НЕВРОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Больные с невротическими расстройствами мочеиспуска­ния в качестве основных клинических проявлений [Сто- лова Е. А. и др. 1983: Карвасарский Б. Д., Простомо- лотов В. Ф., 1988] относительно редко попадают в спе­циализированные стационары для лечения больных нев­розами и кабинеты психотерапии поликлиник.

Невротические нарушения мочеиспускания протекают в виде двух основных вариантов: по типу частых и нас­тойчивых позывов на мочеиспускание, особенно в много­людных местах (преимущественно у женщин), и по типу затруднения или задержки мочеиспускания (преиму­щественно у мужчин), обнаруживающихся в присутствии посторонних.

Такие варианты нарушения функции мочевыделения, как неудержание мочи, особенно при резком физическом напряжении, кашле, чиханье, смехе и др., острая много­часовая задержка мочи с картиной «пареза» мочевого пузыря, полиурия в результате полидипсии, имитирую­щая несахарный диабет, обычно редко наблюдаемые у больных неврозами, встречаются при других формах нервно-психических расстройств: невротической фикса­ции органической патологии, при психопатических реак­циях, в структуре реактивной и скрытой эндогенной деп­рессии.

Поллакиурия — учащенное (несколько раз в час), иногда болезненное мочеиспускание с императивными позывами, наблюдаемое в урологической практике в ка­честве основного симптома острых и хронических забо­леваний мочевого пузыря, предстательной железы и зад­ней уретры, — встречается также при неврозах. Обычно толчком к развитию этого расстройства на фоне эмоци­онального напряжения являются переохлаждение, острый шеечный цистит, половое перевозбуждение, временное употребление мочегонных, которые сочетаются с невоз­можностью по тем или иным соображениям, чаще эти­ческого характера, своевременно опорожнить мочевой пузырь и в связи с этим пережитым однажды интенсив­ным страхом не удержать мочу в общественном месте (транспорт, заседание, демонстрация и т.д.).

При внимательном ознакомлении с жалобами больных и историей развития заболевания выясняется, что речь идет не столько о дизурических явлениях как таковых, сколько о появлении их в связи с зафиксированным тревожным ожиданием и страхом не удержать мочу в присутствии других людей. Это подтверждается тем, что отвлечение внимания, нахождение в помещении с распо­ложенным рядом туалетом, когда ничто не мешает в лю­бой момент воспользоваться им со всеми удобствами, и, как правило, сон прерывают поллакиурию у таких паци­ентов. Напротив, необходимость пользоваться обществен­ным транспортом продолжительное время, особенно в часы пик, условия труда и быта, когда нельзя свободно, не привлекая внимания сотрудников и гостей, отлучиться из помещения в туалет, доставляют больным многочис­ленные страдания, вызывая и усиливая неприятные ощу­щения в области промежности и мочевого пузыря, а также императивные позывы опорожнить его. При уста­новлении хорошего психотерапевтического контакта больной с горькой иронией признается, что ему известны места расположения всех общественных туалетов по пути следования по городу, все пустыри, новостройки, все проходные дворы, парки и скверы.

Однако, прежде чем попасть к психотерапевту, такой больной неоднократно посещает интернистов и уроло­гов, где жалобы его звучат по-иному и акцентированы на телесных сенсациях, мучительных ощущениях в уроге­нитальной области — следствии какого-то серьезного урологического заболевания, по мнению пациента, дос­тавляющего ему столько неприятностей социально-психо- логического характера.

Страдая от навязчивого страха не удержать мочу в общественном месте и опозориться, сопровождаемого императивными позывами на мочеиспускание, больной вырабатывает защитный стереотип поведения, заключаю­щийся в первую очередь в режиме физиологических отправлений. Перед каждым выходом из дома, а также из помещений производственного или культурно-массово­го назначения (последние больной посещает весьма не­охотно и только при условии, если ему доподлинно из­вестно, что там можно посетить туалет) он обязательно еще раз опорожнит мочевой пузырь, хотя, может быть, совсем недавно, буквально несколько минут назад это уже сделал. Характерно, что подобные профилактические меры не избавляют больного неврозом от соответствую­щих ощущений и страха перед дорогой, транспортом и т. п. В ситуации, когда нельзя воспользоваться туале­том, невротические расстройства мочевыделения сопро­вождаются гипергидрозом, лабильностью пульса и арте­риального давления, головокружением, парестезиями в области конечностей, иногда субфебрилитетом, подчас принимающими пароксизмальный характер.

Пациенты, страдающие от невозможности помочиться в присутствии посторонних, «мочевой застенчивостью», «мочевым заиканием» [Тополянский В. Д., Струков- ская М. В., 1986], редко обращаются за консультацией к урологу в молодом возрасте, так как видят связь этого расстройства с особенностями своего характера. Однако в зрелом возрасте, испытывая большие неудобства ввиду необходимости пользоваться общественным туалетом на работе, в местах отдыха, в командировке, они бывают вынуждены обратиться к врачу-урологу, который, не на­ходя никакой органической патологии, направляет их к невропатологу или психиатру.

В этом отношении представляется характерной история болезни пациента К., научного работника, который, страдая от невозможности помочиться в общественном туалете с 17 лет, был вынужден обра­титься за помощью к врачу лишь спустя 20 лет. Начиная с раннего детского возраста он подвергался со стороны матери постоянным сдер­живающим влиянием, которые ограничивали его активность. Ему не разрешали играть с детьми на улице, запрещали ходить в обществен­ные уборные, что мотивировалось их загрязненностью и возможностью заражения какой-то опасной болезнью. Родные и особенно мать пос- тояно фиксировали внимание больного на необходимости своевремен­ного и обязательного полноценного отправления физиологических функций: мочеиспускания и дефекации. Больной любил подолгу сидеть на горшке, часто при этом занимаясь посторонними делами: разгова­ривал, слушал сказки, пел и т. п. Уходя куда-то в гости, должен был

обязательно помочиться, даже если не хотел этого, а если возникал позыв на мочеиспускание в гостях, то должен был обязательно терпеть до возвращения домой. С детства воспитан брезгливым и мнительным, всегда с чрезмерным вниманием прислушивался к ощущениям во внут­ренних органах.

В происхождении расстройства играли определенную роль осо­бенности сексуального развития пациента. После первого общения с девушкой в возрасте 16 лет, носящего сексуальный характер, но без полового сношения, впервые испытал поллюцию. Был сильно напуган этим совершенно новым для него физиологическим отправлением. Вскоре заметил, что по утрам, особенно после стула (при наличии запора), из мочеиспускательного канала выделяется слизь.

Диагноз: невроз навязчивых состояний в форме невротического развития с расстройством функции мочевыделения. Комплексное лечение, в основе которого была личностно-ориентированная (рекон­структивная) психотерапия, принесло значительное и стойкое улуч­шение.

Полиурия. Функциональная полиурия в результате полидипсии, связанная с эмоциональным стрессом, неред­ко встречается в клинике реактивных состояний, при тревожно-фобических и тревожно-депрессивных невроти­ческих реакциях и невротическом развитии. Появившиеся в результате психических потрясений ощущения сухости во рту и непереносимой жажды у некоторых больных становятся объектом невротической фиксации, приводя­щей к тому, что в ряде случаев они выпивают много воды (5 л и более в сутки) с соответствующим столь же боль­шим выделением мочи. Это вызывает естественные сомне­ния у врача, наблюдающего больного, в фунциональном характере расстройства и подозревающего в первую очередь несахарный диабет. В то же время широко известно, что объем выпитой воды и выделенной мочи находится в связи с эмоциональным состоянием человека. Так, А. ОгоПшап (1964) отмечает, что даже у практичес­ки здоровых людей, испытывающих эмоциональное напряжение, например у новобранцев, тяжело пережива­ющих строевую службу, или студентов, с трудом выдер­живающих занятия в аудитории, полиурия в результате полидипсии проявляется «частыми экскурсиями к водо­проводному крану и в туалет».

Основные симптомы невротической полиурии, редко превышающей 2—3 л в сутки, со временем, по мере возрастания объема выделенной мочи и выпитой жидкос­ти, дополняются нарастающей общей слабостью, потерей аппетита, артериальной гипотензией, нарушением элект­ролитного обмена, в результате чего еще более усилива­ется жажда и мучительное ощущение сухости во рту, гипергидроз сменяется сухостью кожи. Болезнь все более напоминает несахарное мочеизнурение. Однако проба на сухоедение показывает, что концентрационная способ­ность почек не нарушена и относительная плотность мочи оказывается более 1010. Именно последнее обсто­ятельство наряду с установлением несомненной связи начала и развития полиурии с психотравмирующими переживаниями, особенно у высоковнушаемых лиц, в сочетании с выраженным лечебным эффектом психотера­пии позволяет склониться в пользу невротического характера расстройства.

Невротические нарушения со стороны мочевыдели­тельной системы встречаются, по нашим наблюдениям, преимущественно у лиц с акцентуациями характера. При этом невротическая поллакиурия, сопровождающая­ся страхом не удержать мочу, страхом транспорта и общественных мест, наблюдается чаще при акцентуациях характера по истероидному, истеролабильному, истеро- сенситивному типу; «мочевое заикание», затруднение мочеиспускания в присутствии посторонних — при акцен­туации по психастеническому типу; полиурия в результа­те полидипсии — при астенической и истерической акцен­туациях. Эмоциональные воздействия с учетом личности больных приводят к тому, что переживания, связанные с нарушениями этой интимной функции у человека, становятся объектом невротической фиксации с последу­ющим развитием их по механизму условных связей, когда уже одной мысли, представления, ассоциации достаточно, чтобы вызвать мучительное расстройство. Находясь в анатомо-физиологической связи с половой функцией, система мочевыделения у человека нередко маскирует своими нарушениями истинные сексуальные расстройства и дисгармонии.

Дифференциальный диагноз. Невротические наруше­ния мочевыделения часто приходится дифференцировать от органической патологии урологической и центральной нервной системы, а также неврозоподобных нарушений эндогенной природы.

Ответ на первый вопрос дает обязательное тщатель­ное урологическое обследование, которое проводится всем больным с явлениями дизурии. В качестве примера приведем данные С. Л. Ро\у1ег, К. 5. ЮгЬу (1986). Авторы провели электромиографическое исследование концентри­ческими иглами сфинктера мочеиспускательного канала у 48 больных, страдавших задержкой мочи. В 72 % слу­чаев установлены существенные изменения, которые могут препятствовать расслаблению мочеиспускательного канала. Выявленные изменения, по мнению авторов, ста­вят под сомнение обоснованность так часто применяемого диагноза психогенной задержки мочи. Необходима также консультация невропатолога. В то же время упоминание в анамнезе, даже при наличии выписки из истории болез­ни, о перенесенном в прошлом остром цистите, не подт­вержденное тщательными объективными исследованиями, не должно «гипнотизировать» врача и только на основа­нии этого склонять его в пользу трактовки заболевания как органического.

Несмотря на навязчивый страх и неуверенность, что они не удержат мочу, у больных неврозами в отличие от неврозоподобных состояний церебрально-органичес- кого и урологического генеза таких эпизодов, как прави­ло, не наблюдается.

У больной К. после тщательного урологического исследования была отвергнута органическая патология мочевыделительной системы и высказано подозрение о невротическом характере расстройства. Больная около 6 мес страдала от императивных позывов на мочеиспус­кание, наступавших через каждые I—2 ч и проявлявшихся более всего в транспорте и в тех случаях, когда она находилась вне дома. Несколь­ко раз не удерживала мочу, не успев добежать до своей квартиры. Подчеркивала, что императивный позыв неизмеримо возрастал именно перед самой дверью, когда она ее уже открывала. Во время беседы обращали на себя внимание высокая эмоциональность больной и подчеркиваемая ею же тревожная мнительность. За этим «невротичес­ким фасадом» отмечались вязкость мышления, запинки в речи, упорная пульсирующая головная боль. Проведенные обследования центральной нервной системы (глазное дно, краниограмма, осмотр невропатологом и нейрохирургом) позволили выявить у больной органическое пораже­ние головного мозга.

В случаях с массивной и затяжной психогенной поли- урией возникает необходимость в дифференциации ее от несахарного диабета, что не всегда бывает легкой зада­чей, так как продолжительное функциональное угнете­ние антидиуретических механизмов, вызванное первич­ным потреблением больших доз воды, может симулиро­вать органическое заболевание. Следует помнить, что полиурия при несахарном диабете является первичной, полидипсия же — вторичной вследствие полиурии с пос­ледующим сгущением плазмы; относительная плотность мочи никогда, даже при сухоедении, не превышает 1007—1010; полиурия не исчезает при ограничении и даже полном исключении жидкости. Большую ценность в дифференциально-диагностическом плане представляет проба с сухоедением на б—8 ч в присутствии медицин­ского работника. Существенное снижение диуреза и по­вышение относительной плотности мочи до 1012 и более при сохранении удовлетворительного состояния больного и отсутствии резкого падения массы тела позволяют, как правило, исключить несахарный диабет [Баранов В. Г. 1977].

При установлении характера функциональных нару­шений мочевыделения необходимо решить вопрос о его регистре — невротическом или психотическом. Владение методом позитивной диагностики неврозов, с одной сто­роны, и знание клинических проявлений скрытой эндо­генной депрессии и неврозоподобной шизофрении с сис­темными нарушениями мочевыделения — с другой, позво­ляют различать эти, подчас весьма сходные, болезненные состояния.