СИМПТОМЫ, СИНДРОМЫ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВО

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ПРИ ТПН (БС) - наблюдается почти у 70% больных. Характер и интенсивность болей разнообразны: стреляющие, тупые, распирающие, жгучие, острые и другие. Выделяют: 1) постоянные боли (болевой фон) различной интенсивности, которые испытывают многие больные и характеризуются в основном чувством жжения или раздавливания конечности; 2) периодические (пароксизмальные) ботти ощущаются в виде острых стреляющих (как «удар электротоком»).

Интенсивность БС при травме плечевого сплетения классифицируют по оценочной шкале степеней: 0 — полное отсутствие болей в конечности: 1 — боли в руке кратковременные, не требуют приема аналгетиков, цикл сна и дневной активности не нарушен; 2 — сильные боли в руке, мешающие повседневной активности, нарушающие формулу сна, требующие прием аналгетиков: 3— тяжелые боли, ограничивающие активность больного, нарушающие активность, нарушающие сон и требующие приема сильнодействующих аналгетиков; 4 — невыносимые боли, при которых любая двигательная активность невозможна, резкое нарушение сна, даже сильнодействующие средства, включая наркотики, не помогают, отмечаются нарушения психики.

Особым симптомокомплексом, который характеризуется чрезвычайной интенсивностью болей, имеющих обычно жгучий оттенок, является каузальгия.

Фантомные боли, как и каузальгия, относятся к наиболее тяжелым формам БС, нередко сочетающимся. При БС назначают комплексное лечение (аналгетики, психотропные препараты, физиотерапия, рефлексотерапия, новокаиновые блокады и др.)-' При его неэффективности, особенно при каузальгии и фантомных болях используют хирургическое лечение.

При выборе хирургического лечения БС придерживаются принципа постепенного перехода от более простых операций к более сложным, т.

При безуспешности или малой эффективности противоболевых вмешательств на I невроне проводят операции на II невроне болепроводящей системы. Это — передне-боковая хордотомия, при которой производят перерезку бокового столба, где проходит спиноталамический тракт, несущий болевую, температурную й, частично, тактильную афферентацию в 1ДНС; задне-передняя комиссуротомия, заключающаяся в: задне-переднем срединном пересечении спинного мозга с целью перерыва перекрещивающихся .. спино-таламических путей в передней . комис- суре серого вещества спинного мозга. Проводятся оперативные вмешательства и на более высоких уровнях спино-таламическо- ш тракта — на уровне продолговатого мозга (бульботомия дли суболиварная трактотомия), среднего мозга (мезенцефальная спино-таламичеекая трактотомия). Но подобные оперативные вмешательства из-за технической сложности их производства, кратковременности положительного эффекта и возникновения весьма серьезных осложнений не получили широкого применения в клинической практике.

В последние годы применяют стереотаксическую галамо-кор-тикальную грактотомию, целью которой является перерыв тала- мо-кортикальных путей, идущих из дорсомедиального ядра таламуса к орбитально-базальным отделам лобной доли.

В связи с развитием микронейрохирургии в арсенале противоболевых методов лечения появились так называемые ДРЭЗ — операции-вмешательства в зоне входа сенсорного корешка в задний рог спинного мозга на нескольких функционально значимых сегментарных уровнях с разрушением.

Анатомо-функциональным обоснованием данного метода явился тот факт, что задний корешок входит в задне-латеральную борозду спинного мозга 4—10 отдельными пучками диаметром до 1 мм. Каждый пучок в своем составе имеет идущие вперемешку на периферии мелкие и большие сенсорные волокна, которые при входе в задний рог дифференцируются на две порции. При этом тонкие волокна (миелиновые типа А-дельта и безмякотные типа С-дельта у пиального кольца группируются вентро-латёраль- но и идут к краевым клеткам I слоя и нейронам IV, V, VII слоев заднего рога спинного мозга. Здесь они переключаются на апикальные дендриты мелких нейронов, аксоны которых формируют спиноретикулоталамический тракт — основной экстр ал емниско- вый путь передачи сенсорной, в частности ноцицептивной, информации в интраламинарный ядерный комплекс зрительных бугров. . . ;

В то же время толстые миелиновые волокна типа А-бета располагаются дорзомедиально и, сгруппировавшись в толстый пу

чок в системе задних столбов, несут лемнисковую афферента- цию к специфическим ядрам зрительного бугра. Короткие возвратные коллатерали этого пучка вентрально проникают в тело заднего рога и также переключаются в IV—V слоях на апикальных дендритах спино-ретикулоталамического тракта, который они ингибируют.

Установленные топографические соотношения между тонкими ноцицептивными и толстыми миелиновыми волокнами в заднем корешке и заднем роге спинного мозга создают возможность перерыва восходящей ноцицептивной импульсации по экстралемнисковой системе с максимальным сохранением лемг нисковой проводимости.

¦ Техника проведения ДРЭЗ-операций включает гемиламинэк- томию на стороне повреждения дорзальных корешков спинного мозга, идущих на формирование плечевого сплетения, щадящее выделение их и сосудов спинного мозга из грубых рубцовых сращений.

При отрывных повреждениях задних корешков в зоне их входа в спинной мозг хороший эффект дает селективная заднебоковая миелотомия (см. БС при ПСМТ).

¦ И. Н. Шевелев

ВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ (ВН) обычно сопровождаются повреждением постганглионарных, центробежных, безмякотных нервных волокон периферического отдела симпатической нервной системы. Клиника ВН состоит из нарушений потоотделения, кожной температуры, трофических изменений кожи, сосудодвигательных расстройств..

При полном перерыве нерва потоотделение в зоне иннервации нерва отсутствует, при неполном — снижено. Распределение нарушений потоотделения уточняют колориметрическим йоднокрахмальным методом Минора и электрометрическими методами определения кожного сопротивления постоянному или переменному току. - -

В автономной зоне в первые часы и сутки после полного или частичного перерыва нерва температура кожи повышается на 2,9 + 0,8°С. Повышение температуры сопровождается покраснением кожи в зоне, соответствующей расстройствам потоотделения.

Через 2—3 недели после полного анатомического перерыва температура кожи в зоне его иннервации снижается — «холодная фаза». Имеется определенная связь между глубиной снижения чувствительности и температурой кожи.

При повреждении большеберцового нерва или большеберцовой порции седалищного нерва, в отличие от повреждения нервов рук, температура кожи в зоне анестезии выше на 2,6+ 1,0°С при любом сроке после полного анатомического перерыва.

У многих больных с неврологическими признакамй неполного нарушения проводимости нервов верхних конечностей через

3 недели после травмы повышение температуры кожи в автономной зоне на 0,2—2,4°С подтверждает сохранение непрерывности нерва.

Со снижением температуры кожа становится блестящей, ци- анотичной. Дистальные фланги пальцев истончены. В поздние сроки после ТПН нарушения трофики проявляются истончением кожи и подкожной клетчатки. При перерыве нерва после нагревания конечности в теплой воде около 30 мин не происходит продольного наморщивания складок кожи в автономной зоне нерва, особенно на пальцах. Особенно информативно при ВН тепловидение.

В. П. Берснев

ВЕРХНИЙ ПАРАЛИЧ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ (ВППС) -

повреждение С5, С6и реже С7 корешков (паралич Дюшена-Эрба). При повреждении одного С5 корешка клиническая картина выражается выпадением функции надлопаточного, подкрыльцового и частично мышечно-кожного нервов. При этом отмечается паралич надостной, подостной и частично двуглавой и плечевой мышц! Нарушения чувствительности распределяются по корешковому типу в виде зоны анестезии на наружной поверхности плеча и предплечья. У больных отсутствуют движения в плечевом суставе, резко снижается сила сгибателей предплечья.

При повреждении С5—С6 корешков у больных к параличу вышеперечисленных мышц присоединяется полный паралич двуглавой, плечевой, длинной и короткой супинаторных мышц, передней зубчатой мышцы, круглого пронатора и длинного лучевого разгибателя кисти. В состоянии пареза находятся короткий лучевой разгибатель, общий разгибатель пальцев и разгибатели II и V пальцев, лучевой сгибатель кисти и трехглавая мышца.

При повреждении С5—С7 корешков клиническая картина складывается из выпадения функции надлопаточного, подкрыль- цового, мышечно-кожного, лучевого и частично — срединного нервов. Выраженность двигательных нарушений возрастает за счет короткого лучевого разгибателя пальцев, разгибателей II и

пальцев, лучевого сгибателя кисти, трехглавой мышцы плеча, средних участков большой грудной мышцы, а также широчайшей мышцы спины. В результате этого становятся невозможными движения как в плечевом и локтевом суставах, так и разгибание в кисти и пальцах. Чувствительные расстройства характеризуются полосой анестезии, иногда гипестезии с гипер- патическим оттенком. В случаях преганглионарного повреждения С5—С6 корешков угасает сгибательнолоктевой, а при вовле-чении С7 — карпо-радиальный рефлекс.

Свидетельством корешкового поражения является парез ло^ паточных мышц (надостной, подостной, передней лестничной), что обусловлено высоким отхождением от плечевого сплетения нервов (надлопаточного и длинного грудного), иннервирующих эти мышцы.

И. Н Шевелев

ДВИГАТЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ТПН. Полное нарушение проводимости нерва независимо от вида и формы повреждения характеризуется вялым параличом мышц, иннервируемых ветвями, отходящими от нерва дистальнее места повреждения. К трудностям диагностики относится то, что паралич в первые нед. и даже мес. после ТПН встречается не только при нейротмезисе, когда необходим шов нерва, но и при аксо- нотмезисе и нейропраксии (см. Классификация ТПН), когда операция не показана. Движения могут отсутствовать из-за повреждения сухожилий, поэтому на основании определения только паралича, без учета вида и срока после травмы нерва и других клинико-электрофизиологических данных, нельзя констатировать ТПН. В паретических мышцах при электромиографии отсутствуют потенциалы действия при попытке произвольных сокращений й движений или вызываемые электрическим стимулом, а выявляются спонтанные фибрилляционные потенциалы. С появлением атрофии через 2—4 нед. после травмы в паретических мышцах исследование кривой «интенсивность-длительность» увеличивает резкое понижение электровозбудимости мышц при длительностях прямоугольного импульса менее 10 мс. На графике

зависимости интенсивности тока и длительности импульса исчезают изгибы и колена, что отражает закончившуюся полную реакцию дегенерации периферического отрезка нерва. Такая клинико-электрофизиологическая картина, как правило, при резаных, рубленых и пилящих ранениях соответствует на операции полному анатомическому перерыву нерва. Однако иногда наблюдается такая же клинико-электрофизиологическая картина до операции, а во время вмешательства обнаруживают макроскопическую целость травмированного нерва и лишь интра- операционная диагностика показывает наличие непрерывности пучков в измененном участке нерва. Такая картина чаще наблю-дается при тяжелых ушибах, тракционных повреждениях, при переломах трубчатых костей, огнестрельных ранениях. Поэтому операцию завершают одним из видов невролиза.

Активные сокращения мышц, даже едва заметные, указывают на сохранение непрерывности поврежденного нерва. Однако даже выявление пареза не всегда приводило к отказу от операции. Так, если минимальные активные сокращения мышц после повреждения верхнего первичного ствола плечевого сплетения в результате тракции является хорошим прогностическим признаком восстановления полезной силы мышц, то такие же сокращения в результате резаных ранений вызывают значительные трудности в определении лечебной тактики.

Сократимость и силу мышц оценивают в баллах:

О — вялый паралич — нет признаков сокращения мышцы; 1 — слабые сокращения мышц без движения в соответствующем суставб; 2 — отчетливое активное сокращение мышцы с движением в суставе при исключении тяжести конечности; 3 движения в суставах с преодолением только тяжести конечности (полезная степень восстановления); 4 — полный объем движения Ъ суставе с преодолением сопротивления, которое можно измерить динамометром; 5 — полный объем движения с преодолением* сопротивления, эквивалентного здоровой симметричной мышце.

И. И. Шевелев

ЗОНЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ИННЕРВАЦИИ (ЗПИ). Для точной идентификации характера, и локализации повреждений периферических нервных структур необходимо знание автономных ЗПИ. Оно важно и в прогностическом отношении, если врачу известен уровень повреждения нерва. Принципиально различны ЗПИ трех уровней: корешково-ганглионарного, нервных сплетений и нервных стволов.

ЗПИ корешков спинного мозга соответствуют его сегмен- тарно-метамерному строению. Поражение передних корешков вызывает двигательные и трофические нарушения (в их составе идут симпатические волокна от боковых столбов серого вещества спинного мозга), поражение задних корешков — чувствительные расстройства; после их слияния нарушения, естественно, будут смешанными.

ЗПИ нервных сплетений человека таковы: шейное, плечевое, поясничное и крестцовое. Симптомокомплексы их поражения (или их отдельных пучков) складываются из двигательных и чувствительных нарушений, а также вегетативных расстройств (трофических, секреторных, вазомоторных).

ЗПИ нервных стволов — очень вариабельны по функциональной нагрузке. Большинство из них является смешанными, т. е. содержат аксоны моторных и дендриты сенсорных клеток, симпатические и парасимпатические волокна. Но есть чисто двигательные нервы (например, верхний и нижний ягодичные нервы), чисто чувствительные (например, наружный кожный нерв бедра), нервы, более других связанные с обеспечением вегетативно-трофических функций (срединный, большеберцовый). При диагностическом использовании изменений в ЗПИ в результате травмы следует иметь в виду, что смежные зоны перекрывают друг друга. Поэтому чувствительный нарушения могут остаться незамеченными, например при поражении одного корешка спинного мозга, или определяться в суженной зоне. Периферические парезы также могут компенсироваться за счет смежной иннервации для деятельности мышц-синергистов.

Н. А. Смирнов

ИММОБИЛИЗАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ (ИК) после сшивания поврежденного нерва производится для фиксации ее в определенном положении, чтобы предупредить расхождение отрезков нервного ствола и прорезывания удерживающих нитей. Необходимое положение конечности придают для преодоления дефекта нерва, сближение его резецированных концов. Изменение угла сустава должно быть умеренным, так как максимальное сгибание или разгибание в нем может привести к суставным контрактурам. Не изменяя положения конечности, накладывают эпиневраль- ный или периневральный шов нерва, зашивают рану, накладывают асептическую повязку. В приданном положении на ко-нечность накладывают гипсовую или пластмассовую лонгету. Для достаточной и длительной ИК лонгету располагают по отношению ко шву нерва выше и ниже прилежащих дистального и проксимального суставов. В первые и последующие сут. при давлении краев лонгеты их отгибают для предупреждения пролежней и отека конечности. По показаниям меняют повязку, не меняя положения конечности и даже, желательно, не снимая лонгеты. В момент снятия швов с кожной раны положение конечности не меняют, чтобы исключить прорезывания швов и расхождение концов нерва: ИК поддерживают не менее 3 нед., когда образуется достаточно надежный рубец между, концами сшитого нерва. Более ранний срок прекращения ИК не гарантирует сохранности соприкосновения сшитых отрезков нервного ствола. После снятия лонгеты производят осторожные пассивные движения в суставах, не вызывающие болезненности при натяжении места шва нерва. Пассивные движения, на-правленные на сближение отрезков нерва, не опасны. ИК свыше 3 нед. приводит к суставной контрактуре, которую трудно в последующем преодолеть.

В. П. Берснев

КАУЗАЛГИЯ (К)—своеобразный болевой синдром травматического происхождения, наблюдающийся обычно после огнестрельных ранений периферических нервных стволов и характеризующийся интенсивными жгучими болями, сосудодвигательными и трофическими расстройствами. К. развивается в

7% всех случаев ТПН, причем наиболее часто тех нервов, которые снабжены большим числом симпатических вегетативных волокон: на руке — срединного, реже локтевого, а на ноге— общего ствола большеберцового или седалищного нерва.

Патогенез. Механизм развития К. определяется прежде всего раздражающим травматическим воздействием на симпатические волокна. Нарушение вегетативной иннервации в зоне поврежденного нерва приводит к изменению порога чувствительности болевых рецепторов и возникновению сосудодвигательных, трофических расстройств. Раздражение симпатических волокон в зоне повреждения обусловливает также патологическую импуль- сацию в спинальные, подкорковые центры, чувствительную зону коры больших полушарий. Определенная роль в возникновении К. принадлежит нарушению взаимоотношений подкорковых центров и коры больших полушарий, чем, по-видимому, обусловлет на гиперпатическая «окраска», болевых ощущений при К.

Патоморфология К. возникает после ранений с частичным повреждением нерва или нескольких нервов, а также при наличии раздражающего воздействия на нерв (рубцовой ткани вокруг нервного ствола или внутри него, осколков кости или снаряда), сдавления стенками костно-фиброзных или фиброзно-мышечных каналов (туннелей), в которых проходит нерв, При полном перерыве нервных стволов К. не наблюдается.

Кл иника. Первые признаки К. появляются через 7—15 сут., реже в 1-е сут., после ранения. Обычно ей предшествуют парестезии, онемение в ладони или на стопе, приступообразно возникает интенсивная боль жгучего характера, усиливающаяся при прикосновении к коже. Для К. типично усиление болей при согревании пораженной конечности и уменьшение болей при ох-лаждении и особенно при ее увлажнении. Вследствие этого больные опускают пораженную конечность в сосуд с холодной водой или обкладывают ее полотенцами, смоченными в холодной воде.

Характерно, что боль усиливается при раздражении интактных участков тела, при громких звуках, ярком свете. В первые сут. болевые ощущения локализуются лишь в ладони и стопе, но в дальнейшем они распространяются на всю конечность и даже туловище. При К. верхней конечности болевые ощущения захватывают руку, шею и верхнюю часть грудной клетки, а при К. нижней конечности — ногу и нижнюю часть живота. Местные изменения в пораженной конечности, характеризуются прежде всего вегетативно-трофическими нарушениями (сухость или гипергидроз, гиперемия или побледнение кожных покровов, усиление или ослабление пигментации, повышение сосудистых, или пиломоторных рефлексов). Сумки и связки суставов сперва отечны, в более поздних периодах заболевания превращаются в плотные, фиброзные массы, что определяет развитие при К. двигательных нарушений. Мышцы подвергаются атрофии, которая не достигает значительной степени. Иногда определяется повышение чувствительности (гиперпатия), но иногда ее понижение. Типичны грубые сосудодвигательные и трофические на-рушения. Выраженная интенсивность болей приводит к резким изменениям в эмоционально-психической сфере.

Лечение К. аналогично таковому при фантомно-болевом синдроме (см. Болевой синдром при ТПН).

К. Я. Оглезнев

КЛАССИФИКАЦИЯ ТПН. По предложению исследователей группы ВОЗ (1982 г.) принята следующая классификация повреждений нервов:

Формы повреждений: перерыв, размозжение, ушиб, растяжение, сдавление с разрывом или отсутствием перерыва нервных стволов.

Макроскопические изменения: а) полный анатомический перерыв нерва; б) частичный анатомический перерыв нерва;

в) внутриствольная неврома; г) отечность на уровне повреждения нерва без его перерыва; д) повреждения, при которых нерв визуально относительно неизменен.

Микроскопические изменения: а) нейротмезис—разрыв нерва с пересечением аксонов; б) нейропраксия — сохранение непрерывности аксонов поврежденного нерва с нарушением проводимости. Анатомически разрушаются миелиновые оболочки, клеточные мембраны или наступает дисфункция микротрубочек, но без валлеровского перерождения; в) аксонотмезис — разрушен ние, разъединение аксонов, отсутствие аксоплазмы на месте повреждения с развитием нисходящего перерождения. Соединительнотканные оболочки нерва (эндоневрий, периневрий, эпи- неврий) при этом сохраняются, но запустевают на месте повреждения. Из-за внутриствольного кровоизлияния, и сдавления пучков сохраняются запустевания эндоневральных влагалищ. В после-

дующем происходит замещение элементов крови соединительной тканью, а сдавление сохраняется.

При открытой ТПН отличить нейропраксию от аксонотмези- са практически невозможно.

На диагностику и результаты хирургического лечения большое влияние оказывают вид и тяжесть повреждения нерва. С учетом этиологии выделяют следующие виды травм: а) поврежде-ния, вызванные такими орудиями, как стекло, нож, бритва, листовое железо, приводящие к ограниченным повреждениям. В мирное время такие травмы являются наиболее частым видом повреждения нервов; б) повреждения, вызванные орудиями с относительно локализованными повреждениями и распространениями на окружающие ткани, такие как огнестрельные ранения. Нерв редко бывает прерван, чаще его повреждение обусловлено растяжением или ушибом при прохождении осколка через окружающие ткани; в) растяжение {тракция) нерва на большом протяжении в результате резкого смещения конечностей; г) ушиб, сдавление или передавливание нерва тупым предметом, обычно возникающие при дорожных происшествиях; д) сдавление нерва тупой лонгетой, повязкой или отечными тканями при ушибе (контрактура Фолькмана); ё) тракция и ушиб нерва или одновременно оба вида повреждения в результате перелома длинных трубчатых костей; ж). инъекционные повреждения; з) травма нервов в результате ожогов, отморожений и химических повреж-г дений; и) травмы, вызванные неправильными, врачебными действиями; к) жгутовые повреждения.

И. Н. Шевелев

КЛИНИКА ТПН. Повреждения нервов проявляются клинически в форме полного или частичного нарушения их проводимости,, по симптомам выпадения движений, чувствительности и вегетативных функций в зоне иннервации ниже уровня поражения. Кроме симптомов выпадения могут отмечаться и даже преобладать симптомы раздражения в чувствительной и вегетативной сфере. Нарушение проводимости нервного ствола наступает в момент повреждения нерва.

Плечевое сплетение образовано 5 спинальными нервами; соединяясь, они образуют 3 первичных ствола плечевого сплетения (верхний, средний и нижний стволы). Первичные * стволы, соединяясь, образуют вторичные стволы: латеральный, медиальный и задний.

По локализации различают две основные формы повреждения: верхний п ар а л и ч при повреждениях в надключичной области верхнего первичного ствола или составляющих его С5 и С6 корешков и нижний п а ради ч (типа Кл юмпке-Дежери- на) — при повреждениях вторичных стволов в подключичной области или нижнего ствола, составленного из пучков С8—Т1 корешков.

При травмах верхнего ствола сплетения могут наблюдаться как симптомы корешкового поражения в виде выпадения функции мышц плечевого пояса, так и клиника сегментарного поражения. В последнем отсутствуют абдукция и латеральная ротация руки, а также сгибание локтя и супинация.

При поражении среднего ствола наблюдается выпадение функции разгибателей: локтевых, запястья и пальцев рук. Чувствительность нарушена на дорзальной поверхности руки, кисти, указательного и среднего пальцев.

Поражение нижнего ствола ведет к комбинированному медианному и ульнарному параличу. Потеря чувствительности наблю-! дается по медиальной поверхности кисти, предплечья и плеча.

Для повреждений вторичных стволов более характерна клиника поражения периферических нервов, нежели сегментарные выпадения. При повреждении латерального ствола нарушаются сгибание предплечья, пронация и абдукция руки. Чувствительность нарушена в зоне распределения мышечно-кожного нерва. Повреждения медиального вторичного ствола сходны с клиникой поражения первичного нижнего ствола. При повреждении заднего вторичного ствола нарушается функция подмышечного и лучевого нервов. Чувствительные расстройства наблюдаются вдоль дорзальной стороны всех отделов руки.

Наиболее характерными признаками отрыва корешков плечевого сплетения являются изложенные выше корешковые расстройства, наличие синдрома Горнера, положительный аксон- рефлекс (гистаминовая проба) и травматическое менингоцеле (по данным нисходящей миелографии).

Подкрыльцовый нерв начинается от вторичного заднего ствола на разных уровнях. Чаще всего он образуется за счет пучков задней ветви верхнего первичного ствола (из С5, Сб или С4—С6 корешков). При изолированном ранении заднего пучка плечевого сплетения наблюдается комбинированное поражение лучевого и подкрыльцового нервов. Для этого вида травмы характерна картина отвисания плеча. В области хирургической шейки плеча подкрыльцовый нерв довольно плотно фиксирован своими ветвями. Трудносмещаемость нерва играет известную роль в изолированных его повреждениях при передних и нижних вывихах, переломах головки и шейки плечевой кости. Нарушения проводимости подкрыльцового нерва проявляются параличом дельтовидной и малой круглой мышц. Поднимание и отведение' плеча до горизонтального уровня становится невозможным. Чувствительность нарушается в изменчивых пределах по наружно-задней поверхности плеча. При длительном существовании травматического паралича подкрыльцового нерва образуется стойкая атрофия дельтовидной мышцы, которая может приводить к подвывихам и вывихам плеча.

Мышечно-кожный н е р в — самый изменчивый среди других длинных ветвей плечевого сплетения, В большинстве случаев он отходит от вторичного латерального ствола, но может являться и производным только передней ветви верхнего; первичного ствола.. Редко наблюдается изолированное его поражение.. Обычно имеют место комбинированные поражения нерва и верхней части плечевого сплетения. Клиническая картина характер ризуется выпадением иннервации клювовидно-плечевой, двуглавой и плечевой мышц. Это приводит к нарушениям сгибания предплечья и анестезии в виде узкой полосы в области наружной поверхности предплечья до лучезапястного сустава. Частичное, сгибание может быть сохранено как за счет богатых связей со срединным нервом, так и за счет плече-лучевой мышцы, получающей иннервацию от лучевого нерва.

Срединный нерв начинается двумя ножками от вторичного латерального и вторичного медиального стволов сплетения. При повреждении его на уровне плеча, вследствие паралича лучевого сгибателя кисти и длинной мышцы, нарушается сгибание кисти и она отклоняется в локтевую сторону. Нарушается пронация. Вследствие паралича поверхностного сгибателя пальцев нарушается сгибание средних фаланг всех пальцев, а вследствие паралича лучевой половины глубокого сгибателя к указательно^ му и среднему пальцам нарушается сгибание и концевых фаланг этих пальцев. Выключение червеобразных мышц ведет к утрате сгибания основных фаланг соответствующих пальцев при, одновременном разгибании средних и концевых фаланг. Нарушается противопоставление I и V пальцев.

При повреждении срединного-нерва на уровне нижней трети предплечья выпадают из функции двигательные волокна мышц возвышения I пальца. Потеря оппозиции и нарушения функции приведения I пальца ведут к образованию «обезьяньей кисти». Болевая чувствительность выпадает на ладонно-лучевой поверх-, ности кисти, на I—III пальцах и по лучевому краю IV пальца, наступает атрофия сгибателей предплечья и мышц возвышения

пальца. Характерны при повреждении срединного нерва вегетативные расстройства и вазомоторные нарушения. Кожа этих пальцев истончается, делается гладкой, синевато-блестящей, поперечные складки на тыльной поверхности концевых и средних фаланг, ладонной поверхности исчезают, ногти становятся мутными, искривляются. Больные не могут производить царапающих движений указательным пальцем при положенной руке.,

Л октево й н ер в. При повреждениях нерва на уровне нижней трети предплечья невозможно приведение и разведение все# пальцев, приведение I пальца вследствие выпадения функции всех межкостных мышц, червеобразных мышц III—IV пальцев и выпадение функции мышц мизинца.. Потеря чувствительности наступает на коже 1/2 IV—V пальцев. Если повреждение нерва произошло на уровне средней трети предплечья, где нерв делится на велярную и дорзальную ветви кисти, то выпадает чувствительность на дорзально-локтевой поверхности кисти и на тыльной поверхности IV—V пальцев. При повреждении локтевого нерва на данном уровне нарушается хватательная функция кис-: ти со снижением в ней мышечной силы. Паралич приводящей и короткой сгибающей мышц I пальца приводит к снижению сильг основной его фаланги. Гиперэкстензия в пястно-фаланговых суставах I и IV—V пальцев приводит к функциональной слабости кисти. Паралич червеобразных мышц при сохранности об-, щего разгибателя пальцев приводит к гиперэкстензии основных, фаланг. Мизинец отведен от IV пальца. При высоком ранении, кисть отклоняется в лучевую сторону (вследствие паралича глу-> боких сгибателей). Сгибание основных и конечных фаланг IV—

пальцев нарушены. Приведение и разведение всех пальцев и приведение I пальца невозможны. Вследствие атрофии указанных мышц полностью исчезает возвышение мышц мизинца и частично мышц большого пальца с западением I межпальцевого промежутка. Атрофия мелких мышц ^исти ведет к западению межкостных промежутков и кисть получает вид «руки скелета» или «когтистой лапы». Больной не может произвести царапающих движений мизинцем, не может развести и свести пальцы; при плотно приложенной ладони к столу. При попытке растягивать лист бумаги между указательным и выпрямленным большим пальцем поврежденная рука соскальзывает с бумаги. При частичном повреждении клиническая картина может быть весьма разнообразной. Характерны болевой синдром, трофические язвы, гиперкератоз.

Одновременные повреждения срединного и локтевого нерв о в. Повреждение указанных нервов на плече приводит к очень тяжелым нарушениям функции конечностей. Полностью утрачивается способность производить сгибательные движения кистью и пальцами. Постепенно вследствие атрофии соответствующей мускулатуры передняя поверхность предплечья становится совершенно плоской. Ладонная поверхность кисти уплощается. Межкостные промежутки западают.

¦: Лучевой нерв. Даже при повреждении лучевого нерва в

подкрыльцовой области разгибание в локтевом суставе не страдает, поскольку отдельные ветви к головкам трехглавой мышцы отходят от ствола еще выше. При наиболее частых повреждениях на уровне средней трети плеча выпадает функция мышц преимущественно на тыльной поверхности предплечья. В таких случаях активные разгибательные движения в . кисти невозмож-. ны, она свисает. Пальцы в основных фалангах полусогнуты и свисают ступенеобразно. Отведение I пальца невозможно. Супинация нарушена. Вследствие длительного свисания кисти и пальцев невозможно сморщивание связочно-суставного аппарата, при

этом развивается стойкая контрактура кисти в положении сгибания. При облокачивании на стол, при вертикальном положении предплечья кисть и пальцы свисают. Если придать кисти и пальцам больного вертикальное положение, а затем сразу же отнять руку, то кисть больного падает мгновенно. Если больной в состоянии задержать падение кисти, то это является признаком неполного нарушения проводимости лучевого нерва. Больной кладет руку плашмя на стол и пытается, не отрывая кисти, поднять выпрямленный указательный палец и положить его на средний и обратно. При параличе общего разгибателя, не отрывая кисти от стола, это сделать невозможно; не удается отвести и большой палец вследствие паралича его длинной отводящей мышцы и длинного разгибателя. Из этого положения из-за паралича супинатора больной не может повернуть руку ладонью вверх. Вегетативные нарушения проявляются в виде цианоза, отека и припухлости на тыле кисти. Отмечен гипертрихоз тыльной поверхности предплечья и кисти, особенно при неполных перерывах с явлениями раздражения. Частичные повреждения редки. Полные разрывы наступают при непосредственном ране-нии лучевого нерва и при повреждении его отломками плечевой кости при ее переломах. Частым уровнем повреждения является плечо, затем локтевой сустав.

Б е д р ен н ы й н е р в является самой крупной ветвью пояс-ничного сплетения. Он распадается на свои конечные ветви на уровне паховой связки или на 1—2 см ниже. Мышечные ветви снабжают портняжную, четырехглавую мышцу бедра. Территория распространения кожных ветвей нерва непостоянна, размеры ее тесно связаны с особенностями строения соседних нервов. Ранения и повреждения бедренного нерва наблюдаются относительно редко, еще реже встречаются полные перерывы его основного ствола. Нарушение разгибания в коленном суставе наблюдается только при ранении нерва или выше пупартовой связки, или непосредственно под ней. При более высоких перерывах в тазу составляющих его корешков I—IV поясничных нервов может нарушиться и сгибание в тазобедренном суставе. Ходьба и стояние в результате паралича передней группы мышц бедра резко нарушены. Чувствительность нарушается на передней и отчасти медиальной поверхности голени и по внутреннему краю стопы (внутренний кожный нерв нижней конечности). Исследование повреждения бедренного нерва включает осмотр, пальпацию и проверку силы мышц передней поверхности бедра и поясничноподвздошной области, исследование коленного рефлекса, который при повреждении нерва вызвать не удается, а также чув^- ствительности по передней поверхности бедра, медиальной поверхности голени и медиальному краю стопы.

С еда л и щ ны й н е р в является самой крупной длинной ветвью 1фестцового сплетения. Он выходит из полости таза в яго- дачную область через нижний отдел большого седалищного отверстия и проецируется здесь на середине расстояния между седалищным бугром и большим вертелом бедра.

Клиническая картина повреждений седалищного нерва складывается из симптомов поражения большеберцового и малоберцового нервов.

Большеберцовый нерв в пределах подколенной ямки отдает медиальный кожный нерв икры, ветви к коленному суставу й ветви к головкам икроножной мышцы. Несколько ниже отходит нерв к подколенной мышце и затем ветви к камбаловидной мышце. Еще ниже отделяются ветви к трем глубоким сгйА бателям: к задней большеберцовой мышце, к длинному сгибателю пальцев, к длинному сгибателю большого пальца. Чаще всего ранения большеберцового нерва встречаются в области подколенной ямки и в области канала внутренней лодыжки. При изолированном ранении большеберцового нерва в пределах бедра увеличивается сгибание стопы и пальцев, которые вследствие паралича межкостных мышц занимают так называемое когтевидное положение, т. е. разогнуты в плюснефаланговых суставах и согнуты в мёжфаланговых. При сохранении малоберцового нерва стопа разогнута, контуры сухожилий разгибателей на тыле стопы резко выделяются. Чувствительность расстроена на задней и задне-наружной поверхности голени, но может быть также расстроена на подошве, по наружному краю стопы и подошвенной поверхности пальцев. Рефлекс с ахиллова сухожилия утрачен. При ранениях на уровне средней трети голени и ниже страдают лишь мелкие мышцы подошвенной поверхности стопы. Это приводит к изменению свода стопы. Чувствительность нарушена только на стопе. Очень часто наблюдаются явления раздражения в виде болей. Сосудодвигательные и трофические расстройства часто резко выражены. На местах с нарушенной чувствительностью нередко развиваются язвы, В положении лежа на спине больной не может согнуть стопу и привести ее.

Малоберцовый нерв. Общий малоберцовый нерв отдает в пределах подколенной области только латеральный кожный нерв икры и суставную ветвь, а делится на свою поверхностную и глубокую ветви ниже, в области головки малоберцовой кости. Поверхностный малоберцовый нерв снабжает своими ветвями длинную и короткую малоберцовые мышцы, а затем распространяется в коже тыла стопы. Глубокий малоберцовый нерв иннер-вирует переднюю большеберцовую мышцу, длинный разгибатель пальцев и длинный разгибатель большого пальца. При ранениях общего малоберцового нерва стопа резко отвисает, наружный ее край опущен. Контуры сухожилий разгибателей на тыле стопы, которые в нормальных условиях хорошо заметны под кожей, увидеть не удается; пальцы согнуты. Характерным признаком явля-ется отсутствие разгибания стопы, пальцев и нарушение отведения стопы. Резко выраженное отвисание стопы и приведение объясняются тягой антагонистов и задней большеберцовой мышцы. Походка больного нарушена: вначале он касается пола наружным краем стопы, затем наступает на пол всей ее поверхностью одновременно. Явления раздражения бывают резко выраженными. Вегетативные расстройства проявляются главным образом припухлостью, иногда изменением цвета кожи на тыле стопы и пальцах, а также нарушением потоотделения.

И. Н. Шевелев

МЕХАНИЗМЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ.

Травматические поражения плечевого сплетания (ПС) являются следствием механизмов трехтипов, которые основаны на растяжении и тракции: наклон шеи и опущение плеча, тракция отве-денной руки, вывих в плечевом суставе.

Первый механизм заключается в смещении шейного отдела позвоночника и опущения плеча. 95% этих поражений обусловлены мотоаварией с падением на плечо. Толчок вперед при отведении плеча вызывает натяжение всех корешков, но больше верхних, чем нижних. Толчок назад при отведении руки в значительной мере увеличивает натяжение всех корешков и поэтому такой механизм часто вызывает полный паралич руки. Второй механизм более редкий—это тракция за верхнюю конечность в положении максимального отведения — вызывает натяжение или отрыв нижних корешков при расслаблении верхних. Третий механизм, обусловленный вывихом в плечевом суставе, вызывает повреждение вторичных стволов, главным образом заднего вторичного ствола. Могут вовлекаться вследствие растяжения и другие нервные стволы и корешки ПС.

Повреждения ПС могут быть вызваны острой (открытой или закрытой), хронической (туннельные компрессии и др.) и ятро- генной (нитраоперационной, инъекционной) травмами. Закрытые повреждения являются следствием: 1) тракции (приводит к отрывам или повреждениям корешков ПС); 2) сильного удара (приводит к пре- или постгацглионарным разрывам корешков);

последствиями костных повреждений (сдавление корешков и нервов переломанной или вывихнутой костью, их растяжение за счет смещения костных фрагментов, отсроченная компрессия посттравматическим отеком, фиброзом, аневризмой, костными фрагментами).

Сильный удар и резкое разведение угла между надплечьем и шеей часто сопровождаются множественными костными повреждениями. Обычно такие повреждения наблюдаются у больных с множественными травмами (переломы шейного отдела позвоночника, костей плечевого пояса, плечевой кости, 1 ребра, повреждения сосудов).

Систематизируя механизмы закрытых, травматических поражений ПС, можно указать на ряд факторов, определяющих характер и уровень его поражения: 1) нервные стволы плечевого сплетения обычно разрываются между двумя точками фиксации;

нервы повреждаются соответственно силе травмы; 3) сопут-ствующие костные или сосудистые повреждения могут служить указанием на силу травмы, локализацию повреждения; 4) даже ограниченные смещения позвоночника и/или плечевой кости могут привести к повреждениям и разрывам корешков ПС ввиду их малой длины и фиксации к поперечным отросткам позвонков; 5) повреждения нервных стволов могут распространяться на значительном протяжении й на нескольких уровнях; 6) травмы ПС чаще всего обусловлены комбинацией нескольких механизмов; 7) в надключичной области, в отличие от подключичной, точек фиксации ПС между позвоночником и подмышечной областью практически нет и этим объясняется большая частота повреждения нижних корешков по сравнению с верхними.

Открытые повреждения ПС возникают при открытых переломах костей в области плечевого пояса; рваных, колотых ранах, огнестрельных ранениях.

И. Н. Шевелев

НЕВРОЛИЗ <Н) - выделение нерва из рубцов с целью улучшения условий его регенерации и функционирования. Н. может быть самостоятельной операцией, если вмешательство ограничивается выделением нерва, или этапом восстановительной операции на нем.

В зависимости от характера ТПН применяют наружный, внутренний Н. или комбинируют оба его вида. При наружном Н. нерв освобождают от экстраневрального рубца, возникшего в результате повреждения соседних тканей. Более сложен и кропотлив внутренний Н., который заключается в иссечении межфасцикуляр- ной фиброзной ткани и направлен на снятие аксональной компрессии.

Показания. Чаще производят Н. при поражениях нерва с сохранением его анатомической целостности, а именно: при травматическом растяжении нервных стволов, туннельных синдромах* травматических аневризмах с вовлечением нервов в рубцы, сочетанных ранениях кости и нерва, при частичных повреждениях нервов, псевдоневромах, травмах плечевого сплетения, при боле-вых синдромах, после неудовлетворительного шва нерва.

Перед операцией и в послеоперационном периоде проводят активное физиотерапевтическое лечение, назначают рассасывающую терапию и нейростимуляторы.

Обезболивание: обычно применяют общий наркоз.

Операция. Разрез кожи длиной 8—10 см, как правило, проводят на расстоянии 2—3 см от проекционной линии нервного

ствола. Рассекают кожу, фасции и рубцовые образования. Тупым крючком растягивают края раны, проникая в соответствующее ложе сосудисто-нервного пучка. Закончив иссечение рубца и обеспечив достаточный доступ, выделяют нерв в неизменных тканях выше и ниже уровня поражения. Нерв пальпируют для выявления участка рубцевания. До разделения рубцов над участком повреждения посредством использования классических методов диагностики уточняют, имеется ли очаговое нарушение проводимости. Сокращение мышц, иннервируемых ветвями нерва, отходящими ниже уровня повреждения, будут служить подтверждением того, что перерыв проводимости неполный. Только после такого исследования удаляют экстраневральный рубец. Делать это надо скальпелем, натягивая рубцы хирургическим пинцетом. Работать следует непосредственно над нервом, а не по сторонам • от него, во избежание повреждения отходящих в стороны его ветвей и сосудов. При пластинчатых рубцах можно, сделав разрез в рубце, провести в него изогнутый москитный зажим, раскрыть пинцет, натянув этим рубец с последующим его рассечением., Затем выполняют внутренний Н. Распозна-ванию внутреннего рубца способствует инъекция изотопического раствора натрия хлорида под наружную оболочку нерва. Раствор свободно проникает под нормальной оболочкой и останавливается, когда он входит в интраневральный рубец. Этот прием не является эндоневролизом, а является лишь вспомогательным приемом. На данном этапе используют операционный микроскоп и микрохирургический инструментарий. Под 12,5—20-кратным увеличением начиная от здоровых участков по направлению к поражённому рассекают эпиневральную оболочку, ретрагируя ее над рубцовым участком. Посредством внутреннего Н: прослеживают каждый отдельный пучок. Избыточную интерфасцикулярную ткань иссекают до тех пор, пока над всем пораженным сегментом не будут прослежены отдельные фасцй- кулярные группы и они будут освобождены от сдавления. Современные электро-нейрофизиологические методы позволяют оценить состояние каждой фасцикулярной группы и в случае полного отсутствия возбудимости с нерва показаны резекция пораженного участка и нервный шов. После операции нерв помещают на место или перемещают в мышечное ложе, ушивая 2—3 кетгуто- выми швами. Для предупреждения сдавления нерва послеоперационными спайками применяют фибриновые пленки, которыми окутывают выделенный участок нерва в виде муфты. Обеспечив тщательный гемостаз, осуществляют послойное ушивание раны; гипсовую лонгету не накладывают. Нерв, сдавленный костными отломками, осторожно освобождают из костной мозоли, убирая ее; выделенный нерв тщательно' отделяют от кости пластом из сшиваемых мышц.

... Сразу после операции исчезают болевые ощущения, норма-лизуется -чувствительность. Столь скорое появление этих изменений объясняется устранением сдавления неповрежденных аксонов. В последующем восстановление утраченных функций; протекает медленнее, вследствие роста аксонов или повторной ремиелинизации. Вполне хорошие результаты получены после интерфасцикулярного невролиза у больных с карпальным туннельным синдромом, при Н. пальцев нервов. При внутристволо- вых повреждениях нерва после внутреннего Н. наблюдаются вполне удовлетворительные результаты. Возможность межфасди— кулярного рассечения нерва при частичном его повреждении под . операционным микроскопом позволяет сохранить здоровую фас- цикулярную зону, удалить пораженный участок и произвести трансплантацию дефекта нерва.

И. Н. Шевелев

НЕВРОМА ТРАВМАТИЧЕСКАЯ (НТ) образуется при нарушении целости периферического нервного ствола. Ампутационная (центральная, концевая) НТ образуется через 2—3 нед. после полного анатомического перерыва нерва без рубцового объединения концов его отрезков при смещении по длиннику и/илй поперечнику. На операции видно булавовидное или шарообразное утолщение конца центрального отрезка, диаметр которого в 1,5—3 раза превышает диаметр нервного ствола; при пальпации определяется резкое уплотнение этого утолщения. Ампутационная НТ является показанием к пластике нерва. До операции ее выявляют перкуссией по проекции нерва выше или на уровне его повреждения по характерной иррадиации болезненности в автономную зону нерва. Пальпацией через кожу определяют округлое образование, нажатие на которое вызывает проекционную болезненность. Ампутационная НТ может образоваться при сохранившейся непрерывности нерва из-за периневральных и эндоневральных рубцовых образований с наличием интерфасии- кулярных невром.

После частичных перерывов нервов образуются следующие виды травматических внутриствольных НТ: боковые, веретено-образные с повреждением эпиневрия:; в виде перехватов и вспучиваний поперечника нервного ствола на уровне повреждения; веретенообразные без повреждения эпиневрия, но со внутри- ствольным рубцовым разрастанием и/или внутрипучковыми невромами с атрофией, дёмиелйнизацией и дегенерацией аксонов. При отсутствии расхождений концов пересеченного нерва, плотном прилегании и сращения их друг с другом при макроскогш- ческом осмотре их крайне сложно отличить от частичных пере-рывов и от повреждений без грубого нарушения целостности нерва. . ' ’ 1

На основании осмотра (непосредственного и под оптическим увеличением) и электрофизиологических методов исследования выделены следующие формы изменений и вовлечения в рубцовую ткань внутриствольной НТ в области поражения: 1) преимущественно сдавление ее в рубцовой ткани со всех сторон. Раздражение током нерва выше и ниже внутри стволовой невромы вызывает сокращение мышц и/или потенциалы действия. Операция: внешний невролиз с/без имплантации электродов для прямой электростимуляции; 2) сдавление нерва утолщенным рубцовоизмененным эпиневрием. Раздражение током нерва чаще не дает сокращения мышц и потенциалов действия. Операция: продольное рассечение наружного эпиневрия, т. е. декомпрессия нерва; 3) веретенообразное утолщение нерва в 1,5—2 раза, преимущественное разрастание эндоневральных рубцов, утолщение внутреннего эпиневрия в месте травмы, резкое уплотнение на уровне утолщения. Раздражение нерва током не вызывает сокращений мышц и потенциалов действия. Под операционным микроскопом видно замещение внутреннего эпиневрия рубцовой тканью. После выделения из рубцов прослеживаются деформи-рованные пучки с утолщением периневрия. Операция: внешний и внутренний невролиз; 4) веретенообразное утолщение нерва с рубцовым изменением и деформацией периневрия. При раздражении током нерва сокращений мышц и ВП не получают. Под оптическим увеличением внутриствольно среди рубцов необходимо выделить деформированные пучки с утолщенным периневри- ем, охватывающим пучок в виде муфты. Операция: наружный и внутренний невролиз и продольное рассечение периневрия (декомпрессия нервного пучка); 5) боковая и веретенообразная внут- риствольная НТ. При раздражении током с одной части нерва получали сокращения мышц и/или ВП, а с другой части нет. Операция: шов или аутопластика (при дефекте свыше 1 см) части нервных пучков и невролиз другой; 6) веретенообразное утолщение нерва с внутрипучковым невротмезисом. При электро-стимуляции током нерва сокращений мышц и ВП нет. Под оптическим увеличением находят полный перерыв пучков нерва со внутриствольными невромами пучков с их рубцовыми сращениями без/или со смещением по оси нерва. Операция: резекция НТ и эпиневральный шов, микрохирургическая пластика пучков или аутопластика нерва.

Таким образом, преимущественное распространение соединительной ткани вокруг внутриствольной НТ и/или изнутри ее является показанием к внешнему и/или внутреннему невролизу. Сморщивание и деформация эпиневрия, а также периневрия со сдавлением пучков являются показанием к продольному рассечению этих оболочек и декомпрессии фасцикул.

В. П. Берснев

НЕВРОТИЗАЦИЯ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ. В настоящее время отрыв корешка не может быть восстановлен прямым его сшиванием. Для этого нужна невротизация (Н) — перемещение нерва-донора и подшивание его центрального конца к дистальной культе реиннервируемого корешка. Функциональный результат зависит от числа нервных волокон, которые могут быть успешно направлены к денервированному миотому или дерматому.

Общее число волокон в плечевом сплетении (ПС) в целом составляет в среднем 130 тыс. Среди нервов-доноров межребер- ный нерв содержит в среднем 1350 волокон, добавочный — 1700, длинный грудной нерв — 1600—1800, передние грудные — 400— 600, передний зубчатый — 1600 волокон, двигательные ветви шейного сплетения содержат около 4000 волокон.

Метод брахио-плексальной Н. позволяет подшить добавочный нерв и двигательные ветви шейного сплетения без вставного трансплантата к спинальным нервам С5—С6, верхнему первичному стволу, надлопаточному нерву.

Если спинальные нервы будут взяты дистально на нижней поверхности трапециевидной мышцы, то можно использовать только часть их волокон, при этом функция трапециевидной мышцы частично сохраняется. Этот метод предполагает анастомоз между концевыми отделами добавочного нерва и двигательными ветвями шейного сплетения: с мышечно-кожным нервом через короткий вставочный трансплантат Можно произвести и прямой анастомоз, но при этом два сшиваемых конца необходимо сопоставить после интенсивного невролиза мышечно-кож-ного нерва во вторичном наружном стволе с выделением латеральных фасцикулярных групп.

Во время операции на ПС подчас складывается ситуация, когда проксимальной культи нет, а корешки все или большинство оторваны. До последних лет такие поражения не восстанавливались. Сейчас предпринимаются попытки такого восстановления с помощью межреберных нервов — прямой интеркостобрахиальный анастомоз. Если имеет место отрыв корешков ПС вне отверстий, то можно использовать их культи для реиннервации ПС ниже уровня поражения посредством внутри- плексусной Н.

Недостатком-перечисленных методов является то, что реиннервация не носит дифференцированного характера: происходит патологическое прорастание одного и того же нервного волокна нерва-невротизатора одновременно в функционально различные нервы руки, как иннервирующие агонистические, так и антагонистические мышечные группы, что приводит к их патологической одновременной коактивизации (сгибатели и разгибатели получают возможность сокращаться одновременно).

Кроме того, известные методы Н. приводят к потере части регенерирующих аксонов на пути к конечным отделам ПС в результате того, что количество нервных волокон в нервах-невро- тизаторах значительно меньше, чем в реиннервируемых стволах сплетения. Из-за несоответствия количества нервных волокон в месте шва может происходить также образование внутристволь- ных невром.

Способ дифференцированной функциональной невро.тиз а ц и и при преганглионарных повреждениях. ПС позволяет осуществлять Н. дифференцированно путем подшивания невротизаторов, исходящих.из разных уровней спинного мозга, к отдельным периферическим нервам, каждый из. которых иннервирует только одну мышцу или несколько мышц- синергистов {например, мышечно-кожный нерв, иннервирующий двуглавую, плечевую и плече-лучевую мышцы, работающие одновременно на сгибание в локтевом суставе). Данный способ также уменьшает время реиннервации аксонов, поскольку осуществляют прямой (в обход ПС) шов нерва-невротизатора к периферическому нерву, уменьшая тем самым расстояние до мышц, к которым должны прорасти нервные волокна. Все это повышает функциональную эффективность реконструктивной операции, облегчает последующую функциональную реабилитацию больных.

И. Н, Шевелев

НЕВРОТИЗАЦИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ. При больших дефектах нервных стволов, кроме аутопластики свободными кожными нервами, применяют операции замещения дефекта пластинкой нерва на ножке или его ветвями в разных вариантах. Содержание операции заключается в том, что для восстановления важного в функциональном отношении нерва жертвуют менее важным неповрежденным нервом, сохраняющим свое кровоснабжение за счет продольных сосудов.

Основным недостатком операции невротизации (имплантации) является выпадение функции нерва-донора (невротизатора). Поэтому при выборе невротизатора должны быть тщательно учтены возможные функциональные последствия его пересечения.

К настоящему времени имеются положительные результаты имплантации добавочногол подъязычного и диафрагмального нервов в периферический отрезок лицевого нерва для лечения паралича мимической мускулатуры. При повреждении нервных стволов конечностей выбор нерва-донора весьма затруднителен. Выполнено несколько операций имплантации центрального отрезка локтевого нерва в периферический отрезок лучевого при повреждениях его в области подмышечной ямки. В эксперименте разработана операция имплантации нижнего ягодичного нерва в периферический отрезок седалищного нерва при повреждении его на уровне ягодичной складки. Однако перерезка этого

нерва влечет за собой паралич большой ягодичной мышцы, затруднение разгибания бедра, нарушение осанки.

И. Н. Шевелев

НЕИРОТОМИЯ — рассечение нерва. Выключение иннервации в автономной зоне нерва называется денервацией. В настоящее время в нейротравматологии помимо снятия болей нейротомия показана при спастических параличах и рефлекторных контрактурах, культевых болях и ампутационных невромах. Успешно применяют селективную фасцикулярную нейротомию, ее используют при реконструктивных операциях на периферической нервной системе и плечевом сплетении.

И. Н. Шевелев

НЕЙРОТРИПОИЯ — операция раздавливания нерва с целью выключения на длительное; время его функции. В современной нейрохирургической практике применяется редко, показана при упорных болевых синдромах (невромы, фантомные боли), спастических параличах, рефлекторных контрактурах.

И. Н. Шевелев

НЕЙРЭКТОМИЯ (Н)— вырезание, иссечение нерва. Вариантом операции является нейрэксерез (вырывание нерва). Н. предполагает снятие резких болей, не поддающихся консервативному лечению. По своей сути она близка к нейротомии и часто производится при тех же показаниях: при культовых и фантомных болях, обусловленных наличием ампутационных невром, грубых рубцовых процессов в культе. Помимо снятия болей Н. стали применять и для изменения мышечного тонуса (при посттравматической гемитонии и др.). Хорошие результаты дает селективная фасцикулярная Н.

И. Н. Шевелев

НИЖНИЙ ПАРАЛИЧ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ развивается вследствие повреждения С7—ТЬ: корешков. В клинической картине имеет место выпадение функции лучевого, срединного и локтевого нервов: паралич общего разгибателя пальцев, короткого лучевого разгибателя кисти, разгибателей II и V пальцев, короткого и длинного разгибателей I пальца, длинной отводящей мышцы этого же пальца, поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, локтевого сгибателя кисти, длинного сгибателя I пальца, квадратного пронатора, длинной ладонной мышцы, трехглавой мышцы плеча и всех мелких мышц кисти.

Частичное сохранение функции надлопаточного, подкрыльцового и кожно-мышечного нервов позволяет совершать активные движения в плечевом суставе и сгибание в локтевом при отсутствии остальных двигательных актов. Сухожильные и периостальные рефлексы с парализованной конечности не вызываются. Чувствительность нарушается в виде узкой полосы анестезии по внутренне-передней поверхности плеча с расширением ее на локтевой стороне предплечья и кисти, с распространением на кожу III—V пальцев.

Характерным для корешкового поражения является симптом Клода Бернара-Горнера, позволяющий предположить отрыв С8— Т^! корешков от спинного мозга.

И. Н. Шевелев

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К СПЛЕТЕНИЯМ И НЕРВАМ КОНЕЧНОСТЕЙ. Доступы к плечевому сплетению. Передний проекционный доступ — линейным разрезом проводят от середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы вниз через середину ключицы, далее по грудино-дельтовидной борозде и после пересечения подключично-подкрыльцовой области, продолжают по передней подкрыльцовой линии до шестого межреберья. Доступ пригоден для широкого обнажения первичных и вторичных стволов сплетения, начальных отделов периферических нервов руки, что крайне необходимо при преганглионарных повреждениях плечевого сплетения для выделения межреберных нервов, используемых в качестве невротизаторов. Широкий доступ значительно облегчает подход к межреберным нервам, позволяет выделить их на достаточном протяжении для прямого анастомозирования с начальными отделами периферических нервов руки.

3адне-боковой доступ — позволяет подойти с помощью микрохирургической техники, обеспечивающей сохранение кровоснабжения поврежденных стволов сплетения. Наружная яремная вена, как правило, сохраняется; в ряде случаев ее используют для аутовенопластики поврежденных участков подкрыльцовой и плечевой артерий.

В подключичной области пересекают поперек волокон большую и малую грудные мышцы с сохранением передних грудинных нервов, проникающих в малую грудную мышцу с ее задней поверхности. При частичных параличах верхнего типа эти нервы могут быть использованы для невротизации.

После выделения из рубцового конгломерата первичных, вторичных стволов, начальных отделов периферических нервов руки и подкрыльцовой артерии, производят идентификацию структур плечевого сплетения по оценке топографических взаимоотношений структур интраоперационной электростимуляции.

Оперативные доступы к нервным стволам верхней конечности. О б н а же н и е луч ев о го н ер в а в п о дм ы ш е чной в падине. Выделение лучевого нерва в этой области представляет большие трудности в виду глубокого залегания его под сосудисто-нервным пучком: Положение больного на спине, руку укла-дывают на приставной столик. Разрез кожи начинают от наиболее глубокой точки подмышечной впадины по направлению & латеральной ножке трехглавой мышцы на уровне верхней трети плеча. Рассекают фасцию сосудисто-нервного влагалища и оттягивают тупым крючком локтевой нерв, плечевую артерию и срединный нерв. После этого обнаруживают лучевой нерв. В зависимости от характера его повреждения производят невролиз или иссечение невромы.

Обнажение лучевого нерва в средней трети плеча. Положение больного на животе, рука отведена и помещена на приставной столик. Можно также уложить больного на здоровый бок. Разрез кожи длиной 10—12 см начинают от середины заднего края дельтовидной мышцы и продолжают по направлению к наружному краю двуглавой мышцы плеча. Рассекают собственную фасцию, расслаивают и рассекают скальпелем промежуток между длинной и латеральной головками трехглавой мышцы. Раздвинув широко крючками головки мышцы, подходят к плечевой кости, где и находят лучевой нерв. В этой области он может быть ущемлен (при переломах плечевой кости) и спаян с костной мозолью. В таком случае для обнажения нерва трепанируют плечевую кость и выполняют невролиз или шов нерва в зависимости от характера повреждения. Вмешательство завершают иммобилизацией локтевого сустава гипсовой лонгетой.

Обнажение лучевого нерва в локтевой области. Разрез кожи длиной 10—12 см начинают от латерального края двуглавой мышцы у перехода ее в сухожилие и продолжают вниз на предплечье по внутреннему краю плече-лучевой мышцы. Рассекают фасцию и оттягивают крючком плече-лучевую мышцу латерально, а сухожилие супинатора — медиально. Выходящий изтпод латерального края двуглавой мышцы лучевой нерв разделяется в локтевой области на поверхностную и глубокую ветви. При выделении основного ствола нерва в локтевой области от спаек необходимо иметь в виду возможность повреждения поверхностной его ветви. Осторожной препаровкой избегают этого осложнения. Выделяют центральный и периферический концы лучевого нерва и осуществляют необходимый вид оперативного вмешательства. Прикрывают мышцами область шва и послойно зашивают операционную рану. Руку иммобилизуют в локтевом суставе при помощи гипсовой лонгеты.

, Обнажение срединного не рва. Положение больного на спине, руку укладывают на приставной столик. Срединный нерв на плече имеет такую же проекционную линию, как и плечевая артерия. Поэтому оперативные доступы к срединному нерву почти аналогичны доступам к плечевой артерии, при которых придерживаются внепроекционных разрезов.

Обнажение срединного нерва в верхней трети плеча Топографо-анатомические условия для выделения нерва из спаек на этом уровне вызывают большие технические трудности. Здесь, в вилке, образованной двумя ножками плечевого сплетения (латеральная и медиальная), из которых формируются срединный нерв, проходит подкрыльцовая артерия. Поэтому обнажение нерва сопряжено с опасностью повреждения этой артерии. Иногда наблюдается сочетанные их повреждения. Хирургическое вмешательство в таких случаях может вызвать необходимость одновременной операции на подкрыльцовой артерии и срединном нерве.

Обнажение срединного нерва в средней трети плеча. Разрез кожи длиной 8—10 см производят по медиальному краю двуглавой мышцы. Рассекают фасцию плеча и переднюю стенку двуглавой мышцы, являющуюся передней стенкой сосудисто-нервного влагалища. Из-за близкого расположения плечевой артерии и срединного нерва необходимо весьма осторожно разъединить рубцовую ткань, в которую нередко вовлекаются одновременно кровеносные сосуды и нерв. В зависимости от характера повреждения производят невролиз, шов нерва либо аутотрансплантацию. Конечности иммобилизуют при помощи гипсовой лонгеты.

Обнажение срединного нерва в верхней трети предплечья. Положение больного на спине, руку больного укладывают на приставной столик. Разрез кожи длиной 8— 10 см начинают от середины локтевой ямки иг проводят вниз на предплечье по проекционной линии. Края раны растягивают крючками и рассекают скальпелем фасцию предплечья между лучевым сгибателем кисти и круглым пронатором. Сомкнутыми анатомическими пинцетами проникают в межмышечный промежуток и отыскивают нерв, проходящий между головками круглого пронатора. В верхнем участке разреза (в локтевой ямке) следует иметь в виду поверхностное расположение нерва, впереди него проходит локтевая артерия.

Обнажение срединного нерва в нижней трети предплечья и на кисти. Положение больного на спине. Руку больного укладывают на приставной столик: Разрез кожи длиной 6—8 см проводят по срединной линии предплечья, что соответствует медиальному краю лучевого сгибателя кисти. Рассекают фасцию предплечья и разводят крючками сухожилие лучевого сгибателя кисти с латеральной стороны, а сухожилие длинного и поверхностного сгибателя пальцев — с медиальной: между ними на небольшой глубине находят ствол срединного нерва. При необходимости обнажить ствол срединного нерва в области перехода его на кисть, разрез удлиняют по проекции срединного нерва. - — ~

После выполнения операций на нерве накладывают швы на фасцию предплечья. Предплечье и кисть иммобилизуют гипсовой лонгетой. ОТ/':-'

Обнажение локтевого нерва. Доступы к нерву на протяжении верхней и средней трети плеча аналогичны таковым к срединному нерву. При этом не следует повреждать коллатеральную локтевую ветвь лучевого нерва к медиальной головке трехглавой мышцы, располагающуюся на небольшом расстоянии под локтевым нервом.

Обнажение локтевого нерва в нижней трети плеча. Разрез кожи длиной 8—10 см проводят от середины медиальной двуглавой борозды по направлению к внутреннему над- мыщелку плеча. Рассекают фасцию плеча по краю внутренней головки трехглавой мышцы. После этого тупыми крючками от-тягивают ее край кзади, а медиальную головку двуглавой мышцы — кпереди. На медиальной поверхности внутренней головки трехглавой мышцы находят локтевой нерв.

Перемещение локтевого нерва в локтевую ямку. При наличии больших дефектов нервного ствола в нижней трети плеча, где не удается непосредственное сопоставление отрезков нерва, прибегают к перемещению центрального и пе-риферического отрезков в область локтевой ямки. Для этого удлиняют вертикальную часть разреза и продолжают его на предплечье, на 6—7 см ниже локтевой ямки и приступают к выделению отрезков нерва. Сначала выделяют из спаек проксимальный отрезок вместе с центральной невромой, затем рассекают внутреннюю межмышечную перегородку и переводят этот отрезок в среднее мышечное ложе. Выделенную часть нерва с невро-мой обертывают марлевой салфеткой, смоченной теплым изотоническим раствором, и приступают к обнаружению периферического отрезка локтевого нерва в верхней трети предплечья. Выделенный периферический отрезок прошивают толстой нитью через неврому и протягивают его в область локтевой ямки через тоннель, проделанный корнцангом под группой мышц сгибателей предплечья. При этом необходимо периферический отрезок нерва осторожно выделить, чтобы не повредить двигательных ветвей, отходящих здесь к мышцам-сгибателям. Чтобы осуществить безболезненно эту процедуру, вводят под мышцы- сгибатели предплечья значительное количество раствора новокаина. Удаляют центральную неврому, иссекают рубец и сшивают отрезки нерва посредством интерфасцикулярного шва или аутотрансплантации. Локтевой сустав иммобилизируют гипсовой лонгетой.

Обнажение локтевого нерва на кисти. Разрез кожи начинают на 4 см выше и на 0,5 см латеральнее гороховидной кости и проводят его вниз на кисть в виде дуги по ее краю. Пересекают утолщенный листок собственной фасции, имеющий вид связки. Разводят крючками края раны, после чего становится видна глубокая ветвь локтевого нерва, идущая вместе с локтевой артерией в толщу мышц возвышения V пальца.

[ В зависимости от состояния выделенного нервного ствола выполняют операцию невролиза либо накладывают шов нерва.

Оперативные доступы к нервным стволам нижней конечности. Обнажение седалищного нерва в ягодичнойоб- л а с т и. Проекционная линия седалищного нерва проходит от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом. Положение больного на здоровом боку. Дугообразный разрез кожи (выпуклостью кпереди) начинают от гребня подвздошной кости и продолжают спереди большого вертела через ягодичную складку на бедро. Надрезают ягодичную фасцию у верхнего и нижнего краев большой ягодичной мышцы и проникают пальцем под эту мышцу. Под защитой зонда или пальца пересекают мышцу вблизи апоневротического растяжения. Далее рассекают глубокий листок ягодичной фасции, после чего оттягивают кверху и медиально большой кожно-мышечный лоскут. Тампоном расслаивают межмышечную клетчатку и у нижнего края большой ягодичной мышцы находят седалищный нерв. Далее приступают к освобождению нерва от спаек по ходу раны и выполнению операции невролиза или же удаления невромы с последующим наложением эпиневральных швов (5—6). После этого сшивают края большой ягодичной мышцы и фасцию. Швы на кожу. Иммобилизация конечности.

О б н аж ение седалищного нерва в средней трети бедра. Положение больного на спине. Разрез кожи длиной 10—12 см проводят по проекционной линии: рассекают фасцию, проникают тупым инструментом между мышцами. Крючками отводят длинную головку двуглавой мышцы кнаружи, а полусухожильную и полуперепончатую мышцу — кнутри. Раз? двигая клетчатку между этими мышцами, находят седалищный нерв. Следует помнить, что длинная головка двуглавой мышцы бедра пересекает нерв косо снутри кнаружи. При наличии спаек нерва с мышцей разделяют рубцы, оттягивая двуглавую мышцу кверху и латерально или книзу и медиально. В случаях крупных дефектов нерва, образовавшихся после иссечения невромы (6г* 8 см), для сопоставления центрального и периферического отрезков нерва и наложения швов необходимо согнуть конечность в коленном суставе или прибегнуть к аутотрансплантации. Послойное зашивание раны. Иммобилизация конечности гипсовой

ПОВЯЗКОЙ. ¦ - V-'-,:-.

Обнажение большеберцового нерва в верхней третигол е н и. Положение больного на животе, колено слегка согнуто. Срединный разрез кожи по задней поверхности го^ лени, переходящий на область подколенной ямки. Рассекают фасцию, прикрывающую сосудисто -нервный пучок в подкол енной ямке, и приступают к разделению головок икроножной мышцы, начиная от уровня мыщелков бедра. При разрезе фасции оберегают от повреждения крупные сосуды и медиальный

кожный нерв голени. В подколенной ямке высвобождают боль- шеберцовый нерв из клетчатки либо от спаек и берут его на держалки. Проникая пальцем между головками икроножной мышцы, разделяют их скальпелем или ножницами, строго придерживаясь срединной линии, достигая середины голени. При растягивании икроножной мышцы крючками хорошо видны ветви большеберцового нерва, проникающие в каждую из головок этой мышцы. Находят сухожильную дугу камбаловидной мышцы, под которую проходит большеберцовый нерв. Рассекают сухожильную дугу и камбаловидную мышцу вдоль ее пучков. При манипуляции на нерве следует помнить о близком его соседстве с подколенной веной и артерией.

Обнажение общего малоберцового нерва в верхней трети голени. Малоберцовый нерв, выходя из подколенной ямки на передне-боковую поверхность голени, огибает шейку малоберцовой кости и разделяется на глубокую и поверхностную ветви. На этом участке чаще всего и происходят повреждения малоберцового нерва. Положение больного на здоровом боку, нога слегка согнута в коленном суставе. Разрез кожи длиной 8—10 см начинают от нижней части легко пальпируемого сухожилия двуглавой мышцы бедра и продолжают его книзу, на боковую поверхность голени, огибая головку малоберцовой кости сзади. Позади и ниже головки осторожно рассекают фасцию и находят нерв непосредственно над ней на шейке малоберцовой кости, дистальнее — место деления нерва на глубокую и повер-хностную ветви.

Обнажение глубокого малоберцового нерва. Разрез кожи длиной 8—10 см проводят вниз от середины расстояния между бугристостью большеберцовой кости и головкой ма-лоберцовой кости, т. е. по линии проекции передней большеберцовой артерии. Прежде чем рассечь собственную фасцию голени, стараются найти на ней беловатую полоску, обозначающую меж- мышечный промежуток между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. Рассекают по этой линии собственную фасцию голени, а также частично мышцу и проникают тупым инструментом в промежуток между указанными образованиями. Нерв располагается на межкостной связке вместе с передними большеберцовыми сосудами.

И. К Шевелев

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ АМПУТАЦИОННОЙ ТПН - болезненные невромы культей, фантомно-болевые синдромы, парастезии и ка- узалгии.

Ампутация конечности приводит к одновременному полному анатомическому перерыву нерва с образованием его культи. Неправильная обработка культи может привести к включению ее в кожный рубец на месте соприкосновения с протезом. Примерно

через месяц на месте культи нерва образуется колбовидная центральная неврома, надавливание на которую вызывает нетерпимую болезненность с ощущением и распространением боли в зону иннервации отсутствующей конечности. Для исправления этого осложнения оперативным путем выделяют неврому и здоровый участок нерва, на уровне которого и в стороне от механического раздражения протезом обнажают кость. В кости шилом и фрезой делают отверстие, диаметр которого соответствует диаметру невро-мы. Последнюю через отверстие вводят полностью в образованную полость. Проксимальнее невромы ее фиксируют за эпинев- рий к краям надкостницы.

Другим осложнением ампутации конечности и нерва являются фантомные боли в отсутствующей конечности без связи с механическим раздражением культи нерва и центральной невромы. Невыносимые фантомные боли, как правило, отмечаются больными в дистальных частях отсутствующей конечности, особенно в пальцах. Местное оперативное и физиотерапевтическое лечение (см. Болевой синдром при ТПН) не показано.

В. П. Берснев

ПРЕГАНГЛИОНАРНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ (ПГП). Обычно это отрывы корешков, составляющих плечевое сплетение, от спинного мозга, имеющие тракционный механизм. Более уязвимы при тракции передние корешки, при этом парализуются паравертеб- ральные мышцы, иннервируемые дорзальными ветвями, и мышцы, управляющие лопаткой. Паралич или ослабление большой зубчатой мышцы и симптом крыловидной лопатки можно расценивать как признак самого проксимального поражения или отрыва в области трех верхних корешков сплетения. Синдром Клода Бернара-Горнера является надежным признаком поражения или отрыва двух нижних корешков. Отрицательный симптом Тинне- ля-Гофмана также указывает на ПГП.

ПГП отмечаются также при переломах; шейного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга. Тяжелые-болевые синдромы и трофические изменения разной степени выраженности, прогрессирующая мышечная атрофия с грубейшими вто-ричными контрактурами с учетом тяжести травмы и преимущественно тракционного генеза повреждения позволяют предполагать ПГП. Аксон-рефлекс остается положительным.

И. Н. Шевелев

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДОВ ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ И НЕРВОВ. Успех лечения во многом определяется

не только характером и качеством оперативного вмешательства, но и рядрм дополнительных факторов. Плохой прогноз восста- новления функции поврежденного плечевого сплетения определяют следующие дз них: ,

1) травма, полученная с большой скоростью удара; 2) сопутствующие повреждения позвоночника; 3) тотальное повреждение плечевого сплетения; 4) симптомы поражения большой протяженности; 5) синдром Горнера; 6) деафферентационные жгучие боли; 7) паралич торако-лопаточных мышц; 8) двигательные и чувствительные расстройства в зоне иннервации задних ветвей спинальных нервов; 9) электрофизиологические признаки отрыва корешков; 10) наличие менингоцеле или лйкворной фистулы.

Факторы, указывающие на благоприятный прогноз: 1) травма, полученная с небольшой скоростью удара; 2) частичный паралич; 3) отсутствие болей; 4) прогрессирующий синдром Тин- неля-Гофмана; 5) невромы в дистальных отделах плечевого сплетения; 6) отсутствие синдрома Горнера; 7) сохранность торако- лопаточных й параспинальных мышц; 8) электрофизиологические признаки повреждения дистальных отделов плечевого сплетения.

Показано, что восстановление после шва нервов лучше идет у детей: Весьма важную роль в исходе операции играют локализация и характер повреждения нерва, причины и механизмы травмы, величина дефекта нерва, натяжение в месте шва, сроки проведения оперативных вмешательств. Сопутствующие повреждения окружающих тканей, сосудов и сухожилий, дефекты мягких тканей и открытые переломы костей исключают успех первичного сшивания нервов. Плохие результаты наблюдаются при раневой инфекции.

При оценке отдаленных результатов необходимо учитывать количество и качество восстанавливаемых фасцикулярных групп с предварительной их идентификацией.

И. Н. Шевелев

РАДИКОТОМИЯ — операция перерезки корешка спинального или черепного нерва с целью прекращения афферентной и эфферентной импульсации по этому нерву. При ПСМТ применяют для борьбы с болью, спастичностью и др. Различают переднюю и заднюю, тотальную и селективную, субдуральную, экст- радуральную и экстраганглионарную, одностороннюю и двустороннюю радикотомию.

И. Н. Шевелев

РАМИКОТОМИЯ (Р) — вмешательство на Вегетативной нервной системе с рассечением соединительных ветвей между спинным мозгом и пограничным симпатическим стволом, между симпатическим стволом и соматическим нервом, между симпатическими ганглиями по вертикали и между "симпатическими стволами правой и левой стороны. Она быйает прегангл ионарная! и йостганглионарная. Операцию производят при б о л ев ых синдромах различной локализации, не поддающихся консервативному лечению, в случаях отсутствия эффекта от блокаД.

И. Н. Шевелев

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ТПН включает предоперационную подготовку, операцию (нейрография, аутопластика, невролиз) и послеоперационное восстановительное лечение, а также консервативное лечение при неполном нарушении проводимости. До операции на нервах при наличии деформирующих рубцов кожи и мягких тканей проводят кожную пластику для получения адекватных пассивных движений в соответствующих суставах в более полном объеме.

Иногда больные с повреждением нервов поступают с различной степенью суставной контрактуры из-за предшествующего длительного бездействия в результате иммобилизации конечности, болевого синдрома. Таким больным до операции производят разработку пассивных движений в суставах для преодоления тугоподвижности.

Для ускорения процессов регенерации послеоперационное лечение при дистальных уровнях повреждения проводят не менее года, а при повреждении нижнего первичного ствола плечевого сплетения, седалищного нерва — свыше 3 лет.

Воздействие низкоэнергетическим лазером на нерв с неполным нарушением проводимости во время операции после неврог лиза и в ближайший послеоперационный период ускоряет восстановление проводимости. Вдоль нерва и параллельно ему помещают тонкостенную прозрачную трубку, свободный конец которой выводят из раны. Через этот конец вводят гибкий проводник для воздействия лазером и проводят ежедневные 10—15 мин облучения нерва до снятия швов, когда одновременно уда-ляют за свободный конец всю трубку.

Показанием для прямой электростимуляции нерва является сохранение сниженной проводимости через внутриствольную неврому. После невролиза выше и ниже ее на нерв помещают металлические электроды, например из нихрома, соединенные через выведенные из послеоперационной раны изолированные проводники с электростимулятором. Применяют 1—5-секундные посылки прямоугольных импульсов длительностью каждого 0,1—

мс, частотой 10—77 Гц. Используют постоянно субпороговую силу тока или ежедневно пороговую силу 10—15 мин до 3 раз в сутки.

УДЧ, переменное магнитное поде (например,. аппаратом «Полюс*; 1») назначают со 2сут. для уменьшения послеоперационного отека. Электрическим полем УВЧ, по продольной и поперечной методике воздействует.ч^рез повязку на послеоперационную рану без ощущения тепла, менее 15 мин ежедневно, на, курс гг-:- 7 сеансов. Переменным. магнитным полем облучают рану через повязку в непрерывномгрежиме с интенсивностью ^ или 3 в течение 15—20 мин ежедневно, на курр — 15—20 сеансов, .Для уменьшения отека также используют возвышенное положение конечности.

После невролиза через 3 нед. после шва нерва, заживления раны и удаления иммобилизирующей лонгеты больному рекомендуют ванны с температурой 35—45°С по 30—40 мин в течение 2—

нед. В теплой воде после невролиза проводят активную и пассивную лечебную гимнастику в соответствующих суставах. После шва нерва в течение 1—2 мес. движения, чаще пассивные, направлены на сближение сшитых концов нерва, но не на их растяжение. Через 2 мес. объем движения может быть полным в любом направлении. Послеоперационный рубец между процедурами смазывают вазелином для отторжения корочек и размягчения рубцов в течение 3—7 суток.

Для ускорения регенерации нерва на область шва нерва и дистально по его проекции накладывают парафиновые или озо- керитовые аппликации в течение 45 мин— 10—15 сеансов. Необходимо избегать наложения аппликаций в зоне анестезии во избежание ожогов. Курсы тепловых аппликаций постоянно повторяют с перерывами 15—20 сут. до восстановления полного объема движений и чувствительности. Обычно при дистальных повреждениях нерва — это 1—1,5 года, при проксимальных — до 2—3 лет.

После операции при появлении первых признаков регенерации (болезненности мышц при их пальпации и/или едва заметных их болевых сокращениях, проявлении грубой болевой чувствительности в зоне анестезии) начинают стимулировать невромы- шечную передачу назначением антихолинэстеразных препаратов (прозерин, галантамин, оксазил в обычных дозировках ежесут. последовательно до 10 инъекций каждого препарата).

После операции до появления активных движений проводят пассивную гимнастику не только в суставах с той или иной степенью тугоподвижности, но и без явлений контрактуры для предупреждения ее в последующем.

Для предупреждения порочного положения конечности с су-ставной контрактурой длительное время периодически накладывают иммобилизируюшие лонгеты (гипсовые/ пластмассовые).

Для улучшения состояния мышц проводят поверхностный и глубокий разминающий массаж курсами по 15 сеансов с перерывом 1 мес. в течение 1—3 лет. Болезненность мышц не является противопоказанием к массажу, так как она является одним из признаков реиннервации мышц.

Электрогимнастику мышц начинают после появления изгиба кривой «интенсивность-длительность» или рождающихся потенциалов при электромиографии.’ Длительность импульса тока определяют по данным этой кривой и переносимости болевых ощущений. Находят наименьшую длительность импульса тока по кривой «интенсивность-длительность», которую больной переносит без значительной болезненности при одиночном раздражении. Частоту раздражений не следует увеличивать свыше 77 имп/сек. Для электростимуляции мышц применяют накожные ложноуниполярные и биполярные электроды. Электрогимнастику мышц проводят через 15—-20 мин после введения антихоли- нэстеразных препаратов.

У больных с полной реакцией дегенерации мышц после шва нерва электростимуляция не показана, т. к. она не приводит к убыстрению регенерации.

Через 2—3 нед. можно рекомендовать грязелечение в условиях бальнеологического санатория (Старая Русса, Кемери, Евпатория, Пятигорск).

В. П. Берснев

РЕГЕНЕРАЦИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО НЕРВА. Наибольшую часть объема нерва занимают соединительнотканные элементы, которые слабо реагируют на травму, затрудняют процесс регенерации вообще и противодействуют организованной продольной регенерации. Кровоснабжение нервов осуществляется посегментно из источников, заключенных в соседних тканях или сосудах. Поверхностные сосуды, идущие в продольном направлении, отдают множественные перфорирующие ветви, образуя сосудистую сеть, обеспечивающую орошение внутренних отделов нерва.

Наружная поверхность нерва состоит из фиброареолярной ткани, называемой адвентицией нерва. Этот слой рыхло, прилегает к эпиневрию и не может оставить надежную основу для восстановления структуры нерва.

Упругая ткань, окружающая каждый нервный пучок и, составляющая эпиневрий — обязательный элемент нерва, является основой для осуществления восстановительных операций.

Периневрий представляет собой листок, образованный 3—10 слоями клеток эпителиоидного типа и имеющий с.внутренней и наружной стороны- неэластическую базальную мембрану. Недавние исследования показывают, что этот листок может являться продолжением мягкой оболочки спинного мозга и выполнять защитные функции. Периневрий представляет собой структурный компонент нерва, наиболее устойчивый к растяжению. Однако клинически показано, что эта трубчатая оболочка является хрупкой и легко разрывается при сшивании. Кнутри от указанных листков расположены нервные пучки, каждый из которых может содержать До 10000 аксонов. Эндоневрий является опорной тканью для каждого аксона. Знание строения аксонов/хотя й не имеет важного значения при сегодняшнем уровне развития оперативной техники сшивания нервных стволов, является необходимыми для понимания сущности ' фун-кционирования периферических нервов, а также процессов их перерождения и регенерации. Каждый аксон окружен шваннов- скими клетками, которые в зависимости от типа нерва могут образовывать миелиновую оболочку. Наличие последней позволяет

осуществлять скачкообразное высокоскоростное проведение импульсов.

После пересечения нерва одновременно развиваются как про-цессы его перерождения, так и регенерации. Проксимальная культя формирует аксональные выросты уже через 24—48 часов после повреждения, что представляет собой начало регенерации. Между тем изменения в шванновских клетках, являющиеся началом процесса валлеровского перерождения, происходят как в центральной культе, так и в дистальном отрезке нерва; моноциты и сосудистые нерициты проникают сквозь базальную мембрану эндоневральной оболочки для образования новых шванновских клеток и создают условия для появления новых аксональных выростов. Образованные вновь шванновские клетки формируют каналы для прохождения регенерирующих аксональных выростов и очищают эндоневральные трубки от остатков миелина посредством фагоцитоза.

Из одного аксона может образоваться до 4—5 конусов роста и до 10 аксональных выростов. Однако/когда образуется пери-ферический контакт концевой пластинки, сформированным оказывается только один вырост. В каждом аксоне имеются узкие длинные структурные образования, называемые микротрубочками и микрофиламентами. Они необходимы для осуществления аксоплазматического транспорта и связаны с клеточным ядром нейрона. Возбудимость аксона, по-видимому, поддерживается в результате перетекания аксоплазмы и при повреждении внутриклеточных ультраструктурных образований возбудимость утрачивается. Так как аксональные выросты продвигаются в дистальном направлении, они первыми могут пересекать зону между разорванными концами нерва. Эта зона вначале заполня-ется сгустками фибрина, а затем замещается рыхлым матриксом фибробластов. Со временем этот матрикс уплотняется, что затрудняет прохождение на этом участке аксональных выростов.

Некоторые аксоны не распространяются в дистальном направлении, а беспорядочно отклоняются в пределах щели между концами рассеченного нерва с формированием колбовидной невромы.

В. П. Берснев, И. Н. Шевелев

СИНДРОМ «КРЫЛОВИДНОЙ ЛОПАТКИ» проявляется вслед-, ствие паралича паравертебральных мышц, удерживающих лопатку и расценивается как признак самого проксимального поражения или отрыва в области трех верхних корешков, составляющих плечевое сплетение. В сочетании с ослаблением большой зубчатой, угловой и ромбовидной мышц этот симптом указывает на преганглионарный уровень поражения плечевого сплетения и является прогностически неблагоприятным. ;

И. Н. Шевелев

СИМПТОМ ТИННЕЛЯ-ГОФМАНА - это динамический симптом, дающий возможность судить о росте нерва в месте его повреждения. При исследовании сенсорной сферы необходимо установить распределение и характер расстройств чувствительности. Результаты наносят на карты, где изображено расположение сенсорных корешков. Эти данные интерпретируют при сопоставлении с результатами повторных осмотров. Необходимо установить наличие, характер и выраженность болевого синдрома. Иррадиирующие боли, вызываемые перкуссией или пальпацией в проекции нерва, указывают на формирование невромы. Если болезненные ощущения локализованы и неизменны по положению, то это свидетельствует о полном разрыве нерва, распространение болей вниз по ходу нерва при повторных осмотрах позволяет судить о росте нерва в месте его повреждения.

К Н. Шевелев

ТОТАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ возникает вследствие повреждения С5—ТЬ1 корешков. В клинической картине выявляется плегия мышц руки с выпадением функции всех периферических нервов, отходящих от поврежденного пле-чевого сплетения: надлопаточного, подкрыльцового, мышечнокожного, лучевого, срединного и локтевого. Какие-либо активные движения в суставах поврежденной руки невозможны, сухожильные и периостальные рефлексы не вызываются. Зона анестезии распространяется по всей поверхности парализованной руки, за исключением узкой полоски сохранной чувстви-тельности на внутренней поверхности плеча, получающей иннервацию из ТЬ2 сегмента.

На корешковый уровень повреждения в данной группе больных указывает симптом Клода Бернара-Горнера и болевой синдром различной выраженности. Боли, как правило, локализуются на локтевой стороне предплечья или кисти и свидетельствуют о повреждении С8—ТЪг корешков и проходящих совместно с ними симпатических волокон. Характер и сила болей самые различные: острые, стреляющие, тупые и жгучие.

На корешковый уровень повреждения также указывают отрицательный симптом Тиннеля-Гофмана, выраженность и быстрый темп развития атрофии мышц, трофических изменений кожных покровов, отсутствие положительной динамики неврологических расстройств на фоне проведенного консервативного лечения.

И. Н. Шевелев

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НЕРВОВ. Невральные трансплантаты часто используются при наличии широких зазоров между концами нерва, которые устраняются только путем значительного его натяжения. Столь широкие зазоры могут быть обусловлены сегментарными повреждениями нервов вследствие иссечения болезненных невром, в результате резекции невромы на протяжении, при отсроченных операциях на нервах, при их травмах, вы-зывающих фолькмановскую контрактуру, а также при частичных повреждениях нервов.

Имеется несколько зон для взятия нервных стволов, необходимых для трансплантации. Обычно используют икроножный, латеральный кожный нерв бедра, а также медиальные кожные нервы плеча и предплечья. Предпочтение чаще всего отдается икроножному нерву, так как он отличается своей длиной, после его взятия наблюдаются лишь минимальные функциональные выпадения, а техника удаления нерва очень проста.

В ближайшем послеоперационном периоде сморщивание трансплантатов происходит в 15% случаев. С каждой ноги может быть получен трансплантат икроножного нерва приблизительно 30 см длиной и 3 мм диаметром. При удалении нерва должна быть выделена и его адвентициальная оболочка. Процесс организации кровоснабжения трансплантата может быть облегчен при условии наличия в его ложе большого количества эпиневраль- ных сосудов.

Длина трансплантата не является фактором, определяющим его приживляемость, так как реваскуляризация происходит на всем протяжении нерва, а не у его концов. Большее значение имеет диаметр трансплантата в связи с тем, что процесс становления в нем кровообращения требует определенного времени, и если этот процесс задерживается, может наступить некроз и перерождение трансплантата. Число используемых нервных стволов (1, 4 или 8) зависит от диаметра как трансплантируемого^ так и восстанавливаемого нерва. Для удержания каждого нервного ствола без натяжения накладывают по 2—4 шва с приданием конечности физиологического положения’ Наложение швов не преследует цели обеспечить плотное соприкосновение нервов, потому что из связующих компонентов фибрина образуется так называемый «тканевой клей». Однако швы предотвращают возможное смещение трансплантата в процессе зашивания опе-рационной раны и наложения повязки, хотя они могут вызвать перегибы трансплантата при технически неверно выполненной манипуляции. Ведущими причинами плохих функциональных результатов являются задержка прохождения растущими волокнами двух шовных линий, потеря и смещение волокон на уровне каждого ряда швов, а также наличие сочетанных тканевых повреждений.

Метод интерфасцикулярной аутотрансплантации производится с применением операционного микроскопа и специального микрохирургического инструментария. Прог ксимальнее или дистальнее от места ’ повреждения нерва хирургические манипуляции начинают с рассечения эпиневраль- ной оболочки и ее удаления. Затем, следуя по межпучковым пространствам, разволокняют нерв на отдельные фасцикулярные группы, Межпучковую препаровку производят по направлению к пораженному участку, при этом каждую фасцикулярную группу поперечно разрезают на том уровне, где теряется ее нормальный вид. Выделенные фасцикулярные группы зарисовывают на бумаге. В качестве аутотрансплантата используют кожные нервы. Взятые кожные аутотрансплантаты разрезают поперечно на отрезки, которые длиннее размеров дефекта нерва приблизительно на 20%. Аутотрансплантаты помещают между выде-ленными фасцикулярными группами и на их концы с учетом диаметров зарисованных групп накладывают один или два шва посредством атравматическои иглы с шовным материалом 10/0. Достаточная коаптация концов нервов естественным фибринным свертыванием исключает наложения большего количества швов.

Таким образом, наилучшим методом изучения и лечения по-вреждений нервов является микронейрография, хотя у больных с разрывами периферических нервов редко достигается полное восстановление функции. Предотвращение валлеровского перерождения, ускорение прорастания аксонов, предупреждение фиброза, осуществление ультраструктурных манипуляций на аксо-нах, а также восстановление химического согласования аксональных компонентов — вот те возможности, о реализации которых мечтают нейрофизиологи и что необходимо хирургам для улучшения в дальнейшем результатов оперативного лечения ТПН.

И. Н. Шевелев

ТУННЕЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ - компрессионные периферические нейропатии в костно-сухожильно-мышечных каналах.

Синдром запястного к а н а л а. Сдавление срединного нерва в запястном канале развивается по типу медленно нарас-тающей компрессии из-за возникновения деформации стенок туннеля при травматическом повреждении дистального отдела предплечья и кисти либо вследствие асептического воспаления и набухания сухожильных влагалищ сгибателей пальцев при длительном их перенапряжении. Ведущим начальным клиническим симптомом являются парестезии в пальцах и кистях рук. По мере прогрессирования заболевания интенсивность парестезии нарастает, затем присоединяются диффузные боли, а также онемение по утрам. Стойкие нарушения болевой и температурной чувствительности являются симптомами развернутой стадии заболевания. Двигательные нарушения — парез мышц возвышения большого пальца — наблюдаются значительно реже нару-шений чувствительности.

Сдавление срединного нерва в локтевой области. Поражение обусловлено сдавлением нерва в области над- мьпцелкового выроста, между поверхностной и глубокой голов

ками круглого пронатора, под краем дуги поверхностного сгибателя пальцев.

Ноющие боли по медиальному краю локтевой области и проксимальному отделу предплечья — наиболее частый признак за-болевания. Они возникают или усиливаются под действием тупой травмы предплечья или интенсивной мышечной нагрузки. Наблюдается иррадиация болей дистально в кисть и I—III пальцы или проксимально по медиальному краю плеча до плечевого сустава и грудной клетки. Обязательным симптомом заболевания являются боли при пальпации над круглым пронатором. Часто возникают парестезии. Выявляют гипальгезию и гипестезию в зоне иннервации срединного нерва на кисти.

Синдром круглого пронатора возникает вследствие туннельного поражения срединного нерва в локтевой области. Характерны симптомы раздражения и выпадения функций дистального отдела срединного нерва: боли при пальпации над пронатором, симптомы натяжения срединного нерва в локтевой области. Гипалгезия охватывает всю зону чувствительной иннервации срединного нерва на кисти.

Синдром переднего межкостного нерва. Компрессия проксимального его участка вызвана сухожилиями и апо-невротическими участками мышц, а также атипично расположенными сосудами и отломками переломов плечевой, лучевой костей.

Заболевание начинается с болей в проксимальном отделе предплечья. Продолжительность болей до 2—3 нед. После стихания болей обнаруживается паралич длинного сгибателя I пальца, глубокого сгибателя II—III пальцев и квадратного пронатора. Нарушения движений весьма типичны. При попытке произвести щипок I—II пальцами не сгибается концевая фаланга I пальца, но основание фаланги того же пальца сгибается больше обычного.

Сдавление локтевого нерва в каналеГий о на-. Наиболее частой причиной туннельного поражения нерва в этой области является профессиональная нагрузка мышц кисти и механическое сдавление нерва. К развитию поражения могут привести переломы лучевой кости и костей основания кисти.

Боли и парестезии являются ведущими симптомами заболевания. Боли носят жгучий или глубинный, ноющий характер и часто усиливаются ночью или под влиянием движения кисти. Почти всегда имеются боли в IV—V пальцах и по локтевому краю кисти, подчас распространяясь до локтевого сустава и подмы-шечной области. Парестезии в виде анемии, покалывания, «легкого электрического тока» возникают либо отмечаются постоянно. Ночные парестезии наблюдаются гораздо чаще дневных. Наиболее частым вариантом локализации парестезии, гипесте- зии и гипалгезии является ульнарная поверхность IV—V пальцев,, реже III—V пальцев. Парезы и гипотрофия мышц, иннервируемых локтевым нервом в области кисти, наблюдаются реже.

Синдром кубитального к а н а л а — поражение локтевого нерва в локтевой области. Парестезии наблюдаются не только на ладонной поверхности IV—V пальцев, но и распространяются на тыльную поверхность кисти и на основание ее ладонной поверхности. Почти всегда пальпация сопровождается ощущением боли в месте проекции нерва в локтевой области, а у части больных — и вдоль его проекции на предплечье. У многих больных возникает симптом Тиннеля-Гофмана. Типичны гипалгезия и гипестезия по ульнарному краю кисти и на ладонной поверхности IV, V, а иногда III пальцев.

Двигательные нарушения обычно возникают позже расстройств чувствительности. Наиболее рано выявляется слабость отведения V пальца. По мере прогрессирования заболевания появляется слабость отведения и приведения остальных пальцев, парез глубокого сгибателя для IV—V пальцев и локтевого сгибателя кисти.

Туннельные синдромы лучевого нерва в локтевой области обусловлены компрессией его мышечной перегородкой, фасциальными тяжами или сосудами, пересекающими нерв в области локтевого сустава, начальным участком лучевого разгибателя кисти и краем супинатора. Выделяют туннельное поражение заднего межкостного нерва (паралитическая форма — про-грессирующий парез разгибателей пальцев) и радиальный туннельный синдром (альгическая форма — боли по радиальному краю локтевого сустава с распространением на предплечье и тыл кисти). При обеих формах наблюдаются чувствительные расстройства и спонтанно возникающие парестезии.

Сдавление надлопаточного нерва в вырезке лопатки. Натяжение и травматизация нерва возникают при сгибании и приведении плеча при травме на уровне плечевого пояса.

Ведущим клиническим симптомом начала заболевания являются колящие или тупые боли в плечевой области, почти постоянного характера. Боли появляются или усиливаются при движениях, пальпации над проекцией надлопаточного нерва; отчетливо выступает гипотрофия подостной мышцы. Расстройств чувствительности не возникает.

Туннельные поражения подмышечного нерва возникают при его компрессии в четырехстороннем пространстве при определенном положении плеча.

Ведущий симптом — постоянные боли в плечевой области, чаще всего на задней поверхности дельтовидной области, нередко с распространением на переднюю и боковую поверхность плеча. У большинства больных происходят нарушения чувствительности на боковой поверхности плеча; характерна атрофия дельтовидной мышцы.

Тарзальный туннельный синдром развивается вследствие компрессии большеберцового нерва, медиального и латерального подошевенных нервов на уровне голеностопного сустава и метатарсальных головок костей стопы по внутренней поверхности. Основные жалобы на ноющие, покалывающие боли в стопе и чувство онемения в ней. В двигательной сфере наблю-дается парез и атрофия приводящих пальцы коротких мышц.

Лечение туннельных поражений нервов определяется прежде всего этиологией заболевания и степенью поражения. В острой стадии болезни показано снятие мышечных нагрузок вплоть до гипсовой иммобилизации. Стойкий болевой синдром является показанием к параневральному введению эмульсий кортикостероидов. Хирургическое лечение в виде декомпрессии показано в запущенных стадиях и при недостаточном эффекте консервативной терапии.

И. Н. Шевелев

ФАНТОМНЫЕ БОЛИ (ФБ)- это интенсивные, крайне разнообразные болевые ощущения в утраченной части верхней или нижней конечности. Боли в самой культе не имеют отношения к истинным ФБ, хотя и могут с ними сочетаться. В то же время иллюзии присутствия утраченной части конечности могут быть безболевыми. В связи с этим принято различать ФБ и фантомные, ощущения (безболевой фантом).

Пат о г е нез ФБ сложен и окончательно не выяснен. Для их возникновения необходимы периферические раздражения, которые связаны с патологическим состоянием культи (рубцы, невромы основных нервных стволов и кожных нервов, нагноения). Если импульсация этих раздражений достаточно интенсивна и длительна, то боли могут приобретать «центральный» характер за счет возникновения стойких очагов раздражения в ЦНС. Суще-ствует представление о генераторных механизмах ФБ. Согласно ему, в результате деафферентации, возникающей при ампутации конечности, повышается чувствительность нейронов и возникает недостаточность центральных механизмов, тормозящих боль. Деафферентация ведет и к патологической активности клеток спинного мозга и головного мозга, которые начинают возбуждаться спонтанно и генерируют патологически усиленное воз-буждение.

Клиника. ФБ наблюдаются после ампутации или отрыва конечности у 11—80% пострадавших. Обычно больные ясно ощущают лишь отдельные части отсутствующей конечности, например пальцы, кисть, пятку, стопу, колено. Остальные отделы ощущаются смутно. Фантомные ощущения могут быть раз-личной яркости и длительности, причем они четче в руке, чем в

ноге. Отсутствующая рука чаще всего представляется больному согнутой, а нога — разогнутой. Фантомные ощущения тем отчетливее, чем выше уровень произведенной ампутации. Боли обычно возникают позже, чем фантомные ощущения — через несколько месяцев и даже лет после ампутации конечности. Часто появлению, а в последующем усилению ФБ способствуют различные факторы (охлаждение, переутомление, барометрические колебания). Однако в случаях, когда утрата конечности была сопряжена с особенно резкими болевыми ощущениями (например, при ее отрыве), ФБ появляются рано. Различают четыре основные группы ФБ: 1) боли местные, иррадиирующие в тот или другой палец, в ладонь, пятку и т. д., имеют характер стреляющих, рвущих, колющих; 2) боли кинестетические, при которых болевые ощущения воспринимаются больными^ как результат выкручивания, растягивания мышц, сжатия стопы, кисти и т. п.;

боли каузальгического типа в кисти и т. п.; 4) боли смешанного, неопределенного характера. Выраженность боли и ее характер могут меняться на протяжении суток: в ряде случаев ФБ беспокоят главным образом в ночное время, лишая больного сна. У большинства пострадавших сохраняется иллюзия возможности произвольных движений отсутствующей конечности, но попытка осуществления движения может вызвать резкую боль. Иногда отмечается усиление ФБ в ноге во время мочеиспускания и дефекации. Очень часто кроме ФБ больные периодически испытывают боли в самой культе, которые носят различную окраску: они могут быть тупыми, острыми, жгучими, могут диффузно распространяться по культе или же ограничиваться определенным ее местом. Зависят эти боли главным образом от рубцовых ущемлений нервов и от образования невром, спаянных с кожным рубцом или надкостницей. Невромы часто прощупываются в виде плотных овальных образований, иногда довольно значительной величины.

Лечение. Исключительное профилактическое значение имеет правильная обработка ампутационной культи. Н. Н. Бурденко относил операцию, ампутации к нейрохирургическим вмешательствам. Во время ампутации необходимо осторожно выделить концы крупных нервов из тканей на протяжении 4—

см, ввести в них тонкой иглой 1% раствор новокаина, туго инфильтруя им нерв, и отсечь его одним быстрым движением лезвия безопасной бритвы. Сосуды нерва перевязывают раздельно тонким кетгутом. Для профилактики концевых невром, при-водящих к ФБ, предложено много способов (перевязка нерва щелком, инъекция ,в нее спирта или 5% раствора формалина и др.), но все они не надежны. Уделяется внимание предупреждению развития грубых рубцов вокруг концевых невром, добиваясь заживления раны культи, первичным натяжением. .

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ НЕРВОВ И СПЛЕТЕНИЙ 468

При возникновении ФБ назначают длительное медикаментозное лечение (анальгетики, седативные средства, транквили-заторы), физиотерапевтические воздействия, в том числе рефлексотерапию. Используют также новокаиновые блокады нервных образований культи (по типу футлярной или проводниковой анестезии). Однако перечисленные мероприятия редко оказываются по-настоящему эффективными. Поэтому в лечении ФБ основное место занимают хирургические методы. С целью устранения периферического очага возбуждения показаны операции на культе— иссечение рубцов, полное удаление всех невром основных нервных стволов, кожных невром, которые предпочтительно производить используя микрохирургическую технику. Для предотвращения образования концевых невром предлагается заключить центральный конец пересеченного нерва в микропористые капсулы или специально образованный туннель в кости. С этой же целью используют химическую нейротомию с помощью спирта, фенола, спазмолитина. В последнее время предложено отсечение концевых невров С02 лазером, что позволяет «запечатать» концы эндо- и периневральных трубок и таким образом предупредить повторное образование концевых невром. Если ФБ имеют каузальгический характер, а новокаиновая блокада соответствующих узлов симпатического ствола хотя бы временно снижает боль, то целесообразна симпатэктомия. При неэффективности этих операций часто удается достичь успеха при пересечении болепроводящих путей спинного мозга в области передней комиссуры или спиноталамического тракта (хордотомия). Обнадеживающими также оказались результаты стереотаксических деструктивных операций на глубинных церебральных структурах и более щадящий способ борьбы с ФБ путем длительной электростимуляции задних столбов спинного мозга с помощью имплантированных электро-дов.

Прогноз зависит от уровня и характера ампутации и избранного метода лечения.

К. Я. Оглезнев

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ НЕРВОВ И СПЛЕТЕНИЙ. Особенности хирургической техники. В отличие от процессарепарации большинства других струк-тур тела, для срастания проксимальной и дистальной культей нерва недостаточно заполнения промежутка между ними коллагеном с образованиемрубца. Процесс заживления нерва должен проходить в достаточно организованной форме, позволяющей ра-. стущим группам аксонов не только проходить через зону восстановления, но также подключаться к дистальным культям двигательных и чувствительных волокон до того, как наступят необратимые атрофические изменения. Чрезвычайно важно, чтобы в, процессе восстановления обеспечивалось поддержание собственной среды, окружающей аксоны, необходимой для их созревания с достижением адекватного диаметра и количества миелина, достаточного для осуществления функции нерва. Исходя из этих соображений, хирургическое восстановление повреж-денного нерва имеет некоторые специфические особенности. Травмы периферических нервов обычно сочетаются с повреждением окружающих структур. Перед тем как производить сшивание нервов, необходимо восстановить целостность костей, сухожилий и сосудов. Операционное поле должно быть хорошо обозреваемым с целью достижения тщательного гемостаза.

Идеальным методом восстановления является микрохирургическое вмешательство на эпиневральной и периневральной оболочке как периферических, так и центрально расположенных нервных пучков. Эти структуры должны быть тщательно выровнены и сшиты атравматическим методом, что сводит к минимуму влияние инородных тел (нитей) и натяжение пучков, предотвращает образование зазоров между их концами, не нарушая кро-воснабжения нерва. Сшивание пучков является важнейшим приемом эпиневрального восстановления, что предотвращает загибание и петлеобразование пучков, повышает точность сопоставления пучковых структур. Кроме того, это уменьшает вероятность образования зазоров и таким образом ограничивает процесс формирования рубцовой ткани в месте соединения пучков.

Если нерв был поврежден острым предметом, необходимо лишь немного освежить его концы. В случаях, где преобладают признаки контузии нерва, необходимо иссечь небольшие участки возле пересеченных его концов, пока не обнаружится неиз-? мененная нервная ткань.

Наиболее трудным для оценки параметров является степень натяжения нервных волокон и, возможно, именно натяжение приводит к смещению швов и вызывает нежелательную реакт цию на инородные тела. Натяжение, возникающее вдоль оси восстановленных структур, определяет развитие реактивного 4>ибг роза. Цридание конечности соответствующего положения уменьшает натяжение, однако это является только временной мёрой.

:Сроки операц и и. Сроки, Прошедшие с момента пЬвреж- денйя нервов, имеют важное значение; так Исак’ развивающаяся прогрессирующая атрофия иннервируемых органов, сморщивав ние эндойевральных трубок и нарушение кровоснабжения культи1 нерва, вызывающие интраневральный фиброз с утратгой фун-кциональной способности нерва, существенно дезорганизуют восстановительные процессы. В связи с этим важно рассмотреть вопросы реконструктивной хирургии нервных стволов.

Знание механизма травмы имеет важное значение для предопределения ее исхода и иногда для выбора оптимального метода оперативного лечения. Большинство хирургов согласны с

тем, что непрерывность нервов; рассеченных острыми предметами, должна быть восстановлена немедленно. Споры возникают по поводу способов лечения тупой, травмы нервов, частичного их повреждения или разрыва, однако и в этих случаях рекомендуется микрохирургическое сшивание концов нерва в ранние сроки. Это предотвращает сокращение концов нерва, обеспечивает возможность для его регенерации и не затрудняет оперативный доступ в тех случаях, когда регенерация не наступает. Если в остром периоде тупой или разрывной травмы, повлекшей за собой перерыв нерва, хирургическое вмешательство не выполнялось, при отсроченной операции (вторичное восстановление) производят иссечение реактивной фиброзной ткани с оттягиванием концов нерва, что обычно приводит к образованию зазора между ними и делает необходимым использование невральных трансплантатов.

И. Н. Шевелев

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ НАРУШЕНИЯ ПРИ ТПН (ЧН). Как

правило, ЧН сочетаются с двигательными нарушениями, иногда с трофическими, но бывают и изолированными — при повреждении кожных нервов. ЧН обычно занимают меньшую поверхность кожи, чем область анатомического распространения рецепторов соответствующего нерва, что объясняется наличием зоны перекрытия окончаниями соседних нервов.

Необходимо тщательное исследование различных видов чувствительности (см. ЧН при ЧМТ) для точного установления зоны ЧН, уровня, характера и степени повреждения нерва. В практических целях наиболее важно исследование поверхностных видов чувствительности, а также кинестезии кожи, мышечно-суставного и вибрационного чувства^ Нередки явления гиперпатии; они чаще возникают при повреждении нервных стволов, более других связанных с обеспечением трофических функций (срединный, большеберцовый нервы). Гиперпатии наблюдаются также при частичном повреждении .нервных стволов с образованием неврому размозжений и т. д. - : ,

Существенным проявлением ЧН при травме нервов являются боли, спонтанные или при раздражении заинтересованной зоны (пальпация зоны повреждения, охлаждение, перемещение конечности с натяжением и т. д.). Наиболее мучительна к а у з а л - г и я; условия для ее возникновения примерно те же, что и для гиперпатии, с которой она обычно и сочетается.- Но каузалгия часто склонна к иррадиации, она зависит от эмоционального со-стояния человека и нередко сопутствует фантомным болям.

VI Н. А. Смирнов

ШОВ НЕРВА (нейрорафия). Задача операции заключается в точном сопоставлении поперечных срезов центрального и перифе-рического концов пересеченного нервного ствола.

Различают швы эпиневральные и периневральные. Эпиневральные швы накладывают на эпиневрий — самую прочную оболочку нерва, надежно держащую швы. Периневральные ин- терфасцикулярные швы — швы между отдельными пучками нервов — стали возможны с развитием микрохирургической техники. Последние чаще всего применяются при пластике нервов, когда в дефект между концами поврежденного нерва вшивают свободные аутотрансплантаты — интерфасцикулярная ауто-трансплантация.

Различают первичный шов нерва, накладываемый в момент первичной хирургической обработки и отсроченные швы, которые могут быть ранними, если их производят в первые недели после повреждения, и поздними, если их производят позже 3 мес. со дня ранения. Основными условиями для наложения шва являются; чистая рана, место повреждения без очагов размозжения, высококвалифицированная бригада хирургов, оснащенная современной микрохирургической техникой. При отсутствии этих условий в ранние сроки после повреждения надо считать методом выбора отсроченный шов.

Показанием к шву нерва являются признаки полного анатомического перерыва его или нарушение проводимости нерва без внешних признаков перерыва нервного ствола при необратимом характере процесса, установленных экстра- и интраоперацион- ными электрофизиологическими методами диагностики.

Исход операций зависит от вида травмы, величины дефекта, уровня повреждения, возраста больного, срока операции, сопутствующих повреждений, точной идентификации и сопоставления внутриневральных структур.

Операцию проводят под наркозом. Поврежденный нерв выделяют из рубцовой ткани с той же последовательностью, что и при н е в р о л и з е. Применяют преимущественно внепроекционный оперативный доступ. В случаях значительного развития рубцовой ткани в области повреждения нерва иссекают рубцы послойно единым блоком эллипсовидной формы. В дальнейшем выделение проксимального и дистального отрезков нерва начинают от уровня здоровых тканей и постепенно достигают области травматической невромы. Такой прием снижает опасность повреждения лежащих вблизи нерва крупных кровеносных сосудов, далее иссекают рубцовые ткани в окружности нерва и приступают к выделению невромы. Если концы нерва не связаны между собой рубцовым мостиком, то, захватив пинцетом каждый из этих -концов, пересекают их острым скальпелем или лезвием бритвы в пределах здоровых тканей. При наличии внешней непрерывности нерва в области невромы, проверяют возбудимость пери-ферического отрезка фарадическим током. При отсутствии реакции на ток, проксимальный и дистальный отрезки нерва захватывают резиновыми или марлевыми полосками и пересе-

кают их выше и ниже невромы в пределах здоровых участков. Неизмененный нерв на поперечном сечении имеет зернистый вид, сосуды эпиневрия и периневрия кровоточат— это свидетельствует о полном удалении невромы.

Далее приступают к мобилизации отрезков нерва, чтобы обеспечить этим сшивание без натяжения. Ассистент захватывает пальцами центральный и периферический отрезки нерва и сближает их вплоть до сопоставления, а хирург накладывает по бокам сведенных концов два направляющих шва из тонкого шелка или капрона, захватывая только эпиневрий. Для окончательного сшивания, в зависимости от толщины нерва, добавляют 2—3 промежуточных эпиневральных шва (для сшивания седалищного нерва требуется 4—5 швов). В процессе операции рану увлажняв ют салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором. С целью профилактики возможных ущемлений нерва послеопера-ционным разрастанием рубцовой ткани, выделенный нерв и область шва окутывают тонкой фибриновой пленкой. Рану зашивают наглухо.

При мобилизации отрезков нерва избегают обнажения нервного ствола на большом протяжении и чрезмерного натяжения отрезков нерва для наложения швов. Все это приводит к нарушению кровоснабжения нервного ствола и ухудшает условия реге-нерации аксонов.

Поэтому при больших дефектах нервного ствола после удаления невромы лучше сблизить отрезки нерва за счет сгибания конечности в суставе. Этим путем можно добиться сближения отрезков нерва при наличии дефекта в 6—9 см. Сгибание в суставах допускается в пределах прямого угла. В отдельных случаях при наличии большого диастаза между отрезками нерва прибегают к перемещению нерва в другое ложе, например локтевого нерва из локтевой борозды в медиальную часть локтевой ямки. Для предотвращения разрыва шк№ и уменьшения болевого синдрома на оперированную конечноЪзъ накладывают на 3—4 нед.

' гипсовую лонгету.

Прогноз во многих случаях благоприятный, хотя при дефектах нерва, превышающих 5 см, процент положительных результатов заметно снижается.

КН. Шевелев