НЕВРОТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Расстройства сердечной деятельности являются наибо­лее распространенной формой системных психогенных рисцеральных нарушений [Карвасарский Б. Д., Просто- молотов В. Ф., 1988].

По нашим данным, в качестве основных проявлений в клинической картине невроза они наблюдались у 335 из 2000 больных, т.

Клиническая картина психогенных нарушений сер­дечной деятельности при всем ее многообразии представ­лена в виде следующих основных синдромов, нередко со­четающихся между собой: кардиалгического, нарушения сердечного ритма и сосудистой- дистонии (артериальной гипертензии и артериальной гипотензии), причем собст­венно нейрокардиальные нарушения всегда сочетаются с кардиофобией либо с фиксированными, доминирую­щими идеями возможной смерти от «остановки», «раз­рыва» сердца.

Кардиалгический синдром. Болевые ощущения в об­ласти сердца, не имеющие черт классической стенокар­дии, относят в разряд кардиалгии. Клинические прояв­ления этой формы нарушений сердечной деятельности невротической природы могут быть чрезвычайно разнооб­разными. Это тупые, ноющие, колющие, пронзающие, давящие, сжимающие, пульсирующие боли, как правило, изменчивые и сочетающиеся в различных вариантах. Ощущения больных почти никогда не бывают однород­ными [Аббакумов С. А. и др., 1982], хотя часть больных длительное время испытывают стереотипно одни и те же симптомы. В отличие от болей при стенокардии они не носят резкого характера.

В ряде случаев возникшая внезапно вслед за эмо­циональным напряжением боль в грудной клетке не поз­воляет больному, ограничивая объем дыхательных дви­жений, совершать глубокие вдохи и полные выдохи, рас­прямить грудь. Напуганные «болью в сердце», испытывая страх возможной сердечной катастрофы, такие больные остаются десятки минут в том положении, в котором их застала боль, пока не приедет врач скорой помощи. Вообще же для больных с невротическими нарушениями сердечной деятельности, в частности кардиалгическим синдромом, характерно двигательное беспокойство, часто они не находят себе места, ажитированы, стонут, вызы­вают скорую помощь. Жалобы больных сводятся к на­стойчивому перечислению отмеченных выше симптомов болевых и неприятных ощущений, причем во многих случаях они четко обозначают место боли. Об испыты­ваемом ими страхе смерти от «остановки» или «разрыва» сердца, порой переходящем в ужас, они обычно не гово­рят обследующему их врачу-терапевту или кардиологу, склонны диссимулировать психопатологические проявлен ния, будучи глубоко уверенными в том, что, не будь боли «в сердце», не было бы и страха.

Картину тревожно-фобического раптуса обычно уда­ётся наблюдать врачам скорой помощи и дежурным вра­чам поликлиник и стационаров, так как нахождение в медицинском учреждении, присутствие врача быстро сглаживают остроту фобических переживаний. Пациент успокаивается и без ярких невротических проявлений внешне мало чем отличается от органического карди­ального больного.

Указанное выше дает основание некоторым авторам рассматривать психогенные расстройства сердечной дея­тельности как кардиофобический синдром [Страу- мит А. Я., 1969, и др.]. •

Первое классическое описание кардиофобий относится к 1855 г. и принадлежит кардиологу 51окез [цит. по О.О. ЫиЫпдег и соавт., 1982]. Широкую известность получила монография Н. Е. Шстег, Э. Вескшап (1986), посвященная сердечным неврозам.

Уже на первых этапах у больного возникает насторо­женность в связи с появлением необычных для него боле­вых ощущений в области сердца. Эти ощущения в силу психологической оценки сердца как органа, важнейшего для сохранения жизни, оказываются искаженными в свя­зи с преувеличением опасности заболевания и ведут к возникновению страха смерти, чему в немалой степени способствует информация в печати о большой распрост­раненности сердечно-сосудистых заболеваний и их месте в ряду причин смерти.

По мере развития болезненного состояния первичный страх смерти от заболевания сердца приводит к появле­нию вторичных страхов, которые также могут фабули- роваться и приобретать характер фобий. Одна группа этих вторичных страхов в своей основе имеет стремле­ние больных уклониться от таких действий, которые, по их мнению, могут ухудшить работу сердца. Чаще всего это страх физических нагрузок, переохлаждения или пе­регревания, курения, употребления алкоголя и т. д. Другая группа вторичных страхов заставляет больных избегать ситуаций, в которых невозможно или затрудни­тельно оказание экстренной медицинской помощи. Боль­ные боятся находиться в одиночестве в квартире, по­сещать кино, театры. В тех же случаях, когда в сопро­вождении родственников они посещают общественные места, то стремятся располагаться в непосредственной близости от выхода. Появление невротических сердечно­сосудистых нарушений (в том числе кардиалгий) на улицах, площадях, особенно пустынных, способствует формированию у больных навязчивого страха открытых пространств — агорафобии.

Многие больные систематически пользуются валидо­лом и даже нитроглицерином и стараются постоянно иметь их при себе, несмотря на то что эти препараты им мало помогают. В дальнейшем, убедившись на опыте в эффективности транквилизаторов (седуксен, феназе- пам, рудотель), пациенты также носят их с собой.

Навязчивые страхи имеют яркий, образный характер. Своеобразием синдрома является то, что лишь в части случаев фобия проявляется в классическом виде с полной критикой и пониманием необоснованности своих страхов.

Помимо развития кардиофобического синдрома на фоне длительно существующих или достаточно выражен­ных болевых и других неприятных ощущений в области сердца,-у части больных фобический синдром форми­руется довольно остро. Пусковым моментом обычно явля­ется состояние «дурноты» после однократного приема алкоголя, перегревания, реже идентификация себя с за* болевшим или внезапно умершим человеком с последу­ющей фиксацией внимания на деятельности сердца, на своих заболеваниях в прошлом, в результате ознаком­ления с медицинской литературой и т. д. У некоторых больных первые приступы сердцебиения включаются в Картину, напоминающую вегетативно-диэнцефальные кризы. Яркое и острое начало болезни приводит к тому, что пациенты почти с первого дня заболевания обраща­ются за медицинской помощью, и в ряде случаев их на­правляют в стационары терапевтического профиля. По­мещение в стационар, знакомство со страданиями тяже­лых сердечных больных приводят к быстрому и стойкому формированию фобии и фиксации страхов.

К моменту поступления в клинику неврозов больные испытывают постоянное напряжение, тревожное ожида­ние ухудшения состояния; настроение их обьшно подавт ленное, сон чуткий. Они постоянно следят за пульсом и артериальным давлением. Избегают малейших физи­ческих нагрузок и хорошо чувствуют себя только вблизи медицинского персонала. В кабинете врача во время бе­седы на отвлеченные темы оживляются, забывают о своем тяжелом состоянии, улыбаются, живо жестикули­руют и, к своему удивлению, чувствуют себя к концу бе­седы почти здоровыми. Однако за этим через некоторое время следует спад настроения, что вновь ухудшает их состояние. У больных, которых не стационируют в тера­певтические отделения, такая фиксация на болезненных проявлениях часто отсутствует, они более активны, об­щительны, меньше ограничивают себя, страх «чего-то страшного» или смерти эти больные испытывают только в сложных или пугающих обстоятельствах, связанных с воспоминанием о месте, времени, обстоятельствах на­чала заболевания (одиночество, улица, метро и т.

У многих больных с кардиофобическим синдромом отмечается нарушение сна в связи со страхом уснуть и не проснуться. Положение в постели они занимают чаще на правом боку, сетуя на то, что на левом усиливается боль «в сердце» и не хватает воздуха.

Кардиофобический синдром чаСто сопровождается ве­гетативными расстройствами в виде лабильности пульс-а, учащения и углубления дыхания, лабильности вазомотор­ных реакций кожи, гипергидроза.

Синдром нарушения сердечного ритма. Психогенные расстройства- сердечного ритма проявляются чаще всего учащенным сердцебиением. Примерно в половине случаев этому соответствует и объективно устанавливаемая тахи­кардия. Ощущения сердцебиения могут не сопровож­даться учащением пульса или изменением сердечного ритма, т. е. имеют чисто субъективный характер. При этом больные чувствуют отчетливые удары сердца. Им неприятны эти ощущения, часто они мешают спать, так как усиливаются в постели, особенно при положении на левом боку. Нередко в состоянии физического покоя, в условиях, облегчающих возможность сосредоточения на своих ощущениях, сердцебиение становится особенно му­чительным. Оно может быть как приступообразным, так и постоянным. При невротической тахикардии число сер­дечных сокращений в минуту не превышает 110—120 и связано с эмоциональным, а не физическим напряже­нием.

Замедление ритма сердечных сокращений (менее 60 в

1 мин) при неврозах встречается редко. Оно сочетается, как правило, с другими симптомами ваготонии (пони­жение кровяного давления, головокружение, усиление пе­ристальтики кишечника, покраснение кожи и ощущение жара, стойкий красный дермографизм) и может прояв­ляться перманентно и пароксизмально. Больные испыты­вают ощущение замирания в области сердца, его оста­новки, нехватку воздуха, достигающую в ряде случаев ощущение удушья, тошноту и потливость. Часть больных с невротической брадикардией, возникающей при аффек­тивных состояниях, воспринимает ее как «ужасное серд­цебиение», чем нередко вводит в заблуждение тера­певтов, обнаруживающих при объективном исследовании противоположную картину.

Экстрасистолия, преимущественно желудочковая, встречается при неврозах с сердечно-сосудистыми нару­шениями относительно редко: по данным Р. 1опезсй (1973), в 3 % случаев. Клиническая картина этой формы сердечной аритмии выражается в ощущениях перебоев, толчков в груди, легкого головокружения и нехватки воздуха с последующим приливом крови к голове. Боль­ные, напуганные ощущением остановки сердца, со страхом начинают прислушиваться к его работе, постоян­но перепроверяют пульс. Зафиксировав мучительное ощущение замирания в области сердца, испытывая тре­вогу и страх смерти, больные теряют покой. Двигатель­ная же активность обычно приводит к исчезновению экс­трасистол, что способствует формированию у пациентов страха собственной постели, страха уснуть и не прос­нуться, выраженного кардиофобического синдрома. Боль­ные настаивают на повторных электрокардиографических исследованиях, сетуя на то, что во время записи не было «перебоев» в области сердца. В ряде случаев на ЭКГ обнаруживаются экстрасистолы, обычно единичные же­лудочковые, реже суправентрикулярные, без признаков органического поражения миокарда.

Сосудистая дистония. Артериальная гипертензия при неврозах характеризуется нестойкостью повышения дав­ления, в основном систолического, которое меняется в связи с психотравмирующими обстоятельствами, малой эффективностью традиционных гипотензивных средств и хорошей — транквилизаторов и психотерапии, отсутст­вием характерных для гипертонической болезни измене­ний на глазном дне и ЭКГ. Редко систолическое давление превышает 150—160 мм рт. ст., а диастолическое — 90— 95 мм рт. ст. Характерными симптомами являются разд­ражительность, общая слабость, утомляемость, наруше­ние сна, головная боль, боль в области сердца типа кардиалгии и нарушения сердечного ритма, чаще тахи­кардия. Жалобы больных на головную боль могут напоминать таковую при гипертонической болезни, однако в части случаев, указывая на пульсирующий характер боли, пациенты отмечают при этом шум и свист в ушах, сжатие головы (типа «каски»), появление тумана в гла­зах, «мушек», головокружение.

Постоянное прислушивание к ощущениям, исходя­щим из сосудов и внутренних органов, перепроверка артериального давления при малейшем подозрении на из­менения своего состояния приводят к тому, что нередко больные достигают большой точности в его определении. В большинстве случаев они опасаются даже небольшого его повышения, при этом их охватывают тревога и страх развития инсульта. Особенно боятся они таких симпто­мов начинающегося паралича, как онемение и слабость в конечностях, и нередко находят их у себя, но чаще в виде расстройств чувствительности по типу чулок и пер­чаток. В отдельных случаях развивается картина истери­ческого моно- или гемипареза. Характерным для невроти­ческой артериальной гипертензии является сочетание различных функциональных кардиоваскулярных наруше­ний, сопровождающихся фобическим и ипохондрическим синдромами.

Артериальная гипотензия при неврозах проявляется стойким снижением кровяного давления до 105—90/60— 50 мм рт. ст. При этом отмечается лабильность цифр давления и пульса, а также других вегетативных прояв­лений в зависимости от времени суток, температуры окру­жающей среды, положения тела больных, их эмоциональ­ного состояния. На фоне полиморфных симптомов со сто­роны сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеваритель­ной и других систем выделяются жалобы больных на го­ловную боль, головокружение, общую слабость. Головная боль (тупая, давящая), локализованная чаще в височных и лобно-теменных областях, обычно возникает к полудню, постепенно усиливаясь и сопровождаясь головокружени­ем, пошатыванием, тошнотой. Перегревание, нахождение в душном, плохо проветриваемом помещении, езда в транспорте, особенно при многочисленных поворотах и ус­корениях, способствуют ухудшению состояния и даже по­явлению обмороков. Столь же характерны жалобы боль­ных на ортостатические коллаптоидные состояния. Во многих случаях развивается страх потерять сознание, особенно в людных местах, страх езды в транспорте.

Астенический и ипохондрический синдромы при невро­тической гипотензии отражают высокую степень тревож­ности, внушаемости и самовнушаемости этих больных, склонность к ятрогениям. С этим обстоятельством особен­но приходится считаться в случаях, когда у пациентов на фоне жалоб на общую слабость, артралгию, кар­диалгию, одышку в покое объективно выявляются при­глушение первого тона, нежный систолический шум на верхушке сердца, неспецифические изменения ЭКГ. Не­обоснованно назначаемые консультации ревматолога и даже кардиохирурга могут приводить к развитию стой­кой ипохондрии.

Можно отметить особенности клинических проявле­ний сердечно-сосудистых дисфункций при основных фор­мах неврозов. Более яркие, демонстративные расстройст­ва, характерные для истерического невроза вообще, отме­чаются и в случаях сердечно-сосудистых нарушений. Тенденция к значительному уменьшению выраженности грубых истерических симптомов (припадки, параличи, амавроз и др.) в последние десятилетия сменилась рос­том висцеровегетативных расстройств, в числе которых

значительное место занимают ставшие «модными» нару­шения, имитирующие сердечные приступы, церебрально^ сосудистую недостаточность («спазмы сосудов головного мозга»). Демонстративная одышка, онемевшие и часто сведенные судорогой руки, которые надо согревать и рас­тирать, дрожание всего тела, полуобморочные состояния, громкие стенания о нестерпимой боли «в сердце» и др. — весь этот истерический рисунок поведения, возникший в связи с психотравмирующими обстоятельствами, убежда­ет членов семьи или сослуживцев в том, что у больного «плохо с сердцем».

Кардиалгический синдром при истерии характеризу­ется обилием парестезий — «мурашки в руке», «жжение под лопаткой», «раскаленный гвоздь в левой половине грудной клетки» и др. «Художественный» тип высшей нерв­ной деятельности, стремление оригинально, по-особому выразить необычность и серьезность своего заболева­ния — все это делает похожими истерические парестезии на сенестопатии, что дало основание некоторым авторам [Страумит А. Я., 1969] описать отдельно кардиосенесто- патический синдром при неврозах в качестве варианта кардиалгического. Условность подобной трактовки за­ключается в том, что сенестопатии являются клини­ческим выражением эндогенных психических расстройств [Тиганов А. С., 1985] и органических.заболеваний го­ловного мозга, а не неврозов. Поэтому правильнее го­ворить о кардиопсевдосенестопатическом синдроме при истерии.

Вегетативные кризы при истерии часто выступают в виде своеобразного эквивалента судорожного припадка, сопровождаясь дрожанием всего тела, обычно при не­большом повышении кровяного давления и учащении пульса. Нередко именно больные истерией предъявляют жалобы на «ужасное сердцебиение» при нормальном и даже замедленном ритме сердечных сокращений.

У больных истерией сосудистая дистония по гипото­ническому типу проявляется наклонностью к частым по­луобморочным (но не обморочным) состояниям, которые трактуют как «сердечные приступы» или «спазмы сосудов головного мозга», что нередко с успехом используется больными в качестве средства для достижения той или иной выгоды.

Для сердечно-сосудистых дисфункций при неврозе на­вязчивых состояний характерно интенсивное обрастание их фобическими и ипохондрическими проявлениями. Как

правило, вслед за возникшим кардиофобическим или та- натофобическим синдромом со временем развиваются вторичные страхи, особенно страх замкнутого и откры­того пространств — клаустро- и агорафобия. Больные бо­ятся одни оставаться дома, пользоваться лифтом, ходить по улицам. Попав в терапевтическое отделение больницы, они на глазах «оживают», особенно в окружении нетяже­лых больных. Они не спешат выписываться, зачастую излагают врачу свои жалобы по записочке, добиваясь всестороннего, максимально полного обследования. Сос­тояние этих пациентов с чертами тревожной мнитель­ности в характере во многом определяется континген­том соматических больных, окружающих их в стацио­наре.

При неврастении сердечно-сосудистые расстройства выступают на характерном фоне астенических симпто­мов: повышенной утомляемости, нарушении сна, эмоцио­нальной лабильности с преобладанием пониженного настроения. Отмечается большая выраженность вегета­тивных нарушений, особенно пароксизмальных. Для кар- диалгического синдрома при неврастении типичен упро­щенный характер боли, локализованной в области левого соска или прекардиальной области, — продолжительной давяще-ноющей или кратковременной колющей. Объек­тивно выявляемые нарушения сердечного ритма (тахи­кардия, брадикардия, экстрасистолия), как и колебания давления при артериальной гипертензии и гипотензии, обычно более значительны, чем при других формах нев­розов — истерии и неврозе навязчивых состояний, а фо- бические проявления менее выражены.

Дифференциальный диагноз. Невротические наруше­ния сердечно-сосудистой системы часто приходится диф­ференцировать от органической кардиальной и экстра- кардиальной патологии, а также от неврозоподобных расстройств церебральной эндогенно-органической приро­ды. Успех в решении этой зачастую нелегкой задачи обеспечивают: 1) тщательные клинические исследования сердечно-сосудистой, центральной и периферической нервной системы; 2) проведение объективных исследо­ваний: ЭКГ, фонокардиографии, велоэргометрии, рент­генографии шейно-грудного отдела позвоночника, изуче­ние глазного дна и др.; 3) владение методом позитив­ной диагностики неврозов; 4) знание особенностей кли­нических проявлений и динамики развития скрытых, со- матизированных форм психических расстройств, прежде всего ларвированной депрессии и неврозоподобной ши­зофрении; 5) опыт наблюдений над больными с соче­танными соматическими нарушениями органической и не­вротической природы.

При болевом синдроме в области сердца наличие неспецифических или похожих на ишемические измене­ния сегмента ЗГ и зубца Т на ЭКГ вызывает необходи­мость дифференциации невротической кардиалгии от при­ступа стенокардии. Поскольку в этих случаях ЭКГ, сня­тая в покое, не только не облегчает, но чаще затруд­няет трактовку сердечных болей, целесообразно приме­нять нагрузочныые пробы, среди которых наиболее убе­дительные данные предоставляет велоэргометрия [Ма- колкин В. И., Аббакумов С. А., 1982]. Отдавая должное так называемым объективным методам исследования, необходимо иметь в виду, что у большинства больных с кардиалгией и стенокардией анализ субъективных ощу­щений достаточно информативен, диагностика обоих этих болезненных состояний во многом основывается на ощущениях пациентов, выявляемых при собирании анам­неза. Отличительными признаками невротической карди­алгии сравнительно со стенокардией являются прежде всего характер боли, ее локализация, иррадиация, про­должительность. В большинстве случаев это тупая, но­ющая, колющая боль в области левого соска или в пре- кардиальной области, редко с иррадиацией в левое пле­чо и лопатку, но почти никогда — в шею и челюсть. В отличие от стенокардии боль при кардиалгии не свя­зана с физическим напряжением. Напротив, физическая активность, как правило, облегчает состояние больного неврозом, покой же — ухудшает. Если при стенокардии дыхание не влияет на интенсивность боли, то во многих случаях кардиалгий оно настолько усиливает ее, что вы­нуждает больных резко ограничить объем дыхательных движений.

При невротической кардиалгии боль обычно бывает продолжительной — часы, сутки (при стенокардии боль кратковременная, минуты) и не купируется коронаро- расширяющими средствами.

Рентгенографические находки остеохондроза шейного и верхнегрудного отделов позвоночника, реберного хонд- рита, добавочного шейного ребра, а также другие клини­ческие данные, чаще неврологические, говорящие в поль­зу экстракардиального характера боли в левой половине грудной клетки, в том числе с иррадиацией в лопатку и руку, также облегчают дифференциальный диагноз со стенокардией.

Говоря о трудности дифференциальной диагностики между органической и невротической патологией сердца, следует отметить тщательно выполненные исследования, в которых изучались больные с ишемической болезнью сердца и «атипичным болевым синдромом». Последний называют также атипичной стенокардией. Анализируя результаты кардиологических и психопатологических ис­следований указанных групп больных, Б. А. Лебедев (1983) отмечает, что при ишемической болезни сердца общую картину заболевания определяет сердечная пато­логия при преимущественно нормальных психических ре­акциях на болезнь. У больных с «атипичным болевым синдромом» это не столько сердечная патология, которая может быть и незначительной, сколько личностная не­состоятельность, проявляющаяся в невротической пере­работке возникающих в грудной клетке болевых ощуще­ний.

Подчеркиваются определенные преморбидные осо­бенности личности этих больных (тревожно-мнительные черты характера при частом сочетании ригидности и лег­кой внушаемости, склонности с ипохондрическим реак­циям и др.).

Сердечно-сосудистые нарушения являются частым со- матизированным проявлением ларвированной депрессии. Состояние больных спонтанно ундулирует и не опреде­ляется психотравмирующими обстоятельствами. Нередко больные пожимают плечами, не зная, что ответить врачу на вопрос о своих переживаниях, предшествующих забо­леванию.

Отмечается больший терапевтический эффект от антидепрессантов сравнительно с психотерапией. Кар- диалгический синдром при ларвированной депрессии более выражен и продолжителен (недели, месяцы), вклю­чает множество стойких парестезий и сенестопатий. Ве­гетативные кризы в отличие от невротических возникают внезапно, «как гром среди ясного неба», обычно по но­чам и под утро, протекают тяжелее, продолжительнее (40 мин и более) и чаще (ежедневно или даже по несколько раз в день) с последующей тяжелой астенией и тревожно-подавленным настроением, определяющими состояние больных.

Чаще именно при этом состоянии, а не при неврозах возникает необходимость в дифференциации входящей в структуру криза тахиаритмии от приступа пароксизмаль­ной тахикардии. Против вегетативного криза говорит определяющее клиническую картину внезапно начавше­еся и закончившееся сердцебиение с числом сердечных сокращений 130—180 в 1 мин в случае желудочковой и 160—220 в случае предсердной пароксизмальной тахи­кардии . ЭКГ при предсердной пароксизмальной тахикар­дии характеризуется наличием неизмененного желудочко­вого комплекса, перед которым обычно заметен слегка деформированный зубец Р. Нередко предсердная тахи­кардия сопровождается нарушением предсердно-желу­дочковой и внутрижелудочковой проводимости, чаще по правой ножке предсердно-желудочкового пучка. Пред­сердно-желудочковая тахикардия отличается наличи­ем извращенного зубца Р, который может располагать­ся перед комплексом