НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СИСТЕМЫ МОЗЖЕЧКА И ПИРАМИДНОЙ СИСТЕМЫ (НАСЛЕДСТВЕННЫЕ АТАКСИИ И ПАРАПЛЕГИИ)

Наследственные атаксии представляют собой разнородную груп­пу заболеваний, в основе которых лежит поражение централь­ной нервной системы с преимущественным, но не единственным нарушением мозжечка и его связей.

Спиноцеребеллярная атаксия типа I. Заболевание имеет ряд синонимов: оливопонтоцеребеллярная атрофия тип I (ОРСА I), ОРСА тип Менцеля и др. Ген локализован на 6р23. В основе за­болевания лежат прогрессирующие дегенеративные изменения в нейронах мозжечка, головного мозга и спиноцеребеллярном тракте. Клиническая картина складывается из атаксии, дизар­трии, офтальмопареза и различной степени слабости. Атаксия начинается с изменений походки, пошатывания и неуверенно­сти движений при ходьбе. В дальнейшем расстройства движений атактического характера появляются в руках. Возникают дисме- трия, адиадохокинез, статическая атаксия, интенционное дрожа­ние. Типична нарастающая мышечная слабость, вначале в ногах, которая сопровождается мышечной гипертонией и повышением глубоких рефлексов. Речевые расстройства в виде мозжечковой дизартрии обусловлены включением в процесс соответствующих отделов нервной системы. Не остаются интактными и другие черепные нервы. Так, возможны птоз, паралич глазных мышц и даже офтальмоплегия. У отдельных больных встречается атро­фия зрительных нервов, световая неподвижность зрачков. Не­редки отклонения в высшей нервной деятельности в виде рас­стройства памяти и снижения критики. Заболевание начинается между 30 и 40 годами и постоянно прогрессирует. Подобно мно­гим церебеллярным дегенерациям неблагоприятное влияние на течение болезни оказывают интеркуррентные инфекции.

Спинальная атаксия Фридрейха. Заболевание представ­ляет одну из наиболее очерченных с клинической точки зрения форм.

Атаксия-телеангиэктазия Луи-Бар. Заболевание дебютиру­ет в первые 3 года жизни.

Реже развивается паркинсоноподобный синдром с ригидностью и гипомимией. Расстройства речи характеризуются дизартрией с замедленным произнесением слов. Наблюдаются симптомы диэнцефального поражения. У значительной части пациентов отмечается медленно прогрессирующая умственная отсталость. На 3-4-м году жизни у пациентов появляется сеть расширенных сосудов в виде телеангиэктазий, вначале на конъюнктиве глаз­ных яблок, а в последующем на веках, лице, ушных раковинах. На коже встречаются пятна кофейного цвета, депигментирован- ные участки, единичные ангиомы. Дефицит иммунной системы проявляется повышенной склонностью к респираторным заболе­ваниям, синуситу, пневмонии с развитием бронхоэктазов и пнев­москлероза на фоне обнаруживаемой у больных гипох’аммагло- булинемии. Для больных характерна повышенная склонность к злокачественным новообразованиям, чаще лимфоидной ткани. Течение заболевания неуклонно прогрессирующе. Витальный прогноз крайне неблагоприятен. Тип наследования — аутосомно- рецессивный. Ген локализован на ^22^23.

Маринеску—Шегрена синдром. Заболевание проявляется в раннем возрасте. К ведущему симптому относится спиноцере- беллярная атаксия. Из других неврологических симптомов отме­чается мышечная гипотония, реже — пирамидная симптоматика, возможны парез и паралич. Для больных характерна умствен­ная отсталость, чаще глубокая. Глазные симптомы включают врожденную двустороннюю катаракту, вначале зональную, за­тем полную, альтернирующее сходящееся косоглазие, аниридию, нистагм. Больные с синдромом Маринеску—Шегрена низкорос­лы, у них часто отмечаются различные аномалии скелета: кифо- сколиоз, лордоз, расщепление позвонков, анкилоз коленных и локтевых суставов, аномалия ребер, брахидактилия. Заболевание имеет медленно прогрессирующее течение. Ген не картирован.

Спастическая параплегия Штрюмпеля. Заболевание представляет гетерогенную группу с внутрисемейным сход­ством и межсемейной вариабельностью клинических проявле­ний. В основе болезни лежит дегенерация пирамидных путей спинного мозга. Морфологические исследования свидетель­ствуют о более широком вовлечении в процесс нервной системы, однако клиника ограничивается главным образом поражением двигательных путей спинного мозга. Типичны симметрично раз­вивающиеся спастические восходящие параличи, начинающиеся с ног.

Интеллект обычно не страдает, черепные нервы сохранены, чувствительные и тазовые функции не нарушены. Заболевание начинается в первом 10-летии жизни, не исключается дебют на 1-м году жизни. К ранним симптомам болезни следует отнести утомляемость при ходьбе, спастичность ног и клонусы. Сниже­ние силы и парез проявляются значительно позже. Таким обра­зом, изменения тонуса превалируют над параличом. Мышечная пирамидная гипертония сопровождается повышением глубоких рефлексов, клонусом стоп и коленных чашечек. Рано отмечаются патологические стопные знаки — Бабинского, Россолимо и др. Кожные рефлексы длительное время сохранены. Чувствительная сфера не страдает. Походка больного отличается своеобразием. Ноги согнуты в тазобедренном и коленном суставах, бедра при­ведены, стопы деформированы по типу эквиноварусных. Боль­ной идет, опираясь на носки и не отрывая стопы от пола.

Спастический паралич Штрюмпеля может сочетаться с многочисленными дополнительными симптомами. Среди них нистагм, атрофия зрительных нервов, косоглазие, интенционное дрожание и др. Течение болезни медленно прогрессирующее, тем не менее больные могут доживать до глубокой старости. Возможны аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный и Х-сцепленный рецессивный (редко) тип наследования (X^21-22 и 14^).

Наследственные дегенерации экстрапирамидной системы. Синдром Леша-Найхана. Заболевание наследуется рецессивно, сцеплено с Х-хромосомой. В основе болезни лежит наследствен­ная недостаточность фермента гипоксантин-фосфорибозил- трансферазы (КФ 2.4.2.8).

Неврологическая симптоматика, по-видимому, обусловлена тем, что дефицит фермента меняет функцию допамина, снижа­ет плотность допаминсодержащих нейронов особенно в таких структурах, как хвостатое ядро и скорлупа. Нарушаются допа- минергические связи. Снижается активность допадекарбокси- лазы и происходит накопление допамина. Уменьшается размер хвостатого ядра.

Клинические проявления заболевания начинаются с частой рвоты, жажды, полиурии. В последующем развиваются симптомы подагры. Повышается уровень мочевой кислоты в крови, возни­кают гематурия, кристаллурия, камни в мочевых путях, нефро­патия. Соли мочевой кислоты отлагаются в суставах, вызывая артрит.

Неврологическая симптоматика, обусловленная поражением стриарной системы, характеризуется гиперкинезом хореоатето- идного типа. Заболевание сопровождается нарушением интел­лектуального развития. В дальнейшем могут присоединяться спастические параличи. Типичным следует считать изменение поведения ребенка в виде аутоагрессии с нанесением самоувечий в виде обкусывания пальцев, губ, языка. Реже агрессия распро­страняется на окружающих. Заболевание прогрессирующее, с неблагоприятным витальным прогнозом.

Лечение симптоматическое, хотя имеются подходы и к пато­генетической терапии. В первую очередь это применение алло- пуринола (.милурита), нарушающего синтез мочевой кислоты. Препарат способен повышать выделение мочевой кислоты с мочой. Происходит ингибирование фермента ксантиноксидазы, превращающей гипоксантин и ксантин в мочевую кислоту.

Препарат назначают внутрь после еды. Его надо запивать боржоми или другими щелочными растворами. Кстати, щелоч­ное питье должно присутствовать на протяжении всего дня, так как это препятствует образованию уратных камней в почках. Аллопуринол достаточно быстро и почти полностью (около 90%) всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максималь­ная концентрация аллопуринола в плазме крови достигается в среднем через 1,5 ч.

Биотрансформация аллопуринола происходит в печени. Его метаболит аллоксантин также препятствует образованию моче­вой кислоты, но его активность несколько меньше. Около 20% принятой дозы выводится кишечником, остальная часть алло­пуринола и его метаболитов — почками. Период полувыведения аллопуринола из крови составляет 1-2 ч, аллоксантина — око­ло 15 ч, поэтому ингибирование ксантиноксидазы в организме может продолжаться в течение почти 24 ч после однократного приема препарата. У больных с почечной и печеночной недоста­точностью необходима коррекция дозирования.

Учитывая то, что препарат назначают для лечения и про­филактики заболеваний, протекающих с гиперурикемией, дозы варьируют в зависимости от уровня мочевой кислоты в крови. Дозы препарата подбирают сугубо индивидуально. Частота при­ема 2-4 раза в день. Детям до 15 лет назначают по 10-20 мг/кг в сутки или 100-400 мг/сут. Курс активной терапии продолжается не менее 4 нед. Затем следует поддерживающая терапия. Оче­редной курс активной терапии проводится по показаниям при усиливающейся гиперурикемии.

При лечении аллопуринолом необходимо поддерживать ди­урез на уровне не менее 2 л в сутки. Желательно также, чтобы реакция мочи была нейтральной или слабощелочной, так как это предотвращает преципитацию уратов и образование конкре­ментов.

Показана также симптоматическая терапия: успокаивающие средства, ноотропы, препараты, влияющие на повышенный мы­шечный тонус, если у детей появляется спастичность. С целью миорелаксации назначают баклофен, снижающий мышечный то­нус, в возрастной дозе, постепенно дозу увеличивают. Кратность приема 3 раза в сутки во время еды. Суточная доза для детей до

10 лет составляет 0,75-2 мг/кг. Подбор дозы производится инди­видуально. Начинают прием с 2,5 мг/кг 3-4 раза в сутки, увели­чивая дозу каждые 3 дня. Курс такой терапии длится 3-4 недели, затем назначается поддерживающая доза — для детей в возрасте 1-2 года — 10-20 мг/сут, 2-10 лет — 30-60 мг/сут.

При заболеваниях, обусловленных нарушениями пуриново­го обмена, большое значение придается диетотерапии с мини­мальным содержанием пуринов. Ограничению подлежат мясные продукты, рыба, кофе.

Гепатолентикулярная дегенерация (ГЛД), или болезнь Вильсона—Коновалова, наследуется аутосомно-рецессивно. Му­тантный ген локализован в области 13^14-^21. Частота заболева­ния 2-3 на 100 тыс. гетерозиготное носительство 1:100.

Гепатолентикулярная дегенерация относится к наследствен­ным заболеваниям, обусловленным дисбалансом обмена меди. Печеночные клетки утрачивают способность инкорпорировать медь в белок церулоплазмин и экспортировать медь из печени в желчь. Нарушение этой функции ведет к токсическому нако­плению меди в печени, головном мозге, почках, роговице глаза и других тканях. Ранее предполагавшаяся мутация в гене церуло­плазмина при ГЛД не подтвердилась. Выяснилось, что заболева­ние обусловлено наследственным дефектом медьтранспортиру- ющих АТФаз Р-типа (7В). При нем резко снижается концентра­ция медьсодержащего белка плазмы крови церулоплазмина и в меньшей степени еще одного белка, участвующего в метаболизме меди, — цитохромоксидазы.

Название «гепатолентикулярная дегенерация» свидетель­ствует о сочетанном поражении печени и чечевидного ядра го­ловного мозга. Тщательное изучение клиники и морфологии головного мозга показало, что патологический процесс в ЦНС значительно обширнее. Возникло новое название болезни — ге- патоцеребральная дегенерация. Клинические проявления бо­лезни разнообразны. Существует их внутрисемейное сходство. Известны несколько форм заболевания с поражением головного мозга. Наиболее значимые среди них — это ригидно-аритмоги- перкинетическая и дрожательно-ригидная формы.

Ригидно-аритмогиперкинетическая форма начинается в 7-15 лет. Ранние признаки болезни состоят в изменении мы­шечного тонуса, который приобретает характер экстрапирамид- ной гипертонии. Нарушения тонуса, как правило, начинаются в мышечных группах нижних конечностей и носят восходящий ха­рактер. Возможно и обратное распространение мышечной ригид­ности, т.е. с мускулатуры языка, глотки, рук. Повышение мышеч­ного тонуса приводит к патологической установке конечностей, их деформации, затрудняющей передвижение. Реже мышечный тонус меняется по типу гипотонии. Главное место в клинических проявлениях заболевания занимает гиперкинетический синдром. Характер насильственных движений разнообразен. В начальной стадии болезни появляется дрожание конечностей, головы, ре­чевой мускулатуры, усиливающееся при эмоциях, волнении, угасающее в покое и прекращающееся во сне. Дрожание нерит­мичное, большой амплитуды. Гиперкинезы могут быть атетоид- ными, хореиформными, торсионно-дистоническими. Вовлече­ние в процесс артикуляционной мускулатуры ведет к дизартрии, нарушается глотание. Глубокие рефлексы, как правило, грубо не меняются. Поверхностные рефлексы длительный период со­храняются. Чувствительность обычно не страдает, хотя тяжелый мышечный спазм может вызывать отчетливый болевой синдром. Болезнь может сопровождаться судорожными припадками. Эпи­лептический синдром возникает в развитом периоде болезни и усиливается в терминальной стадии.

Вторая по частоте форма ГЛД носит название дрожательно­ригидной. Заболевание начинается после 15 лет, течет медленнее и доброкачественнее. Клинические проявления состоят в нарас­тающей мышечной ригидности. Гиперкинез выражается умерен­ный дрожанием. Моторика больного страдает главным образом из-за скованности. Обязательно включается в патологический процесс при всех формах болезни печень. Скорее всего она по­ражается раньше, чем ЦНС. Известны клинические проявления ГЛД, при которых процесс ограничивается нарушением функции печени. Это висцеральная форма заболевания, больные находят­ся в сфере внимания гепатологов.

При всех формах ГЛД могут обнаруживаться типичные из­менения глаз в виде роговичного кольца Кайзера—Флейшера в результате отложения меди на периферии роговицы в области лимба. Иногда кольцо можно обнаружить невооруженным гла­зом, но чаще с помощью щелевой лампы. Кольцо может быть сплошным или фрагментарным. Диагностическое значение коль­ца абсолютно для ГЛД. Достаточно закономерны отклонения в высшей нервной деятельности. Нарушается эмоционально-воле­вая сфера, позднее снижаются интеллектуальные возможности.

Важное диагностическое значение имеют показатели церу­лоплазмина в сыворотке крови, уровень которого снижается су­щественно. Параллельно резко увеличивается выделение меди с мочой. КТ и МРТ подтверждают клиническую диагностику ГЛД, определяя атрофические изменения полушарий головного мозга, мозжечка, подкорковых структур и увеличение ликворных пространств.

При патоморфологическом исследовании обнаруживают из­менения печени в виде цирроза со специфическими компонен­тами, типичными для данного заболевания. Поражаются почки. В ЦНС первое место по глубине поражения занимают подкорко­вые структуры: стриарная система — хвостатое ядро и скорлупа. Не остаются интактными и другие образования, но их поражение менее грубое.

Основным принципом лечения в настоящее время является связывание и выведение избыточной меди из организма боль­ного. Из группы комплексонов был выбран менее токсичный унитиол. Курсы терапии этим препаратом продолжительностью 20-30 дней проводятся внутримышечно по 5 мл 5% раствора. Из расчета 50 мг или 1 мл 5% раствора на 10 кг массы тела. Для повторного курса необходим биохимический контроль.

Более успешным оказалось применение й-пеницилламина (купренил), активно выводящего медь, комплексообразующе­го средства, активность которого распространяется главным образом на ионы металлов в первую очередь на ионы меди. Комплекс пеницилламина с металлами выводятся почками. Капсулы й-пеницилламина выпускаются в дозах 0,15 г и 0,25 г. Лечение проводится постоянно. Доза подбирается под контро­лем биохимических показателей крови и мочи: суточная экс­креция меди с мочой (после первой недели лечения) должна превышать 2 мг; уровень свободной меди в сыворотке должен быть менее 10 мкг/мл.

По данным НИИ неврологии РАМН, начало лечения пени- цилламином сопровождается резким увеличением выделения меди с мочой. Сдвиг медного баланса может способствовать усилению неврологической симптоматики, особенно дрожания. В этих случаях необходим индивидуальный контролируемый подбор препарата.

Назначают пеницилламин внутрь за 1 ч до приема или через

2 ч после приема пищи. Биоусвояемость колеблется от 40 до 60%. Максимальная концентрация препарата в крови возникает при­мерно через 4 ч. В крови связывание с альбуминами составляет более 70%. В печени препарат превращается в два неактивных во­дорастворимых метаболита (дисульфид-пеницилламин и цисте- ин-пеницилламин-дисульфид), выводимых почками (60-80%). Период полувыведения из крови 2 ч (при ревматоидном артрите до 7-10 ч). Кратность назначения 2-3 раза в день.

Нежелательные эффекты пеницилламина: потеря вкуса,

язвы слизистой оболочки рта, афтозный стоматит, глоссит; ран­няя (через 1-2 мес.) и более опасная с глубоким поражением кожи, зудом — поздняя (через 6 мес.) сыпь; тромбоцитопения (иногда тяжелая до 50 х 109/л), анемия, лейкопения, агрануло- цитоз, панцитопения; протеинурия (иногда тяжелая — потеря белка более 5 г/сут); редко — гепатит, панкреатит, макромастия, клитеромегалия, вирилизация. При большинстве вышеназван­ных осложнений прием препарата необходимо прекратить и можно назначить динатриевую соль этилендиамиитетрауксус- ной кислоты.

Принципиально иным, менее токсичным препаратом в ле­чении ГЛД следует считать цинксодержащее лекарство — суль­фат цинка, также вытесняющее избыточное содержание меди из тканей. Связываясь с белками кишечника, цинк способствует выведению меди с желчью и калом. Препараты цинка действуют не столь активно, как пеницилламин. Но цинк имеет преимуще­ство — не вызывает обострения процесса в начале лечения. Не отмечается токсического эффекта при длительном его примене­нии. При лечении взрослых больных назначается 200 мг 3 раза в день за полчаса до еды, из расчета 50 мг или 1 мл 5% раствора на 10 кг массы тела. Обосновано применение препаратов цинка в доклинической стадии болезни.

Есть данные о положительном эффекте применения метода «вспомогательной печени» при ее выраженном циррозе. При аб­доминальной форме ГЛД предлагается пересадка печени.

Наряду со специфической терапией в курс лечения включают антиоксиданты: а-токоферол, эссенциале, витамин С, использу­ют комплекс витаминов группы В. Большое значение придается диетотерапии. Из пищи исключаются продукты, содержащие в большом количестве медь: кофе, бобовые, орехи, шоколад.

Хорея Гентингтона. Преобладают в клинической картине болезни хореический гиперкинез и интеллектуальные наруше­ния. Гиперкинез охватывает всю произвольную мускулатуру. Страдает мимический и артикуляционный аппарат в виде гри­масничания, зажмуривания глаз, оскала зубов и др. Гиперкинез артикуляционных мышц приводит к нарушению речи, которая становится невнятной, отрывистой, толчкообразной. Гиперкинез нижних конечностей приводит к изменению походки, она теряет плавность, ноги совершают внезапные избыточные движения достаточно большой амплитуды. В руках отмечаются неритмич­ные, размашистые, непроизвольные, насильственные движения. В гиперкинез в большей степени включаются проксимальные отделы конечностей. Измененяется почерк, затрудняются тон­кие движения рук. Любая эмоциональная нагрузка усиливает гиперкинезы. Мышечный тонус, по крайней мере в начале за­болевания, имеет тенденцию к снижению. Вслед за гиперкине- зами появляются изменения высшей нервной деятельности. Се­рьезно страдают психические функции, постепенно снижаются интеллектуальные возможности, беднеет эмоциональная сфера. Больные становятся легко возбудимыми, раздражительными и в дальнейшем агрессивными. Постепенно утрачивается интерес к окружающему, прогрессирует деменция. Начало заболевания в виде гиперкинезов относится к 30-40 годам. Возможно и более раннее начало, прежде всего, ювенильной формы болезни. Чем раньше появляются клинические признаки, тем неблагоприятнее развивается болезнь. Наоборот, менее злокачественно протекают формы с поздним дебютом (после 60-70 лет). Наряду с гиперки- нетическими проявлениями хореи, описаны акинетико-ригидные формы. Течение заболевания хроническое, прогрессирующее. Продолжительность 10-20 лет. Тип наследования — аутосомно- доминантный. Ген локализован на 4р16.3.

Деформирующая мышечная дистония. Заболевание имеет ряд симптомов, наиболее частый — торсионная дистония. Ге­нетическая гетерогенность болезни подтверждается как доми­нантным, так и рецессивным типом наследования. Доминантно наследуемые формы начинаются на 2-м 10-летии жизни и про­текают более мягко, чем рецессивные. Последние дебютируют на 1-м 10-летии жизни. Деформирующая мышечная дистония обусловлена прогрессирующими дегенеративными изменени­ями в экстрапирамидных структурах головного мозга (базаль­ные ганглии, ядра мозжечка). В патогенезе заболевания важная роль принадлежит изменениям функциональной активности до- фаминергических структур мозга с нарушением реципрокной иннервации и развитием торсионного, вращательного гиперки­неза. Основной клинический синдром состоит из своеобразных изменений мышечного тонуса и медленных тонических гипер- кинезов в мышцах конечностей, шеи и туловища. Существуют локальные и генерализованные формы торсионной дистонии. При локальной форме процесс может ограничиваться только одной конечностью. Например, рукой или ногой, или мускула­турой шеи. Вместе с тем следует отметить, что локальная форма торсионной дистонии может быть дебютом генерализованного процесса. Развернутая клиническая картина генерализованной формы определяется наличием тонических вращательных гипер- кинезов. Это насильственные повороты головы, как правило, в одну и ту же сторону. Ротаторные движения в мускулатуре верх­них конечностей чаще направлены внутрь. То же можно отметить и в нижних конечностях. Движением в виде поворота вокруг оси позвоночника охватывается и мускулатура туловища. В покое, в состоянии мышечного расслабления, например в положении лежа, гиперкинезы уменьшаются. При активных движениях, ходьбе они резко усиливаются. Происходит повышение мышеч­ного тонуса, препятствующее активному движению. Больные вынуждены остановиться, сесть, расслабить мышцы и только после короткого отдыха продолжать движение. Позы больных в развитой стадии болезни вычурные из-за постепенно развива­ющейся контрактуры суставов, препятствующей передвижению больных. Мышечный тонус меняется, от грубой ригидности до гипотонии в зависимости от позы конечности. Вовлечение в про­цесс артикуляционной мускулатуры, языка, глотки приводит к нарушению их функции. Начальные симптомы могут проявить­ся в виде поражения верхних конечностей, шеи, языка с последу­ющим распространением в нисходящем направлении. Возможен и обратный тип разворачивания процесса. Чувствительность не страдает. Интеллектуальные расстройства не типичны. Течение заболевания медленно прогрессирующее, приводящее больно­го к инвалидизации и утрате способности к самостоятельному передвижению. При аутосомно-доминантном наследовании ген локализован на 9^32-^34, при Х-сцепленном рецессивном — на X^21.3.

Болезнь Паркинсона, паркинсонизм. В основе заболевания лежит нарушение обмена катехоламинов в базальных ганглиях головного мозга. Особенно страдают дофаминергические ней­роны черной субстанции, что ведет к дефициту нейромедиато­ра дофамина. Нарушение одного звена метаболизма приводит к дезорганизации деятельности, прежде всего, экстрапирамидной системы. Патоморфологические данные свидетельствуют о про­цессе главным образом в области черной субстанции и бледного шара. Клиническая картина складывается из дрожания, измене­ния мышечного тонуса по типу ригидности, скованности, бед­ности движений и комплекса вегетативных расстройств. Дрожа­ние в большинстве случаев относится к начальным симптомам болезни. Оно стереотипно, ритмично реализуется с частотой до 80 движений в минуту. Формула гиперкинеза, который начина­ется с дистальных отделов верхних конечностей, определяется как движения в виде счета монет. Большой палец руки делает движение в виде приведения и отведения, остальные пальцы совершают сгибание и разгибание в суставах основных фаланг. В дальнейшем в гиперкинез вовлекаются и более проксимальные отделы верхних и нижних конечностей. Дрожание охватывает нижнюю челюсть, артикуляционный аппарат и туловище. При активных движениях дрожание уменьшается. Следующим по значимости кардинальным симптомом является повышение мы­шечного тонуса экстрапирамидного характера с возможностью обнаружения при пассивных движениях симптома «зубчатого колеса». В покое повышение мышечного тонуса выражено от­четливее. Отмеченное изменение мышечного тонуса препятству­ет движениям больного, он как будто утрачивает способность управлять собственной моторикой. Затрудняется начало движе­ния. Затем, двигаясь по инерции, больной с трудом останавли­вается. Меняется поза больного из-за преобладания мышечного тонуса в мышцах-сгибателях. Типичны бедность движений в конечностях, мимических и других мышцах, скованность боль­ного. Любое совершаемое движение замедлено (брадикинезия). Клиническая картина дополняется наличием разнообразных вегетативных расстройств. Рефлекторная сфера грубо не стра­дает. Рефлексы либо не изменяются, либо умеренно повыша­ются. Чувствительность не страдает. Со стороны психической деятельности отмечается расстройство эмоциональной сферы. Течение заболевания медленно прогрессирующее. Нарастающая мышечная ригидность, бради- и олигокинезия приводят больно­го к полной обездвиженности.

Болезни накопления липидов. Амавротическая идиотия Тея—Сакса. В патогенетическом отношении заболевание свя­зано с дефицитом фермента гексозаминидазы А. Заболевание дебютирует, как правило, в конце первого полугодия жизни. Ре­бенок, ранее развивающийся обычно, утрачивает приобретен­ные навыки, интерес к окружающему, контакт с близкими, не может фиксировать взгляд, следить за предметами. На глазном дне довольно рано обнаруживается симптом «вишневой косточ­ки» с последующей атрофией зрительных нервов и слепотой. Параллельно развиваются парезы и параличи, грубо нарушается психическое развитие ребенка. Для больных характерна повы­шенная реакция на звуковые раздражения, отмечаются судоро­ги, преимущественно тонические. Витальный прогноз крайне неблагоприятен. Смерть наступает обычно через 1,5-2 года по­сле начала заболевания на фоне кахексии и децеребрационной ригидности. В тканях мозга и внутренних органах отмечается накопление Сш2-ганглиозидов. Мутантный аллель в гетерози­готном состоянии с частотой 1:40 встречается у евреев, выход­цев из Восточной Европы. Однако внедрение соответствующих скринирущих программ в данных популяциях позволило за по­следние годы существенно снизить частоту этого летального за­болевания. Наследование аутосомно-рецессивное. Ген локализо­ван на 15^23-24.

Болезнь Сандхоффа. В основе патогенеза заболевания ле­жит дефицит Р-гексозамин идазы А и В. Клинически протекает сходно с амавротической идиотией Тея—Сакса, дебютирует в первом полугодии жизни. В клинической картине доминирует регресс моторных навыков и психических функций. У больных отмечается вторичная микроцефалия, мышечная гипотония. При осмотре глазного дна — симптом «вишневой косточки». Забо­левание протекает прогредиентно, больные погибают, как пра­вило, в возрасте до 3 лет. В тканях мозга и внутренних органах отмечается накопление Ст2-ганглиозидов. Тип наследования аутосомно-рецессивный.

Лейкодистрофии. Болезнь Крабе. Глобоидно-клеточиая форма лейкодистрофии. Первые проявления болезни обнаружи­ваются в грудном возрасте (от 3 до 12 мес.) повышенной возбуди­мостью, плаксивостью. Временами наблюдается пронзительный крик с судорогами. Часто бывает гипертермия. При неврологиче­ском обследовании — спастический тетрапарез, нередко атрофия зрительных нервов, снижение слуха. Отмечается отставание в психическом развитии. Заболевание протекает прогредиентно с появлением бульбарных симптомов, децеребрации, кахексии. Дети, как правило, погибают на втором году жизни. Тип насле­дования аутосомно-рецессивный. Ген локализован на 14^.

Метахроматическая лейкодистрофия. Первые проявления болезни обнаруживаются в возрасте 2-3 лет и позже, реже на первом году жизни. Ранние клинические признаки: двигатель­ные расстройства, мышечная гипотония, снижение рефлексов, атаксия, нистагм. Позже присоединяются судороги, появляет­ся гипертония мышц, атрофия зрительных нервов. Нарастает снижение психического развития, возникает нарушение речи, снижение зрения, слуха, развиваются тетраплегия, бульбарные расстройства. Летальный исход наступает через несколько лет от начала болезни. Тип наследования аутосомно-рецессивный. Г ен локализован на 22^.

Лейкодистрофия Пелицеуса—Мерцбахера. Начало забо­левания в раннем возрасте (нередко в первые 3-5 мес.). Первые признаки болезни — нистагм, дрожание головы, атаксия, в даль­нейшем появляется парез конечностей спастического характера. Наблюдается некоторое снижение интеллектуального развития. Заболевание имеет медленное прогредиентное течение с возмож­ными ремиссиями. Наследование Х-сцепленное рецессивное. Ген локализован на X^22.

ФАК0МАТ03Ы

Этим термином обозначается группа заболеваний, в основе ко­торых лежит сочетанное поражение нервной системы и кожи. Факомагозы также определяют как кожно-нервный синдром. Нередко заболевания сопровождаются нарушениями внутрен­них органов, эндокринной и костной систем. Принято разделять факоматозы на бластоматозы (нейрофиброматоз, туберозный склероз) и ангиоматозы (атаксия-телеангиэктазия, энцефалотри- геминальный ангиоматоз).

Нейрофиброматоз (Реклингхаузена болезнь). Нейро- фиброматоз — гетерогенная группа заболеваний с аутосом- но-доминантным типом наследования, высокой пенетрантно- стью и варьирующей экспрессивностью мутантного гена. Рас­пространенность среди населения составляет 1:2500-1:3000. Клинические проявления и преимущественная локализация процесса дали основание для разделения заболевания на пе­риферические и центральные формы, возможны смешанные и комбинированные формы. Общими для всех форм следует считать кожные проявления в виде пятен различного размера цвета «кофе с молоком». Типично расположение пятен в под­мышечных впадинах. Периферические формы характеризуют­ся опухолевидными разрастаниями в виде узелков на коже, в подкожной клетчатке по ходу нервных стволов. Это может вызывать болевые ощущения, парестезии, гиперестезии в зоне иннервации соответствующего нерва. Двигательные нарушения в виде пареза или паралича не типичны. Встречается поражение различных оболочек глаза, век. Возможна локализация процес­са в костной системе (позвоночник, длинные трубчатые кости). Клинические проявления центральной формы нейрофиброма- тоза обусловлены вовлечением черепно-мозговых нервов. Чаще других поражаются слуховые и зрительные нервы. Возможна локализация процесса в области больших полушарий, мозжечка и других отделов головного мозга. Не исключен и спинальный уровень поражения. Болезнь Реклингаузена может сопровож­даться интеллектуальной недостаточностью, судорожным син­дромом. Наследование — аутосомно-доминантное. Ген локали­зован на 17^1 1.2 (тип I), 22^1 1.21^1,3 (тип II).

Туберозный склероз. Туберозный склероз (болезнь Бурне- виля—Прингла, эпилойя) встречается с частотой 1 на 100 тыс. населения, характеризуется высокой долей новых мутаций (око­ло 65%) и варьирующей экспрессивностью мутантного гена. Кли­нические проявления заболевания складываются в зависимости от преимущественного поражения головного мозга (разрастание глии и атипичных мультиполярных клеток в области бугорков) либо кожных покровов. Для последних характерно сочетание пигментированных пятен с участками депигментации в различ­ных отделах туловища и конечностей. Специфичны изменения кожи, часто наблюдаемые в поясничной области в виде так на­зываемой шагреневой кожи. Возможен фиброзный ангиоматоз в области крыльев носа и подбородка. Типичны разрастания саль­ных желез на спинке носа и щеках. Тяжесть заболевания опреде­ляется вовлечением в процесс головного мозга. У большинства больных уже в детском возрасте имеется та или иная степень снижения интеллекта, нарастающая в процессе жизни больного. Характерен эпилептический синдром. Судорожные приступы по своим клиническим проявлениям весьма полиморфны. Противо- эпилептическая терапия, как правило, малоэффективна. Иногда на глазном дне в области диска зрительного нерва обнаружи­ваются специфические разрастания, носящие название «туто­вая ягода». Возможно вовлечение в опухолевый процесс других органов — почек, печени, сердца с последующей склонностью к малигнизации. Заболевание характеризуется медленно прогрес­сирующим течением. Наследование аутосомно-доминантное. Ген локализован на 9р33-р34 (тип I).

Энцефалотригеминальный ангиоматоз Штурге—Вебера.

Заболевание относится к группе ангиоматозов. Типична триада клинических симптомов: ангиома на коже лица, ангиоматозное поражение мягких мозговых оболочек, врожденная глаукома. Ангиомы на лице располагаются в области иннервации первой и второй ветвей тройничного нерва. Этот признак болезни об­наруживается сразу после рождения ребенка. Распространен­ность и выраженность ангиомы лица вариабельна. Реже плоские ангиомы располагаются на коже других частей тела. Ангиомы сосудистой оболочки головного мозга, как правило, расположен­ные гомолатерально относительно пятна на лице, могут проя­виться судорожными припадками. Возможно обнаружение этих сосудистых новообразований рентгенологически, если ангиома обызвествлена. Изменения глаз проявляются в виде глаукомы на стороне измененной кожи лица, которая склонна к прогрес­сированию. Нередко оказывается сниженным интеллект в виде различной степени умственной отсталости, часто протекающей как прогрессирующая деменция. Течение болезни в большинстве случаев медленно прогрессирующее, реже стационарное.