ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Возрастающий интерес неврологов к проблеме ВИЧ-инфекции/ СПИДа, вероятно, определяется не только частотой, тяжестью и неблагоприятным исходом поражения нервной системы при этом заболевании ВИЧ-инфекция — эго своеобразная естественная модель, наглядно демонстрирующая неблагоприятные послед­ствия для организма нарушения взаимодействия основных регу­лирующих систем — нейроэндокринной и иммунной.

В одной из первых работ Н. О. Везе^оузку и В. Зогкт (1977) обозначили такую регуляцию термином «сетевая нейро-иммупно- эндокринная регуляция». В последующем для обозначения взаи­мосвязи нервной, иммунной и эндокринной регулирующих сис­тем использовались и другие термины — «гомеостатический тре­угольник» (ТезЫша Н., Зо^ама Н., 1989), «большой регуляторный треугольник» (Васильев Н. В., 1996), «единая регуляторная мета­система» (Ро1е1:аеу Л. В., 1993).

Механизмы взаимодействия трех основных регулирующих систем (нервной, иммунной и эндокринной) сложны и интенсив­но изучаются. Установлено, что в обеспечении взаимодействия этих систем существенную роль играют нейротрансмиттеры, ней- ронептиды, иммунопептиды (цитокины — ИЛ, ФНО, интерферо- ны и др.), выделяемые как иммунными (лимфоциты, макрофаги), так и нервными (нейроглия) клетками, а также регуляторные ес­тественные антитела (Отеллин В. А., 1999; Полетаев А. Б. и др., ’Н)()2) Ко всем этим свободнопиркулирующим коммуникативным молекулам имеются соответствующие рецепторы на нервных, им­мунных и эндокринных клетках, что и обеспечивает возможность регуляции на молекулярном уровне тмеостатических процессов и адаптации организма в меняющихся условиях внешней и внутрен­ней среды Звеньями единой регуляторной системы являются не­рвная, иммунная и эндокринная составляющие, связанные много­численными прямыми и обратными связями.

ВИЧ раньше всего поражает иммунные клетки (СД4-лимфо- цитьт, макрофаги), а также клетки нейроглии, входящие в состав ИБМ. Разливающаяся при этом общая и интракраниальная им­мунная дизрегуляция (избыточная продукция цитокинов, анти­тел) неизбежно влияет на головной мозг, вызывая нарушения различных форм его интегративной деятельности (аффективные расстройства, легкое снижение когнитивных функций, астению и др.) еще до формирования выраженного иммунодефицита.

Хотя пути и механизмы влияния цитокинов и других продук­тов иммунных клеток на мозг окончательно не выяснены, уже получены доказательства проникновения их из крови в мозг через низко поротные зоны гипоталамуса, а также с помощью активных транспортных систем (Пам'зоп V. Ц 1991; ВанТгог К., 1994). Цито- кипы и антитела (как периферического, так и иптратекальпого происхождения), воздействуя па соответствующие рецешоры ней­ронов различных структур мозга, вызываю! изменения деятельно­сти не только нервной, по и эндокринной систем. Так, ИЛ-1, воз действуя на рецепторы нейронов паравентрикулярпых ядер гипо­таламуса, стимулирует синтез рилизинг-факторов, что приводит к увеличению секреции тропных гормонов гипофиза и, соомкгг- ствснно, изменению уровня глюкокортикоидов, тирсотропина и других гормонов на периферии (МсСапп 8. М, 1998) В пределах ЦПС иммунные воздействия опосредуются изменени­ем продукции пейротрапемиттеров, нейропентидов, возбуждаю­щих аминокислот, оксида азота и других веществ, что может при­вести не только к дисфункции нервной системы, но и нейроток- сическим эффектам (Акмаев И Г, 1998).

Проникновение ВИЧ в мозг и ПНС (через ГЭБ и гемаго-не- вральный барьеры), взаимодейст вис вируса с клетками мозга, имеющими СД4-рецепторы или корецепторы, не только включа­ет иммунные механизмы повреждения нервной системы (ИЛ, ФИО, иитерфероиы и др.), но и создает условия для реализации непосредственного цитопатического действия вируса.

Прогрессия ВИЧ-инфекпии к СПИДу и развитие глубокого иммунодефицита (в том числе интракраниального — за счет по­ражения клеток ИБМ) с уменьшением количества цитотоксичес- ких Т-лимфоцитов и ЕК делают мозг беззащитным по о тношению к атакующим его ОИ, а также опухолям. Инфекционные и опухо­левые поражения мозга на стадии СПИДа практически неизбеж­но приводят к разрушению и гибели организма, поскольку грубо повреждают все три связанные между собой функции мозга, вза­имодействующие в поддержании гомеостаза — нервную, эндок­ринную и иммунную. При инфекционном или опухолевом пора­жении нервной системы страдают не только церебральный гоме­остаз, специфические и исснецифические системы мозга, но и грубо нарушается вегетативно-эндокрипио-пептидпая регуляция деятельности всех висцеральных органов и систем, включая им­мунную (клетки последней, как известно, имеют рецепторы, чув­ствительные к нейромедиаторам, пейрокииам, пейропептидам и другим регуляторным молекулам, продуцируемым в ЦНС). По­этому при инфекционном и опухолевом поражении мозга на по­здних стадиях ВИЧ-инфекции очень трудно помочь больному, даже если в распоряжении врача имеется значительный арсенал современных противомикробных и противоопухолевых средств. Все они позволяют добиться лишь временного улучшения или стабилизации состояния больного, т. к поражение управляющего и регулирующего органа, каковым является мозг, повреждение его коммуникаций неизбежно приведет к дезорганизации дея­тельности органов и систем организма и к его гибели.

Учитывая иммупотропность и нсйротроииость ВИЧ, его быс­трое разрушительное действие па единую регуляторную систему организма, отсутствие эффективных способов лечения ВИЧ-ин­фекции, в настоя шее время во главу угла должна быть поставле­на профилактика ВИЧ-инфицирования, на что собственно и на­правлены усилия государственных и общественных организаций в большинстве стран мира.

В России и странах СНГ решение о мерах противодействия ВИЧ-инфекции принято на официальном уровне. В Москве

30 мая 2002 г. Советом глав правительств Содружества Незави­симых Государств утверждена Программа неотложных мер госу­дарств — участников СНГ по противодействию эпидемии ВИЧ/ СПИД. Программа включает разработку финансового плана осу­ществления национальных стратегий противодействия эпидемии к 2005 г. и обеспечение ее реализации ресурсами из национальных бюджетов и по линии международного сотрудничества; обеспече­ние максимального доступа к бесплатному добровольному конфи­денциальному консультированию на ВИЧ/СПИД; укрепление и развитие национальных служб профилактики ВИЧ-инфекции; обеспечение максимально достижимого стандарта лечения ВИЧ/ СПИД, включая профилактику и лечение ОИ и эффективное использование АРТ; выработку согласованного алгоритма лече­ния и диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфипироваииыми и больными СПИДом; улучшение условий труда и социальной за­щиты персонала, работающего с ВИЧ-инфицированными и боль­ными СПИДом; обеспечение правовых гарантий недискримина­ционного подхода ко всем категориям лиц, попавшим в уязвимое положение из-за ВИЧ/СПИД; содействие увеличению объема национальных и международных инвестиций в научные исследо­вания и разработки, связанные с ВИЧ/СПИД.

По мнению исполнительною директора «Объединенной про­граммы ООН по ВИЧ/СПИДу» г-на П. Пиота, подписание про­граммы является весомым вкладом государств — участников СНГ в борьбе против эпидемии.

Одним из аспектов профилактики является работа но созда­нию профилактических вакцин. Трудность заключается в том, что классические методы приготовления антивирусных вакцин малоэффективны для профилактики ВИЧ-инфекции. С помо­щью вакции из инактивированных или ослабленных вирусов, у которых, например, нет гена пс{, можно вызнать иммунный от­вет лишь на животных моделях.

Получение вакцин из натурального вируса из-за возможной его реверсии до сих пор затруднено.

Остается возможность использовать для создания вакцин от­дельные фрагменты вируса.

Еще неизвестны многие факторы, необходимые для создания падежного защитного иммунитета при вакцинации. В соответ­ствии с современным уровнем знаний активная вакцина должна отвечать следующим требованиям: она должна взаимодейство­вать с СЕ>8-положительными цитотоксическими Т-лимфоцитами через главный комплекс гистосовместимости класса I и в состоя­нии индуцировать иммунитет кожи и слизистых оболочек. Вак­цина должна стимулировать образование антител ко многим ва­риантам ВИЧ, поэтому для ее приготовления необходим весь спектр антигенных детерминант вируса.

Д НК-вакцины или заместительная терапия клетками костно­го мозга, «устойчивыми» к ВИЧ, могут стать важными способами профилактики и лечения больных в будущем.

Активная вакцина против ВИЧ чрезвычайно важна для пре­дупреждения ВИЧ-инфекции у здоровых людей. Однако ВИЧ очень изменчив и очень трудно поддается контролю посредством вакцинации. Исследователи разных стран, включая Россию (Ин­ститут иммунологии М3 РФ), пытаясь решить эту проблему, проводят экспериментальные и клинические испытания различ­ных вакцин. Сенсационные сообщения о том, что «вакцина про­тив СПИДа найдена» в той или иной стране мира время от време­ни тиражируются средствами массовой информации в течение последних 10" 15 лет.

Важной задачей является предупреждение развития ВИЧ- ипфекции у определенных контингентов лиц с повышенным рис­ком заражения по характеру профессиональной деятельности.

Это, прежде всею, медициискис работники (хирурги, стоматоло­ги, врачи-лаборанты, инфекционисты, процедурные медицинские сестры и другие специалисты), осулсествляюгцие инвазивные ма­нипуляции.

Режимы химиопрофилактики

Базисный режим: зидовудин 0,6 г/сут в 2 3 приема + ламивудин 0,15 г каждые 12 ч.

Альтернативные базисные режимы: ламивудин 0,15 г каждые 12 ч + ставудип 40 мг (30 мг при массе тела менее 60 кг) каждые

12 ч; диданозин 0,4 г (0,125 г при массе тела менее 60 кг) + ставу­дип 40 мг (30 мг при массе тела меиее 60 кг) каждые 12 ч.

Расширенные режимы: один из базисных режимов + один из следующих препаратов: индинавир 0,8 г каждые 8 ч, нелфинавир 0,75 г каждые 8 ч или 1,25 г каждые 12 ч, ифавиренц 0,6 г 1 раз в сутки, абакавир 0,3 г каждые 12 ч.

Ритонавир, саквинавир, ампренавир, невирапин рекомендует­ся использовать только после консультации с экспертом.

Эти меры необходимы, хотя вероятность ВИЧ-илфицирова- ния без проведения профилактики достаточно низка’ при попа­дании инфицированной ВИЧ-крови на слизистую оболочку —

0, 09 %, а при уколе инструментом — 0,3 %.

Актуальная задача практикующего врача — своевременная диагностика ВИЧ-инфекции и ее неврологических осложнений, причем уже на ранних стадиях заболевания. Для этого необходи­мо помнить о возможности ВИЧ-инфекции и знать ее клиничес­кие проявления, в частности, особенности неврологических рас­стройств.

Применительно к лечению неврологических осложнений ВИЧ- ипфекнии/СПИДа представляется важной разработка способов патогенетического лечения больных на основе уточнения имму­нологических и патобиохимических механизмов, приводящих к

Выбор схемы профилактики парентерального заражения ВИЧ

1Трс1а1хч111.8. РиЬЬс НсаНЬ Зетсе ОшсЫте.ч Тог 1Ьс Мапа#етеп1 о! Оссираиопа] Ехрозигех {о ТТВУ, ПСУ, алс! ПТУ апс! КесоштегкЫЦопз (ог РохЬехрохиге РгорЬу1ах1х. ММШК, 2001. — Уо1 50 М. К.К-11 Отсутствие клиники, вирусная пахрузка менее 1500 копий/мл

Наличие клинических проявлений СПИДа, высокая вирусная нагрузка, острая инфекция.

Дерматит, ссадины, рапы

развитию патологии нейтральной и периферической нервной системы у ВИЧ-инфицированных. В настоящее время научные разработки АРТ оказались более продвинутыми по сравнению с исследованиями, ориентированными на поиск эффективных спо­собов патогенетической терапии неврологических нарушений у больных.

Эффективное лечение больных с неврологическими проявлени­ями ВИЧ-инфекции/СПИДа — задача скорее всего не очень близ­кого будущего. Однако сложившаяся в мире и России ситуация с ВИЧ-инфекцией/СПИДом служит достаточно мощным стимулом для энергичного продвижения вперед. Предстоит пройти длинный путь, но дорогу осилит идущий.