НЕВРОТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ДЫХАНИЯ

Среди системных висцеральных нарушений при неврозах расстройства функции дыхания представляют большой интерес, так как, во-первых, в этиопатогенезе их наблю­даются особенно характерные, динамически изменяющи­еся соотношения биологического и психического и, во-вторых, знание клинических проявлений невротических нарушений дыхания позволяет успешно осуществлять их позитивную диагностику и дифференциацию с органи­ческими заболеваниями ^дыхательной системы, в том чис­ле астматическими состояниями.

Среди обследованных 50 больных с нарушениями дыхания в качестве основных клинических проявлений истерия была диагностирована у 30 (60%). В группе больных с синдромом нарушения ритма дыхания больные истерией составили 55,8 %.

Особенности клинических проявлений синдрома на­рушения ритма дыхания при истерическом неврозе выра­жаются в свойственной этим больным демонстратив­ности, когда на высоте невротической одышки при под­черкнуто форсированных дыхательных движениях они стонут, расстегивают воротник, мечутся на глазах у близ­ких или сослуживцев, громко высказывают опасения задохнуться.

Наиболее яркими из других симптомов являются ощу­щение «кома» в горле, головокружение и пошатывание при ходьбе, дрожь в конечностях. Для всех больных истерией с нарушением ритма дыхания при простудных заболеваниях характерен сухой приступообразный ка­шель, причем у трети из них особенно выразительный — лающий. У некоторых больных возникший вначале ла- рингоспазм в дальнейшем трансформируется в синдром нарушения ритма дыхания. Обратной трансформации не отмечалось.

Нарушения дыхания при истерическом неврозе встре­чаются значительно чаще, очевидно, в силу возможной при этом виде висцеральной патологии произвольной регуляции функции, что позволяет больным более ярко, подчас демонстративно, проявлять их. Однако возможная в подобных случаях гипервентиляция создает в организ­ме больных и комплекс объективных физиологических сдвигов, проявляющихся церебрально-сосудистыми, сен­сорными и двигательными нарушениями в виде симпто­мов головокружения, тошноты, сердцебиения, дрожи в теле, пошатывания и др., что в свою очередь демонстра­тивно усиливается больным истерией.

При неврозе навязчивых состояний нарушения дыха­ния, выступающие в качестве основных клинических проявлений, отмечаются относительно реже. Характер­ными при этой форме невроза являются выраженность и преобладание в клинической картине фобических пере­живаний (страх задохнуться, заболеть астмой), которые определяют поведение больных, «обрастающее» со вре­менем ипохондрической симптоматикой. Для нарушений дыхания в виде одного из симптомов невроза навязчивых состояний наряду с другими висцеровегетативными рас­стройствами характерно участие их в качестве компонен­та эмоции страха при фобическом синдроме, особенно при танато-, кардиофобии, что путем типичной для этих больных личностной переработки ощущений невротичес­кой одышки усиливает фобические переживания.

У больных неврастенией чаще наблюдаются нарушения дыхания в числе других симптомов; среди них в сравне­нии с другими формами неврозов больший удельный вес составляют расстройства дыхания при вегетативных кри­зах.

Треть пациентов с синдромом нарушения ритма дыха­ния составляют больные неврастенией. Если при истерии обращают на себя внимание проявления невротической одышки, а при неврозе навязчивых состояний — фоби­ческие переживания, то при неврастении нарушению рит­ма дыхания сопутствуют выраженные астенические рас­стройства: характерные жалобы на головную боль, об­щую слабость, повышенную утомляемость, боль в облас­ти сердца, эмоциональную лабильность с преобладанием пониженного настроения, нарушения сна. Нарушения ды­хания при неврастении часто сочетаются с кардиалги- ческим и кардиофобическим синдромом.

Дифференциальный диагноз. Невротические наруше­ния дыхания, прежде всего синдром нарушения ритма дыхания, ларингоспазм, нарушения дыхания при страхе замкнутого пространства, необходимо дифференцировать от дыхательной недостаточности, обусловленной брон­хиальной или сердечной астмой. Отличительными приз­наками нарушений дыхания при неврозах являются:

1) связь с психотравмирующими факторами; 2) отсут­ствие цианоза, хрипов в легких, экспираторного или инспираторного типа одышки; 3) характерная дыхатель­ная аритмия с периодическими глубокими вдохами и последующими кратковременными задержками дыхания при синдроме нарушения ритма дыхания и страхе зам­кнутого пространства и кратковременное стенотическое дыхание при ларингоспазме, сопровождаемое обильной отрыжкой воздухом; 4) при физиологических исследова­ниях характерно расхождение между высокими пока­зателями пневмотахометрии, в том числе на выдохе, и резко положительной пробой Штанге; 5) отсутствие признаков сердечно-легочной недостаточности даже при многолетнем течении болезни; 6) отсутствие характерной для бронхиальной и сердечной астмы мокроты.

В ряде случаев сложность дифференциальной диаг­ностики обусловливают сопутствующие невротическим нарушениям дыхания респираторные заболевания, преж­де всего острые и хронические бронхиты и пневмонии. В этих случаях дополнительными признаками невроза являются: характерный лающий кашель и «ножницы» между положительной, обратной динамикой объективных признаков воспалительного заболевания и отсутствием или даже нарастанием клинических проявлений невротичес­кой одышки.

Нередко невротический ларингоспазм приходится дифференцировать от спазма мышц гортани при попада­нии инородного тела в верхние дыхательные пути, против чего говорит кратковременность приступа, его повторяемость. Необходимо исключить органическую це­ребральную патологию, следствием которой может быть одно- или двусторонний парез мышц мягкого неба и глоточного кольца, обусловливающих поперхивание пи­щей.

Невротическую икоту обычно не представляет труда отдифференцировать от икоты органического генеза, на* блюдаемой при тяжелой церебральной патологии и ин­токсикациях у соматически тяжелых больных, как прави­ло, пожилого возраста. На последнее обстоятельство,. ссылаясь на свои наблюдения и данные других авторов; указывают Н. В. Сюдмак и О. В. Романишин (1981). Подчеркиваются большие трудности при купировании не­укротимой икоты, развившейся на фоне хронической почечной недостаточности и при мозговых инсультах, несмотря на применение различных лекарственных препа* ратов, рентгеновское облучение шеи и гипоталамической области, паранефральные и шейные вагосимпатические блокады, сдавление, перерезку и блокаду диафрагмаль­ных нервов, перерезку чревных нервов, введение раство­ра хлорида кальция.

Среди исследований, касающихся невротических рас­стройств дыхания, особого внимания заслуживает работа

В. Д. Тополянского и М. В. Струковской (1986). Авторы клинически тонко, в деталях описывают различные типы проявлений невротических нарушений дыхания, специ­ально не систематизируя их. К психогенной одышке они относят и пароксизмальные дыхательные расстройства в клинике скрытой эндогенной депрессии, впрочем тут же называя их приступами мнимой невротической астмы. По их данным, случаи ложной астмы (одной из причин диагностических ошибок в клинике так называемых ор­ганоневрозов) выявляются на фоне аффективной напря­женности самого различного генеза и нозологической принадлежности — от истерии до шизофрении.

Говоря о дифференциальной диагностике между невро­тическими расстройствами дыхания и бронхиальной аст­мой, а также сердечной астмой, В. Д. Тополянский и М. В. Струковская отмечают, что в пользу «невротичес­кой астмы» свидетельствуют отсутствие цианоза, бронхо­спазма, хрипов в легких, мокроты; признаки сердечной или сердечно-легочной недостаточности не появляются даже при многолетнем течении болезни; возможен фун­кциональный систолический шум на верхушке сердца/ респираторный алкалоз; выражена склонность к невроти-* ческим, особенно истерическим реакциям под воздействи­ем психотравмирующих факторов.

Необходимо подчеркнуть; что нарушения дыхания при неврозах являются клиническим выражением его и на­ходятся в связи с психотравмирующими обстоятельства­ми, невротическим конфликтом, а также нарушениями речевого и носового дыхания и при устранении их вос­станавливаются.

Для ларвированной депрессии как эндогенного забо­левания характерны в отличие от неврозов спонтанное угнетение настроения и вегетативные дисфункции; обыч­но по утрам, в первой половине дня больные чувствуют себя хуже вне всякой связи с психотравмирующими обстоятельствами. Дифференциальной диагностике на­рушений дыхания при неврозах и соматизированной депрессии помогают успешность психотерапии у первых и резистентность у вторых, а также характерная отгоро­женность при проведении групповой психотерапии у эн­догенных больных, преобладание в их клинической кар­тине своеобразных, трудно поддающихся объяснению се- нестопатий. Важным в дифференциальной диагностике является также то обстоятельство, что при сочетанном применении антидепрессантов и транквилизаторов без специальной психотерапии на фоне положительной дина­мики ларвированной депрессии резко уменьшаются или исчезают нарушения дыхания.