ГЛАВА 42 Большая грудная мышца (и подключичная мышца)

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль, возникающая из миофасциальных триггерных точек большой грудной мыш­цы (m.pectoralis major), может появлять­ся в форме загрудинной боли, захваты­вая переднюю стенку фудной клетки и спускаясь вниз по локтевой поверхности верхней конечности, достигая IV и V пальцев кисти.

выполняют прощупыванием ключичной, грудинной и реберной частей большой ФУДНОЙ мышцы с целью выявления бо­лезненных узлов, располагающихся внут­ри уплотненных пучков мышечных пуч­ков волокон, которые при пальпации час­то дают заметные и мощные локальные судорожные реакции.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ

(рис. 42.1 и 42.2)

Edeiken и Wolferth [19J в 1936 г. опре­делили «триггерную зону» как сверхчув­ствительный участок, находящийся в скелетной мускулатуре грудной клетки. Они считали «триггерную зону» ответст­венной за возникновение после острого инфаркта миокарда отраженной боли в грудной клетке (19, 52J. В последующие годы эти авторы обратили внимание на болезненные зоны, расположенные в левой большой фудной мышце («пекто- ральная миалгия») [30], которые отража­ли боль в фудную клетку, имитируя боль вследствие коронарной недостаточ­ности у лиц без анамнестических дан­ных и свидетельств предшествующего заболевания сердца (31, 34, 50, 79, 96]. Другие авторы распознали некардиаль­ную природу этой боли, но ничего не знали о ее происхождении и диагности­ке миофасциальных триггерных точек [13, 21, 71]. Lange [54] подчеркивал, что боль в области плеча и верхней конеч­ности исходит из большой ФУДНОЙ мышцы.

Миофасциальные триггерные точки, по-видимому, появляются в пяти облас­тях большой фудной мышцы, каждая из которых порождает боль определенного типа и характера распросфанения по телу. Боль и болезненность при прикос­новении отражаются унилатерально.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в ключичной части (см. рис. 42.1, а), отражают боль над перед­ней частью дельтовидной мышцы и ме­сто — в ключичную часть самой боль­шой фудной мышцы.

Активные миофасциальные триггер­ные точки, расположенные в промежу­точной фудинной части большой фуд­ной мышцы (см. рис. 42.1, б), вполне вероятно, будут отражать интенсивную боль в переднюю часть фудной клетки [49, 50, 63, 98] (в прекардиальную об­ласть, если ТТ расположена слева) и вниз по внутренней поверхности верх­ней конечности. Боль в верхней конеч­ности «стреляет» в медиальный надмы- шелок плечевой кости. Если миофасци­альные триггерные точки чрезмерно ак­тивны, они могут офажать боль по ла­донной поверхности предплечья и по локтевой стороне кисти. Эта боль рас- просфаняется на безымянный палец и мизинец или безымянный палец и поло­вину мизинца (т. е. больше одного паль­ца и половины другого пальца, иннер­вируемых чувствительными волокнами локтевого нерва) [95]. Наиболее высоко расположенная из этих фудинных мио­фасциальных фиггерных точек (см. рис.

42.1, б) находится в месте наложения друг на друга трех мышечных слоев (ключичной и рукояточной частей боль­шой фудной мышцы и лежащей под ней малой фудной мышцы). Это место локализации ТТ лежит в волокнистой средней облает обеих частей большой и малой фудных мышц, а сами миофас­циальные фиггерные точки возникают в обеих мышцах одновременно. Три цен- фально расположенные миофасциаль­ные фиггерные точки изображены на рис. 42.1, б для фудинной части боль­шой фудной мышцы; это показывает, что цетральные миофасциальные фиг­герные точки могут обнаруживаться по­всеместно в зоне концевой пластики в средней част мышцы от одной стороны мышцы до другой.

Активные миофасциальные фиггер­ные точки, расположенные в медиальной грудинной части большой фудной мыш­цы, отражают боль место и над фуди- ной, не пересекая среднюю линию [40, 63, 92] (см.

В реберной и брюшной частях большой фудной мышцы миофасциальные фиг­герные точки появляются в двух рай­онах. Один из них располагается вдоль латерального края мышцы. Эти краевые миофасциальные фиггерные точки (см. рис. 42.1, в) вызывают болезненность молочной железы с чрезмерной чувстви­тельностью соска при прикосновении (нередко становится невыносимым даже прикосновение к нему белья или пла-

Рис. 42.1. Распространение отраженной бо­ли (красный цвет) и триггерные точки (X) в левой большой грудной мышце. Сплошным красным цветом указаны эссенциальные болевые зоны, красными точками— разли­тые болевые зоны.

а—ключичная часть; б—расположение трех центральных триггерных точек в проме­

жуточной грудинной части мышцы; в—рас­положение двух центральных триггерных то­чек в наружном свободном крае большой грудной мышцы, включающем волокна ре­берной и брюшной частей большой грудной мышцы, которые образуют переднюю под­мышечную складку.

тья) и часто — боль в груди [89]. Жало­бы на наличие такого стрессового син­дрома предъявляют как мужчины, так и женщины, но все же чаще представи­тельницы прекрасного пола.

Рис. 42.2. Правая большая грудная мышца с триггерными точками.

а—перекрывание отраженной боли (крас­ный цвет) в области двух окологрудинных триггерных точек в местах прикрепления мышцы (X), расположенных в медиальной грудинной части мышцы; б—триггерная точка (X), вызывающая «сердечные арит­мии», находится под нижнем краем V ребра на вертикальной линии, проходящей по се­редине расстояния между грудинным краем и линей соска. На этой линии VI ребро рас­полагается на уровне верхушки мечевидно­го отростка грудины (стрелка).

Более медиально расположенная миофасциальная триггерная точка, ассо­циируемая с соматической висцераль­ной сердечной аритмией [90], распола­гается на правой стороне тела, между V и VI ребрами, сразу ниже того места, где нижний край V ребра перекрещивает вертикальную линию, проведенную ме­жду краем грудины и соском (см. рис.

42.2, б). Эта триггерная точка встречает­ся только на правой стороне тела, за ис­ключением случаев situs inversus. Участок болезненности, расположенный в облас­ти миофасциальной триггерной точки, ассоциируется с эктопическим сердеч­ным ритмом, но не с болью. В этой об­ласти (над соседними ребрами или меж­ду ними) могут находиться другие бо­лезненные точки, не имеющие отноше­ния к сердечной аритмии.

Подключичная мышца

(рис. 42.3)

В подключичной мышце (m.subclavi- us) могут возникать активные миофас­циальные триггерные точки, отражаю­щие боль в верхнюю конечность на этой же стороне (см. рис. 42.3). Боль охваты­вает переднюю часть плечевого сустава, распространяется вниз по передней по­верхности и вдоль лучевой стороны предплечья, «перескакивает» локтевой сустав и запястье, чтобы снова появить­ся по лучевой стороне кисти. Кроме то­го, могут пострадать тыльная и ладонная поверхности большого, указательного и среднего пальцев.

2. АНАТОМИЯ

(рис.

В учебниках по анатомии представле­ны довольно противоречивые описания построения самых нижних волокон большой грудной мышцы. Но все схо­дятся в единодушном мнении о том, что волокна мышцы медиально прикрепля­ются четырьмя отдельными частями: (1) ключичные волокна (см. рис. 42.4) при­крепляются к ключице; (2) грудинные волокна прикрепляются к грудине; (3)

Рис. 42.3. Подключичная мышца, а—точки прикрепления мышцы (красный цвет) и расположение триггерной точки (X) в этой мышце; б— распространение отраженной боли (темно-красный цвет) из триггерной точки

подключичной мышцы (X).

Ключичные прикрепления большой грудной мышцы

Грудинные прикрепления большой грудной мышцы

шой грудной мышцы

Рис. 42.4. Точки прикрепления большой грудной мышцы (красный цвет), вид спере­ди (вентральный). Волокна самой верхней ключичной части большой грудной мышцы перекрывают волокна грудинной части, фор­мируя часть вентрального слоя на уровне

плечевого прикрепления. Реберные волокна закручиваются вокруг латерального края (передняя подмышечная складка), форми­руя тыльный слой на уровне плечевой кости. Мышечные волокна брюшной части мышцы не показаны (см. рис. 42.5).

реберные волокна прикрепляются к хря­щам ребер от II до VI/VII; (4) брюшные волокна (см. рис. 42.5) прикрепляются к поверхностному апоневрозу наружной косой мышцы живота и иногда — к пря­мой мышце живота [3, 10, 20, 22, 39, 45, 62, 63, 81].

Все эти части мышцы были показаны авторами почти во всех анатомических атласах [1, 20, 22, 39, 45,62, 73, 81, 85]. Абдоминальную часть большой грудной мышцы чаще всего не рассматривают, а иногда она не развивается вообще [1,3].

Анатомы, за исключением Eisler [20], который выявил три слоя, согласны с тем, что латеральное окончание мышцы на плечевой кости также состоит из двух слоев, вентрального и дорсального. Оба прикрепляются к гребню большого бу­горка плечевой кости (вдоль латераль­ной губы канавки для сухожилия дву­главой мышцы) [3, 10, 22, 39, 62, 69, 81, 85].

В 1912 г. Eisler [20] описал брюшко мышцы как длинную узкую полоску, со­стоящую из волокон, перекрывающих

Ключичная пластинка, вентральный слой

Ключичная пластинка, вен тральный слой (отсечен)

Ключичная пластинка, вентральный слой

Грудинная

пластинка,

вентральный

слой

Г рудинная и реберная пластинки, вентраль­ный слой

Ключичная пластинка, вен- у^тральный слой (отсечен)

Грудинная пластинка, вентральный слой

Грудинная и реберная пластинки, дорсаль­ный слой

Брюшная пластині дорсальный слой

Г рудинная пластинка, вентральный слой (отсечен)

Глубокие грудная и реберная пластин­ки, вентральный - слой (отсечен)

Центральные ре­берные волокна (отсечены)

Грудинная плас инка, вентраль­ный слои (отсечен)

Грудинная и реберная пластинки, вентраль­ный слой (отсечен)

неверные пластинки, до сальный слой (отсечены

рюшная пластинка, дор­сальный слой (отсечен)

Рис. 42.5. Полусхематичные рисунки строе­ния мышечных волокон большой грудной мышцы.

а—обычный вентральный вид; б—вен­тральный вид с поверхностными тыльными мышечными волокнами в состоянии растяги­вания, чтобы показать редко наблюдаемую пластинку вентрального слоя (розовый цвет); в—мышца отвернута кнаружи, что­

друг друга. Hollinshead [39] четко описал взаимоотношения между ключичной и грудной частями большой грудной мышцы. Некоторые другие авторы так­же сообщали о перекрывании этих час­тей грудной мышцы [3, 10, 39, 62, 76, 81]. На многих иллюстрациях видна раз­личная степень такого перекрывания [1, 3, 39, 62, 66, 73, 81, 85], на других — нет [1, Ю, 22].

Eisler [20] описал нижние грудино-ре­берные волокна и брюшные волокна

бы показать редко наблюдаемую дорсаль­ную поверхность, глубокая пластинка вен­трального слоя имеет вид колоды карт. Тыльный слой (красный цвет) обкручивает­ся вокруг других мышечных волокон и при­крепляется к плечевой кости позади них. (Из Ashley G. Т.: The Manner of insertion of the pectoralis maior muscle in man Anat. Rec. 113: 301—307,1952, адаптировано.)

большой грудной мышцы как особые мышечные валики, направленные по концам ее латерального отдела; и эти наиболее низко расположенные валики прикреплялись к проксимальной части плечевой кости. Hollinshead [39] также описал и изобразил на рисунках эту складчатость мышцы [39]. На некоторых изображениях большая грудная мышца представлена также [1, 10, 20, 22, 39, 62, 69, 81, 85], на других —иначе [1, 3, 73]. Изображения грудной мышцы со склад­

чатостью и без нее иногда появляются в одном и том же издании.

Чтобы внести ясность в этот вопрос, Ashley [2] описал 60 трупов взрослых индивидов и 8 плодов. Он представил четкие схемы своих находок. Строение больших грудных мышц в большинстве случаев можно четко рассмотреть только [14] с тыльной стороны грудной мыш­цы, изображения которой нет ни в од­ном учебнике. Рис. 42.5 выполнен в чет­ком соответствии с рисунками Ashley, на которых схематично представлено расположение мышечных волокон боль­шой фудной мышцы. Однако его тер­минология была усовершенствована, чтобы сделать описание более четким.

Ashley [2] обнаружил, что латеральное сухожильное прикрепление большой ФУДНОЙ мышцы к плечевой кости имеет два слоя (см. рис. 42.5), каждый из кото­рых образует свою фиброзную пластин­ку. Вентральный слой (названный по его прикреплению на плечевой кости) был описан Eisler [20], он состоит из шести или более перекрывающихся пла­стин, как колода карт. Медиально эти шесть пластинок прикрепляются к клю­чице, фудине и ребрам. Нижние фу- динные и реберные пластины этого (по­верхностного) слоя на уровне плечевой кости прикрепляются медиально как подлежащие, не складчатые, глубоко расположенные сухожильно-мышечные волокна.

Когда большую фудную мышцу рас­сматривают с вентральной поверхности, эти глубоко заложенные пластины скрыты более поверхностной пластин­кой нижних ФУДИННЫХ, реберных и брюшных волокон, которые образуют складки вокруг каудального конца более глубоких пластин, чтобы прикрепиться к плечевой кости и охватить большую часть дорсального (глубокий) слоя на этом уровне. В результате складчатости расположение этих волокон меняется. Они укутывают со всех сторон прямые, нескладчатые пластины, которые обыч­но прикрепляются к VI ребру, иногда к V и VII ребрам. Такая осевая фасциаль­ная пластинка соединяется со складча­той пластинкой, образуя дорсальный слой прикрепления над IX—X ребрами. Во время отдыха реберная фасциальная пластина примыкает к вентральному слою, а складчатая пластина формирует весь дорсальный слой [2].

На полусхематическом изображении (вид спереди) неповрежденной большой фудной мышцы (см. рас. 42.5, а) четко показаны первые две перекрывающиеся пластины вентрального слоя, которые являются волокнами ключичной части и рукояточной порции фудинной части. Остальные фудинные, реберные и брюшные волокна, изображенные на рис. 42.5, а, являются поверхностными на уровне медиальных прикреплений, но образуют складки под волокнами вентрального слоя, чтобы сформировать брюшко дорсального слоя на уровне плечевой кости.

Расположение остальных пластин вентрального слоя на уровне плечевой кости видно на рис. 42.5, б благодаря ретракции складчатой пластины. Другие пластины четко различимы с тыльной стороны (рис. 42.5, в). Эти волокна вен­трального слоя медиально прикрепляют­ся к фудине и ребрам, глубже поверхно­стной складчатой пластины.

Знать расположение мышечных воло­кон крайне важно, чтобы правильно ин­терпретировать их результаты пальпации с целью обнаружения миофасциальных триггерных точек и направление мы­шечного сокращения при локальной су­дорожной реакции. Не исключено, что каждая пластина обладает своими собст­венными нервными ветвями и зонами, расположенными в средней части мы­шечных волокон.

Очень редко вся большая фудная мышца или ее часть может отсутство­вать; фудино-реберная часть отсутст­вует чаше, чем ключичная часть [65]. Показан покрыльцовый арочный вари­ант большой фудной мышцы [39]. Этот и другие варианты подробно описаны [3, 20]. Степень врожденного отсутствия можно визуализировать при помощи компьютерной томофа- фии [14].

Подключичная мышца

Подключичная мышца (см. рис. 42.3, а) располагается под ключицей над I реб­ром, медиально прикрепляясь коротким толстым сухожилием к сочленению I ребра, к его хрящу. Латерально мышца прикрепляется к борозде на нижней стороне средней трети КЛЮЧИЦЫ [III. Большинство авторов очень четко изо­бразили ее прикрепление [11, 12, 69].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Большая грудная мышца иннервиру­ется медиальным и латеральным груд­ными нервами.

Спинномозговые нервы С₅—С₇ обес­печивают латеральный грудной нерв [39]. Этот нерв ответвляется от латерального ствола плечевого сплетения, чтобы обеспечить иннервацию грудинной и ключичной частей большой грудной мышцы [10].

Медиальный грудной нерв исходит из спинномозговых нервов С₈—Т| и прохо­дит через медиальный ствол плечевого сплетения, чтобы иннервировать кау­дальную треть, реберную и брюшную части мышцы. Этот нерв может огибать латеральный край, но обычно пробивает малую грудную мышцу, которую он ин­нервирует en route [45].

Иннервация большой грудной мыш­цы и ее волокон осуществляется по сег­ментам сверху вниз. Ключичная часть иннервируется главным образом спин­номозговыми сегментами С₅ и С₆, гру­динная — сегментами С₆ и С₇. Иннерва­ция реберной части представляет собой переходную зону между двумя указан­ными нервами через сегменты С₇ и С₈. Реберная и брюшная части иннервиру­ются сегментами С₆ и Т, через медиаль­ный грудной нерв [20].

4. ФУНКЦИЯ

Пассивно растягивая грудную мыш­цу, очень важно не забывать, что она оказывает влияние на три сустава: гру­диноключичный, акромиально-ключич­ный и плечевой. Она перекрывает об­ласть, которая работает, подобно круп­ному суставу, обеспечивая скользящий момент лопатки над ребрами.

Когда грудная клетка фиксирована, большая грудная мышца работает в це­лом на приведение и медиальную рота­цию плечевой кости. Кроме того, верх­ние ее волокна сгибают плечо, а нижние волокна опускают плечевой пояс и от­водят плечо. С другой стороны, когда плечевая кость фиксируется или стаби­лизируется, большая грудная мышца может двигать грудные и реберные при­крепления по направлению плечевой кости. Натягивая грудную клетку, она участвует в форсированном вдохе. Боль­шая грудная мышца может также помо­гать удерживать вес тела во время ходь­бы с костылями или при выполнении физкультурных упражнений на парал­лельных брусьях [51].

Электростимуляция всей большой грудной мышцы поворачивает верхнюю конечность внутрь и приводит ее [17]. При стимуляции только ключичной час­ти плечевой пояс косо смещается вверх и кпереди; рука косо движется вверх, несколько кпереди и внутрь, когда ее прижимают к стенке грудной клетки. Стимуляция грудино-реберной части вызывает низведение плечевого ком­плекса и разгибание согнутой руки и сильное ее приведение [17].

Все волокна большой грудной мышцы задействуются при следующих движени­ях верхней конечности в плечевом сус­таве: (1) приведение [10, 45]; (2) движе­ние руки поперек грудной клетки [45, 76]; (3) внутренняя ротация [10, 39, 76].

Все волокна мышцы соучаствуют в форсированном растягивании плечевого сустава [4]. Однако электромиографиче- ские данные свидетельствуют, что во время приведения активны только гру­дино-реберные мышечные волокна большой грудной мышцы, а большая грудная мышца активна во время внут­ренней ротации против сопротивления.

Ключичная часть большой грудной мышцы активна при сгибании в плече­вом суставе, когда верхняя конечность начинает движение из положения вдоль боковой поверхности тела [41, 42, 76]; при смещении руки вверх и поперек грудной клетки в направлении противо­положного уха [10, 45]; при смещении руки внутрь и вдоль горизонтальной плоскости [72] и при повороте плечево­го сустава внутрь [51]. Электромиогра- фические данные свидетельствуют, что при сгибании активны мышечные во­локна главным образом ключичной час­ти [4, 41], при некотором содействии со стороны мышечных волокон грудинной части [41].

Грудинные, реберные и брюшные мы­шечные волокна разгибают (опускают руку из приподнятого положения) [10, 45, 76), но не переразгибают [45] (поза­ди тела); они низводят руку и плечевой сустав [10, 65]. Без дополнительной по­мощи большая грудная мышиа не может обеспечить руке возможность дотянуть­ся до противоположного уха, можно лишь достать до противоположной сто­роны грудной клетки, тогда как перед­няя часть дельтовидной мышиы может полностью обеспечить выполнение ука­занного движения верхней конечности и без помощи других мыши [4, 17].

При помоши поверхностных электро­дов была определена электромиографиче- ская активность в ключичной и грудинной частях большой грудной мышцы во время выполнения правой рукой четырех видов бросков снизу, трех видов бросков сверху вниз, четырех видов бросков сверху вниз, четырех видов бросков в сторону и двух видов однофутовых прыжков [8]. В общем активность правой и левой больших груд­ных мышц колебалась от незначительной до умеренной; наибольшая активность от­мечена при резком ударе битой по бейс­больному мячу. Как правило, левая клю­чичная часть большой грудной мышцы «отвечала» очень мощно и демонстрирова­ла продолжительный взрыв активности. Такие взрывы активности, наблюдаемые в левой большой грудной мышце, уравнове­шивают ротационное движение, придавае­мое телу ускорением правой руки; этот эффект заслуживает внимания во всех слу­чаях, за исключением бросков снизу [8].

Среди 13 профессиональных «правору­ких» игроков в гольф [46] наивысшая ак­тивность большой грудной мышцы отме­чена во время ускорения и вскоре после фазы броска в момент раскачивания руки. Левая рука демонстрировала большую ак­тивность, чем правая, а мужчины — большую активность по сравнению с жен­щинами. При проводке мяча сила в плече­вом суставе первоначально исходила из широчайшей мышцы спины, а затем из большой грудной мышцы, причем актив­ность последней превышала таковую лю­бой из остальных семи тестированных мышц. Эта активность обеспечивала мошь верхней конечности при приведении и внутренней ротации, необходимыми в этой игре [74].

Пятнадцать искусных питчеров с неста­бильными плечевыми суставами сравнива­лись с 12 здоровыми игроками [27]. При этом оказалось, что у лиц с болезненными плечевыми суставами мышцы обладали только 68 % ЭМГ-активности таковой нормальных игроков во время поздней фа­зы удара и только 40 % — после броска. Вместе с тем было ли угнетение обуслов­лено болью или какой-либо рефлекторной реакцией мышцы, установлено не было. Миофасциальные триггерные точки могли сдерживать функциональную активность мышц весьма избирательно.

Во время плавания свободным стилем [70] ключичная часть большой грудной мышцы у здоровых индивидов была ак­тивной после фазы отталкиваний рукой, пики активности наблюдались в ранней и поздней фазах проводки руки в воде при возрастании внутренней ротации. Во вре­мя езды на автотренажере [48] ключичная часть мышцы более активна с обеих сто­рон во время левых поворотов, чем при правых, и эта часть большой грудной мышцы демонстрировала большую актив­ность, чем реберно-ключичная часть.

Подключичная мышца косвенно по­могает растягиванию мышц плечевого сустава, сближая ключицу и I ребро [11].

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Все части большой фудной мышцы сокращаются вместе во время сильного приведения руки, помогая большой и малой круглым мышцам, передней и задней частям дельтовидной мышцы, подлопаточной мышце и длинной го­ловке трехглавой мышцы плеча. Для растягивания (профакции) мышц пле­чевого сустава передняя зубчатая, малая фудная и подключичная мышцы помо­гают тем частям большой фудной мыш­цы, которые располагаются ниже ее ключичной секции.

К агонистическим мышцам, которые могут помогать ключичной части боль­шой ФУДНОЙ мышцы, относятся перед­няя часть дельтовидной, клювовидно­плечевая, подключичная, передняя лест­ничная и фудино-ключично-сосцевид- ная мышцы на этой же стороне. Клю­чичная часть большой фудной мышцы и передняя часть дельтовидной мышцы работают в тесной взаимосвязи. Они располагаются рядом с соседними при­креплениями и разделяются только ка­навкой v.cephalica.

Наиболее вертикально ориентирован­ные нижние мышечные волокна ребер­ной и брюшной частей большой фудной мышцы низводят плечевой сустав при помоши соответствующих ВОЛОКОН ШИ­рочайшей мышцы спины, нижней части трапециевидной мышцы и нижней час­ти передней зубчатой мышцы. Эти ниж­ние волокна большой фудной мышцы также помогают подключичной и малой фудной мышцам. Большая фудная мышца сокращается с обеих сторон во время одновременного форсированного приведения обеих верхних конечностей.

Главными антагонистами фудинной части большой фудной мышцы являют­ся ромбовидные мышцы и средняя часть фапециевидной мышцы. При приведе­нии руки в плечевом суставе антагони­стами служат надлопаточная и дельто­видная мышцы.

6. СИМПТОМЫ

Пациенты с миофасциальными фиг- герными точками (которые вызывают укорочение, обусловливающее растяги­вание плечевого пояса) в большой фуд­ной мышце ощушают боль в спине, от­ражающуюся из миофасциальных ТТ названной мышцы. Действительно, миофасциальные фиггерные точки мо­гут быть латентными и безболезненны­ми, но способными вызывать болезнен­ную перефузку приводящих мышц ло­патки, включая среднюю часть фапе­циевидной мышцы и ромбовидные мышцы.

Укорочение ключичной части боль­шой фудной мышцы, обусловленное миофасциальными фиггерными точка­ми, может быть причиной нижнего и переднего натяжения медиальной части ключицы, вызывая натяжение и в клю­чичной головке ФУДИНО-КЛЮЧИЧНО-СОС- цевидной мышцы, активируя или про­воцируя длительное существование мио­фасциальных ТТ в этой мышце, которая в свою очередь вызывает другие пробле­мы, включая вегетативные феномены.

Помимо боли по передней поверхно­сти плеча и в подключичной области (см. рис. 42.1, а), пациенты с активными миофасциальными фиггерными точка­ми в ключичной части большой фудной мышцы могут предъявлять жалобы на офаничение, особенно горизонтально, отведения руки в плечевом суставе.

Активные миофасциальные фиггер­ные точки, расположенные в централь­ной части большой фудной мышцы, от­ражают боль в прекордиальную область (если это происходит на левой стороне туловища) и вниз — по локтевой поверх­ности верхней конечности вплоть до IV и V пальцев кисти (см. рис. 42.1, б), а также вызвать ощущение стеснения в фуди, что можно легко спутать с прояв­лениями стенокардии. При наличии миофасциальных фиггерных точек в межуточных волокнах левой фудинной части большой фудной мышцы пациен­ты жалуются на перемежающуюся ин­тенсивную боль в фуди (см. рис. 42.2), которая появляется в прекордиальной области вследствие движений верхней конечностью, а если эти миофасциаль­ные ТТ чрезвычайно активны, то и в со­стоянии покоя. По ночам эта боль мо­жет нарушать сон.

Боль в молочной железе и диффузная болезненность являются проявлениями миофасциальных фиггерных точек в свободном крае реберной части, с лате­ральной стороны (см. рис. 42.1, в). Со­сок может стать столь чувствительным, что это затрудняет ношение бюстгальте­ра или рубашки.

Укорочение подключичной мышцы под влиянием миофасциальных фиггер­ных точек может вносить определенный вклад в развитие симптомов сосудистого компонента фудного выходного син­дрома.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Нарушение осанки и физическая дея­тельность, влекущие активирование миофасциальных фиггерных точек, обу­словливают и их длительное существо­вание, если длительное время остаются нескорригированными. Кроме того, многие сфуктурные и системные фак­торы (см. гл. 4) также могут служить причиной существования миофасциаль­ных ТТ, которые были активированы в результате острой или хронической пе- рефузки.

Миофасциальные фиггерные точки большой фудной мышцы активируются и сохраняются в течение продолжитель­ного периода времени при таком нару­шении осанки, как «округлые плечи», поскольку последняя постоянно прово­цирует укорочение грудных мыши. Та­кая активация происходит во время про­должительного сидения в положении сгорбившись или в положении стоя, су­тулясь, с уплощенной грудной клеткой. И наоборот, вызываемое миофасциаль­ными триггерными болевыми точками укорочение большой грудной мышцы может в свою очередь усугублять эту по­рочную осанку.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в большой грудной мышце, возникают или активируются вследствие ряда причин: подъем значи­тельного груза (особенно если отталки­ваться от передней поверхности грудной клетки), перегрузка верхней конечности в положении приведения (использова­ние ручных ножниц для подстрижки кустов), длительное пребывание конеч­ности в фиксированном поднятом поло­жении (пользование мошной пилой), иммобилизация верхней конечности в состоянии приведения (рука на перевя­зи или в гипсовой повязке), эмоцио­нальное напряжение, переохлаждение переутомленных мышц на сквозняке, под струей воздуха из кондиционера и Т. д.

При остром инфаркте миокарда отра­женная боль чаше всего исходит из сердца в среднюю область большой грудной и малой грудной мышц. Повре­ждение сердечной мышцы провоцирует висцеросоматический процесс, обуслов­ливающий активирование миофасциаль­ных триггерных точек в грудных мыш­цах. После выздоровления от острого инфаркта миокарда такие миофасциаль­ные триггерные точки имеют тенденцию к длительному существованию в груд­ной стенке до тех пор, пока не будут «стерты, как пыль с полки».

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

В первую очередь следует обследовать больного на предмет сутулости, осанки «округлых плеч» и переднего положения головы, а также на слабость лопаточных мышц, типичную у лиц с укорочением грудных мышц. Принято считать, что большая грудная мышца склонна к уко­рочению из-за повышенного тонуса и рефлекторной возбудимости [33, 43, 57). За это могут быть ответственны уплот­ненные пучки мышечных волокон и

рефлекторно вызываемые эффекты, ис­ходящие из латентных миофасциальных триггерных точек (см. гл. 2, разд. В). Обследуя больного, находящегося в по­ложении стоя, со стороны спины, врач может сразу же обратить внимание на отведенные в стороны лопатки.

После уточнения анамнестических событий, ассоциируемых пациентом с началом появления жалоб на боль, врач должен составить подробную диаграмму распространения боли, описываемой пациентом (см. рис. 3.2—3.4).

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в большой грудной мышце, если поражена только эта мыш­ца, вызывают минимальное ограничение подвижности в плечевом суставе, как это было показано при выполнении кисте-плечелопаточного теста (см. рис.

22.3) . Миофасциальные триггерные точ­ки в грудной мышце не являются при­чиной ограничения подвижности при выполнении теста на сгибание пальца (см. рис. 20.6) в отличие от распределе­ния отраженной боли по верхней конеч­ности в случае поражения миофасциаль­ными триггерными точками лестничных мышц. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в грудных мыш­цах, ограничивают приведение лопатки, что можно проверить, положив кисть тыльной стороной на область тазобед­ренного сустава и двигая локоть кзади для выявления объема подвижности верхней конечности за спиной. Сравне­ние верхних конечностей с обеих сторон представляет собой наиболее чувстви­тельный индикатор ограничения под­вижности рук в плечевых суставах, если поражена мышца на одной стороне (од­нако очень редко это происходит с груд­ными мышцами). Другим показателем ограничения подвижности верхней ко­нечности в плечевом суставе в связи с проблемами большой грудной мышш^ служит возникновение межлопаточной боли.

Слабость грудных мышц можно опре­делить по Kendall и соавт. [51]: если тес­тировать ключичную и грудинную части большой грудной мышцы на приведение в плечевом суставе в положении больно­го лежа на спине, верхняя конечность выпрямлена, но находится не на опоре (больной держит руку на весу), противо­положный плечевой сустав врач прочно удерживает на поверхности процедурно­го стола. Реберную и брюшную части большой ФУДНОЙ мышцы тестируют, оказывая сопротивление попытке боль­ного привести приподнятую руку косо вниз и в сторону противоположного крыла подвздошной кости.

Если величину объема растягивания в разных направлениях волокон большой фудной мышцы при веерообразных движениях верхней конечности (гори­зонтальное отведение, наружная рота­ция и подъем, как показано на рис. 42.7) тестируют в положении больного лежа на спине, врач может ощутить со­противление уплотненного пучка мы­шечных волокон, а пациент — почувст­вовать увеличение напряжения или даже боль в поврежденной части мышцы.

Пациент с болью в фудной клетке, являющейся результатом активности миофасциальных фиггерных точек, рас­положенных в большой ФУДНОЙ мышце, будет испытывать дополнительную офа- женную боль И Офаничение подвижно­сти в плечевом суставе, обусловленные сочетанными миофасциальными фиг­герными точками в функционально род­ственных мышцах плечевого пояса. Эго также следует иметь в виду во время об­следования больного.

Иногда на основании клинических признаков ставят диагноз фудной жа­бы, или стенокардии, хотя еще не полу­чены убедительные доказательства того, что боль вызвана именно ишемией мио­карда. У многих таких пациентов можно продемонсфировать, что источником боли служат миофасциальные фиггер­ные точки, расположенные в большой фудной мышце [21]. Больной с диагно­зом стенокардии, естественно, опасает­ся любой активности, способной спро­воцировать боль. В результате этого страха лимитируется объем подвижно­сти, что ведет к усугублению физиче­ского и психологического состояния и способствует длительному существова­нию миофасциальных фиггерных то­чек.

Когда пациент жалуется на болезнен­ность в области молочных желез (отра­женная болезненность при прикоснове­нии), он (или она) также может описы­вать свое ощущение как чувство пере­полнения в больной железе. При срав­нении пораженной молочной железы с конфалатеральной железой первая мо­жет оказаться слегка увеличенной и иметь тестообразную консистенцию. Эти симптомы и признаки свидетельст­вуют о нарушении лимфатического дре­нажа, вероятно, вследствие сдавления или рефлекторного угнетения пери­стальтики протоков, которая исчезает вскоре после инактивации ответствен­ных миофасциальных фиггерных точек, расположенных по наружному краю на­пряженной большого фудной мышцы (см. рис. 42.1, в).

Симптомы внезапной острой боли в Фудной мышце во время тяжелой рабо­ты могут появиться из-за разрыва брюшка мышцы. Обычно этот разрыв диагностируется по обнаружению види­мого или прощупываемого изменения контуров ФУДНОЙ мышцы, особенно ее поврежденного брюшка, по сравнению со здоровой и неповрежденной конфа­латеральной мышцей [65, 101].

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 42.6)

Большая грудная мышца

Рис. 42.6. Исследование грудинной части большой фудной мышцы на триггерные точки пин- цетной пальпацией. Локальные судорожные реакции лучше всего вызывать, когда мышца находится в состоянии умеренного растягивания за счет отведения руки.

Большинство миофасциальных фиг­герных точек, выявленных в ключичной части большой фудной мышцы, и все миофасциальные фиггерные точки в ОКОЛОфУДИННОЙ ее части выявляются поверхностной пальпацией. Миофасци­альные ТТ, расположенные в промежу­точной и латеральной частях фудинной и в реберной частях, лучше всего искать при помоши пинцетной пальпации (см. рис. 42.6). Мышца должна быть умерен­но напряжена; для этого руку отводят почти под углом 90*, чтобы максималь­но увеличить очаговую болезненность, выявленную в прощупываемом узле в уп­лотненном пучке мышечных волокон. На­давливание на болезненный участок должно вызывать у пациента боль, ана­логичную той, по поводу которой он и пришел к врачу. При пальпации может возникнуть локальная судорожная реак­ция. Поиск в латеральной части боль­шой фудной мышцы болезненных узлов и уплотненных пучков мышечных воло- кон при помощи пиниетной пальпации не представляет затруднений.

Gerwin и соавт. [25] установили, что наиболее достоверными критериями для постановки диагноза миофасциальных триггерных точек являются выявление уплотненных пучков мышечных волокон, очаговой болезненности при прикосно­вении, отраженной боли и воспроизведе­ние симптоматической боли, ощущаемой пациентом. В некоторых мышцах, за ис­ключением широчайшей мышцы спины, вызвать локальную судорожную реакцию достаточно сложно, а большая грудная мышца похожа на последнюю по степени доступности для обследования.

Чтобы найти миофасциальную триг­герную точку, провоцирующую «сердеч­ную аритмию» (см. рис. 42.2, б), в пер­вую очередь необходимо локализовать верхушку мечевидного отростка. Затем на этом уровне справа, по вертикальной линии, посередине между краем груди­ны и сосковой линией, в углублении ме­жду V и VI ребрами, пытаются выявить болезненный участок. Эту миофасци­альную триггерную точку обнаружива­ют, надавливая сверху, напротив нижне­го края V ребра. Это может быть скорее межреберной миофасциальной триггер­ной точкой, нежели ТТ большой груд­ной мышцы.

Подключичная мышца

Поскольку подключичная мышца прощупывается через ключичную часть большой фудной мышцы, ее миофас­циальные триггерные точки лучше всего выявлять в расслабленной мышце. Для этого расслабленную верхнюю конеч­ность больного устанавливают в поло­жение приведения и внутренней рота­ции. Врач может прощупывать цен­тральные миофасциальные триггерные точки подключичной мышцы по лате­ральному краю медиальной трети клю­чицы, заводя большой палец глубоко и вперед под ключицу в ткани поперек уплотненных пучков мышечных воло­кон. Пальпация напряженного узла в уплотненном мышечном пучке через большую фудную мышцу (хотя бы под различными углами, невозможна). Сле­дует различать миофасциальные триг­герные точки в области прикрепления мышцы, где болезненность ощущается латеральнеє и книзу от реберно-клю­чичного сустава, от центральной мио­фасциальной триггерной точки, локали­зующейся ближе к средней части клю­чицы.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Сдавления или ущемления нервов большой фудной мышцей не отмечено.

Укороченная под влиянием миофас­циальных триггерных точек подключич­ная мышца оттягивает ключицу вниз, в направлении подключичных артерии и вены, при их прохождении над I реб­ром. У некоторых больных это сдавле­ние может вносить определенный вклад, если даже не служить причиной симпто­мов сдавления магисфальных сосудов и

сосудистого компонента грудного вы­ходного синдрома.

Лимфоотток из молочной железы в подмышечные лимфатические узлы обычно проходит по передней поверх­ности и вокруг большой грудной мыш­цы. Лимфатические сосуды из головной порции молочной железы могут прони­зывать большую грудную мышцу и за­канчиваться в подключичных лимфати­ческих узлах [10]. Сдавление этого лим­фатического протока, проходящего меж­ду уплотненными, напряженными во­локнами поврежденной большой груд­ной мышцы, может привести к отеку молочной железы. У таких больных при­знаки сдавления лимфатической дре­нажной системы и болезненность мо­лочной железы, вызванные наличием миофасциальных триггерных точек, ис­чезают после инактивации родственных миофасциальных триггерных точек, рас­положенных в большой грудной мышце.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

К состояниям, сопровождающимся болезненностью при прикосновении или болью в груди, помимо наличия миофасциальных триггерных точек в большой грудной мышце, относятся приступы стенокардии, разрыв брюшка большой грудной мышцы [101], тенди­нит сухожилия двуглавой мышцы, пле­ча, надостной мышцы, бурсит подакро- миальной синовиальной сумки, меди­альный и латеральный эпикондилит, ра­дикулопатия на уровне С₅—С₆, радику­лопатия на уровне С₇—С₈, межреберная невралгия, радикулопатия, раздражение бронхов, плевры или пищевода, грыжа с рефлюксом пищевода, вздутие или рас­тяжение желудка газами, медиастиналь- ная эмфизема [8], скопление газов в об­ласти селезеночного угла кишечника [18] и даже рак легкого.

Напряжение грудной мышцы может ассоциироваться с недостатком подвиж­ности в среднегрудной области. Самоле­чение рассмотрено в следующем разделе главы.

Когда активные миофасциальные триггерные болевые точки появляются в левой большой грудной мышце, отра­женную боль часто путают с болью при сердечно-сосудистой недостаточности [21, 53, 64]. Боль в области груди, про­должающаяся длительное время после острого инфаркта миокарда, нередко возникает именно вследствие появления миофасциальных триггерных точек [35, 78, 79, 83].

Иногда болезненности мышц сопут­ствуют проявления фибромиалгии, ха­рактеризующейся болью над грудиноре­берным суставом II ребра. Это состоя­ние можно перепутать с реберным хонд­ритом или ошибочно диагностировать как энтезопатию, обусловленную мио­фасциальной триггерной точкой боль­шой грудной мышцы, расположенной в уплотненных пучках мышечных воло­кон, прикрепляющихся к этому груди­нореберному суставу. И наоборот, ак­тивные миофасциальные триггерные точки, расположенные в подключичной мышце, могут неправильно диагности­роваться как миофасциальные триггер­ные точки, лежащие выше, в большой грудной мышце.

К некоторым не столь часто встре­чающимся несердечным скелетным син­дромам, проявляющимся болью и болез­ненностью в грудной клетке, относятся синдром грудной стенки [21], синдром Титце [45, 55, 84], реберный хондрит, синдром чрезмерной чувствительности мечевидного отростка, прекардиальный синдром задержки [9, 82], синдром со­скальзывания ребра [38] и синдром вер­шины ребра [66]. Каждого больного не­обходимо тщательно обследовать, чтобы определить, являются ли симптомы час­тично или полностью следствием воз­действия миофасциальных триггерных точек большой грудной мышцы. Каж­дый больной должен сообщать, если он избавляется от боли после обкалывания нежной болезненной области местноа­нестезирующим препаратом, независи­мо от того, обследовали его на наличие миофасциальных ТТ или нет. Однако не следует забывать о том, что избавление от боли через обкалывание болезненной зоны является свидетельством существо­вания у пациента миофасциальных триггерных точек.

При исследовании происхождения боли в стенке грудной клетки некардиальной этиологии у 100 пациентов Wise и соавт.

[99] обнаружили у 69 из них болезнен­ность в стенке ФУДНОЙ клетки. Очевидно, больных не обследовали специально на миофасциальные фиггерные точки и 5 больным был поставлен диагноз фиброми­алгии; у двоих из 5 пациентов выявили боль, провоцируемую надавливанием кон­чиком пальца на болезненную область. Однако подобную «вызываемую» боль на­блюдали у меньшинства больных, у боль­шинства из которых можно было бы по­дозревать наличие миофасциальной боли на почве фиггерных точек. Чтобы воспро­извести боль у таких пациентов, необходи­мо надавить непосредственно на миофас­циальную фиггерную точку. И если не проводить специального физикального об­следования, направленного на поиск мио­фасциальных фиггерных точек, их можно просто не заметить.

Такое же исследование [56] на 62 взрослых пациентах, направленных на ан- гиофафию сосудов сердца, включало осо­бое обследование с целью обнаружения мышечно-скелетных источников происхо­ждения боли. Из 7 больных (11 %), у кото­рых боль в стенке фудной клетки была воспроизведена при выполнении физиче­ской нафузки во время обследования, у 5 были получены нормальные ангиофаммы и был поставлен диагноз «нестенокардиче- ская боль в груди». У этих больных мышцы не исследовали на миофасциальные фиг­герные точки, а диагноз был поставлен, очевидно, без тщательного обсуждения. Третья фуппа исследователей [13] выска­зала предположение, что у 20 % из этих больных, обследованных с применением ангиофафии с целью выявления причины возникновения боли В ФУДНОЙ клетке, вы­зывающей главное функциональное нару­шение, сосуды сердца были здоровыми. Причина возникновения боли у этих па­циентов не была выявлена. Авторы, вы­полнившие это исследование, не имели представления о миофасциальных фиг­герных точках.

У пациента, обратившегося к врачу с жалобой на боль в молочной железе и чрезмерную чувствительность соска даже при легком прикосновении одеж­ды, ответственные за это состояние триггерные точки могут располагаться по латеральному краю большой фуд­ной мышцы [80, 95] (см. рис. 42.1, в). Представьте, какое облегчение испы­тывает пациент, когда понимает, что боль была вызвана вполне усфанимой причиной — миофасциальной триггер­ной точкой, а не являлась проявлени­ем боли тяжелого заболевания (напри­мер, рака).

Отличие боли кардиального происхождения

Многие специалисты обратили вни­мание на то, что миофасциальные триг­герные точки, расположенные в боль­шой фудной мышце, могут имитировать болезненные симптомы, свойственные приступам стенокардии [36], и проил­люстрировали сходные паттерны отра­женной боли из миофасциальных триг­герных болевых точек в ключичной и реберной частях большой фудной мыш­цы [6], а также по ее медиальному и ла­теральному краям [7]. Интенсивность, характер и распределение истинной сер­дечной боли могут быть в деталях вос­произведены болью, отраженной из ак­тивных триггерных точек в мышцах пе­редней стенки фудной клетки [53, 77,

94] . Несмотря на то что эти болевые паттерны имитируют сердечные боли, вариабельность миофасциальной боли на почве триггерной точки в ответ на физическую активность более широкая, чем боли при приступах стенокардии.

Точная диагностика активных мио­фасциальных триггерных точек на осно­ве их специфических признаков и сим­птомов, а также драматического ответа на местное лечение НЕ исключают за­болевания сердца. Дополнением к этому «диагностическому вызову» служит факт, что некардиальная боль может ин­дуцировать преходящие Т-волновые из­менения в ЭКГ [28]. Заболевания сердца могут сосуществовать с другими причи­нами болей в области фуди, и их необ­ходимо исключать при помоши соответ­ствующих тестов на состояние сердеч­ной деятельности [66].

При жалобах на одностороннюю око- лофудинную боль у врача обязательно должно возникнуть подозрение на нали­чие околофудинных миофасциальных триггерных точек, локализующихся в большой фудной мышце (см. рис. 42.2, а). Вместе с тем следует знать, что боль ис­тинно сердечного происхождения может быть временно или даже полностью уст­ранена использованием охлаждающего аэрозоля [79, 86, 93] или при помощи подкожного введения в область распро-

странения отраженной боли растворов новокаина [32, 61]; эти мероприятия также сразу устраняют боль миофасци­ального происхождения. Следовательно, избавление от боли при помоши охлаж­дающего аэрозоля или введения мест­ноанестезирующих препаратов не долж­но предприниматься с диагностически­ми целями, чтобы исключить ишемию миокарда как причину возникновения боли [77].

С другой стороны, исчезновение боли после приема нитратов не гарантирует того, что боль возникла именно вследст­вие недостаточности коронарной арте­рии, потому что плацебо в равной сте­пени являются эффективными и при стенокардии [29). Более того, нитраты расширяют не только коронарные арте­рии, но и периферические сосуды и иногда освобождают от боли в скелет­ных мышцах [16, 32, 33]. Foley и соавт. [23, 24) показали, что при болезни Рей- но или в случае отсутствия пульса на лу­чевой артерии, вызванного вагоспазмом сосудов, нитроглицерин (под язык) бы­стро восстанавливал пульсацию на этой спазмированной артерии.

Малая грудная мышца (см. гл. 43) об­ладает сходным паттерном отраженной боли и тесными анатомическими взаи­моотношениями с большой фудной мышцей. Активные миофасциальные триггерные болевые точки, расположен­ные в лестничных мышцах (см. гл. 20), также отражают боль в область большой Фудной мышцы [95). Болезненные уча­стки в глубоких околопозвоночных мышцах слева от II до VI фудного по­звонка [100] или в области левой поло­вины прямой мышцы живота также ин­дуцируют боль в фуди, имитирующую таковую при заболеваниях сердца [49]. Lewis и Kellgren [60] в эксперименте удалось вызвать болевые ощущения, свойственные приступам стенокардии, путем введения гипертонического рас­твора соли в левую часть межостистой связки ниже остистых отростков Суп иТ,.

зз*

Соматовисцеральмые эффекты. Наибо­лее впечатляющие примеры соматовисце- ральных эффектов наблюдаются у боль­ных, перенесших эпизоды наджелудочко- вой тахикардии, наджелудочковые преж­

девременные сокращения мышцы сердца или преждевременные сокращения желу­дочков без очевидных других симптомов заболевания сердца. Пациент, страдающий таким эктопическим ритмом сердечной деятельности, обязательно должен обсле­доваться на наличие активной триггерной точки в правой грудной области, между V и VI ребрами [99] (см. рис. 42.2, б). Не­смотря на то что эта триггерная точка от­личается болезненностью при пальпации, ее не следует принимать за истинный ис­точник спонтанной боли. Инактивация такой миофасциальной триггерной боле­вой точки приводит к быстрому восста­новлению нормального синусового ритма, если эта триггерная точка содействовала появлению эктопического наджелудочко- вого ритма, вызывала рецидивы приступов пароксизмальной аритмии или часто воз­никающие преждевременные сокращения сердечной мышцы.

Аналогичный соматовисцеральный эф­фект является довольно известным нача­лом стенокардии, когда больной, страдаю­щий грудной жабой, неожиданно вдыхает холодный воздух через нос [25]. Другой эффект характеризуется замедлением час­тоты сердечных сокращений, что бывает, когда человек погружается в холодную во­ду, и носит название «рефлекс ныряльщи­ка».

Соматическая область отраженной боли вызывает мощное воздействие на ощущае­мую боль, возникающую в обескровлен­ном, ишемическом миокарде. У 3 боль­ных, страдающих стенокардией, боль была устранена путем подкожного обкалывания болезненной зоны 2 % раствором ново­каина [97]. Даже нанесение охлаждающего аэрозоля на болезненную область груди, куда отражалась боль из области инфаркта миокарда, способствовало немедленному ее прекращению [90]. Боль в груди, поя­вившаяся у 12 пациентов вскоре после ин­фаркта миокарда или приступа стенокар­дии, была устранена либо обкалыванием новокаином, либо охлаждением аэрозо­лем, распыленным над местом локализа­ции миофасциальных триггерных точек в мышцах стенки грудной клетки [79].

Следующий пример соматической мо­дуляции висцеральной сердечной боли на­блюдали у пациента после выполнения внутривенного теста с эргометрином, ко­торый до такой степени усиливал ишемию миокарда, что вызывал ангинозную боль и депрессию сегмента S—T на нормальной ЭКГ в покое у больных с подозрением на стенокардию напряжения, но не у кон­трольных лиц, не страдавших болью в гру­ди. Этот болевой и ЭКГ-ответ на внутри­

венное введение эргометрина быстро ку­пировался нитроглицерином (под язык), но существовал в течение 10 мин и более, если больному не оказывали лечения.

Больным, реагировавшим на тест с эр- гометрином именно таким образом, допол­нительно обработали охлаждающим аэро­золем кожу над соматическими областями, где ощущалась стенокардическая боль на­пряжения или после внутривенного введе­ния эргометрина [90]. Ни в одном случае не было отмечено задержки или изменения ЭКГ. Однако 10 из 12 больных, у которых болезненные области были обработаны хладагентом, сразу же после инъекции по­чувствовали полное избавление от боли, а двое больных сообщили о частичном улуч­шении состояния. Удивительно, но когда охлаждение потенциально болезненных зон осуществили до введения эргометрина, 9 из 15 больных не ощутили боли, несмотря на то что ЭКГ-признаки коронарной ише­мии сердца развивались так же, как и рань­ше; у 6 пациентов после внутривенного введения эргометрина боль началась позд­нее и была не столь интенсивной.

Висцеросоматические эффекты. Мио­фасциальные висцеросоматические взаи­модействия начинаются с сердечно-сосу­дистой недостаточности или других внут- ригрудных заболеваний, при которых боль из этих висцеральных структур отражается в переднюю стенку грудной клетки. В та­ком случае в некоторых мышцах грудной клетки развиваются сателлитные миофас­циальные триггерные точки. Kennard и Haugen [52] связывали присутствие прощу­пываемых болезненных триггерных точек в мышцах грудной клетки с болью, отра­жающейся в область груди и в руку, считая этот патологический процесс ответствен­ным за возникновение боли. Они устано­вили, что у 61 % из 72 пациентов с заболе­ваниями сердца, у 48 % из 35 больных с другими грудными висцеральными нару­шениями и только у 20 % лиц с заболева­ниями в области таза или нижней конеч­ности в мышцах грудной клетки присутст­вовали миофасциальные триггерные точ­ки. У пациентов с болью в груди и верхней конечности, обусловленной заболевания­ми сердца или других органов грудной по­лости (с одной стороны), болезненные миофасциальные триггерные точки лока­лизовались строго на стороне поражения.

Дополнительные примеры соматовис- церальной и висцеросоматической приро­ды эффектов в отношении органов брюш­ной полости [83] см. в гл. 49, разд. 6, в ко­торой нейрофизиологические параметры суммируются с точки зрения отраженной висцеральной боли.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Большая грудная мышца является од­ной из четырех мышц, составляющих квадрат и способных вызывать ложный миофасциальный грудной выходной синдром (см. гл. 18, разд. Б). Вместе с широчайшей мышцей спины, большой и малой круглыми мышцами и подлопа­точной мышцей (по отдельности или в комбинации) она вызывает отраженную боль, имитирующую таковую при ис­тинном грудном выходном синдроме. Вместе с тем у больного может иметься истинный грудной выходной синдром, вследствие сдавления/ушемления, со­провождающийся сходными симптома­ми, но боль при этом отражается из миофасциальных триггерных точек, рас­положенных в лестничных мышцах.

Параллельные функциональные мы­шечные единицы, передняя часть дельто­видной мышцы и клювовидно-плечевая мышца являются синергистами, которые частично замешают нарушенную функ­цию большой грудной мышцы. Сателлит­ные миофасциальные триггерные точки скорее появятся в передней части дельто­видной мышцы, поскольку она также рас­полагается внутри болезненной референт­ной зоны большой грудной мышцы, тогда как в подлопаточной мышце и широчай­шей мышце спины, которые являются ча­стью синергичной функциональной мы­шечной единицы, возникают активные миофасциальные триггерные точки.

Затем следует поражение антагони­стов передней зубчатой, ромбовидной мышц и средней части трапециевидной мышцы, особенно у пациентов с нару­шенной осанкой («округлые плечи»). В таких антагонистах, как подостная, под­лопаточная, малая круглая мышцы и задняя часть дельтовидной мышцы, так­же могут появляться активные миофас­циальные триггерные точки, что в ко­нечном итоге приводит к развитию син­дрома «замороженного плеча».

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 42.7)

Исправление осанки «округлых плеч» и поддержание правильной и динамиче-

ской позы являются главными условия- мышцы, обусловленной существующи­ми длительного избавления от боли или ми в ней миофасциальными триггерны-

тугоподвижности большой грудной ми точками (см. гл. 41).

Рис. 42.7. Положение больного при выпол­нении освобождения большой грудной мыш­цы от миофасциальных триггерных точек (X) и нанесении хладагента (стрелки). а—охлаждение и растягивание ключичной части мышцы в положении больного сидя. Больной расслаблен и слегка наклонен. Во время медленного выдоха пациента врач распыляет хладагент (или прикладывает па­кет со льдом), при этом осторожно отводя руку в горизонтальной плоскости. Обработку хладагентом продолжают после того, как больной снова начинает дыхательный цикл. Эти циклы ритмично повторяются до дости­жения максимального объема подвижности мышцы; б—охлаждение и растягивание грудинной и реберной частей большой фуд­ной мышцы осуществляются так же, как по­казано выше, в пункте а, за исключением то­го, что рука находится в положении сгибания и еще более поднята (выше горизонтали); в— пациент находится в положении лежа на спине, хладагент наносят таким же образом, как и в пункте б, но еще до того, как будет выполнено удлинение мышцы. Затем триг­герные точки грудинной части большой ФУД­НОЙ мышцы можно инактивировать, а напря­жение мышц уменьшить путем безболезнен­ного и эффективного мануального способа освобождения от миофасциальных триггер­ных точек. Кистью одной руки врач стабили­зирует фудину и нижнюю часть мышцы, а кистью другой руки в то же время медленно оказывает противодействие в дистальном конце плечевой кости, освобождая ткани до ощущения сопротивления с их стороны (барьер). Другой способ избавления от влия­ния фиггерных точек показан на рис.12 8, а.

Помимо способа охлаждения и растя­гивания, описанного здесь, эффективны и другие способы избавления от цен­тральных миофасциальных триггерных точек, расположенных в большой груд­ной мышце, включая освобождение от миофасциальных ТТ путем надавлива­ния на них, постизометрическую релак­сацию, способ «сокращения и расслаб­ления» и способ, описанный в гл. 3, разд. 12. Для того чтобы освободиться от миофасциальных триггерных точек, рас­положенных в местах прикрепления мышцы, необходимо в первую очередь инактивировать центральные триггерные точки, которые их порождают. Некото­рые врачи применяют косвенные спосо­бы. избавления от триггерных точек в местах прикрепления мышц [47], хотя и не диагностируют их как таковые.

Для охлаждения и растягивания всех частей большой грудной мышцы жела­тельно, чтобы пациент находился в по­ложении сидя, а не лежа на спине, по­скольку при этом обеспечивается луч­шая подвижность лопатки и верхней части верхней конечности. Особенно важна свобода действия при растягива­нии, поскольку вся мышца должна быть растянута на всю ширину или через три сустава, к которым она имеет отноше­ние (см. разд. 4). Во время выполнения этой процедуры используют тракцию за руку как часть растягивания большой грудной мышцы. Цель данного дейст­вия — не только увеличить объем под­вижности в плечевом суставе, но также осуществить приведение лопатки по задней поверхности грудной клетки, чтобы полностью удлинить большую грудную мышцу.

В любом из трех положений, исполь­зуемых для растягивания большой груд­ной мышцы, описанных ниже, но осо­бенно при растягивании наиболее кау­дально расположенных волокон, упру­гость подлопаточной мышцы, обуслов­ленная миофасциальными триггерными точками, препятствует растягиванию большой грудной мышцы. Если подло­паточная мышца поражена, ее также не­обходимо подвергнуть охлаждению (см. рис. 26.3, в) и растягиванию поперемен­но с большой грудной мышцей, чтобы освободиться от всех миофасциальных проблем.

Для пассивного растягивания ключич­ной части (см. рис. 42.7, а) руку повора­чивают кнаружи и разгибают при отве­дении в горизонтальном положении под углом 90° в плечевом суставе, чтобы до­биться полного расслабления мышеч­ных волокон ключичной части большой грудной мышцы. Хладагент параллель­ными полосами наносят на поверхность руки, латерально от ключицы, вдоль всей ширины мышцы, а затем обраба­тывают плечевой сустав и всю верхнюю конечность, покрывая хладагентом зону отраженной боли до появления слабости в мышцах верхней конечности и после этого.

Чтобы растянуть латеральные мышеч­ные волокна большой грудной мышцы, верхнюю конечность отводят почти под углом 90°, затем поворачивают ее кнару­жи и медленно продвигают в направле­нии спины, в положение полного разги­бания. До выполнения этого маневра и во время его осуществления на верхнюю конечность параллельными полосами наносят хладагент в направлении кнару­жи и вверх, захватывая всю проекцион­ную ширину грудинной части мышцы, начиная от грудины и обрабатывая всю верхнюю конечность, все ее болезнен­ные референтные участки, включая пальцы (см. рис. 42.1, б и 42.7, б). Мио­фасциальные триггерные точки, распо­ложенные в передней части дельтовид­ной мышцы, также будут ограничивать подвижность верхней конечности, но их зона охлаждения входит в таковую боль­шой грудной мышцы.

Когда осуществляют инактивацию окологрудинных миофасциальных триг­герных точек, пациент должен нахо­диться в положении, изображенном на рис. 42.7, б. Однако хладагент наносят по медиальной стороне, сразу же после обработки области грудинной части большой грудной мышцы от наружного ее края, над местом расположения мио­фасциальных триггерных точек и соот­ветствующей референтной болезненной зоной к средней линии туловища.

Большую грудную мышцу можно рас­тягивать и охлаждать, когда пациент ле­жит на спине, не забывая при этом фик­сировать лопатку, плотно прижимая ее к поверхности процедурного стола. На рис. 42.7, в показан и описан способ из­бавления от миофасциальных триггер­ных болевых точек в большой грудной мышце в положении больного лежа на спине, с акцентом на нижнюю грудинную и реберную части большой грудной мышцы.

Для растягивания самой нижней ре­берной части большой грудной мышцы больной занимает положение либо стоя, либо лежа на спине; рука, удерживаемая в положении наружной ротации, сгиба­ется в плечевом суставе (аналогично по­ложению, используемому для растягива­ния малой фудной мышцы). Когда дос­тигнуто полное расслабление мышцы, параллельными полосами наносят хлад­агент, направляя струи вниз и медиально от плечевого сустава при пассивном раз­гибании пальцев кисти пораженной ру­ки, обрабатывают также болезненную молочную железу. Врач добивается мак­симального расслабления мышц всей верхней конечности. Целесообразно проверить и противоположную большую фудную мышцу, поскольку в формиро­вании позы «округлых плеч» задейству­ются обе большие фудные мышцы. Ес­ли поражение двустороннее, тогда обе они подвергаются охлаждению и растя­гиванию, чтобы избавиться от миофас­циальных фиггерных точек в мышцах с обеих сторон.

За тремя циклами медленных движе­ний с полным объемом подвижности следует согревание верхней конечности влажным теплом. После этого остав­шиеся резидуальные миофасциальные фиггерные точки (вместе с фиггерны- ми точками, находящимися в подклю­чичной мышце), инактивируются путем надавливания на миофасциальную болез­ненную область, как это было описано в гл. 3, разд. 12, или путем обкалывания 0,5 % раствором новокаина, после чего мышцы вновь быстро растягивают и ох­лаждают, а затем повторно разогревают.

Латентные миофасциальные болевые фиггерные точки, расположенные в ан­тагонистах большой фудной мышцы (ромбовидная мышца, средняя часть фапециевидной мышцы), могут активи­роваться в результате непривычного укорочения во время растягивания большой фудной мышцы. Такое выра­женное напряжение фудных мышцы обусловливает перенапряжение задних мышц спины и лопатки, вызывая болез­ненные ощущения и ослабление их си­лы. В любом случае межлопаточные мышцы должны освобождаться от влия­ния миофасциальных фиггерных точек при помоши охлаждения без растягива­ния (например, посредством освобожде­ния путем надавливания на фиггерную точку, массажа уплотненных пучков мы­шечных волокон или какого-либо кос­венного способа), за которым следуют циклы усиливающих физических упраж­нений.

Охлаждение поверхности кожи над большой фудной мышцей таким обра­зом, как это показано на рис. 42.1, а и б, может уменьшить боль, вызванную ис­тинной ишемией сердечной мышцы, а также боль, появляющуюся из активных миофасциальных фиггерных точек [87,

95) . Следовательно, у каждого больного, подвергаемого указанным выше лечеб­ным процедурам для избавления от боли в фуди, необходимо определять состоя­ние сердечно-сосудистой системы.

Напряжение в ключичной части большой фудной мышцы, вызываемое миофасциальными ТТ, может стать при­чиной напряжения передней и нижней частей этой мышцы при вытяжении вниз и вверх за ключицу, в результате чего увеличивается напряжение в клю­чичной головке ФУДИНО-КЛЮЧИЧНО-СОС- цевидной мышцы, индуцируя появление в ней фиггерных точек и приводя к ве­гетативным осложнениям. Для полного избавления от боли необходимо инакти­вировать миофасциальные фиггерные точки, расположенные в уплотненных мышечных волокнах как большой фуд­ной, так и грудино-ключично-сосцевид­ной мышцы.

Миофасциальные триггерные точки, вызывающие сердечные аритмии

До того как начинать инактивацию миофасциальных фиггерных точек, вы­зывающих сердечные аритмии, следует инактивировать все миофасциальные фиггерные точки, расположенные в фудной части большой фудной мыш­цы. Для инактивации «аритмогенных ТТ и околофудинных ТТ может потребо­ваться неоднократное выполнение осво­бождения путем надавливания на каж­дую миофасциальную триггерную точку, массажа и, наконец, обкалывания Meqr- ноанестезирующими препаратами. При этом очень важно научить больного, страдающего сердечной аритмией, пра­вильно применять способ освобождения от влияния миофасциальных триггерных точек через надавливание на них. По­местив большой палец кисти одной ру­ки на кончик пальца другой руки, чтобы усилить его воздействие на область бо­лезненности, где располагается триггер­ная точка, точно напротив подлежащего ребра, в течение одной или нескольких минут оказывают возрастающее надав­ливание. Некоторые больные в состоя­нии научиться прерывать пароксизмаль­ную эктопическую тахикардию, как только она начинает развиваться.

Другие способы избавления от миофасциальных триггерных точек

У многих больных наиболее эффек­тивна постизометрической релаксация, предложенная Lewit специально для ле­чения большой грудной мышцы у паци­ента, лежащего на спине [58). Lewit по­казал, как важно мнение пациента о том, в каком направлении нужно отво­дить верхнюю конечность, чтобы ощу­тить напряжение уплотненных мышеч­ных волокон большой грудной мышцы. Когда постизометрическую релаксацию выполняют в положении больного сидя, это не всегда эффективно, поскольку не все больные могут расслабиться во вре­мя выдоха, держа при этом пораженную руку над головой. Больного следует пре­дупредить, чтобы он не сильно сокра­щал грудную мышцу [64).

Пациентам с триггерно-точечным по­ражением большой грудной мышцы в сочетании с ограничением подвижности в среднегрудном отделе позвоночника можно рекомендовать самолечение (для грудного нижнего отдела позвоночни­ка), описанное Lewit [59). Больной уса­живается в кресло, повернувшись лицом к стене, колени упираются в стену, руки заведены за голову, локти направлены назад. Больной наклоняется вперед, сги­бая тазобедренные суставы так, чтобы лоб плотно прижался к поверхности сте­ны. Больного просят глубоко дышать, чтобы воздух достигал средней части груди (при этом появляется незначи­тельный кифоз и сокращаются грудные мышцы) и медленно выдыхать, полно­стью расслабляясь (что обеспечивает мобилизацию среднегрудной области, а также освобождает от проявлений мио­фасциальных триггерных точек, распо­ложенных в грудных мышцах).

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 42.8)

Для выполнения обкалывания мио­фасциальных триггерных точек, распо­ложенных в большой грудной мышце, больного укладывают на спину.

Ключичная часть

При помощи поверхностной пальпа­ции выявляют месторасположение мио­фасциальной триггерной точки в складке тканей, зажатой межау пальцами кисти врача, и выполняют ее обкалывание (см. рис. 42.8, а). Однако центральные мио­фасциальные триггерные точки будут на­ходиться ближе к голове и несколько кнаружи, на половине расстояния между знаками X на рис. 42.1, а. Иглу вводят в направлении головы больного, почти по касательной к поверхности грудной стенки, чтобы избежать прокалывания тканей в межреберных промежутках, о чем предупреждал еше Rinzler [78).

Rachlin [75] описал обкалывание мио­фасциальной триггерной точки большой грудной мышцы и продемонстрировал обкалывание центральной триггерной точки в ключичной части этой мышцы.

Верхняя грудинная часть большой грудной мышцы

креплении средних частей мышцы, в— пин- цетный захват при обкалывании волокон, расположенных в латеральном крае нижних реберной и брюшной частей большой груд­ной мышцы; г—поверхностная пальпация для обнаружения «аритмогенной» триггер­ной точки. При выполнении обкалывания иг­лу направляют вверх и в сторону нижнего края V ребра, внутрь участка максимальной болезненности.

Рис. 42.8. Обкалывание триггерных точек, расположенных в большой фудной мышце а—триггерные точки в центральной порции средней грудинной части мышцы обнаружи­вают при поверхностной пальпации и фикси­руют для обкалывания. Если иглу не направ­лять почти по касательной к поверхности фудной клетки, следует остерегаться про­никновения в плевральную полость; б— сходный способ обкалывания триггерных то­чек, расположенных в окологрудинном при­

Почти половина этой наиболее близ­ко расположенной к голове части боль­шой грудной мышцы, ее грудинная часть, залегает ниже ключичной части (см. рис. 42.4). Ее миофасциальные триггерные точки обычно обнаружива­ются при помоши поверхностной паль­пации и обкалываются так, как это по­казано на рис. 42.8, а, т. е. в области наиболее высоко расположенного знака X (см. рис. 42.1, б). Иногда у больных с исключительно подвижной подкожной тканью активных миофасциальных триггерных точек, локализующихся в средней грудинной части, можно дос­тичь, применяя пинцетную пальпацию, заводя пальцы (и кожу больного) между подлежащей стороной большой грудной мышцы и стенкой грудной клетки. Пин- цетная пальпация позволяет более точно определить правильное положение инъ­екционной иглы (см. рис. 42.8, г) (ногти на руке врача должны быть коротко ост­рижены). Чтобы выполнить эту манипу­ляцию, нужно расслабить больную мышцу; для этого руки больного плотно прижимают к его боку. Надавливая пальцами, регулируют степень напряже­ния мышцы.

Сделать заключение о том, в каком слое мышцы замечают миофасциальные триггерные точки, можно по тому, на какую глубину введена игла, когда встречается с миофасциальной триггер­ной точкой, и по направлению волокон, откуда возникает локальная судорожная реакция.

Средняя и нижняя грудинные части большой грудной мышцы

На рис. 42.8, а показан способ обка­лывания центральных миофасциальных триггерных точек, которые часто возни­кают в волокнистой средней части сред­негрудинной и нижнегрудинной облас­тей большой грудной мышцы. Эти точ­ки соответствуют среднему и нижнему знакам X на рис. 42.1, б. Иглу длиной 37 мм направляют вверх и в сторону клювовидного отростка, почти парал­лельно стенке грудной клетки. При об­калывании миофасциальных триггерных точек, локализующихся в средней и нижней частях большой грудной мыш­цы, рекомендуется удерживать шприц по способу Hong (см. гл. 3, разд. 13).

Окологрудинные миофасциальные триггерные точки медиальной части гру­динной порции большой грудной мыш­цы (см. рис. 42.2, а) выявляют, зажав между пальцами врача при поверхност­ной пальпации; иглу при выполнении обкалывания устанавливают так, как по­казано на рис. 42.8, б. Болезненность при прикосновении вдоль грудинного края в области сухожильно-мышечного прикрепления большой грудной мыш­цы, вполне вероятно, является энтезо- патией, вызванной миофасциальными триггерными точками в местах прикреп­ления мышечных волокон, появляющи­мися вторично в ответ на постоянное мышечное напряжение, обусловливае­мое уплотненными пучками мышечных волокон в соответствующих местах рас­положения центральных миофасциаль­ных триггерных точек. Для длительного избавления от миофасциальной болез­ненности требуется инактивация цен­тральных триггерных точек в централь­ной части соответствующих мышечных волокон.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в средней грудинной части большой грудной мышцы, в зна­чительной степени влияют на отражение боли всеми частями мышцы.

Реберная часть большой грудной мышцы

Центральные миофасциальные триг­герные точки, расположенные вдоль на­ружного края большой грудной мышцы (в волокнах реберной ее части), вероят­но являются причиной появления боли в молочной железе и повышения чувст­вительности соска (см. рис. 42.1, б).

Чтобы обколоть центральные мио­фасциальные триггерные точки, распо­ложенные по латеральному краю ребер­ной и брюшной частей большой груд­ной мышцы, пальпируют волокна сред­ней части мышцы с целью выявления болезненных узлов в уплотненных пуч­ках мышечных волокон (см. нижний знак X на рис. 42.1, в). Мышцу зажима­ют между большим и остальными паль­цами кисти, как показано на рис. 42.8, в; пальцами прощупывают мышцу и об­наруживают миофасциальные триггер­ные точки; осуществляют их обкалыва­ние. Обнаружение миофасциальной триггерной точки подтверждается мош­ной локальной судорожной реакцией. При обкалывании миофасциальных триггерных точек, расположенных в наиболее поверхностных волокнах, иглу следует направлять под острым углом к коже; осуществляя обкалывание более глубоко заложенных миофасциальных триггерных точек, используют пинцет- ную пальпацию, а иглу направляют пер­пендикулярно к поверхности кожи так, чтобы ее кончик достиг клубка из мио­фасциальных триггерных точек, распо­ложенных в середине кожной складки или в более отдаленной ее части. Под­вижность кожи в этой области обычно позволяет обколоть множество миофас­циальных триггерных точек через един­ственный кожный прокол.

Гемостаз осуществляют путем надав­ливания во время обкалывания и после него (89).

Подключичная мышца

Если после обкалывания миофасци­альных триггерных точек, расположен­ных в подключичной части большой грудной мышцы, болезненность в глу­бине подключичной области, особенно при надавливании на нее кончиком пальца, сохраняется и если оно вызыва­ет боль в референтной болевой зоне подключичной мышцы (см. рис. 42.3), эту мышцу следует прозондировать иг­лой. Для этого иглу направляют строго в точку максимальной болезненности внизу ключицы, обычно на уровне сред­ней части подключичной мышцы, на границе медиальной и средней третей. При контакте кончика иглы с миофас­циальной ТТ возникает сильная отра­женная боль.

Обкалывание любой из трех частей большой грудной мышцы завершается медленным выполнением трех циклов в пределах максимального объема под­вижности; при этом мышца вновь «обу­чается» двигаться в нормальном объеме перемещения [93). Процедуру можно за­вершить использованием влажного теп­ла. Любые резидуальные миофасциаль­ные триггерные точки инактивируют путем надавливания на болезненную об­ласть расположения триггерной точки и/или при помощи растягивания и охла­ждения. Эти манипуляции более эффек­тивны, если их осуществлять во время локального обезболивания растворами новокаина (спустя около 15 мин), а не до или после него.

Миофасциальная триггерная точка, вызывающая сердечные аритмии

После того как поверхностной паль­пацией самым тщательным образом бу­дет обнаружена зона болезненности в месторасположении миофасциальной триггерной точки, вызывающей сердеч­ные аритмии, иглу направляют в сторо­ну головы больного и к V ребру (см. рис. 42.8, г). Иглу держат почти по каса­тельной к поверхности кожи, поскольку миофасциальная триггерная точка рас­полагается непосредственно над перед­ней поверхностью нижнего края ребра. Эта миофасциальная ТТ располагается вблизи наружных межреберных мышц. Во время лечения и после него больного просят дышать так, чтобы грудная клет­ка расширялась незначительно; дыхание должно быть нормальным координиро­ванным, а не привычным парадоксаль­ным (см. рис. 20.15). Освобождение от этой миофасциальной триггерной точки затруднено у больных с эмфиземой, грудной клеткой большого диаметра и чрезмерно растяжимыми легкими.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

(рис. 42.9)

Обучение больного

Для пациентов, у которых НЕТ оче­видных свидетельств заболевания серд­ца, но страдающих от болей в груди, имеющих, по их мнению, сердечное происхождение, выявление миофасци­альных триггерных точек, расположен­ных в большой грудной мышце, как причины возникновения грудной боли полностью изменяет их удовлетворен­ность жизнью и уровень функциональ­ных возможностей. Если продемонстри­ровать этим пациентам, что характер и распределение боли можно воспроизве­сти путем надавливания на миофасци­альные триггерные точки и дать им по­чувствовать локальные судорожные ре­акции, то пациенты осознают, что боль, испытываемая ими, действительно явля­ется миофасциальной и не угрожает их жизни. Вновь становится возможной нормальная активная жизнь. Избавле­ние от боли благодаря тому или иному воздействию на пораженные мышцы убеждает больного в том, насколько спасительным для него является строгое выполнение рекомендаций врачей — ежедневно проделывать специально раз­работанные для него физические упраж­нения, направленные на восстановление осанки, которые часто представляют со­бой главное средство восстановления нормальной функции мышцы и при­вычного стиля жизни.

Когда заболевание коронарных сосу­дов сосуществует с миофасциальными триггерными точками в большой груд­ной мышце, освобождение от боли, ин­дуцированной миофасциальной ТТ,— это уже нечто более важное, чем просто борьба за комфортную жизнь, это ста­новится борьбой за жизнь, поскольку сама эта боль может рефлекторно обу­словливать уменьшение просвета коро­нарных артерий и вызывать тем самым дальнейшее усугубление ишемии мио­карда [28, 61, 67).

Женщины с чрезмерно большими и тяжелыми молочными железами страда­ют не только от компрессии мягких тка­ней в области плечевых суставов из-за сдавления лямками бюстгальтера, но и от сдавления бюстгальтером грудной клетки. Это может вызвать активацию и спровоцировать длительное существова­ние миофасциальных триггерных точек в большой грудной мышце. В таком слу­чае следует расширить бюстгальтер или приобрести новый, большего объема.

Несколько слов о постуральной осанке

Главное, чтобы пациент научился со­хранять правильную статическую и ди­намическую позу.

мышц; б—среднее положение кисти, чтобы растянуть грудинную часть большой грудной мышцы; в—верхнее положение кисти, что­бы растянуть мышечные волокна реберной и брюшной частей мышцы. Подробности см. в тексте.

Рис. 42.9. Физическое упражнение на растя­гивание большой фудной мышцы (упражне­ние в дверном проеме), а—нижнее положение кисти, чтобы растя­нуть ключичную часть с обеих сторон, т. е одновременно обеих больших грудных

Рекомендации по поддержанию хоро­шей осанки в положении стоя и сидя обсуждены в гл. 41, разд. В.

Положение тела во время сна

Во время сна больной должен избе­гать укорочения большой грудной мыш­цы, которое возникает, если руки пере­крещены на груди. Угол подушки дол­жен помешаться между головой и над- плечьем, но его не следует заталкивать под плечо (см. рис. 7.7, а). Когда боль­ной лежит на здоровом боку, предплечье должно располагаться на подушке, что­бы рука не свисала с постели и повреж­денная большая грудная мышца не уко­рачивалась (см. рис. 22.6, а). Если боль­ной спит на пораженном боку, он закла­дывает подушку в подмышечную впади­ну, между рукой и стенкой грудной клетки, чтобы поддерживать некоторую степень растягивания большой грудной мышцы (см. рис. 26.7).

Растягивающие физические упражнения

Физические упражнения, предназна­ченные для растягивания грудных мышц и выполняемые дома, очень полезны для всех приводящих мышц и внутрен­них ротаторов плеча. Чтобы растянуть мышцы, нужно встать прямо, как мож­но ближе к дверному проему, предпле­чья расположить на косяках и плотно прижать к ним, сделать шаг вперед, че­рез дверной проем, тем самым растяги­вая грудные мышцы (см. рис. 42.9). Больной НЕ должен держаться за ручку двери и висеть на ней, поскольку это серьезно препятствует релаксации мышц, необходимой для выполнения растягивающих физических упражне­ний, добиваясь максимальной эффек­тивности. Одна стопа устанавливается впереди другой, переднее колено сгиба­ется. Больной удерживает голову, глядя прямо вперед, не вытягивая шею вперед и смотря вниз на пол. Когда переднее колено сгибается, а тело перемешается в дверной проем, происходит медленное и нежное пассивное растягивание грудных мышц и других мышц—синергистов больших грудных мышц. Мышцы нужно удерживать в растянутом состоянии в течение нескольких секунд. Затем боль­ной делает паузу и медленно дышит (дыхание брюшное) между каждым но­вым циклом растягивания, чтобы увели­чить релаксацию мышц.

Для большей эффективности растяги­вания целесообразно придерживаться концепции базисного освобождения. Врач должен обеспечивать больного рекомен­дациями и инструкциями по растягива­нию мышц до почти комфортного на­пряжения (без боли) [ 14) и в этот же мо­мент, смещаясь телом вперед и удержи­вая его, добиваться тракиионного ощу­щения, которое постепенно позволяет снимать напряжение в мышцах при од­новременном продвижении тела вперед в створе дверного проема.

Положение кистей на дверном косяке можно регулировать, чтобы проводить растягивание разных уплотненных пуч­ков мышечных волокон, залегающих в большой грудной мышце. Волокна клю­чичной части большой грудной мышцы лучше растягивать в нижнем положении кистей (см. рис. 42.9, а). Постепенно поднимая кисти на дверных косяках, доводим их до среднего положения (см. рис. 42.9, б), добиваясь растягивания грудинной порции большой грудной мышцы. Продвигая кисти вверх, на­столько высоко, насколько это возмож­но (предплечья все еще плотно прижаты к дверному косяку, рис. 42.9, в), растя­гивают реберные и наиболее вертикаль­но ориентированные мышечные волок­на брюшной части большой грудной мышцы, которые формируют латераль­ный край этой мышцы.

Во время выполнения этого физиче­ского упражнения больной должен нау­читься распознавать ощущения растяги­вания каждой части большой грудной мышцы. Это упражнение можно комби­нировать со способом «сокращения и рас­слабления» и реципрокным торможением.

В случае необходимости больной мо­жет получить рекомендации по растяги­ванию мышц бедер: подвздошно-пояс­ничной мышцы и наиболее вертикально ориентированных волокон широчайшей мышцы спины. Больного можно также научить освобождать эту мышцу мето­дом надавливания на миофасциальную триггерную точку или при помоши мас­сажа (см. в гл. 3, разд. 12).

Дополнительные сведения, истории болезни

Dr.Travell представила несколько ис­торий болезни пациентов с миофасци­альными триггерными точками и ин­фарктом миокарда или прогрессирую­щей стенокардией [79, 86), псевдостено­кардией [94) и болезненностью в молоч­ной железе и болезненностью в местах расположения миофасциальных триг­герных точек по наружному краю боль­шой грудной мышцы [89].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9.

Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:3, 81,

83 (Figs. 1.2, 2.5, 2.7).

2. Ashley GT: The manner of insertion of the pectoralis major muscle in man. Anat Rec 113:301—307, 1952.

3. Bardeen CR: The musculature. Sect. 5. In: Morris’s Human Anatomy. Ed. 6. Edited by Jackson CM. Blakiston’s Son & Co., Phila­delphia, 1921 (pp. 405, 406).

4. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 266, 267).

5. Blunter 1: Chest pain and intercostal spasm (Letter]. Hosp Pract 24(5A):\3, 1989.

6. Bonica JJ, Sola AE: Other painful disorders of the upper limb. Chapter 52. In: The Management of Pain. Ed. 2. Edited by Boni­ca JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Febiger, 1990, pp. 947-958.

7. Bonica JJ, Sola AE: Chest pain caused by other disorders. Chapter 58. In: The Man­agement of Pain. Ed. 2. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Fe­biger, Philadelphia, 1990, pp. 1114-1145.

8. Broer MR, Houtz SJ: Patterns of Muscular Activity in Selected Sports Skills. Charles С Thomas, Springfield, III., 1967.

9. Calabro JJ, Jeghers H, Miller KA, et al.: Classification of anterior chest wall syn­dromes. JAMA 2411420-1421, 1980.

10. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 518, 519, 890, 891).

11. Ibid. (pp. 520, 521, Fig. 6-45).

12. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3.Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Figs. 151, 233).

13. DeMaria AN, Lee G, Amsterdam EA, et al.: The anginal syndrome with normal cor­onary arteries. JAMA 244:826—828, 1980.

14. Demos TC, Johnson C, Love L, et al.: Computed tomography of partial unilateral agenesis of the pectoralis muscles. J Comput Assist Tomog 9(1:558-559, 1985.

15. Diffident N, Tilley AR, Bardagjy JC: Hu- manscale 1/2/3. The MIT Press, Cam­bridge, MA, 1974.

16. Dixon RH: Cure or relief of cases misdiag­nosed «angina of effort.» Br Med J 2:891, 1938.

17. Duchenne GB: Physiology of Motion, trans­lated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp. 71-74).

18. Dworken HJ, Fructuoso JB, Machella ТЕ: Supradiaphragmatic reference of pain from the colon. Gastroenterology 22:222—228, 1952.

19. Edeiken J, Wolferth CC: Persistent pain in the shoulder region following myocardial infarction. Am J Med Sci 191:201—210, 1936.

20. Eisler P: Die Muskeln des Stammes. Gustav Fischer, Jena, 1912 (pp. 456—464).

21. Epstein SE, Geiber LH, Borer JS: Chest wall syndrome, a common cause of unex­plained cardiac pain. JAMA 243:2793— 2797, 1979.

22. Femer H, Staubesand J: Sobotta Atlas of Human Anatomy. Ed. 10, Vol. 2, Thorax, Abdomen, Pelvis, Lower Extremities, Skin. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1983 (PP- 3, 4).

23. Foley WT, McDevitt E, Tulloch JA, et al.: Studies of vasopasm: I, The use of glycerol trinitrite as a diagnostic test of peripheral pulses. Circulation 7:847—854, 1953.

24. Foley WT, Wright IS: Color Atlas and Man­agement of Vascular Disease. Appleton-Cen- tury-Crofts, New York, 1959 (p. 86).

25. Gerwin RD, Shannon S, Hong CZ, et al.: Interrater reliability in myofascial trigger point examination. Pain 69.65—73, 1997.

26. Gilbert NC: Influence of extrinsic factors on the coronary flow and clinical course of heart disease. Bull NY Acad Med 18:83—92, 1942.

27. Glousman R, Jobe F, Tibone J, et al.: Dy­namic electromyographic analysis of the throwing shoulder with glenohumeral insta­bility. J Bone Joint Surg 70A(2):220—226,

1988.

28. Gold H, Kwit NT, Modell W: The effect of extracardiac pain on the heart. Proc A Res Nerv Ment Dis 23:345—357, 1943.

29. Gold H, Kwit NT, Otto H: The xanthines (theobromine and aminophylline) in the treatment of cardiac pain. JAMA 108:2173— 2179, 1937.

30. Good MC: What is «fibrositis?» Rheumatism 5:117-123, 1949 (p. 121, Fig. 7).

31. Good MC: The role of skeletal muscles in the pathogenesis of diseases. Acta Med Scand 138:285-292, 1950 (pp. 286, 287).

32. Gorrell RL: Local anesthetic in precordial pain. Clin Med Surg 46:441—442, 1939.

33. Greenman PE: Principles of Manual Medi­cine. Ed. 2. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996 (pp. 146, 147).

34. Gustein M: Diagnosis and treatment of muscular rheumatism. Br J Phys Med 1:302—321, 1938 (p. 309, Case IX; p. 311, Case 52).

35. Gustein-Good M: Idiopathic myalgia simu­lating visceral and other diseases. Lancet 2:326-328, 1940.

36. Harman JB, Young RH: Muscle lesions simulating visceral disease. Lancet 238(l):\\\\-\\\3, 1940.

37. Hanns-Ringdahl K, Ekholm J: Intensity and character of pain and muscular activity levels elicited by maintained extreme flexion position of the lower-cervical-upper-thorac- ic spine. Scand J Rehabil Med 18(3): 117— 126, 1986.

38. Heinz GJ, Zavala DC: Slipping rib syn­drome; diagnosis using the «hooking maneuver.» JAMA 237:794-795, 1977.

39. Hollinshead WH: Anatomy for Surgeons. Ed

3. Harper & Row, Hagerstown, 1982 (pp. 279-281, Pigs. 4-18, 4-19).

40. Hooten EA: A Survey in Seating. Heywood- Wakefield Co., Gardner, Mass., 1945. Re­printed by Greenwood Press, Westport, Conn., 1970.

41. Inman VT, Saunders JB, Abbott LC: Obser­vations of the function on the shoulder joint. J Bone Joint Surg 26:1—30, 1944.

42. Ito N: Electromyographic study of shoulder joint. J Jpn Orthop Assoc 54:1529—1540, 1980.

43. Janda V: Evaluation of muscular imbalance. Chapter 6. In: Rehabilitation of the Spine: A

Practitioner’s Guide. Edited by Liebenson С. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996 (pp. 97-112).

44. Jelenko С III: Tietze’s syndrome at the xi­phisternal joint. South Med J 67:818—819,

1974.

45. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anato­my of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (pp. 78, 79).

46. Jobe FW, Perry J, Pink M: Electromyo­graphic shoulder activity in men and women professional golfers. Am J Sports Med 17(6):П2-т, 1989.

47. Jones LH: Strain and Counterstrain. Ameri­can Academy of Osteopathy, Colorado Springs, 1981 (pp. 56—59).

48. Jonsson S, Jonsson B: Function of the mus­cles of the upper limb in car driving. IV. The pectoralis major, serratus anterior and latissimus dorsi muscles. Ergonomics 18(6)643—649, 1975.

49. Kelly M: The treatment of fibrositis and al­lied disorders by local anaesthesia. Med J Aust 1:294-298, 1941. (p. 296).

50. Kelly M: Pain in the Chest: Observations on the use of local anaesthesia in its investiga­tion and treatment. Med J Aust 1:4—7, 1944. (pp. 5, 6; Cases V, Vll, IX).

51. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Wil­liams & Wilkins, Baltimore, 1993 (pp. 276, 277).

52. Kennard MA, Haugen FP: The relation of subcutaneous focal sensitivity to referred pain of cardiac origin. J Am Soc Anesthesiol­ogists 16:297-311, 1955.

53. Landmann HR: «Trigger areas* as cause of persistent chest and shoulder pain in myo­cardial infarction or angina pectoris. J Kans Med Soc 5069-71. 1949.

54. Lange M: Die Muskelhaerten (Myogelosen); Ihre Entstehung und Heilung. J. G. Leh­manns, Miinchen, 1931 (pp. 118—135, Fig. 40A, Examples 14, 20, 21, 22).

55. Levey GS, Calabro JJ: Tietze’s syndrome: report of two cases and review of the literature. Arthritis Rheum 5: 261—269, 1962.

56. Levine PR, Mascette AM: Musculoskeletal chest pain in patients with «angina»: a pro­spective study. South Med J 82(5):580—585,

1989.

57. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabili­tation of the Locomotor System. Ed. 2. But­terworth Heinemann, Oxford, 1991 (p. 24).

58. Ibid. (p. 198).

59. Ibid. (p. 165).

60. Lewis T, Kellgran JH: Observations relating to referred pain, viscero-motor reflexes and other associated phenomena. Clin Sci 4:47— 71, 1939 (p. 48).

61. Lindgren I: Cutaneous precordial anaesthe­sia in angina pectoris and coronary occlu­sion (an experimental study). Nord Med Cardiologia /7:207-218, 1946.

62. Lockhart RD, Hamilton GF, Fyfe FW: Anatomy of the Human Body. Ed. 2. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1969 (pp. 200-203, Fig. 322).

63. Long С II: Myofascial pain syndromes, part Ill-some syndromes of the trunk and thigh. Henry Ford Hosp Med Bull 4:102—106, 1956.

64. Maloney M: Personal communication, 1995.

65. Marmor L, Bechtol CO, Hall CB: Pectora­lis major muscle: function of sternal portion and mechanism of rupture of normal mus­cle: case reports. / Bone Joint Surg 43A:81— 87, 1961.

66. McBeath AA, Keene JS: The rib-tip syn­drome. / Bone Joint Surg 57A:795—797,

1975.

67. McEachem CG, Manning GW, Hall GE: Sudden occlusion of coronary arteries fol­lowing removal of cardlosensory pathways. Arch Intern Med 65:661—670, 1940.

68. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (p. 116).

69. Ibid. (p. 117).

70. Nuber GW, Jobe FW, Perry J, et al.: Fine wire electromyography analysis of muscles of the shoulder during swimming. Am J Sports Med 14(1):7-11, 1986.

71. Pasternak RC, Thibault GE, Savoia M, et al: Chest pain with angiographically insig­nificant coronary arterial obstruction. Am J Med 68:813—817, 1980.

72. Pearl ML, Perry J, Torbum L, et al.: An electromyographic analysis of the shoulder during cones and planes of arm motion. Clin Orthop 284Л16—127, 1992.

73. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Ap­plied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saun­ders, Philadelphia, 1964 (p. 47, Fig. 38).

74. Pink M, Jobe FW, Perry J: Electromyo­graphic analysis of the shoulder during the golf swing. Am J Sports Med 18(2):\37—140,

1990.

75. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197—360 (p. 218).

76. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Ap­plied Anatomy. Ed. 6. Lea & Febiger, Phila­delphia, 1978 (pp. 164, 165).

77. Reeves TJ, Harrison TR: Diagnostic and therapeutic value of the reproduction of chest pain. Arch Intern Med 91:8—25, 1953 (p. 15).

78. Rinzler SH: Cardiac Pain. Charles С Tho­mas, Springfield, 111., 1951 (pp. 82, 84).

79. Rinzler SH, Travell J: Therapy directed at the somatic component of cardiac pain. Am Heart J 35:248-268, 1948 (pp. 249, 256; Cases 1 and 3).

80. Smith JR: Thoracic pain. Clinics 2T427— 1459, 1944.

81. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. S. Hirzel, Leip­zig, 1922 (pp. 280, 281).

82. Stegman D, Mead ВТ: The chest wall twinge syndrome. Nebr Med J 55(9):528— 533, 1970.

83. Theobald GW: The relief and prevention of referred pain. J Obstet Gynaecol Br Com 56:447-460, 1949 (pp. 451-452).

84. Tietze A: Ober eine eigenartige Haufung

von Fallen mit Dystrophie der Rippenknor- pel. Berl Klin Wochenschr 51829—831, 1921.

85. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, trans­lated by М. E. Paul. Ed. 2, Vol. 1. Macmil­lan, New York, 1919 (p. 274).

86. Travell J: Early relief of chest pain by ethyl chloride spray in acute coronary thrombo­sis, case report. Circulation 1120—124, 1951.

87. Travell J: Introductory remarks. In: Connec­tive Tissues. Transactions of the Fifth Confer­ence, 1954. Edited by Ragan C. Josiah Ма­су, Jr. Foundation, New York, 1954 (p. 18).

88. Travell J: Chairs are a personal thing. House Beautiful, Oct. 1955 (pp. 190—193).

89. Travell J: Referred pain from skeletal mus­cle: the pectoralis major syndrome of breast pain and soreness, and the stemomastoid syndrome of headache and dizziness. NY State J Med 55:331-339, 1955 (p. 332, Fig. 1A, Cases 1 and 2).

90. Travell J: Office Hours: Day and Night. The World Publishing Company, New York, 1968 (pp. 261, 263, 264).

91. Travell J: Myofascial trigger points: clinical view. In: Advances in Pain Research and Therapy. Edited by Bonica JJ, Albe-Fessard D. Raven Press, New York, 1976 (pp. 919— 926).

92. Travell J, Bigelow NH: Role of somatic trigger areas in the patterns of hysteria. Psy- chosom Med 9:353-363, 1947.

93. Travel] J, Rinzler SH: Relief of cardiac pain by local block of somatic trigger areas. Proc Soc Exp Biol Med 61480—482, 1946.

94. Travell J, Rinzler SH: Pain syndromes of the chest muscles: resemblance to effort an­gina and myocardial infarction, and relief by local block. Can Med Assoc J 59:333—338, 1948 (Case 1).

95. Travell J, Rinzler SH: The myofascial gene­sis of pain. Postgrad Med /7:425—434, 1952.

96. Webber TD; Diagnosis and modification of headache and shoulder-arm-hand syn­drome. J Am Osteopath Assoc 72:697—710, 1973.

97. Weiss S, Davis D: The significance of the afferent impulses from the skin in the mechanism of visceral pain. Skin infiltration as a useful therapeutic measure. Am J Med Sci /76:517-536, 1928.

98. Winter Z: Referred pain in fibrositis. Med Rec 157:34-37, 1944 (pp. 4, 5).

99. Wise CM, Semble EL, Dalton CB: Muscu­loskeletal chest wall syndromes in patients with noncardiac chest pain: a study of 10 patients. Arch Phys Med Rehabil 73(2):147— 149, 1992.

100. Young D: The effects of novocaine injec­tions on simulated visceral pain. Ann Intern Med 19:749-756, 1943 (pp. 751, Cases 1 and 2).

101. Zeman SC, Rosenfeld RT, Lipscomb PR: Tears of the pectoralis major muscles. Am J Sports Med 7f6):343—347, 1979.