глава 10. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ, РЕАБИЛИТАЦИИ И ПРОФИЛАКТИКИ НЕВРОЗОВ

Лечебная помощь больным неврозами в нашей стране строится по принципу ступенчатости, реализующемуся в виде системы медицинских учреждений, обеспечиваю­щих проведение всего объема лечебных реабилитаци­онных и профилактических мероприятий [Чуркин А.

Поликлиника — основное звено лечебного обслужива­ния населения — выступает также в качестве первого этапа помощи больным неврозами. Исследования, про­водившиеся Т. И. Савельевой (1976) при нашем соруко- водстве в 3 общесоматических поликлиниках Ленинграда, показали, что больничные листы, полученные лицами, страдающими неврозами, составили примерно 5 % всех больничных листов, выданных терапевтами и невропа­тологами этих поликлиник.

Психотерапевтическая помощь больным неврозами, оказываемая врачами поликлиники, имеет свои особен­ности [А1ех1еш А. С., 1976, и др.]. Это быстрое установ­ление лечебного контакта между больным и врачом, причем врач является достаточно активной стороной в терапевтическом процессе; мобилизация всех неспеци­фических факторов лечебной ситуации для повышения терапевтического воздействия; психотерапия выступает в виде кратковременного интенсивного воздействия, она обычно индивидуальна, проводится в форме рациональной психотерапии (разубеждение с внушением прямым и косвенным); психотерапия всегда сочетается с фармако­терапией, физиотерапией и другими видами лечения. При наличии диагностических и терапевтических трудностей больного подготавливают к специализированному лече­нию.

С учетом значительного процента больных с невроти­ческими расстройствами на приемах невропатологов и терапевтов поликлиник возникает необходимость в повышении квалификации последних в области невро­зов и психотерапии. В нашей стране основной • формой такой подготовки являются циклы на кафедрах психо­терапии институтов усовершенствования врачей (в Мос­кве, Ленинграде, Харькове и некоторых других городах нашей страны), а также на семинарах, периодически организуемых научно-исследовательскими институтами, разрабатывающими проблемы неврозов и психотерапии (Институт им.

Важнейшее значение в деле коренного улучшения психотерапевтической помощи больным неврозами сыгра­ли приказы Министерства здравоохранения СССР № 750 от 31 мая 1985 г. и Министерства здравоохранения РСФСР №903 от 19 декабря 1986 г., содержащие, в частности, положение об открытии психотерапевтических кабинетов при городских поликлиниках, обслуживающих не менее 30 тыс. взрослого населения.

В психотерапевтическом кабинете [Тупицын Ю. Я., Щеглов Л. М., 1984; Щеглов Л. М., 1986] проводятся консультации всех больных, направляемых врачами по­ликлиники с целью уточнения диагноза и лечения, осу­ществляется отбор больных для лечения в психотера­певтическом кабинете и психоневрологическом диспансе­ре. Одновременно с этим в психотерапевтическом каби­нете осуществляется внедрение принципов медицин­ской деонтологии, психогигиены и психопрофилактики в работу всего персонала поликлиники. Создание таких кабинетов продиктовано как увеличением числа неврозов со сложными психогенными, преимущественно соматичес­кими, нарушениями, так и распространенным до настояще­го времени среди населения предубеждением к лечению в собственно психоневрологических учреждениях. Сам факт направления больного, страдающего неврозом, в психо­неврологический диспансер нередко является для него психической травмой и приобретает ятрогенное значение.

Это положение убедительно иллюстрируется данными, приводимыми В. Ф. Десятниковым и соавт. (1974), ка­сающимися сроков постановки на учет больных невро­зами в Куйбышевском городском психоневрологическом диспансере. На 1-м году заболевания на учет в диспан­сере было взято 46,7 % больных, на 2—3-м году — 30,5 %, на 4—5-м — 8,4 %, на 6—8-м — 7,4 % и т. д. По дан­ным М. Э. Телешевской и соавт. (1975), лечение 66% больных неврастенией (наиболее распространенной фор­мой невроза) начало проводиться в психоневрологичес­ком' диспансере лишь спустя 3 года после начала забо­левания, хотя хорошо известно, что ранняя диагностика неврозов и своевременно начатая патогенетическая тера­пия уменьшают количество тяжелых форм с хроническим течением, в то время как поздняя обращаемость боль­ных к специалистам-психотерапевтам (свыше 3 лет от начала заболевания) приводит к снижению процента выздоровления.

В поликлиниках психотерапевтическую помощь ока­зывают основной массе больных неврозами, а также пациентам с невротическими осложнениями органических заболеваний нервной системы и соматической патологии. В кабинетах психотерапии появляется возможность реа­лизации более разносторонних и специализированных воздействий, включающих не только симптоматические, но и личностно-ориентированные (реконструктивные) психотерапевтические методы как в индивидуальной, так и групповой форме. В связи с тем, что в психотера­певтических кабинетах поликлиник психотерапия сочета­ется с мероприятиями по оздоровлению среды, окру­жающей больного неврозом, принципиально важным яв­ляется принятое решение о включении в штат такого кабинета психолога для участия не только в психодиаг­ностической работе, но и в психотерапии, главным об­разом в групповых ее формах, в качестве котерапевта.

О. А. Гусевым и соавт. (1983) проведено сравнитель­ное изучение эффективности лечения большой группы больных в психотерапевтических кабинетах двух ленин­градских поликлиник в течение года до и после посе­щения кабинета. Сравнивался ряд показателей. До ле­чения у психотерапевта (больным оказывали помощь невропатолог и терапевт) в течение года в поликли­нику обратилось 60,8 % исследованных больных, после лечения — 36,5%. Показатели заболеваемости с времен­ной утратой трудоспособности составили 27 на 100 до лечения и 10,8 на 100 после лечения, соответственно в днях — 724 и 254.

Анализ работы нескольких психотерапевтических ка­бинетов поликлиник [Тупицын Ю. Я., 1981; Тупицын

Ю. Я., Щеглов Л. М., 1984] показал, что за год в одном кабинете могут получить лечение 500 больных при сред­ней продолжительности лечения 30—40 дней и частоте посещения 3 раза в неделю.

Следующее — второе — звено оказания лечебной по­мощи при неврозах — районный, городской, областной психоневрологические диспансеры (психотерапевт, психо­терапевтический кабинет, психотерапевтическое отделе­ние). До организации кабинетов в поликлиниках психо­неврологический диспансер является единственным амбу­латорным звеном квалифицированной диагностической и специализированной психотерапевтической помощи боль­ным неврозами. В настоящее время в диспансерах по направлению поликлиник проводится лечение боль­ных, страдающих тяжелыми, затяжными формами невро­зов с выраженными психопатологическими нарушени­ями. Здесь же в условиях динамического наблюдения осуществляется более тщательная дифференциальная диагностика между неврозами и другими пограничными состояниями и инициальными формами психических за­болеваний. Психотерапевтами диспансеров накоплен большой опыт проведения практически всех существую­щих видов симптоматической и личностно-ориентирован­ной (реконструктивной) психотерапии. Необходимо под­черкнуть также их опыт в проведении дифференциро­ванной фармакотерапии, прежде всего с помощью совре­менных психотропных средств.

Возможно, дальнейшим шагом в организации амбу­латорной психотерапевтической службы станет создание городского психотерапевтического диспансера /Чуркин А. А., 1979/. Вопросы организации, структуры и опыта работы первого в нашей стране психотерапевтического диспансера в г. Новокузнецке приводят Л. И. Большин и В. В. Бессоненко (1977). Городской психотерапевти­ческий диспансер способен обеспечить более квалифици­рованную помощь населению и может взять на себя функции координатора работы психотерапевтических ка­бинетов поликлиник и психоневрологических диспансе­ров, а в относительно небольших городах сможет их за­менить.

Третьим звеном являются учреждения полу стацио­нарного типа — дневные стационары при психоневроло­гических диспансерах. Наряду с лечением больных неврозами в дневных стационарах диспансеров в усло­виях их обычного смешанного контингента в настоящее время имеется уже опыт работы специализированных дневных стационаров при крупных областных психо­неврологических диспансерах для лечения одних лишь больных неврозами''[Курако Ю. Л. и др., 1974]. Задачи такого дневного стационара следующие: уточнение диаг­ностики, более интенсивное комплексное лечение больных с затяжными формами неврозов, все виды социально­трудовой реадаптации больных (урегулирование произ­водственных и семейных конфликтов, оказание соци­ально-правовой помощи и др.). На обслуживание и лече­ние больного при этой форме работы (вечернее и ночное время больные проводят дома) расходуется меньше средств, чем на таких же пациентов в обычном психи­атрическом стационаре. Преимуществом этой формы явля­ется также большая приемлемость ее для больных невро­зами ввиду отсутствия контакта с психически боль­ными, наличия более продуктивных взаимоотношений с врачом, пребывания (что важно в ряде случаев) в обыч­ной для больного домашней среде и в целом быстрей­шее возвращение больного к трудовой деятельности.

Л. Ш. А1екзапёгош1С2 и соавт. (1975) описывают модель интенсивной групповой психотерапии, практику­емой в дневном стационаре в течение многих лет. Психо­терапия проводится в группах из 10 больных неврозами 4—5 раз в неделю по 4—5 ч в день. Подчеркивается эффективность этой формы работы в системе комплексно­го лечения неврозов.

Дневной стационар может использоваться для доле­чивания и постепенного приспособления к обычной жиз­ненной обстановке больных неврозами, прошедших ле­чение в психиатрических стационарах.

В настоящее время существует разносторонний поло­жительный опыт лечения больных неврозами в специали­зированных отделениях при краевых, областных и город­ских психиатрических больницах и в ряде общесомати­ческих больниц.

Большой опыт лечения больных неврозами в спе­циализированных отделениях, в том числе с так называ­емым режимом терапевтического сообщества, накоплен у нас и в других социалистических странах — ГДР, ПНР, ЧССР, ВНР.

Лечение неврозов в условиях специализированного отделения [Карвасарский Б. Д., Мурзенко В. А. и др., 1979] обладает в сравнении с амбулаторным рядом специфических особенностей. Особенности эти касаются, во-первых, контингента больных, с которыми проводится психотерапия. Сама логика организации психоневрологи­ческой помощи требует отбора для лечения в стационар­ных условиях пациентов либо с хроническими, тяжелыми формами неврозов, либо с заболеваниями, осложненными органической патологией центральной нервной системы, либо, наконец, таких больных, для которых повседневное социальное окружение является постоянным источником декомпенсации и настолько тяжелого эмоционального стресса, что это делает чрезвычайно трудной или почти невозможной психотерапию в амбулаторных условиях. Из этих соображений следует, что доминирующим видом лечения в стационарном отделении является личностно­ориентированная (реконструктивная) психотерапия, направленная на устранение причин и механизмов раз­вития болезни. Смягчение или ликвидация симптомати­ки должны рассматриваться как дополнительное воз­действие, подчиненное основной задаче терапии.

Во-вторых, особенность стационарной терапии состоит в том, что условия специализированного отделения пред­ставляют возможность значительной интенсификации процесса лечения в сравнении с амбулаторным. Пре­бывание больного в отделении в течение суток позво­ляет организовать распорядок дня и образ жизни так, чтобы буквально все проводимые мероприятия обладали психотерапевтическим потенциалом; при этом практичес­ки стирается грань между социотерапевтическими и соб­ственно психотерапевтическими воздействиями, макси­мально стимулируется активность самих больных, повы­шается эффективность как специфических, так и неспе­цифических форм психотерапии за счет создания психо­терапевтического климата.

Наконец, условия специализированного отделения позволяют при наличии групповых методов использо­вать такую эффективную форму психотерапевтического воздействия, как так называемый психотерапевтический коллектив, создание и функционирование которого чрез­вычайно затруднены в амбулаторных условиях.

Помимо различных форм групповой психотерапии, о которых говорилось в'ыше, задаче коррекции неадекват­ных форм общения и поведения подчинены и те формы лечебных воздействий, которые выходят за рамки психо­терапии в узком понимании и могут быть определены как преимущественно социальные воздействия. К ним относятся самообслуживание, деятельность «совета боль­ных», трудовая терапия и арттерапия, использование дифференцированных режимов и т. д.

Рассматривая вопросы организации психотерапевти­ческих воздействий в условиях специализированного отделения неврозов [Чугунов В. С., Еремеев М. С., 1977], следует подчеркнуть, что как в нашей клинике, так и во многих других /Макеева Е. И., 1981, и др./ создание психотерапевтической среды с интенсивным использова­нием различных видов психотерапии обычно требует реорганизации работы среднего медицинского персонала.

Назначение того или иного режима определяется сос­тоянием больного, а также лечебно-реадаптационными задачами. При условии существенного улучшения в состоянии пациента в целях практического разрешения актуальных для него производственных, бытовых или семейных проблем, намеченных в процессе психотерапии, его переводят на более свободные режимы. Очевидно, назначение режима и перевод больного с одного режима на другой в период пребывания в стационаре могут эффективно использоваться в психотерапевтических це­лях.

Комплекс психосоциальных воздействий в условиях психотерапевтического коллектива создает пациентам благоприятные возможности для того, чтобы в реальной деятельности и общении произвести коррекцию отноше­ний и форм поведения, осознание необходимости ко­торой было достигнуто в результате индивидуальной и групповой психотерапии.

Эффективное проведение лечебно-восстановительной терапии больных неврозами в стационарных условиях требует наряду со специализацией врачей и медицинских психологов также подготовки среднего медицинского пе’рсонала. Медицинские сестры, выполняя свои обычные функции, если это целесообразно, выступают в роли спе­циально подготовленных психотерапевтических сестер и осуществляют обязанности, связанные с проведением поведенческой, двигательной терапии, арттерапии, социо- терапии и т. д.

В связи с тем что в течение 1—2 мес обычного пребывания пациента в специализированном отделении неврозов не всегда удается выполнить весь комплекс лечебно-реабилитационных задач, существуют различные формы так называемой поддерживающей психотерапии после выписки больного из стационара. Это могут быть группы амбулаторной поддерживающей психотерапии при том же отделении или том же учреждении, в котором находился на лечении больной неврозом. Одной из таких форм поддерживающей психотерапии является клуб быв­ших пациентов. Задачей клуба является продолжение начатой в стационаре психотерапевтической работы с целью возможно более полной социально-трудовой ре­абилитации больных.

В условиях клуба сохраняется тесный контакт между больными и врачом-психотерапевтом, который осущест­вляет все необходимые мероприятия по разрешению име­ющихся у больных трудностей, конфликтных ситуаций, по перестройке нарушенных отношений личности, продол­жая эту работу с учетом особенностей клиники, патогене­за, целей и задач, а также результатов психотерапии, проводившейся на предшествующих этапах лечения.

В клубе бывших пациентов в зависимости от характера и клинической картины заболевания могут применяться различные психотерапевтические методы: рациональная психотерапия во всем многообразии ее форм и приемов, активирующая психотерапия, гипнотерапия, аутогенная тренировка, различные формы групповой психотера­пии, а также общеоздоровительные мероприятия. Заня­тия с больными проводятся во внерабочее время один раз в неделю или реже. По данным В. А. Киселева (1974), эффективность поддерживающей психотерапии в усло­виях клуба бывших пациентов подтверждается значи­тельным снижением показателей временной нетрудоспо­собности по невротическому заболеванию среди членов клуба (более чем на ‘/з), а также сокращением числа ' приемов у врача диспансера. Клуб может рассматривать­ся как определенное звено в социально-трудовой реаби­литации больных неврозами, которое используется лишь в течение определенного времени, начиная с выписки пациента из стационара до стабилизации нервно-психи­ческого состояния и полного восстановления трудоспо­собности. Очевидно, клуб представляет интерес и как центр психопрофилактической, медико-педагогической ра­боты не только с больными неврозами, но и людьми, их окружающими. Участие больных в работе клуба осу­ществляется в течение периода (от нескольких месяцев до 1 года), определяемого психотерапевтом, исходя из клинических особенностей заболевания и реадаптацион- ных показаний. Само название «клуб бывших пациентов» имеет психотерапевтический компонент. Им подчеркива­ется, что речь идет о людях, практически здоровых, а не о больных, не о лечении, а о закреплении результатов лечебно-восстановительной терапии.

В отдельных случаях, чтобы избежать передачи боль­ного другому врачу (при необходимости проведения под­держивающего лечения по месту жительства больного), это лечение может быть продолжено путем контактов, осуществляемых по телефону и по почте. Эта форма применяется как советскими, так и зарубежными специ­алистами.

В последние годы накапливается опыт использования для лечения и профилактики неврозов и других погра­ничных нервно-психических расстройств в дополнение к описанным выше иных организационных форм: специа­лизированных больниц, психиатрических кабинетов (ка­бинетов функциональной неврологии) в общесоматичес­ких поликлиниках и медико-санитарных частях промыш­ленных предприятий, кабинетов социально-гигиенической профилактики, дневных и ночных санаториев при круп­ных промышленных предприятиях, кабинетов психоэмо­циональной разгрузки при физкультурно-оздоровитель­ных комплексах и др. (Козырев В. Н., Смулевич А. Б., 1982; Александровский Ю. А., 1987; Семке В. Я., 1987;

ЧуркинА. А., 1987, и др.).

Важным звеном восстановительных мероприятий при неврозах в нашей стране выступает санаторно-курортный этап, так как больные неврозами составляют значитель­ный процент лиц, направляемых в санатории. И. 3. Вель- вовским (1972), А. Т. Филатовым (1972), Я. М. Мушером (1977) разработаны научно-организационные основы психотерапевтической помощи больным неврозами в санаторно-курортных условиях и создана психотера­певтическая служба в санаториях, получившая широкое распространение.

В психотерапевтических кабинетах санаториев в ос­новном используются рациональная психотерапия и суг­гестивные методы воздействия обычно с применением современных радиотехнических средств.

Относительно короткие сроки пребывания больного в санатории, большое число обслуживаемых больных тре­буют, с одной стороны, приспособления существующих методик психотерапии к условиям курорта, а с другой — определенной тактики ведения больных психотерапевтом (активный характер психотерапии, обязательное сочета­ние ее с курортными факторами, психотерапевтическое потенцирование и опосредование последних). Лечение должно начинаться в первые же дни после поступления пациента в санаторий. Этому может помочь экспресс- диагностика с помощью стандартизованных и экономич­ных с точки зрения затраты времени и труда клинико­психологических методик.

Важное значение имеет внедрение методов групповой психотерапии в практику работы санаторных учрежде­ний. Во-первых, санатории располагают сегодня наиболь­шим числом хорошо оборудованных психотерапевтичес­ких кабинетов, и, во-вторых, интеграция групповой пси­хотерапии в работу этих кабинетов позволит значительно расширить спектр применяемых в них методов (в боль­шинстве санаториев до настоящего времени используют­ся преимущественно гипноз и аутогенная тренировка).

Опыт групповой психотерапии в санаторной практике в нашей стране пока невелик, тем большего внимания заслуживает работа Н. К. Липгарт, А. Л. Гусова, А. В. Кри- ничанского и соавт. (1980), в которой рассматриваются некоторые особенности проведения групповой психоте­рапии в комплексе санаторно-курортного лечения.

С учетом обычного срока пребывания в санатории (24 дня) более целесообразна работа в открытой психо­терапевтической группе, состав которой частично обнов­ляется за счет вновь поступающих пациентов. Занятия проводятся ежедневно по 1,5 ч.

Из большого арсенала методов групповой психотера­пии для санаторных условий целесообразно отобрать те, которые позволяют с первых групповых занятий заинте­ресовать, объединить пациентов, повысить их эмпатичес- кий потенциал, а также дают возможность получить ма­териал для самопознания и развития групповой дискус­сии. Это прежде всего психогимнастика, проективный рисунок, методика разыгрывания ролевых ситуаций и др. Уместно также использовать, в особенности для фокуси­рования внимания на отдельных, более трудных пациен­тах, такие приемы, как «психотерапевтическое зеркало», «коррекция масштаба переживания», «лечебная перспек­тива», «конструктивный спор» и др.

В санаторных условиях в процессе групповой психо­терапии шире могут использоваться музыкотерапия, биб­лиотерапия. С музыкотерапии в рецептивном ее варианте может начинаться занятие (музыкальная разминка); в этом случае в течение 5—7 мин прослушивается музы­кальное произведение с последующим переходом к обыч­ной работе группы. Музыкотерапия значительно повыша­ет эмпатический потенциал как отдельных участников, так и всей группы в целом.

Важнейшим условием успеха групповой психотерапии в санаторной практике является высокая профессиональ­ная подготовка психотерапевта — его опыт, тактичность, наблюдательность, быстрота реагирования на события в группе, умение быстро и точно их интерпретировать и т. д. Стало принятым высоко оценивать профессиональ­ные возможности психотерапевтов, работающих в курор­тных условиях, — их владение методами гипноза, ауто­генной тренировки и др. Нет сомнений в способности их эффективно использовать также методы групповой психо­терапии, позволяющей не только выполнять чисто лечеб­ные задачи, но и способствовать более активному реше­нию вопросов вторичной и третичной профилактики при неврозах.

Психотерапевтический кабинет санатория представ­ляет собой центр не только психотерапевтической, психо­профилактической и психогигиенической работы, но и деонтологического воспитания всего персонала санатория.

Важной формой социально-трудовой реадаптации могли бы стать специализированные санатории для боль­ных неврозами и иными пограничными состояниями.

Перечисленные выше организационные формы помо­щи больным неврозами, несомненно, ярко демонстрируют все преимущества здравоохранения в нашей стране и при условии дальнейшего их развития и уточнения показаний к использованию каждой из них способны обеспечить проведение квалифицированных лечебно-профилактичес- ких мероприятий при неврозах.

Решаются вопросы и экспертизы трудоспособности у больных неврозами. Стойкое нарушение трудоспособнос­ти устанавливается относительно редко, чаще — при зна­чительных декомпенсациях — речь идет о временном на­рушении ее с выдачей пациенту больничного листа на определенный срок. Необходимо учитывать, что сам факт выдачи больничного листа на длительное время и в особенности направления на ВТЭК для установления группы инвалидности может иметь при неврозах крайне негативные последствия, фиксируя и углубляя невроти­ческие проявления, способствуя так называемому госпи- тализму, а в ряде случаев приобретает ятрогенное значе­ние.

Как причина инвалидности первое место занимает истерия (до 90 % по отношению ко всем формам невро­зов), она же дает многолетнюю инвалидность (до 10 лет и более). Вопрос об инвалидности при истерии возникает в тех, теперь уже относительно редких, случаях, когда декомпенсация определяется зафиксированными рас­стройствами движений (параличи, парезы, контрактуры), нарушениями функций органов чувств (потеря зрения, слуха) и др. В отдельных случаях речь может идти об установлении подобным больным II или даже I группы инвалидности. Больным неврозом навязчивых состояний инвалидность устанавливается значительно реже. Иногда это бывает необходимо при выраженных фобических син­дромах, ограничивающих передвижения больного, лиша­ющих его возможности самостоятельно ходить на работу, например при кардиофобиях, инсультофобиях и др. Еще реже возникает необходимость определения инвалиднос­ти больным неврастенией.

Причиной инвалидности больных неврозами являются все те упомянутые ранее факторы и условия, которые способствуют затяжному хроническому течению невро­зов: особенности «почвы» (органическая церебральная недостаточность, сопутствующие соматические заболева­ния), объективно и субъективно трудноразрешимые кон­фликтные патогенные ситуации, а главное — отсутствие своевременного и интенсивного патогенетически обосно­ванного лечения. Хронизации неврозов с переводом паци­ентов на инвалидность, как это видно на контингентах больных, поступающих в наше отделение, в предшеству­ющем периоде способствует явное преобладание симпто­матических методов психотерапии над патогенетически обоснованными, что не позволяет достичь достаточно вы­сокой степени реконструкции нарушенных отношений личности, послуживших причиной невроза.

Количество больных неврозами, которые переводятся в лечебном учреждении на инвалидность (чаще III, реже II группы), обычно является показателем недостаточно целенаправленного и квалифицированного лечения и со­циально-трудовой реабилитации этих больных.

Преемственность между врачами лечебных учрежде­ний и органами врачебно-трудовой экспертизы в отноше­нии неврозов заключается в совместных усилиях по про­ведению патогенетически обоснованного лечения, с одной стороны, и по рациональному трудоустройству — с дру­гой.

Вопросам социально-трудовой адаптации больных неврозами, ее зависимости от клинических, психологичес­ких и нейрофизиологических характеристик посвящено исследование А. Н. Кощеева (1989), выполненное в на­шей клинике.

Описанная система учреждений здравоохранения, обеспечивающая последовательный характер лечебной помощи больным неврозами, одновременно позволяет ре­шать основные реабилитационные и психопрофилактичес­кие задачи применительно к данному контингенту боль­ных.

Наиболее адекватным методом для целей реабилита­ции, направленным на восстановление личного и социаль­ного статуса больных путем опосредования через лич­ность лечебно-восстановительных воздействий и меропри­ятий [Кабанов М. М., 1985], является психотерапия, в особенности групповая психотерапия в ее многообразных формах. Отсюда — широко распространенное мнение, как отмечает Н. 51го1гка (1974), что применительно к неврозам проблемы реабилитации как таковой не существует, так как психотерапия по своим целям идентич­на реабилитации и с ее помощью можно решить весь комплекс реабилитационных задач. Справедливым это положение можно считать лишь в том случае, если речь идет о личностно-ориентированной психотерапии, на­правленной на реконструкцию нарушенных отношений личности, а вместе с тем и на восстановление здоровья больного и полноценного его социального функциониро­вания. Здесь действительно психотерапевтическое ле­чение и реабилитация сливаются в единый процесс. Однако поскольку в реальной практике помощь больным неврозами оказывается зачастую путем применения од­них лишь симптоматических методов, то при тяжелых затяжных формах неврозов и невротических развитиях вопросы реабилитации приобретают особое значение и должны быть постоянно в поле зрения врача [Телешев- ская М. Э. и др., 1980].

В схематическом виде значимость и соотношение различных воздействий при неврозах (биологических, пси­хологических и социальных) принципиально соответству­ют основным этапам реабилитации при психических заболеваниях, описанных М. М. Кабановым (1985), и применительно к неврозам они могут быть представлены следующим образом: от устранения или смягчения кли­нических проявлений невроза в начальной фазе лечения (с помощью оптимального сочетания биологических и психосоциальных воздействий) через осознание больным психологических механизмов болезни в процессе психоте­рапии к восстановлению полноценного социального функ­ционирования в заключительной фазе лечения при доми­нирующей роли собственно социальных воздействий.

Создание психотерапевтических кабинетов при полик­линиках, психогигиенических консультаций, дневных и ночных санаториев и др. способствует более широкому охвату лечебно-профилактической помощью лиц с суб- клиническими и клиническими формами психогений.

На наших глазах значительно возрастает роль теоре­тических и практических проблем психопрофилактики как самостоятельной быстро развивающейся дисциплины. Из­меняется ее содержание, оно становится более широким, предусматривающим направленность предупреждающих мероприятий в первую очередь к личности и социальной среде [Кабанов М. М., 1976]. При неврозах и других нервно-психических заболеваниях речь может идти о пер­вичной профилактике, включающей общегигиенические, психогигиенические, широкие социальные мероприятия, направленные прежде всего на предупреждение заболе­вания; о вторичной профилактике, имеющей своей целью предотвращение рецидивов болезни, и третичной профи­лактике — предупреждении хронизации и инвалидизации пациента (условно можно говорить о собственно профи­лактической, лечебно-профилактической и реабилитаци­онно-профилактической работе).

При неврозах необходимо иметь в виду 3 аспекта, на которые указывает В. К. Мягер (1976) в отношении психопрофилактики: 1) личностный, 2) межличностный, 3) ситуационный. Адекватность этих аспектов содержа­нию, целям и задачам личностно-ориентированной (ре­конструктивной) психотерапии очевидна. Правильное формирование отношений человека к различным сторо­нам действительности, находящих выражение в его стрем­лениях, потребностях, интересах, мотивах, деятельности, его взаимоотношений с другими людьми, соответствую­щих требованиям общества, представляет собой основу первичной профилактики неврозов.

Преувеличенное значение тех или иных отношений личности, формирующихся в условиях неправильного воспитания в семье, выступая в качестве важнейших «факторов риска», при наличии неблагоприятных обстоя­тельств, способствует возникновению невротического сры­ва. Отсюда понятно, какую большую роль в предотвра­щении неврозов играет воспитание человека, увлеченного своим делом, вдохновляемого благородными целями, кол­лективиста и гуманиста, формирование гармонической личности, а именно таковы социалистические идеалы.

Консультации по вопросам воспитания детей, семей­ных отношений, превентивные меры при семейных кон­фликтах, нарушениях в половой жизни, семейная психо­терапия, бытовая и производственная профилактика [Иса­ев Д. Н., Каган В. Е., 1980; Гройсман А. Л., 1982; Заха­ров А. И., 1982; Бараш Б. А., 1983; Мягер В. К., 1983; Табачников С. И., 1984; Александровский Ю. А., Петра­ков Б. Д., 1985; Матвеев В. Ф., Гройсман А. Л., 1987; Эй- демиллер Э. Г., Юстицкий В. В., 1988], широкая пропа­ганда психогигиенических и психопрофилактических зна­ний о сущности неврозов, роли особенностей личности, ее неправильно сформированных отношений в происхож­дении неврозов, предупреждении ятрогений — таков да­леко не полный перечень мероприятий, необходимых для эффективного осуществления задач первичной профилак­тики невротических расстройств.

Для целей первичной психопрофилактики неврозов и других пограничных нервно-психических расстройств может использоваться профилактически ориентирован­ный вариант психотерапии патогенетической природы, разработанный Б. А. Барашем (1985). Основными прин­ципами ее являются: центрированность на пациенте, крат­косрочность, личностная включенность психотерапевта, футуристическая ориентированность, центрированность на кризисе, адаптивная пластичность, реалистичность, симптомоцентрированный контроль. Указывается на воз­можность использования данной методики в качестве «психотерапии одной беседы».

Основа вторичной и третичной профилактики невро­зов — система личностно-ориентированной (реконструк­тивной) психотерапии, направленная на перевоспитание больного, перестройку его отношений, послуживших ис­точником невроза, помощь больному в разрешении психо­травмирующей ситуации, изменение его объективного по­ложения и отношения к нему окружающих, восстанов­ление трудового и социального статуса. Большое значе­ние имеют ранняя диагностика и адекватное лечение, проведение в необходимых случаях поддерживающей те­рапии (в группах амбулаторной и, в частности, семейной психотерапии, в клубах бывших пациентов и др.).

Актуальной задачей дальнейшего усовершенствования системы лечебно-реабилитационной и профилактической помощи больным неврозами с учетом интердисциплинар­ного характера психотерапии, психогигиены и психопро­филактики является участие в этой работе — наряду с врачами — медицинских психологов и специалистов по лечебной педагогике. Возрастает значение современных форм и методов подготовки и повышения квалификации необходимых для этой работы кадров [Карвасарский Б. Д. и др., 1988; Ьедег 3. е* а1., 1983; ЬиЬап-Р1огга В., ОгскН- аи! Н. Н., 1984; (Зеуег М. е1 а1., 1985, и др.].