<<
>>

ВЫБОР ПРЕПАРАТА ДЛЯ МОНОТЕРАПИИ В НАЧАЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

Последовательность выбора препарата зависит от характера при­падков. Например, при парциальной эпилепсии с элементарной сим­птоматикой в начале лечения назначают бензонал, фенобарбитал, гек- самедин или карбамазепин, при височной эпилепсии — карбамазепин или седуксен, при генерализованных клонико-тонических припадках во время бодрствования — вальпроевую кислоту или фенобарбитал, а при приступах во сне — карбамазепин или дифенин.

При выборе препарата учитывают частоту и выраженность его побочного действия (в том числе и степень угнетения высших корковых функций). Тор­можение психомоторной активности может ограничить социальную адаптацию в большей мере, чем повторяющиеся время от времени эпилептические припадки. По сравнению с другими ПЭС карбама- зенин значительно меньше угнетает корковые функции. Считают, что целесообразно начинать лечение карбамазепином и при ПГЭ, в том числе и при абсансах, и при фокальных припадках, хотя при этих формах заболевания собственно противоэпилептический эффект валь- проевой кислоты, этосуксимида — препаратов, чаще оказывающих выраженное побочное действие, выше.

Ежедневная индивидуальная доза препарата подбирается путем постепенного увеличения однократной дозы и установления опти­мальной кратности ее приема в течение дня. В зависимости от рас­пределения приступов в течение суток и времени достижения пика концентрации препарата в плазме однократную начальную дозу (см табл 23) дают либо в первую половину дня, либо на ночь. Для разных препаратов оптимальные сроки дальнейшего увеличения дозы колеблются от 3—5 до 12 дней. Чем длительнее период полужизни препарата, тем этот интервал дольше. Кратность приема ПЭС в те­чение суток определяется разными факторами. Препараты с длитель­ным периодом полужизни (фенобарбитал, фенитоин, триметин, этосуксимид) можно назначать 2 и даже 1 раз в сут., так как это не оказывает существенного влияния на его суточную концентрацию в плазме.

Иногда дробный прием суточной дозы этих лекарств обус­лавливается стремлением избежать побочных симптомов, которые бывают при одноразовом приеме большой дозы. Препараты с пери­одом полужизни менее 12 ч (гексамедин) или с коротким и неустой­чивым периодом полужизни (бензонал, вальпроевая кислота) назна­чают 3 и даже 4 раза в сут. Суточная доза зависит и от возраста боль­ного. У детей, особенно в возрасте от 6 мес до 3 лет, в связи с более интенсивным метаболизмом суточная доза в расчете на 1 кг массы тела больше, чем у взрослых. У пожилых больных в связи с замед­лением метаболизма и выделения ПЭС должна быть ниже.

При определении эффективности монотерапии обычно учитыва­ют частоту припадков, их продолжительность и характер. Например, если парциальный судорожный припадок с вторичной генерализаци­ей под влиянием лечения утрачивает парциальный компонент и на­чинается с утраты сознания, трансформацию припадка следует рас­сматривать как неблагоприятную, несмотря на уменьшение частоты и продолжительности приступа, ибо в этом случае больной утрачи­вает возможность «подготовиться» к генерализованному припадку. Менее значимым показателем эффективности лечения является ди­намика ЭЭГ.

Высказывается мнение, что в случае успешной монотерапии оп­ределение концентрации ПЭС в плазме не является обязательным. Если назначенная терапия не купирует припадки, определение содер­жания препарата в плазме позволяет установить причину неадекват­ной терапии и уточнить оптимальную индивидуальную дозу. Опре­деление концентрации лекарств в плазме помогает также выявить больных, уклоняющихся от выполнения назначений врача. Оптималь­ный терапевтический уровень концентрации препарата в плазме у больного наблюдается на этапе достижения терапевтического эффек­та. Если при приеме препарата первой очереди в максимально пере­носимой дозе приступы продолжаются, дальнейшая тактика лечения предусматривает два варианта. В одном случае назначают препарат второй очереди в нарастающей дозе и одновременно постепенно сни­жают дозу препарата первой очереди.

При отсутствии эффекта вто­рой препарат заменяют третьим. В другом случае продолжают прием

препарата первой очереди в прежней дозе и добавляют препарат вто­рой очереди, постепенно увеличивая его дозу. Если при этом при­падки купируются, первый препарат отменяют. При неэффективнос­ти лечения двумя препаратами добавляют третий и в случае успеха постепенно поочередно отменяют первый и второй препараты. Если при отмене лекарственных средств припадки возобновляются, неиз­бежным становится лечение двумя или тремя ПЭС. При этом следу­ет учитывать особенности биотрансформации препарата в печени. Так, препараты бензодиазепинового ряда тормозят метаболизм дифе- нина, дифенин — карбамазепина, вальпроат натрия — фенобарбита­ла. При назначении изониазида, циметидина, хлорамфеникола, эрит­ромицина повышается концентрация в плазме фенитоина, фенобар­битала и карбамазепина. Возможный механизм взаимодействия — активация метаболических систем в печени и изменение связывания препарата с белками плазмы. Так, фенобарбитал и карбамазепин активируют метаболизирующие их ферменты печени, и при одновре­менном приеме уровень концентрации препаратов в плазме снижа­ется. Активность микросомальных ферментов повышается при при­еме преднизолона и цитостатиков. Вальпроат натрия способен вы­теснять фенитоин из его комплексов с белком, вследствие чего концентрация фенитоина может непредсказуемо повыситься. Таков же механизм возрастания концентрации фенитоина при приеме са- лицилатов.

В случаях вынужденного одновременного применения несколь­ких ПЭС увеличивается частота побочного действия. Чтобы избежать превышения суммарной дозы ПЭС, пользуются фенобарбиталовым коэффициентом. Коэффициент самого фенобарбитала составляет ус­ловную единицу на 1 г препарата, дифенина — 0,5, бензонала — 0,5, гексамидина — 0,35, триметина — 0,3, карбамазепина — 0,25, сук- цинамидов и производных вальпроевой кислоты — 0,15. Суммарная доза в пересчете на единицу фенобарбитала не должна превышать 0,5—0,6 г в сут.

Учащение приступов или неблагоприятная трансформация харак­тера припадка служат показанием к пересмотру комбинации ПЭС.

Нередко разумная отмена одного из препаратов приводит к уреже- нию припадков, устранению их полиморфизма, уменьшению побоч­ных эффектов. В ряде случаев альтернативой полипрогмазии может служить сочетание ПЭС со вспомогательными средствами. Например, при вегетативно-висцеральных припадках, резистентных к ПЭС, эф­фект может быть достигнут при приеме фенобарбитала или бензо­нала в сочетании с холинолитиками и адренолитиками. Разные под­ходы к выбору ПЭС определяются особенностью возникновения при­падков в течение суток в цикле «сон и бодрствование». При припад­ках ПГЭ во время бодрствования обычно снижен уровень активации. В этом случае к ПЭС целесообразно добавлять в утренние часы пси­хостимуляторы (ацефен, сиднокарб, сиднофен). При эпилепсии сна обычно отмечаются недостаточность фазы быстрого сна и увеличе­ние представленности поверхностной стадии медленного сна, кото­рая способствует появлению и распространению эпилептической ак­тивности. Из препаратов первой очереди при эпилепсии сна исполь­зуются карбамазепин, иногда в сочетании с Ь-триптофаном или Ь-допа (не более 250—500 мг), которые, повышая уровень серото­нина в плазме, нормализуют структуру сна. Из препаратов второй оче­реди при эпилепсии сна используют дифенин, который в некоторых случаях оказывается эффективным в дозе 5 мг/кг 1 раз на ночь, осо­бенно при припадках, появляющихся под утро. Дифенин можно со­четать с карбамазепином или триптофаном или Ь-допа. Больным с генерализованными припадками на фоне ненормально глубокого сна (без побуждений и сновидений) можно применять психостимулято­ры (кофеин, ацефен). Однако психостимуляторы противопоказаны при психомоторных припадках. Если у больных эпилепсией сна поверх­ностный сон обусловлен состоянием тревоги, эффективны препара­ты бензодиазепинового ряда (диазепам, карбамазепин, клоназепам).

На проявления эпилепсии оказывают влияние гормональные сдви­ги. Эстрогены, кортизон и тиреоидные гормоны повышают эпилеп­тическую активность, а прогестерон, кортикостерон и андростерон снижают ее.

При менструальной эпилепсии за неделю до наступле­ния и в дни месячных (всего на 10—12 дней) назначают прегнин по 0,1 г 3 раза под язык. В некоторых случаях эффект можно получить только при полном подавлении менструаций путем длительного па­рентерального введения прогестерона. У женщин гормональные сдви­ги являются причиной того, что в пубертатном периоде для эффек­тивного лечения требуются ПЭС в больших дозах, а при наступле­нии менопаузы в меньших дозах. Большое значение для успешной противоэпилептической терапии имеет медикаментозная коррекция дисфункции щитовидной железы. При заболевании печени наруша­ется биотрансформация ПЭС, что требует уменьшения индивидуаль­ной дозы, а в некоторых случаях применения препаратов, не ме- таболизирующихся в печени (бромиды). При нарушении выдели­тельной функции почек дозы ПЭС должны быть снижены для предупреждения кумуляции препаратов и их метаболитов. При на­рушении всасывания лекарств у больных с заболеванием желудоч- но-кишечного тракта ПЭС вводят в клизмах, лечение ведет гастроэн­теролог. После эффективного лечения у гастроэнтеролога можно пе­ревести больного на прием лекарств внутрь. При лихорадочных со­стояниях в связи с нарушением всасывания и усилением метаболиз­ма ПЭС их доза должна быть увеличена.

Побочные явления при лечении ПЭС: седативный эффект, вя­лость, сонливость, головокружение, возможны головная боль, возбуж­дение, нистагм, атаксия, тремор; изменения кожи — сыпь, крапив­ница, дерматит, алопеция; нарушения деятельности сердечно-сосу­дистой системы — аритмия, брадикардия; расстройства функций мочеполовой системы — снижение потенции, альбуминурия, микро­гематурия, кристаллоурия; функций желудочно-кишечного тракта — боли в животе, тошнота, анорексия, рвота, изжога, стоматит, запоры; функциональные нарушения печени, токсический гепатит; заболева­ния крови — лейкопения, апластическая и мегалобластическая ане­мия, агранулоцитоз, тромбоцитопения, эозинофилия, панцитопения. Реже наблюдаются случаи остеопатии, артропатии, миопатии, увели­чения массы тела, выпадения волос, лимфаденопатии и др.

Условие предупреждения побочного действия — постепенное увеличение су­точной дозы препарата. При появлении побочных эффектов назнача­ют витаминотерапию (аскорбиновая и никотиновая кислота, тиамин) или отменяют препарат. Осложнения чаще возникают при длитель­ном лечении, когда чувствительность к ПЭС повышается. Среди этих осложнений следует назвать апластическую и мегалобластическую анемию (при приеме гексамедина, фенобарбитала, дифенина, триме- тина, карбамазепина), панцитопению (при приеме тех же препаратов + этосуксимида), гиперпластический гингивит (при приеме дифени­на), гемералопию (при назначении триметина), лимфаденопатии (при лечении дифенином, триметином и др.), артропатии (при приеме гек- самидина, смеси Серейского, дифенина, бензонала), токсические по­ражения печени и почек (при приеме фенобарбитала, гексамидина, дифенина, карбамазепина). При появлении этих осложнений лечение данным препаратом отменяют.

Тератогенный эффект в наибольшей степени выражен у сукци- нимидов, дифенина, гексамидина и вальпроевой кислоты, особенно при назначении препаратов в больших дозах, что надо учитывать при беременности. Однако риск для матери и плода при неконтролируе­мых припадках больше, чем при использовании ПЭС. В случаях ле­чения ПЭС возможно развитие психозов, депрессий, эйфорий, гал­люцинаций и других нарушений психики, особенно при приеме кар­бамазепина, гексамидина, дифенина, этосуксимида. Эти расстройства возникают при передозировке препаратов, быстрой их смене, изред­ка при исчезновении припадков на фоне улучшения ЭЭГ (так назы­ваемая насильственная нормализация ЭЭГ). Для профилактики не­желательных лекарственных эффектов во время замены препарата целесообразно назначать поливитамины (гендевит, ундевит). При длительном лечении возможны эндокринные нарушения: изменение функциональной активности щитовидной железы (вальпроевая кис­лота, фенитоин, карбамазепин), гирсутизм, акне, хлоазма (фенитоин, фенобарбитал), нарушение водно-электролитного баланса (фенитоин, карбамазепин), гипергликемия (фенитоин), остеомаляция (фенитоин, фенобарбитал). У одних больных эти симптомы устраняются при снижении доз, у других только после отмены данного препарата и медикаментозной коррекции.

Во всех случаях инкурабельной или рецидивирующей эпилепсии необходимо исключить нарушения общего и медикаментозного ре­жима, влияния стресса и социальной дезадаптации, гормональных факторов (пубертатный период, дисменорея, заболевание щитовид­ной железы и др.), проверить адекватность назначенного лечения типу припадков, соответствие дозы массе тела больного и кратности при­ема ПЭС — времени возникновения припадков в течение суток. Для уточнения дозировок необходимо определить уровень концентрации препарата в плазме и установить возможные индивидуальные осо­бенности фармакокинетики препарата, исключить латентно протека­ющий синдром ДВС и другие отклонения гомеостаза, способствую­щие повышению эпилептической активности. Необходима коррекция всех выявленных нарушений. У 10% больных с различными видами эпилептических припадков (за исключением инфантильного спазма) дополнительный эффект достигается при применении синактена, кор- тикотропина, глюкокортикоидов или проведении нескольких сеансов гемосорбции. При необходимости назначают курс дегидратационной терапии, рассасывающие средства и препараты, улучшающие мозго­вой метаболизм (пиридитол и др.). У некоторых больных эффект может быть достигнут при проведении пневмоэнцефалона. При не­гативных результатах больных направляют в специализированные нейрохирургические отделения.

Показания к хирургическому лечению эпилепсии определяются в случае безуспешной на протяжении 2—3 лет медикаментозной тера­пии больных с частыми фокальными судорожными припадками (до 3 и более в мес.) со склонностью к серийным припадкам или эпилептическому статусу, а также при тяжелых расстройствах пове­дения и психики. Откладывать нейрохирургическое вмешательство

9— 51 В2

нецелесообразно, так как это ведет к прогрессированию болезни, уве­личению числа и активности эпилептических очагов, снижению эф­фективности нейрохирургического лечения.

Данные об эффективности различных антиэпилептических пре­паратов приведены в табл. 25.

Таблица 25

Эффективность антиэпилептических препаратов [по В.А. Карлову, 1990]

Тип припадка Форма

эпилепсии

ЭЭГ Препарат
Младенческие

спазмы

ВГЭ Гипсаритмия Синактен +++ Кортикотропин +++

Г люкокортикоиды ++ Натрия вальпроат ++ Нитразепам + Клоназепам + Карбамазепин +

Миоклони-

чески-атони-

ческие

(синдром

Леннокса —

Гасто)

» Г енерализованные

пик-волны

или полипик-полны

частотой

1,5—2,5 в секунду

Натрия вальпроат ++ Клоназепам + Нитразепам + Глюкокортикоиды +
Абсансы

типичные

пгэ Пароксизмы синхрон­ных симметричных генерализованных спайк-волн частотой 3 в секунду Вальпроевая кислота +++ Этосуксимид +++ Триметин ++

Клоназепам ++ Фенобарбитал +

Абсансы

атипичные

ВГЭ Пароксизмы синхрон­ных симметричных генерализованных спайк-волн частотой 1,5—2,5 в секунду Натрия вальпроат ++ Клоназепам + Нитразепам + Этосуксимид + Фенобарбитал +
Парциальные с элементарной симпто­матикой Парци­

альная

Фокальные пики, острые волны, фокальные медленные волны и пр. Бензонал ++ Фенобарбитал ++

Г ексамидин ++ Карбамазепин ++ Вальпроевая кислота + Дифенин +

Окончание таблицы 25

Тип

припадка

Форма

^эпилепсии

ЭЭГ Препарат
Парциальные со сложной симптома­тикой ВЭ Фокальные пики или медленные волны (т-ритм) Карбамазепин ++ Седуксен +

Дифенин +

Г ексамидин + Фенобарбитал + Хлоракон +

Бензонал +

Вальпроевая кислота +

Пароксизмы генерализованных пик-волн частотой 2—6 в секунду Вальпроевая кислота ++ Этосуксимид в сочетании с другими препаратами ++
Генерализо­ванные тонико-клони- ческие: в бодрство­вании ПГЭ,

парци­

альная

Г иперсинхронный а-ритм, распростра­ненные спайки, острые волны Вальпроевая кислота ++ Фенобарбитал ++ Дифенин ++ Карбамазепин ++

Г ексамидин ++

во сне Активированная ЭЭГ, распространенные спайки, острые волны Карбамазепин ++ Дифенин ++ Гексамидин ++ Вальпроевая кислота ++ Фенобарбитал +
Примечание знаками «+» отмечена степень эффективности препарата.

<< | >>
Источник: в.н. шток. ФАРМАКОТЕРАПИЯ В НЕВРОЛОГИИ. 2003

Еще по теме ВЫБОР ПРЕПАРАТА ДЛЯ МОНОТЕРАПИИ В НАЧАЛЕ ЛЕЧЕНИЯ:

  1. 22. Лечение хронической бол
  2. ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НООТРОПНЫХ СРЕДСТВ И АКУПУНКТУРЫ
  3. Глава 4МЕХАНИЗМЫ РЕГУЛЯЦИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНЫХ ГИПЕРТЕНЗИЙ
  4. РЕЗЮМЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ЛЕЧЕНИЮ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ 5 ЛЕТ И МЛАДШ
  5. ГЛАВА 3 ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМ
  6. 12. Медикаментозное лечение дислипидемий
  7. Начало и поддерживающее лечение
  8. Противоэпилептические препараты
  9. ПРИНЦИПЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭПИЛЕПСИИ
  10. ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
  11. ВЫБОР ПРЕПАРАТА ДЛЯ МОНОТЕРАПИИ В НАЧАЛЕ ЛЕЧЕНИЯ
  12. 5.5. ЛЕЧЕНИЕ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ
  13. ХИРУРГИЧЕСКИЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЕРМАФРОДИТИЗМА
  14. ПРЕПАРАТЫ ПОЛОВЫХ ГОРМОНО
  15. Лечение рака простаты
  16. Программная терапия, общие принципы лечения эпилепсии