<<
>>

Сегментарная и периферическая иннервация мышц

В таблице 2.1 приводятся данные о функции, периферической и сегментар­ной иннервации отдельных мышц. Та­кая классификация позволяет в случае выявления паралича мышцы опреде­лить, какой нерв или корешковый сег­мент страдает.

Поражение двигательной единицы

Как отмечено выше, вялый паралич воз­никает в результате нарушения целост­ности двигательной единицы. В пато­логический процесс могут вовлекаться передние рога, несколько передних или вентральных корешков, сплетение или сами периферические нервы. При этом мышцы теряют как произвольную, так и непроизвольную, рефлекторную ин­нервацию. Наблюдается не только па­ралич мышц, но также их гипотония и арефлексия в связи с прерыванием дуги моносинаптического рефлекса на рас­тяжение. Атрофия парализованных

мышц развивается спустя несколько не­дель; она может быть столь выраженной, что через месяцы или годы остается сохранной только соединительная

ткань. Атрофия указывает на существо­вание трофического влияния со сторо­ны переднего рога на мышечные во­локна, являющегося основой для нор­мального функционирования мышц.

Синдром вялого паралича

Для синдрома вялога паралича харак­терны следующие симптомы:

1. Снижение силы.

2. Гипотония или атония мышц.

3. Гипорефлексия или арефлексия.

4. Неврогенная мышечная дегенерация. Сопутствующее нарушение чувстви­тельности указывает на локализацию повреждения в области сплетения или

Таблица 2.1 Функция, периферическая и сегментарная иннервация мышц.
Функция Мышцы Нервы
^ Шейное сплетение С1-С4
Сгибание, разгибание, поворот и боковой наклон шеи Глубокие мышцы шеи

(+ грудино-ключично­сосцевидная + трапециевидная)

Шейные нервы С1-С4
Подьем верхней части грудной клетки; вдох Лестничные мышцы СЗ-С5
Вдох Диафрагма Диафрагмальный нерв СЗ-С5

Ц.
Плечевое сплетение С5-Т1

Приведение и внутренняя ротация

руки и ДОрСО"ВСНТ0ЙЛЬНОС опускание плеча

Большая и малая грудные мышцы Передний грудной нерв С5-Т1
Фиксация лопатки при поднимании руки (движение плеча вперед) Передняя зубчатая мышца Длинный грудной нерв С5-С7
Подьем и приближение лопатки к позвоночному столбу Мышца, поднимающая лопатку; Ромбовидные мышцы Дорзальный нерв лопатки

С4-С5

Подьем и наружная ротация руки Наружная ротация руки в плечевом суставе Надостная мышца Подостная мышца Надлопаточный нерв

С4-С6

С4-С6

Внутренняя ротация в плечевом суставе; приведение в ВСЯТрО ’ДОрСЙЛЬНОМ

направлении;

опускание поднятой руки

Широчайшая мышца спины Большая круглая мышца

Подлопаточная мышца

Дорзальный грудной нерв С5-С8

(от задней части сплетения

Подьем руки в сторону (отведение) до горизонтального уровня Наружная ротация плеча Дельтовидная мышца Малая круглая мышца Подмышечный нерв С5-С6

С4-С5

Сгибание плеча и предплечья и супинация предплечья Подьем и приведение плеча Сгибание предплечья Двуглавая мышца

мышца

Плечевая мышца

Мышечно-кожный нерв плеча С5-С6

С5-С7

С5-С6

Сгибание и лучевое отведение кисти Пронация предплечья Сгибание кисти

Сгибание средних фаланг П-У пальцев

Сгибание ногтевой фаланги большого пальца Сгибание ногтевых фаланг пальцев

Лучевой сгибатель кисти Круглый пронатор Длинная ладонная мышца Поверхностный сгибатель пальцев

Длинный сгибатель 1 пальца Глубокий сгибатель II и III пальцев (лучевая порция)

Срединный нерв

С6-С7

С6-С7

С7-Т1

С7-Т1

С6-С8

С7-Т1

Отведение 1 пальца

Сгибание проксимальной фаланги большого пальца Противопоставление 1 пальца

Короткая мышца, отводящая большой палец Короткий сгибатель 1 пальца КИСТИ

Короткая мышца, противопо­ставляющая большой палец

Срединный нерв

С7-Т1

С7-Т1

С6-С7

Сгибание проксимальных и разгибание средних и ногтевых фаланг II и III пальцев Сгибание проксимальных и разгибание средних и ногтевых фаланг IV и V пальцев Червеобразные мышцы II и III пальцев

Червеобразные мышцы IV и V пальцев

Срединный нерв С8-Т1

Локтевой нерв С8-Т1

Таблица 2.1 (продолжение).
Функция Мышцы Нервы
Сгибание и локтевое приведение кисти Сгибание ногтевых фаланг IV и V пальцев

Приведение 1 пальца

Этцедение V пальца Противопоставление V пальца

Сгибание V пальца в пястно-фаланговом суставе Сгибание проксимальных фаланг вытягивание 1Н, IV, V пальцев в срединных и дистальных сустава*; разведение и сведение этих пальцев

Локтевой сгибатель кисти Глубокий сгибатель пальцев (локтевая порция) Мышца, приводящая большой палец руки

Мышца, отводящая мизинец Мышца, противопоставляющая мизинец

Короткий сгибатель мизинца

Тыльные и ладонные межкостные мышцы Червеобразные мышцы III и IV пальцев

Локтевой нерв

С7-Т1

С7-Т1

С8-Т1

С9-Т1

С7-Т1

С7-Т1

С8-Т1

Разгибание предплечья

Сгибание предплечья Разгибание и лучевое отведение кисти Разгибание проксимальных фаланг II—V пальцев Разгибание и тыльное сгибание кисти; вытягивание и разведение пальцев

Трехглавая мышца плеча и мышца локтя Плечелучевая мышца Лучевой разгибатель кисти Разгибатель пальцев кисти Лучевой нерв С6-С8

С5-С6

сб-са

С6-С8

Разгибание проксимальной фаланги мизинца Разгибание и локтевое отведение кисти Супинация предплечья Отведение 1 пальца; лучевое разгибание

КИСТИ ■

Разгибание проксимальной фаланги

I пальца кисти Разгибание дистальной фаланги

большого пальца Разгибание проксимальной фаланги

II пальца

Разгибатель мизинца Локтевой разгибатель кисти Супинатор

Длинная мышца, отводящая большой палец кисти Короткий разгибатель большого пальца Длинный разгибатель большого пальца Разгибатель указательного пальца

Лучевой нерв

С6-С8

С6-С8

С5-С7

С6-С7

С7-С8

С7-С8

С6-С8

Подьем ребер; вдох; втягивание живота; наклон туловища вперед и в сторону Грудные и брюшные' мышцы Грудные нервы Т1-И

Ш.
Поясничное сплетение Т12-1.4
Сгибание и наружная ротация Бедренный нерв
в тазобедренном суставе Подвздошно-пойскичнм мышца И-1.3
Сгибание и внутренняя ротация ноги Портняжная мышца 1.2-1.3
в коленном суставе
Разгибание ноги в коленном суставе Четырехглавая мышца бедра 12-14
Запирлепънын нерв
Приведение бедра Гребенчатая мышца 1.2-1.3
Длинная приводящая мышца 1.2-1.3
Короткая приводящая мышца 1.2-1.4
Большая приводящая мышца 13-14
Нежная мышца 1.2-1.4
Приведение и наружная ротация бедра Наружная запирательная мышца 1.3-1.4

Таблица 2.1 (продолжение).
Функция Мышць Нервы
IV. Крестовое сплетение
Ь5-81

*

Отведение и внутренняя ротация бедра

Сгибание ноги в тазобедренном суааве;

отведение и внутренняя ротаций Чвружная ротация бедра и отведение

Средняя и малая ягодичные мышцы

Напрягатель широкой фасции Грушевидная мышца

Верхний ягодичный нерв

наг

ни

1.5-51

Разгибание бедра в тазобедренном суааве Наружная ротация бедра Большая ягодичная мышца Внутренняя запирательная мышца

Близнецовые мышцы Квадратная мышца бедра

Нижний ягодичный нерв

1.4- 52

1.5- 51

1.4- 51

1.4- 51

Сгибание голени Двуглавая мышца бедра Полусухожильная мышца Полуперепончатая мышца Седалищный нерв

14-32

Ы-$1

1.4-51

Тыльное сгибание и супинация аопы

Разгибание пальцев и стопы Разгибание П-У пальцев Разгибание 1 пальца

Разгибание 1 пальца

Передняя бопьше-берцовля мышца

Длинный разгибатель пальцев Короткий разгибатель пальцев Длинный разгибатель большого пальца Короткий разгибатель большого пальца

Глубокий малоберцовый

МРГМ

ПС|Л

1-4-15

1.4- 51

1.4- 51

1.4- 51

1.4- 51

Приподнимание и пронация наружного края стопы Малоберцовые мышцы Поверхностный малоберцовый нерв 15-$1
Подошвенное сгибание аопы при супинации

Супинация и подошвенное сгибание аопы

Икроножная мышца Трехглавая мышца голени Камбаловидная мышца Задняя большеберцовая мышца Большеберцовый нерв 1.5-52

Ь4-Ь5

Сгибание дистальный фаланг 11-У пальцев (подошвенное сгибание аопы при супинации)

Сгибание диетльно* фаланги 1 пальца

Сгибание средних фаланг II—V пальцев Разведение, сведение и сгибание проксимальных фаланг пальцев

Длинный сгибатель пальцев'

Длинный сгибатель 1 пальца

Короткий сгибатель пальцев Подошвенные мышцы стопы

Бальшеберцошй нерв

1.5- 52

1.5- 52

51-53

51-53

Сжимание сфинктеров мочевого пузыря и прямой КИШКИ Мышцы промежности и сфинктеры Половой нерв 52-54
5 Эи.
136

периферических нервов. Использование электромиографии обычно дает воз­можность определить, вовлечены ли в патологический процесс передние рога, передние корешки, сплетение или пе­риферические нервы. Здесь уместно на­помнить сказанное ранее в отношении передних (вентральных) или задних (дорсальных) корешков спимномоэго- вых нервов. Задний корешок состоит в основном из афферентных, а перед­ний — из эфферентных нервных воло­кон. От каждого сегмента соответству­ющий корешок направляется к своему межпозвонковому отверстию. Здесь зад­ний корешок имеет локальное утолще­ние, называемое спинномозговым узлом. Передний корешок проходит узел, затем соединяется с задним корешком и об­разует периферический нерв. Всего име­ется 31 пара спинномозговых нервов. Самая верхняя пара покидает спинно­мозговой канал между затылочной кос­тью и атлантом, самая нижняя — со­ответственно между первым и вторым копчиковыми позвонками. Поскольку корешки проходят через межпозвонко­вые отверстия, они могут повреждаться при заболеваниях межпозвонковых дис­ков. Атрофия дисков чаще встречается в шейном отделе; она может вызывать стенозирующий процесс, ведущий к су­жению межпозвонкового отверстия. Вы­пячивание или выпадение диска, сдав­ливающее корешки, чаще наблюдается в поясничном отделе позвоночника (рис. 2.35). Существует целый ряд па­тологических процессов, обусловливаю­щих поражение корешков спинного мозга в месте их выхода из позвоноч­ного канала, среди них — воспалитель­ные заболевания позвоночника и со­единительной ткани, опухоли и травмы.

После соединения друг с другом вентральные и дорсальные корешки об­разуют периферические нервы. Кореш­ки, идущие от грудных сегментов, дают начало более или менее самостоятель­ным нервным стволам, основные ветви которых называются межреберными нервами, пет ШегсозЫЬ, В отличие от них, спинномозговые нервы, происхо­дящие от корешков С2—С4, образуют шейное сплетение, р1ехи§ сстсаЦв, а про­исходящие от С5—Т1 корешков — пле­чевое сплетение, р1ехих ЪгасЫаИз, кото­рое состоит из трех первичных стволов: верхнего (С5, С6), среднего (С7) и ниж­него С8, Т1).

Нервы, идущие от Т12—Ы сегментов, формируют поясничное спле­тение, р1ехих 1игпЬа1|&, а идущие от Ь5 и 51—3.1, частично и от Ь4 сегментов — крестцовое сплетение, р1ехи§ 5йста1|5.

Поражение сплетений

Шейное сплетение расположено так, что оказывается хорошо защищенным (рис. 1.23, с. 23) и повреждается редко. Одно- или двустороннее повреждение диаф­рагмального нерва (СЗ-С5) чаще вы­зывается процессами в средостении, чем патологией самого сплетения.

Иначе обстоит дело с плечевым спле­тением (рис. 124). Его верхний ствол (С5, Сб) может повреждаться при ро­довых травмах, что обуславливает раз­витие верхнего параличи сплетения (па­ралича Зрба-Дюшенна). Парализован­ными оказываются дельтовидная, дву­главая, плечевая и плечелучевая мыш­цы. Мелкие мышцы кисти не страдают. Чувствительность нарушается в области дельтовидной мышцы и и по лучевому краю предплечья и кисти.

Нижний паралич сплетения (пара­лич Клюмпке) встречается реже и вы­зывается поражением корешков С8 и Т1 нижнего первичного ствола при та­ких заболеваниях, как опухоль Панкоста (опухоль легочной борозды). Чаще же нижний паралич развивается при сдав­лении сплетения, например, шейным ребром (рис. 2.15). Поражаются мелкие мышцы кисти и сгибатели кисти. Иног­да этому параличу сопутствует синдром

Горнера. Могут отмечаться выраженные трофические нарушения в кисти и паль- ИДХ.

Поясничное сплетение (0—1,3) (рис.

1.25) расположено так, что оказывается хорошо защищенным и поражается ред­ко. Симптомы поражения этого спле­тения возникают при таких патологи­ческих состояниях, как абсцесс под­вздошной мышцы, опухоль таза, травма или воспаление. Особенно ранимы за­пирательный и бедренный нервы.

Среди нервов, происходящих от крестцовогосплетения (рис. 1.25), име­ются малоберцовый и большеберцовый нервы, вместе формирующие седалищ­ный нерв. Эти два нерва отделяются от седалищного вблизи подколенной обла­сти и следуют далее каждый своим пу­тем. Паралич малоберцового нерва ха­рактеризуется слабостью тыльных сги­бателей стопы, ведущей к невозможно­сти поднимания стопы (походка типа «степпаж*). Нарушение функции боль- шеберцоишо нерва вьгзываетпаралич по­дошвенных сгибателей и нарушение ходьбы на носках. На всем своем про­тяжении большеберцовый нерв защи­щен лучше малоберцового, поэтому па­ралич болыиь'берцоиот нерва встреча­ется реже, чем малоберцового. Паралич малоберцового нерва сопровождается нарушением чувствительности на лате­ральной поверхности голени и на тыле стопы. При параличе большеберцового нерва чувствительные расстройства ло­кализуются на подошвенной поверхно­сти стопы.

Нарушения функций мышц при по­ражениях отдельных периферических нервов приведены в таблице 2.1, а пат­терны чувствительных расстройств — на рисунке 129. Часто отдельные нерв­ные стволы страдают при механических воздействиях — хроническом сдавле­нии, травме. В зависимости от того, является ли нерв чисто чувствитель­ным, чисто двигательным или смеша- ным, возникают соответственно чувст­вительные, двигательные или вегета­тивные расстройства.

В каждом случае нарушения целост­ности аксона через несколько часов или дней начинает развиваться дистальная прогрессирующая гибель аксона и мие- линовой оболочки, завершающаяся обычно через 15—20 дней (вторичная, или баллерОёСкая дегенерация). В преде­лах центральной нервной системы по­врежденные аксоны не способны к ре­генерации, а в периферических нервах они могут регенерировать при условии интактности оболочек нерва, которые служат как направители для растущего аксона. Даже при полном перерыве нер­ва соединение его концов швом может привести к полной регенерации. Важ­ным инструментом для определения интенсивности повреждения перифери­ческих нервов является электромиогра­фия.

Рис 2.15Скаленуссиндром (синдром лестничной мыш­цы), вызванный сужением лестничного промежутка шей - ным ребром.

В том случае, когда имеется синд­ром поражения многих периферических нервов с клиникой обширных чувстви­тельных, двигательных и вегетативных нарушений, диагностируют полиневрит или полинейропатию. Это может про­являться в виде различных форм, на­пример, как сложный синдром с во­влечением различных частей тела од­новременно, характеризующийся в большей степени дегенеративными, чем воспалительными изменениями во множестве периферических нервов. Неврологически дефицит чаще всего двусторонний и вовлекает в основном дистальные отделы конечностей. Боль­ной предъявляет жалобы на парестезии и боль. При обследовании выявляется нарушение чувствительности с локали­зацией по типу «перчаток» и «носков», вялый паралич мышц в сочетании с атрофией и нарушениями трофики ко­жи. Если одновременно страдают и нервные корешки, то данное состояние именуют полинейрорадикулитом. В ред­ких случаях болезнь распространяется и на спинной мозг, в таких случаях она называется палинейрорадикуломиаш- том. Могут вовлекаться в процесс и черепные нервы. Термин «паралич Ландри» (синдром Гийена-Барре) обо­значает генерализованый радикулонер- вит, возможно, инфекционного или им­мунного происхождения.

Полинейропатия имеет много при­чин, среди них — интоксикации (свин­цом, мышьяком, таллием, изониазидом и др.), недостаточность питания (при употреблении алкоголя, кахексии, кар­циноме и др. условиях), инфекции (дифтерия, лихорадка с высыпаниями, тиф и и др.) и метаболические нару­шения (при сахарном диабете, порфи- рии, пеллагре, уремии и др.). Нередко никакой определенной причины вы­явить не удается, при этом диагнос­тируется идиопатическая полинейропа­тия.

Часто встречающиеся синдромы поражения периферических нервов

Ск&ленус-снндром (Синдрцм Наффци- гера, синдром шейного ребра). Как по­казано на рис. 2.15, стволы плечевого сплетения проходят через отверстие, или щель, между передней и средней лестничными мышцами и первым реб­ром. В норме лестничный промежуток достаточно велик, чтобы предоставить место и стволам плечевого сплетения, и подключичной артерии. При откло­нениях от нормы, например, при суще­ствовании шейного ребра, этот проме­жуток уменьшается. Стволы сплетения и артерия проходят мимо сухожилия, соединяющего конец шейного ребра с первым грудным ребром, и легко трав­мируются в этой точке. Ранним симп­томом вовлечения сплетения является боль, иррадиирующая в руку. Интен­сивность боли изменчива и зависит от положения руки. Кроме того, нередко возникает парестезия и гиперестезия, захватывающая преимущественно уль- нарный край кисти. Затем развивается нарез мышц по типу Клюмпке. Повреж­дение сети симпатических волокон, ох- ружающих подключичную артерию, часто вызывает вазомоторные расстрой­ства в руке.

Запястный туннельный синдром

(рис. 2.16). Этот синдром обусловлен поражением срединного нерва в том месте, где он проходит через узкий за­пястный канал под поперечной связкой запястья. Клинические проявления ха­рактеризуются болями и парестезиями в области кисти, сильнее выраженными ночью (парестетическая ночная бра- хиалгия) и ощущением опухания кисти и запястья. Затем развиваются трофи­ческие нарушения и атрофия мышц на­ружной части возвышения большого пальца кисти. Срединный нерв содер­жит множество вегетативных волокон;

при их поражении паралич срединного нерва может сопровождаться синдромом Зудека-Лериша (посттравматический ос- теопороз в сочетании с вазоспазмом) или квуэалгией (жгучие боли).

Синдром поражения локтевого нер­ва (рис. 2.17). Из всех периферических нервов локтевой нерв страдает наиболее часто. Он легко повреждается в области наружной поверхности локтевого суста­ва. Травма может быть острой или хро­нической, она возможна в том случае, когда рука опирается на твердую поверхность. Это неизбежно при заня­тиях определенной профессиональной деятельностью, лап ри мер, выдуванием стекла. Такое же повреждение может произойти при вывихах, когда локтевой нерв выходит из своей борозды. В ре­зультате возникают парестезии и гипе- стезия на ульнарной поверхности кисти. Хроническая травматизация ведет к ат­рофии мышц возвышения мизинца и мышцы, приводящей большой палец кисти (локтевой паралич с когтистой кистью).

Синдромыпораженияспинного мозга и периферических нервов

Синдром спинномозгового узла (рис.

2.18) . Вирусная инфекция является од­ной из форм патологии, при которой вовлекается один или несколько спин­номозговых узлов, чаще всего в грудном отделе. В соответствующих дерматомах возникают болезненные участки по­краснения и затем — маленькие водя­нистые пузырьки, число которых варьи­рует. Синдром называется ским путям. Оба они переходят через переднюю спайку на противоположную сторону. Вследствие того, что задние канатики остаются имтактлымн, тактильная чув­ствительность не снижается, несмотря на вовлечение переднего спинно-тала­мического пути. Сохранность болевой и температурной чувствительности ни­же уровня поражения указывает на то, что спинноталамические пути, восходя­щие в переднем и боковом канатиках, не повреждены.

Синдром серого вещества (рис. 2.22). Заболевания, поражающие серое вещество спинного мозга, такие, как си­рингомиелия, гемитамиедия и интраме- дуллмрная опухоль, прерывают все пути, перекрещивающиеся в передних отде­лах серого вещества перед центральным каналом. В результате развиваются дву­сторонние чувствительные расстройст­ва. При сирингомиелии чаще вовлека­ется шейный отдел спинного мозга, при этом утрачивается болевая и темпера­турная чувствительность в руке и над- плечье. Характерные для сирингомие­лии центральные полости распростра­няются обычно на несколько сегментов.

В окружающих тканях часто развива­ются дегенеративные изменения, час­тично обусловленные, вероятно, давле­нием наполняющей полость жидкости. Если поражены оба передних рога, воз­никает вялый паралич рук в сочетании с мышечной атрофией. При вовлечении боковых рогов наблюдаются трофиче­ские нарушения в руках, иногда столь выраженные, что пальцы кисти оказы­ваются деформированными. Может раз­виться дегенерация пирамидных путей и спастический парез ног. Нередко си- рингомиелитический процесс распрост­раняется на продолговатый мозг и по­ражает двигательные ядра, иннервиру­ющие мышцы, участвующие в органи­зации речи и глотания (сирингобуль- бия).

Синдром сочетанной дсгенсрацнн задних канатиков и корково-спинно­мозговых путей (подострая сочетанная дегенерация спинного мозга) (рис. 223). Это заболевание обычно связано с пернициозной анемией, хотя также мо­жет быть вызвано и другими анемиями и различными формами недостаточ­ности питания. В прогрессирующий процесс вовлекаются задние канатики и пирамидные пути; серое вещество не страдает. Поражение задних канатиков вызывает утрату мышечно-суставного чувства и вибрационной чувствительно-

I I

ш

Спастический паралич

' I

Г Н1ЮС14>1Ч

Рис, 2.23 Синдром сочетай - ного поражения задних путеР и кОрмОво-спиинОмозговьи путей (функкулярный миепса).
Атаксия, асинергия, у!рЛ1й ощущения положения

сти в ногах. Выявляется также атаксия и положительный симптом Ромберга. Одновременно за счет вовлечения пи­рамидных путей развивается нижний спастический парапарез с повышением сухожильных рефлексов и двусторон­ний положительный симптом Бабин- ского.

Синдром передних рогов (рис. 2.24). Нейроны передних рогов избирательно поражаются при остром полиомиелите и хронической прогрессирующей спи­нальной мышечной атрофии. Особенно ранимы нейроны шейного и пояснич­ного утолщений.

При полиомиелите гибнет так много клеток передних рогов, что развивает­ся вялый паралич соответствующих мышц. Нарушение иннервации ведет к атрофии мышечной ткани, иногда столь выраженной, что мышечная ткань пол­ностью исчезает и замещается соеди­нительной и жировой тканью. Степень вовлечения в патологический процесс мышц варьирует и зависит от степени поражения спинного мозга. Целиком мышны всей конечности страдают ред­ко в связи с тем, что клетки передних рогов к различным мышцам группиру­ются в столбики, которые внутри перед­них рогов распространяются на неко­торое расстояние(см. рис. 2.10).

При прогрессирующей спинальной мышечной атрофии и при боковом амиотрофическом склерозе клетки пе-

рсдних рогов гибнут медленно. Между зонами полной дегенерации находятся участки с пораженными в меньшей сте­пени или кнташыми нейронами. Воз­можно, именно они ответственны за фасцикуляции в пораженных мышцах. Так как иннервация мускулатуры явля­ется полисегментарной, для развития полного паралича необходимо пораже­ние нескольких соседних сегментов. В дополнение к вялому параличу, спустя некоторое время развиваются вторич­ные контрактуры. За счет вовлечения симпатических волокон, отходящих от боковых рогов, возможны вазомотор­ные расстройства в парализованных об­ластях и преходящие нарушения пото­отделения.

Кроме полиомиелита, прогрессиру­ющей спинальной атрофии и бокового

амиотрофического склероза, передние рога могут поражаться при сиринго­миелии, гематомиелии, миелите и на­рушениях спинального кровообраще­ния.

Синдром комбинированного пора­жения переднего рога и пирамидного пути (рис. 2.25). Такое сочетание пора­жений называется ^амиотрофическим

боковым склерозом». Оно ведет к мы­шечной атрофии вследствие патологии передних рогов и к парезу других мышц вследствие дегенерации пирамидных путей. Поражение передних рогов вы­зывает развитие вялого паралича, а па­тология пирамидных путей — спасти­ческого паралича. Соответственно, при обследовании больного выявляется комбинация вялого и спастического па-

2.27 Синдром коркоео- сптшюмозговыи путей (прогрес­сирующий спастический спи­нальный паралич).

Рис. 2.28 Синдром сонета*- ноге поражения задних путей, спиниоммжрн новых путей и, возможно, пирамидных путей.

резов. Например, может обнаруживать­ся атрофия мышц рук и кистей и сни­жение тонуса в них, однако можно вы­явить и симптомы спастичности в этих мышцах. Хотя имеется атрофия и су­хожильные рефлексы должны были бы отсутствовать, нередко наблюдаются нормальные рефлексы, что предполага­ет сохранность функции некоторых во­локон пирамидных путей и некоторых клетое передних рогов. В случае вовле­чения ядер двигательных черепных нер­вов возникают расстройства речи и гло­тания (прогрессирующий будуарный па­ралич).

Синдром передних и задних кореш­ков и периферических нервов (рис.

2,26) . Этот синдром называется невраль­ной мышечной атрофией. Он включает сочетание чувствительных расстройств с вялым парезом. Также беспокоят па­рестезии и периодически — боли. Пе­риферические нервы на ощупь утолще­ны и часто чувствительны к давлению. Невральная мышечная атрофия-тред и- тарное заболевание, встречается глав­ным образом у молодых мужчин. Те­чение его хроническое, на фоне про­грессирования отмечаются длительные периоды ремиссий. Характерными при­знаками заболевания являются атро­фии, локализующиеся преимуществен­но в дистальных отделах ног («ноги аис­та»), и походка по типу «степпаж».

Синдром КйрКПйО-СННЕПЗОМСПГОПЫК

путей (рис. 227)Этот синдром прояв­ляется погрессирующим спастическим спинальным параличом. Дегенерация и

исчезновение нейронов в двигательной коре ведет к дегенерации корково-спин­номозговых путей. Это редкое состояние имеет возможно гередитарный харак­тер. Заболевание начинается в раннем детском возрасте и прогрессирует край­не медленно. Вначале больной предъяв­ляет жалобы на сильную тяжесть в но­гах. За этим симптомом следует нарас­тающая слабость. Постепенно развива­ется спастический парапарез ног и спас­тическая походка. Мышечный тонус по­вышен по спастическому типу, рефлек­сы высокие. Спастический парез рук развивается позднее.

Спастический парапарез ног не яв­ляется редким состоянием. Этот синд­ром обычно вызывается рассеянным склерозом или опухолью. Боковой амиотрофичесский склероз также может привести к раннему спастическому па­рапарезу ног.

Синдром сочетанного поражения заднего канатика, спинно-мозжечковых

путей и, возможно, пирамидных путей (рис. 228). Поражение указанных структур составляет основу заболевания, называемого атаксией Фридрейха. Симптоматология отражает патологию различных систем. Заболевание начи­нается с дегенерации нейронов спинно­мозгового узла, ведущей к дегенерации заднего канатика. Вследствие этого ут­рачивается ощущение положения, дис­криминация и стереогноз. Температур­ная и болевая чувствительность, если и страдают, то незначительно. С пораже­нием заднего канатика связан положи­тельный симптом Ромберга и атаксия. Атаксия нередко является ведущим симптомом из-за дегенерации спинно­мозжечковых путей. Атаксия заметна при ходьбе, стоянии, сидении и отчет­ливо выявляется при пальцево-носовой и пяточно-коленной пробах. Больной ходит, широко расставляя ноги, «по зиг­загу». Позднее можно обнаружить спас­тический компонент, указывающий на дегенерацию пирамидных путей. Для этого заболевания характерна «полая стопа», так называемая стопа Фридрей- ха, которая выявляется в 15% случаев. Нередко она имеется уже в детском воз­расте, но может появиться и в более позднем периоде жизни. Иногда такая стопа является единственным симпто­мом у членов семьи. 80% больных име­ют кифоз или сколиоз. В целом исче­зают проприоцептивные рефлексы. Они могут восстановиться при дегенерации пирамидных путей, при этом выявля­ется патологический рефлекс большого пальца. Вариантами данного синдрома является гередитарная атаксия Мари в сочетании со спастическим парапаре­

зом и синдром Штпрюмпеля-Лоррейни с

атрофией перонеальных мышц.

Синдром поражения половины по­перечника спинного мозга (рис. 229). Эго состояние известно также как *син- дромВроуи-Секара». Истинно епопереч- ное поражение половины спинного моз­га встречается редко и может явиться результатом ножевого ранения. Обычно страдает только часть половины попе­речника спинного мозга. Симптомато­логия при этом следующая: на стороне поражения прерываются нисходящие двигательные пути, и после окончания начального периода с явлениями спи­нального шока развивается ипсилвте- ралъный спастический паралич ниже уровня поражения, с гиперрефлексией и патологическим рефлексом большого пальца. Повреждение заднего канатика сопровождается утратой ощущения по­ложения, вибрации и тактильной дис­криминации ниже уровня поражения. Может возникнуть атаксия, но ее не­возможно объективизировать из- за па­ралича. Болевая и температурная чув­ствительность ниже уровня поражения на ипсилатеральной стороне не утрачи­ваются, так как волокна бокового спин­но-таламического пути уже перешли на противоположную сторону. Напротив, на контрлатеральной здоровой стороне теряется болевая и температурная чув­ствительность до уровня поражения, по­скольку ее перекрещивающиеся волокна прерываются на уровне половинного поперечного поражения спинного моз­га. Простая тактильная чувствитель­ность не снижается, так как волокна, проводящие эти импульсы, идут в сос­таве двух путей: заднего канатика и пе­реднего спинноталамического пути. По­мимо перерыва нисходящих путей, от­мечается гибель клеток переднего рога на уровне поражения. Это вызывает раз­витие вялого пареза в соответствущих миотомах; наблюдаются также паресте­зии и иногда радикулярные боли вслед­ствие ирритации задних корешков.

Синдром полного поражения попе­речника спинного мозга (рис. 2.30). Полное поперечное поражение спинно­го мозга может возникать при миелите (поперечном миелите), но наиболее час­то оно имеет травматическое происхож­дение. Внезапный перерыв спинного мозга вызывает развитие так называе­мого спинального шока. Ниже уровня поражения отмечается полный вялый паралич и потеря всех видов чувстви­тельности. Утрачивается произвольный контроль над мочевым пузырем и пря­мой кишкой, а также сексуальная по­тенция. Ниже уровня поражения наблю­даются трофические изменения кожи, особенно нарушается потоотделение, а также терморегуляция;имеется выра­женная склонность к образованию про­лежней. Верхняя граница потери чувст­вительности обычно характеризуется зоной гипералгии.

Механизм развития спинального шо­ка до сих пор не ясен. Предполагают, что он частично обусловлен внезапным прекращением поступления централь­ных стимулирующих импульсов, кото­рые непрерывно поступают и тонизи­руют внутренний нейрональный аппа­рат спинного мозга. Требуются дни или недели, чтобы спинномозговые нейро­ны постепенно восстановили свои функ­ции хотя бы частично. В это время появляются спинальные автоматизмы: нанесение болевых раздражителей ниже уровня поражения вызывает внезапное сгибание в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах (сгибательный рефлекс). При частичном поперечном параличе ноги вначале согнуты, но позднее приходят в свое исходное по­ложение. Постепенно восстанавливается перистальтика кишечника и сокраще­ния мочевого пузыря; однако они ав­томатические и непроизвольные. Авто­

матическое опорожнение мочевого пу-* зыря происходит тогда, когда опреде­ленное давление в наполненном моче­вом пузыре вызывает спонтанное реф­лекторное сокращение. Со временем мо­гут восстановиться мышечные рефлек­сы и тонус. Рефлексы при этом часто гиперреактивные. Сексуальная потен­ция остается утраченной.

Спинальный шок не возникает при постепенно развивающемся попереч­ном параличе, как в случае роста опу­холи. В таких ситуациях поперечный паралич обычно неполный. В конечном итоге нарастающий спастический пара­лич ниже уровня поражения сочетается с нарушением контроля над мочевым пузырем и прямой кишкой, импотен­цией, вегетативными расстройствами, такими, как паралич вазомоторов, на­рушение потоотделения, тенденция к образованию пролежней. Определенные виды чувствительности остаются более или менее сохранными.

Полное поперечное поражение над уровнем третьего шейного позвонка смертельно из-за возникающей при этом остановки дыхания вследствие па­ралича диафрагмальных и межребер- ных нервов. Если поперечное поражение

локализуется в нижнешейном отделе спинного мозга, паралич межреберной мускулатуры ведет к дыхательной не­достаточности и критическому для больного состоянию. Руки парализова­ны частично. Более или менее четкая граница расстройства чувствительности позволяет определить уровень пораже­ния спинного мозга.

При поперечном поражении верхне­грудного отдела спинного мозга руки и дыхание не страдают. Однако возможно вовлечение висцеральных нервов с раз­витием паралитического илеуса.

Поражение нижнегрудного отдела спинного мозга оставляет интактной аб­доминальную мускулатуру. Дыхание не нарушается.

Поперечное поражение в поясничном отделе спинного мозга может быть очень обширным, так как часто оно свя­зано с патологией главной артерии люмбосакрального отдела — большой радикулярной артерии (рис. 2.38). При закупорке или пересечении этой арте­рии инфаркт разрушает полностью по­ясничный и крестцовый отделы спин­ного мозга.

Пока поясничный и крестцовый от­делы спинного мозга остаются интакт- ными, любое поражение корково-спин­номозговых путей или даже двигатель­ной части коры парацентральной доль­ки вызывает спастический паралич мо­чевого пузыря и прямой кишки. Моче­вой пузырь работает автоматически, то есть автоматически рефлекторно опо­рожняется после наполнения до опре­деленного уровня. Стимуляция промеж­ности или соседних тканей также часто вызывает рефлекторное сокращение мо­чевого пузыря. Произвольный контроль более невозможен.

Сивдром эпнкоЕфса (от ^4 до 82).

Область, называемая эпиконусом, изо­бражена на рис. 2.31. Синдром эпико­нуса относительно редок. В отличие от

Солий-

ИсгпийаНЭ

Саийа

ВДшпэ

Рис, 2.31 Синдром эпиконуса, конуса и конского хвоста.

синдрома конуса высота уровня пора­жения при этом синдроме определяет, разовьется ли парез или вялый паралич. Полностью или частично нарушаются наружная ротация (от Ь4 до 81) и тыль­ное сгибание в тазобедренных суставах (Ь4, Ь5), а также сгибание в коленных суставах (от Ы до 82) и сгибание и разгибание в суставах стоп и пальцев (от Ь4 до 52).-Билловы рефлексы от­сутствуют, коленные сохранены. Име­

ются чувствительные нарушения в дер- матомах УЛ—55. Опорожнение мочевого пузыря и прямой кишки происходит только рефлекторным путем. Иногда наблюдается приапизм, хотя потенция отсутствует. Возможен преходящий па­ралич вазомоторов и отсутствие пото­отделения.

Синдром конуса (от 83 до С). Часть спинного мозга, называемая конусом, изображена на рис. 2.31. Синдром также встречается довольно редко и может быть вызван такими патологическими процессами, как интрамедуллярная опу­холь, метастазы рака или недостаточ­ность кровоснабжения. Симптомы изо­лированного поражения конуса следую­щие:

1. Вялый паралич мочевого пузыря в сочетании с недержанием мочи (не­прерывное выделение мочи по кап­лям).

2. Недержание прямой кишки (недер­жание кала).

3. Импотенция.

4. Анестезия в области «седла» (53-55)

5. Отсутствие анального рефлекса.

6. Отсутствие паралича в ногах и со­хранность ахилловых рефлексов

^5-82).

Опухоль, ограниченная вначале об­ластью конуса, в дальнейшем распро­страняется на соседние поясничные и крестцовые корешки (рис. от 2.31 до 2.34). Поэтому на исходную симптома­тику поражения одного лишь конуса на­кладываются симптомы поражения конского хвоста, включающие парез и более интенсивные чувствительные рас­стройства.

Синдром конского хвоста (рис. 2.31). Субъективные и обыжгнвные

симптомы поражения длинных нерв­ных корешков, образующих конский

Рис. 2.33 Гистологический препарат сильно су­женного отверстия, демонстрирующий сужение, а также распространенные изменения крючко­видных и суставных отростков (костный мозг).

(Рисунок сделан с микроскопического препарата).

хвост, наиболее часто вызываются опу­холями, такими, как эпендимома и ли­пома. Вначале возникают радикулярные боли в зоне иннервации седалищного нерва и сильные боли в области моче­вого пузыря, усиливающиеся при кашле и чихании. Позднее в различной сте­пени нарушаются все виды чувстви­тельности по радикулярному паттерну вниз от уровня Ы. Если поражаются ростральные отделы конского хвоста, чувствительные расстройства из облас­ти «седла* распространяются вниз на ноги. При более каудальной локализа­ции поражения вовлекается только об­ласть *с^дла* (53—55). Ростральное по­ражение может также вызвать вялый паралич ног с утратой рефлексов, не­держание мочи и кала и нарушение по­тенции.

В отличие от опухолей конуса, опу­холи конского хвоста вызывают мед­ленное и нерегулярное развитие симп­томатики, так как корешки прежде, чем начинается их дисфункция, некоторое время голсраЕНПЫ к смещению.

Кроме опухолей наиболее частой причиной синдрома конского хвоста или конуса, или сразу двух этих синд­ромов является выпадение межпозвон­кового диска. Это заболевание чаще все­го вызывает развитие спинальных ра- дикулярных синдромов и заслуживает особого обсуждения.

Спинномозговые радикулярные синдромы, обусловленные патологией диска (остеохондроз, протрузня, пролапс или грыжа)

Центр диска занимает студнеобразное лульпознае ядро, которое считается ос­татком эмбриональной хорды. Оно ок­ружено и поддерживается фиброзным кольцом, состоящим из волокнисто­хрящевой и соединительной ткани. После завершения развития позвоноч­ника диски утрачивают свои кровенос­ные сосуды. На протяжении жизни они становятся менее эластичными и менее эффективно выполняют роль аморти­заторов механических ударов. Эти из­менения могут привести к нарушениям в наиболее подвижных отделах позво­ночника: в шейных и поясничных сег­ментах. Так как толщина дисков умень­шается, тела соседних позвонков при­ближаются друг к другу. Следовательно, межпозвонковые отверстия уменьша­ются, подвергая опасности находящиеся в них мягкие ткани (рис. 2.320; см. рис. 2.376). Прогрессирующая атрофия дис­ков и сближение позвонков называются остеохондрозом.

Шейный радикулярный синдром почти всегда обусловлен остеохондро­

зом. Верхние компактные костные слои тел шейных позвонков по бокам заги­баются кверху, образуя крючкови(7ные отростки, (ргосеззиз ипстаШз) струк­туры седловидной формы (см. рис. 2.32г). Когда диски оседают, тело каж­дого вышележащего позвонка клином вдавливается в седлообразное простран­ство тела нижележащего позвонка и ока­зывает давление на боковые крючковид­ные отростки. Эти отростки претерпе­вают структурные изменения и разра­стаются в боковом и заднем направле­ниях, угрожая межпозвонковому от­верстию (см. рис. 2*326).

Остеохондроз шейного отдела по­звоночника поражает шейные позвонки от СЗ и ниже, а также первый грудной позвонок. Наиболее часто происходит сужение пространства между пятым и шестым, а также между шестым и седь­мым шейными позвонками. Может быть сужение одного или нескольких межпозвонковых отверстий с одной или

двух сторон различной степени выра­женности. Это обуславливает возмож­ность развития как моносегментарного, так и полисегментарного радикулярного синдрома. Эти синдромы проявляются обычно ирритацией корешков, ведущей к парестезиям и болям, распространяю­щимся по сегментарному паттерну. При более грубом поражении могут возник­нуть радикулярные чувствительные и двигательные выпадения в сочетании с рефлекторными нарушениями.

Синдромы поражения отдельных шейных корешков (см. рис. 2.11).

СЗ, С4: боль в шее и надплечье; изредка частичный парез диафрагмы.

С5: боль, возможно, гипалгезия в дерматоме С5; нарушения иннервации дельтовидной мышцы и двуглавой мышцы плеча.

С6: боль, возможно, гипалгезия в дерматоме С6; парез двуглавой мышцы плеча и плечелучевой мышцы, сниже­ние рефлекса с двуглавой мышцы плеча.

С7: боль, возможно, парестезии или гипалгезия в дерматоме С7; парез трех­главой мышцы плеча и круглого про- натора и, возможно, атрофия мышц возвышения большого пальца кисти; снижение рефлекса с трехглавой мыш­цы плеча.

С8: боль, возможно, парестезии и гипалгезия в дерматоме С8; парез и, возможно, атрофия мышц возвышения мизинца; снижение рефлекса с трехгла­вой мышцы плеча.

При значительном сужении не­скольких соседних межпозвонковых от­верстий появляется некоторая вероят­ность компрессии радикулярной арте­рии, впадающей в переднюю спиналь­ную артерию (рис. 2.33). Недостаточ­ность кровоснабжения спинного мозга может оказаться столь выраженной, что развиваются спинальные симптомы, накладывающиеся на синдром кореш­ковой компрессии.

Дегенеративный процесс в диске часто сочетается со спондилезной дефор­мацией, постепенно ограничивающей подвижность в соответствующих сег­ментах шейного отдела позвоночника. Такая полу-фиксация позвоночника на­ряду с процессами, расширяющими от­верстия, может быть причиной того, что радикулярный синдром не разовьется. Однако ситуация обычно изменчива. Ослабление позвоночных суставов, ка­кой бы причиной оно ни вызывалось, может мгновенно спровоцировать жа­лобы (Р. Бииз, 1948, 1951, 1974).

Поясничные диски довольно толстые, а поверхности смежных позвонков ров­ные. При развитии дегенерации воз­можна протрузия (рго1га8Ю, выпячива­ние) или даже пролапс (рго1арзи8, вы­падение) лиска с прямым риском для спинальных корешков и узла. Сужение межпозвоночных пространств за счет остеохондроза также уменьшает про­свет межпозвоночных отверстий и та­ким образом провоцирует радикуляр- ную боль (см. рис. 2.37). Чаще пора­жаются каудальные диски между Ь4 и ^5, и ^5 и 81 позвонками, чем между ЪЗ и Ь4.

Рис. 2.34 иллюстрирует тесную то­рографическую связь между пояснич­ными и крестцовыми позвонками, дис­ками и нервными корешками. Корешки покидают спинномозговой канал на уровне верхней трети каждого позвонка. По пути к спинальному узлу в вентро- каудальном направлении они проходят через выпячивание твердой мозговой оболочки, которое оканчивается у вы­хода из отверстия. В связи с их вент- рокаудальным направлением, дорсола­теральная протрузия диска скорее вы­зовет славлен не корешка последующего сегмента, чем корешка своего собствен­ного уровня. Например, при дорсолате­ральной протрузии диска между по­звонками ^4 и ^5 он оказывает воздей­ствие не на ^4, а на ^5 корешок, так как тот проходит позади места протру- зии в дорсолатеральном направлении, как показано на рис. 2.35. Корешок того же самого сегмента может быть непо­средственно поврежден только в том случае, если наблюдается не протрузия, а грыжа (пролапс) диска, причем лате­ральная. Диск между ^5 и 81 позвон­ками часто имеет меньший дорсальный размер, чем остальные диски из-за бо­лее выраженного лордоза. В этом при­чина того, что пролапс этого диска мо­жет вовлечь как 81, так и ^5 корешок, вызывая развитие синдрома сочетанно­го поражения 15-51 корешков.

Те же изменения дисков, что и в шейном отделе, в поясничном отделе вызывают ирритацию нервных кореш­ков, проявляющуюся болями и паре­стезиями в соответствующих сегментах (люмбаго, ишиалгия). Более тяжелые корешковые поражения обусловливают развитие двигательных и чувствитель­ных выпадений.

Синдромы поражения отдельных поясничных корешков (см. рис. 2.12).

^3: боль, возможны парестезии в дерматоме ^3; парез четырехглавой мышцы бедра; снижение или выпадение сухожильного рефлекса с четырехглавой мышцы (коленного рефлекса).

^4: боль, возможны парестезии или гипалгезия в дерматоме ^4; парез че­тырехглавой мышцы бедра и передней баньшебсрцовой мышцы; снижение ко­ленного рефлекса.

^5: боль, возможны парестезии или гипалгезия в дерматоме ^5; парезы, возможны атрофия длинного разгиба­теля большого пальца и короткого раз­гибателя пальцев стопы; отсутствие зад­него большеберцового рефлекса.

81: боль, возможны парестезии или гипалгезия в дерматоме 81; парез пе- ронеальных мышц и трехглавой мыш­цы голени; утрата рефлекса с трехглавой мышцы голени (сухожильного ахиллова рефлекса).

Если ишиатическая боль, обуслов­ленная ирритацией корешка, внезапно исчезает и сменяется двигательными или чувствительными выпадениями, то это значит, что корешковые волокна пе­рестали проводить импульсы. Показано немедленное оперативное высвобожде­ние сдавленного корешка.

В редких случаях выпавший меди­ально через переднюю продольную связку в позвоночный канал диск может вызвать синдром конского хвоста (рис. 2.36).

Оспгрое люмбаго часто обусловлено ущемлением тканей капсулы межпоз­вонкового сустава. Это ущемление про­исходит, если атрофия диска вызывает ростральное смещение суставного отро­стка в отверстие (рис. 237). Поскольку суставная капсула ослаблена, она может защелкнуться в суставе при неловком движении. Эти случаи обьясннют воз­можность получения мгновенного по­ложительного эффекта иногда при осу­ществлении хиропрактических манипу­ляций.

<< | >>
Источник: Л. Лихтерман. ТОПИЧЕСКИИ ДИАГНОЗ В НЕВРОЛОГИИ Анатомия. Физиология. Клиника. 1996

Еще по теме Сегментарная и периферическая иннервация мышц:

  1. Периферические блокады. Блокады нервных сплетенийи нервов
  2. 19.3. Иннервация матки
  3. Заболевания периферической нервной системы
  4. СИМПТОМЫ, СИНДРОМЫ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВО
  5. Сегментарная вегетативная нервная система
  6. Периферическая вегетативная недостаточность
  7. Иннервация мочевого пузыря
  8. Глава 25 БОЛЕЗНИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
  9. Нейрофизиологическая характеристика двигательной единицы и организация спинальной сегментарной деятельности
  10. ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ (ВЯЛЫЙ, АТРОФИЧЕСКИЙ) ПАРАЛИЧ
  11. Гистопатология мышцы и нерва
  12. ИННЕРВАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И РАССТРОЙСТВА МОЧЕИСПУСКАНИЯ
  13. Содержани
  14. Сегментарная и периферическая иннервация мышц
  15. Электродиагностика функционального состояния периферического нервно- мышечного аппарата
  16. ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕРВНАЯ SYSTEMA NERVOSUM PERI PHER1 CUM — СИСТЕМАANGIOLOGIA — СОСУДИСТАЯ СИСТЕМ
  17. ГЛАВА З Все о мышцах