СИНДРОМ НЕВРОТИЧЕСКОЙ ДЕПРЕССИИ

Термин «невротическая депрессия» был введен в клини­ческую практику Е. КгаереНп в 1895 г. В обширной оте­чественной и особенно зарубежной литературе указанный симптомокомплекс описывается так же, как непсихоти­ческая, неэндогенная, реактивная (ситуационная), лич­ностная депрессия и пр.

Широкий диапазон депрессивных проявлений от чисто психологических состояний в пределах нормы через нев­ротическую и реактивную депрессии до циклотимии и ма­ниакально-депрессивного психоза в условиях возрастаю­щего числа больных со стертыми депрессиями приводит часто к непреодолимым трудностям при дифференциации депрессивных проявлений в рамках той или иной нозоло­гической формы. Между тем такая дифференциация со­вершенно необходима для проведения патогенетически обоснованной терапии. Смещение стертых психотичес­ких форм «депрессий без депрессий» с непсихотическими невротическими чревато значительным риском недооцен­ки реальной тяжести состояния, так как эти формы, симп­томатически почти не выраженные, остаются в своей ос­нове психотическими и, следовательно, характеризуются значительной глубиной психической дезорганизации [Са- венко Ю.

Синдром невротической депрессии всегда возникает психогенно и в своих проявлениях отражает психо­травмирующую ситуацию. Основным компонентом его яв­ляется сниженный фон настроения, не доходящий до сте­пени тоски. Сниженное настроение обычно сочетается с выраженной эмоциональной лабильностью, нередко с ас­тенией, легкой тревогой, ухудшением аппетита и бессон­ницей. Пессимистическое отношение больного к окружа­ющему носит не генерализованный характер, а ограни­чено лишь зоной конфликтной ситуации. Больной понима­ет связь своего состояния с переживаемыми психотрав­мирующими моментами, имеется выраженный компонент борьбы с болезнью, стремление к изменению психотрав­мирующей ситуации. Суточные колебания настроения от­сутствуют, хотя иногда к вечеру под влиянием утомления ухудшается и настроение. Нет психической и моторной заторможенности, идей самообвинения, суицидальных тенденций. Симптомы невротической депрессии не столь стойки; такие сопутствующие соматические нарушения, как снижение аппетита и нарушение сна, слабее выраже­ны, более динамичны и легче поддаются лечению, чем при эндогенной депрессии. Отсутствуют сезонные колеба­ния.

К отмеченному следует добавить также достаточную экспрессивность мимики пациента; выражение лица и пан­томимика отражают депрессию только в связи с упомина­нием или обсуждением психотравмирующей проблема­тики и исчезают при отвлечении внимания больного и переключении его на другие темы. Снижение самооценки, характерное для эндогенной депрессии, здесь менее выра­жено. Висцеральновегетативная симптоматика носит более глубокий характер и нередко чередуется в динамике невроза с психопатологическими нарушениями.

Описанные проявления невротической депрессии встре­чаются при различных формах неврозов и часто сочетают­ся с другими невротическими симптомами. Депрессивный аффект, являясь основным в картине болезни, выступает в виде тревожно-депрессивного, астенодепрессивного, фобически-депрессивного и ипохондрически-депрессивного синдромов.

В проявлениях невротической депрессии в рамках ис­терического невроза более отчетливо могут выступать элементы демонстративности, позы, игры и другие осо­бенности яркой внешней экспрессии, характерные для ис­терической личности.

Однако истерические проявления при невротической депрессии нееобходимо отличать от ярких истерических форм реактивных депрессий. Как отмечает Э. Б. Дуб- ницкая(1979), при этих формах обращает на себя внима­ние резкое несоответствие между массивностью прояв­лений депрессии и сравнительно небольшой дезадаптацией больных. Будучи мотивированными на какие-либо дейст­вия, они могут «взять себя в руки», решить все необходи­мые вопросы.

Для реактивной (ситуационной) депрессии, от кото­рой невротическую депрессию необходимо дифференциро­вать, также характерны «психологическая понятность пе­реживаний», отражение в переживаниях и высказыва­ниях больных психотравмирующих патогенных факторов. Однако в отличие от депрессии при неврозах в выражен­ных случаях реактивной депрессии психопатологическая симптоматика достигает степени реактивного психоза, депрессивный же аффект может характеризоваться тос­кой, подавленностью, заторможенностью или, напротив, двигательным возбуждением, сужением сознания, идеями самообвинения сверхценного характера, суицидальными мыслями и другими признаками депресии психотиче­ского регистра [Танчев О., 1985].

Психогенные факторы могут провоцировать и присту­пы эндогенной депрессии [Наджаров Р. А., 1968; Во­вин Р. Я., Аксенова И.О., 1982]. Поэтому появление типичных суточных колебаний настроения, деперсонали­зации при постепенном исчезновении переживаний ситу­ационного характера может свидетельствовать в пользу психогенно спровоцированной циркулярной депрессии.

Необходимо подчеркнуть, что у отдельных больных с невротической депрессией могут отчетливо выступать черты эндогенизации, и тогда она приближается к эндо- реактивной дистимии, описанной Н. Л. \УеИЬгесМ (1954).

В качестве схемы для целей дифференциальной ди­агностики невротической и психотической депрессий могут быть использованы диагностические критерии, предложенные М.

Для невротической депрессии характерны: 1) сохран­ность основных качеств личности; 2) психогенное, пси­хологически понятное возникновение и течение; 3) но- зогнозия; 4) амбивалентное отношение к суицидальным мыслям; 5) наличие в динамике развития клинической картины фобий, обсессивных и иногда выраженных истери­ческих расстройств. Нельзя не согласиться с автором, что перечисленные признаки имеют не абсолютное диф- ференциально-диагностическое значение; при атипичном течении отдаленные симптомы могут встречаться в клини­ческой картине противоположных видов депрессий.

Особые трудности возникают при отграничении нев­ротической депрессии от маскированной депрессии (тер­мин' ввел в литературу в 1973 г. Р. К1е1Но!2), при кото­рой на первый план выступают соматические симптомы. Большинство психиатров для ее обозначения используют также понятия скрытых, ларвированных, соматизирован- ных, вегетативных, амбулаторных депрессий, депрессив­ных эквивалентов и др. До сих пор спорным остается вопрос о нозологической оценке маскированных депрес­сий. Одни авторы относят их к кругу циклотимии [Де­сятников В. Ф., Сорокина Т. Т., 1981; Носачев Г. Н., Павлова И. И., 1984; РюЬо! Р., Наззап Л., 1973, и др.], т. е. маниакально-депрессивному психозу, другие к аф­фективным расстройствам более широкого спектра [Ану­фриев А. К., 1978; Ша1сЬег №., 1969, и др.].

Внешние поведенческие характеристики, столь типич­ные для классических форм психотической депрессии, не могут служить надежным дифференциально-диагностиче­ским признаком при скрытых депрессиях.

Больные с маскированной депрессией и суицидаль­ными тенденциями являются группой повышенного риска совершения суицида, что приобретает особое значение в связи с трудностями их диагностики и дифференци­альной диагностики с невротическими депрессиями.

Л. 01а1ге1 (1973) —автор, широко известный своими исследованиями в области скрытых депрессий, говоря о трудностях дифференциальной диагностики этих форм, указывает, что в их клинической картине классические симптомы психотической депрессии могут отсутствовать или даже на первый план выступают другие психопатоло­гические проявления. Так, в клинической картине скры­тых депрессий тоскливое настроение может не играть решающей роли. На первый план выступают многочис­ленные нарушения телесного чувства, которые и приводят часто больных к терапевтам, хирургам, гинекологам и другим специалистам. Практически, — пишет он, — нет ни одного органа, который не затрагивается при скрытой депрессии, ни одной болезни, с которой она бы не смешивалась. Особенно трудны для своевременной диагностики случаи моносимптоматической скрытой де­прессии, длительно протекающей в виде соматического заболевания с довольно очерченным фиксированным сим­птомом. Такие же трудности нередко представляют со­

бой так называемые вегетативные депрессии с преиму­щественным нарушением телесного чувства.

Н. ЕддеИ (1972) сообщает о 150 больных с депрес­сиями, которым было произведено 740 терапевтических и хирургических обследований; в половине случаев пси­хиатрами в дальнейшем были диагностированы ларвиро- ванные депрессии.

При дифференциальной диагностике невротической депрессии с неврозоподобными формами шизофрении с депрессивной симптоматикой необходимо иметь в виду, что для последней (наряду с другими уже упоминавши­мися ранее признаками) характерна слабая выражен­ность тоски и значительная — апатии,