Внушение

Феномен внушения в его лечебном значении для больно­го (лечебное внушение) присутствует в той или иной сте­пени выраженности при каждой беседе врача с больным, при любом их взаимодействии и является неотъемлемым элементом психотерапии, сочетаясь обычно с убеждением и разъяснением.

Основным средством внушения является слово, речь суггестора (человека, производящего внушение). Нерече­вые факторы (жесты, мимика, действия и т. д.) оказы­вают дополнительное влияние и, как показали экспери­менты, могут значительно отражаться на эффективности внушения [Куликов В. Н., 1974].

Внушение в его медицинском, физиологическом, пси­хологическом, социально-психологическом, педагогиче­ском аспектах привлекало внимание многих исследова­телей: В. М. Бехтерева (1911), И. П. Павлова (1938),

А. С. Макаренко (1958), А. В. Петровского (1970), М. С. Лебединского (1971), В. Е. Рожнова (1971),

А. М. Свядоща (1982), А. Т. Филатова (1982).

Физиологический механизм внушения и самовнуше­ния представлен в работах И. П. Павлова, с точки зре­ния которого внушение — это концентрированный очаг раздражения в коре головного мозга, по закону отри­цательной индукции вызывающей вокруг себя зону тор­можения, чем и объясняется, говоря словами И. П. Пав­лова, его «преобладающее, незаконное и неодолимое значение». С физиологических позиций была объяснена также различная степень реализации внушения в бодр­ствующем состоянии и во время гипноза на основе пред­ставлений о так называемых фазовых состояниях в коре головного мозга.

А. Т. Филатовым и его сотрудниками [Филатов А. Т., Михайлов К. В., 1977; Филатов А. Т., 1983, и др.] показа­но, что эффективность внушения, помимо других при­чин, зависит в значительной мере от степени кортико- лизации основных физиологических систем. В частности, этими учеными исследована степень «откликаемосТи» на внушение таких систем, как сердечно-сосудистая, нервно- мышечная, дыхательная, пищеварительная и др.

Предлагаются различные классификации суггестии: внушение и самовнушение, внушение прямое или откры­тое, косвенное или закрытое; внушение контактное и дистантное и т. д. В медицинской практике приняты соответствующие приемы внушения в бодрствующем состоянии (наяву), в состоянии гипнотического и нарко­тического сна.

Внушение в состоянии бодрствования. Внушение в со­стоянии бодрствования, являясь необходимой частью любого общения пациента с врачом, может выступать и в качестве самостоятельного психотерапевтического воз­действия. А. М. Свядощ (1982) предлагает несколько технических вариантов проведения сеансов внушения наяву. Формулы внушений произносятся повелительным тоном, учитывают состояние больного и характер кли­нических проявлений заболевания. Они могут быть на­правлены как на улучшение общего самочувствия (сна, аппетита, работоспособности и т. д.), так и нгг устранение отдельных невротических симптомов. Обычно внушению наяву предшествует разъяснительная беседа о сущности лечебного внушения и убеждение больного в его эффек­тивности. Эффект внушения, естественно, тем выше, чем выше в глазах пациента авторитет врача, производящего внушение. Степень реализации внушения определяется также особенностями личности больного, выраженностью «магического» настроя, веры в возможность влияния од­них людей на других с помощью не известных науке средств и способов [Захаров А. И., 1982], во многом зави­сит от отношения пациента к врачу. Необходимо учитывать также эффект «ноцебо» [Ьедег 5., 1978], при котором в отличие от плацебо отмечается снижение эффективности психотерапии в результате того, что ожидания пациента не реализуются, в частности, при неэффективном при­менении этих методов у данного больного ранее.

Внушение в состоянии гипнотического сна. Использо­вание гипнотического состояния в лечебных целях столь широко распространено, что в ряде стран в психотера­певтических обществах выделены секции гипнотерапии, существуют международные организации, объединяю­щие специалистов, разрабатывающих проблемы клиниче­ского и экспериментального гипноза, периодически про­водятся международные конгрессы по гипнозу.

Интерес к гипнозу отражает его лечебную эффек­тивность, возможность повысить терапевтическое дей­ствие внушения, пользуясь состоянием внушенного же гипнотического сна. История развития научных представ­лений о природе гипноза и методах его применения в медицине с исчерпывающей полнотой представлена в работах К. И. Платонова (1962), П. И. Буля (1974),

В. Е. Рожнова (1985), а в зарубежной литературе —

А. Ка12епз1ет (1971, 1978), Ь. СЬег1ок (1972), 5. Кга- 1осЬуП (1972), О. ЮитЫез (1983) и др. Большой вклад в понимание физиологических механизмов гипноза и ис­пользование его в лечебных целях внесли выдающиеся русские ученые И. П. Павлов и В. М. Бехтерев.

Ввиду того что явления внушения (суггестия) и гип­ноза тесно переплетаются друг с другом, П. И. Буль

(1974) считает целесообразным пользоваться термином «гипносуггестивная психотерапия».

С помощью гипносуггестии можно воздействовать практически на все симптомы при неврозах, касающиеся как основных психопатологических их проявлений (страх, тревога, астения, депрессия и др.), так и остальных не­вротических синдромов (нейровегетативные и нейросома- тические, двигательные и чувствительные расстройства и т. д.).

При неврозах могут быть использованы различные методики (варианты) гипносуггестивной терапии.

О. Уод1 [цит. по Рожнову В. Е., 1985] была предло­жена методика так называемого фракционного гипноза, позволяющая добиться более глубокого сна, используя отчет больного о самоощущениях, и снять насторожен­ное, боязливое отношение к самому методу. Е. Кге1з- сНтег (1949) предложил методику ступенчатого актив­ного гипноза, существенными элементами которой яв­ляются тренировочные упражнения на релаксацию и фик­сацию с ограничением роли суггестивных факторов.

К. И. Платонов (1962) разработал методику длитель­ного гипноза-отдыха. Методика реализует требование ле- чебно-охранительного режима для некоторых групп па­циентов. Больного вечером погружают в гипнотический сон, спонтанно переходящий в естественный.

Вариант гипнотической методики Н. В. Иванова (1959) имел своей целью приближение суггестии — че­рез мотивированные внушения — к решению задач не только симптоматической, но и в определенной мере па­тогенетической направленности.

Методику удлиненной гипнотерапии предложил

В. Е. Рожнов (1953). Лечебное внушение осуществляет­ся в условиях достаточно длительного гипнотического состояния — от 2 до 3—4 ч. Несколько больных по­гружаются в гипнотический сон, через каждые 15— 20 мин проводится лечебное внушение. Подчеркивается эффективность этой методики в амбулаторных (прежде всего) и стационарных условиях.

В. Е. Рожновым (1982) разработана также методика коллективной эмоциоиально-стрессовой гипнотерапии. Размеры группы должны быть в пределах 8—20 человек. Как отмечает автор, маленькие группы утрачивают преимущества выраженной взаимоиндукции, слишком же большие — затрудняют осуществление индивидуали­зированного подхода. Методика коллективной эмоцио­нально-стрессовой гипнотерапии применяется при невро­зах, прежде всего при истерии с зафиксированными акцентсимптомами. На основании этой методики

В. Е. Рожновым (1985) разработана концепция эмоцио­нально-стрессовой психотерапии.

На разработку концепции эмоционально-стрессовой психотерапии, пишет В. Е. Рожнов (1982), как «систему воздействия на больного путем формирования у него жизнеутверждающих, оптимистических устремлений и идеалов, целей и задач, которые способны преодолеть его болезненную ипохондричность, пессимизм, фобиче- скую настроенность, апатию и безволие, лишающие сил, необходимых для борьбы со страданием», оказали влия­ние понятие о тимогениях, выдвинутое В.

о саногенном, а не только патогенном значении стресса, взгляды на психотерапию известного отечественного пси­хотерапевта А. И. Яроцкого о лечении путем воспитания у больных возвышенных целей («идеалов») и др.

Различные аспекты амбулаторной и стационарной эмоционально-стрессовой психотерапии представлены в работах сотрудников В. Е. Рожнова — М. Е. Бурно (1982), А. С. Слуцкого (1985) и др.

В свое время М. М. Асатиани (1926) использовал метод, который был назван им методом репродуктивных переживаний в лечении неврозов. Суть методов — восстановление и повторное переживание психической травмы, явившейся источником невроза, для чего в гип­нотическом состоянии осуществляется соответствующее внушение. Гипнотизер направляет репродукцию пережи­ваний и осуществляет необходимые лечебные внушения. Гипнопсихокатарсис широко использовался болгарскими авторами К. Чолаковым (1933), Ат. Атанасовым (1981) и др.

Терапевтический эффект от суггестивных воздействий может быть получен во всех 3 стадиях гипноза: сомно- лентности, гипотаксии и сомнамбулизма.

Гипносуггестивная психотерапия проводится в форме индивидуального и коллективного гипноза (точнее, гип­ноза в группе больных).

Авторы, имеющие опыт применения гипносуггестии при неврозах, практически едины в том, что наиболее показана и эффективна она при истерическом неврозе. Относительно менее эффективен этот метод при других формах неврозов. С. Н. Давиденков (1963), возражая против широкого использования гипнотерапии при всех формах неврозов, указывает, что в этом случае из тера­пии исчезает элемент активной борьбы с болезнью, форми­руется пассивная позиция больного. Отдавая предпочте­ние рациональной психотерапии, он напоминает образное выражение X. Г. Ходоса, что врач при этом проникает в психику больного «через парадные двери».

Подчеркивая хорошо известную высокую лечебную эффективность гипнотерапии даже при длительно суще­ствующих истерических конверсионных моносимптомах, следует вместе с тем указать, что при целевом, особенно рентном, характере симптома гипнотерапия чаще оказы­вается неэффективной; лечебный эффект всецело зависит от наличия установки на излечение.

Внушение в состоянии наркотического сна. Методика наркопсихотерапии реализует лечебное действие внуше­ния в условиях исскусственно вызванного наркотического сна. В нашей стране она была детально разработана М. Э. Телешевской (1985), которая обобщила многолет­ний опыт использования этой методики прежде всего при неврозах. Относительная простота методики, безвред­ность при правильной технике выполнения, возможность преодолеть недостаточную внушаемость и гипнабельность больных обеспечили широкое ее применение.

Наркотический сон вызывают внутривенным введени­ем барбамила (амитал-натрия), гексенала, пентотала, гексобарбитала. В последнее время чаще используют барбамил, практически не дающий осложнений при учете клинического состояния больного и обоснованной дози­ровке вещества. Под контролем секундомера со ско­ростью не более 2 мл 5 % раствора в 1 мин вводят от

1 до 5—6 мл. На фоне возникающего наркотического сна проводят лечебное внушение, по окончании которого больной обычно засыпает. Внушение проводят (по М. Э. Телешевской) в 4 первых стадиях наркоза: в пер­вой стадии — понижения общей активности и инициати­вы, второй — эмоциональных сдвигов, третьей — изме­ненного сознания и четвертой стадии — поверхностного сна. В последней, пятой, стадии (глубокого наркоза) внушения не реализуются.

При неврозах наркопсихотерапия используется с целью снятия истерических зафиксированных моносимп­томов, для осуществления суггестивных воздействий при фобических расстройствах с последующими функ­циональными тренировками (ходьба, поездки в транспор­те и т.д.), а также при других невротических нарушениях. Курс лечения может достигать 10—20 про­цедур, проводимых ежедневно или через день. Наркопси­хотерапия осуществляется также и при внутримышечном введении барбамила (от 2—3 до 5 мл 5 % раствора).

В тех случаях, когда больной малогипнабелен, путем введения наркотических средств облегчается наступление гипнотического сна. Эта методика получила название наркогипноза.

К методам, близким к наркопсихотерапевтическим, можно отнести использование с психотерапевтической целью газовой смеси: кислород и закись азота. Мето­дика разработана М. С. Лебединским и его сотрудниками [Каландаришвили А. С. и др., 1975; Лебединский М. С. и др., 1976]. Используется эйфоризирующее, седатив­ное, спазмолитическое и аналгезирующее действие заки­си азота. Возникающий под ее влиянием соматический и психический комфорт повышает эффективность суггес­тивного воздействия. В методике указанных авторов концентрация закиси азота в газовой смеси варьирует в пределах 15—75%, длительность вдыхания—10—15 мин, число сеансов — 4—10. Методика эффективна при неврозах с фобической, ипохондрической и депрессив­ной симптоматикой. Рекомендации по применению мето­дики при различных формах неврозов в зависимости от ведущего синдрома представлены в работе Т. В. Панько (1987).

Наркопсихотерапия может выступать в качестве од­ного из вариантов так называемой абреактивной психо­терапии. Абреакция представляет собой попытку нейтра­лизовать предположительное патогенное влияние прош­лого травматического опыта за счет воспроизведения последнего в терапевтических условиях (Кга1осЬуП 5., 1976; Иванов Вл., 1979).

Косвенное внушение. Эта форма внушения являет­ся основой разработки опосредующей и потенцирующей косвенной психотерапии, получившей развитие в послед­ний период в работах главным образом курортных психо­терапевтов.

Уверенность и убежденность больного в лечебном эффекте являются активным фактором, который постоян­но играет важную роль при проведении всех видов те­рапии. Благоприятная общая обстановка лечения, укреп­ление медицинским персоналом надежды больного на эф­фективность лечебной процедуры способна усилить ее дей­ствие. В то же время больной может относиться отри­цательно (по разным причинам) к лечению, может сом­неваться в его эфективности. Такого рода тормозящие отрицательные влияния способны привести к ослабле­нию лечебного действия. Механизм «вооруженного вну­шения» (Л. М. СЬагсо!), «чреспредметного» внушения или косвенного психотерапевтического эффекта (В. М.

Бехтерев) необходимо иметь в виду при использовании любых лечебных воздействий, в том числе биологической природы.

Примером косвенной психотерапии является использо­вание различного рода «масок». В этом случае медицин­ский персонал предварительно готовит больного к проце­дуре, заключающейся в ингаляции «нового, чрезвычайно эффективного» лекарства, которое «специально заказано для больного» и будет использовано в особых условиях. Пациента укладывают на стол, накладывают на лицо наркозную маску, смоченную неизвестной ему пахучей жидкостью, и когда он начинает ее вдыхать, осуществля­ют внушение, направленное на восстановление нарушен­ных функций, обычно истерической природы (в случае мутизма, при стойких гиперкинезах, параличах и т.д.).

К. М. Варшавский (1973) вспоминает клиническую демонстрацию на лекции выдающегося психоневролога Р. Р1есЬ51{у, состоявшейся в Лейпциге в 1924 г. Демонст­рировалась девушка, вообразившая, что у нее стеклянный зад. Боясь «разбить его», она не садилась и не ложилась на спину. Р. Р1есЬз12 пообещал пациентке удалить все стеклянные части оперативным путем. Больную в при­сутствии студентов уложили на стол, на лицо была наложена эфирная маска, один из ассистентов разбил над головой пациентки стеклянный сосуд, профессор произвел соответствующее внушение, после которого больная встала, свободно села на предложенный ей стул и объявила, что она чувствует себя полностью выздоро­вевшей.

Косвенная суггестия с использованием «маски» иногда применяется в нашей клинике как завершающий этап личностно-ориентированной (реконструктивной) пси­хотерапии при зафиксированных истерических симптомах, подготовившей пациента к «отказу» от симптома (выпол­нявшего приспособительные, адаптивные функции) путем осознания специфической содержательной связи между этим симптомом и внутренним конфликтом, а также гене­зиса этого конфликта. Использование «маски» в подобных случаях убеждает в ценности симптомоцентрированных методов, если применение их основывается на адекватном понимании механизмов развития невроза и включается в систему личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии.

А. Т. Филатовым (1975) указываются основные прин­ципы, на которых строится система психотерапевтическо­го опосредования (путем использования косвенной суггестии) медикаментозного лечения. Это учет оценоч­ных суждений больного о том препарате, который врач намерен ему назначить; формирование эмоционально положительного отношения больного к назначаемому лечению; формирование «реакции ожидания» лечебного эффекта от препарата; потенцирование лечебного эффек­та как врачом, так и остальным медицинским персоналом, принимающим участие в лечении больного; дезактуализа­ция возможных побочных действий препарата; аксиоло­гическая переориентация значимости для больного побочных действий препарата; коррекция эгротогении; формирование лечебной перспективы в связи с проводи­мой терапией.

В работах И. 3. Вельвовского (1966), Д. А. Бершад­ского (1971) приведены обоснования и конкретные методики опосредования и потенцирования лечебных воздействий с помощью косвенной психотерапии при использовании других методов лечения, прежде всего курортных — физиотерапии, специальной бальнеотерапии, лечебной физкультуры и др.

Нет необходимости подчеркивать роль широко извест­ных исследований И. П. Павлова и его сотрудников для понимания условнорефлекторной природы механизмов, обусловливающих лечебную эффективность косвенной психотерапии.

Если прямое внушение эффективно в большей степени при лечении истерического невроза, то косвенное вну­шение может быть с успехом использовано и при других формах неврозов.

Плацеботерапия. С развитием психофар*макологии и постоянным внедрением в медицинскую практику все новых психотропных средств возросло число наблюдений, в которых применение тех или иных препаратов сопро­вождалось положительными или отрицательными эффек­тами, нередко не соответствовавшими ожидаемому дей­ствию.

Поэтому в практике испытания новых медикаментоз­ных средств стали широко пользоваться лекарствен­ными формами, получившими название «плацебо». Пла­цебо-препарат имитирует по цвету, вкусу, запаху иссле­дуемый, но содержит вместо действующего начала индиф­ферентный состав. Плацебо-тесты позволили выявить лиц с положительным и отрицательным плацебо-эффек­том и лиц, при исследовании которых сколько-нибудь существенный эффект отсутствовал (плацебо-нонреак- торы).

В ряде случаев это вполне оправдано, так как, напри­мер, при приеме плацебо-транквилизаторов плацебо-эф- фект может не угасать в течение 2—3 лет, это было от­мечено И. П. Лапиным (1976) у исследованных им боль­ных и позволило ему поставить под сомнение положение о быстром угасании плацебо-эффекта как характерного и обязательного его признака.

С точки зрения некоторых авторов, можно говорить

о плацебо-эффекте не только медикаментозных, но и дру­гих методов лечения — физиотерапевтических, лучевой терапии и др. На выраженность плацебо-эффекта влияет множество самых различных факторов. Перечислим лишь некоторые из них: степень новизны препарата, его досту­пность, упаковка, реклама, характер информации, содер­жащейся в аннотации к препарату, предшествующая эффективность лекарства у данного больного, его уста­новка на психотерапию, физиотерапию или лекарствен­ные средства, отношение больного к врачу, назначаю­щему лекарство, и отношение врача к последнему, ре­путация лекарства среди других больных палаты, отде­ления, в особенности наиболее активных больных, отно­шение к препарату членов семьи и т. д.

И. П. Лапиным (1978) описан семейный, в частности родительский, плацебо-эффект, под которым он понимает высокую положительную (или отрицательную) оценку членами семьи изменений состояния больного, получа­ющего плацебо, причем ни сам больной, ни член семьи, оценивающий эти изменения, не знают, какой препарат назначен. Заслуживают внимания рекомендации автора, касающиеся необходимости учитывать, кто из членов семьи наиболее авторитетен для больного в вопросах его лечения. Положительный родительский плацебо-эф- фект, по данным И. П. Лапина, способен улучшить «те­рапевтическую» среду в семье, повышает чувство опти­мизма, благоприятно сказывается на состоянии больного.

Оценить эффективность медикаментозного средства можно лишь с учетом плацебо-эффекта. Как отмечают К. КопесЬу, М. ВоисЬа1 (1983), слава лекарства прохо­дит тем скорее, чем большее участие в его распростра­нении имел именно плацебо-эффект.

Плацебо-эффект может использоваться как с терапев­тической, так и с диагностической целью. Ю. Я. Тупицы- ным (1973) в нашей клинике плацебо применялось на первом этапе лечения такого распространенного рас­стройства, как нарушение сна. Если бессонница возникала или фиксировалась по механизму тревожного ожидания, лишь одно применение плацебо приводило к улучшению. Плацебо оказывалось полезным также для дезинтокси­кации больного, в течение длительного времени прини­мавшего барбитураты, или с целью создания благопри­ятных условий для более высокой эффективности снот­ворных средств.