ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ

В советской психоневрологии и медицинской лсихологии возрастает признание проблемы психологии отношений. Разработанная в нашей стране В. Н. Мясищевым (1960), опирающаяся на методологию марксизма, труды отечест­венной психологической школы А.

В. М. Бехтерева, на физиологическое учение И. П. Павло­ва и педагогический опыт А. С. Макаренко психология отношений легла в основу сформулированного В. Н. Мя- сищевым и его сотрудниками учения о психологических механизмах неврозов и систему их личностно-ориентиро- ванной (реконструктивной) психотерапии, противопо­ставленной фрейдистской и бихевиористской моделям неврозов.

Одной из центральных в этом учении является проб­лема психологического конфликта при неврозах, который рассматривается с позиций диалектического единства объективных и субъективных факторов возникновения и развития конфликта, его социальной, нейрофизиологи­ческой и психической природы. Психоаналитической трактовке невротического конфликта противопоставляет­ся анализ психологического конфликта, основывающийся на раскрытии соотношения и взаимодействия неблаго­приятной ситуации и личности больного, его свойств и отношений, сложившихся в процессе развития личности в конкретной социально-бытовой среде. В определении конфликта как несовместимости, столкновения противо­речивых отношений вместе с тем подчеркивается, что речь идет о нарушении именно обобщенных, особо значи­мых для данной личности отношений и что присущие конфликту переживания становятся источником невроза, представляющего собой патофизиологическое выражение конфликта, лишь в том случае, если они занимают цент­ральное место в системе отношений личности к дейст­вительности.

Такое понимание психологического конфликта при неврозах принципиально отличается от других распрост­раненных концепций, среди которых необходимо выде­лить* представление о конфликте с позиций фрейдизма и неофрейдизма.

(1972) . Этими исследователями правильно отмечается научная несостоятельность содержащегося во фрейдизме положения об определяющей роли в мотивации поведе­ния человека инстинктивной деятельности с гиперболи­зацией секса и агрессии. К этому следовало бы добавить подчеркивание фрейдизмом лишь негативных в социаль­ном плане сторон инстинктивной деятельности. Только такое ограниченное понимание инстинктивной деятель­ности приводит к противопоставлению бессознательной мотивации социальным нормам.

В борьбе с субъективно-идеалистической психологией возникло понятие о конфликте при неврозах с позиций бихевиоризма, основанное на концепции «стимул — реак­ция». «Отвергая псевдонаучные фантазии относительно внутреннего мира человека субъективных психологов, — пишет В. Н. Мясищев (1973), — бихевиористы часто подменяют объективное внешним, уплощают и упрощают понимание, утрачивают основную задачу нахождения внутреннего во внешнем и изучения человека и его болез­ни в единстве внешнего и внутреннего».

Психологический конфликт является условием разви­тия длительного эмоционального напряжения, причем интенсивность его определяется тем, какое место зани­мают нарушенные отношения личности в целостной сис­теме отношений человека. Длительность этого напряже­ния при психологическом конфликте зависит не столько от длительности существования объективно трудной пси­хотравмирующей ситуации, сколько от противоречивого характера отношения к ней личности, препятствующего рациональному разрешению конфликта и затрудняющего выход из него. Диалектическое единство объективных и субъективных факторов возникновения конфликта, а также противоречивость субъективных мотивов личности нередко создают достаточно устойчивую структуру кон­фликта.

При психогенных заболеваниях эти его особенности наиболее резко выражены и приобретают характер то­го личностного конфликта, который получил название невротического и который обусловливает длительность и интенсивность нервно-психического напряжения при неврозах.

Анализируя материалы клинических и эксперимен­тальных исследований неврозов, П. В. Симонов (1976, 1980) отмечает, что в случаях невроза человек, как пра­вило, оказывается между конкурирующими побуждения­ми или конкурирующими путями удовлетворения одной и той же потребности, и подчеркивает, что последняя дол­жна быть достаточно сильной. Сила эмоционального конфликта прямо пропорциональна суммарной величине конкурирующих мотиваций и обратно пропорциональна разности между ними; напряжение оказывалось сравни­тельно небольшим при явном преобладании одного из мотивов и могло достигать высоких значений, если кон­

курирующие мотивации меньшей силы оказывались при­мерно равными.

Важной задачей при изучении невротических кон­фликтов является их классификация. Существует два подхода к ее построению: группировка конфликтов по феноменологии и генезу. К попыткам первого рода от­носится учет феноменологии психических состояний, обу­словленных конфликтом, а также феноменологии психо­травмирующих обстоятельств. Однако гораздо большее значение (особенно в связи с задачами психотерапии и профилактики неврозов) представляют классификации по генезу, учитывающие внутренние личностные механиз­мы развития конфликтов.

В. Н. Мясищев рассматривает три основных типа невротических конфликтов: истерический, обсессивно-пси- хастенический и неврастенический. Предложенные наиме­нования конфликтов объясняются тем, что им часто соответствуют определенные формы неврозов, а имен­но истерия, невроз навязчивых состояний и невра­стения.

Первый из отмеченных типов конфликтов (истериче­ский) определяется прежде всего чрезмерно завышен­ными претензиями личности, всегда сочетающимися с недооценкой или полным игнорированием объективных реальных условий или требований окружающих.

В силу неправильного воспитания такие лица не обла­дают способностью тормозить желания, противореча­щие общественным требованиям и нормам. Приводим пример.

Больной X., 30 лет Рос и развивался вполне удовлетворительно, но родители постоянно интересовались состоянием его здоровья и при малейшем недомогании укладывали в постель. Поэтому он еще с детских лет привык прислушиваться даже к незначительным изме­нениям своего физического состояния, самочувствия, отличался не­переносимостью любой боли и даже просто легкого недомогания. Поскольку семья относилась к нему как к слабому и болезненному ребенку, взрослые постоянно потакали всем его капризам и старались ни в чем не отказывать. С детских лет больного обучали музыке и при этом считали его будущим музыкальным гением. После оконча­ния школы он с успехом закончил консерваторию, стал пианистом и выступал с сольными концертами. Однако к 30 годам обнаружилось, что хотя он и способный музыкант, но далеко не оправдал ожиданий семьи и друзей, ожиданий, в которые верил сам и в атмосфере которых формировался с детства как личность. В этот период резкого нараста­ния психологического дискомфорта перенес ангину с высокой темпе­ратурой. Многократно слышал от родителей, что ангина часто дает осложнения на сердце, поэтому когда почувствовал болезненные ощу­щения в области сердца, тут же обратился к врачу и длительное время находился на больничном листе. В связи с тем что боли не пре­кращались (несмотря на упорное лечение при строгом соблюдении режима), поступил в больницу. В больнице после тщательного обсле­дования патологии со стороны сердца не установлено, боли квалифи­цировались как невротические. После выписки боли в сердце продол­жались и даже заставили его прекратить «напряженную» концертную деятельность и перейти на более легкую педагогическую работу, по­скольку, по мнению родных и самого больного, «тяжелая болезнь сердца мешает его карьере выдающегося пианиста».

Отмечая особенности истерического характера, В. Н. Мясищев (1960) рассматривает их в виде первич­ных, вторичных и третичных личностных, образований. К первым относятся эгоцентризм и чрезмерная эффек­тивность, следствием которых являются частые пережи­вания и неудачи, приводящие в свою очередь к претен­циозности, с одной стороны, и неуверенности в себе — с другой. Третичными личностными образованиями, воз­никающими на основе первых двух, являются склонность к ухищрениям и различным уловкам для достижения цели, а также лживость, симуляция, театральность, демонстративность. Необходимо подчеркнуть, что в отли­чие от истерической психопатии описанные личностные особенности у больных истерическим неврозом характе­ризуются меньшей выраженностью, не приводят к сниже­нию социально-этического уровня больных и всегда являются следствием преимущественно влияния прижиз­ненных факторов, выступающих в виде определенных вариантов неправильного воспитания.

Второй (обсессивно-психастенический) тип невротиче­ского конфликта обусловлен прежде всего противоречи­выми собственными внутренними тенденциями и потреб­ностями, борьбой между желанием и долгом, между моральными принципами и личными привязанностями. При этом если даже одна из них И' становится домини­рующей, но продолжает встречать противодействие дру­гой, создаются благоприятные возможности для резкого усиления нервно-психического напряжения и возникнове­ния невроза навязчивых состояний.

Приведенные выше особенности данного психологиче­ского конфликта представляют собой обычно результат неправильного воспитания в обстановке чрезмерной опе­ки, запугивания и лишения собственной инициативы. Особое значение имеет предъявление противоречивых требований к личности, что способствует формирова­нию чувства собственной неполноценности и отрыву от жизни, появлению нереальных, далеких от действитель­ности установок.

Больная 3., 40 лет, родилась и выросла в деревне. Отец и мать строго контролировали каждый шаг детей, настаивая на беспрекословном вы­полнении всех своих требований, лишая их самостоятельности даже в малом, и расценивали это как проявление заботы о них. Под влиянием такого воспитания больная росла послушной, замкнутой и стеснитель­ной. Еще в школе испытывала страх при ответах на уроках из-за бояз­ни совершить ошибку, что отрицательно сказывалось на возможности реализовать свои способности. После окончания школы осталась ра­ботать в совхозе дояркой. Была очень чувствительной к замечаниям окружающих о своей работе, с которой справлялась успешно. Замуж вышла без любви, по настоянию родителей, однако к мужу относи­лась хорошо, потому что испытывала к нему чувство благодарности за любовь к ней и ребенку. На пятом году совместной жизни с мужем встретилась с другим человеком и полюбила его. Он потребовал, что­бы больная разошлась с мужем и вступила с ним в брак. Не могла принять решения, мучительно колеблясь между желанием оставить му­жа и жить с человеком, которого любила, и стремлением сохранить семью, за что считала себя «грязной». Однажды при трудном для нее разговоре с мужем она машинально стряхнула с платья крошку хле­ба. Показалось, что крошка не упала, стряхнула еще раз. С тех пор возникло навязчивое желание стряхивать с себя «грязь». В этот же период появился навязчивый страх «загрязнения», целыми днями мы­ла руки, стирала, чистила комнату, вынуждена была оставить работу, а затем ограничила круг общения. Из-за страха «загрязнения» ей стало трудно общаться с мужем и ребенком. С этими жалобами была направлена в отделение неврозов.

Наконец, конфликт третьего типа (неврастенический) представляет собой противоречие между возможностями личности, с одной стороны, ее стремлениями и завышен­ными требованиями к себе — с другой. В определенной степени возникновению данного типа конфликта способ­ствуют высокие требования, предъявляемые возрастаю­щим темпом и напряженностью современной жизни. Осо­бенности конфликта этого типа чаще всего формируются в условиях, когда постоянно стимулируется нездоровое стремление к личному успеху без реального учета сил и возможностей индивида.

Приводим пример»

Больной С., 42 лет, вырос в семье, где главной задачей в жизни счи­тали достижение личного успеха, «положения в обществе». Хотя у больного были ограниченные способности и учеба давалась с определен­ным трудом, из-за требований родителей он всячески стремился пре­взойти в учебе своих товарищей, затрачивал на это массу усилий. После окончания школы поступил в институт, опять-таки по желанию родителей. Занятия в институте требовали еще больших усилий для выполнения даже обычных заданий. Много занимался, нередко в ночное время. Окончив институт, поступил работать на завод сменным инженером. Как только освободилась должность начальника цеха, начал ее активно добиваться, несмотря на то что профиль цеха не соответствовал полученной им в институте специальности и не вызывал особого ин­тереса. К тому же он не имел достаточного организаторского опыта. Естественно, поэтому, став начальником цеха, он столкнулся с большими трудностями. Коллектив перестал выполнять производственные зада­ния, что вызывало справедливые нарекания и критику со стороны администрации и товарищей по работе. Пытаясь сохранить личный престиж, компенсировал недостаток опыта и знаний резкой интенсифика­цией своей деятельности. Хотя работа по-прежнему не ладилась, он не смог признаться себе в том, что сам виновен в возникшей ситуации и не в состоянии справиться со своими новыми обязанностями. Именно в этот период у него и появились головные боли, бессонница, раздражитель­ность, быстрая утомляемость, резко снизилась работоспособность, из-за чего он и поступил в отделение неврозов.

В связи с изложенным представлением о содержании психологического конфликта неврастенического типа весь­ма интересны взгляды немецких авторов [ЮитЫез О., 1968] об «объективном и субъективном стремлении к ра­боте». При первом работа — удовольствие, радость в ус­ловиях деятельности, направленной на общее благо; при втором основная ее цель — достижение личного благо­получия и престижа. Неврозогенной способностью об­ладает лишь субъективное стремление к работе.

Утомление и переутомление, которым многие авторы придают значение самостоятельного этиологического фактора при неврастении, правильнее рассматривать как следствие отмеченных выше особенностей личности и па­тогенной конфликтной ситуации, характерных для не­врастении.

На исключительную редкость неврастении истощения указывается в литературе.

К этому нужно добавить также правильное замеча­ние 2. ЗокоПк и Л. Ма1еузк1 (1965), что субъективное чувство переутомления, недостатка энергии, меньшей продуктивности в работе у больных неврозами, с одной стороны, представляет собой результат расходования энергии на создание различных невротических механиз­мов, а с другой — сами эти состояния служат защитой

от возможности вовлечения в ситуации, связанные с ре­акциями невротической тревоги.

Это, однако, вовсе не означает, что чувство утомле­ния и переутомления у больных неврастенией имеет чисто субъективный, мнимый характер. Многочисленные дан­ные, в том числе исследования, проведенные в нашей клинике Л. Д. Малковой (1977), выявили убедительные физиологические и биохимические корреляты невротиче­ских астений. Л. Д. Малковой при изучении парамет­ров волны ожидания (Е-волны Уолтера) у этих больных по сравнению со здоровыми установлено снижение ам­плитуды и удлинение латентного периода Е-волны, а так­же увеличение времени ответной реакции. Эти измене­ния в числе прочего характеризуют также слабость актив­ного внимания. Более выраженные изменения параметров Е-волны отмечены в группе больных с большей степенью астенических проявлений.

Принято подчеркивать определенное соответствие трех типов невротических конфликтов трем основным формам неврозов — неврастении, истерии и неврозу на­вязчивых состояний. При этом, как уже указывалось ранее, клинические формы неврозов некоторыми автора­ми рассматриваются как зафиксированные особенности отдельных механизмов болезненного восприятия и пе­реработки жизненных трудностей, переживаемых индиви­дом.

Все чаще специалист, работающий в клинике невро­зов, встречается с невротическими состояниями, в кли­нических проявлениях которых одновременно присутству­ют симптомы разных форм неврозов (так называемая недифференцированная форма невроза). Возможно, это объясняется тенденцией к многомерности личностных конфликтов, которую отмечают в настоящее время со­циальные психологи.

Представляют интерес данные Л. Д. Малковой (1977) при обследовании больных истерическим неврозом, в кли­нической картине которого астенические проявления бы­ли ведущими психопатологическими расстройствами, т. е. речь шла о группе больных истерией, приближаю­щихся по своей клинике к лицам, страдающим неврас­тенией. Исследование преморбидных свойств их личности выявило такие облигатные для больных истерией черты, как эгоизм и эгоцентризм, внушаемость, импульсивность и экспансивность, стремление к лидерству в контактах. Однако наряду с этим отчетливо прослеживались черты, сближающие этих больных с лицами, страдающими не­врастенией, а именно высокая степень ответственности и добросовестности при крайней чувствительности к крити­ке. Так же как у больных неврастенией, были слабо выражены такие качества, как решительность и устой­чивость, фрустрационная толерантность и адаптация в новых обстоятельствах. Однако уровень притязаний был высоким у подавляющего большинства больных. Анализ истории формирования личности свидетельствовал о большой значимости для них сохранения социального статуса на уровне оптимальных показателей.

Неврастеническое звено в структуре личности боль­ных истерией, вероятно, имеет значение в развитии асте­нической симптоматики. Хотя невротический конфликт у этой группы больных оставался в целом истерическим, но личность в силу указанных особенностей ее структуры склонна к большему акцентированию требований к себе, что вступает в противоречие с ее адаптационными воз­можностями.

У обследованных Э. А. Карандашевой (1976) больных истерией с фобическим синдромом отчетливо прослежи­вается включение в их личностную структуру, имеющую в основе своей также истерическое ядро, характероло­гических черт (выраженная тревожность, мнительность, повышенное чувство долга и др.), которые способство­вали формированию психологического конфликта сме­шанного типа: с одной стороны, истерического, с дру­гой — обсессивно-психастенического типа, в том числе в области морально-этических установок индивида.

Наблюдая больных неврозами, Н. В. Конончук,

В. К. Мягер (1977) подчеркивают в качестве характер­ных для них особенностей личности слабость, нереши­тельность, склонность к рефлексии, зависимость от окру­жения, поиски одобрения, стремление к нормативности и напоминают выражение А. Кертзк1 (1975), что «их про­блемы связаны с автопортретом». Начавшись с детства со взаимоотношений с родителями, трудности у больных неврозами переходят на взаимоотношения с коллективом в школе, институте, на работе. Они распространяются также на решение проблем, связанных со своей спе­циальностью. Обычно, отмечают авторы, у больного неврозом наблюдается несколько конфликтных ситуаций в различных сферах жизни — параллельных и последо­вательных.

В работе нашего сотрудника А. П. Федорова (1977) исследована частота невротических конфликтов у боль­ных неврозами в разных сферах их жизни. Учитывались производственные, семейные, сексуальные, бытовые и об­щественные психотравмирующие ситуации. Как оказа­лось, в изолированном виде они встречались относитель­но редко, чаще у одного и того же больного выявлялось сочетание двух или даже трех типов конфликтных ситуа­ций.

Производственные конфликтные ситуации чаще всего встречались у больных неврастенией (56 % случаев) и примерно в равной мере у больных истерией и неврозом навязчивых состояний (31 и 32 % случаев соответствен­но). Существенных различий в частоте патогенных се­мейных ситуаций не выявлялось: при неврастении она составляла 73%, при истерии — 80% и при неврозе навязчивых состояний — 82%. Сексуальные конфликт­ные ситуации были наиболее частыми у больных исте­рией (70%) по сравнению с больными неврастенией (43%) и неврозом навязчивых состояний (45%). Кон­фликтные бытовые ситуации чаще наблюдались у боль­ных истерией — в 32 % случаев, при неврастении и неврозе навязчивых состояний — у 21 и 18 % больных соответственно.

Таким образом, у больных неврастенией наиболее частыми были патогенные семейные и производственные ситуации, в группе истерии и невроза навязчивых со­стояний — семейные и сексуальные.

Специальные исследования, направленные на изуче­ние семейных конфликтов как с точки зрения их внешних проявлений, так и глубоких внутренних противоречий, выполнены В. К. Мягер, Т. М. Мишиной (1976), Т. М. Ми­шиной (1983), Э. Г. Эйдемиллером, В. В. Юстицким (1989) и др. Выступающая в качестве основы для разра­ботки методов так называемой семейной психотерапии (понимаемой как лечение больного с участием семьи в психотерапевтическом процессе) проблема семейных кон­фликтов представляется чрезвычайно актуальной в разра­ботке теории и практики психогигиены и психопрофилак­тики при неврозах.

Конкретизация некоторых представлений о динамиче­ской структуре невротических конфликтов содержится в работе Т. М. Мишиной (1972), выполненной в нашем отделении. На основании обследования 40 больных не­врозами, дополненного экспериментально-психологиче­ским исследованием проективными методиками — тема­тического, апперцепционного теста (ТАТ) и теста не­законченных предложений, автор получила данные об особенностях невротических конфликтов у больных не­врозами в аспекте неудовлетворенных потребностей. По­следние в качестве непременного внутреннего фактора психогении были установлены у всех больных.

Наиболее часто в качестве неудовлетворенных по­требностей, обусловливающих конфликт, выступали:

1) потребность адекватной социальной оценки (трудо­вой деятельности и личных достоинств); 2) любовно­эротические; 3) потребность дружественного общения;

4) потребность самовыражения и самоутверждения и некоторые другие. В связи с крайне распространенными представлениями психоанализа о ведущей роли неудо­влетворения сексуальных потребностей в генезе неврозов заслуживает внимания тот факт, что в группе, на 90 % состоящей иЗ, лиц в возрасте от 19 до 50 лет (в том числе на 60 % —от 19 до 40 лет), нарушения в сфере сексуальных отношений оказывались доминирующими в конфликте только в 15 % случаев.

Другим важным и неотъемлемым компонентом струк­туры невротического конфликта, тесно связанным с от­меченными уже неудовлетворенными потребностями, яв­ляются психологические защитные механизмы [Иов- лев Б. В., 1974; Савенко Ю. С., 1974; Катковников А. И., Чайка Ю. В., 1974; Кутателадзе 3. Ю. 1985; Ташлы- ков В. А., 1986; Филатов А. Т. и др., 1986, и др.].

При трактовке заболеваний, развитие которых опре­деляется преимущественно механизмами биологической природы, обязательным является рассмотрение патогене­за болезнни и состояния больного как результата взаимо­действия вредоносных факторов и противодействующих механизмов, направленных на восстановление нарушен­ного гомеостаза. Представляется чрезвычайно важным при анализе психогенеза неврозов (в частности, невро­тических конфликтов) использовать аналогичный подход.

В связи с этим совершенно очевидным становится значение указанной проблемы при изучении вопросов психотерапии неврозов, психогигиены и психопрофилак­тики. Продолжая начатую аналогию с заболеваниями биологической природы, лечение которых направлено на устранение вредоносных факторов или, что бывает чаще, на усиление защитных механизмов, целью психотерапии при неврозах может являться либо устранение причин, вызвавших невротический конфликт, либо усиление пси­хологических компенсаторных личностных механизмов. Человек, который находится в невротическом состоянии, путем использования наиболее адекватных психологиче­ских компенсаторных механизмов в известной мере вы­полняет по отношению к себе психотерапевтические функции. Поэтому изучение этих механизмов может быть полезным для разработки адекватных методов психоте­рапии. При этом необходимо иметь в виду два существен­ных обстоятельства. Во-первых, используемый психологи­ческий компенсаторный механизм не всегда является наиболее адекватным для сохранения психологического гомеостаза. Появление невротических симптомов само по себе нередко обусловлено этими механизмами. И здесь видна аналогия с тем, что встречается в случае ком­пенсаторных механизмов при биологически обусловлен­ных страданиях. Достаточно указать лишь на феномены воспаления и боли, которые, играя несомненную защит­ную роль, в ряде случаев сами включаются в патоло­гический болезненный процесс, резко его усиливая. И, во- вторых, следует иметь в виду, что во многих случаях использование психологических компенсаторных механиз­мов осуществляется индивидом на неосознанном уровне.

В упомянутой уже работе Т. М. Мишиной показано, что существуют различные приемы компенсации: одни — ведущие к локальному, частичному ослаблению напря­женности при сохранении конфликта и его глубоких кор­ней, другие — адекватно действующие, указывающие на реальное направление выхода из конфликта через восста­новление деятельности.

В последние годы В. А. Ташлыковым (1986) в нашей клинике проводились широкие исследования внутренней картины болезни при неврозах. Автором показано зна­чительное влияние на внутреннюю картину болезни ин- трапсихических механизмов личности. Диапазон их дей­ствия широк, начиная от попыток активного преодоле­ния трудноразрешимых ситуаций до полного отказа от необходимых действий, от неосознавания их наличия до определенного сознательного использования. Основным критерием определения действия механизмов компенса­ции и защиты была избрана степень активности, направ­ленной на противодействие трудным ситуациям, стрессу, болезни с целью разрешения невротического конфликта и предотвращения тревоги, вызванной им. В инициаль­ный период невроза больной пытается посредством раз­личных адаптивных механизмов преодолеть имеющуюся тревогу, в частности, рациональным отказом от недо­стижимых целей, выбором других целей, уходом в актив­ную деятельность, работу и т. п. В период манифеста­ции невроза прежние адаптивные реакции как неэффек­тивные уступают место таким первичным компенсаторно­защитным механизмам, как гиперкомпенсация с целью повышения самооценки, обесценивание с последующим «вытеснением» из поля активного внимания болезнен­ных переживаний и др. В дальнейшем течении невроза появляются вторичные защитные механизмы (рациона­лизация с целью оправдания болезнью своей несостоя­тельности, уход в болезнь, освобождающий от ответ­ственности за решение трудных ситуаций), закрепляю­щие невротическое поведение.

Если процессы «совладания» [Ьагагиз К. 5., 1966, и др.] направлены на активное изменение ситуации и удовлетворение значимых потребностей, то процессы компенсации и особенно защиты направлены на смягче­ние психического дискомфорта. Психологическая защи­та — это интрапсихический механизм адаптивной пере­стройки восприятия и оценки, как правило, малоосозна- ваемого столкновения противоречивых потребностей, мо­тивов, отношений с целью уменьшения тревоги. Виды компенсаторно-защитных механизмов связаны с особен­ностями системы отношений личности больного и пато­генной ситуации, внутриличностным конфликтом, харак­тером течения заболевания и факторами лечения. В за­висимости от способа искажения в сфере механизмов восприятия и оценки, степени активности и уровня де­задаптивности поведения В. А. Ташлыковым у больных неврозами были выделены 4 категории, в которые вошли 11 наиболее распространенных видов компенсаторно-за­щитных механизмов. В первую категорию входят способы компенсации и отвлечения деятельности на другие цели — механизмы «замещения», «гиперкомпенсации» и «ухода в работу, деятельность». Вторую категорию составляют интрапсихические способы подавления тревоги, препят­ствующие сознательной переработке травмирующих пере­живаний, — механизмы «вытеснения», «отрицания» и «нетерапевтического отреагирования». В третью катего­рию входят способы преобразования значимости психо­травмирующих переживаний — механизмы «рационализа­ции» и «интеллектуализации». Четвертую категорию определяет защитная деятельность, направленная на удов­летворение патологических невротических потребностей и освобождающая от ответственности за решение проб­лем, — механизмы «ухода в болезнь», «регрессии» и «фантазирования».

Отмечены некоторые особенности компенсаторных и защитных механизмов у больных с разными формами неврозов. Наиболее характерен для пациентов с неврас­тенией компенсаторный механизм «ухода в работу, деятельность». Повышенная потребность достижений у этих больных фрустрирована вследствие отсутствия же­лаемых сил, способностей и возможностей для осуще­ствления своих целей, а главное — вследствие проти­воречивости мотивов и тенденций к самоактуализации. В начале заболевания, как правило, больные неврас­тенией пытаются игнорировать факт недостаточности своих сил, используя указанный выше механизм. По ме­ре нарастания утомляемости, хронизации невроза актив­ные компенсаторные механизмы сменяются такими пас­сивными защитными механизмами, как «рационализа­ция» и «уход в болезнь». Компенсаторный механизм «ухода в работу, деятельность» у больных истерическим неврозом выражен в меньшей степени. Для этих больных наиболее типичен защитный механизм «вытеснения», и наиболее выраженным у них же был наиболее дезадап- тивный защитный механизм «ухода в болезнь». Харак­терными для больных истерическим неврозом были так­же такие формы психологической защиты, как «регрес­сия» (обращение к более ранним или инфантильным способам поведения) и «фантазирование». Для больных неврозом навязчивых состояний наряду с защитной ре­акцией личности по типу «вытеснения» был характерен механизм «интеллектуализации» (изоляция аффекта от содержательного, рационального компонента отноше­ния).

Не вызывает сомнений перспективность и плодотвор­ность дальнейших исследований психологических защит­ных механизмов — их типов и генеза, взаимосвязи с особенностями личности, адекватности, приуроченности и эффективности по отношению к различным психоло­гическим конфликтам, соотношения сознательного и не­осознанного в компенсаторных механизмах, патологиче­ских форм компенсации и др.

Ряд специальных исследований в последние годы был посвящен значению для решения задач патогене­тической и дифференциальной диагностики неврозов таких психологических переменных, как мотивация и структурные особенности целеполагания у больных не­врозами [Курганский Н. А., 1982], временной аспект лич- ностно-средового взаимодействия и прогнозирующие механизмы личности [Соложенкин В. В., Носков Г. Г., 1985; Носков Г. Г., 1987], тревожность и ригидность в структуре личности [Рождественская Е. А., 1988] и др. Эти работы представляют существенный интерес не толь­ко для понимания патогенеза неврозов, но и для повы­шения эффективности их лечения и профилактики.