НЕВРОЗ НАВЯЗЧИВЫХ СОСТОЯНИЙ

История становления клинических представлений о нев­розе навязчивых состояний является примером, иллю­стрирующим общую тенденцию к дифференциации невро­тических форм. Первой вехой на этом пути после блестя­щих исследований Р.

5. Ргеиё (1922) принадлежит дифференциация невроза навязчивости и невроза страха. Наконец, в МКБ-8 и МКБ-9 невроз навязчивых состояний представлен уже в виде двух форм — фобического и обсессивно-компульсив- ного неврозов.

Ранее уже подчеркивалась недостаточная оправдан­ность этого последнего разграничения, по крайней мере при той степени изученности этиопатогенеза указанных форм, которая существует в настоящее время. Фобиче- ские и обсессивно-компульсивные проявления тесно вза­имосвязаны в клинике невроза навязчивых состояний. Что же касается изолированных форм обсессивно-ком- пульсивного синдрома, они, как правило, включаются в клиническую картину психопатий, эндогенных психозов и органических заболеваний головного мозга.

Спор о том, целесообразно ли выделять невроз навяз­чивых состояний или рассматривать в качестве третьей

основной формы неврозов психастению с характерными для нее обсессивными и фобическими проявлениями, обострившийся в связи с активным использованием дан­ных патофизиологии высшей нервной деятельности для дальнейшей разработки учения о неврозах и, в частно­сти, их классификации, в настоящее время практически прекратился. Большинство авторов рассматривают клас­сические формы психастении в рамках психопатий и при­знают самостоятельность невроза навязчивых состояний [Асатиани Н. М., 1966; Липгарт Н. К., 1970, и др.]. Не­часто встречающиеся формы невротической (приобре­тенной) психастении вошли в МКБ-9 под шифром 300.82.

Ряд авторов указывают на возрастание роли фобиче- ских проявлений в структуре невроза навязчивости, а также на уже упоминавшиеся ранее изменения содержа­ния навязчивостей, с чем согласуются и наши наблюде­ния.

Невроз навязчивых состояний встречается относи­тельно реже, чем неврастения и истерия. Среди больных неврозом, находившихся в нашей клинике (2901 чело­век), эта форма установлена у 225 больных (7,8%), среди которых были 124 женщины и 101 мужчина. Заболевание характеризуется тем, что навязчивыми сим­птомами (как правило, ярко выраженными фобиями) практически исчерпывается вся его клиническая картина и что именно навязчивые образования в таких случаях являются источником декомпенсации. При неврозе на­вязчивых состояний, как отмечает Н. К. Липгарт (1970), навязчивые явления представлены особенно четко. Объем сознания чаще не обнаруживает заметных изменений, степень критического отношения наиболее высока, а эле­менты борьбы наиболее выражены. Больные вне и даже во время повторных приступов нередко достаточно актив­ны, собранны и стараются не обнаружить наличия у себя навязчивостей.

Из всего многообразия фобий в клиническую картину невроза навязчивых состояний чаще включаются следу­ющие: кардиофобия — навязчивый страх за состояние своего сердца; лиссофобия — навязчивый страх су­масшествия; оксифобия — навязчивая боязнь острых предметов; агорафобия — навязчивая боязнь открытых пространств (площадей, широких улиц и др.); клаустро­фобия — навязчивая боязнь закрытых помещений; гип- софобия — навязчивый страх высоты; мизофобия — на­вязчивый страх загрязнения; эрейтофобия — навязчивый страх покраснения.

Если некоторые из фобий при неврозе навязчивых состояний встречаются преимущественно в изолирован­ном виде (такие, как мизофобия, эрейтофобия), то другие выступают в различных сочетаниях, причем первично возникшая фобия приводит к развитию в динамике не­вротического состояния вторичных, третичных и т.

Более редкими, но весьма типичными клиническими симптомами невроза навязчивых состояний являются на­вязчивые мысли, воспоминания, сомнения, движения и действия, которые, помимо навязчивого компонента, ха­рактеризуются сознанием их болезненности и критическим к ним отношением.

Одной из весьма распространенных разновидностей навязчивых действий являются ритуалы. Ритуалы — это навязчивые движения и действия, которые всегда сопро­вождаются навязчивыми сомнениями, опасениями и стра­хами. Они производятся больными вопреки разуму для предупреждения мнимого несчастья и имеют защитный, охранительный характер. Обсессии могут встречаться в различных сочетаниях у одного и того же больного. Следует отметить, что в широкой клинической практике нередко отмечается сочетание фобий с обсессиями, т. е. речь идет о различных вариантах обсессивно-фобиче- ского или фобически-обсессивного синдрома.

Клиническая картина невроза навязчивых состояний не исчерпывается лишь обсессивно-фобическими проявле­ниями. В ней всегда представлены и общеневротические (или, как их часто называют, неврастенические) симпто­мы, к числу которых относятся повышенная раздражи­тельность, утомляемость, трудность концентрации внима­ния, нарушения сна и др. Эти симптомы могут достигать значительной степени интенсивности и выступать при не­врозе навязчивых состояний как сопутствующий асте­нический синдром. Как правило, отмечается также сни­жение настроения в качестве личностной реакции, соот­ветствующей тяжести навязчивых страхов.

При объективном исследовании больных неврозом навязчивых состояний органических изменений со сторо­ны внутренних органов и нервной системы обычно не отмечается. Часто обнаруживаются признаки повышен­ной возбудимости нервной системы: оживление сухо­жильных рефлексов, Дрожание пальцев вытянутых рук, повышение мышечной возбудимости.

При неврозе навязчивых состояний в форме невроти­ческой реакции речь идет о фобиях (чаще кардиофобиях и др.), в основе которых обычно лежит переживание страха смерти. В случае постепенного развития невроза (форма невротического развития) навязчивый симптомо- комплекс более сложный, нередко наряду с фобиями имеются навязчивые мысли и действия. У таких больных часто развиваются ритуалы. В то время как при острых формах относительно большее значение приобретает ситуационный фактор, при формах невротического раз­вития его роль выступает менее отчетливо; в то же время большее значение имеют особенности личности больного и условия их формирования (см. главу 5).

Катамнестические исследования Р. А. Зачепицкого, Е. К. Яковлевой (1961), Н. Д. Лакосиной, Б. А. Целибе- ева (1961), А. С. Чудина (1968), Л. И. Кругловой (1972), Э. А. Карандашевой (1976), Н. М. Асатиани (1985) и многих других свидетельствуют о длительном, хрониче­ском характере течения невроза навязчивости. По дан­ным Л. И. Кругловой (1972), группы больных с навязчи­выми состояниями политематического и монотематиче- ского содержания характеризовались по отношению ко всей выборке больных с затяжными формами неврозов (1733 человек) максимальными показателями хрониза- ции. По всей этой группе экстенсивный показатель боль­ных с давностью заболевания свыше 5 лет составил 65,8 %. О тяжести этих форм невроза говорят также показатели частоты их госпитализации в отделение неврозов: 45,9 % больных получили больничное лечение, в том числе 8,2 % — неоднократное.

Особенности течения невроза навязчивых состояний в отечественной литературе представлены прежде всего в работах Н. М. Асатиани (1974, 1985). Она выделяет три типа его течения: первый — однократный приступ болезни, который может длиться неделями или годами; второй характеризуется рецидивами болезни, череду­ющимися с периодами полного здоровья; при третьем типе наблюдается непрерывное течение невроза с пери­одическим усилением симптоматики.

Н. М. Асатиани указывает также на три стадии в те­чении этого невроза, отражающих тяжесть заболевания и имеющих значение для оценки поступательного и об­ратного развития клинической его картины. Первую ста­дию характеризуют навязчивые страхи, которые возни­кают лишь под непосредственным влиянием травмиру­ющего раздражителя; во второй стадии навязчивые страхи возникают также в случаях одного лишь ожида­ния встречи с травмирующей ситуацией; для третьей ста­дии типично возникновение навязчивостей даже под влия­нием одних лишь навязчивых представлений о возмож­ной встрече с травмирующими обстоятельствами.

Отмечается также характерное изменение мер защи­ты, используемых больными для борьбы с навязчи­востями. В начальном периоде это может быть только логическое самопереубеждение или мысленный уход от навязчивых страхов. В дальнейшем, при более тяжелом неврозе, больные стремятся избегать встреч с травми­рующими моментами, вовлекают в свои защитные дейст­вия нередко и близких. Особенно тяжело протекает забо­левание в тех случаях, когда начало невроза приходится на периоды детства, отрочества, юности, второй период зрелости и инволюции (36—65 лет). К признакам, ука­зывающим на утяжеление невроза навязчивости, Н.М. Асатиани относит появление в картине заболе­вания навязчивых сомнений и навязчивостей по конт­расту.

Н. К. Липгарт (1970) также указывает на две воз­можные формы борьбы больных неврозом навязчивос­ти — активную и пассивную. При первой, которая встре­чается относительно реже и в самом начале заболе­вания, больной направляет все внимание и все свои силы на устранение навязчивого симптомокомплекса, делая все вопреки ему.

Большой интерес представляют результаты катамнес- тических исследований больных неврозом навязчивых состояний, представленные в работе А. С. Чудина (1968). Он обследовал лиц в возрасте 55—82 лет при давности катамнеза от 10 до 56 лет. В преморбиде у обследо­ванных больных патологических черт характера не отме­чено. Невроз развивался остро либо подостро. В первом случае навязчивые явления сочетались с астеническими симптомами. В процессе развития заболевания у паци­ентов появлялись черты тревожности, мнительности, не­уверенности в себе. На высоте болезни навязчивый страх сопровождался выраженными вегетативными ком­понентами. У части больных (при остром начале заболе­вания) наступило выздоровление; постепенно исчезали астения и аффективные нарушения. Однако страхи могли обостряться в случаях жизненных неудач и трудностей. В дальнейшем приступы становились реже и прекраща­лись. У другой группы больных более стойко сохраня­лись черты тревожной мнительности, навязчивости повторялись, а структура их усложнялась, в части случаев появлялись навязчивые сомнения. Обратная динамика также наблюдалась в каждом приступе, но выздоровления не наступало. Иногда нарастающие навязчивые сомнения, неуверенность в правильности своих действий, тревожная мнительность резко усиливались и лишали больных возможности заниматься своими повседневными делами. В периоде инволюции обострения навязчивых страхов были особенно частыми. Фабула страха могла изменяться: вместо кардиофобии возникала канцерофобия, хотя час­тично сохранялся страх и прежнего содержания. Этим определялся, в частности, полиморфизм навязчивых яв­лений. Таким образом, у этих больных наблюдалось вол­нообразное течение невроза с периодическими, обычно психогенно обусловленными обострениями.

Характерным для невроза навязчивых состояний из­менением личности является возникновение тревожно­мнительных черт, что объясняет сближение больных нев­розом навязчивости с лицами, страдающими психастени­ей. Больные в той или иной мере становятся тревожными, мнительными, ипохондричными, склонными к депрессив­ным реакциям. Однако, как подчеркивают многие ав­торы [Липгарт Н. К., 1970; Асатиани Н. М., 1974, и др.], указанные изменения личности чаще всего носят дина­мичный характер и под влиянием психотерапии в случаях уменьшения навязчивых переживаний могут существенно ослабевать или даже исчезать.

Приводим наблюдение, иллюстрирующее особенности клинических проявлений невроза навязчивых состояний.

Больной Б., 21 года, при поступлении высказывал жалобы на страх покраснения, напряженность в присутствии посторонних людей, общую слабость, снижение работоспособности.

Родился в семье служащего, был единственным ребенком. Бере­менность у матери и роды протекали нормально. В раннем детстве развивался без особенностей. Отец больного отличался повышенной раздражительностью, неуверенностью в себе, чрезмерной аккуратностью и пассивностью. Мать была более активной, уравновешенной, забот­ливой, фактически являлась лидером семьи.

Больной до трехлетнего возраста рос под присмотром бабушки, был спокойным и чрезмерно упитанным. После смерти бабушки стал посещать детский сад, к которому привыкал медленно и с большим трудом. «Там я считался хорошим мальчиком, ставился другим в при­мер, был очень послушным не столько из-за уважения к воспитателям, сколько из-за страха перед наказанием за возможное непослушание». В дошкольном возрасте перенес корь, скарлатину, инфекционный паро­тит, ветряную оспу. В школу пошел с 7 лет, учился отлично потому, что был хорошо подготовлен, отчасти из-за повышенного вни­мания отца к отметкам сына и еще из-за желания избежать возможных насмешек со стороны сверстников, так как оставался полным и неуклю­жим. В эти годы был привязан к матери, охотно помогал ей по хозяйст­ву, научился готовить, шить, стирать, однако не приобрел никаких мужских навыков, так как отец фактически воспитанием сына не занимался, ограничив свой интерес к нему проверкой домашних зада­ний.

В начальных классах имел друзей, любил их общество, чувство­вал себя с ними на равных, благодаря отличным успехам в глубине души испытывал даже некоторое превосходство над товарищами. По­степенно, по мере того как взрослел, начал замечать, что они не так послушны, как он, могут позволить себе не выполнить всех требований, предъявляемых к ним в школе и дома. Стал стесняться своих «жен­ских» обязанностей, просил родителей освободить его от них, но, встре­тив с их стороны непонимание, обиделся («все во мне протестовало, но родителям пришлось подчиниться»). Чтобы избежать насмешек, пе­рестал приглашать товарищей в гости, а себя стал «презирать за безволие». Старался еще лучше учиться, занялся радиоделом.

В пубертатном периоде, с появлением поллюций и эпизодов мастур­бации, неуверенность в себе возросла, а появление вегетативных реакций вызвало страх, что окружающие могут догадаться о его «по­роке». «Необъяснимость этих явлений страшно меня угнетала, я нена­видел и презирал себя, но мне недоставало воли что-либо изменить». К этому времени семья больного получила квартиру в другой части города. Новых товарищей приобрести не сумел. Все это усиливало чувство одиночества, неуверенности в себе и тревоги. Пытаясь спра­виться со своим недугом, записался в секцию гребли, «тренировался до изнеможения».

Постепенно почувствовал себя лучше. Успешно закончил среднюю школу, поступил на завод, совмещал работу с учебой. Перед окон­чанием института серьезно увлекся сокурсницей, возникла мысль о женитьбе. Вместе с тем появился страх о возможной сексуальной несостоятельности, неполноценности, о том, что его избранница, а с нею и другие могут догадаться о его «пороке». При встречах с нею крас­нел, покрывался потом, испытывал напряжение. Объяснить ей свое сос­тояние не решался. Все эти проявления считал «пагубными», неис­правимыми последствиями мастурбации, а себя считал тяжелоболь­ным и неполноценным человеком. «Меня страшила мысль о том, что мне, человеку, имеющему столько дефектов, придется руководить людь­ми, которые во всех отношениях лучше меня. Причиной этого я считал свой характер». Решив самостоятельно справиться с болезненным сос­тоянием, начал читать медицинскую литературу, и «чем больше читал, тем сильнее мучил страх». Стал бояться появляться в обществе, по­скольку к этому времени сама мысль о покраснении «вызывала прилив крови к лицу», «дрожали руки, мысли путались, покрывался испариной». Борьба с болезнью отнимала все силы, стало трудно зани­маться. В этот период для сохранения способности «непринужден­но держаться в обществе, правильно излагать свои мысли, уметь по­стоять за себя и других» начал эпизодически прибегать к приему спиртных напитков. Это помогло ненадолго, поэтому больной вначале обратился за помощью в психоневрологический диспансер по месту жи­тельства, а затем ввиду неэффективности амбулаторного лечения был направлен в отделение неврозов.

При объективном исследовании: внутренние органы и нервная сис­тема без органической патологии. Отмечена выраженная вегетососудис- тая лабильность (неустойчивость пульса и артериального давления, стойкий красный дермографизм, дистальный гипергидроз).

Психический статус: сознание ясное, ориентирован правильно, об­манов восприятия и бредовых идей не выявляется. Интеллекту ал ьно- мнестические функции без заметных нарушений. Держится напряженно, скованно. Общий фон настроения несколько снижен, без суточных колебаний и соматических признаков эндогенной депрессии. Легко крас­неет, смущается. Фиксирован на страхе покраснения в присутствии посторонних, на проявлениях вегетативных реакций, при ощущении которых усиливается скованность. Из-за этого чувствует себя неполно­ценным, старается избегать ситуаций, в которых мог бы оказаться в центре внимания. Отдает себе отчет в нелепости своих переживаний, но справиться с ними не может. Положительно настроен к психотера­пии, хотя и не уверен в успехе лечения.

При лабораторных исследованиях (рентгенография черепа, ЭЭГ и др.) данных об органической патологии центральной нервной сис­темы не получено. В клинических проявлениях болезни основным, как следует из изложенного выше, является эрейтофобия — страх покрасне­ния в обществе, сопровождающийся напряжением, тревогой и вегета­тивными реакциями.

В начале пребывания в отделении чувствовал себя беспокойно, из­бегал общения с больными, особенно с женщинами, старался приходить в столовую позднее всех, не посещал вечеров, на собраниях садился в последнем ряду.

Под влиянием комплексного лечения, включающего в качестве основ­ного метода личностно-ориентированную (реконструктивную) психотера­пию, состояние больного значительно улучшилось. После выписки ус­пешно закончил институт, остался работать на том же заводе. В тече­ние первого года периодически посещал врача. Через 3 года женился. Считает себя практически здоровым.

На примере приведенного наблюдения видно, что в возникновении социофобических расстройств невроти­ческого характера существенную роль сыграли особен­ности становления личности больного в семье, которые прежде всего привели к недостаточному развитию в его характере таких качеств, как уверенность в себе, сме­лость, твердость, решительность. Позже, особенно в пубертатном возрасте, больной стал осознавать «непол­ноценность» своего характера, неспособность к свободно­му общению с окружающими и прежде всего с лицами про­тивоположного пола. Психологический конфликт еще больше обострился в период увлечения однокурсницей. Именно в это время у него возникли уже явные невро­тические симптомы (страх, боязнь оказаться сексуально несостоятельным, внутреннее напряжение, покраснение лица и др.). Попытки самостоятельно справиться со все более овладевавшими им болезненными переживаниями (занятие спортом, чтение медицинской литературы и др.) заметно не улучшили состояния больного. Этого удалось достигнуть лишь в условиях специализированного стаци­онара.

Проведение дифференциальной диагностики невроза навязчивых состояний с другими формами неврозов требует учета клинической картины этого заболевания, а также двух других критериев — особенностей личности и специфики патогенной ситуации.

Указанные критерии, составляющие суть позитивной диагностики неврозов, весьма существенны при отграни­чении невроза навязчивых состояний от других заболе­ваний, в клинической картине которых обсессивно-фоби- ческая симптоматика может быть значительно выражен­ной (психопатии, циклотимия, неврозоподобная шизо­френия, органические заболевания головного мозга и ДР-)-

Ряд авторов описывают фобические расстройства при диэнцефальной патологии. Фобии у больных с неврозо­подобной формой инфекционного диэнцефалита обычно обусловлены сопутствующей психогенией. Разумеется, это не относится к состоянию страха вообще, который нередко бывает при диэнцефалитах. Чаще всего наблю­дается безотчетный неопределенный страх, возникающий во время диэнцефальных кризов.

Большие трудности нередко возникают при дифферен­циальной диагностике между неврозом навязчивых сос­тояний и ранним периодом медленно развивающейся шизофрении. Больные вялотекущей шизофренией (нев­розоподобной, псевдоневротической, латентной, мягкой и др.), как показывают эпидемиологические исследования, составляют значительную группу среди всех больных шизофренией [Жариков Н. М. и др., 1973; Шмаоно- ва Л. М., и др., 1980].

По данным В. М. Воловика (1975), невротические и психопатоподобные проявления в начальном периоде вялотекущей шизофрении установлены у 72,8 % (из 287 больных, принятых на учет диспансерами Ленинграда), а среди 434 больных, обследованных лично автором, в начале заболевания указанные расстройства отмечены в 92,4 % случаев.

Продромальный период характеризовался астеничес­кими, невротическими, психопатоподобными, аффектив­ными нарушениями и нейровегетативными расстройствами, отражающими срыв наиболее общих механизмов компен­сации и не заключающими в себе ничего специфического. Особенно трудными в дифференциально-диагностическом плане, по данным автора, были случаи малопрогреди- ентной вялотекущей шизофрении, когда на протяжении длительного времени в клинической картине не появля­лись «сквозные» симптомы.

Д. С. Озерецковский (1970), Р. А. Наджаров (1972), А. Б. Смулевич (1987) вариант вялотекущей шизофрении с ведущими в клинической картине навязчивыми рас­стройствами считают весьма характерным для этого заболевания.

В качестве иллюстрации приводим наблюдение.

Больной Р., 27 лет. Всегда был замкнутым, не испытывал потреб­ности в общении с людьми. В 1959 г. в связи с актуальной психо- генией возник страх загрязнения. В нашем отделении был диагно­стирован невроз навязчивых состояний, применялась психотерапия с хорошим результатом. Окончил школу и институт. Чувствовал себя здоровым, однако, начав самостоятельную работу, стал испытывать трудности в общении с окружающими, особенно с женщинами. Появи­лась неуверенность в себе. Стало казаться, что он выглядит нелов­ким, неправильно строит фразы, что его не понимают; снизилось настроение, потерял интерес к работе. Предпринял «эксперименты», в результате которых пришел к выводу о своей «некоммуникабельности», сформулировал собственную концепцию болезни, углубился в фило­софию. В связи с прогрессирующим снижением работоспособности обратился в психоневрологический диспансер. Психотерапия в сочета­нии с транквилизаторами оказалась неэффективной. Оставил работу.

Трижды в течение 2 лет поступал в дневной стационар института. В результате применения системы лечебно-приспособительных меропри­ятий, включающих назначение небольших доз нейролептиков, удалось корригировать его установки и поведение. Вернулся к трудовой деятель­ности, но состояние оставалось неустойчивым.

Диагноз вялотекущей шизофрении в этом наблюде­нии, в котором заболевание началось клинически очер­ченной картиной невроза, не вызывает сомнений. Вместе с тем видоизменению симптоматики предшествовала ремиссия, возникшая в связи с курсом психотерапии и продолжавшаяся в течение 7 лет.

На основании многолетних наблюдений инициального периода шизофрении В. М. Воловик отмечает, что ни начало заболевания в связи с актуальной психогенией, ни возникновение стойких реакций при проведении психо­терапии и под влиянием ситуационных моментов не могут использоваться в качестве критериев, дающих основание исключить шизофрению. Имеющиеся здесь трудности в значительной мере обусловлены патоморфозом психи­ческих заболеваний, возрастанием роли психологических факторов в патопластике, оформлении психопатологи­ческих расстройств в инициальном периоде процессуаль­ного заболевания, особенно при вялом его течении в силу большей сохранности личности.

На основании клинико-психопатологического и клини- ко-анамнестического исследования 115 больных с вяло­текущей неврозоподобной шизофренией Ю. И. Полищук (1986, 1988) приходит к выводу, что альтернативная постановка вопроса — невроз или эндогенный процесс — является неверной. Анализ показал, что фобии, навяз­чивые и другие расстройства в этих случаях являются преимущественно психогенно обусловленными. Однако их развитие и атипичные нередко проявления опосредо­ваны патологически измененной церебральной почвой в результате малопрогредиентного эндогенного процесса. Только такое понимание этой объективно сложной про­блемы, отмечает автор, предполагает более перспектив­ное сочетание в лечении данных контингентов больных психотерапии и психотропных средств.

Сложные взаимосвязи психо- и биодинамики в клини­ческой картине шизофрении, создающие трудности для дифференциальной диагностики ее с неврозами в ини­циальном периоде, иллюстрирует следующее наблюдение, касающееся больной, первоначально направленной в отделение неврозов.

Больная М., 26 лет, учащаяся. Поступила с диагнозом: невроз навязчивых состояний. Высказывала жалобы на навязчивые мысли о своей малоценности, навязчивые воспоминания, а также жаловалась на общую слабость, головную боль, бессонницу, снижение памяти, рас­сеянность, апатию, безразличное отношение к окружающему. Больна 7 мес, заболевание связывает с перенапряжением во время экзаме­нов, упорной бессонницей, развившейся в этот период, и рядом личных переживаний.

Родилась здоровой, наследственность не отягощена. Семья спокой­ная, дружная, больная была в семье вторым ребенком. В детс­тве перенесла ветряную оспу, краснуху, в период блокады Ленин­града — дистрофию. Менструации с 14 лет. По окончании школы посту­пила в библиотечный институт. По характеру всегда была «нервной», несколько тревожной, неуверенной в себе. В школе переживала каждую отметку, все казалось, что она ничего не знает и не помнит, не сможет перейти в следующий класс и т. д. Перед экзаменами переживания всегда усиливались: волновалась, что не успеет подгото­виться, плакала, не спала по ночам. Училась с большим упорством, все «зубрила», «брала памятью». Такое напряжение ее крайне истоща­ло, и обычно после экзаменов развивалась упорная бессонница. В то же время больная очень любила компанию подруг, в обществе была веселой, остроумной, несколько даже экспансивной, с людьми легко сближалась и делилась своими переживаниями. Незамужняя, половой жизнью не жила.

Объективно: пониженного питания, отмечается бледность кожных покровов. Внутренние органы без существенных отклонений от нормы. Симптомов органического поражения нервной системы не выявлено, наблюдались лишь вазомоторная лабильность, гипергидроз, небольшой тремор век и пальцев рук.

Психическое состояние: в начале пребывания в отделении созна­ние ясное, бреда и галлюцинаций не отмечается, очень эмотивна, инфантильна. Поведение несколько шумное, болтлива, персоналу охотно рассказывает о своих переживаниях и ощущениях. Часто обращается к врачу, просит о помощи, но все высказывания сводятся к ее личным переживаниям — неудачному увлечению одним юношей во время ее пребывания в доме отдыха. При ассоциативном эксперименте с записью КГР отмечались более выраженные кожно-гальванические реакции на словесные раздражители, относящиеся к психотравмирую- щи,м переживаниям.

Описанное выше психическое состояние больной на следующем этапе пребывания ее в отделении стало меняться. Временами возникали сос­тояния беспокойства и тревоги, начинала плакать, ей казалось, что о ней говорят, смеются над ее состоянием. Нарастала тревога, несколько потускнели, а порой и совсем исчезали имевшиеся ранее навязчивые мысли. Вместе с тем стала высказывать идеи, что ей «навязывают» разные мысли, а также появились жалобы на своеобразные ощущения в области гениталий. Об этом она говорила без какого-либо стыда и не только врачу, но и медицинским сестрам и даже больным. Посте­пенно стала выявляться все большая обнаженность и вычурность мышления. Плохо формулировала свои мысли, усилились идеи отно­шения и галлюцинации общего чувства. Диагноз шизофрении не вызывал сомнений, и больная в дальнейшем продолжала лечение в психиатрическом отделении.

Нужно отметить, что заболеванию М. предшество­вали сложные личные переживания, с которыми она связывала появление в начале болезни навязчивых сос­тояний. Во время пребывания в доме отдыха она впервые увлеклась находившимся там же студентом, который вна­чале оказывал ей некоторое внимание. В кругу девушек больная, считая себя некрасивой и не желая показать окружающим свою заинтересованность этим очень краси­вым юношей, старалась держаться с ним равнодушно, небрежно. Заметив это, он сразу же перестал обращать на нее внимание, а в Ленинграде, когда она сама пришла к нему, он встретил ее очень холодно, наговорил много колкостей, упрекнув в том, что, встречаясь с ним в доме отдыха, она говорила о нем гадости. Больная была очень смущена, пыталась оправдаться, говорила, что это была лишь шутка, поскольку она так о нем не думала. Расстались они «как чужие», больная ушла удрученной, и с этого момента у нее начались тяжелые переживания, связанные с потерей его дружбы и чувством вины из-за своего неправильного поведения. Поглощенная этими мыслями, не могла заниматься, все перестало ее интере­совать. Вначале, по ее словам, ей было приятно думать о нем, позднее эти мысли сами стали возникать в голове, и она уже не могла с ними бороться. После того как она поделилась своими мыслями с подругами и те посове­товали ей выйти замуж, ее стали мучить мысли о том, что она своими рассказами опошлила свое отношение к этому юноше. Больная перестала спать, готовиться к занятиям, ходить на семинары.

Можно считать, что в результате указанных пережи­ваний и таких факторов, как нервное перенапряжение перед экзаменами и длительное расстройство сна, у боль­ной развилось невротическое состояние с навязчивыми образованиями, характер которых стал постепенно меняться в связи с началом основного заболевания — шизофрении.

В подобных случаях патогенетический анализ часто позволяет установить содержательный смысл навязчивых явлений, что особенно характерно для невроза и что, естественно, затрудняет проведение дифференциальной диагностики. Однако шизофренический процесс, посте­пенно изменяющий личность, накладывает свой отпеча­ток на внешние проявления навязчивостей и на отноше­ние к ним больного. Данные тщательно проведенного психопатологического анализа (а не сам факт установле­ния психологически понятных связей) являются в таких случаях основой для правильной диагностики.