ОСОБЕННОСТИ СИМПТОМООБРАЗОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ НЕВРОЗАМИ СО СПОНТАННОЙ РЕМИССИЕЙ АЛКОГОЛИЗМА

Как уже отмечалось ранее, клинический патоморфоз неврозов тесно связан с социально-психологическими моментами. Одним из основных показателей социальной нормы является критическое отношение личности к злоупотреблению алкогольными напитками.

Всего обследовано 105 больных неврозами (муж­чин в возрасте 19—46 лет), у которых ретроспективно клинико-анамнестическим методом была выявлена так называемая спонтанная ремиссия алкоголизма. У всех больных до установления спонтанной ремиссии алкого­лизма определялась сформировавшаяся зависимость от алкоголя — развернутая стадия алкогольной болезни со­ответственно критериям А. А. Портнова и И. Н. Пят­ницкой (1971). Все больные были распределены на две группы: 99 человек с фобическим и 6 — с ипохондри­ческим синдромом. Больные с фобическим синдромом разделились на четыре подгруппы по степени преоблада­ния нозофобических или социофобических расстройств в структуре синдрома: у 24,8 % определяется нозофо- бический (кардиофобический) синдром, у 30,5 % — нозо- социофобический, у 23,8 % — соционозофобический и у 15,3 % — социофобический синдром.

Невротические расстройства возникали обычно через б—8 ч после алкогольного эксцесса, чаще в виде веге­тативного криза или других вегетативных нарушений, включающих в себя симптомы абстинентного синдрома. Невротическая переработка болезненных ощущений при­водила к формированию фобического или ипохондри­ческого синдрома и прекращению алкоголизации.

Общим для всех больных являлось наличие опреде­ленных условий жизни, воспитания и развития, способ­ствовавших формированию невротической личности. Это специфическая психотравматизация в детстве, связанная с алкоголизацией членов семьи (чаще отца с преоблада­нием негативных или противоречивых эмоциональных ре­акций, чувств и отношений к нему), неадекватные формы воспитания.

В самом общем виде специфику первичного психо­логического конфликта у данных больных можно опре­делить как противоречие между гипертрофированным стремлением к самоутверждению, лидерству, высоким уровнем притязаний, потребностью в жестком следовании конвенциональным нормам, с одной стороны, и такими психологическими особенностями, как низкая психологи­ческая толерантность, неуверенность в себе, чувство соб­ственной малоценности, переживание одиночества и от­чужденности, — с другой. Сочетание указанных характе­ристик препятствовало адекватной социально-психологи­ческой адаптации, что в свою очередь приводило как к усугублению внутреннего конфликта, так и к усилению нервно-психического напряжения. Для снятия последнего больные прибегали к алкоголизации, ситуативно снижая в некоторой степени ее уровень. Такая неадекватная форма адаптации (симптоматическая алкогольная адап­тация) приводила к возникновению алкогольной зависи­мости и другим проявлениям алкогольной болезни. Одна­ко с развитием алкогольной болезни нарастала дезадап­тация в значимых сферах жизни пациентов (семейной, профессиональной и т.д.), углубляющая и закрепля­ющая психологический конфликт. На этом этапе он уси­ливался также за счет включения дополнительных проти­воречивых тенденций: потребности в алкоголе как прояв­лении алкогольной болезни (зависимости) и потребности в жестком следовании социальным или индивидуаль­но-субъективным нормативам, в рамках которых алкого­лизация и нарушения поведения, связанные с ней, оцени­вались негативно.

Защитный характер невротических нарушений прояв­лялся чаще в ситуациях, прямо или косвенно связан­ных с возможностью употребления алкоголя. Дистантные стимулы (вид, запах алкоголя, а также вид пьяных, опустившихся людей) усиливали невротические проявле­ния. Больные избегали алкогольных ситуаций, аргумен­тируя это тяжестью своего заболевания. Устанавливался невротический тип поведения, приводящий к разрушению привычных социальных связей, стиля жизни и изменению отношения к алкоголю. Вся активность направлялась на поиски специалистов-врачей, установление «правильного» диагноза, назначение лечения.

По данным М. Ю. Мелик-Парсаданова, 81,9% боль­ных многократно госпитализировались в стационары со­матического и неврологического профиля, им устанав­ливались различные диагнозы, не соответствовавшие ха­рактеру заболевания, и, следовательно, они не получали адекватного лечения. Никто из них не направлялся на консультацию к наркологу и не устанавливалась связь заболевания с алкоголизацией. Выявилась высокая час­тота повторных госпитализаций этого контингента боль­ных и в психоневрологические стационары (76,19%): 36,19 % больных лечились повторно, 30,48 % — стацио- нировались трижды и 9,52 % — более трех раз. Выбороч­ный анализ архивных историй болезни или медицинских сведений не выявил данных об алкогольном звене в па­тогенезе заболевания, что говорит о недостаточном вни­мании к алкогольному анамнезу в соматических клиниках и отделениях неврозов, а также определенных сложнос­тях его объективизации.

Несмотря на общие закономерности развития заболе­вания, у больных со спонтанной ремиссией алкоголизма выявились достоверные различия социально-психологи­ческих, биологических показателей, а также особые усло­вия и особые факторы формирования невротической лич­ности, характерные для выделенных синдромов. Установ­лены различия в стиле алкоголизации, ее интенсивности, начальной толерантности у больных с нозофобическим и социофобическим синдромами до формирования алко­гольной болезни, их зависимость от отношения к алкого­лизации в детстве и юношеском возрасте, стремления соответствовать определенным «идеалам», специфики психотравматизации в детском возрасте, негативного или позитивного эмоционального опыта, связанного с алкоголизацией в родительской семье, а также с особен­ностями характера и темперамента до заболевания.

У больных с нозофобическим (кардиофобическим) синдромом употребление алкоголя в родительских семьях чаще всего не носило характера злоупотребления или бытового пьянства, а являлось атрибутом застолья, «гос­теприимства». В детском возрасте у большинства этих больных было положительное отношение к употребле­нию алкогольных напитков, что ассоциировалось у них с весельем и праздниками. В этой подгруппе в большей степени, чем в других подгруппах больных, отмечалось положительное отношение к отцу или лицу, символизи­рующему его. Им нравился стиль их жизни, сила, му­жество, умение «пить» и «не пьянеть». Идеальными для них являлись тип «сильной личности» или тип «супер­мена», которым они и пытались подражать. Мотивы кон­фликтов в родительских семьях, связанные с алкоголиза­цией, отмечались только у 19,23 %.

У этих больных чаще отмечалось отставание в физи­ческом развитии в детском возрасте от сверстников, что способствовало возникновению чувства неполноцен­ности, неуверенности в себе, робости. Преодоление нега­тивных чувств осуществлялось с помощью механизмов гиперкомпенсации и гиперкомпенсаторного поведения: усиленным закаливанием, увлечением различными ви­дами спорта, требующими особой смелости, выносливос­ти, мужественности (мото-, автогонки, бокс, горнолыж­ный спорт и пр.).

В отличие от других подгрупп больных с фоби­ческим синдромом у пациентов с кардиофобическим - синдромом отмечалась низкая начальная толерантность к алкоголю, что воспринималось ими как признак слабости,

неполноценности. Характерным было приучивание себя к алкоголю частыми и увеличивающимися его дозами. Стремление соответствовать идеальному «Я», определен­ному эталону «сильной личности» выражалось и в попыт­ках в состоянии алкогольного опьянения также соответ­ствовать ему: выглядеть трезвым, уметь вести себя долж­ным образом. С возникновением алкогольной болезни, изменением формы потребления и опьянения у них на­рушался желаемый «идеальный» стиль жизни и поведе­ния; появлялись признаки дезадаптации и во всех зна­чимых сферах жизни больных. Нервно-психическое на­пряжение, создаваемое противоречивым неосознанным внутренним конфликтом, разрешалось вегетативным кри­зом. Внезапность приступа, ноцицептивный характер болезненных переживаний, невротическая их перера­ботка приводили к прекращению алкоголизации, быст­рому формированию кардиофобического синдрома и становлению психогенно обусловленной спонтанной ре­миссии алкоголизма. Подобное разрешение невротиче­ского конфликта позволяло больным создать компромис­сное представление о себе как о «сильном», но больном человеке.

Отсутствие у большинства больных с кардиофоби- ческим синдромом отягощенной алкоголизмом наследст­венности, низкая начальная толерантность к алкоголю с тошнотно-рвотной реакцией на передозировку могут свидетельствовать о большей роли в возникновении алко­голизма в этой группе больных социокультуральных и психологических факторов.

Основными клиническими проявлениями социофоби- ческого синдрома у больных со спонтанной ремиссией алкоголизма были страх дрожания рук, страх покрасне­ния, страх потери контроля за поведением, страх пуб­личных выступлений, страх «упасть».

У больных с социофобическим синдромом отмечалась достоверно более высокая наследственная отягощенность алкоголизмом. Культурный уровень большинства роди­тельских семей был ниже, чем в других подгруппах па­циентов с фобическим синдромом. Детство их протекало в постоянной психотравмирующей обстановке, связанной с алкоголизмом в семье. Пьянство ассоциировалось у них с бедой, горем, несчастьем. У большинства больных с социофобическим синдромом было негативное отношение к своим отцам, что связывалось ими с алко­голизацией и асоциальным поведением, реже — противо­речивое отношение. У 75 % пациентов этой подгруппы в детском и юношеском возрасте сложилось негативное от­ношение к употреблению алкогольных напитков. У 25 % оно было противоречивым.

Всем больным с социофобическим синдромом в дет­стве были свойственны робость, неуверенность в себе, чувство неполноценности, одиночества, которые под­креплялись в школьные годы стыдом за своих родителей, опасениями, что окружающие узнают о пьянстве в семье. В школьные годы они характеризовались высокой норма­тивностью, ориентацией на положительные оценки учи­телей. Они усердно занимались, были добросовестными, отличались высокой ответственностью, исполнитель­ностью. Хорошая успеваемость, положительные оценки и отношение учителей частично компенсировали чувство неполноценности, неуверенности в себе. Из увлечений чаще им было свойственно коллекционирование, занятие музыкой, рисованием, чтением; охотно занимались об­щественной работой. В своем поведении и отношениях чаще стремились соответствовать таким идеалам-штам- пам, как «положительная личность», «интеллигент», придерживаться жестких морально-нравственных прин­ципов и установок. Однако в среде сверстников испы­тывали неловкость, робость, напряжение, хотя внешне и старались этого не проявлять. В числе факторов, спо­собствовавших невротизации в детстве, были такие, как неадекватный характер отношений родителей: подавление инициативы, безразличие, жестокость.

У всех больных этой подгруппы отмечалась атаракти- ческая мотивация алкоголизации, а у половины из них также и гиперактивационная мотивация. Характерным было то, что малые дозы алкоголя не вызывали релак­сации, а в некоторых случаях, напротив, усиливали на­пряжение, психический дискомфорт. У большинства этих больных отмечалась высокая изначальная толерантность к алкоголю. Несмотря на негативное отношение к алко­голизации, употребление алкоголя становилось для боль­ного необходимым, способствовало преодолению психоло­гических трудностей общения, чувства неполноценности, неуверенности в себе. После алкогольных эксцессов обычно возникали чувство вины, недовольство собой, опасения, что вел себя недостойным образом, выглядел смешным; усиливалось чувство неполноценности. Однако, не находя адекватных способов преодоления эмоциональ­ных, психологических проблем, больные вновь прибегали к алкоголизации.

С развитием алкогольной болезни усугублялись труд­ности адаптации этих больных: возникали актуальные конфликты, нарушались семейные, производственные от­ношения и пр. Большинство больных полностью не те­ряли критического отношения к злоупотреблению алко­голем. Попытки самим бросить пить терпели неудачу, что в свою очередь усугубляло чувство неполноценности, никчемности, чувство вины. Обычно невротические нару­шения возникали в периоде воздержания от алкоголя, чаще после дополнительной психической травмы. В от­личие от больных с кардиофобическим синдромом, у ко­торых невротические нарушения чаще возникали остро, у больных с социофобическим синдромом в половине слу­чаев заболевание начиналось подостро, у трети больных отмечалось более медленное формирование социофоби- ческого синдрома, и только у 2 больных заболевание возникло остро. С формированием социофобического син­дрома устанавливалась спонтанная ремиссия алкого­лизма. Становление ремиссии алкоголизма в определен­ной степени зависело от остроты начала заболевания, степени выраженности защитной невротической симпто­матики, ее характера, а также конкретной социально- психологической ситуации. Если у больных с нозофо- бическим (кардиофобическим) синдромом становление ремиссии чаще происходило на начальных этапах забо­левания — возникновения первых проявлений невроти­ческих расстройств, то у пациентов с социофобическим синдромом становление ремиссии происходило постепен­но, по мере нарастания выраженности невротической симптоматики и идентификации себя с заболевшим че­ловеком. В отличие от больных с другими синдромами пациенты с социофобическим синдромом не лечились в стационарах общего профиля. Их первичные обраще­ния были к психиатру, невропатологу или к психонев­рологу.

Обычно они долго не решались обратиться к врачу, скрывали наличие алкоголизации, опасаясь осуждения. Толыю один больной в первый год заболевания обра­тился за помощью, двое — на второй год, остальные — на третий и четвертый год заболевания.

Больные с нозофобическим (кардиофобическим) и социофобическим синдромами представили две крайние по своим социально-психологическим, клиническим ха­рактеристикам, а также механизмам формирования нев­роза и становления ремиссии алкоголизма группы, между которыми расположился контингент больных с сочетани­ем различной степени выраженности как нозофоби- ческого, так и социофобического компонента в синд­ромах. Это были больные с нозосоциофобическим и соционозофобическим синдромами.

Необходимость выделения больных с ипохондри­ческим синдромом среди лиц со спонтанной ремиссией алкоголизма определялась не только спецификой клини­ческих проявлений, по преимуществу ипохондрических, но и социально-психологическими характеристиками этих больных, а также особенностями механизмов формирова­ния невроза и становления ремиссии алкоголизма. Воз­раст этих больных был старше, чем пациентов других групп: от 31 года до 46 лет. Все больные этой группы не имели законченного среднего образования и отли­чались невысоким интеллектуальным и культурным уров­нем. Их детство и юность проходили в сельской мест­ности, но по тем или иным причинам позже они стали жителями городов. По длительности заболевания невро­зом до 5 лет было 2 больных, до 8 лет-— 2, до 11 лет — также 2 человека. Эти пациенты значительно чаще пов­торно стационировались как в больницы общего про­филя, так и в психоневрологические стационары, им ус­танавливались многочисленные необоснованные диагнозы и, следовательно, проводилось неадекватное лечение. Первое обращение к психоневрологу отмечено на второй и третий год с начала заболевания, у всех больных с ипохондрической формой невроза наследственность была отягощена алкоголизмом. По этому показателю они достоверно отличались от пациентов с фобическим синдромом. Культурный уровень родительских семей был низким, характер воспитания и отношения к больным в детстве был преимущественно подавляющим, жестоким, противоречивым или безразличным. Конфликты в этих семьях носили особенно тяжелый характер и преиму­щественно были связаны с алкоголизмом кого-либо из членов семьи. Несмотря на выраженную психотравмати- зацию, связанную с алкоголизмом в родительских семьях, и отрицательное отношение к алкоголизации членов своих семей, у больных с ипохондрическим синдромом в дет­ском и юношеском возрасте сложилось неоднозначное отношение к алкоголизации. У трети больных отношение к алкоголизации было положительным, у половины — противоречивым, у остальных — отрицательным. Все они по характеру были старательными, исполнительными, стремились завоевать одобрение, симпатию воспитателей, учителей, что им удавалось и что компенсировало дефи­цит внимания и тепла со стороны родных.

Возраст, в котором больные с ипохондрическим синд­ромом начинали злоупотреблять алкогольными напит­ками, обычно совпадал с началом трудовой деятельности или же с возвращением из армии. С одной стороны, алкоголь и алкоголизация у больных ассоциировались с самостоятельностью, свободой, достатком, благополучи­ем, с другой — с пороком, бедой, болезнью. Потеря количественного и ситуационного контроля, изменение формы опьянения приводили к конфликтным ситуациям в различных сферах жизни. Больные попадали в вытрез­витель, получали взыскания на работе. Возникали тя­желые ссоры в семье, изменялось отношение к ним со стороны окружающих.

Больным с ипохондрическим синдромом свойственно постепенное (чаще) и подострое начало заболевания, как правило, после психотравмирующих ситуаций в сфе­ре особо значимых отношений: осуждение за пьянство из уст авторитетных для них лиц, стыд и унижение, связанные с какой-либо алкогольной ситуацией, болезнь или смерть близкого, обусловленная алкоголизацией, и пр. Появлялась тенденция к ипохондрической переработ­ке симптомов абстиненции, фиксация внимания на своем самочувствии, различных ощущениях. Этому способство­вало гиперопекающее отношение жен больных, бессозна­тельно стремившихся видеть своих супругов скорее сома­тически больными, чем «алкоголиками». В некоторых случаях толчком для прекращения алкоголизации слу­жила также ятрогения.

Больные этой группы с возникновением ипохондри­ческой симптоматики прекращали употреблять спиртные напитки, у них устанавливалась спонтанная ремиссия алкоголизма. Поведение в семье, на работе, в ближай­шем окружении постепенно приобретало все более за­метный защитно-приспособительный невротический ха­рактер. Круг интересов и общения ограничивался забо­той о здоровье, контактами с врачами различных спе­циальностей. Отношение к работе становилось формаль­ным, снижалась собственная производственная оценка.

Защитно-невротический характер поведения во вре­мя болезни выражался и в появлении негативного, да­же агрессивного, отношения к злоупотребляющим алко­голем.

Отнесенность указанных больных к определенной но­зологии представляется неоднозначной: с одной стороны, выраженность невротической симптоматики, наличие не­вротического конфликта позволяют рассматривать этих пациентов как больных неврозами, с другой — резуль­таты клинико-анамнестического исследования выявляют у них спонтанную ремиссию алкоголизма. Отсутствие четких диагностических критериев у данного контин­гента больных приводит к неоправданным госпитали­зациям их не по профилю заболевания, неадекватному лечению, что в свою очередь способствует затяжному течению невроза, хронизации невротических расстройств, нарушению социальной адаптации и социального функ­ционирования больных.

Проведенное М. Ю. Мелик-Парсадановым всесторон­нее изучение преморбидных особенностей личности боль­ных неврозами со спонтанной ремиссией алкоголизма, системы их особо значимых отношений подтвердило пред­положение о взаимообусловленности возникновения нев­роза и становления спонтанной ремиссии алкоголизма. В становлении спонтанной ремиссии алкоголизма у этих больных значительную роль играют невротические меха­низмы, невротический конфликт двух потребностей: алко­голизации и соблюдения социальных норм или субъектив­ных эталонов поведения. Фобические и ипохондрические проявления невроза носят защитно-приспособительный характер, способствуют стабилизации спонтанной ремис­сии алкоголизма.

В отечественной литературе на возможную роль нев­ротических расстройств в становлении так называемой спонтанной ремиссии алкоголизма указывают также

Г. А. Обухов (1973), В. Д. Пеннер и А. Б. Успенский (1986) и некоторые другие авторы.

* * *

Даже если иметь в виду только те данные, которые были приведены в разделе, посвященном этиологии и патогенезу неврозов, то и в этом случае достаточно оче­видна недопустимость сведения их патогенеза исключи­тельно к психогенезу без рассмотрения последнего в единстве с нейрофизиологическими и другими механиз­мами.

В истории медицины степень эффективности лечения той или иной болезни всегда определялась уровнем достигнутых знаний о всей совокупности патогенети­ческих механизмов страдания. Нет оснований думать, что при неврозах при всем их своеобразии как вида человеческой патологии возможен иной путь.