ЗАИКАНИЕ

Заикание — дискоординационное нарушение речи, воз­никающее вследствие непроизвольных судорог мышц, участвующих в речевом акте.

Ряд авторов подчеркивают сходство заикания с про­фессиональными дискинезиями, поскольку и здесь судо­роги наступают при осуществлении определенной группой мышц только функции громкой речи, в то время как выполнение различных неречевых движений (дыхание,

жевание и др.) происходит совершенно свободно.

Подобно профессиональным дискинезиям, заикание выступает в качестве своеобразного синдрома, встречаю­щегося как при неврозах, так и при многих других нерв­но-психических заболеваниях, причем в патогенезе его участвуют и психогенно-невротические, и органические компоненты.

Хотя чисто психогенные формы заикания (прежде всего истерическое заикание) встречаются редко и, как правило, только у взрослых, значительная часть этой речевой патологии рассматривается как логоневроз, а синдром заикания описывается вместе с другими прояв­лениями неврозов. Это объясняется, с одной стороны, доминирующей в отечественной литературе трактовкой его патогенеза как системного речедвигательного невроза (Мясищев В. Н., 1960; Ковалев В. В., 1979; Шклов­

ский В. М., 1985], а с другой — клиническим своеобра­зием синдрома заикания (возможность нормальной речи при определенных условиях, например в одиночестве, при пении, шепотной речи, роль в нарушении речевой функции фактора ожидания, подобно тому, как это на­блюдается и при других системных невротических рас­стройствах) .

По данным различных авторов, частота заикания колеблется в пределах от 1,5 до 2,6%; возникает в дет­стве, обычно в возрасте от 2 до 5 лет, чаще у мальчиков, С возрастом заикание уменьшается или совсем исчезает. Однако у некоторых больных оно остается, причем у мужчин встречается чаще, чем у женщин (2,2—5,3:1).

В синдроме заикания представлены в различных соотношениях собственно моторные, речедвигательные нарушения и выраженные в той или иной степени психо­патологические расстройства. Если у детей на передний план в клинической картине заикания выступают мотор­ные нарушения речи, то у взрослых эти соотношения меняются, и степень декомпенсации заикающегося во многом зависит от эмоционально-аффективных сдвигов. Причиной последних является нарушение отношений лич­ности со средой ввиду затруднения общения. Определяясь в значительной степени конституционально-средовыми факторами (личностные акцентуации, психопатические черты характера, психотравмирующие обстоятельства), психопатологические расстройства с логофобией, стоящей в их центре, способствуют формированию таких черт в характере заикающихся, как повышенная тревожность, сенситивность, замкнутость и др., в свою очередь приво­дящих к еще большей дезорганизации системы личност­ных отношений [Шкловский В. М., 1967, 1985; Асатиа­ни Н. М. и др., 1974]. Этот процесс сложных психомо­торных соотношений обозначают нередко как механизм «порочной спирали».

Моторный компонент при заикании представлен речевыми судорогами в артикуляторном, голосовом и дыхательном аппаратах. В зависимости от преобладаю­щего типа судорог говорят об артикуляторной, голосовой и дыхательной формах заикания. Однако чистые формы встречаются редко, чаще речь идет о смешанных фор­мах — артикуляторно-дыхательной, дыхательно-голосо­вой и др.

Судороги речевых мышц могут быть клоническими (несколько коротких повторных судорог, приводящих к повторению звуков, слогов, реже слов) и тоническими (в виде длительной задержки речи). В случае большей выраженности того или иного вида судорог говорят либо о тоноклоническом, либо о клонотоническом заикании. У каждого заикающегося локализация судорог мышц мо­жет меняться так же, как и форма заикания; у взрослых относительно более выраженными могут быть судороги в артикуляторном аппарате.

К числу вторичных моторных нарушений относятся сопутствующие движения общей мускулатуры и особенно мускулатуры лица.

Психопатологический компонент при заикании, как уже отмечалось, представлен прежде всего страхом перед речевым общением (логофобией), а также другими эмоционально-аффективными нарушениями, снижением настроения и вегетативными расстройствами. Н. М. Аса­тиани и В. Г. Казаков (1974) указанный симптомоком- плекс рассматривают как синдромологическое образова­ние — «логофобический синдром», включая в него и соб­ственно моторные нарушения. Подчеркивается, что в зависимости от общей клинической картины (нозологи­ческого фона) этот синдром либо представлен всеми характерными признаками, либо приобретает частично редуцированный характер с преобладанием одного из его компонентов.

Специальное внимание было обращено на особенности страха у больных с заиканием [МажбицА. А., 1966]. По своему происхождению страх при заикании может быть первичным (дифференцированный страх) и вторич­ным (генерализованный страх). Основной психопатологи­ческой формой страха является дифференцированный страх, имеющий пароксизмальный характер. Он возника­ет в связи с речью и сопровождается обычно вегетатив­ной реакцией. Дифференцированный страх может прояв­ляться у больных с заиканием в двух формах — в виде страха ситуации и собственно страха речи (логофобии). Достигнув наибольшей интенсивности в пубертатном и постпубертатном периодах, страхи, сопровождающие речь, сохраняются примерно до 30 лет, а затем чаще всего ослабевают. Генерализованный страх является вторичным невротическим страхом, не связанным непо­средственно с речью. Он может проявляться в виде общего постоянного беспокойства, боязливости, тревож­ности, обусловливая иногда возникновение фабулирован- ных невротических страхов (перед смертью, болезнью и др.), реже обсессий, в отдельных случаях даже с риту­альными действиями (навязчивый счет и др.).

У заикающихся часто наблюдаются вегетативные нарушения как общего характера в виде дистонии, так и в виде более очерченных вегетативных реакций, сопро­вождающих логофобию.

У больных с заиканием нередко обнаруживается рассеянная органическая микросимптоматика. В. М. Шкловский (1975) представил данные неврологического обследования 213 больных с заиканием. По сравнению с контрольной группой, включавшей 50 здоровых человек, у больных с заиканием чаще отмечались нерезко выра­женные нарушения регуляции взора и микросимптомы пирамидной недостаточности. Так, нарушение регуляции взора отмечено у 48,3 % больных и 28 % здоровых, симп­томы пирамидной недостаточности справа — соответ­ственно у 38,2 и 18%, слева — у 10,3 и 10 % (в пос­леднем случае различия недостоверны). Как правило, неврологическая симптоматика у заикающихся оказыва­ется «разбросанной» и не укладывается в один очаг. Диффузный характер органической церебральной недос­таточности подтверждается и нейропсихологическими

данными. При обследовании 130 заикающихся с по­мощью стандартизованной нейропсихологической методи­ки по ряду проб у них установлены более резкие откло­нения, чем в контрольной группе из 60 здоровых людей. Наибольшими они были при пробах, выявляющих ораль­ную апраксию, реципрокную координацию движений, идентификацию портретов, воспроизведение мелодий и динамический праксис. Так же как и неврологическая симптоматика,-нейропсихологические расстройства явля­ются рассеянными и в свою очередь указывают на диф­фузную органическую церебральную недостаточность.

Повседневный клинический опыт показывает, что такие вопросы, как определение тяжести заикания, прог­ноз его течения, выбор адекватных терапевтических воздействий, не могут удовлетворительно решаться на основании оценки степени выраженности одного лишь моторного компонента заикания. Многие авторы стреми­лись к одновременному учету характера невротических' нарушений и степени их выраженности. Наиболее удач­ной в этом отношении нам представляется группировка больных с заиканием, представленная В.

При отсутствии резких различий в особенностях моторных нарушений речи у больных первой и второй групп для последней характерны значительные невроти­ческие нарушения и прежде всего — интенсивный страх речи, который они не всегда и не везде могут преодолеть, несмотря на стремление к этому. Страх речи с особым постоянством возникает в ситуациях, требующих от них активного речевого общения, что свидетельствует об избирательном характере нарушений отношений личнос­ти. Для них характерны повышенная впечатлительность, колебания настроения, неуверенность в себе, переходя­щая часто в чувство малоценности. Заикание у больных

второй группы в значительной мере отражается на становлении системы их жизненных отношений. Многие больные хотя и получают образование и приобретают профессию, однако не в состоянии полностью реализо­вать свои способности; их социальные связи ограничены.

Выраженность судорожного синдрома во время речи у больных третьей группы различна, однако в целом большая, чем у больных первой и второй групп. У части больных экспрессивная речь практически отсутствует. При попытке говорить у них возникает резкое тоническое напряжение мышц артикуляторно-голосового аппарата, в результате чего речевое общение становится невозмож­ным. В ряде случаев при отсутствии судорожного синдро­ма речь невозможна из-за логофобии. У всех больных третьей группы отмечаются выраженные невротические нарушения: чувство собственной неполноценности, неуве­ренность в себе, сенситивность, ранимость, тревожная мнительность, непреодолимый страх речи, сужение круга интересов и сосредоточение внимания на дефекте речи.

В диагностическом плане определенные трудности могут возникать при отличии заикания от истерических форм речевых расстройств.

По мнению В. А. Куршева (1973), заикание у лиц с истерическими чертами характера может быть обычным и не отличаться какими-либо специфическими признака­ми. В некоторых же случаях при истерическом неврозе больные произвольно имитируют заикание. Автор полага­ет, что выявление голосовой основы может быть диффе­ренциально-диагностическим признаком истинного (голо­сового) и истерического (произвольно имитируемого) заикания. Использование тестов на упражнение речевы­ми аппаратами при последнем не выявляет непроизволь­ной голосовой основы: затруднения оказываются одина­ковыми как на гласных звуках, так и на беззвучных согласных (ссс, ффф, п).

Ряд других авторов также указывают на некоторые особенности истерического заикания. А. М. Свядощ (1971) отмечает, что эти больные не стесняются своего болез­ненного симптома, заикание у них удерживается и тогда, когда они пытаются говорить наедине с собой, а также при пении, шепотной и отраженной речи. У них ббычно не наблюдается и судорожных сопутствующих сокраще­ний лицевой мускулатуры или содружественных движе­ний.

В работе Л. Я. Миссуловина (1988), выполненной при нашем соруководстве, у 11 наблюдавшихся им больных с истерическим неврозом отмечено быстрое и выраженное развитие заикания, которому в ряде случаев предшествовала недлительная потеря речи. У других больных в речевое нарушение перешли тяжелые рыдания, которыми сопровождалась эмоционально напряженная травмирующая ситуация. Во всех случаях наиболее характерной особенностью заикания являлось выражен­ное преобладание дыхательных нарушений, напоминав­ших судорожные всхлипывания во время плача. Само­стоятельная речь и чтение были нарушены в одинаковой мере; диалог, несколько скандированный, протекал для больных с видимым усилием, напряжением, но тяжелых тонических судорог артикуляционной локализации ни в одном случае не наблюдалось. Сопутствующие движения также отсутствовали. Отличительной особенностью боль­ных являлось отсутствие страха речи, связанного с ка­кими-либо определенными эмоционально значимыми ситуациями; имевшиеся тревога, смятение, снижение настроения были обусловлены внезапно развившимся расстройством речи. У части больных формировался психологический защитный механизм по типу «ухода в заикание» с целью получения вторичного выигрыша от болезни, отказа от разрешения реально существующих травмирующих ситуаций.

Необходимо разграничивать заикание и тахилалию, при которой нарушение координации обусловлено чрез­вычайно торопливой речью. В отличие от заикания здесь нет настоящих судорожных задержек речи, отсут­ствует страх речи.

В литературе «невротическому заиканию» обычно противопоставляется «неврозоподобное заикание», чаще всего возникающее в период становления речи при наличии резидуально-органической патологии централь­ной нервной системы. Клинически последнее характери­зуется [Буянов М. И. и др., 1981] однообразной карти­ной, отсутствием выраженного переживания заикания; больные не стремятся активно от него избавиться, к лече­нию обычно прибегают лишь по настоянию родителей. Динамика заикания не определяется ситуативными мо­ментами и состояниями эмоционального напряжения, судороги локализуются преимущественно в артикуляци­онном аппарате, заикание сопровождается тахилалией и дислалией. Представляет интерес замечание авторов, что чем больше пациент контролирует тему речи и фикси­рует внимание на речевом дефекте, тем меньше у него выражено заикание.

«Неврозоподобное заикание» в некоторых работах [Хей В., 1983] обозначается как «органическое заикание».

Нередко трудности возникают при дифференциальной диагностике заикания от нарушений речи, связанных с органическим поражением речевой зоны (после регрес­сировавшей афазии и др.). Как отмечает С. Н. Давиден- ков (1963), речь в таких случаях может быть замедлен­ной с повторениями отдельных слов или .звуков. Однако при этом нет типичных для заикания спазмов речевой мускулатуры и обычно отсутствует страх речи. Автор полагает, что такой же характер носят расстройства речи после воздушных контузий. А. М. Свядощ (1971) все слу­чаи посттравматического заикания считает истерически­ми. По мнению И. П. Тяпугина (1960), постконтузионное заикание также не является истинным заиканием: судо­роги отмечаются преимущественно в мышцах органов дыхания, степень заикания не зависит от ситуации, отсутствуют страх речи, а также сопутствующие судо­рожные движения мышц лица, конечностей и туловища.

В плане дифференциальной диагностики взрослых заикающихся представляют интерес исследования Н. М. Асатиани и соавт. [Асатиани Н..М., Казаков В. Г. 1974; Фрейдин Ю. Л., 1974; Белянова Я. И. и др., 1975; Асатиани Н. М. и др., 1985], в которых выделены и опи­саны клинико-психопатологические особенности основных групп заикающихся — в рамках неврозов и других по-

граничных состояний, резидуально-органических пораже­ний центральной нервной системы и вялопрогредиентной шизофрении. Для невротического развития при заикании характерны непрерывное течение, полиморфизм клиничес­кой картины со стойкими невротическими и патохарак­терологическими расстройствами, утратой динамичности невротических явлений, терапевтическая резистентность речевых и психопатологических расстройств. Описаны следующие варианты невротического развития при заика­нии: астенодепрессивный, сенситивный, сверхценно-

ипохондрический, обсессивно-фобический и истерический. У больных с органическим поражением головного мозга в структуре логофобического синдрома могут преобла­дать речевая судорожность и аффективные нарушения. Помимо заикания, нередко наблюдаются тахилалия, элементы клаттеринг-синдрома, дизартрия, ринолалия и др. Характерно также обилие гиперкинезов, сопутствую­щих и насильственных движений мышц, не участвующих в речевом акте. Эти нарушения сочетаются с обязатель­ной для данного состояния психоорганической симптома­тикой. В ряде случаев на поздних стадиях болезни может наблюдаться логофобический синдром без одного из важ­нейших его компонентов — судорожного синдрома (заи­кания). Больной способен свободно говорить и в то же время испытывает страх. Напротив, в отдельных случаях судорожное расстройство речи может быть почти изоли­рованным моторным нарушением без психической пере­работки и патологических личностных реакций на этот дефект. Заикание у больных с вялопрогредиентным тече­нием шизофрении никогда не является основной причи­ной нарушения контактов их с окружающими; в качестве таковой выступают специфические изменения личности. Логофобический синдром не становится основным, веду­щим клиническим проявлением, а всегда бывает частью более сложной клинической картины, нередко принимая извращенный, причудливый характер. При объективно нетяжелом заикании отношение больного к своему дефек­ту приобретает оттенок дисморфофобии или входит в структуру развернутого ипохондрического синдрома.