценке его, а также выработан­ным твердым установкам о необходимом количестве сна.

В связи с этим представляют интерес результаты объективного исследования ночного сна у больных нев­розами. В. С. Ротенберг (1974) отмечает, что лишь 15 % больных спят больше 6,5 ч (все здоровые испытуемые спали больше), но в то же время и резкое сокращение длительности сна (5 ч и меньше) встречается сравнитель­но нечасто (в 30% случаев).

Н. А. Власовым (1974) на основании электрополигра- фических исследований, проведенных у больных с нару­шениями сна невротической природы, также установлено, что в большинстве случаев субъективная оценка сна (жалобы на бессонницу) не соответствует объективным данным. У больных неврозами отмечалось в этих случаях сравнительно небольшое сокращение общей продолжи­тельности сна. Вместе с тем, отмечает автор, у всех боль­ных была нарушена структура ночного сна: сокращение стадий дельта-сна, длительный период засыпания, зна­чительное увеличение числа спонтанных пробуждений среди ночи и раннее окончательное пробуждение.

Ниже представлена семиология основных видов нев­ротических нарушений сна.

Пресомнические расстройства. Расстройства началь­ной стадии сна — засыпания — при неврозах особенно часты, на что указывают многие авторы [Эпштейн А. Л., 1928; Садигов М. С., 1985; Касимова Л. Н., 1986, и др.]. Начальная фаза сна состоит из двух компонентов: сон­ливости, своего рода влечения ко сну и собственно за­сыпания. Нередко у больных неврозами желание спать отсутствует, нет влечения ко сну, не наступает мышечно­го расслабления, а различные действия, направленные на то, чтобы уснуть (перемена позы, счет про себя и др.), приводят к противоположному результату, еще больше перевозбуждая больного. В других случаях влечение ко сну имеется, но снижена его интенсивность, сонливость приобретает прерывистый, волнообразный характер. Сон­ливость возникает, происходит расслабление мускулату­ры, снижается восприятие окружающего, больной прини­мает удобную позу для засыпания и появляется легкое дремотное состояние, но вскоре оно прерывается, в соз­нании возникают тревожные мысли и представления. В дальнейшем состояние бодрствования вновь сменяется легкой сонливостью и поверхностной дремотой.

При другом типе пресомнических нарушений влечение ко сну выражено достаточно, сонливость быстро нарас­тает, и больной сравнительно легко засыпает, но через 5—10 мин внезапно просыпается, сонливость полностью исчезает, и в дальнейшем в течение 1—2 ч он не может заснуть. Этот период без сна характеризуется неприят­ными представлениями, мыслями, опасениями, отражаю­щими в большей или меньшей степени переживаемую конфликтную ситуацию и реакцию на невозможность уснуть.

При третьем типе пресомнических расстройств нор­мальная или даже повышенная сонливость сопровожда­ется резкой гиперестезией к сенсорным раздражителям (чаще к звуковым). Страдающие подобной формой рас­стройства сна чрезвычайно болезненно реагируют на ма­лейшие "сенсорные раздражители, вплоть до вспышек аффекта, отчаяния, гнева на виновников этих раздражи­телей. Больные стремятся использовать разнообразные, нередко изощренные средства в период засыпания. Они затыкают уши ватой, накрывают голову подушкой, за­вешивают окна и двери плотными портьерами, избегают спать в одной комнате с другими членами семьи.

У ряда больных переживания по> поводу нарушенного сна могут приобретать сверхценно-ипохондрическую ок­раску и по механизмам актуализации выдвигаться на первый план, нередко возникает навязчивый страх бес­сонницы — агриппнофобия. Она обычно сочетается с тре­вожно-тягостным ожиданием сна, определенными требо­ваниями к окружающим и созданием отмеченных выше особых условий для сна.

Для нарушенного засыпания характерно удлинение дремотного периода. Это дремотное состояние часто со­провождается двигательными, сенсорными и висцераль­ными автоматизмами, резкими вздрагиваниями, яркими восприятиями звуков и зрительных образов, сердцебиения­ми, ощущениями мышечных спазмов. Часто эти явления, пробуждая больного, вызывают различные тягостные представления и страхи, приобретающие иногда навязчи­вый характер (лиссофобия, кардиофобия, танатофобии и др.).

В. И. Сухоруков (1974), изучавший чувственные ком­поненты процесса засыпания у больных неврозами, ус­тановил, что у этих больных до нарушения сна спектр чувственных компонентов засыпания (приятная уста­лость, легкая сонливость, пассивность, гиподинамия, тя­жесть век, зевота и потягивание, расслабление мышц, тепло во всем теле и др.) соответствовал спектру конт­рольной группы практически здоровых людей. У больных неврозами с развитием нарушений сна изменение ука­занных чувственных компонентов происходит по типу перераспределения, усиления, ослабления или полного исчезновения. При полном исчезновении одних наблюда­ется появление чувств, противоположных утраченным (вместо приятной усталости, гиподинамии, пассивности наблюдаются взвинченность, раздражительность, общее напряжение и др.). Отмечается усиление чувственных компонентов с переходом их в ряде случаев в парестезии. Ряд больных утрачивают чувство дремоты, сон наступа­ет при этом путем своеобразного «провала» без ощуще­ния засыпания.

Необходимо отметить описанный в литературе фено­мен парадоксальной сонливости. В вечерние часы боль­ной испытывает, казалось бы, неудержимое желание ус­нуть. Он тотчас ложится в постель, но вскоре желание спать исчезает, и процесс засыпания приобретает обыч­ный для него мучительный характер.

Неглубокий сон с пробуждениями. Чаще всего про­буждения во сне обусловлены яркими неприятными, под­час кошмарными сновидениями, содержание которых не­редко связано с доминирующими переживаниями. Про­буждение сопровождается состоянием тревоги и страха. Эти аффективные нарушения могут усугубляться непол­ным пробуждением и недостаточно адекватной оценкой степени реальности переживаемого. После пробуждения больной не может снова уснуть. Если эти нарушения повто­ряются в течение ночи, то переживаются особенно тя­гостно.

В других случаях ночные пробуждения происходят вне­запно, без видимых причин, чаще они наступают между 2-м и 4-м часом ночного сна и сопровождаются интенсивными представлениями, вытекающими из переживаемой конф­ликтной ситуации. Нередко больные заявляют, что просыпаются с той же мыслью, с которой засыпают. Сон после пробуждения не наступает длительное время, и нередко больные засыпают вновь лишь в предут­ренние часы. Эти пробуждения часто сопровождаются изменениями аффекта, а психологическую основу состоя­ний тревоги и страха составляют либо опасения различ­ного рода соматических расстройств, либо агрессия и гнев по отношению к окружающим — «виновникам» на­рушения сна. Последнее особенно характерно для боль­ных с истерическим неврозом.

Укороченный сон из-за раннего пробуждения. Это более редкая форма невротического расстройства сна. Пробуждение наступает внезапно, чаще между 4-м и 6-.м часом, сопровождается чувством сонливости, уменьшаю­щимся вследствие эмоционально-аффективного напряже­ния, вызванного тревогой и переживанием самого факта преждевременного раннего пробуждения. После более или менее длительных усилий больной незаметно для себя впадает в дремотное состояние и вновь пробужда­ется. Такие циклы могут повторяться несколько раз. Больные обычно заявляют, что после первого пробуж­дения больше не спали.

В других случаях больные просыпаются так же вне­запно и в те же часы, но отчетливой сонливости не от­мечают. В дальнейшем возникает дремотное состояние, переходящее в сон, продолжающийся 30—40 мин до времени обычного пробуждения. Больные жалуются на разбитость, вялость и отсутствие чувства отдыха. При этом они уверены, что если бы им не нужно было вста­вать в установленное время утром, то они могли бы спать еще некоторое время. И действительно, заснув под утро и проспав несколько часов, они в дальнейшем чувствуют себя значительно лучше. Этот феномен получил в лите­ратуре название «компенсирующий сон» — сон под утро после плохо проведенной ночи [Вейн А..М., 1974]. Одна­ко реальные условия (необходимость идти на работу, обслуживать семью и др.) чаще всего не позволяют боль­ным использовать дополнительный сон. Таким образом, сама эта ситуация приобретает для них психотравмиру­ющее значение.

Третий вариант — пробуждение больных после 5—6 ч .ночного сна, при этом сонливость исчезает, они чувству­ют себя бодрыми, тяготятся вынужденным пребыванием в постели.

Диссомния. Описанные три клинические формы рас­стройства сна при неврозах представляют собой нару­шения трех различных фаз сна. Все они в большей или меньшей степени отражают расстройства сна по двум его характеристикам — длительности и глубине. Однако в проведенных в нашей клинике наблюдениях за больны­ми с нарушениями сна [Тупицын Ю. Я., 1970] было от­мечено, что более чем половина больных при достаточной продолжительности и удовлетворительной глубине сна все же предъявляют жалобы на бессонницу, основанием для которых становятся дискомфортные ощущения в виде разбитости, вялости после пробуждения. Эта клини­ческая разновидность нарушения сна при неврозах была определена как диссомния.

Условно могут быть указаны три типа этого расстрой­ства сна. При более частом из них на фоне незначитель­но выраженных нарушений засыпания и собственно сна при пробуждении отсутствует ощущение бодрости, отдыха, больные жалуются на ощущение вялости, разбитости. Субъективная оценка ночного сна как неполноценного, неглубокого обычно не соответствует объективным пока­зателям.

Эти жалобы особенно усиливаются, когда окружаю­щие подчеркивают в психотерапевтических целях дос­таточную продолжительность сна больных. Следует отметить влияние указанного комплекса диссомнических расстройств на настроение и самочувствие больных не только утром, но и в течение всего дня. Возникает трево­га в связи с угрозой «истощения мозга от недосыпания» (чему может способствовать ятрогения), которая в свою очередь усугубляет ипохондрическую настроенность боль­ных.

При другом типе диссомнии ночной сон также вполне удовлетворительный по длительности и глубине, но после пробуждения больные искренне сомневаются в том, спа­ли ли они ночью. Если в дальнейшем и приходят к окон­чательному выводу о.том, что они спали, то все же от­рицательно оценивают свой сон, считая его неестествен­ным, неполноценным, недостаточным. Выраженной сон­ливости днем не отмечается, а сомнения в отношении своего сна и тревога усиливаются по мере его приближе­ния, что нередко приводит к фиксации расстройства сна по механизму тревожного ожидания.

При диссомнии третьего типа у больных с достаточ­ной глубиной и длительностью ночного сна при пробуж­дении нет ощущения сна. Эти больные всегда жалуются, что они совсем не спят, и крайне болезненно реагируют на утверждение свидетелей их сна ночью. Сколько-ни­будь выраженная сонливость днем отсутствует. Всегда наблюдается тревога 'за свое состояние из-за бессонницы. Последний тип нарушения сна в форме диссомнии встре­чается при неврозах относительно редко. Его необходимо дифференцировать от проявлений соматопсихической де­персонализации при эндогенных психозах и органиче­ских заболеваниях центральной нервной системы.

Наблюдения, проведенные в нашем отделении, а так­же данные других авторов свидетельствуют о том, что в клинической картине невроза нарушения сна часто соче­таются с сердечно-сосудистыми, желудочно-кишечными и сексуальными расстройствами. Тяжесть их при неврозах с этими расстройствами зависит не столько от их выра­женности, сколько от аффективных нарушений, сопут­ствующих им. I

В. К. Мягер (1976) у обследованных ею больных нев­розами/: нарушениями сна нередко наблюдала расстрой­ства в сексуальной сфере. Чаще расстройство сна отме­чалось на фоне гиперсексуальности (неудовлетворенная сексуальность), реже — у больных с ^ипосексуальностыо (снижение влечения и фригидность).

В клинике неврозов нередко приходится проводить дифференциальную диагностику между невротическими нарушениями сна и расстройствами сна у больных с ор­ганическими заболеваниями головного мозга — энцефа­литами, диэнцефалитами и др.

У больных с псевдоневрастенической формой эпиде­мического энцефалита нарушения сна характеризуются упорным течением, стойкостью, крайней резистентностью к лечению, отсутствием плацебо-эффекта, извращением ритма сна, сочетанием нарушенного сна ночью с повы­шенной сонливостью днем. Жалобы больных этой группы в отличие от больных, страдающих неврозами, носят од­нообразный, монотонный характер с элементами акайрии. На возможность проявления нарушений сна у больных эпидемическим энцефалитом не только в форме сонли­вости, но и ухудшения сна указывают Л. О. Бадалян (1975), М. Б. Цукер (1978) и др.

Больные с гипоталамическими синдромами предъяв­ляют жалобы на нарушения сна и бодрствования в 80 % случаев [Вейн А. М., 1974]. У большинства наблюдав­шихся нами больных с инфекционными диэнцефалитами отмечалось стойкое ухудшение сна, клинические проявле­ния которого были сходны с указанными при энцефали­тах. В качестве характерной особенности расстройств сна при инфекционных диэнцефалитах выступают нару­шение эмоциональных компонентов начальных и конеч­ных стадий сна, выраженные явления диссомнии нередко с полным отсутствием ощущения сна.

В уже упомянутой работе В. С. Ротенберга и М. Г. Цет- лина (1983) описываются особенности нарушений сна у больных с вялотекущей неврозоподобной шизофренией. Отмечается наличие диссоциации между содержанием жалоб на бессонницу (которая может быть и «единствен­ной причиной» страдания, по словам больных) и харак­тером их предъявления. Жалобы, как правило, формаль­ны, отсутствует адекватное характеру расстройств сна переживание бессонницы; в отличие от больных невро­зами больные с указанной формой шизофрении не выво­дят появление других невротических расстройств из нарушений сна; чаете отсутствует страх перед предстоя­щей ночью бессонницей; причиной обращения к врачу с жалобами на бессонницу в большей мере является убеждение, что «человек должен спать»; отсутствует взаимосвязь между динамикой ночного сна и психотрав­мирующими обстоятельствами, колебания в характере сна чаще носят спонтанный характер. Указывается также на ряд других особенностей нарушений сна у этой группы больных, которые могут быть использованы с дифферен­циально-диагностической целью, прежде всего в отдель­ных случаях истерического невроза с расстройством сна.

Значительно реже при неврозах встречается повышен­ная сонливость (у отдельных больных с выраженным астеническим синдромом), а также частичный сон (лу­натизм), при котором больные, продолжая спать, сохра­няют способность производить различные действия (мо­гут ходить, одеваться и др.). Совсем редко приходится наблюдать летаргический сон, примеры которого мы встречаем преимущественно в литературе.

Описания истерических гиперсомний на основании собственных наблюдений приводят А. М. Вейн (1974), В. С. Мальцева и др. (1971), Н. Н. Яхно (1972). Ука­занные авторы подчеркивают следующие три критерия,

необходимые для заключения о функциональной природе спячки: 1) отсутствие четкой неврологической симпто­матики; 2) характерные проявления поведения в период спячки и связь их с психогенными воздействиями; 3) электроэнцефалографическую картину бодрствования во время приступа и нормальную структуру ночного сна.

Во время приступа больного обычно невозможно разбудить внешними раздражителями, в том числе и болевыми. Не наблюдается урежения пульса, дыхания, снижения артериального давления. Напротив, особенно в начале приступа, имеется выраженная вегетативная активация. Сохраняется реакция на внешние, особенно болевые, раздражения. Больные не теряют контроля над функциями тазовых органов. Приступы истерического сна могут продолжаться от нескольких часов и суток до нескольких месяцев и даже лет.

Нарушения сна в виде повышенной сонливост#, лунатизма, летаргического сна у больных неврозами необходимо дифференцировать от сходных состояний при органических и травматических поражениях головно­го мозга, прежде всего пйи эпилепсии, нарколепсии и др. Дифференциальная диагностика особенно трудна в слу­чаях приступов сна у больных с истероэпилептическими и истероорганическими сочетаниями. Основанием для диагностики служат прежде всего три указанных выше клинических критерия истерического сна.