Глава 11. ТЕОРЕТИКО-МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ УЧЕНИЯ О НЕВРОЗАХ И ЗАДАЧИ ЕГО РАЗВИТИЯ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

Как отмечалось Б. Д. Карвасарским, В. В. Михеевым, К. К. Платоновым в докладе по методологическим вопро­сам проблемы неврозов на 3-м Всероссийском съезде невропатологов и психиатров, в теории неврозов как ни в одной другой теории болезни в тесный клубок сплелись самые сложные методологические проблемы не только ме­дицины, но и психологии, социологии и философии: здо­ровья и болезни, социального и биологического, врожден­ного и приобретенного, человека и мира (организма и среды, бытия и сознания), личности и специально пре- морбидной личности и, наконец, психосоматического вза­имодействия.

Все основные современные направления в области неврозов — биогенетическое, психогенетическое и социо- генетическое — весьма существенны при дальнейшем изу­чении неврозов, в патогенезе которых био-психосоциаль- ные факторы представлены в чрезвычайно сложных вза­имосвязях. В этом смысле акцентирование внимания на отдельных сторонах этиопатогенеза неврозов есть не что иное, как своеобразный уход от трудностей синтеза, который на определенных исторических этапах изучения неврозов, по-видимому, и не может быть обеспечен. В то же время актуальность его возрастает в связи с отчетли­вым изменением клинической картины неврозов, увеличе­нием роли в ней соматической симптоматики.

Существенным является то обстоятельство, что в нас­тоящее время для синтеза научно достоверных данных о неврозах создаются более благоприятные условия в методологическом плане. Они обеспечиваются тем, что на современном этапе наука в целом обращается “к анализу так называемых больших систем, и интенсивно развива­ющийся системно-структурный подход к изучаемому объ­екту становится одним из обязательных условий научного исследования. Интересной попыткой такого системного подхода к изучению состояний психической адаптации и дезадаптации, хотя и включающей в круг рассмотрения этой проблемы далеко не все ее аспекты, являются моно­графии Ю. А. Александровского (1976), А. В. Вальдмана, Ю. А. Александровского (1987).

Представление о многофакторной обусловленности невроза, выступающее в качестве ведущего в разработан­ной в нашей стране патогенетической концепции невро­зов, основанной на результатах мультидисциплинарного их исследования, не исключает, а, напротив, предполага­ет выделение доминирующих факторов, одним из которых с точки зрения его значения в теоретико-методологичес­ком плане и его роли в дальнейшей разработке методов лечения и профилактики неврозов является фактор пси­хологический.

Патогенетическая концепция неврозов, общие поло­жения которой были сформулированы еще в 30—40-х годах и касались преимущественно внутриличностного аспекта этиопатогенеза невроза, основана на учении об отношениях, одним из фундаментальных положений кото­рого является понимание личности как системы отноше­ний индивида с окружающей средой, системы, обуслов­ленной всей историей общественного развития челове­чества. В. Н. Мясищев определяет отношение как актив­ную, избирательную и сознательную связь индивида с реальной действительностью, а личность — как целостную организованную систему таких связей. Личность прояв­ляется в различных областях отношений: это прежде всего социальные отношения и взаимоотношения, отно­шения в семье, на производстве, к труду и др. В структу­ре отношений особенно важной является характеристика отношения человека к самому себе. Значимость последне­го определяется тем, что отношение к себе является одним из важнейших компонентов самосознания (само­сознание: самопонимание, самооценка, саморегуляция). Именно отношение к себе, будучи наиболее поздним и зависимым от всех остальных, завершает становление структуры системы отношений личности и обеспечивает ее целостность. В условиях, когда отношения личности приобретают особую устойчивость, выраженность, боль­шую значимость, они становятся характерными для лич­ности и в этом смысле превращаются в черты характера, оставаясь отношениями [Лазурский А. Ф., 1923; Мяси- щев В. Н., 1960; Ананьев Б. Г., 1980]. Особое значение категории отношения («психологического отношения») для разработки проблемы личности в советской психоло­гии отмечают Е. В. Шорохова (1980), А. А. Бодалев (1983), Б. Ф. Ломов (1984). Качественное или количест­венное нарушение каждой из отдельных характеристик особо значимых отношений личности (т. е. активности, избирательности и сознательности) либо нескольких из них ведет к нервно-психическому перенапряжению и сры­ву высшей нервной деятельности, клинически представ­ляющему собой различные формы невротических состоя­ний.

В работах сотрудников и последователей В. Н. Мяси- щева патогенетическая концепция неврозов получила свое дальнейшее развитие в части, касающейся как этиопато- генеза неврозов, так и методов их лечения и предупреж­дения.

Результаты исследований и обобщенный клинический опыт, изложенные в данном руководстве, акцентируя вни­мание на ведущей роли личностной субъективной перера­ботки психологических воздействий в возникновении нев­роза, вместе с тем позволяют внести в эти представления уточнения и дополнения, касающиеся механизмов форми­рования невротических стереотипов восприятия и эмоцио­нального реагирования [Карвасарский Б. Д., Мурзен- ко В. А., 1974]. Это относится к тем социально-психоло­гическим и клиническим работам, которые не только констатировали необходимость учета социальной детер­минированности развития личности, но и указали на ряд конкретных и чрезвычайно важных форм реализации этой детерминированности, в первую очередь через учас­тие индивида в разнообразных групповых и социальных процессах. Если ребенок с детства воспитывается в семье, которую можно определить как «неврозогенную», харак­теризующуюся наличием конфликтов и эмоциональной напряженности в отношениях между ее членами, он ли­шается возможности приобрести адекватные навыки об­щения, его способность к корригированию собственных эмоциональных реакций на основе опыта блокируется и тем самым ограничиваются его возможности реализации своих эмоциональных и познавательных потенциалов.

По мере расширения круга общения и участия ребен­ка и подростка в новых для него типах групп возрастают возможности приобретения нового опыта, который может способствовать ликвидации последствий развития в пер­вично неблагоприятных условиях. Однако возможности эти тем более ограничены, чем более выражены сложив­шиеся неадекватные модели социального восприятия и эмоционального реагирования. Кроме того, дальнейшие возрастные фазы характеризуются рядом специфических для каждой из них проблем (отношения со сверстниками, период полового созревания, стремление к самостоятель­ности и др.), разрешение которых в значительной степени определяется как уже существующей к этому времени личностной структурой, так и характеристиками группы, в которой происходят конфронтация и переработка этой проблематики.

Возникающие вследствие этого неразрешенные внут­ренние конфликты ведут к нарушению значимых меж­личностных связей и в конечном счете проявляются в невротических расстройствах.

Проблема формирования невротической личности и возникновения неврозов нуждается в дальнейших специ­альных исследованиях. Повышению ее эффективности могло бы способствовать объединение усилий ученых, разрабатывающих проблематику неврозов в детском, под­ростковом возрасте и у взрослых [Ковалев В. В., 1979; Личко А. Е., 1985, и др.].

При акцентировании внимания на неврозе как на болез­ни личности, а на личности — как на совокупности общест­ве иных отношений в плане развития патогенетической концепции невротических расстройств следует иметь в виду два возможных искажения. Источником одного из них может быть недооценка важности учета роли взаимо­действия биологического и социального в личности, что является краеугольным камнем концепции человека в марксистской философии. В отношении проблемы неврозов это замечание должно быть предостережением от чрез­мерной психологизации и социологизации невроза как болезни личности на основании отрицания в личности, как замечает К. К. Платонов (1975), чего бы то ни было биологического. Уже подчеркивалась особая адекватность в изучении неврозов психофизиологических исследований, при которых учитываются физиологические, биохимичес­кие и другие изменения в организме больного неврозом и одновременно их психологический смысл, иными слова­ми — то единство психического и физиологического, которое лежит в основе монистических материалисти­ческих представлений о природе психогенных расст­ройств.

Необходимо вновь подчеркнуть значение для такого понимания неврозов теоретических и экспериментальных исследований М. М. Хананашвили (1978, 1983), П. В. Си­монова (1981, 1984), М. Г. Айрапетянца, А. М. Вейна (1982), А. В. Вальдмана, Ю. А. Александровского (1987), Г. К. Ушакова (1987).

Вторым возможным источником ошибочного развития патогенетической концепции неврозов может явиться под­мена в ней понятия «общественные отношения» более эмпирическим — «межличностные отношения».

Очевидно, в понятие «общественные отношения» вхо­дит опосредование межличностных отношений общест­венно ценным и личностно значимым содержанием сов­местной деятельности, т. е. то, что отличает концепцию межличностных отношений и коллектива с позиций совет­ской психологии от механистических и субъективистских по своей сути соцйально-психологических концепций меж­личностных взаимоотношений и взаимоотношений лич­ности и группы в работах западных социальных психоло­гов и психотерапевтов [Могепо Л. Ь., 1965; 51аузоп 5. К., 1971].

Представление о неврозе как болезни личности, воз­никающей вследствие нарушения отношений индивида с окружающей действительностью, разрушающей в той или иной мере его социальные связи и снижающей сте­пень полноценности его социального функционирования, признание важности отмеченного положения, что индиви­дуальная система отношений может быть сформулирова­на и реализована только в процессе межличностного общения, возрастающее значение последнего в связи с изменением самой структуры этого процесса под влияни­ем закономерностей социального и экономического разви­тия общества не только способствовали расширению и углублению патогенетической концепции неврозов в ас­пекте механизмов их развития, но и стимулировали ин­тенсивную разработку новых эффективных методов лече­ния, в качестве которых на данном этапе закономерно выступают методы групповой психотерапии.

Нельзя не отметить, что в запа'дной психотерапии интерес к групповым методам возрастал по мере отхода ее представителей от ортодоксального фрейдизма и приз­

нания роли социальных факторов в происхождении нев­розов. Как подчеркивалось на IX Международном конг­рессе по психотерапии в Осло, развитие психосоциально­го понимания неврозов привело к тому, что психоанализ не только перестал быть главенствующим, но даже ока­зался биологизаторским течением в психотерапии. Это новое понимание роли психоанализа в развитии западной психотерапии необходимо иметь в виду при критическом рассмотрении теории и лечебно-практического опыта груп­повой психотерапии в этих странах.

Несмотря на всю специфику, групповая психотерапия, так же как и индивидуальная, имеет ярко выраженный интердисциплинарный характер, оставаясь прежде всего медицинской дисциплиной. Нозологическая принадлеж­ность болезни, ее патогенетические механизмы, законо­мерности течения являются важнейшими при определении целей, задач, выбора методов психотерапевтических воз­действий, всегда выступающих в динамической взаимо­связи с другими видами лечения. Клинические основы психотерапии приобретают особое значение в условиях возрастания числа стертых, ларвированных форм нервно- психических и соматических заболеваний со сложными соотношениями психогенного невротического и сомато­генного в картине болезни. Однако в связи с широким внедрением психотерапии в медицинскую практику опере­жающий характер может приобретать развитие ее клини­ческих, физиологических, психофизиологических, психо­логических, социально-психологических основ в той или иной области медицины. Не случайно на научных встре­чах психотерапевтов нередко складывается впечатление, что психотерапия, не успев оформиться в самостоятель­ную дисциплину, по существу уже распадается на раз­личные субспециальности.

В области неврозов и пограничных с ними состояний актуальной в связи с задачами лечебно-реабилитацион- ной практики становится дальнейшая разработка психо­логических и сациально-психологических основ психоте­рапии.

Разработка системы групповой личностно-ориентиро- ванной (реконструктивной) психотерапии [Карвасар­ский Б. Д., 1985], которая позволила бы более эффектив­но восстанавливать нарушенные отношения лнчности и перестройку ее путем воздействия на все основные ком­поненты отношения — познавательный, эмоциональный и поведенческий, начала осуществляться главным образом в последнее десятилетие[6]. В значительной мере этому способствовали совместные научные исследования совет­ских психотерапевтов с учеными ПНР, ГДР, ЧССР и других социалистических стран (РзусЬо1егар1а дгиро\уа. Рос! геёакс]а 51е!апа Ьейега. 1 Вогуза Э. Капуаззагзк!- едо. — Шагз2а\уа, 1983).

На развитие личностно-ориентированной (реконструк­тивной) психотерапии в групповой ее форме в последний период значительное влияние оказывают исследования, в которых рассматривается воздействие на формирование личности, ее содержательных и формальных характерис­тик — психических процессов, свойств и состояний — об­щения, выступающего в качестве специфической формы деятельности человека и одного из главных регуляторов его социального поведения [Бодалев А. А., 1983; Ло­мов Б.Ф., 1984]. Отмечается, что именно процессу обще­ния принадлежит особенно важная роль в обмене идеями, интересами, передаче черт характера, формировании, ус­тановок и позиций личности.

На данном этапе развития возрастает актуальность дальнейшей разработки клинических аспектов групповой психотерапии, более дифференцированного ее примене­ния с учетом клинического и патогенетического своеобра­зия болезни, чему в случае неврозов могло бы способст­вовать понимание разных их форм как различных вари­антов болезненного восприятия и переработки жизнен­ных трудностей, переживаемых человеком. Необходимо большее внимание к отношениям личности как отраже­нию общественных отношений. Это позволило бы наряду с групповой психотерапией разрабатывать методы и фор­мы собственно коллективной психотерапии, изучать соци­ально-психологическую природу психотерапевтического коллектива, его структуру, социально-психологические процессы, сопровождающие развитие психотерапевтичес­кой группы в коллектив [Петровский А. В., Турев- ский М. А., 1979]. Дальнейшей разработке теоретико­методических вопросов групповой и коллективной психо­терапии в настоящее время содействует расширяющийся опыт теоретических исследований и работы групп «со- циально-психологического тренинга», осуществляемых в нашей стране с позиций социальной психологии, прежде всего таких ее разделов, как социальная психология лич­ности, групп и коллективов, психология общения, позна­ния людьми друг друга.

Представление о коллективе как общности, характе­ризующейся содержательной и целенаправленной дея­тельностью, связанной с общественными ценностями, мо­жет оказаться перспективным прежде всего при дальней­шем развитии научно-организационных основ психотера­певтического коллектива для лечения больных неврозами. В структуре такого коллектива наиболее важной являет­ся интеграция собственно психотерапевтических, медико­педагогических и социотерапевтических воздействий для существенного повышения эффективности лечения ука­занных больных.

Поскольку психотерапия до последнего времени раз­вивалась, основываясь на медицинских знаниях и опыте лечения, прежде всего оформилась медицинская ее мо­дель, в которой конечной целью является устранение тех или иных дисфункций организма. Однако в связи с тем что это устранение, о чем свидетельствует практика лечения больных неврозами, происходит посредством со­вершенствования способности человека к саморегуляции (которая включает не только психофизиологический го­меостаз, но и с учетом социальной детерминированности человеческой природы — реализацию ценностей, обуслов­ленных общественной средой), правомерным становится существование и других моделей психотерапии, в част­ности психогигиенической, психопрофилактической и иных [Карвасарский Б. Д., Мурзенко В. А., 1979].

И здесь мы должны подчеркнуть значение вопроса о социальной релевантности целевых установок в психо­терапии, вопроса о нормативном аспекте психотерапии вообще и при неврозах как основной группе психогенных заболеваний в частности [Не1ш Л., ТЬошА., 1976]. Этот аспект отчетливо выступает в работах К. К. Платонова (1974), Е. В. Шороховой (1978), А. М. Изуткина (1982), которые указывают на близость психотерапии и социаль­но-педагогических воздействий.

Проблема социальной ответственности психотерапевта, осуществляющего комплекс диагностических, психотера­

певтических, психопрофилактических и психогигиеничес­ких мероприятий, становится особенно актуальной в свя­зи с созданием широкой сети психотерапевтических каби­нетов при общесоматических поликлиниках. Проведение всех этих мероприятий предполагает, что психотерапевт [Ьейег 5., 1975) берет на себя ответственность за процесс создания условий, улучшающих функционирование лич­ности больного, страдающего неврозом, в широком об­щественном контексте. Следовательно, он должен обла­дать необходимыми знаниями и прежде всего в области общественных наук, что следует иметь в виду при разра­ботке программ подготовки специалистов данного про­филя.

Неврозология являет собой яркий пример, подтвер­ждающий наличие в современной науке, в том числе медицине, двух диалектически взаимосвязанных тенден­ций: с одной стороны, тенденции к выделению из психиат­рии и неврологии в самостоятельную область, с другой.— интегративных тенденций, активного использования в своем становлении как медицины, так и психологии, соци­ологии, педагогики.

В этом своем качестве неврозология приобретает су­щественную роль при разработке и осуществлении эф­фективных мероприятий по охране нервно-психического здоровья населения и, следовательно, наиболее полной реализации задачи формирования и воспитания здоровой, полноценной, гармонически развитой человеческой лич­ности.