СЕКСУАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ

Сексуальные нарушения могут быть следствием самых различных заболеваний: неврозов, других нервно-психи­ческих расстройств, эндокринных, урологических и мно­гих других соматических болезней [Иванов Н.

Психогенные нарушения половой функции встречают­ся при разных формах неврозов. Даже в тех случаях, когда половые расстройства не являются доминирую­щими среди других клинических проявлений, дисгармо­ния сексуальной жизни, возникающая вследствие этих расстройств, сама по себе выступает как психотравмиру­ющее переживание, что в значительной степени утяжеля­ет клиническую картину невроза.

Большинство авторов в настоящее время считают малообоснованным выделение самостоятельных «сексу­альных неврозов», «половой неврастении», «психической импотенции» и др. Сексуальные нарушения рассматрива­ются в качестве либо одного из клинических проявлений в структуре развившегося невроза, либо одного из психо­травмирующих факторов, который может привести к воз­никновению невроза [Агарков С. Т., 1984; Агаркова Т. Е., 1986].

Вопросам нарушений сексуальной функции при невро­зах в последние годы были посвящены также работы Е. Б. Варшаловской (1985) и И. Б. Трегубова (1987), выполненные под нашим руководством.

К числу основных психогенных расстройств половой функции у мужчин следует отнести нарушения эрекции и эякуляции (ослабление или даже отсутствие) и реже — снижение полового влечения (либидо) и нарушение орга­зма (при сохранившейся эякуляции). Указанные нару­шения половой функции у мужчин имеют характерные особенности при различных формах неврозов.

Клинически сексуальные расстройства у мужчин, страдающих неврастенией, проходят ряд стадий, которые соответствуют динамике основных психопатологических нарушений [Трегубов И.

В этот период наряду с синдромом преждевременной эякуляции отмечается ослабление эрекции, снижение либидо. У всех больных неврастенией обнаруживается взаимосвязь между динамикой развития невротических и сексуальных расстройств и личностными особенностями пациентов. У больных с гипертимными чертами характера наблюдается отчетливо выраженная клинически и наи­более длительная по времени гиперстеническая стадия заболевания, а из сексуальных нарушений дольше высту­пает изолированно и носит более выраженный характер синдром преждевременной эякуляции. У больных с тре­вожно-мнительными чертами характера гиперстеническая стадия неврастении клинически менее выражена и более коротка по времени, а к синдрому преждевременной эякуляции вскоре присоединяется гипоэрекционный син­дром. У пациентов с астеническими чертами характера невротическая симптоматика дебютирует гипостеничес- кими расстройствами, а клинические проявления сексу­альных нарушений с первых недель заболевания харак­теризуются сочетанием преждевременной эякуляции с гипоэрекцией, причем последняя носит более выражен­ный характер, чем у больных с гипертимными и тревож­но-мнительными чертами характера.

Описанные И. Ь. Трегубовым особенности сексуаль­ных расстройств у больных неврастенией в зависимости от стадии ее течения во многом объясняют имеющиеся в литературе расхождения в описаниях семиологии сексу­альных нарушений при этой форме невроза.

Формирование в психопатологической картине неврас­тении синдрома ожидания может способствовать тормо­жению эрекционной фазы под влиянием тревожного ожидания неудачи; иногда это происходит в момент половой близости, крайне тягостно переживается боль­ными и еще больше дезорганизует сексуальную функцию. В этих случаях у больных может сформироваться стой­кий страх перед половым актом — коитофобия (либо как следствие неудачного полового акта, либо в связи с одни­ми лишь представлениями о возможной неудаче). Поло­вой акт у больных неврастенией может сопровождаться усилением астении и других невротических симптомов. Больные, страдающие танатофобиями ипохондрического содержания, нередко отказываются от половой жизни, полагая, что она может повредить их сердцу, сосудам и др. У таких больных, в особенности с выраженным синдромом раздражительной слабости, могут появиться частые ночные поллюции, которые становятся дополни­тельным источником ипохондризации, так как боль­ные нередко испытывают после них вялость и разби­тость. '

У больных истерическим неврозом к реальным поло­вым расстройствам можно отнести некоторое ослабление полового влечения и гипоэрекцию, которые чаще явля­ются преходящими и возникают вследствие недостаточ­ной интенсивности и яркости сексуальных раздражите­лей. Другие сексуальные расстройства, на которые жалуются пациенты, не подтверждаются при объектив­ном исследовании (анамнестические сведения со слов жены, учет различных параметров полового акта) и являются следствием повышенных требований, предъяв­ляемых этими больными по отношению к себе. Яркие фантазии эротического содержания и представления оказывают на больного истерическим неврозом часто большее возбуждающее действие, чем реальная сексуаль­ная ситуация, и в ряде случаев вполне достаточная эрекция при переживаниях воображаемых сексуальных сцен контрастирует с отсутствием возбуждения и сла­бостью эрекции в ситуации реального полового общения. Необходимо отметить, что при активном половом поведе­нии женщины недостаточность эрекции, как правило, исчезает.

Для больных неврозом навязчивых состояний более типично снижение полового влечения и интереса к поло­вой жизни вследствие доминирования переживаний, свя­занных с навязчивыми страхами. Поскольку больные, страдающие неврозом навязчивых состояний, отличаются неуверенностью в себе, тревожной мнительностью, у них часто возникают сомнения в достаточности своей половой потенции. Нередко больные неврозом навязчивости по этой причине оценивают нормальную половую потенцию как недостаточную. При тяжелых формах невроза навяз­чивых состояний может наблюдаться снижение эрекции, а некоторые общие дискомфортные ощущения после оргазма (разбитость, вялость и др.) могут приобретать утрированный характер и вызывать состояние тревоги и страха, что особенно часто встречается при кардио­фобии.

Е. Б. Варшаловская (1985), обследовав 78 больных нашей клиники, у 35,9 % (мужчины, страдавшие неврас­тенией и истерическим неврозом) установила субклини- ческие нарушения сексуальной функции , семиологически укладывающиеся в 4 клинических варианта [Васильчен­ко Г. С., 1983]: с преобладанием чрезмерных требований к себе; с отнесением к себе воображаемых изъянов; с неадекватной личностной реакцией на естественные физиологические колебания сексуальных проявлений;

с преобладанием неадекватного конкретной ситуации поведения одного или обоих партнеров.

У больных неврастенией с субклиническими расстрой­ствами сексуальной функции в основном определялись нарушения протекания предварительного периода поло­вого акта (1-я триада шкалы СФМ); у больных истери­ческим неврозом чаще страдала субъективная оценка копулятивного акта (3-я триада шкалы СФМ). Характер субклинических нарушений сексуальной функции у боль­ных неврастенией и истерическим неврозом во многом зависел от клинических особенностей ведущего психопа­тологического синдрома, что подтверждалось сходством этих нарушений у больных с разными формами невроза, но с одинаковыми психопатологическими проявлениями.

Представляют специальный интерес результаты иссле­дований Е. Б. Варшаловской, основанных на сочетанном применении клинического, экспериментально-психологи­ческого и радиоиммунологического методов исследова­ния, свидетельствующие о том, что степень нарушения сексуальной функции при неврозах зависит не столько от характера изменений в системе гипофиз — гонады, сколько от степени выраженности нарушений в системе межличностных (семейно-брачных) отношений.

Наиболее распространенные нарушения половой фун­кции у женщин — снижение полового влечения, аноргаз- мия, дискомфорт в момент .оргазма и вагинизм. Фригид­ность (половая холодность), являющаяся у женщин основной причиной аноргазмии, имеет следующие степени [Свядощ А. М., 1982]: 1) оргазм не наступает, хотя половой акт и сопровождается в той или иной степени приятным возбуждением, во время полового акта выделя­ется секрет половых желез; 2) половой акт безразличен, полового возбуждения или приятных ощущений не вызы­вает (женщина в это время нередко бывает занята пос­торонними мыслями); 3) половой акт неприятен, сопро­вождается ощущением боли (дузрагеиша) или вызывает отвращение; женщина старается избегать половой бли­зости.

Типичной особенностью истерической фригидности является тенденция к компенсации ее внешними формами поведения, такими как выраженная кокетливость, стрем­ление играть роль «страстной» натуры. Во время полово­го акта больные нередко имитируют возбуждение и оргазм. Такие особенности поведения, как стремление к компенсации, утрировке, свойственные мужчинам, страдающим истерией, в еще большей мере присущи женщинам с истерическим неврозом. В то же время, как правило, подчеркивают Е. Н. Мейтина и И. 3. Вельвов- ский (1969), некоторые больные истерией даже в случае осознания того, что холодность может вызвать отрица­тельное отношение у мужа, игнорируют это обстоятель­ство, не стремятся инсценировать переживание оргазма, никогда не вносят элемент нарочитой игры, не тяготятся фригидностью. В подобных случаях отрицательное отно­шение к близости оценивается как проявление высокой нравственности и чистоты.

Аноргазмия встречается у больных как истерией, так и другими формами неврозов. Своеобразной разновид­ностью сексуальных нарушений, наблюдающейся преиму­щественно при истерическом неврозе, является вагинизм. Под вагинизмом понимают спастическое сокращение мышц влагалища, а иногда и мышц тазового дна, бедер и передней брюшной стенки, возникающее каждый раз при попытке совершения полового акта. В самых выра­женных случаях сокращение указанных мышц развивает­ся даже при одном лишь представлении о половом акте. Как правило, вагинизм обусловлен более или менее осознанной реакцией протеста, избирательно направлен­ной против половой жизни с определенным партнером. При этом поведение больных демонстративно, театраль­но, с драматическими переживаниями и жалобами на сильную боль, возникающую при прикосновении к поло­вым органам.

По А. М. Свядощу (1982), вагинизм может наблю­даться и при других формах неврозов — неврастении и неврозе навязчивых состояний. При неврастеническом вагинизме на передний план выступает непроизвольная защитная судорожная реакция, а не чувство страха половой близости или тревожное ожидание наступления боли. При вагинизме у больных неврозом навязчивых состояний основное проявление — фобия (фобический вагинизм) — навязчивый страх перед половым актом. В этом случае двигательная судорожная реакция отходит на второй план; она является либо произвольно вызывае­мым защитным действием, либо сопутствующим навяз­чивым актом. Если при неврастении возникновению ваги­низма способствуют такие личностные особенности больных, как повышенная возбудимость, чувствитель­ность, то у больных неврозом навязчивых состояний — это прежде всего тревожная мнительность и боязливость. Вагинизм может быть причиной виргогамии (девствен­ного брака).

У женщин, страдающих неврозами, чаще истерией, наблюдаются также функциональные боли и ощущения типа парестезий в области половых органов (часто в нижних отделах живота, иррадиирующие в поясницу или в область заднепроходного отверстия). В этих случаях никаких объективных изменений, которыми можно было бы объяснить эти ощущения, выявить не удается. Как правило, у больных наблюдаются нарушения сексуаль­ной жизни, в частности аноргазмия и дискомфорт в момент оргазма.

При неврастении у женщин (особенно при гипостени- ческой ее форме) отмечается временное снижение' поло­вого влечения, которое может сочетаться с неполным ощущением оргазма и иногда с аноргазмией.

У женщин, страдающих неврозом навязчивых состоя­ний, на фоне нормального либидо и положительных эмоций во время полового акта может наблюдаться аноргазмия, которая чаще всего связана с опасениями неприличного выражения страсти, или оргазм не наступа­ет под влиянием страха, отражающего основное содержа­ние фобии.

Диагностика и дифференциальная диагностика сексу­альных нарушений при неврозах требуют комплексного сексологического, психопатологического, неврологическо­го, эндокринологического, урологического и других мето­дов клинического обследования. В структуре клиническо­го диагноза в соответствии с рекомендациями Всесоюз­ного научно-методического центра по сексопатологии должны быть отражены: 1) нозологический диагноз;

2) синдромальная (общеклиническая) характеристика основного заболевания, патогенетическая характеристика расстройства потенции (психогенный, нейрогуморальный, смешанный генез); 3) клиническая феноменология сек­суальных нарушений (расстройство либидо, эрекции, эякуляции, оргазма); 4) половая конституция и основные личностные особенности больного (акцентуации, психопа­тические черты и др.); 5) характеристика сексуального партнера и взаимоотношений в семье.

Не касаясь всех отмеченных здесь вопросов, следует подчеркнуть значимость для дифференциальной диагнос­тики сексуальных нарушений в клинике неврозов и дру­гих пограничных состояний одного из самых важных аспектов — психопатологических нарушений.

В сексопатологический практике часто встречаются различной степени выраженности ипохондрические про­явления. Спектр ипохондрических нарушений у больных с сексуальной патологией очень широк — от нерезко выраженной невротической ипохондрии до ипохондричес­кого развития с сенесто-ипохондрическим, дисморфофо- бическим синдромами, сверхценными и бредоподобными идеями.

Правильная и своевременная квалификация указан­ных нарушений играет важную роль в разграничении сексуальной патологии у больных с неврозами и невроти­ческими развитиями, психопатиями, процессуальными заболеваниями, неврозоподобными и психопатоподоб­ными состояниями и патологическим развитием у боль­ных с органическими заболеваниями головного мозга и определяет содержание терапевтических мероприятий.