Невротическая головная боль типа психалгии.

Боль­ные испытывают затруднения при описании характера головной боли, часто не могут ее точно локализовать, отсутствуют значительная динамика и прогредиентность. Как и вообще при невротических болях, здесь особенно ярко проявляется ситуационная обусловленность симпто­ма.

Некоторые авторы считают, что подлинная психоген­ная головная боль (психалгия) скорее носит характер иллюзии, галлюцинации, беспокоит больного только «умственно», физической же боли он не испытывает и что действительно психогенная головная боль встречает­ся у психически больных и значительно реже — при неврозах.

Своеобразный вариант психогенной головной боли, связанной с напряжением внимания, описывает Л. Мск (1959). Он наблюдал ее у детей, юношей и взрослых. Во всех случаях головная боль возникает в связи с на­пряжением внимания и проходит через некоторое время после прекращения интеллектуального усилия. Боль чаще умеренная, но труднопереносимая, так как лишает боль­ного трудоспособности. Она не связана со зрительным напряжением и может наблюдаться у слепых. Боль не зависит от умственного переутомления, так как возникает и в самом начале умственной работы, например при чтении. Уровень интеллекта также не имеет значения. Чаще всего боль возникает в тех случаях, когда интел­лектуальное усилие направлено на важную для больного деятельность (например, работа над дипломом). Иногда головная боль возникает только при изучении нелюби­мого предмета, например математики. Любопытно заме­чание автора, что у лентяев имеется стойкий иммунитет к головной боли, связанной с напряжением внимания. Автор рассматривает эту головную боль как симптом психоаффективного напряжения. Однако в связи с тем, что никаких объективных изменений, сопутствующих боли, установить при этом не удается, по его мнению, симптом является чисто субъективным.

Приведенное наблюдение иллюстрирует клинические особенности головной боли типа психалгии при неврозах.

Больная Ж., 29 лет, высказывала ряд общеневротических жа­лоб. Основное внимание при этом обращала на головную боль, ко­торой страдает в течение последнего года. Она возникала во второй половине дня, чаще в часы, предшествующие сну. Больная испы­тывала затруднения при описании головной боли, не могла ее точно локализовать; удалось только выяснить, что боль «ужасная», «мучи­тельная», почти не имеет динамики в смысле характера и интенсив­ности. Больная изредка обращалась в диспансер, проводимое лече­ние эффекта не давало, никакие болеутоляющие средства головную боль не уменьшали.

Со стороны внутренних органов и нервной системы каких-либо изменений, которые могли бы объяснить головную боль, выявить не удалось. Лабораторные данные без патологии. Артериальное дав­ление 110/70 мм рт. ст. Определялись оживление сухожильных реф­лексов, вазомоторная лабильность, дрожание век и вытянутых паль­цев рук. Больная была повышенно эмотивной, легковнушаемой, ипо­хондрия ной. Причииу своего болезненного состояния объяснить не могла.

При специальных исследованиях (височная плетизмография, электромиография) не было установлено зависимости между дина­микой головной боли и изменениями в сосудистой и мышечной систе­мах головы. Содержание катехоламинов и гистамина в крови не вы­ходило за пределы нормы.

После ряда длительных психотерапевтических бесед было вы­яснено, что у больной и раньше изредка возникала головная боль. Три года назад она вышла замуж скорее из-за дружеской привязанности к мужу, чем по любви. Интимные отношения стали для больной ис­точником постоянных переживаний. Некоторое время она соглаша­лась на настойчивые просьбы и требования мужа, но вот уже в те­чение двух последних лет фактически не живет с ним половой жиз­нью. Периодически возникавшая у нее после замужества головная боль за последний год стала почти постоянной. Объясняя столь дли­тельное отсутствие нормальных супружеских отношений, больная ска­зала, что прежде она стеснялась мужа, так как с детства матерью ей прививались строгие моральные установки, но что в настоящее время дело не только в этом: она чувствует себя совершенно больной из-за головной боли, ей сейчас «не до этого» и что муж это тоже понимает.

Основной задачей психотерапии по мере установления хорошего контакта между больной и врачом было осознание ею возможных причин заболевания: усиления головной боли, изредка имевшей место и в прошлом, в связи с существующим сексуальным конфликтом, использование жалоб на головную боль для уклонения от половой бли­зости. Внимание больной было переключено на необходимость разум­ного разрешения сексуального конфликта. К концу лечения состоя­ние ее улучшилось, уменьшилась головная боль. Она перестала по­сещать диспансер и пришла на прием только спустя 5 мес. На этот раз больная жаловалась на мучительную боль в подложечной области.

На вопрос о головной боли ответила, что не испытывает ее уже давно. С мужем установились нормальные супружеские отношения.

Интересно отметить, что и на этот раз больная была целиком во власти болезненных ощущений. Имелось много общего между двумя алгическими синдромами: трудности в их описании, отсутствие внешних признаков переживания боли, динамики и прогредиентности в течении, уменьшение боли при отвлечении внимания, отсутствие эффекта от приема обезболивающих средств. На этот раз все нача­лось с того, что у больной пропал аппетит и она сильно похудела (на 5 кг за 2 мес). Возникла мысль о раке желудка, утвердивша­яся в результате неосторожного высказывания врача при рентгено­скопии желудка. Однако при тщательном обследовании никакой пато­логии со стороны желудочно-кишечного тракта не выявлено, за ис­ключением некоторого понижения кислотности желудочного сока.

Снова проводились длительные психотерапевтические беседы, и было выяснено, что перед самым началом заболевания она слу­чайно узнала об измене мужа. Муж настаивал на разводе, и только в последнее время, с тех пор как она заболела, стал относиться к ней более внимательно и ласково.

Приведенное наблюдение является достаточно типич­ным для больных этой группы. Пациентка страдала го­ловной болью и раньше, однако это не приводило к де­компенсации. Все внимание больной переключалось на головную боль в период трудноразрешимых для нее кон­фликтных семейных отношений. Головная боль оказа­лась удобным средством выхода из создавшейся ситуа­ции: она помогла больной уйти от разрешения реаль­ных жизненных трудностей.

В учении о боли проблема психалгий является одной из наиболее сложных и малоизученных. В равной мере это относится и к головной боли типа психалгии. Под­черкивая трудности, связанные с ее трактовкой, отме­тим следующее. Больные неврозами часто жалуются на головную боль, хотя и не страдают ею в собственном смысле этого слова. Больной знает, что его мыслитель­ные, эмоциональные и другие функции локализуются в голове. Поэтому их недостаточность он может условно обозначать термином «головная боль». Часто, выясняя характер головной боли у лиц, страдающих неврозами, мы узнаем, что речь идет не о головной боли, а об особом состоянии, хорошо известном в клинике неврозов. И. П. Павлов называл его «трудным состоянием в мозгу». Нередко именно это состояние, которое больные иденти­фицируют с головной болью, является для них извест­ным оправданием снижения работоспособности. В этих случаях речь вдет, конечно, не о психалгиях, точно так же как неправильно было бы относить к ним различ­ные сенестопатические ощущения («пустая», «протез­ная», «ватная» голова, ощущения «неживого мозга» и др.)

Психалгия является прежде всего частным случаем боли вообще. И в случаях психалгии сохраняет свое значение положение о том, что не существует боли, лишенной материальной основы вне «болевой системы». Вместе с тем клинический опыт работы в отделении нев­розов показывает, что нередко переживание боли опре­деляется не только и не столько сенсорным, сколько эмоциональным компонентом, реакцией личности на боль.

В связи с этим особое значение приобретает правиль­ная клиническая оценка соотношения двух основных компонентов переживания боли — сенсорного и эмоцио­нального, установление своеобразного коэффициента «психогенности боли». Наши исследования, выполненные с помощью ряда электрофизиологических методик, поз­волили выявить сенсорный компонент тех головных болей при неврозах, которые прежде неизбежно оказывались в группе психалгий. Исключение этих случаев из кате­гории психалгий было бы неправильным как в теорети­ческом плане (поскольку могло бы привести к оши­бочному выводу, что возможна головная боль без сенсор­ного компонента), так и в терапевтическом (потому что только патогенетическая психотерапия дает у этих боль­ных убедительный лечебный эффект).

При оценке утрированного переживания боли при психалгиях нужно учитывать, с одной стороны, инди­видуальные особенности личности больного, преувеличе­ние жалоб с целью вызвать сочувствие окружающих, привлечь внимание врача, а с другой — определенную изнеженность, повышенную чувствительность к боли.

Таким образом, основным в характеристике головной боли типа психалгии является не отсутствие сенсорного компонента (объективизация его в каждом случае зави­сит лишь от наших технических возможностей), а реша­ющее значение в ее переживании психического компо­нента боли, реакции личности на боль. Содержательный анализ этой реакции основывается на изучении конкрет­ной жизненной истории больного, особенностей его лич­ности, специфики психотравмирующей ситуации и их связи с имеющимся симптомом.