СИНДРОМ ВЕГЕТАТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ

Вопрос о вегетативных нарушениях в клинической кар­тине неврозов тесно связан с понятием так называемой вегетодистонии, введенным в клиническую практику

В. МсНтапп на основании известных работ Н.

За небольшим исключением, весь этот перечень обо­значений преимущественно функциональной вегетативной патологии до настоящего времени можно встретить как в научной литературе, так и в историях болезни прак­тических врачей, поскольку трудно привести убедитель­ные доводы в пользу применения какого-либо одного из указанных терминов, хотя такие попытки периодически и делались.

Недостаточно правомерными представляются попытки выделения вегетативной дистонии в качестве нозологи­ческой формы вегетативной патологии, а также нейро- циркуляторной дистонии в виде самостоятельного заболе­вания [Покалев Г. М., Трошин В. Д., 1986). Дискус­сионным является предложение относить к вегетососу- дистой дистонии расстройства, обусловленные измене­нием симпатической и парасимпатической иннервации, а к нейроциркуляторной дистонии — расстройства, обу­словленные изменениями тонуса сосудов и их реактив­ности.

По существу во всех этих случаях речь идет прежде всего о политэтиологических и довольно полиморфных нарушениях центральной нервно-вегетативной регуляции, которые в связи с задачами лечебной практики целесооб­разно рассматривать в рамках: 1) вегетативной дистонии психогенной (невротической) природы; 2) вегетативной дистонии функционального характера непсихогенной при­роды (например, соматогенно обусловленной); 3) веге­тативной дистонии при органических заболеваниях цен­тральной нервной системы. Таким же образом могут быть классифицированы пароксизмальные нарушения вегета­тивной регуляции, возникающие на фоне вегетативной дистонии, — вегетативные кризы, или пароксизмы.

Для современной клиники неврозов весьма характер­ны и вегетативные дистонии, и вегетативные кризы, кли­нические проявления которых, как и сами неврозы, имеют функциональный характер.

О. А. Колосова (1974), Г. М. Дюкова (1977), А. М. Вейн, О. А. Колосова (1987) указывают, что при неврозах возможны перманентные вегетативные нару­шения, пароксизмальные вегетативные расстройства, а также сочетанные перманентно-пароксизмальные сдви­ги. Вегетативные нарушения могут иметь симпатическую, парасимпатическую и смешанную направленность. От­мечается, что у всех больных неврозами выделяется веге- тососудистая дистония, главным образом перманентная и перманентно-пароксизмальная.

При симпатикотонии у больных неврозами той или иной степени выраженности представлены следующие симптомы: учащение пульса, повышение артериального давления, бледность и сухость кожных покровов, умень­шение саливации, сухость во рту, усиление пиломотор­ного рефлекса («гусиная кожа»), тенденция к повыше­нию температуры тела, зябкость конечностей и др. Кроме того, для симпатикотонии типичен ряд дополнительных показателей: усиление ортостатической пробы, отрица­тельный рефлекс Даньини — Ашнера, белый дермогра­физм.

Для вегетососудистой дистонии с преобладанием то­нуса парасимпатического отдела, которая встречается при неврозах значительно реже симпатикотонии, на­оборот, характерны замедление пульса, понижение арте­риального давления, повышение саливации, усиление перистальтики кишечника, покраснение кожи, выражен­ный длительный красный дермографизм.

Следует подчеркнуть, что состояния «тотальной» симпатикотонии и парасимпатикотонии при неврозах встречаются редко. Как правило, речь идет о смешанных расстройствах, при которых преобладают нарушения симпатического или парасимпатического отдела вегета­тивной нервной системы. Чаще встречаются расстройства симпатического отдела.

Использование понятий «симпатикотония» и «пара- симпатикотония» является здесь в известной- степени условным, главным образом вследствие распространен­ности этих обозначений. Необходимо при этом учитывать подчеркиваемый многими авторами не столько факт по­вышения или понижения тонуса одного из отделов веге­тативной нервной системы при нарушениях нейровегета- тивной регуляции, сколько необычную лабильность одно­го или нескольких звеньев системы кора — гипоталами- ческая область — ретикулярная формация мозга [Ку- цемилова А. П., 1969, и др.].

Нередко у больных неврозами на фоне описанных проявлений вегетативной дистонии наблюдаются вегета­тивные кризы. Обычно нетрудно установить взаимосвязь между развитием криза и эмоциональным напряже­нием. Последним в значительной мере определяется и частота кризов, которая может быть самой различной. Наши наблюдения совпадают с данными других авторов

о том, что вегетативные кризы при неврозах наблюдают­ся обычно не чаще 1—2 раз в месяц при средней продол­жительности криза от 10 до 30 мин. Лишь в отдельных случаях, требующих особо тщательной дифференциаль­

ной диагностики с вегетативными пароксизмами органи­ческого генеза, у больных неврозами наблюдаются более частые (до ежедневных) и более продолжительные (до нескольких часов) вегетативные пароксизмы.

Вегетативные кризы могут быть симпатико-адренало- выми, вагоинсулярными и смешанными. Симпатико-адре- наловые кризы выражаются в учащении пульса, появле­нии боли и неприятных ощущениях в области сердца, головной боли, сухости во рту, повышении артериального давления, бледности кожных покровов, онемении и похо­лодании конечностей, ознобе, полиурии.

Как правило, в структуру вегетативного криза вклю­чаются состояния тревоги и страха. При повторении кри­зов к этим нарушениям часто присоединяются вторичные аффективные расстройства в виде различных фобий (танато-, кардио-, инсульто-, лиссофобии и др.), подав­ленного настроения. Содержание и степень сложности фабулы указанных аффективных расстройств опреде­ляются каждый раз особенностями личности больных, а также ятрогенными воздействиями и другими факторами, обусловливающими невротическую декомпенсацию.

С учетом патоморфоз а неврозов едва ли могут быть отмечены существенные различия в степени выраженности нервно-вегетативных и вегетативно-висцеральных рас­стройств при разных формах неврозов. В каждом отдель­ном случае это определяется прежде всего характером доминирующих в клинической картине синдромов. Значи­тельно выраженная дистония и вегетативные кризы встре­чаются как у больных неврастенией, так и истерией и неврозом навязчивости.

Однако следует подчеркнуть, что в целом для боль­ных истерией по сравнению с больными неврастенией и неврозом навязчивости характерна большая диссоциа­ция между степенью выраженности объективных прояв­лений вегетативной дистонии и степенью субъективной ее переработки, что обусловлено хорошо известными осо­бенностями истерического характера (склонность к ги­перболизации жалоб, демонстративность и др.).

П. Г. Куликов в нашей клинике изучал особенности вегетососудистой дистонии у больных неврозами по дан­ным измерения кровяного давления в плечевых, височных и центральных артериях сетчатки (в последних оно ис­следовалось методом офтальмодинамометрии). В относи­тельно спокойном состоянии кровяное давление в указан­ных артериях чаще всего соответствовало нормальным цифрам.

У больных неврозами с наклонностью к артериальной гипертензии изменения давления в плечевых, височных и ретинальных артериях в определенной мере обусловле­ны особенностями психологического типа больных. У лиц возбудимых, но с наклонностью к задержке аффекта (импрессивный тип реакций), в состоянии эмоциональ­ного напряжения давление повышается во всех трех звеньях сосудистой системы с некоторым преобладанием повышения в центральных артериях сетчатки. У лиц же, склонных во время эмоционального напряжения к отре- агированию эмоций вовне, чаще через двигательную систему (экспансивный тип реакций), повышается преи­мущественно периферическое (плечевое) артериальное давление, тогда как в центральных артериях сетчатки оно остается практически неизмененным.

При различных клинических формах неврозов в зави­симости от направленности эмоциональных реакций отме­чаются следующие особенности в изменении артериаль­ного давления: у больных истерией в состоянии эмо­ционального напряжения регистрируется повышение ар* териального давления преимущественно в перифериче* ских (плечевых) артериях, в то время как в централь­ных артериях сетчатки оно мало изменяется. При нев­растении артериальное давление повышается равномерно

во всех звеньях. При неврозе навязчивых состояний в условиях эмоционально-аффективного напряжения дав-, ление повышается во всех трех сосудистых системах, однако значительнее в ретинальных артериях.

В этой же работе отмечена наклонность к понижению артериального давления у больных неврозами с доми­нирующими астеноипохондрическими реакциями. Арте­риальное давление снижается главным образом в плече­вых и в меньшей степени в височных артериях. Давле­ние в центральных артериях сетчатки остается в преде­лах нормы.

Изучению клинических особенностей венозной цере­бральной дисциркуляции у больных неврозами посвяще­ны работы М. Я. Бердичевского и сотр. [Бердичев­ский М. Я., Смирнова О. И., 1986; Смирнова О. И., 1987, и др.]. Согласно данным этих авторов, нарушения це­ребральной венозной гемодинамики клинически проявля­лись ангиодистоническим синдромом или его сочетанием с гипертензионным. Диагностическим признаком цереб­ральной венозной дисциркуляции являлось увеличение диастолического давления в центральной вене сетчатки наряду с исчезновением спонтанной пульсации централь­ной ретинальной вены под воздействием антиортостаза, определяющегося при венозной офтальмодинамометрии.

А. М. Вейн и О. А. Колосова (1987) указывают на особенности клинических проявлений вегетативных рас­стройств при неврозах, патологии гипоталамуса, височ­ной эпилепсии и нейрогенных обмороках.

Для больных неврозами более типичны перманентно­пароксизмальные вегетативные нарушения, преимуще­ственно симпатико-адреналового характера, затем идут смешанные и лишь в 10—20 % случаев регистрируются вагоинсулярные пароксизмы. При патологии гипоталаму­са наблюдались также перманентно-пароксизмальные вегетативные расстройства, однако почти в половине слу­чаев отмечались только перманентные сдвиги; чаще име­ли место симпатические либо смешанные кризы, для ко­торых были характерны вовлечение практически всех висцеральных систем (при неврозах главным образом сердечно-сосудистой и дыхательной), нейроэндокринные сдвиги в виде нарушений жирового, водно-солевого, угле­водного обмена, расстройств влечений. Вегетативные дис­функции у больных с височной эпилепсией обычно паро­ксизмального характера отличались стереотипностью и моносимптомностью. Для больных с нейрогенными об­мороками более типичными были умеренно выраженные изменения парасимпатической направленности, реже сим­патической.

Авторы, признающие самостоятельность диэнцефаль- ной эпилепсии [Громов С. А., 1978, и др.], подчеркивают, что в отличие от вегетативных кризов при неврозах для припадка диэнцефальной эпилепсии характерны стерео­типное его построение, строгое разграничение его начала и конца, определенная периодичность с более значитель­ной выраженностью как симпатико-адреналовых, так и вагоинсулярных компонентов и выраженной астенией после припадка.

В плане дифференциальной диагностики представля­ют интерес данные А. М. Вейна (1986) о характере веге­тативных расстройств в зависимости от локализации па­тологического очага в головном мозге. При поражении медиобазальных отделов височной доли обычно наблюда­ются лишь пароксизмальные парасимпатические вегета­тивные нарушения, чаще всего моносистемного харак­тера (кардиоваскулярные, желудочно-кишечные и др.). Патология ствола мозга проявляется главным образом вагоинсулярными кризами. Подчеркивается также, что симпатико-адреналовые кризы чаще возникают на симпа- тико-тоническом фоне, вагоинсулярные — на парасимпа- тико-тоническом, относительно реже встречаются обрат­ные соотношения.

Дифференциальная диагностика вегетативных кризов у больных неврозами с другими вегетативными паро­ксизмами должна основываться также на учете особенно­стей психических проявлений в их структуре. М. И. Кар­пова (1974) предлагает разделять их на первичные и вторичные. К первичным относятся те компоненты паро­ксизма, которые являются непосредственным следствием церебрального процесса, в частности протопатические, безотчетные эмоции (тревога и др.). К вторичным пси­хическим проявлениям, возникающим по типу психо­генной реакции на переживание первичных сенсаций, относится реактивный страх, закономерно сопутствующий большинству вегетативно-висцеральных кризов.

Автор правильно указывает, что дифференциальная диагностика между истинными неврозами и диэнце- фальными пароксизмами становится особенно затрудни­тельной, когда первичные непсихогенно развившиеся диэнцефальные кризы на протяжении длительного вре­мени формируют невротическую структуру болезни. Это

обусловлено особым характером вегетативных кризов: их внезапностью, ноцицептивным характером болезнен­ных переживаний, в особенности при кризах, протека­ющих с нарушениями сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Несмотря на многолетний опыт благоприятного исхода кризов, по мнению автора, каждый криз снова за­стает больного врасплох и вызывает страх, определяя на много лет образ жизни больного, формируя стойкие неврастенические, истерические и обсессивные явления.

Особенности вегетативных кризов у больных с астени­ческими, истерическими и обсессивно-фобическими фор­мами невротического развития описаны в работе О. Ф. Панковой (1983). Для больных с астеническим развитием личности более характерны в психопатологи­ческом плане эмоциональные и моторные расстройства, при истерическом развитии ведущими являются эмоци­ональные, моторные и сенсорные нарушения, у больных с обсессивно-фобическим развитием — эмоциональные, моторные и идеаторные компоненты криза; подчеркива­ется, что у больных с истерическим развитием личности центральное место постепенно занимают сенсорные (се- нестопатические) расстройства, а при обсессивно-фоби- ческом — идеаторные; на высоте криза последние в ви­де опасений о наличии тяжелого заболевания достига­ют в ряде случаев степени доминирующих и сверхцен- ных идей.

Необходимо подчеркнуть, что ожидание кризов, сопут­ствующие ему эмоционально-аффективные сдвиги могут провоцировать возникновение вегетативных кризов орга­нической природы. В связи с этим сама по себе взаимо­связь между эмоционально-аффективным состоянием больного и возникновением вегетативного криза не мо­жет служить надежным дифференциально-диагности­ческим признаком, указывающим на невротическую его природу. Необходим учет и других отмеченных выше кли­нических характеристик криза.

В настоящем разделе не рассмотрены такие клини­ческие проявления вегетативных нарушений, как обмен­но-эндокринные, трофические, терморегуляционные рас­стройства, так как они наблюдаются при неврозах относительно редко (психогенные дисменореи, субфебри­литет и др.). Что же касается нарушений функций сер- дечно-сосудистой, дыхательной и других соматических систем, а также расстройств сна и головной боли, то, учитывая их частоту и самостоятельное клинико-тера­певтическое значение, мы рассматриваем их в следу­ющих разделах в виде отдельных невротических синдрот мов.