ТЕРМИНОЛОГИЯ В АНАТОМИИ, ФИЗИОЛОГИИ И ПАТОЛОГИИ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА

В современной медицинской литературе, к сожалению, час­то встречаются устаревшие или неправильные медицинские термины. Нередко игнорируется лингвистическое значение употребляемых терминов, примером чему может служить сло­восочетание «травматическое повреждение».

Не менее редко заимствуют термины из других дисциплин, нимало не заботясь о том, какую смысловую нагрузку они там несут. К примеру, невропатологи, ортопеды, ревматологи, рент­генологи широко используют термины «дистрофия», «дегенера­ция», «дисплазия», «плотность» и др., не учитывая их значения в патологической анатомии и физике, из которых эти термины заимствованы.

Часто в медицинской литературе можно встретиться с обра­зованием новых терминов, состоящих из двух и более простых. При этом не учитывается значение простых терминов в основ­ной специальности, где их уже давно используют. Примером такого терминотворчества могут служить словосочетания «деге­неративно-дистрофический» или «нейроостеофиброз». Значение первого термина указано в приведённом ниже словаре, о втором же термине следует сказать следующее. В патологической анато­мии под фиброзом понимают замещение какой-либо основной тка­ни фиброзной тканью. Поэтому данный термин должен означать замещение нервной и костной ткани фиброзной тканью. Автор же этого термина Я.Ю.Попелянский утверждает, что «клиниче­ская характеристика нейроостеофиброза отражает его зависи­мость от состояния периферической и центральной нервной системы ...». Неправомерность такого термина в таком его по­нимании очевидна. Более или менее грамотный в патоморфоло­гии врач понять его не может.

Почти во всей клинической и даже патоморфологической литературе употребляют анатомические и патоморфологические термины из устаревших номенклатур.

Очень легко проникают в медицинскую литературу звучные термины с совершенно неясным смыслом, как например уже упомянутый «дегенеративно-дистрофический», «межпозвоноч­ный (межпозвонковый)» остеохондроз, «деформирующий остео­артроз». Остеохондроз, не может быть межпозвонковым, посколь­ку при остеохондрозе обязательно поражаются и хрящ (хондро-), и кость (остео-) От изменения термина сразу же меняется смысл: сказав межпозвоночный (межпозвонковый), подразумевают, что изменения при остеохондрозе могут быть только в диске (хонд- роз, выпячивание диска, его разрыв с образованием грыжи), а это уже не остеохондроз, а другая патология, отличная не толь­ко от остеохондроза, но и разнящаяся между собой и требующая разной лечебной тактики.

«Деформирующий остеоартроз» — другой пример «архитек­турных излишеств» в терминотворчестве. Артроз не часто бывает деформирующим. О деформирующем артрозе можно говорить лишь в том случае, когда выявлена на рентгенограммах или при патоморфологическом исследовании деформация суставных концов костей и не всякая деформация, а только специфиче­ская, присущая только артрозу, которая развивается лишь после дистрофического истончения суставного хряща. В ранних стади­ях артроз характеризуется поражением только суставного хряща, поскольку артроз всегда, без всяких исключений, начинается с хряща, а не с кости. Патология костей может лишь предраспо­лагать к перегрузке суставного хряща и более раннему развитию артроза. Поэтому нельзя говорить об остеоартрозе, если ещё нет изменений кости. Следовательно, наиболее правильным являет­ся термин артроз, объединяющий все фазы дистрофического процесса в суставе.

Немалую путаницу в терминологию, а значит и в понимание сущности происходящих процессов вносят врачи-непрофес­сионалы. Непрофессионализм — это, мягко говоря, недостаточ­ная профессиональная грамотность.

Изложенное выше свидетельствует о терминологическом не­благополучии в медицинской литературе, которое не так без­обидно, как это может показаться на первый взгляд, поскольку нарушает единообразие смыслового содержания каждого терми­на. Мы. полагаем, что изобретение собственных терминов должно быть сведено к минимуму. Когда же речь идёт об анатомических, патоморфологических или физиологических явлениях специа­лист любой медицинской дисциплины обязан пользоваться тер­минологией, узаконенной в этих основополагающих дисципли­нах и которую он обязан знать со студенческой скамьи Нелиш­не также напомнить, что существуют руководства, атласы и справочная литература по этим специальностям.

Мы приводим список терминов, наиболее часто употребляе­мых для характеристики нормального и патологического со­стояния позвоночника. Для удобства термины приведены в ал­фавитном порядке.

Артроз — дистрофическое изменение сустава, начинающееся с дистрофического изменения хряща (хондроз), к которому за­тем присоединяется дистрофическое изменение кости (остео­хондроз). Если отмечается деформация кости, специфическая для артроза, то можно говорить о деформирущем артрозе. Таким образом, термин артроз — общий для всех стадий дистрофиче­ского процесса в суставе.

Анкилоз — внутри- или внесуставное сращение костей, обра­зующих сустав (анкилоз костный, фиброзный).

Анкилозирующий гиперостоз — см. Фиксирующий гиперостоз.

Аплазия — полное отсутствие органа, его части или участка какой-либо ткани как результат нарушения их развития (апла­зия всего позвонка, дуги, отростков).

Апофиз — участок кости, имеющий самостоятельную точку (точки) окостенения и не участвующий в образовании сустава.

Атрофия (гипотрофия) — Уменьшение объёма органа (его части) или какой-либо ткани по отношению к первоначально нормальной величине. Отставание органа в росте — не атрофия, а гипоплазия (см), как это бывает, например, при костно­суставном туберкулёзе у детей.

Вывих — смещение сочленяющихся костей с полным нару­шением контакта их сочленяющихся поверхностей.

Галистерез — см. Халистерез.

Гипермобильность (применительно к позвоночнику) — уве­личенная подвижность в позвоночном сегменте, отделе позво­ночника, во всём позвоночнике по сравнению с нормой, сосед­ним сегментом,

Гиперплазия — увеличение размера органа, его части или участка ткани как результат нарушения формирования в про­цессе роста или физиологической перестройки.

Гиперостоз — патологическое увеличение объема кости (в основном её толщины) за счёт разрастания костной ткани.

Гипертрофия — увеличение объёма органа или ткани по от­ношению к первоначально нормальной величине.

Гипомобильность (применительно к п-ку) — уменьшенная под­вижность в позвоночном сегменте, отделе позвоночника или во всём позвоночнике по сравнению с нормой или соседним сегментом.

Гипоплазия — уменьшенный размер органа или его части в результате нарушения формирования в процессе роста.

Гипотрофия — см. Атрофия.

Губчатая кость — кость или участок кости, имеющий губча­тое строение.

Дегенерация — 1) в биологии — упрощение, деградация, вы­рождение; 2) в патологии — см. Дистрофия.

Дегенеративно-дистрофический — неправомочный термин. См. Дистрофия, Дегенерация.

Деструкция — в патоморфологии — разрушение структуры организма, органа, ткани, клетки.

Деформирующий артроз — одна из стадий артроза, характе­ризующаяся специфической деформацией суставных концов костей.

Деформирующий остеоартроз — см. Артроз, Деформирующий артроз.

Диафиз — участок трубчатой кости, имеющий костномозго­вой канал.

Дискоз (син. хондроз межпозвонкового диска) — термин, введённый нейрохирургами; см. Хондроз.

Дисплазия — все без исключения нарушения развития и формирования органов или тканей независимо от причины и времени их возникновения (как в процессе эмбриогенеза, так и в постнатальном периоде).

Дистрофия — патологический процесс, имеющий морфоло­гические проявления, возникающий вследствие нарушения об­мена веществ и характеризующийся накоплением в клетках и тканях количественно и качественно измененных продуктов об­мена. Некоторые из дистрофических изменений могут быть вы­явлены рентгенологически по ряду признаков, свидетельствую­щих о патологических изменениях определённых морфологиче­ских структур (например патологический остеосклероз, остеопо- роз, обызвествления и т.п.). Рентгенологи, заимствовавшие этот термин из патоморфологии, обязаны придерживаться того тол­кования, которое дают ему патоморфологи. В связи с этим тер­мин «дегенеративно-дистрофический» применять не следует, поскольку он рождён в переходный период, когда в морфологии термин «дегенерация» заменяли термином «дистрофия». В на­стоящее время в грамотной патоморфологии применяют только термин «дистрофия».

Дугоотростчатые суставы — суставы между суставными отрост­ками позвонков (по Парижской анатомич. номенклатуре 1955 г.).

Костная балка (син. костная перекладина, трабекула) — ос­новной структурный элемент кости. Из костных балок построе­на кость.

Костная перекладина — см. Костная балка.

Костная пластинка — структурный элемент костной ткани (см.), состоящий из тонкого пучка коллагеновых волокон, со­единённых аморфным веществом с отложенными в них мине­ральными солями. Использование этого термина в качестве си­нонима термина «костная балка» неправомерно.

Костная ткань — материал, из которого построены костные балки. См. Остеоид.

Костная трабекула — см. Костная балка.

Кость — орган, образованный костными балками, построен­ными из костной ткани. Включает в себя костный мозг, эндост, периост, сосуды, нервы, лимфоидную ткань и хрящевые струк­туры.

Лигаментоз — дистрофическое изменение связки, заклю­чающееся в замещении связки вблизи её прикрепления к кости волокнистым хрящом, который затем обызвествляется, после чего замещается костью. Рентгенологически проявляется обыз­вествлением или окостенением участка связки вблизи кости.

При механических повреждениях или перегрузках может прояв­ляться болезненностью в области расположения связки при движениях или при её натяжении. Иногда болевой синдром мо­жет достигать очень сильных степеней, поскольку связки насы­щены болевыми рецепторами.

Межпозвонковые (межпозвоночные) суставы — см. Дугоот- ростчатые суставы.

Межпозвоночный (межпозвонковый) остеохондроз — неточ­ный термин. При остеохондрозе поражается и кость, и хрящ, т.е. тела позвонков и диск между ними. Правильно: остеохонд­роз позвоночника или позвоночный остеохондроз. См. Остео­хондроз.

Метаболизм (от греч. перемена, превращение) — обмен ве­ществ и энергии в организме на любом из его уровней — орга­низм, орган, ткань, клетка. В отличие от дистрофии обозначает не морфологические, а химические превращения. Поэтому ис­пользовать этот термин в рентгенологии — дисциплине морфо­логической — неправильно.

Метафиз — губчатый участок трубчатой кости, расположен­ный между эпифизом (см.) и диафизом (см.).

Миотендинит — клинически активный период тендиноза, ко­гда при повреждении сухожилия в асептическое воспаление во­влекается не только перитендинеум, но, возможно, и прилежа­щая к сухожилию часть мышцы. Во всяком случае мышца реа­гирует на тендинит резко болезненным спазмом.

Миотендиноз — термин патоморфологически неточный, так как дистрофический процесс в сухожилии развивается у кости, а не у мышцы.

Некробиоз — необратимое нарушение жизнедеятельности ткани, предшествующее её гибели — некрозу.

Некроз — омертвение, необратимое прекращение жизнедея­тельности ткани, органа или его части.

Нестабильное смещение (см. Нестабильность) — выявляемое на рентгенограмме смещение позвонков относительно друг друга, величина которого меняется при движениях позвоночника, что определяют с помощью рентгенофункционального исследования.

Нестабильность (см. Нестабильное смещение) — термин, употребляемый в ортопедии для обозначения определённых на­рушений функции позвоночника и суставов. Поэтому примене­ние его в рентгенологии для обозначения другого понятия не­правомерно.

Остеоартроз — см. Артроз.

Остеоид (син Остеоидная ткань) — органическая основа (матрица) костной ткани, формирующаяся в процессе её обра­зования остеобластами. После минерализации остеоида образу­ется костная ткань.

Остеоидная ткань — см. Остеоид.

Остеолиз — рассасывание кости (как правило, её концевых участков или суставных концов костей), характеризующееся ис­чезновением её участка при отсутствии реактивных изменений в оставшейся части кости и окружающих тканях.

Остеомаляция — размягчение кости вследствие нарушения фиксации минеральных веществ во вновь образованных остео­идных балках. В результате кость сравнительно легко деформи­руется под действием механических нагрузок. Наблюдается О. при многих патологических процессах, например, при рахите, старческой остеопении позвоночника и др.

Остеопения (от греч. реша — бедность, недостаток) — умень­шение количества костной ткани за счёт как остеопороза (см.), так и остеомаляции (см.). Термин, объединяющий оба этих поня­тия, как, к примеру, термины «воспаление» или «опухоль».

Остеопороз — уменьшение количества костных балок (не их числа, а суммарного объёма) в единице объёма кости.

Остеопоротическая перестройка (син. Остеопороз — см.)

Остеосклероз — увеличение количества костных балок в еди­нице объёма кости.

Остеосклеретическая перестройка (син. Остеосклероз — см.).

Остеофит (син. экзофит костный) — патологический кост­ный нарост на поверхности кости.

Остеохондроз — дистрофическое изменение кости и хряща в любом месте организма, где имеется костная и хрящевая ткани.

Остеохондроз позвоночника — дистрофическое изменение как межпозвонкового диска, наступившее в фазе хондроза, так и прилежащих к нему тел позвонков.

Рентгенологически это проявляется: 1) уменьшением высоты диска, 2) специфическими краевыми костными разрастаниями и 3) субхондральным остеосклерозом.

Специфика костных разрастаний заключается в том, что они продолжают площадки тел позвонков вдоль выпяченных межпо­звонковых дисков. Субхондральный остесклероз обычно при­соединяется при значительном истончении диска и увеличении, тем самым, нагрузки на тела позвонков.

Перестройка кости — любое биологически активное измене­ние структуры, формы, размеров кости под влиянием внешних (по отношению к организму) или внутренних факторов. Кость может измениться только путём перестройки, если не считать изменений под влиянием внешних травмирующих воздействий: перелома, непосредственной термической или химической травмы. Использование термина «перестройка» в качестве само­стоятельного диагноза, без уточнения её природы — неграмотно.

Перестройка кости физиологическая : 1) обменная — измене­ние (замена) кости в процессе нормального обмена веществ; 2) возрастная — возрастные нарушения уравновешенности созида­ния и разрушения костной ткани; 3) функциональная физиолгиче- ская- приспособительные изменения в рамках физиологической анатомо-функциональной адаптации.

Перестройка кости патологическая — любое биологически ак­тивное изменение структуры, формы, размеров кости, в процес­се которого нормальная кость превращается в патологически изменённую.

Периостальные наслоения — реактивное костеобразование за счёт продукции кости раздражённой или повреждённой надко­стницей (перелом, воспаление, опухоль, функциональная пере­стройка и т.п.). Надкостница не вовлекается непосредственно ни в воспалительный, ни в опухолевый процесс, а участвует в нём тем, что в той или иной мере реагирует на воспаление, опу­холь, механическое повреждение. При этом механизм костеоб­разования во всех случаях одинаков — клеточный: остеобласты образуют остеоидную ткань, которая затем превращается в ко­стную.

Использование терминов «периостит» или «периостоз» нера­ционально, поскольку в таком случае назвать причину активно­сти надкостницы можно только после установления диагноза заболевания.

Периостит см. Периостальные наслоения.

Периостоз см. Периостальные наслоения.

Плотность — физическое понятие, характеризующее массу вещества в единице объёма. Плотность пропорциональна удель­ному весу вещества. Для определения плотности в физике ши­роко используют рентгенологический метод. В медицинской ли­тературе термин «плотность» нередко ошибочно используют в значении «твёрдости».

Подвывих — неполный вывих с сохранением частичного со­прикосновения суставных концов костей.

Позвоночный сегмент — два соседних позвонка с располо­женными между ними диском, суставами, связками, состав­ляющими единую морфо-функциональную единицу. Этот тер­мин используют невропатологи, ортопеды, травматологи, рент­генологи.

Спондилит — воспаление в любом из элементов позвоночно­го сегмента.

Спондилит анкилозирующий — болезнь Бехтерева (по Между­народной номенклатуре болезней). При ней поражаются не только и не столько дугоотростчатые суставы, сколько другие анатомические элементы позвоночника, в первую очередь — крестцовоподвздошные суставы.

Спондилоартрит — воспаление дугоотростчатых суставов. Иногда в эту группу включают воспаление рёберно­позвоночных суставов и неоартрозов позвоночника (межости- стых, унковертебральных).

Спондилоартрит анкилозирующий — см. Спондилит анкило- зирующий.

Спондилоартроз — артроз дугоотростчатых суставов позво­ночного столба.

Спондилоз — (по О. 8еЬшог1 и Н.С. Косинской) — ограни­ченное чаще одним, реже двумя сегментами костеобразование под передней продольной связкой поясничного или шейного отдела позвоночника, специфика которого заключается в обра­зовании остеофита, огибающего, как правило не изменённый, межпозвонковый диск. Окостенение начинается у места отрыва передней продольной связки от тела позвонка. Образовавшийся остеофит не изменяется в течение многих лет. Отрыв связки происходит выпячивающимся межпозвонковым диском в мо­мент физического перенапряжения у людей молодого возраста, когда диски ещё достаточно эластичны. В таком понимании термин закрепился в патоморфологии и рентгенологии. В лите­ратуре его нередко неправильно используют вместо термина «остеохондроз» или в качестве термина, объединяющего все дистрофические изменения позвоночника. В этом значении он приведён и в «Энциклопедическом словаре медицинских терми­нов», что для профессиональной литературы нельзя признать правильным (см. Остеохондроз, Фиксирующий гиперостоз).

Стабильное смещение — выявленное на рентгенограмме сме­щение позвонков относительно друг друга, величина которого не меняется при движениях позвоночника, что определяют при рентгенофункциональном исследовании.

Тендинит — асептическое воспаление в перитендинеуме, возникающее, как правило, после травмы сухожилия. В зрелом

и пожилом возрасте местом повреждения часто является участок дистрофически изменённого сухожилия (тендиноз — см.)

Тендиноз — дистрофическое изменение сухожилия мышцы, сущность которого заключается в замещении ткани сухожилия у места прикрепления к кости волокнистым хрящом, который вскоре обызвествляется, а затем замещается костью. Рентгено­логически проявляется обызвествлением или окостенением уча­стка сухожилия у поверхности кости, которая становится неров­ной, с костными выростами или напластованиями. При повреж­дении дистрофически изменнного сухожилия развивается асеп­тическое воспаление, которое сопровождается локальными бо­лями, иногда очень сильными, и болезненностью при движени­ях с напряжением соответствующих мышц. В таких случаях уже можно говорить о тендините. При коротком сухожилии в асеп­тическое воспаление может вовлекаться прилежащий участок мышцы. В таких случаях правомерным становится термин мио- тендинит.

Твёрдость — степень сопротивления вещества какому-либо механическому воздействию. Грубо может определяться на- ощупь (твёрдость дерева достаточно велика, свинца и ртути мала).

Точка окостенения — очаг образования костной ткани в хря­щевой или мезенхимальной основе формирующейся кости.

Травма — в буквальном переводе с греческого означает повреждение, то есть следствие какого-либо внешнего воз­действия на организм — механического, химического, электри­ческого, радиационного, психического и т.д. Травма всегда конкретна: ушиб, перелом, ожог, обморожение, нервный стресс и т.п. Поэтому травмой не являются падение, авария и т.п.

Травматическое повреждение — тавтология. См. Травма.

Фиксирующий гиперостоз (син. анкилозирующий гиперо- стоз, болезнь или синдром Форестье, фиксирующий лигамен- тоз — см.) — распространённое, на уровне многих сегментов костеобразование под передней продольной связкой позвоноч­ника у пожилых людей. Начинается на уровне межпозвонко­вых дисков, а затем и на уровне тел позвонков. Кость проду­цируется камбиальным слоем передней продолной связки, об­ладающей свойствами надкостницы. В первую очередь поража­ется грудной отдел справа, затем поясничный — слева, иногда и шейный — спереди. Толщина костных напластований может достигать 1 см и более. В начальной стадии необходимо диф­ференцировать от спондилоза и анкилозирующего спондилита (болезни Бехтерева).

Фиксирующий лигаментоз — термин неточный, поскольку сама передняя продольная связка позвоночника ни обызвествлению, ни окостенению не подвергается. Внутренний камбиальный слой связки, обладающий свойствами надкостницы, по невыяснен­ным причинам начинает продуцировать новую кость (см. Фик­сирующий гиперостоз, Лигаментоз).

Физиологическая перестройка кости — см. Перестройка кости физиологическая.

Функциональная перестройка кости — см. Перестройка кости функциональная.

Халистерез — прижизненная деминерализация костной тка­ни, в результате чего на месте костной ткани остаётся её орга­ническая (остеоидная) матрица. Возможность халистерез мор­фологами оспаривается.

Хондроз — дистрофическое изменение хряща, чаще всего межпозвонкового или суставного, его истончение, потеря тур­гора, замена гиалинового хряща волокнистым, фиброзной тка­нью, обызвествление и окостенение слоя, прилежащего к кос­ти. Хондроз всегда предшествует остеохондрозу. Хондроз мо­жет развиться везде, где есть хрящ, например, в хрящевых уча­стках рёбер.

Экзостоз (син. Остеофит, Экзофит костный) — патологиче­ский костный нарост, исходящий из поверхностных частей кости.

Экзофит см. Экзостоз, Остеофит.

Эпифиз — участок кости, имеющий самостоятельную точку (точки) окостенения и участвующий в образовании сустава.

Ядро окостенения см. Точка окостенения.

«Поясничные» боли или боли «в нижней части спины» дол­гое время (с конца 19 века до 60-70-х годов 20 века) фигуриро­вали под названием «ишиас». История же вопроса уходит гораз­до глубже, когда в 15 веке упоминается об этой болезни в руко­писи Р. Кука[2]. Итальянский врач Котуньо1 описал ее в книге «О нервном ишиасе» в 1764 году. В дальнейшем почти безраздельно господствовало представление об этом заболевании как резуль­тате инфекционного поражения седалищного нерва (ДпИе, 1885; Ьойа1-1асоЬ е1 8оЬагеапи,1908; Н. 0ррепЬе1ш,1908; 1.Бе]ег1пе, А. Тоша8, 1909; КНеш,1909; А. 8сЬшЫ1, 1910).

Если боли возникали у больного туберкулезом, сифилисом, ревматизмом, гриппом и любым другим инфекционным заболе­ванием, то этой инфекции и приписывалась вина в болевом синдроме.

Однако, поскольку в седалищном нерве идут и двигательные и чувствительные волокна, а при «ишиасе» страдает преимуще­ственно чувствительность, то возникла мысль, что поражается более проксимальный отдел проводниковой системы, а именно

— чувствительные корешки (Л.О. Даршкевич, 1907). С этого времени, наряду с «ишиасом» начинает применяться термин «радикулит». ЬА. 8юагё, (1918) связал заболевание с поражением не интра-, а экстрадурального участка корешка. Этот участок называли канатиком, в связи с чем появился новый термин — «фуникулит», который начал широко применяться в нашей ли­тературе (А.Н. Абрамова и Ш.А. Росин, 1936; М.Б. Кроль, 1936; Я.М. Балабан, 1939).

Однако в экстрадуральном участке идут уже в одной оболоч­ке и чувствительные и двигательные корешки. Поэтому вновь была нарушена логика поражения преимущественно, а часто и исключительно чувствительной сферы.

В то же время признавалось, что процесс может локализо­ваться на различных уровнях, в связи с чем Д.А. Шамбуров (1928,1950), В.К. Дорошко (1930), Кодег (1930) различали верх­ний, средний и нижний ишиас как воспалительное поражение корешка, сплетения или седалищного нерва. Наиболее частой формой считался «верхний ишиас». После работ М.С. Маргули- са (1932-1950) в отечественной неврологии привился термин «пояснично-крестцовый радикулит». Представление об инфек­ционной природе поясничных болей прочно господствовало у неврологов вплоть до 50-х годов XX века. Однако проведенные патоморфологические исследования не дали достаточно убеди­тельных данных в пользу воспалительного поражения корешков, спинномозговых и седалищных нервов. (И.С. Новицкий и И.М. Перельман, 1934; В.А. Елисеев, 1958; Р. Каушопё, 1898; I. Тте1 е1 Р. Са§Ипе1, 1912; О. Ыпёка1, В. Кехеё, 1951; С. ВокгЛ, 1956). Это подтверждало мнение Я.Ю.Попелянского (1974), что «топи­ческие классификации ишиаса основывались главным образом на логических (спекулятивных) построениях. Клинические дифференцировки их были надуманными».

Уже в 20-х — 30-х годах появились первые работы ортопедов и нейрохирургов, в которых основная роль в причине пояснич­ных болей отводилась позвоночнику, в частности патологии его суставов и аномалиям развития (РиШ,У., 1927). Затем первое место среди причин поясничных болей стали отводить грыжам межпозвонковых дисков (А.К. Шенк, 1935; И.С. Бабчин, 1935; ХБ. СоШ^аИ, 1911; Ж Мк1ег, I. Вагг, 1934, 1936; ЖЕ. Бапёу, 1941).

Вслед за ортопедами и нейрохирургами к признанию веду­щей роли патологии межпозвонковых дисков приходят и невро­патологи (Н. Кодег, 1930; У.Т. 1птап, РВ.8аипёегз, 1947; Р. Кекскаиег, 1949).

Таким образом, первая половина 20 века прошла в споре об инфекционной или механической природе болей в нижней части спины. По существу же во всех дискуссиях признается поражение корешков и нервов. Только одни авторы считали, что корешки и нервы поражаются различными воспалитель­ными процессами, а другие — что корешки страдают в ре­зультате механического повреждения выпадающими грыжами дисков.

Однако многие клиницисты отвергали дискогенную концеп­цию пояснично-крестцового радикулита (С.А. Рейнберг и С.Л. Цаткин, 1932; Н. Рейе, 1953). А были и те, кто не призна­вал ни инфекционную, ни дискогенную. Так 1.Р. ВгаПкГогё (1955), проанализировав 10.000 рентгеновских исследований при поясничных болях, нашел остеохондроз только в 10%, в осталь­ных случаях с обычной частотой встречались туберкулез, остео-

миелит, аномалии развития, сколиозы и полная норма. По крайней мере, пишет автор, с точки зрения рентгенологической не может быть и речи о первенствующей роли дисков в этиоло­гии пояснично-крестцовых болей. Автор считал, что в проблему ишиаса рентгенология пока внесла больше путаницы, чем пользы. Диагноз «дискоза» стал национальным бедствием и, пожалуй, было бы лучше, если бы врачи вовсе ничего не знали о дисках.

О.8. НаскеИ (1956), много лет изучавший поясничную боль, утверждал: «боль в пояснице — это боль связочная».

К. ^аг1епЬег§ (1958) также не соглашался с дискогенной природой пояснично-крестцовых болей и обосновывал свои взгляды рядом аргументов. Однако все они, с точки зрения Я.Ю. Попелянского «недостаточно убедительны и умозритель­ны, за ними нет достаточной фактологической базы».

Весьма категоричен был О. Ке11ег (1962), который полностью отрицал роль дислокации и компрессии корешка в патогенезе пояснично-крестцовых болей.

Следовательно, 1.Р. ВгаПкГогд (1955), О.8. НаскеИ (1956), К.^аг1епЬег§ (1958), О. Ке11ег (1962) фиксировали внимание на патологии мышц, фиброзных тканей (сухожилий, связок, фас­ций) конечностей и туловища и рецепторов в них. Эта позиция, особенно О.Ке11ег, подверглась беспощадной критике Я.Ю. По- пелянского (1974), которую он назвал «велеречивыми» нападка­ми на дискогенную теорию ишиаса.

Первые сообщения о болевых мышечных синдромах появились в 1843 г. (Ргопер)[3]. С тех пор они описывались неоднократно, однако четкой клинической определенности не приобрели до сих пор и фигурировали под самыми разными названиями: ревма­тизм мягких тканей, мышечный ревматизм, ревматическая миал- гия, миозит, фасцит, миофасцит, фиброзит, фибропатический синдром, миопатоз, фибромиофасцит, тендиноз, миотендиноз, тендинит, миотендинит (В.К. Хорошко, 1927; В.С. Марсова, 1935; П.Л.Жарков и А.А. Бабенцова, 1967; Лауцевичус, 1967; Г.Н. Мазу- нина и сооавт., 1967; В.К. Добровольский и Д.Ф. Шпаковский, 1970; ПЛ. Жарков, В.А. Талантов, Б.Д. Юдин, 1983; ^.К. Оо^егк, 1904; С.8апд§1гош, 1938, 1951; 1ЛгауеИ, 1955; .ШеиГеЫ, 1955).

Нам в наибольшей мере импонирует термин миофасциаль­ный болевой синдром (Д. Тревелл, Д. Симоне, 1989), фигури­рующий во французской, а также английской и американской литературе. В тех случаях, когда возможно точно локализовать патологию по рентгенограммам или клинически, можно ис­пользовать более точное название: тендиноз (без клинических проявлений) или тендинит (при болевом синдроме) например в области большого вертела бедренной или бугорков плечевой кости.

Боль обычно возникает при сильном напряжении одной или нескольких мышц — синергистов в местах их прикрепления к костям или реже в местах перехода мышцы в сухожилие.

Несмотря на отдельные критические работы, дискогенная концепция «поясничного» болевого синдрома постепенно завое­вывала всё больше сторонников и к 80-м годам XX века стала господствовать практически безраздельно. Если в зарубежной литературе фигурируют дискогенные поражения корешков, то в отечественной, как литературе, так и практике, благодаря авто­ритетным работам Я.Ю. Попелянского (1961, 1962, 1966, 1969, 1974, 1983) и его школы, безраздельно утвердился взгляд на по­ясничные боли как результат остеохондроза позвоночника, в кото­рый включают и грыжи дисков (Е.С.Заславский, 1966, 1978;

И.Р. Шмидт, 1966, 1978, 1980; И.П.Антонов, Б.В. Дривотинов, 1968; В.П. Веселовский, 1978; Г.Я.Лукачер, 1985; Т.З.Ахмадов, 1987; X. А.А.Скоромец, Т.А.Скоромед, 1996; В.И.Самойлов, 1997; П.Дуус, 1997; Х.А. Мусалатов и А.Г. Аганесов,1998;

Н.М. Жулев с соавт., 1999 и др.). Термин же «остеохондроз», к сожалению, настолько прочно вошел в медицинский обиход, что стал синонимом самого болевого синдрома.

Отношение к клиническому обследованию больных с пояс­ничными болями, пожалуй, наиболее точно отразил Я.Ю. Попе­лянский: «В отношении ишиаса клиника казалась в такой мере примитивной, что даже у корифеев неврологии она не удостаива­лась достаточно пристального анализа». Примерно такое же от­ношение к клиническому исследованию и у специалистов дру­гих медицинских профилей: ортопедов, ревматологов, нейрохи­рургов.

Разные авторы предложили множество способов оценки формы и подвижности позвоночного столба при болях в спине (Ф.Ф. Оженко, 1966; Т.И. Бобровникова, 1966; В.А.Лисунов, 1971; А.И Усманов, 1971; И.С. Седин, 1954; И.З. Марченко, 1972; И.И. Худолей, 1966; РегЬок ипд ^о11ег,1964). Однако ни у кого ни слова не говорится о пальпаторном исследовании. Даже в таком обстоятельном труде по клиническому обследованию опорно-двигательной системы, как «Клиническая диагностика болезней суставов» (М. Доэрти и Д. Доэрти, 1993) подробно описываются способы определения подвижности позвоночника и всех суставов, но вовсе отсутствует пальпаторное его исследо­вание.

Я.Ю. Попелянский подробно изучил не только влияние бо­левых ощущений на двигательную функцию позвоночника и суставов, но и выявил конкретные болевые точки, правильно обозначив этот процесс как дистрофический и назвав его ней- роостеофиброзом[4]. Все болевые ощущения автор разделил по стадиям (Я.Ю. Попелянский, Е.С. Заславский и В.П. Веселов­ский, 1974). Тщательно проведенное пальпаторное исследование позволило выявить наиболее типичные места этих болевых то­чек, всего — 19 локализаций. Дистрофическую природу измене­ний в местах прикрепления сухожилий мышц к костям под­тверждают многочисленные исследования мышц (Е.В. Усольце- ва, Ф.М. Халецкая, 1933; В.С. Марсова, 1935; И.Л. Крупко,

... Фальк и Б.П. Модяев, 1903, В.И. Рокитянский, 1964; И.П. Кипервас и РЛ. Зайцева, 1967). Автор говорит также, что многие из этих болевых точек длительное время ошибочно расценивались как точки «по ходу корешков» или «по ходу седалищного нерва».

Детально описав методику выявления болевых точек в мес­тах прикрепления сухожилий мышц, дав методику определения степени выраженности болевых ощущений, автор вдруг после всего этого абсолютно бездоказательно утверждает, что все эти болевые симптомы — некорешковые проявления остеохондроза поясничного отдела позвоночника.

Я.Ю.Попелянский (1974) подробнейшим образом описывает симптомы напряжения и расслабления мышц спины, ягодичной области и ноги, а также разбирает симптом Ласега (1864) и счи­тает, что этот симптом не является показателем натяжения седа­лищного нерва, поскольку корешки и нервы имеют запас длины (Ф.Ф. Оженко, 1973, М.Н. Холоденко и Л.Я. Воронова, 1949). При этой пробе натягиваются также и все другие анатомические образования задней поверхности бедра и ягодичной области, которые и могут давать болевые ощущения (М.Ф. Иваницкий, 1940). Я.Ю. Попелянский считает, что этот симптом связан, главным образом, с натяжением мышц и фиброзных тканей. «Также и при кашле и чихании боль возникает не за счет лик- ворного толчка, а за счет происходящего при этом рефлекторно­го напряжения мышц туловища».

Если при остром болевом синдроме в нижней части спины пациенты попадают к ортопеду, неврологу или хирургу, то при хронической и не очень резко выраженной боли таких больных нередко направляют к ревматологу. Поскольку ревматологи дос­таточно тщательно обследуют больных, используя метод пальпа­ции, а внимание их направлено на возможную патологию крё- стцовоподвздошных суставов, то, обнаружив болезненность в этой области, подозревают сакроилиит. Хотя рентгенологиче­ское исследование, как правило, не подтверждает подозрения, часть больных всё же получает лечение по поводу «рентгеноне­гативной стадии» болезни Бехтерева.

Большой интерес представляют тщательно разработанные методики обследования позвоночника, а также связок и мышц в мануальной медицине. Однако все они направлены на определе­ние амплитуды движений в позвоночнике и суставах и активно­сти сокращений мышц. Для этих же целей используется и паль-

звоночника и таза мануальные терапевты пальпацией не поль­зуются. По крайней мере они об этом не говорят (К.Левит и соавт.,1993; А.Б.Ситель,1993, 1998). Чрезвычайный интерес представляют сведения К.Левит об электромиографических ис­следованиях ягодичных мышц, которые показали, что «сокраще­ние большой ягодичной мышцы явно запаздывает и сразу, как бы пропуская его, следует усиленное сокращение мышцы, разгибаю­щей спину»1. То есть, иными словами, имеет место асинхрон- ность сокращений этих мышц и, соответственно, асинхронность воздействия на место их совместного прикрепления. К сожале­нию, автор не указывает на здоровых или больных людях прове­дены эти исследования.

Мануальные терапевты, как и другие специалисты, полно­стью придерживаются концепции о вертеброгенной природе бо­лей в нижней части спины. Поэтому на исследование двига­тельной функции позвоночника, а не других областей, и направ­лено всё их внимание.

Таким образом, наиболее полное и детализированное описание методики клинического обследования представле­но Я.Ю. Попелянским. Однако, последовавшее за этим обследованием утверждение, что виной всех этих болевых симптомов является остеохондроз позвоночника, сделало аб­солютно бессмысленным затрату сил и времени на такое об­следование.

В самом деле, зачем тратить столько драгоценного врачебно­го времени, если заранее известна причина того, что будет вы­явлено. Это и привело к тому, что прекрасная методика не на­шла никакого применения в клинической практике и даже в научных монографиях клиническому исследованию не уделяется никакого внимания, по крайне мере, пальпаторному исследова­нию, имеющему основное значение для выявления болевых то­чек, описанных Я.Ю. Попелянским.

Ни в одном современном руководстве по неврологии, орто­педии, нейрохирургии, начиная с 80-годов, пальпаторное иссле­дование вообще не фигурирует, поскольку авторы считают это излишним, особенно при наличии КТ и МРТ. Обнаружение грыжи диска считается абсолютно достоверной причиной имеющегося болевого синдрома. Однако и в определении грыжи диска далеко не всё благополучно: чаще всего выпячивание дис-

К. Левит и соавт ,1993, стр 269

ка вследствие снижения его тургора описывают как грыжу. В случае отсутствия «грыжи» причину ищут в различных аномали­ях развития позвоночного столба. Если же не находят никакой патологии или вариантов развития, то вину умозрительно при­писывают артрозу дугоотростчатых суставов, гипертрофии жел­тых связок, синовиальным кистам в дугоотростчатых суставах (С. РагИег-Сиак е1 а1., 1999), врождённому стенозу позвоночного канала и т.п.

Поэтому не удивительно, что основным методом обследова­ния больных при «поясничных» болях стала рентгенография, а с приходом КТ и МРТ, дающих возможность видеть непосредст­венно изменённый диск, роль основных перешла к этим мето­дам. Чаще всего общение врача с больным ограничивается вы­слушиванием жалоб на боли в пояснице, спине, шее и назначе­нии рентгенографии, КТ, МРТ.

Проводившееся нами клиническое обследование больных преследовало выяснение следующих вопросов:

1. Точная локализация болевых ощущений самим больным.

2. Точная анатомическая локализация болезненности, выяв­ляемой при пальпации.

3. Иррадиация боли.

4. Наличие двигательных расстройств.

5. Связь иррадиирующей боли с пальпацией самой верхней болевой точки.

6. Связь локального болевого синдрома с двигательной функцией позвоночника.

3.1.