ОБСЕССИ8НЫЯ СИНДРОМ

Со времени первого описания навязчивых явлений Р. Р1а11ег в 1617 г. этой патологии посвящена необоз­римая литература, ббльшая часть из которой представ­ляет в настоящее время скорее исторический интерес.

Определяя феномен навязчивости, Н. К. Липгарт (1978) указывает, что это внезапное появление мысли, представления и других явлений, не связанных в данный момент с содержанием сознания и поэтому восприни­маемых больным как чуждые, эмоционально неприятные, однако с пониманием того, что все это его собственное, а не навязанное извне. Феномен навязчивости разви­вается на фоне ясного сознания, хотя последнее во время тяжелых приступов навязчивости может быть аф­фективно сужено. Ясность сознания, с одной стороны, и «чуждость» навязчивых явлений его содержанию с эмоциональной оценкой их — с другой, вызывают крити­ческое отношение к ним и побуждают больного бороться с этими болезненными явлениями, что и отличает их от бреда.

Обсессии при неврозах сопровождаются тягостным аффективным состоянием, определяющимся бессилием перед ними. Нередко больные не отдают себе отчета в том, от чего им тяжелее: от навязчивых мыслей или от переживаний своей беспомощности в момент преодо­ления этих мыслей.

Следует подчеркнуть, что на чуждость обсессий содер­жанию сознания больного и невозможность от них осво­бодиться как на общий признак этих состояний указал И. М. Балинский (1858) — основоположник петербург­ской школы психиатров. Он же предложил для обоз­начения их русский термин — «навязчивые состояния».

А. В. Снежневский (1983) навязчивые явления раз­деляет на две формы: отвлеченные (безразличные по сво­ему содержанию) и образные, чувствительные (с аф­фективным, нередко крайне тягостным содержанием). К первой форме относятся бесплодное мудрствование («ум­ственная жвачка»), навязчивый - счет, навязчивое вос­произведение в памяти забытых имен, фамилий, опреде­лений и др., ко второй — навязчивые воспоминания, хульные, кощунственные мысли (контрастные представ­ления), навязчивые сомнения, навязчивые опасения не­возможности выполнить привычные действия и др.

Навязчивые состояния подразделяют также на на­вязчивости в интеллектуальной (обсессии)[1], эмоциональ­ной (фобии) и моторной (компульсии) сферах. Имеются веские основания считать такое разделение условным, так как в каждом навязчивом явлении в той или иной степени содержатся и навязчивые мысли, и страхи, и дви­жения, тесно взаимосвязанные. Примером этому могут служить больные, страдающие тяжелыми формами нев­роза навязчивых состояний. У таких больных нередко развиваются защитные действия разнообразного харак­тера в виде так называемых ритуалов.

Особенности фобического синдрома в клинике невро­зов подробно будут описаны ниже, здесь приводится лишь характеристика обсессий и компульсий.

Навязчивые явления типа «умственной жвачки» про­являются в навязчивых сомнениях и размышлениях, сопровождающих любые занятия больных. Будучи бес­плодными, не дающими удовлетворения, они мучительны для больных, так как последние не могут от них избавиться. Возникая при выполнении любых занятий умственного характера, они заставляют больных возвра­щаться к одним и тем же мыслям, бесконечное число раз перечитывать, пересчитывать, проверять выполнен­ную работу, доводя до состояния изнеможения.

Навязчивые сомнения могут проявляться мучительной неуверенностью в правильности и завершенности различ­ных действий с постоянным стремлением проверять их выполнение, что отнюдь не успокаивает больных. Так, они многократно проверяют, выключен ли газ, заперта ли дверь и т. д. В то же время реальные события и явле­ния в значительно меньшей степени привлекают их вни­мание.

Навязчивый счет (аритмомания) может иметь при неврозах и самостоятельное значение, но чаще встре­чается в структуре фобического синдрома, приобретая охранительно-ритуальный характер. Например, больной постоянно пересчитывает какие-либо предметы (оконные переплеты, ступени, ножки стульев, производит в уме счетные операции и др.), чтобы не заболеть раком или другой опасной болезнью. К отвлеченным, безразличным по своему содержанию навязчивым явлениям относится также воспроизведение в памяти забытых имен, фамилий, дат, навязчивое припоминание названий (ономатомания).

Типичным примером образной навязчивости с тягост­ным аффективным содержанием являются контрастные навязчивости. Надо сказать, что «хульные мысли» (ци­ничные представления по отношению к богу, святым), встречавшиеся в прошлом у религиозных людей, наблю­даются теперь крайне редко. Другие же контрастные мысли и представления, содержание которых противо­речит истинному эмоциональному отношению и мораль­но-этическим установкам больных, встречаются в кли­нике неврозов и в настоящее время. Т. Н. Соколова (1974), специально изучавшая контрастные навязчивос­ти, выделяет следующие компоненты этого синдрома: навязчивые мысли, навязчивый страх, навязчивые пред­ставления и навязчивые побуждения. При контрастных навязчивостях в рамках неврозов (чаще при неврозе навязчивых состояний) из всех этих компонентов пре­обладает массивный страх возможного выполнения опас­ных или нелепых действий. Компонент навязчивых по­буждений при этом выражен незначительно. Для боль­ных психастенией типичны контрастные навязчивости морально-этического содержания, для истерической пси­хопатии — яркое образное представление криминального или аморального поступка и кратковременность прояв­ления навязчивостей. Как указывает А. М. Свядощ (1971), в этих случаях речь идет не о навязчивом вле­чении к совершению действий, а о страхе перед воз­можностью их совершить, связанном с ярким представ­лением этого действия.

Навязчивые воспоминания обычно проявляются в не­преодолимо возникающем в сознании больного воспоми­нании, чаще всего касающемся психотравмирующей си­туации, явившейся причиной невротического срыва, или каких-либо неприятных событий в прошлом. Обычно это чрезвычайно яркие образные воспоминания, которые соп­ровождаются чувством стыда и раскаяния.

Навязчивые движения или действия при неврозах могут встречаться самостоятельно либо чаще входят в

сложную структуру фобического синдрома и выступают в качестве ритуалов. Навязчивый характер могут иметь как простые движения (постукивания, стряхивания и др.), так и более сложные действия (строго последова­тельное, по определенному плану, проведение утреннего туалета, продолжающееся иногда часами, расположение в определенном порядке вещей на письменном столе и т.д.).

Сложные навязчивые двигательные ритуалы часто имеют характер «очистительного», защитно-охранитель- ного акта (например, мытье рук при мизофобиях).

Описываемые в группе навязчивых движений тики в виде стереотипно повторяющихся непроизвольных подер­гиваний мышц, обычно относящихся к лицевой муску­латуре, и часто встречающийся при неврозах блефаро- спазм могут иметь невротическое происхождение, но в ряде случаев требуют тщательной дифференциальной ди­агностики с органическими заболеваниями центральной нервной системы, местными гиперкинезами иного проис­хождения и др. При этом, по мнению многих авторов, усиление клинических проявлений гиперкинеза при эмо­циональном напряжении, иногда рассматриваемое как доказательство невротической природы симптома, как правило, наблюдается и при гиперкинезах органического происхождения.

Следует отметить, что если в одних случаях больной вопреки желанию вынужден совершать определенные ло­гически не мотивированные движения и действия, так как это приводит к успокоению, то в других случаях все усилия его направлены на то, чтобы не производить каких-либо действий.

Наряду с более частыми обсессивными явлениями в виде навязчивых действий в клинике неврозов встре­чаются симптомы, выражающиеся в навязчивом опасе­нии невозможности произвести какое-либо действие. Та­кого рода навязчиво возникающее опасение характерно для синдромов дезавтоматизации вегетативных функций, проявляющихся в нарушениях дыхания, глотания, мочеис­пускания. В последнем случае это, например, невоз­можность помочиться в присутствии посторонних.

Обсессии в изолированном виде при неврозах встре­чаются относительно редко. Авторы, признающие невроз

навязчивых состояний в качестве самостоятельной фор­мы, описывают обсессивные явления чаще в рамках этого невроза. Те же клиницисты, которые не выделяют невроз навязчивости, считают обсессивные симптомы достаточно типичными для больных неврастенией.

У больных с различными формами неврозов могут встречаться самые разнообразные навязчивые Симптомы. Для больных неврастенией характерны навязчивые мыс­ли ипохондрического содержания, фиксации которых мо­гут способствовать различные неприятные соматические ощущения. В навязчивом симптомокомплексе при исте­рии больше демонстративности, ухода от трудностей, «бегства в болезнь», чем собственно переживаний навяз­чивостей. Отмечается эмоциональная насыщенность этих состояний. А. М. Свядощ (1982) предлагает относить к истерическим только те навязчивости, в основе которых лежит механизм «условной приятности или желательности болезненного симптома». Навязчивые мысли при истерии встречаются значительно реже. Иногда у больных исте­рией набалюдаются навязчивые представления, дости­гающие яркости галлюцинаций (как правило, зрительные и слуховые).

Навязчивые двигательные ритуалы чаще имеют место у больных неврозом навязчивых состояний и истерией, реже — при неврастении.

В большинстве случаев обсессивные проявления в изолированном виде встречаются при психопатиях (пси­хастенической или ананкастической), а также процес­суальных заболеваниях и органических поражениях го­ловного мозга.

Вопросы дифференциальной диагностики навязчивых состояний при неврозах и шизофрении (в особенности вялотекущей, неврозоподобной ее форме) нередко пред­ставляют значительные трудности.

Д. С. Озерецковский (1950) полагает, что при шизо­френии следует различать навязчивые состояния, несу­щие несомненную эмоциональную окраску (наличие кото­рой, по мнению автора, является следствием психасте­нического тревожно-мнительного характера, выявляюще­гося у больных шизофренией), и навязчивые состояния, которые принципиально отличаются от первых отсутстви­ем эмоциональной окраски и которые следует расцени­вать как шизофренические симптомы.

Е. К. Яковлева, изучавшая в нашей клинике в тече­ние многих лет навязчивые явления, показала, что в

большинстве случаев развивающиеся при шизофрении (как и при других нервно-психических заболеваниях) навязчивые состояния являются не одним из компонен­тов болезненного процесса, а лишь следствием сложных переживаний, возникших у личности с психастенически­ми чертами, почему они и носят содержательный харак­тер.

Большинство авторов [Воловик В. М., 1972; Матвее­ва Е. С., 1975; Гиндикин В. Я., 1977; Шевченко Ю. С., 1981; Смулевич А. Б., 1983; Наджаров Р. А., и др., 1988, и др.] подчеркивают следующие дифференциально­диагностические признаки навязчивостей при шизофре­нии: отсутствие образности, бледность эмоциональных компонентов, монотонность, наличие однообразного штампа навязчивостей, ригидность, обилие ритуалов, наклонность к систематизации. Подчеркивается также внезапность и немотивированность их возникновения. При углублении болезненного процесса часто наблюда­ется присоединение стереотипных моторных и идеаторных ритуалов, которые отличаются бессмысленностью и неле­постью. Прогностически неблагоприятными и также сви­детельствующими в пользу обсессии в рамках вялотеку­щей шизофрении являются навязчивые сомнения, возни­кающие при усложнении обсессивного синдрома. Выра­женность навязчивостей, их изменения обычно не зависят от внешних факторов, как это наблюдается при неврозах. При шизофрении навязчивости часто сочетаются с сим­птомами дереализации и деперсонализации.

Относительно меньшее значение при дифференциаль­ной диагностике имеют такие признаки, как степень кри­тического отношения к навязчивым явлениям, наличие борьбы с ними.

Как отмечает Е. С. Матвеева (1975), в клинике мало- прогредиентной шизофрении больные в начале заболе­вания могут обнаруживать определенное критическое отношение к идеям обсессивного характера и расцени­вают их как болезненные; патологические идеи не носят характера бредовой убежденности и постоянно подвер­гаются сомнению; больные расценивают эти явления как чуждые их личности; пациенты стремятся к преодолению их, противопоставляя им систему защитных мер, свой­ственных ананкастическим психопатам. Существенное значение в связи с этим имеет наблюдение за динамикой развития психопатологических нарушений. При навяз­чивостях в рамках шизофрении с прогрессированием за­болевания наблюдается ослабление критического отноше­ния к ним, исчезновение мучительного переживания бес­плодной борьбы с ними. Наблюдаются также «потуск­нение» аффективного отношения к этим расстройствам, появление других указанных выше признаков обсессив- ных нарушений, свойственных процессуальным заболе­ваниям, более четкое выявление симптоматики иного регистра.

В случае маниакально-депрессивного психоза психо­генно обусловленные навязчивые состояния возникают обычно в депрессивной фазе; они тесно связаны с на­чалом приступа и исчезают с окончанием его.

Многими авторами навязчивости описываются при энцефалитах. У этих больных могут быть настоящие на­вязчивые состояния, обусловленные реакцией тревожно­мнительной личности на заболевание энцефалитом, а так­же в связи с более сложными психогениями, сопут­ствующими органическому заболеванию. Вместе с тем собственно навязчивые образования при энцефалитах характеризуются некоторыми особенностями, которые обычно подчеркиваются в литературе: насильственной непреодолимостью, доминированием, - стереотипностью, часто — внезапностью наступления; правильнее относить их не к навязчивым, а к насильственным явлениям.

Определенными особенностями характеризуются конт­растные навязчивости у больных с органическими забо­леваниями головного мозга.

Компонент навязчивого побуждения граничит у них с насильственностью.

Насильственный характер носят также двигательные акты у больных с постэнцефалитическим паркинсониз­мом, ничего общего не имеющие с навязчивыми ком- пульсиями.

У больных эпилепсией необходимо различать симпто­матику в рамках особых состояний, которые связаны с нарушениями в области влечений и не могут быть отнесе­ны к истинным навязчивым состояниям: наплывы мыслей, насильственные стремления, насильственные влечения. Они характеризуются кратковременностью, пароксизмаль- ностью, выраженной аффективной насыщенностью, почти насильственной непреодолимостью, отсутствием связи с психической травматизацией.

М. Ш. Вольф (1974) отмечает у больных эпилеп­сией навязчивую потребность в перемещении, удалении или разрушении отдельных предметов, а также появление навязчивых, часто бессмысленных словосочетаний, от­дельных фраз, обрывков воспоминаний или мучительных сомнений, смысл и значение которых больные плохо осоз­нают и не в состоянии точно передать.

В то же время у больных эпилепсией, как и при дру­гих нервно-психических заболеваниях, могут наблюдать­ся и навязчивые явления, психогенно обусловленные, отличающиеся в период ослабления нервной деятель­ности особой торпидностью.