Поведенческая (условкорефлекторная) психотерапия

Методы условнорефлекторной психотерапии получили широкое распространение за рубежом, особенно после работ Н. 3. Еузепск (1960) и Л. Шо1ре (1973), под назва­нием поведенческой (бихевиоральной) терапии.

И. Ф. Случевский (1957) в статье «В. М. Бехтерев — основоположник условнорефлекторной терапии»[3] указы­вает, что еще в 1915—1918 гг. В. М. Бехтеревым был разработан новый метод лечения нервно-психических заболеваний, позднее названный им «сочетательно-реф- лекторной терапией». Метод был использован как самим

В. М. Бехтеревым, так и его сотрудниками и последова­телями — В. П. Протопоповым, В. М. Гаккебушем, Г. Л. Дитрихом и др. — для устранения истерических параличей, глухоты, слепоты, ночного недержания мочи, обсессивно-фобических расстройств, половых извраще­ний и др. Значение рефлекторной терапии при многих заболеваниях, в том числе при неврозах, отметил в 1930 г.

В. Н. Мясищев.

В современной поведенческой терапии существует несколько десятков методов [Федоров А. П., 1987; Ьаи- {егЬасЬ 1974; 1978, КесШп №., 1987], которые наряду с устранением патологических расстройств используются также для обучения новым, желательным, и «здоровым» формам поведения.

Среди приемов поведенческой терапии важное место занимает метод, разработанный Л. \Уо1ре (1958). Как полагал автор, в основу его был положен принцип реци- прокного торможения. При этом он исходил из следую­щего: «Если в присутствии объекта, вызывающего страх, эта реакция будет частично или полностью заторможена, то тем самым ослабляется связь между ним и чувством страха». По Л. №о1ре, метод лечения включает два эле­мента: формирование новой реакции, не имеющей ничего общего со страхом, и одновременно — условное торможе­ние страха.

При другом варианте систематическая десенсибили­зация осуществляется не в представлении, а т у1уо, в жизни, в действительности, например, путем реального погружения в фобическую ситуацию. Этот вариант пред­ставляет большие технические трудности, но, по мнению ряда авторов, он более эффективен, может применяться для лечения больных с плохой способностью вызывать представления.

В некоторых вариантах описываемой методики ис­пользуются диапозитивы, специальные кинофильмы и лекарства для облегчения релаксации. Создаются спе­циальные фильмотеки для разных тревожно-фобических состояний, содержанием которых являются сцены (на­пример, сцены полета на самолете при фобии полетов).

Ведущим в механизме лечебного действия при исполь­зовании методики систематической десенсибилизации является образование условной связи между объектом страха и тормозящим его расслаблением.

Вместе с тем в работах ряда авторов было поставлено под сомнение утверждение Л. \Уо1ре о том, что в основе метода лежит принцип реципрокного торможения. При этом они исходили из того, что длительная экспозиция предмета, вызывающего страх, является эффективным способом угашения и что систематическая десенсибили­зация в действительности и является примером класси­ческого угашения. Главное в процедуре — не релаксация, а демонстрация стимула.

Поэтому многими исследователями разрабатывались методы, основанные на прямом использовании принципа демонстрации объекта страха (без релаксации). Эти ме­тоды получили название «иммерсии». Очевидно, что в ос­нове их лежит принцип угашения, разработанный шко­лой И. П. Павлова, согласно которому демонстрация условного стимула без подкрепления ведет к исчезнове­нию условного ответа.

При методике «наводнения» пациент вместе с пси­хотерапевтом оказывается в ситуации, в которой у него возникает страх, и находится в этой ситуации до тех пор, пока страх не уменьшится (для этого требуется 1 —1,5 ч). Все это время пациент не должен мысленно избегать си­туации (переключая внимание и пр.). Число сеансов при методике «наводнения» — до 10, после чего больной про­должает упражняться уже самостоятельно. Эта методика может применяться и в групповой форме [2Нпп С. М. е1 а1., 1980]. Групповые занятия с больными, страдающими агорафобией, начинались с 45-минутной беседы, в тече­ние которой психотерапевт обсуждал вместе с пациента­ми сущность и проявления их заболевания, после чего создавалась реальная фобическая ситуация (самостоя­тельно или же с помощью медицинского работника — пе­ресечения открытого пространства при страхе перед ним и др.)* Психотерапевт в этой ситуации принимает на себя функции лидера.

Существуют и другие методики: имплозия — это мето­дика наводнения в воображении. Больной с танатофо- бией слушает рассказ о своей смерти, причем жестокая фантазия психотерапевта здесь может быть безгранич­ной. После нескольких предварительных бесед, например, с больным, страдающим фобией змей, врач предлагает пациенту представить, что он видит змею. Потом, когда реализуется угашение тревоги на эту сцену, пациента просят вообразить, что он берет змею в руки. По мере успешности лечения вводятся другие стимулы, также тре­бующие угашения их сигнального значения. Пациента можно попросить представить, что змея кусает его в па­лец, лицо, глаза, нос. Змея может даже проникнуть в рот, спуститься в желудок и поглощать его изнутри; сце­ны могут носить сексуальный характер, аналогично та­кой, например, сцене, когда пациентка должна вообра­зить, что проглатывает змею, и та выходит из влагалища или стерилизует ее. Сцены повторяются с новыми вари­антами, отражающими глубокие истоки тревоги пациен­тов. Как видно из этого примера, здесь наблюдается стремление соединить принципы поведенческой терапии с элементами динамической психологии, учитывающей дет­ский травматический опыт, описанный психоанализом. По мнению А. Вапёига (1969), используемая процедура угашения слабо соотносится с характером психологиче­ских нарушений, что снижает ее эффективность.

В ряде исследований сравнивалась эффективность различных поведенческих приемов. Так, Л. В. АУа1зоп (1972) было установлено, что по сравнению с иммерсией в воображении эффективность этой процедуры выше при проведении ее т угуо. При столкновении больного с ре­альным объектом фобии эффект наступает быстрее.

Сопоставлялась эффективность метода систематиче­ской десенсибилизации и иммерсии: результаты были раз­ными — с точки зрения одних авторов, эффективнее иммерсия, других — различия отсутствуют, но при им­мерсии наблюдается более быстрый эффект.

„ Представляют также интерес данные I. М. Магкз (1972, 1981), показавшего, что в случае использования иммерсии результаты были выше при следующих усло­виях: если процедуры проводились непосредственно пси­хотерапевтом, а не с помощью магнитофонной записи самой процедуры иммерсии; если длительность сеанса была достаточно продолжительной; если достаточно про­должительным был весь курс лечения.

Следует отметить предложенный V. Е. Ргапк1 (1975) метод иммерсии, названный им «парадоксальной интен­цией». Согласно этому приему в больном, который испы­тывает определенный страх, поддерживают желание именно того, чего он боится. Метод заключается в «пере­ворачивании» отношения больного к своей фобии; обыч­ная реакция избегания заменяется преднамеренным уси­лением таким образом, чтобы событие, которого пациент опасается, принимало бы даже комические формы. Так, например, одной больной, страдающей сердцебиением, сопровождающимся выраженной тревогой и страхом вне­запно упасть в обморок, психотерапевт посоветовал ска­зать себе: «Мое сердце будет продолжать биться все сильнее и сильнее, и я потеряю сознание здесь прямо по­среди дороги». Он предложил ей специально посещать места, где у нее могли возникнуть сердцебиение и обморок. Спустя две недели больная рассказала, что ее страхи и сердцебиения прошли. По V. Е. Ргапк1, использование этого метода приводит к различной степени улучшения или выздоровления в 75 —77 % случаев.

К методам поведенческой терапии относится также оперантное обусловливание — изменение в желательном направлении поведения пациента с помощью так называ­емой жетонной системы. Жетоны могут обмениваться при удовлетворяющих психотерапевта формах поведения на всевозможные льготы и предметы, представляющие ин­терес для больных.

В последние десятилетия поведенческая терапия на западе пытается выйти за узкие рамки взглядов, мето­дических подходов, сформировавшихся ранее. Терапевт- бихезиорист, отмечает Л. Р. Вгаду (1976), при решении терапевтических задач пытается опереться на подробную историю болезни и свои наблюдения, ищет связи между типами проблемного поведения и моментами физиологи­ческого, поведенческого и средового характера, строит клиническую гипотезу о «значении» симптоматики боль­ного (в плане функциональных взаимоотношений между наблюдаемыми переменными) и проверяет эти гипотезы в ходе лечения. Современный специалист в области по­веденческой терапии стремится к комплексному рассмот­рению средовых, межличностных и биологических факто­ров, способствующих поддержанию патологических рас­стройств.

В клинико-терапевтическом плане эти новые тенден­ции в развитии поведенческой терапии соответствуют переходу от устранения отдельных симптомов и отдель­ных форм «неправильного поведения» к лечению более широких болезненных состояний.

Негативное отношение к методам поведенческой те­рапии, вполне обоснованное и связанное с критикой в нашей литературе их теоретико-методологических основ, в настоящее время у нас сменяется признанием их тера­певтической ценности при включении в систему личност- но-ориентированной (реконструктивной) психотерапии [Зачепицкий Р. А., 1975; Федоров А. П., 1987, и др.].

Следовало бы также отметить, что методы функцио­нальных тренировок, широко применяемые у нас Н. М. Асатиани, И. Е. Вольпертом, М. С. Лебединским, А. М. Свядощем, их последователями и сотрудниками, по существу относятся к группе условнорефлекторных пси­хотерапевтических приемов.

Укажем на несколько методик поведенческой терапии, описанных отечественными авторами.

А. С. Слуцким (1979) предложена методика проведе­ния гипноза в «психотравмирующей обстановке» для ле­чения фобических состояний. Так, при клаустрофобии этот прием включает в себя постепенное увеличение пси­хологических нагрузок: вначале сеанс гипноза проводит­ся в освещенном гипнотарии, затем в затемненном и, наконец, в абсолютной темноте. Первые сеансы гипноза проводятся врачом в гипнотарии, в дальнейшем вне его путем использования радиосвязи. Для больных с клауст­рофобией система гипнотерапевтических «сеансов-трени­ровок» заканчивается пребыванием в закрытом «на ключ» гипнотарии (больной слышит звук закрывающейся защелки).

Известно, что у больных с фобическими расстройства­ми нередко развивается ограничительное поведение, вы­ражающееся в отказе от пользования различными вида­ми транспорта (исключение может составить только так­си). В нашей клинике, как и в других клиниках неврозов, для преодоления страха перед поездками используются функциональные тренировки: вначале больной совершает поездки в сопровождении медицинской сестры, владею­щей методиками поведенческой терапии, а в дальнейшем под ее руководством совершает поездки сам (возраста­ющей трудности — с учетом длительности расстояния, вида транспорта и т. д.).

Для этих же целей А. С. Слуцким (1979) предложена методика «имитация движений». Используются магнито­фонные записи звуков движущегося транспорта, а также изображение самого транспорта с помощью слайдов на экране. Тренировки сопровождаются внушением больно­му состояния спокойствия, уверенности в себе. Содержа­ние функциональных тренировок (включая и текст самого внушения) определяется клиническими характеристиками страха.

В системе функциональных тренировок речи больных с логоневрозами, разработанных Н. М. Асатиани и сотр.

(1975) , основным является последовательное, поэтапное вовлечение пациентов во все более широкие речевые ком­муникации: в условиях облегчающего речевую деятель­ность аутотренинга и общения в благоприятной обста­новке лечебного коллектива, далее в более сложных усло­виях речевых коммуникаций т у1уо — в обстановке ули­цы, городского транспорта, в магазине, при разговоре по телефону, в условиях публичного выступления.

Развитие поведенческой психотерапии содержится в системе дисцентной психотерапии, разработанной в ЧССР О. Копёаз (1973). Термин «дисцентный» проис­ходит от лат. (Пзсеге — узнавать, познавать. В отличие от традиционной терапии поведения здесь придается зна­чение психогенетическим факторам, анализу конфликт­ной ситуации, историческому принципу развития невроти­ческих расстройств, принципу деятельности, находящему свое выражение в активности человеческого обучения с учетом его психосоциального, рационально-когнитивного характера и др. Для устранения страха О. Копйаз (1979) использует метод систематической десенсибилизации в виде групповых занятий. Автор рекомендует иметь в виду при воспроизведении ситуаций, вызывающих страх, так­же действительные события, имевшие место в жизни па­циента, предполагая, что такое развитие метода позволит создать прием, названный им «реагирующей десентиза- цией».

В качестве примера осуществления одной из поведен­ческих программ, включаемых в систему личностно-ори- ентированной (реконструктивной) терапии, приводим ме­тодику для повышения чувства уверенности в себе у больных с невротическими расстройствами [Безади Б. и др., 1979]. Работа проводилась в нашей клинике в соот­ветствии с планом межинститутского научного сотруд­ничества Института им. В. М. Бехтерева и Университета им. Гумбольдта в Берлине (ГДР) и включала несколько этапов: 1) отбор больных для поведенческой тренировки с помощью специального психодиагностического метода;

2) формирование психотерапевтических групп (не менее 5 пациентов мужского и 5 женского пола с различной степенью выраженности чувства неуверенности в себе);

3) проведение функциональных тренировок, основой ко­торых являлись упражнения для повышения чувства уверенности, разработанные по возрастающей степени трудности и предназначенные для применения во время групповых и самостоятельных занятий в естественном для данного пациента окружении.

Тренировка проводится с группой в течение 4 нед 2 раза в неделю. На одном занятии проигрывается не ме­нее 4 ситуаций; в качестве «домашнего задания» пред­лагается каждый раз выполнить по 3 упражнения. По­мимо собственно тренировочных занятий, с пациентами проводится ряд собеседований с целью удовлетворения естественной потребности их высказаться о характере самих упражнений, воздействии их, обсудить личные проблемы или проблемы группы в целом. Подобные со­беседования не допускаются во время занятий по функ­циональной тренировке поведения, так как программа ее должна реализоваться в возможно более стандартных условиях. На первом групповом собеседовании обсужда­ются организационные основы проведения тренировки — программа, продолжительность, место и время занятий, цель функциональных тренировок поведения, механизм их воздействия.

Определенные требования предъявляются к психоте­рапевту, проводящему функциональные тренировки чув­ства уверенности в себе. По отношению к пациентам психотерапевт должен быть достаточно эмоциональным, относиться к нйм с пониманием и теплотой; он обязан проводить тренировку, строго следуя программе, т. е. в выполнении отдельных упражнений должна соблюдаться четкая последовательность. Во время занятий прекра­щаются всякие дискуссии, касающиеся смысла и полез­ности отдельных упражнений. Естественно, психотерапевт должен хорошо владеть методикой проведения функци­ональной тренировки, он следит за тем, чтобы все члены группы принимали участие в проигрывании ситуаций, не допускается пропуск занятий. Не обращая внимания на такие особенности в поведении пациентов, как запинки, оговорки, покраснение, упрямство и др., психотерапевт в то же время целенаправленно подчеркивает четкую яс­ную речь, выразительную мимику, изменение позиций в соответствии с изменением ситуации, прямое выражение чувств и пр. Вначале психотерапевт излагает определен­ную ситуацию и просит всех пациентов записать на лист­ке правильный уверенный ответ. После этого он и один из пациентов проигрывают данную ситуацию, психоте­рапевт при этом берет на себя роль человека, уверенного в себе. Тем самым он показывает группе модель возмож­ной адекватной реакции на данную ситуацию. Двум па­циентам предлагается повторно проиграть ситуацию; каждый пациент должен хотя бы один раз выступить в роли лица с выраженной реакцией уверенности в себе. Психотерапевт закрепляет удачную реакцию, объясняя, что особенно важно для данной ситуации. В случае не­удачи тренировку следует повторить. После того как все пациенты повторили упражнение более или менее удач­но, психотерапевт переходит к следующей ситуации. За­нятие продолжается не более 90 мин. Затем пациенты получают инструкции по проведению трех заданий, ко­торые они должны выполнить дома, на работе, на улице и т. п. Пациенты должны записать, когда, где, с кем и с каким результатом было выполнено задание и насколько уверенно они вели себя в этой ситуации. Аналогично строятся и другие занятия. После усвоения половины всех упражнений с пациентами проводится собеседова­ние, на котором они рассказывают о своих проблемах, делятся опытом, высказывают свое мнение. Основной задачей психотерапевта при таком собеседовании явля­ется сохранение у пациентов мотивации к тренировкам поведения. Аналогичная беседа проводится и в конце занятий, причем здесь психотерапевт должен уметь вы­разить свою уверенность в действенности функциональ­ных тренировок.

После окончания занятий с помощью тех же психо­диагностических методик проводится повторное обследо­вание пациентов. Кроме того, дополнительно пациента просят оценить результаты тренировки — стал ли он по сравнению с периодом до ее начала более уверенным в себе, остался таким же, как был, или чувство неуве­ренности даже возросло.

Исследования, проведенные в нашем отделении Е. И. Голынкиной, показали, что описанная выше методи­ка повышения чувства уверенности в себе является эф­фективной, причем эффективность ее выше у больных с высокой мотивацией к участию в занятиях и выпол­нению заданий (как в плане разыгрывания ролевых ситуаций, так и выполнения домашних заданий). При низкой мотивации к данной форме психотерапии также наблюдалась позитивная динамика показателей психо­диагностических методик, однако она была менее вы­раженной, хотя и превышала аналогичные показатели пациентов контрольной группы.

Поведенческие приемы, несмотря на порой выражен­ный терапевтический эффект, не являются радикальными видами лечения; они не учитывают особенностей лично­сти больного. Что же касается связей пациента с соци­альной средой, то анализ их осуществляется преимущест­венно на уровне одного лишь поведения.

Выше были указаны основные методы психотерапии, применяющиеся при неврозах. Разумеется, в лечении этой группы заболеваний могут с успехом использоваться и другие известные методы психотерапии: библиотера­пия [Миллер А. М., 1977; Алексейчик А. Е., 1985], арт- терапия [Сабинина-Коробочкина Т. Т. и др., 1982], музы- котерапия [Брусиловский Л. С., 1985; ЗсЬшаЬе СН., 1972; Оеуег М., ЗсЬ^аЬе СН., 1975; ОаПпзка Е., 1977; Ьейег 5. е{ а1., 1983], хореотерапия [А1е§2ко 2., 1975].

Особое место занимают методы психотерапии, не тре­бующие непосредственного участия врача (психолога) и использующие современные технические средства. В на­шей стране и в особенности за рубежом получают рас­пространение психотерапевтические сеансы в звукозаписи (пластинки, магнитофонные ленты) и специальные филь­мы, которые могут транслироваться по радио и телеви­дению одновременно для больших групп людей, например для отдельных палат, отделений, санаториев и т. д. Ука­занные формы психотерапии оправдывают себя в той мере, в какой возможен отказ от обратной связи (боль­ной — психотерапевт). Очевидно, это неизбежно при ра­боте с большими коллективами, где даже при наличии психотерапевта его возможности получать информацию

о всех больных и контролировать сам процесс психоте­рапии и его эффективность ограничены. К определенным достоинствам рассмотренных вариантов психотерапии можно отнести то, что в этих случаях опыт наиболее квалифицированных и искусных психотерапевтов может быть использован применительно к широкому кругу боль­ных.

В настоящее время мы являемся свидетелями даль­нейшего увеличения числа психотерапевтических мето­дик. Возникает опасность ситуации, о которой еще на II симпозиуме социалистических стран по психотерапии в Варшаве (1976) говорил 5. Ьеёег: для кого предназначе­ны эти психотерапевтические методики — для больного или больной для методик?

Поэтому правильный учет принципов личностно-ори­ентированной (реконструктивной) психотерапии и психо­терапии с преимущественно симптоматическим дейст­вием является определяющим при постановке целей, за­дач и выборе конкретных методов психотерапии и их сочетаний, учитывающих клиническую, психофизиологи­ческую, психологическую специфику невротического сос­тояния на разных этапах лечения.