ВНУТРИВЕННОЕ ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ. ГЕМОТРАНСФУЗИЯ

В зависимости от объема растворов, вводимых внутривенно, различают внутривенные инъекции (впрыскивания), когда раствор лекарственного вещества вводят в небольшом количестве, и внутривенные вливания — введения больших количеств раствора.

Внутривенные инъекции. Внутривенные инъекции в невроло­гической практике часто осуществляются с лечебной целью. Внутривенное введение таких сердечных средств, как кофеин, эфедрин, строфантин и др., а также средств, возбуждающих дыхательный центр (лобелин, этимизол), оказывается весьма эффективным при состояниях, угрожающих жизни больного. Широко применяется внутривенное введение гипертонических растворов глюкозы, а также сочетание раствора глюкозы с витаминами, никотиновой кислотой и др. Используют также внутривенные инъекции кальция хлорида, магния сульфата и т. п. Само впрыскивание производят медленно и плавно. Если при введении лекарственного вещества поршень шприца плохо подается вперед, то это значит, что вводимый раствор идет мимо вены в окружающую ее подкожную клетчатку. В таком случае инъекцию следует прекратить, попытаться отсосать шприцем введенную жидкость и осуществить введение в вены другой руки. Если в ткани, окружающие вену, попал раствор кальция хлорида (что обычно сопровождается жгучей болью), то после попытки отсосать его шприцем надо, не выводя иглы, ввести в это место 10—15 мл 0,5% раствора новокаина или изотонический раствор натрия хлорида.

После окончания внутривенной инъекции иглу быстро извлекают, место прокола закрывают стерильным шариком и для остановки кровотечения из вены сгибают руку в локтевом суставе на 10—15 мин.

При внутривенном введении раствора необходимо следить, чтобы в шприце не содержалось пузырьков воздуха из-за опасности эмболии сосудов головного мозга. Вся процедура внутривенной инъекции должна осуществляться строго асептично.

Противопоказанием к внутривенному вливанию являются вос­палительные изменения кожи, а также повышенная кровоточивость.

С диагностической целью внутривенно вводят такие веще­ства, как новокаин, никотиновая кислота и др.

Проба с введением никотиновой кислоты по В.С.Маракулину позволяет разграничивать вегетативно-сосудистые нарушения при органических и функциональных заболеваниях нервной системы. Сравнивают изменения показателей пульса и артериального давления, а также общего состояния больного при переходе его из горизонтального в вертикальное положение как до, так и после введения никотиновой кислоты. Если у здоровых людей отсутствуют какие-либо существенные различия в показателях пульса, артериального давления, то при неврозах отмечается неустойчивость систолического давления. При органических поражениях головного мозга, оказывающих воздействие на диэнцефальные его отделы, у больных после внутривенного введения никотиновой кислоты при переходе в вертикальное положение наблюдается снижение как систолического, так и диастолического давления. Иногда у таких больных возникает феномен ортостатической гипотензии: побледнение лица, потли­вость, тахикардия с ощущением слабости, тошноты, головокру­жения, мелькание черных точек перед глазами.

Методика проведения пробы с введением никотиновой кислоты следующая. В положении лежа у больного измеряют исходное артериальное давление и частоту пульса. Затем больному предлагают медленно встать и вновь определяют артериальное давление, пульс. После этого больного переводят в горизонтальное положение и выжидают, пока показатели не достигнут величины покоя (обычно 2—3 мин). Внутривенно вводят 50 мг никотиновой кислоты (5 мл 1% раствора). После введения никотиновой кислоты продолжают измеря/ь артери­альное давление и пульс до тех пор, пока величины не достигнут исходных. Вновь переводят больного в вертикальное положение и в течение 4 мин измеряют частоту пульса и артериальное давление. Вся проба занимает 30—35 мин. Результаты 20—25 измерений для наглядности изображают графически.

Проба с введением никотиновой кислоты при невритах лицевого нерва по В.СЛобзину.

При одностороннем переохлаждении лица и особенно шеи возникает спазм артериол и мелких ветвей наружной сонной артерии. Но если спазм сосудов, снабжающих кожу лица, клинически не проявляется, что объясняется наличием значитель­ного количества анастомозов, то спазм артерий и артериол, питающих лицевой нерв, приводит к возникновению ишемической невропатии, так как эти ветви наружной сонной артерии являются конечными и анастомозов не имеют. Патофизиологический механизм возникновения ишемической невропатии лицевого нерва можно представить себе следующим образом. Спазм каменистой артерии, питающей лицевой нерв в горизонтальной части сапаНз п. Гас1аНз в пирамиде височной кости, и спазм шилососцевидной артерии, снабжающей нерв в вертикальной части канала, вызывают ишемию нерва. Вследствие ишемии развивается отек лицевого нерва. Увеличение объема нерва вследствие его отека в условиях тесного костного канала приводит к механической компрессии нерва, дальнейшему нарастанию ишемии и отека с последующей сегментарной и аксональной демиелинизацией.

Для выявления регионарного спазма ветвей наружной сонной артерии вводят внутривенно такое сильное сосудорас­ширяющее средство, как никотиновая кислота (1 мл 5% раствора в 20 мл 40% раствора глюкозы). Появление через 2—3 мин после введения никотиновой кислоты на фоне выраженной гиперемии лица четко очерченных бледных уча­стков кожи на стороне пареза лицевого нерва свидетельствует о наличии спазма артериол в системе наружной сонной артерии и тем самым является доказательством ишемического характера невропатии лицевого нерва (рис. 18). Появление на коже лица большого бледного пятна неправильной формы соответствует зоне васкуляризации ветвей наружной сонной артерии. Основ­ная часть бледного пятна соответствует верхнечелюстной (лицевой) артерии; вертикальный отрог этого пятна — зоне кровоснабжения угловой артерии, а нижняя часть — области васкуляризации подбородочной артерии.

Выявление ишемического характера невропатии лицевого нерва делает возможным проведение патогенетически целена­правленного лечения для уменьшения спазма артериол и артерий и уменьшения выраженности отека лицевого нерва.

В качестве лечебных мероприятий, направленных на умень­шение ангиоспазма, необходимо уже в 1-е сутки от начала болезни начинать внутривенные инъекции никотиновой кисло­

ты по 50 мг; желательно также проведение новокаиновых бло­кад верхнего шейного симпати­ческого или звездчатого узла. Из противоотечных средств можно рекомендовать внутри­венные переливания гипертони­ческих растворов таких дегид­ратирующих средств, как ман- нит, а также введение кортико­стероидов (преднизолон) и др.

Проба с введением ново­каина, используемая в эксперт- но-диагностической практике, предложена П.М.Панченко (1955) и В.А.Шустиным (1955). Временное угнетение корко­вых функций под влиянием новокаина приводит к растор- маживанию нижележащих от­делов мозга и выявлению дотоле компенсированных расстройств, в частности, к появлению очаговых симпто­мов. Эти симптомы нестойки и обычно исчезают через несколько часов. Перед пробой

предварительно проверяют чувствительность больного к новокаи­ну. Внутривенно вводят 3—5 мл 1% раствора новокаина в течение 2—3 мин. Отсутствие отрицательных реакций (побледнение лица, потливость, расстройства сердечной деятельности и дыхания)

свидетельствует о хорошей переносимости новокаина.

Пробу проводят два врача, из которых один медленно вводит 1% раствор новокаина в объеме до 30 мл, а второй контролирует состояние больного и тотчас же по окончании внутривенного введения новокаина проводит тщательное нев­рологическое обследование больного.

Внутривенные вливания.

Помимо изотонического раствора натрия хлорида и 5% раствора глюкозы, внутривенно капельно вводят другие жид­кости, в том числе кровезамещающие.

При сосудистых заболеваниях головного мозга часто прибе­гают к капельному внутривенному введению вазоактивных лекарственных препаратов, а при явлениях нарастания внутри­черепной гипертензии и отека головного мозга вводят гиперто­нические растворы дегидратирующих средств, таких, например, как препараты мочевины и маннита. Гипертонический раствор маннита, помимо дегидратирующего эффекта, оказывает выра­женное детоксикационное действие и показан при отравлениях.

Капельные внутривенные вливания растворов производят путем венепункции либо путем венесекции (чаще подкожной вены голени), либо через подключичный катетер. Весьма существенно технически правильно проведенное заполнение раствором системы для капельного переливания таким образом, чтобы она не содержала пузырьков воздуха. После этого систему соединяют с иглой (или канюлей), введенной в вену, и специальным зажимом регулируют частоту капель (40—60 кап/мин). Следует обратить внимание на то, чтобы конечность, в вену которой вводят раствор, находилась в удобном положении и больной не утомлялся. Необходимо постоянно следить за скоростью введения раствора и за тем, чтобы игла не вышла из просвета вены, для чего ее лучше фиксировать к конечности полосками липкого пластыря.

Гемотрансфузия. В неврологической практике обычно приме­няют переливание небольших количеств крови (100—150 мл) для стимуляции функций организма и повышения сопротивляемости при хронических прогрессирующих заболеваниях нервной систе­мы, при лучевой терапии по поводу миастении, сирингомиелии и т.

Во всех случаях непосредственно перед гемотрансфузией обязательно производят определение группы крови больного и его резус-фактора, контрольное определение группы крови и резус-фактора переливаемой крови (из флакона, ампулы), а также проводят пробу на индивидуальную совместимость. Кроме того, обязательно необходимо проводить пробу на биологическую совместимость, т. е. после введения 20—25 мл крови трансфузию приостанавливают на 2—3 мин и, лишь убедившись в отсутствии изменений в состоянии больного (тошнота, головокружение, боли в пояснице), продолжают ее вновь.

Переливание крови осуществляют струйно или капельно. Струйное введение крови осуществляют из ампулы с помощью

19. Системы для инфузий.

а — система для струйного переливания крови; б — система для капельного внутривенного вливания.

стерильной системы для переливания (рис. 19, а). На один из концов ампулы надевают резиновую трубку системы, на другом конце которой имеется канюля для соединения с иглой. Трубку пережимают зажимом (Пеана или Кохера). Ампулу помещают в специальный штатив на высоте в полуметре от руки больного. Вскрывают второй конец ампулы и заполняют систему, открывая на короткое время зажим на трубке до появления струи крови. Струйное переливание крови осуществляют медленно, со скоростью не более 10 мл/мин.

Капельное переливание больших количеств крови осущест­вляют с помощью специальной системы (рис. 19, б), чаще путем венесекции, так как оно длительно и игла должна быть хорошо фиксирована в просвете вены. В процессе переливания следят за частотой капель (обычно 40—60 кап/мин). Если ток крови в системе прекратился, то пережимают трубку, разъе­диняют иглу и систему. Проверяют ток крови из вены и из системы. Устраняют причины задержки тока крови и вновь продолжают гемотрансфузию.

Противопоказаниями к переливанию крови являются рас­стройства сердечно-сосудистой деятельности (особенно при застое в малом круге кровообращения), артериальная гипертензия, общий атеросклероз, эндокардит, бронхиальная астма и другие аллергические состояния, а также заболевания печени и почек.

В нейрореанимационных отделениях или отделениях интен­сивной терапии больные нуждаются в постоянно действующей системе для внутривенных капельных инфузий лекарственных препаратов.

Однократные венепункции или венесекции для этого не­пригодны, поскольку при этом травмируются сосуды, тратится много времени и увеличиваются страдания больного. Кроме того, в процессе лечения больных, находящихся в терминальном состоянии, часто требуется срочное введение какого-либо вещества, возникает необходимость взятия проб крови для экстренных исследований.

Нередко также возникают ситуации, при которых пункция локтевых вен для инфузий затруднена (например, при спавшихся или плохо контурируемых венах).

Таким образом, возникает необходимость в постановке постоянной системы для внутривенных инфузий у больных, требующих интенсивной терапии.

Существуют несколько способов катетеризации вен: вене­секция, перевязка периферического отрезка вены и продвижение катетера в центральном направлении на необходимую длину; венепункция толстой иглой, введение катетера в вену через просвет иглы с последующим извлечением ее из вены и оставлением на катетере вне тела больного; пункция вены относительно тонкой иглой, продвижение через ее просвет в вену лески-проводника, удаление иглы из вены и снятие ее с лески-проводника, продвижение катетера по проводнику в вену, извлечение проводника, фиксация катетера (методика Сельдин- гера).

Длина лески-проводника должна в 2 раза с небольшим превышать длину катетера, диаметр ее должен быть чуть меньше просвета иглы.

Особого внимания заслуживают методики катетеризации верхней полой вены и правых отделов сердца через подключичную и внутреннюю яремную вены.

Эти методики удовлетворяют всем требованиям современ­ной анестезиологии, позволяют измерять центральное венозное давление, вводить электрод в полость правого желудочка для электрокардиостимуляции, брать пробы смешанной венозной крови.

Кроме того, введение катетера в крупные сосуды, имеющие достаточно мощный кровоток, позволяет избежать раздражаю­щего действия на сосудистую стенку концентрированных лекарственных препаратов, снизить риск возникновения фле­битов или тромбофлебитов.

Подключичную вену наиболее часто используют для вве­дения катетера в центральные вены. С одинаковым успехом можно производить катетеризацию выше или ниже ключицы. Преимуществами данной методики являются простота введения и комфорт для пациента, а недостатками — пневмоторакс (1—2% попыток катетеризации) и пункция подключичной артерии (1% попыток катетеризации).

Вена начинается у наружного края I ребра и проходит за ключицу до соединения с внутренней яремной веной позади грудиноключичного сочленения. Вена расположена ниже клю­чицы в месте прикрепления латеральной головки грудиноклю­чично-сосцевидной мышцы к грудинному концу ключицы. Здесь вену можно обнаружить; она лежит на передней лестничной мышце, а подключичная артерия — под данной мышцей. Верхушка легкого находится глубже артерии.

Техника введения катетера. Больного укладывают на спину, руки располагают вдоль туловища, а голову поворачивают в сторону, противоположную той, которая выбрана для катетеризации. Иногда между лопатками кладут круглый валик, но это не всегда необходимо.

Подключичный доступ. Определяют место прикрепления латеральной головки грудиноключично-сосцевидной мышцы к грудинному концу ключицы. После подготовки участка кожи и достаточного местного обезболивания вводят иглу под ключицу в точке, расположенной несколько латеральнее места прикрепления мышцы. Иглу вводят скосом кверху и продви­гают вдоль горизонтальной линии, проведенной между плеча­ми. Сохраняют траекторию введения иглы точно ниже клю­чицы. После прокалывания стенки вены скос иглы поворачи­вают на 3 часа условного циферблата, чтобы проводник был введен по направлению к верхней полой вене.

Надключичный доступ. Определяют место прикрепления лате­ральной головки грудиноключично-сосцевидной мышцы к ключи­це. Мышца и ключица, пересекаясь, образуют угол, иглу вводят точно по биссектрисе этого угла. Придерживают скос иглы кверху, а после прокола кожи приподнимают иглу и шприц на 15° кверху в коронарной (фронтальной) плоскости (следует иметь в виду, что она к этому моменту претерпела два последовательных перемеще­ния: сначала заняла положение, параллельное горизонтальной плоскости, а затем из-за поворота головы повернулась на соответствующий угол) и начинают продвижение иглы. Прокол вены происходит на глубине 1—2 см от поверхности кожи.

Надключичный доступ более удобен, так как вена в этом случае расположена прямо под кожей. Частота пневмоторакса (2%) не зависит от способа введения катетера. Если первая попытка оказалась безуспешной, то перед повторной попыткой на противоположной стороне необходимо произвести рентге­нографию грудной клетки. Кроме того, в этом случае можно попытаться выполнить катетеризацию внутренней яремной вены на той же стороне без рентгенологического исследования.

Наибольшую популярность завоевал не надключичный, а подключичный доступ к вене из точки, лежащей на границе внутренней и средней третей ключицы, на 1—2 см ниже нее,— в так называемой точке Обаньяка, предложившего этот метод пункции подключичной вены в 1952 г. Метод чрезвычайно надежный даже у больных с выраженной гиповолемией. При соблюдении несложных правил он дает мало осложнений, но все-таки угроза повреждения плевры, возникновения пневмо­торакса и гидроторакса привела к тому, что многие клиницисты в настоящее время стали рекомендовать катетеризацию верхней полой вены не через подключичную, а через внутреннюю яремную вену. Пункция яремной вены заслуживает особого внимания у больных с короткой толстой шеей. Пункцию удобнее производить с правой стороны, так как слева вена чаще прикрыта сосудами, нервами и лимфатическим протоком.

Вена покрыта шейной фасцией и располагается под грудино­ключично-сосцевидной мышцей. Пункцию можно производить из трех точек: по задней или передней поверхности указанной мышцы на 5 см выше ключицы, а также из центральной точки (самой удобной), располагающейся в центре угла между двумя ножками мышцы и ключицей. Голову больного поворачивают в противо­положную сторону. Игла образует с кожей угол в 30° и направляется параллельно сагиттальной плоскости или чуть латеральнее. Катетер в вене устанавливают по Сельдингеру. Наиболее удобны выпус­каемые промышленностью одноразовые стерильные катетеры в специальных упаковках, различной длины и калибра.

Следует подчеркнуть, что венозные катетеры требуют тщательного ухода: абсолютной стерильности при установке с соблюдением правил асептики и в дальнейшем; неоднократного в течение суток промывания слабым раствором гепарина (1 мл, т. е. 5000 ЕД гепарина, на 50—100 мл изотонического раствора натрия хлорида и введение в катетер по 5—10 мл этой смеси или же систематическое введение по 2 капли гепарина на каждые 200 мл трансфузионной среды). При появлении при­знаков воспаления вокруг катетера его немедленно извлекают. При отсутствии осложнений катетер может находиться в вене несколько дней и даже недель. После прекращения внутривен­ных трансфузий и при необходимости дальнейшего сохранения в вене катетер необходимо обязательно заполнить слабым раствором гепарина и закрыть пробкой.

Пункцию общей сонной артерии производят для введения рентгеноконтрастирующих веществ при ангиографии головного мозга, однако в последнее время ее начали осуществлять и для внутриартериального введения лекарственных веществ.

Успешное проведение чрескожной пункции артерии во многом зависит от четкого представления о ее топографоана­томических соотношениях. Сосудисто-нервный пучок шеи включает в себя общую сонную артерию, прилегающую к ней снаружи яремную вену и блуждающий нерв, расположенный несколько кзади и между обоими сосудами. В верхнем отрезке пучка к ним присоединяется еще и восходящая ветвь подъя­зычного нерва, которая лежит на передней поверхности общей сонной артерии. Все эти четыре образования окружены общим соединительнотканным влагалищем. Весьма существенно, что это пространство, выполненное также и паравазальной клет­чаткой, сообщается со средостением.

Сосудисто-нервный пучок шеи можно разделить на два отдела, из которых нижний покрыт грудиноключично-сосце- видной мышцей, а верхний, более короткий, выходит из-под переднего края этой мышцы. Здесь кпереди и латерально сосудисто-нервный пучок покрывают поверхностная фасция шеи, платизма, подкожная клетчатка, кожа. Кзади от сосуди­сто-нервного пучка на предпозвоночной фасции или в толще ее проходит ствол симпатического нерва. Фасция покрывает переднюю лестничную мышцу. Кнутри от общей сонной артерии и на некотором расстоянии от нее (1—1,5 см) находятся пищевод, трахея, гортань и боковая доля щитовидной железы, которая частично, а иногда и полностью прикрывает артерию.

На уровне верхнего края щитовидного хряща общая сонная артерия делится на внутреннюю сонную артерию, которая продолжает ее направление кверху, и наружную сонную артерию, идущую кнутри. В области деления общей сонной артерии (ее бифуркации) находятся два важных образования — каротидный синус (зшиз сагоисиз) и каротидный клубочек (§1отиз сагоНсиз).

Каротидный синус представляет собой расширение у осно­вания внутренней сонной артерии; стенка его содержит большое количество рецепторов (главным образом, механорецепторов), образующих каротидную рефлексогенную зону. Раздражение стенки каротидного синуса (например, острием введенной в просвет артерии иглы) может вызвать замедление сердечных сокращений, падение артериального давления, спазм внутрен­ней сонной артерии и сосудов головного мозга.

Каротидный клубочек — небольшое (3x5 мм) образование, расположенное непосредственно в месте деления общей сонной артерии, — содержит большое количество хеморецепторов и нервные сплетения, снабжаемые веточками блуждающего, сим­патического и языкоглоточного нервов. Резкие изменения хими­ческого состава крови (например, при введении в просвет артерии контрастирующих веществ в высоких концентрациях) могут вызвать рефлекторные изменения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, а также привести к спазму сосудов головного мозга.

Методика [Никольский В.А., Темиров Э.С., 1959]. Чрескож­ную пункцию общей сонной артерии производят при положении больного лежа на спине с несколько запрокинутой назад головой. При этом грудиноключично-сосцевидные мышцы, сокращаясь, отходят назад и в стороны, открывая артерии на большом протяжении. Для придания такого положения при­поднимают плечевой пояс больного, подкладывая под верхнюю часть груди валик, либо опускают голову больного на подставку, находящуюся несколько ниже уровня стола, на котором он лежит. Врач занимает место справа от больного. Надключичную область и переднюю поверхность шеи обраба­тывают слабым спиртовым раствором йода и спиртом, после чего приступают к пальпации артерии II и III пальцами левой кисти. При этом выявляют направление хода артерии, характер ее пульсации, смещаемость и глубину залегания. На коже 1% раствором бриллиантового зеленого обозначают проекцию хода общей сонной артерии и уровень ее деления (область каротидного синуса — рис. 20, а). Необходимо помнить о том, что пункция, произведенная вблизи каротидного синуса, может обусловить спазм сосудов головного мозга и возникновение эпилептического припадка (так называемая каротидная эпи­лепсия). Вот почему точку пункции общей сонной артерии нужно наметить на 2—3 см ниже ее бифуркации.

Для чрескожной пункции общей сонной артерии используют специальную иглу длиной 5—8 см с диаметром просвета 1—1,2 мм и срезом под углом 35°. Постепенно суживаясь к концу, игла принимает шиловидную форму. Мандрен по диаметру должен точно соответствовать просвету иглы и своим гладким закруг­ленным концом выступать за пределы ее острия на 1 мм, благодаря чему игла, превращаясь в тупую канюлю, может легко скользить вдоль просвета артерии, не повреждая при этом интиму сосуда. Это позволяет завести иглу в просвет артерии на 10—15 мм и добиться тем самым устойчивого положения иглы. Это избавляет от необходимости длительной фиксации иглы пальцами левой кисти, а главное — исключает возможность выхождения иглы из просвета артерии и попадание контрастирующего вещества паравазально в область сосудисто-нервного пучка шеи.

Отношение к местной анестезии при чрескожной пункции общей сонной артерии различно. Одни считают проведение

20. Пункция общей сонной артерии.

а — отметка на коже направления общей сонной артерии, ее бифуркации и места пункции; б—положение иглы и пальцев при пункции.

местной анестезии излишним, другие — что необходимо анестези­ровать только кожу в месте будущего прокола, создавая «лимонную корочку» 1% раствором новокаина; наконец, третьи рекомендуют инфильтрировать ткани по обе стороны от сосуда, ограничивая смещаемость артерии и облегчая тем самым ее пункцию.

Врач ставит согнутые в межфаланговых суставах II и III пальцы левой кисти так, чтобы намеченная точка пункции находилась между ними (рис. 20, б). Под острым углом производят прокол кожи и подкожной клетчатки. Затем иглу переводят в вертикальное положение и пальцами левой кисти фиксируют артерию для того, чтобы она не сместилась при пункции. Иглу помещают строго в срединной плоскости так, чтобы кончик ее находился точно над наибольшим диаметром артерии. При этом врач отчетливо ощущает пульсирующие толчки, передающиеся через иглу в правую руку. Прокол артерии производят под некоторым углом к ее передней стенке очень быстрым, коротким ударом. Движение правой руки должно быть столь точно дозированным, чтобы проколоть только одну стенку артерии. Это достигается при определенном навыке и полном освоении техники пункции общей сонной артерии. Поступление из иглы пульсирующей струи алой крови свидетельствует о нахождении ее в просвете артерии.