ГЛАВА 4 Длительно существующие вредные факторы

При участии Роберта В. Гервина (Robert D. Gerwin)

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Клиническое значение длительно существующих вред­ных факторов в возникновении и развитии миофасциальных триггерных точек до сих пор не подверглось глубокой оценке.

А. КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛИ­ТЕЛЬНО СУЩЕСТВУЮЩИХ ВРЕД­НЫХ ФАКТОРОВ 229

Б МЕХАНИЧЕСКИЕ СТРЕССЫ............................................ 230

Структурные аномалии............................................. 230

Постуральные стрессы.............................................. 237

Сокращение мышц..................................................... 239

В НЕПРАВИЛЬНОЕ ПИТАНИЕ .... 240

Тиамин (витамин В,).................................................... 244

Пиридоксин (витамин В_в)......................................... 247

Цианокобаламин (витамин В₁₂) и фо­лиевая кислота 251

Аскорбиновая кислота (витамин С) 261

Пищевые минералы и микроэлементы 266 Терапевтический подход к устранению

дефицита питательных веществ --------- 272

Г. МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ И ЭНДОКРИН­НАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 273

Пониженный обмен веществ................................ 273

Гипогликемия ................................................................ 280

Предрасположенность к подагре 282

Д. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ .. 282

Безысходность................................................................ 282

А. КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛИТЕЛЬНО СУЩЕСТВУЮЩИХ ВРЕДНЫХ ФАКТОРОВ

Клиническое значение ликвидации длительно существующих вредных фак­торов иллюстрируется историей одного больного, который шел по тротуару, ос­тупился на выбоине в асфальте и сломал ногу. Его лечили, нога была сращена, но спустя 2 мес он опять споткнулся в этом же месте, на этой же выбоине и опять сломал эту же ногу. Никто не отремон-

ции, например вирусные или бактериаль­ные, и некоторые паразитарные инвазии также могут задерживать восстановление после лечения миофасциальных болевых синдромов. Другие факторы: аллергия, бессонница, радикулопатия и хрониче­ские заболевания внутренних органов и систем—обусловливают увеличение

длительности лечения. Большую роль иг­рают рутинные скрининговые лабора­торные тесты, позволяющие выявить длительно существующие вредные фак­торы, например снижение содержания ви­таминов в сыворотке крови, изменение биохимического состава крови, общих по­казателей крови, СОЭ и содержание гор­мона щитовидной железы.

Депрессия................................................................................... 283

Тревога и напряжение......................................................... 283

Синдром «отличного парня» ........................................... 284

Психологические и поведенческие ас­пекты . 284

Е. ХРОНИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ И ЗАРА­ЖЕНИЕ ГЕЛЬМИНТАМИ 285

Вирусные инфекции............................................................. 286

Бактериальные инфекции ................................................ 287

Глистная инвазия .................................................................... 288

Ж. ДРУГИЕ ФАКТОРЫ ............................................................. 289

Аллергический ринит ......................................................... 289

Нарушение сна ........................................................................ 290

Сдавление нервов ................................................................. 291

3. СКРИНИНГОВЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ

ТЕСТЫ............................................................................................. 291

Гемограмма ................................................................................ 292

Биохимическое исследование кроаи 292 Определение содержания витаминов 292 Тесты на функцию щитовидной же­лезы ............................................................. 292

тировал тротуар и не залатал эту дыру. Если мы будем лечить миофасциальные болевые синдромы «без латания дыр», не устраняя многочисленные длительно существующие вредные факторы, посто­янно реактивирующие миофасциаль­ные триггерные точки, больной будет обречен проходить очередные циклы ле­чения и страдать новыми рецидивами заболевания. Имея дело с пациентами, страдающими миофасциальной болью в течение многих месяцев и лет, ббльшую часть времени мы тратим именно на «латание дыр». Обращаем внимание па­циентов, страдающих хронической бо­лью, вызываемой миофасциальными триггерными точками, что для них дан­ная глава представляется самой важной во всем «Руководстве»: в ней представле­ны те аспекты лечения миофасциальных болей, которыми чаще всего пренебре­гают.

Ответ на вопрос: «Как долго будут со­храняться положительные результаты специфической терапии?» во многом за­висит, во-первых, от того, как длитель­но существуют активные миофасциаль­ные триггерные точки, никем не заме­ченные и никогда не леченные, и, во- вторых, от существования в течение продолжительного периода времени вредных факторов, которые необходимо устранять. При отсутствии вредных фак­торов мышцы с полностью инактивиро­ванными миофасциальными триггерны­ми точками уже не будут столь чувстви­тельными к активации миофасциальных ТТ, как были до этого.

Длительно существующие вредные факторы нужно рассматривать как пред­располагающие факторы, так как их су­ществование делает мышиы более чувст­вительными к активации миофасциаль­ных триггерных точек.

В данной главе рассмотрена группа механических и биохимических факто­ров, которые обеспечивают длительное существование миофасциальных триг­герных точек в поврежденных тканях. В предыдущей главе мы обращали вни­мание читателя на часто встречающиеся механические стрессы, которые вызыва­ют проявления миофасциальных триг­герных точек, например, при перегрузке мышц (см. разд. 7). При этом довольно часто в случае активных миофасциаль­ных ТТ один стресс активирует триггер­ную точку, а другие факторы способст­вуют длительному ее пребыванию в той или иной поврежденной ткани. Иногда эти длительно существующие вредные факторы настолько важны в клиниче­ской практике, что их ликвидация ведет к спонтанному исчезновению миофас­циальных триггерных точек.

Б. МЕХАНИЧЕСКИЕ СТРЕССЫ

Ниже обсуждается три типа механи­ческих стрессов: структурные аномалии, постуральные стрессы, сокращения мышц.

Структурные аномалии

Часто встречающиеся структурные аномалии могут быть потенциальными факторами, поддерживающими длитель­ное существование миофасциальных триггерных точек. Неравенство длины нижних конечностей (одна нога короче другой) может привести к переносу таза в вертикальном положении стоя. Это, как правило, вызывает компенсаторный наклон туловища (сколиоз), поддержи­ваемый постоянным усилием мышц, что можно рассматривать как длительно су­ществующий вредный фактор, обуслов­ливающий возникновение в этих мыш­цах миофасциальных триггерных точек.

Неравенство длины нижних конечно­стей. Значение. Клинический опыт ор- топедов-хирургов свидетельствует о том, что неравенство длины нижних конеч­ностей (НДНК) представляет собой час­то встречающийся клинически значи­мый длительно существующий вредный фактор. Коррекцию этого неравенства можно рассматривать как крайне важ­ный фактор при устранении миофасци­альных триггерных точек в мышцах, причиной перегрузки которых служит именно НДНК. Диагностика НДНК подробно представлена в томе 2, гла­ве 4, разделе 8, а коррекция этого со­стояния описана в той же главе тома 2, разделе 14, а также в томе I, главе 48, разделе 14.

Хотя контролируемых исследований, раскрывающих взаимоотношения между неравенством длины нижних конечно­стей и длительным существованием миофасциальных триггерных точек, не проводилось, данные, представленные в литературе, свидетельствуют о наличии этой взаимосвязи. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышцах бедра и туловища (см. гл. 41, части А и Б), часто вызывают боль в спине. Многие исследователи согласны с тем, что существует строгая корреля­ция между неравенством длины нижних конечностей и болью в спине, которая нередко устраняется коррекцией нера­венства за счет удлинения укороченной ноги либо вкладышами в обувь, либо увеличением толщины подошвы ботин­ка или туфли [90, 135, 195, 215, 246). Миофасциальные триггерные точки, по- видимому, имеют мышечное происхож­дение, потому и боль исчезает, когда длина обеих ног становится одинаковой, т. е. в случае устранения асимметрии ту­ловища и улучшения осанки.

Hudson и соавт. [129] сообщили о вы­полненном экспериментальном иссле­довании, в котором испытуемому, не предъявлявшему никаких жалоб на боль (т. е. здоровому), на 2 см (³/₄ дюйма) приподняли каблук левого ботинка, уве­личив толщину набойки. На третий день испытуемый почувствовал острую боль в ягодицах, а через неделю — напряжение и чувство растяжения в грудопояснич­ной области. Спустя 3 нед он начал ре­гулярно по ночам ощущать боль в этих областях. Вкладыш был удален, и через 2 нед все симптомы исчезли. Maigne [171] сообщил об исчезновении упорной головной боли при выравнивании дли­ны нижних конечностей с помощью вкладыша под пятку укороченной ноги.

Заслуживает особого внимания на­блюдение Redler [215] о том, что нера­венство длины нижних конечностей на 1,3—1,9 см ('/₂—³Л дюйма) у детей в возрасте от 1,5 до 15 лет исчезло у 7 из 11 детей, если в течение 3—7 мес под пятку соответствующей ноги подклады- вали вкладыш. Необходимость структур­ной коррекции у растущих детей вре­менными ортопедическими вкладыша­ми под пятку для компенсации укороче­ния конечности была подтверждена позднее в 3-летнем исследовании маль­чиков, обучавшихся в начальной, сред­ней и высшей школе. Требуется даль­нейшее научное исследование, чтобы объяснить, почему различия в длине нижних конечностей у детей исчезают благодаря своевременному исправлению этого нарушения положения ног и таза в процессе роста.

Определение разницы в длине нижних конечностей. В первую очередь следует сказать о том, что часто у человека одна половина тела может быть несколько меньше другой; одна нога — короче дру­гой; размер таза на стороне укорочен­ной ноги меньше, а сторона лица во фронтальной плоскости также меньше другой половины. При опросе больных многие вспоминали, что при предыду­щих обследованиях и антропометриче­ских измерениях им уже говорили об укорочении одной нижней конечности. У некоторых больных длина одной ступ­ни больше, поэтому им нужна обувь разного размера.

При первоначальном осмотре этих больных можно установить, что асим­метрия тела сопровождается асимметри­ей лица. Расстояние от угла глазной ще­ли до угла рта на одной стороне намно­го меньше, чем на другой; при ходьбе они могут наклонять туловище в ту или другую сторону [21, 215]. В положении стоя такие больные удерживают тело в состоянии равновесия даже при укоро­ченной ноге. Таким образом, в положе­нии стоя они переносят массу тела на укороченную ногу и нагружают стопу, а более длинная нога либо выставлена вперед со слегка согнутым коленным суставом [215] либо отставлена в сторо­ну несколько по диагонали.

При подозрении на разницу в длине нижних конечностей у больного в пер­вую очередь необходимо обследовать квадратную мышцу поясницы на нали­чие миофасциальных триггерных точек. Если они есть, их нужно инактивиро­вать [247]. Любое укорочение квадрат­ной мышцы поясницы, возникающее из-за наличия миофасциальных триггер­

ных точек, обусловливает получение ошибочных результатов, о чем говорит­ся в томе 2, главе 4, рис. 4.9.

Во время выполнения обследования больного его следует полностью раздеть и поставить спиной к врачу; коленные суставы должны быть разогнутыми; же­лательно, чтобы пациент стоял лицом к зеркалу, позволяющему видеть его в полный рост и конечности на всю их длину. Стопы нужно ставить носками вместе. Предполагаемое неравенство длины конечностей определяют путем пальпации гребня подвздошных костей и задней верхней подвздошной ости. Соответствующая коррекция положения таза путем подкладывания под укоро­ченную ногу различных вкладышей по­зволит пациенту чувствовать себя ком­фортно. Больного на несколько минут отвлекают разговором и просят распре­делить массу тела с одной стопы на обе, не забывая при этом расслабиться и не напрягать мышцы. Как только необхо­димость компенсировать разницу в дли­не нижних конечностей исчезает, мыш­цы расслабляются. Затем появляется возможность скомпенсировать остаю­щуюся разницу в длине нижних конеч­ностей путем адекватной дополнитель­ной коррекции до тех пор, пока линия верхнего плечевого пояса не станет па­раллельной линии таза и, что наиболее важно, не выпрямится позвоночник.

Для подтверждения правильности коррекции длины нижних конечностей, толщину вкладыша увеличивают на 1— 2 мм, чтобы наблюдать за тем, как таз (а возможно, и плечи) незначительно изменит положение вследствие гипер­коррекции. Большинство пациентов очень быстро осознают неблагоприят­ные изменения осанки, привносимые гиперкоррекцией.

Необходимость коррекции можно убедительно продемонстрировать боль­ному следующим образом: корригирую­щий вкладыш удаляют из-под пятки под пятку и обращают внимание больного на то, как изменилась его осанка (это отлично видно в большом зеркале, укре­пленном на стене кабинета врача). Если корригирующий вкладыш подложить под пятку более длинной ноги (при этом разница в длине конечностей уд­ваивается), то асимметрия тела стано­вится еще более очевидной, и это поис- тине шокирует пациента. Корригирую­щий вкладыш сразу же переносят под укороченную ногу, и чувство растяже­ния мышц у пациента исчезает.

Во время выполнения антропометри­ческого исследования больного отмеча­ют некоторые дополнительные момен­ты. Так, верхняя конечность на стороне заметного укорочения нижней конечно­сти при нагрузке на укороченную ногу отводится от тела, в то время как на сто­роне более длинной ноги прижимается к телу. Сужение на уровне поясничной области и заметное выпячивание в об­ласти тазобедренного сустава становятся наиболее заметными на стороне удли­ненной ноги. Край ягодичной складки кажется несколько опущенным на сто­роне укороченной ноги [135, 248]. Кож­ные складки становятся более заметны­ми на вогнутой стороне поясничного отдела позвоночника.

Кожу на боку с обеих сторон можно сместить вверх, чтобы врач указательны­ми пальцами мог наиболее точно про- пальпировать верхние части выступаю­щих гребней подвздошных костей и сравнить уровни их расположения с обеих сторон [21, 39, 135, 215, 246]. Наиболее выступающую часть крыла подвздошных костей (верхняя задняя подвздошная ость) можно прощупать и точно локализовать большими пальцами рук, а затем визуально сравнить соответ­ствие уровней их расположения, т. е. когда таз установился точно во фрон­тальной плоскости, а межгребневая ли­ния стала перпендикулярной средней задней линии тела [39, 148, 246]. Срав­нение расположения ямочек на задней поверхности тела в отношении задней ости подвздошных костей помогает ви­зуальному контролю положения тулови­ща, таза и ягодиц, если эти ямочки от­четливо различимы. Вариабельность в уровнях остей подвздошных костей по­зволяет представлять состояние тазобед­ренных суставов в 90 % случаев, в то время как, рассматривая больного со стороны спины, можно судить лишь о возможности перекоса таза или о несо­ответствии в развитии обеих сторон тела [21, 39].

Можно сравнить также высоту стоя­ния большого вертела бедренной кости и тем самым выявить неблагополучие тазобедренных суставов и неравенство длины нижних конечностей [246]. У туч­ного больного выступ большого вертела бедренной кости можно найти путем прощупывания при переднем сгибании больного в тазобедренном суставе [21].

Больного также могут попросить сде­лать несколько взмахов сначала одной стопой, затем другой; стопа на укоро­ченной нижней конечности движется легко, с незначительным нарушением положения тела, в то время как раска­чивание более длинной ногой требует смещения таза вверх на этой стороне, чтобы стопа не волочилась по полу [171].

Позвоночник необходимо исследо­вать на наличие сколиоза. Если положе­ние остистых отростков определить трудно, больного просят нагнуться впе­ред, слегка выгнув спину. При наличии сколиоза наблюдается реберное выбуха­ние сзади на одной стороне грудной клетки при сгибании вперед.

Наклон оси верхнего плечевого пояса в ту или иную сторону очевиден в поло­жении больного стоя. Точное определе­ние величины наклона верхнего плече­вого пояса может быть затруднено, если в результате увеличенного напряжения верхней части трапециевидной мышцы на одной стороне изменяется силуэт плечевых суставов. Положение лопаток наиболее четко определяется с помощью пальпации относительных уровней их нижних углов. Наклон верхнего плече­вого пояса является особенно важным у пациентов, страдающих головной бо­лью, болью в верхнем и среднем аспек­тах верхних конечностей и верхней час­ти поясничной области.

Когда результаты различных исследо­ваний по определению неравенства дли­ны нижних конечностей разноречивы, особенно если сколиоз сохраняется по­сле того, как уровень бедренных суста­вов выравнен, проблема может заклю­чаться в том, что крестец наклонен в та­зе между крыльями подвздошных костей или поясничный отдел позвоночника искривлен под некоторым углом. Эти состояния подробно обсуждаются в томе 2, главе 4.

Коррекция. Процедура, направленная на коррекцию НДНК, представлена в главе 48, разделе 14 данного тома и в то­ме 2, главе 4, разделе 14. Так, иногда да­же незначительная коррекция, не пре­вышающая 3 мм (1,8 дюйма), может обусловить заметную разницу в раздра­жимости миофасциальных триггерных точек.

Чувствительные пациенты способны ощутить снижение мышечного растяже­ния в положении стоя или во время ходьбы сразу же после коррекции длины нижних конечностей. Некоторым боль­ным требуется несколько дней на то, чтобы отрегулировать величину коррек­ции и привыкнуть к новому положению. Больной ни в коем случае не должен хо­дить босиком, даже в домашней обуви обязательно должны быть соответствую­щие величине укорочения ноги корри­гирующие вкладыши. При прогулках по наклонной плоскости, например по бе­регу моря, следует помнить, что в случае ходьбы в одном направлении эффекты, вызываемые разницей в длине нижних конечностей, усугубляются, а при ходь­бе в другом направлении — компенсиру­ются.

Все приспособления для коррекции должны проверяться очень тщательно.

«Маленький нолутаз». Когда размеры одной половины таза меньше другой, возникает компенсаторный сколиоз на уровне основания крестца, вне зависи­мости от того, стоит больной или сидит. При укорочении нижней конечности этот эффект возникает лишь тогда, ко­гда больной стоит. Обследование паци­ента с целью обнаружения данного со­стояния описано в главе 48, разделе 14 тома 1 и более подробно изложено в то­ме 2, главе 4, разделе 8. Вопросы кор­рекции суммированы в разделе 14 обеих глав.

Больные, у которых одна половина таза имеет меньший размер в вертикаль­ном параметре, как правило, предпочи­тают сидеть косо, наклоняясь в направ­лении меньшей стороны тела. Нередко при этом они перекрещивают коленные суставы, чтобы создавать нечто вроде кронштейна вверх на более укороченной стороне (см. рис. 48.10, а). Возвратно­поступательный эффект способствует наклону таза во время сидения, если од­на сторона таза меньше другой. Этот на­клон поддерживается при нормальном переносе нагрузки массы тела на седа­лищные бугры. Эффект этого наклона (см. рис. 48.10, б) таза на позвоночник и мышцы, расположенные над тазом, сравним с эффектами наклона таза, вы­зываемыми неравенством длины ниж­них конечностей (см. рис. 48.9, б). Ко­гда субъект сидит, маленький полутаз обусловливает нарушение осанки. В по­ложении стоя нарушение осанки вызы­вается как асимметрией таза, так и раз­ницей в длине нижних конечностей. Когда обе части тела, т. е. таз и нижние конечности, асимметричны, они всегда укорочены на одной стороне тела.

Квадратная мышца поясницы пора­жается в первую очередь из-за отклоне­ний осей в поясничной и тазовой облас­ти тела человека (227]. Лестничные, гру­дино-ключично-сосцевидные мышцы шеи значительно перегружаются при ис­кривлении верхней части грудной клет­ки. В качестве причины хронического растяжения мышц такому нарушению, как маленький полутаз, чаше не прида­ют значения или вовсе не замечают при обследовании больного. Lowman [169] сообщил, что у 20—30 % обследованных больных в обшей ортопедической прак­тике выявляли маленький полутаз. Ав­тор также указал, что это нарушение мо­жет наблюдаться как изолированное или в сочетании с укорочением нижней ко­нечности, как правило, на той же сто­роне.

Результаты первоначального исследо­вания на наличие маленького полутаза могут оказаться сомнительными, если таз повернут вокруг своей горизонталь­ной оси на уровне подвздошно-крестцо­вого сочленения. Перекос таза такого типа можно определить, если положить большие пальцы кистей рук врача на верхнезаднюю подвздошную ость, а ос­тальную часть кистей — на подвздош­ный гребень, помещая указательный па­лец на верхнюю переднюю подвздош­ную ость, причем кончики пальцев должны находиться на равном расстоя­нии от остей подвздошных костей с обе­их сторон. Когда больной сидит и пока­чивает тазом в заднем направлении, от­носительные высоты передней и задней подвздошных остей заметны с каждой стороны таза. Затем больной раскачива­ет таз в направлении вперед для сравне­ния подвижности и симметричности опознавательных знаков таза и бедер. Если все точки на одной стороне распо­лагаются ниже соответствующих точек на другой стороне вне зависимости от положения таза, то эта его половина действительно меньше, чем другая. Од­нако, если одна передняя подвздошная ость опускается намного ниже, чем дру­гая, когда таз качается кпереди, это сви­детельствует о скрученном тазе. Такой перекос может сам по себе стать причи­ной возникновения боли и извращения оценки малого полутаза; из этого следу­ет, что до окончательного определения перекос обязательно должен быть ис­правлен так, как было описано Bouridil- lon [40] и Maigne [172].

Величина коррекции малого полутаза в положении больного сидя определяет­ся толщиной плоских предметов, под- кладываемых под ягодичный бугор на стороне меньшей половины таза до тех пор, пока позвоночник примет верти­кальное положение, а положение таза пациента, сидяшего на твердой поверх­ности, не выровняется. Толшина корри­гирующих подкладок, определенная для твердой поверхности, должна быть уд­воена, если пациент сидит на умеренно мягком кресле, и утроена в случае необ­ходимости сидеть на очень мягкой софе. Так как туловище наклоняется по на­правлению к укороченной стороне таза (см. рис. 48.10, б), масса, приходящаяся на эту сторону, увеличивается, ягодицы сжимаются, вдавливаясь в мягкое сиде­нье, поэтому и требуется более толстая компенсирующая подкладка, что и про­иллюстрировано на рис. 48.10, г. При растяжении, которому подвергаются мышцы, у многих больных появляется повышенная чувствительность к мы­шечному равновесию, и они стараются избегать такого ненужного стрессового состояния во время сидения.

Для постоянной коррекции пациенты используют специальную «подушку для сидения» [169] или выравнивающее приспособление, поднимающие седа­лищный бугор. Это может быть подушка из войлока желаемой толщины или ма­ленький журнал, подложенный под один седалищный бугор во время сиде­ния. Такой же клинический эффект мо­жет наблюдаться при сидении на выпук­

лом или вогнутом сиденье кресла, когда один тазобедренный сустав соскальзы­вает в сторону, выравнивая тем самым положение таза. Кресло, в котором па­циент с малым полутазом сидит посто­янно дома или в офисе, может быть снабжено двумя раздельными подушка­ми сиденья, накачиваемыми воздухом в отдельности соответственно обеим по­ловинам таза, причем каждая из них так подогнана под седалишные бугры, что­бы выровнять таз и позвоночник в зави­симости от величины укорочения (Twin- Rest cushion^[3]).

Мягкие сиденья автомобиля пред­ставляют собой неудовлетворительную опору. Пациентам с малым полутазом можно рекомендовать заменить их си­деньем Sacro-Ease^[4], вставляемым в обычное автомобильное кресло; чаше всего для этой цели используется широ­кая модель BR, обеспечивающая ста­бильное основание сидящего и опору для верхней части спины. Sacro-Ease может быть наклонена путем подклады­вания книги, журнала или иного мате­риала под одну ягодицу, чтобы компен­сировать асимметрию положения тела. Больной всегда должен остерегаться не­произвольного наклона таза, возникаю­щего, например, при сидении на тол­стом бумажнике, лежашем в заднем кармане брюк [103], на наклонном офисном кресле, у которого сломаны колесики на ножках с одной стороны, или на наклонной скамеечке перед фортепьяно.

Укорочение плеча. Укорочение плеча по отношению к высоте туловища явля­ется редко распознаваемой, но часто встречающейся причиной мышечного растяжения и длительного сохранения миофасциальных триггерных точек в мускулатуре верхнего плечевого пояса. Такое несоответствие вызывает стресс при поднимании верхнего плечевого пояса, способствуя тем самым длитель­ному сохранению миофасциальных триггерных точек в верхней части трапе­циевидной мышцы и мышце, подни­мающей лопатку. Укорочение плеча ха­рактерно для коренных жителей Амери­ки, но не ограничивается только расовы­ми признаками. Если укороченный пле- челоктевой сегмент верхней конечности пропорционален другим частям тела, ко­гда субъект находится в положении стоя, локти не достают до гребней подвздош­ных костей; в положении сидя субъект не может положить локти на подлокот­ники кресла (см. рис. 6.13, в). Для боль­шинства взрослых лиц средняя высота подлокотника при отжатом дне сиденья равна 22 см (8,5 дюйма) и колеблется от 18 до 25 см (7—10 дюймов) [70].

Диагностика укорочения плеча пред­ставлена в томе 2, главе 4, разделе 8, а также показана на рис. 4.13 того же то­ма. Способы коррекции этого наруше­ния также представлены в томе 2, главе 4, разделе 14. Лечение описано в данном томе «Руководства» в главе 6, разделе 14 и показано на рис. 6.13.

Укорочение I и удлинение II плюсне­вых костей. Больные с относительно укороченной I и длинной II плюсневы­ми костями страдают известной дефор­мацией стопы Duddley J. Morton, или «классической греческой» деформацией стопы. Это нарушение представляет особый интерес, поскольку, по-видимо­му, обусловливает сохранение в течение продолжительного периода времени миофасциальной боли в поясничном от­деле спины, бедрах, коленных суставах и тыльной части, сопровождающейся (или не сопровождающейся) онемением или покалыванием [274]. Пациенты с такой конфигурацией стопы указывают в анамнезе на слабость голеностопного сустава, на неустойчивость в суставах стопы и предъявляют жалобы на растя­жения связок суставов, что затрудняет обучение их катанию на коньках.

Это состояние обсуждается в данной главе именно потому, что проблема со стопой может вызывать асимметрию в нижней конечности и нарушение в верхней части тела. Постуральные стрессы способны активировать мио­фасциальные триггерные точки в мыш­цах туловища, шеи и плечевых суставов, а также в нижних конечностях и спо­собствовать их длительному сохране­нию.

Диагностика этого состояния деталь­но рассмотрена в томе 2, главе 20, раз­деле 8, а коррекционные действия, не­обходимые для освобождения от мы­шечных стрессов и перегрузки, которые его вызывают, перечислены в той же главе, разделе 14.

Согласно Morton (182, 183], при нор­мальном распределении массы тела на первую головку плюсневой кости должна приходиться половина массы тела; однако другие авторы с этим не согласны [109]. Когда I плюсневая кость относительно укорочена, на II плюсневую кость прихо­дится б&льшая часть массы тела. Стопа, сбалансированная на II плюсневую кость, раскачивается, как на «острие ножа» [182]. Чтобы скомпенсировать это состояние и повысить устойчивость, большинство лю­дей меняют походку так, что наружная сторона каблука и внутренняя сторона по­дошвы ботинка изнашиваются в первую очередь. Почти всегда в таких случаях сто­па разворачивается пальцами кнаружи во время удара пяткой о поверхность опоры в остановочной фазе шагового цикла. Голе­ностопный сустав во время фазы останов­ки шагового цикла скатывается внутрь (резко выраженная пронация). В этот же момент колени как бы скручиваются в от­ношении тазобедренных суставов в поло­жении их внутренней ротации.

Следствием такой неуклюжей походки обычно является активирование миофас­циальных триггерных точек, расположен­ных в задней части средней ягодичной об­ласти; появляется ощущение боли, рас­пространяющейся в поясничную область. Так называемая стопа-качалка бывает так­же причиной растяжения длинной мало­берцовой мышцы, активирования находя­щихся в ней миофасциальных триггерных точек и появления отраженной боли в об­ласти голеностопного сустава (276). Уп­лотненные пучки мышечных волокон в месторасположении этих миофасциальных ТТ могут сдавливать малоберцовый нерв непосредственно ниже головки малобер­цовой кости, вызывая чувство онемения и пощипывания на тыльной стороне стопы и ослабление двигательной силы мышц — разгибателей стопы с формированием фе­номена «свисающей, или паралитической, стопы». Активность миофасциальных ТТ может распространяться на заднюю часть малой ягодичной мышцы, поворачиваю­щей бедро кнаружи в тазобедренном сус­таве, приводя к появлению значительной боли, иррадиирующей на заднюю поверх­ность бедра и голени. Распространение миофасциальных триггерных точек в ме­диальную косую головку четырехглавой

мышцы вызывает боль, распространяю­щуюся по внутренней поверхности колен­ного сустава (276), и рекурваиию (проги­бание) коленного сустава (274). Указанные симптомы могут имитировать радикулопа- тию, что приводит к постановке ошибоч­ного диагноза у таких больных.

При обследовании [109] 7167 стоп у 3619 канадских военнослужащих были по­лучены следующие данные: в 22 % случаев (1596 стоп) (22 %) длина I и 11 плюсневых костей была одинаковой; 2878 в 40 % слу­чаев (2878 стоп) отметили заметное укоро­чение I плюсневой кости на 0,1—0,2 см по сравнению со II плюсневой костью, и на­конец в 38 % случаев (2693 стопы) более длинной оказалась I плюсневая кость (на 0,1—1 см по сравнению со II плюсневой костью). Относительную длину плюсневых костей измеряли от заднего конца пяточ­ной кости до головки каждой плюсневой кости. Эти данные позволяют предполо­жить, что конфигурация стопы по типу Morton является одним из вариантов нор­мального развития, что, однако, может привести к появлению некоторых клини­ческих симптомов в случае повышенных нагрузок на стопу.

Проявления этого синдрома могут усу­губляться при сдавливании стопы слиш­ком жесткой, узкой или тесной обувью, а также в том случае, если носок чересчур мал или каблук очень высок. Если у па­циента, кроме того, диагностируют НДНК, то симптом стопы Morton будет проявляться в первую очередь в укорочен­ной ноге, даже если диспропорция I и II плюсневых костей отмечается на обеих стопах.

Несмотря на то что Morton [182, 183) не считал такую конфигурацию стопы причиной появления омозолелости под головкой II плюсневой кости, многие ав­торы, основываясь на его описании воз­никающих нагрузочно-весовых изменений в стопе, посчитали именно стопу Morton ответственной за возникновение мозолей на подошвенной поверхности стопы. В ис­следовании 3619 военнослужащих из Ка­нады, выполненном Harris и Beath [109), были представлены графики концентра­ции весовой нагрузки, приходящейся на подошвенную поверхность стопы, а также ее отношение к длине I и II плюсневых костей, по данным рентгенологического обследования стоп пол нагрузкой и по по­явлению омозолелости. Концентрация ве­совой нагрузки, приходящейся под цен­трально расположенными головками плюсневых костей, достаточно хорошо коррелировала с образованием омозолело­сти, хотя убедительной взаимосвязи этого

с длиной плюсневых костей показано не было. Из 35 обследованных стоп с фокаль­ной концентрацией весовой нагрузки под головками 11—IV плюсневых костей у 14 (40 %) была укорочена I плюсневая кость и 21 (60 %) такого укорочения не отмети­ли; таким же был процент укорочения I плюсневой кости в указанном исследова­нии в целом. По-видимому, причиной по­явления омозолелости под головками плюсневых костей у этих военнослужащих служил какой-то другой фактор. Клиниче­ский опыт позволяет предположить, что определенное значение может иметь кон­курентная грибковая инфекция стопы.

В исследовании Аллу (109) говорилось о том, что в течение 6-месячной военной службы у 332 из 10 ООО военнослужащих появилась болезненность стопы. У 34 (10 %) симптомы были вызваны удлине­нием II плюсневой кости при конфигура­ции стопы Morton. 76 % из этой группы солдат смогли вернуться в строй при ис­пользовании специальных вкладышей в обувь, рекомендованных самим Morton. Полагают, что эти вкладыши улучшали мышечное равновесие и устраняли дисба­ланс динамических и статических сил. Высказывание Morton (182) о возможном заднем смещении сесамовидной косточки проксимально головке I плюсневой кости как о причине нарушения равновесия сто­пы не было подтверждено в исследовании (109).

По-видимому, поддерживающие сто­пу вкладыши под укороченную I плюс­невую кость помогут предотвратить об­разование мозоли по боковым поверх­ностям стопы, однако это не уменьшит вероятности появления омозолелости под головками удлиненных плюсневых костей вследствие давления. Омозоле- лость может удалять врач-ортопед, спе­циализирующийся на лечении заболева­ний стоп, а в случае грибковых пораже­ний кожу стоп необходимо ежедневно обрабатывать соответствующими препа­ратами.

Даже детям, едва начинающим хо­дить, необходимо компенсировать такую конфигурацию стоп при помощи кор­рекции обуви. У двухлетнего ребенка со стопой Morton нарушено мышечное равновесие; он устанавливает передний отдел стоп внутрь и часто падает, под­вернув стопы под себя. Подложив поду­шечки под I плюсневую кость и под внутренний край пятки, можно испра­вить приведение переднего аспекта сто­пы, при этом походка улучшается и де­лается более легкой.

Удивительно, что миофасциальные триггерные точки, расположенные в нижних конечностях, «взаимодейству­ют» с миофасциальными триггерными точками в области головы и шеи, огра­ничивая подвижность последних. Уменьшение напряжения в мышцах нижних конечностей после инактивации миофасциальных ТТ (длительно сущест­вовавших вследствие укорочения I и уд­линения II плюсневых костей) способ­ствовало увеличению разобщения зуб­ных рядов при максимальном раскрыва­нии рта на 20—30 %, прежде ограничен­ного из-за существования миофасциаль­ной триггерной точки.

Конфигурация стопы Morton не явля­ется родственной мортоновской мета­тарзальной невралгии, описанной Tho­mas G. Morton [2] как последствие дав­ления на межпальцевую неврому по­дошвенного нерва, обычно между голов­ками III и IV плюсневых костей.

Постуральные стрессы

В этом разделе мы рассмотрим посту­ральные стрессы, возникающие в ре­зультате использования неудобной ме­бели, наличия неправильной осанки, перегрузки мышц, обездвиженности или выполнения повторяющихся движений, ведущих к переутомлению мышц. Более подробно вопрос освещен в главе 41, разделе В данного тома.

Неудобная мебель. Продолжительное сидение в неудобном кресле быстро утомляет сидящего, способствует растя­гиванию мышц. Чтобы длительное пре­бывание в положении сидя не доставля­ло неудобств, нужно, чтобы мышцы бы­ли расслаблены, а соответствующее по­ложение тела обеспечивалось конструк­тивными особенностями кресла, а не постоянным напряжением всех посту­ральных мышц. Кресло в этом смысле должно работать.

Travell (273] перечислила девять наи­более часто встречающихся недостатков домашних кресел: «Не поддерживает по­ясницу, подлокотники устанавливаются либо очень низко, либо слишком высо­ко, углубление спинки кресла очень глу­бокое в своей верхней части либо она вертикально или низко установлена, не обеспечивая поддержку верхней части спины; эффект «складного ножа» бедер и коленных суставов, высокий край по фронту кресла, ухудшение кровоснабже­ния в опушенных за край сиденья крес­ла нижних конечностях; основание си­денья мягкое в середине, что приводит к эффекту «погружения» и создает боль­шую нагрузку по наружной поверхности бедер, чем в области костных выступов на уровне ягодичных бугров; самое луч­шее кресло может просто не соответст­вовать по размеру [273]. Пропорции те­ла, являющиеся основой для конструи­рования комфортабельного кресла, тща­тельно и подробно описаны Diffrient и соавт. [70]. Значимость адекватной под­держки поясничного отдела спины по­казана на рис. 41.4, д; сиденья автомо­билей наименее удобны в этом отно­шении.

Плохая ноза. Другой часто встречаю­щейся причиной растяжения мышц, способствующей также длительному су­ществованию миофасциальных триггер­ных точек, является плохая поза. Наи­более выраженный пример позы, кото­рая содействует продолжительной ак­тивности миофасциальных ТТ,—нефи­зиологическое положение тела во время работы у приборной доски или непра­вильная установка взора работника от­носительно поверхности рабочего места (см. рис. 16.4, в), когда наклон головы вызывается неправильным подбором оч­ков для чтения (см. рис. 16.4, а). Под­робнее об этом см. главу 16, раздел 14.

При чтении и просмотре различных материалов лист должен располагаться на уровне глаз, чтобы избежать постоян­ного и длительного наклона головы впе­ред и освободить от напряжения зад­нюю группу шейных мышц и мышцы верхней части спины [268]. Коррекция кифоза, исправление позы «округлых плеч» в положении как стоя (см. рис. 41.4, а, б, в; рис. 41.6 и рис. 41.8), так и сидя (см. рис. 41.4, г, д; рис. 41.5), осво­бождает верхнюю часть спины и более низко расположенные мышцы спины, а также предупреждает легко возникаю­щее укорочение грудных мышц, сопро­вождающее позу «округлых плеч». Когда пациент стоит, перенеся массу тела на пятки, голова смешается вперед в каче­стве противовеса, что обязательно при­водит к исчезновению нормальных лор- дозных изгибов в шейном и поясничном отделах позвоночника.

Физические нарушения, отрицатель­но сказывающиеся на осанке, например односторонняя тугоухость или последст­вия какой-либо старой травмы, выра­жающиеся ограничением объема под­вижности, являются потенциальными источниками привычного растяжения мышц.

К другим часто встречающимся ис­точникам постурального растяжения мышц относятся неправильное располо­жение материалов, используемых во время работы; однообразное переклады­вание чего-либо в одну сторону; письмо или рисование на листе, лежащем на коленях; утомление мышц шеи и плече­вого пояса вследствие длительного удер­жания телефонной трубки во время раз­говора.

Пути коррекции осанки показаны и проиллюстрированы в главе 41, разде­ле В.

Перенапряжение мышц. Люди могут чудовищно обращаться со своими мыш­цами и, следовательно, способствовать длительному существованию миофасци­альных триггерных точек вследствие плохой биомеханики; выполнения бес­полезных движений, постоянных изо­метрических сокращений или, наоборот, обездвиженности мыши, многочислен­ных повторений однообразных быстрых, отрывистых движений.

Примером плохой биомеханики тела является наклон во время поворота ту­ловища в какую-либо сторону при необ­ходимости поднять что-нибудь с пола или взять с полки [260]. Часто нечто по­добное возникает тогда, когда больной склоняется над раковиной, чтобы по­чистить зубы, или наклоняется вперед при усаживании или вставании с кресла (см. рис. 48.12, а) вместо того, чтобы ис­пользовать способ сесть-встать или встать-сесть (см. рис. 48.12, б) так, как это обсуждается в главе 48, разделе 14 и в главе 41, разделе В.

? В положении стоя на одной ноге во время надевания юбки или нижнего бе­лья с большой долей вероятности мож­но получить значительное растяжение ягодичных и поясничных мышц; одева­

ясь, нужно сесть. Во время письменной работы не следует нажимать шариковой ручкой на лист бумаги, чтобы не пере­гружать внутренние мышцы кисти; ис­пользование перьевой ручки в меньшей степени способствует продолжительно­му существованию миофасциальных триггерных точек.

К источникам постоянного сокраще­ния мышц относятся следующие дейст­вия: попытки достать что-либо с доволь­но высоко расположенной полки, рисо­вание на потолке, попытки повесить портьеры, удержание цепной пилы или других мощных инструментов в фикси­рованном положении, удержание мор­ского каната парусной шлюпки или стояние в течение продолжительного периода времени в положении «Смир­но!»; к таким источникам относятся и беспокойные двигательные акты.

Иногда фактором, поддерживающим длительное существование миофасци­альных ТТ, могут быть прерывистые дви­жения. Быстро выполняемые движения, которые внезапно начинаются и внезап­но заканчиваются, обычно приводят к перегрузке мышц. Оптимальная эффек­тивность наблюдается при выполнении плавных координированных движений, без рывков и внезапных остановок.

Ношение обуви на высоких каблуках или ковбойских сапог обусловливает по­стоянное укорочение икроножных мышц.

Обездвиженность. Недостаток под­вижности, особенно тогда, когда мышца находится в укороченном положении, способствует длительному сокращению в ней миофасциальных ТТ. Подобное чаше всего наблюдается при фиксации гипсовой повязкой сломанной конечно­сти вследствие какого-либо заболевания или деформации суставов; нередко стра­дают этим и лица, которые по роду сво­ей деятельности подолгу занимаются письмом или чтением и забывают регу­лярно изменять положение тела и ко­нечностей; свойственно такое явление и больным, принимающим защитную по­зу в попытке предотвратить появление боли или ограничивающим подвиж­ность в какой-либо части тела по чьему- нибудь совету.

Повторяющиеся движения. Часто по­вторяемые движения могут способство­вать перегрузке мышц и провоцировать проявления миофасциальных триггер­ных точек. Миофасциальные ТТ часто активируются при работе, которая тре­бует повторяющихся сокращений одних и тех же мышц в одном и том же ракур­се в течение продолжительного време­ни, например при сортировке писем на почте, при работе на конвейере и т. д. (287]. Миофасциальные ТТ, служащие причиной возникновения боли вследст­вие повторных растяжений или повреж­дений, обычно не выявляются при об­следовании, и нередко результатом это­го становится неадекватное лечение.

Когда больной говорит: «Я не могу делать это без ущерба для себя», следует проверить, нельзя ли выполнить это движение так, чтобы оно не причиняло боли. Повторяемые много раз в течение дня, эти движения могут способствовать длительному сохранению миофасциаль­ных триггерных точек.

Бруксизм (скрежетание зубами во время сна) и эмоциональное напряже­ние могут обусловливать перегрузку же­вательных и шейных мышц, способствуя длительному сохранению миофасциаль­ных триггерных точек, которые вызыва­ют головную боль и боль в области лица (см. гл. 5).

Сокращение мышц

Миофасциальные триггерные точки сохраняются в течение продолжительно­го периода времени вследствие длитель­ного сдавления, вызывающего сокраще­ние мышц, например, ремнем, лямкой рюкзака [83] или узкой бретелькой бюст­гальтера, поддерживающего тяжелые молочные железы, врезающейся в верх­нюю часть трапециевидной мышцы. Пе­ретяжка на икроножных мышцах может образоваться из-за слишком тугих эла­стичных обшлагов носков; подобранный не по размеру бюстгальтер может сжи­мать широчайшую мышцу спины; тугой воротник рубашки или галстук могут пе­режать грудино-ключично-сосцевидную мышцу, а тугой пояс вокруг поясни­цы — зажать параспинальные мышцы и абдоминальную мускулатуру, прямую мышцу живота. Фронтальный край си­денья кресла, если он приподнят слиш­ком высоко, а ноги не достают до пола, может пережимать сгибатели голени.

Если кисть легко скользит между бе­дром и сиденьем кресла, это значит, что свободного пространства между телом и опорой достаточно [5].

В. НЕПРАВИЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

Питание играет немаловажную роль в появлении и длительном сохранении миофасциальных болевых синдромов. Велико значение водорастворимых вита­минов группы В (витамины В,, В₆, В_|2), фолиевой кислоты, витамина С и опре­деленных микроэлементов: кальция, же­леза и калия. Все они будут рассмотре­ны после некоторых пояснений.

Мы уделим много внимания витами­нам, поскольку они играют первосте­пенную роль в лечении больных, стра­дающих миофасциальными болевыми синдромами. Недостаток питательных веществ, в частности водорастворимых витаминов, встречается довольно часто у лиц, употребляющих однообразную пищу с низким содержанием витами­нов; у людей, злоупотребляющих алко­голем или страдающих хроническими сопутствующими заболеваниями [69, 110, 128, 231]. Почти половине наблю­даемых нами пациентов с хронически­ми формами миофасциальной боли тре­буется коррекция витаминной недоста­точности, что сможет обеспечить успех последующего лечения. Комплексность этой проблемы свидетельствует о ее важности. Необходимо учитывать ха­рактер взаимодействия витаминов друг с другом, их взаимное влияние, а также индивидуальные особенности фермент­ной системы каждого пациента и ее от­вет на метаболические стрессы. Не­смотря на то что факторы витаминной недостаточности лишь частично осве­щены в отдельных главах данного «Ру­ководства», они обязательно должны рассматриваться у больных с хрониче­скими миофасциальными триггерными точками, если врач хочет добиться про­должительного избавления пациента от боли.

Витамин А играет главную роль в нормальном обмене веществ в организ­ме как кофермент апофермента (которо­му этот кофермент необходим, чтобы выполнять свою метаболическую функ­цию), но не синтезируется в организме человека. Различают витаминную недос­таточность, авитаминоз и витаминную зависимость.

Апофермент, которому витамин А требуется в качестве кофермента, по­страдает в меньшей степени, если апо­фермент обладает высоким аффините­том к данному витамину. Для жизнедея­тельности организма достаточно отно­сительно малого количества витамина (кофермента). Ферментные системы, в которых аффинитет низкий, почти пол­ностью инактивируются уже при уме­ренной недостаточности витамина. При увеличении недостаточности витамина А витаминозависимые ферментные ре­акции с более высоким аффинитетом также прекращаются. В общем, реак­ции, играющие важнейшую роль в обес­печении жизнедеятельности организма, в последнюю очередь страдают от не­достаточности витамина А.

Витаминная недостаточность требует от организма некоторой метаболической адаптации, потому что количество ко- ферментов (витамина А) ограничено. Миофасциальные болевые синдромы усугубляются при нехватке по крайней мере четырех витаминов группы В, пе­речисленных выше.

Состояния недостаточности витами­нов могут не ассоциироваться с явными заболеваниями организма человека, как это характерно для авитаминозов. Ави­таминоз С проявляется цингой, которую можно предотвратить приемом 10 мг ас­корбиновой кислоты (витамин С) еже­дневно. Однако рекомендуемый мини­мум ежедневного потребления витамина С более чем в 10 раз превышает эту до­зу. Признаки витаминной недостаточно­сти могут быть едва уловимыми, но практически всегда обнаруживаются при сборе анамнеза и тщательно прове­денном физикальном обследовании. Le­vine и Hartzell [158] довольно подробно обсудили эту проблему применительно к аскорбиновой кислоте. Они обратили внимание на то, что витамин С является главным витаминным кофактором, уча­ствующим в восьми различных фер­ментных реакциях, включая синтез нор- адреналина и серотонина — важных звеньев в центральной модуляции пере­дачи болевого ощущения. При опти­мальном уровне аскорбиновой кислоты любая зависимая от нее ферментная ре­акция может протекать с максимальной скоростью в течение необходимого пе­риода времени. Концентрация аскорби­новой кислоты может ограничивать ско­рость любой реакции, в которой она за­действована в качестве главного кофак­тора. В настоящее время мы еще не зна­ем, каким должен быть уровень аскор­биновой кислоты в сыворотке крови для того, чтобы она могла стать лимитирую­щим фактором.

В некоторых случаях результаты до­полнительного лабораторного исследо­вания Herbert’s (113] становятся ано­мальными еще до того, как они откло­нились от общепринятых значений обычных лабораторных тестов. Это воз­можно потому, что нормальный диапа­зон индивида достаточно узок и нахо­дится внутри более широкого популяци­онного диапазона. Содержание этих во­дорастворимых витаминов находится на нижней границе нормы, что вызывает определенное беспокойство.

В данном «Руководстве» термином «витаминная недостаточность» мы обо­значаем содержание витаминов, находя­щееся на нижней границе нормы, ассо­циированное с биохимическими или ме­таболическими отклонениями, свиде­тельствующими о субмаксимальном функционировании, но не вызывающи­ми выраженных клинических симпто­мов или признаков. Недостаточность содержания в организме витаминов со­четается с повышенной возбудимостью миофасциальных триггерных точек. Этот термин применим и в тех ситуаци­ях, в которых низкий уровень витами­нов обусловливает появление слабовы- раженных клинических симптомов, но не развернутой картины болезни. Таким образом, термины «неадекватность» и «недостаточность» могут использоваться как взаимозаменяемые. Термином «ави­таминоз» мы обозначаем содержание витаминов в сыворотке крови ниже нижней границы нормы, что приводит к явному клинически проявляющемуся заболеванию, как, например, пеллагра или пернициозная анемия.

Витаминная недостаточность, очевид­но, обусловливает усиление раздражи­мости миофасциальных триггерных то­чек через разные механизмы действия. Поскольку энергетический кризис явля­ется ключевым звеном в единой цепи гистохимических изменений, характер­ных для миофасциальных триггерных точек, следует ожидать, что любой фак­тор, вмешивающийся в энергообеспече­ние мышц, усугубляет состояние мио­фасциальных триггерных точек.

Витаминная недостаточность стано­вится авитаминозом тогда, когда послед­ствия нарушенной функции главных ферментов становятся резко выражен­ными и в процесс вовлекаются многие менее значимые функции ферментов [19]. Выявить гиповитаминоз А можно по результатам лабораторных исследова­ний (ненормально низкое содержание витамина в сыворотке крови и тканях организма) [282], по экскреции ано­мальных продуктов метаболизма и по благоприятному лечебному воздействию витаминных пищевых добавок.

Есть основания полагать, что содер­жание витаминов в сыворотке крови в пределах нормальных значений не сви­детельствует об оптимальном уровне пи­тания. Добровольцы, отобранные в ка­честве контрольной группы, редко под­вергаются скрининговому обследованию на наличие слабовыраженных призна­ков витаминной недостаточности (хро­нические болевые синдромы, судороги в ногах, депрессия или снижение энерге­тических возможностей). Оказалось, что у лиц, которых отбирали в качестве нор­мального контроля, были выявлены [13] недостаточная активность глутамат-ок- салоацетаттрансаминазы и недостаточ­ность пиридоксальфосфата в эритроци­тах. В этой «нормальной» группе накоп­ление витаминов в тканях было исто­щенным до такой степени, что снизи­лась функция по крайней мере одного фермента, зависимого от этого кофер- мента.

Данное сообщение имеет значение, когда ценность витаминного коэнзима относится к продукции хотя бы одного из апоэнзимов. Увеличение на 55—68 % специфической активности эритроци- тарной глутамат-оксалоацетаттрансами- назы после лечения пиридоксином 10 пациентов с недостаточностью пиридок- сина свидетельствовало о повышении биосинтеза апофермента в ответ на аде­кватное обеспечение коферментом [80]. Витаминные добавки могут увеличивать продукцию ферментов в организме че­ловека, активируемых витамином, уст­раняя двойную недостаточность.

В группе из 12 пожилых людей, полу­чавших по 50—300 мг пиридоксина еже­дневно в течение года (88], специфиче­ская активность эритроцитарной глута- мат-оксалоацеттрансаминазы была по­стоянной. Однако для достижения тако­го уровня пиридоксина у лиц, страдав­ших недостаточностью этого вещества, достаточно 5—11-недельного курса до­полнительного введения пиридоксина в организм [88].

Измерения уровней содержания вита­минов в циркулирующей крови per se позволяют выявить витаминную недос­таточность до появления биохимических и классических клинических признаков проявлений авитаминозов. Например, содержание аскорбата в сыворотке кро­ви не определялось после 41-го дня с момента прекращения поступления в организм аскорбиновой кислоты, в то время как клинические признаки цинги не появились в течение последующих 134 дней [19]. В равной степени это от­носится и к исключению из пиши фо­лиевой кислоты; потребовалось около 3 нед для того, чтобы резко снизилось содержание этого витамина в сыворотке крови и через 14—18 нед стали очевид­ными биохимические нарушения, а че­рез 20 нед проявились клинические признаки и симптомы авитаминоза фо­лиевой кислоты.

Витаминная зависимость наблюдается только у незначительного числа лиц, об­ладающих врожденной недостаточно­стью фермента, которому этот витамин требуется в качестве кофермента. В по­добном случае может потребоваться по­требление фармакологических (мега­доз) количеств витамина, чтобы ком­пенсировать врожденную нехватку фер­мента, которому необходим тот или иной витамин [124].

Недостаток пяти витаминов играет наиболее важную роль в появлении миофасциальных болевых синдромов. Это витамины В,, В₆, В_|2, С и фолиевая кислота. Однако сказанное не означает, что другие витамины на важны для под­держания здоровья человека, но на ос­новании современных научных данных установлено, что они не столь значимы в борьбе за избавление пациентов от миофасциальных болевых синдромов. Каждый витамин выполняет свою мно­гообразную роль, являясь главным ко­ферментом для нескольких ферментных систем.

Витамин В, (тиамин) — это главное энергетическое средство, поставляемое в организм человека ради синтеза ней­ротрансмиттеров; потребность в нем увеличивается при повышенном расхо­довании организмом калорий. Витамин В₆ (пиридоксин) необходим в первую очередь для метаболизма многих белков, включая некоторые нейротрансмиттеры. Различные формы витамина В₁₂ (кобала- мин) играют главную роль в энергетиче­ском и белковом метаболизме. Кобала- мин и фолаты необходимы для синтеза дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК), непременного участника репли­кации клеток. Как недостаток, так и из­быток фолатов вызывает повышение возбудимости центральной нервной сис­темы; адекватное содержание фолиевой кислоты является главным условием нормального развития центральной нервной системы человека.

С точки зрения воздействия на мы­шечную ткань витамин С обусловливает снижение тугоподвижности мышц после физической работы и ломкость капил­ляров, вызванную его недостаточно­стью. Адекватное содержание витамина С в тканях организма может быть ис­ключительно важным для достижения успеха в лечении миофасциальных боле­вых синдромов; он также нужен для поддержания оптимального уровня здо­ровья человека.

Некоторые факторы могут вызывать витаминную недостаточность: (1) неадек­ватное употребление витамина; (2) нару­шение абсорбции; (3) неадекватная ути­лизация; (4) повышенная метаболиче­ская потребность; (5) повышенное вы­деление; (6) ускоренное разрушение в организме [119, 121]. Некоторые группы людей наиболее чувствительны к недо­статку витаминов: пожилые люди [217]; женщины в период беременности и кормления грудью [17]; приверженцы некоторых культовых диетарных тради­ций [18]; лица, злоупотребляющие алко­голем и некоторыми другими пищевыми продуктами [119, 292]; лица с различны­

ми чудачествами в отношении питания; малообеспеченные слои населения; ли­ца, подверженные эмоциональной де­прессии [S3] и страдающие тяжелыми заболеваниями — в этот перечень входит значительная часть населения планеты.

Некоторые из этих факторов могут проявляться в комбинации (например, среди малообеспеченных пожилых лю­дей), при этом степень защищенности человека снижается. Обеспечение лиц пожилого возраста и престарелых вита­минами очень часто является недоста­точным по трем причинам: сниженное потребление витаминов с пищей; сни­женная абсорбция, по крайней мере частично, вследствие нехватки фолатов; повышенная потребность вследствие возрастного снижения эффективности некоторых ферментных систем.

Широко распространены недиагности- рованные гиповитаминозы. Например, у 105 из 120 (88 %) произвольно отобран­ных пациентов муниципальных стацио­наров [17] выявили ненормально низкие уровни одного или более из 11 витами­нов; у 50 % больных диагностировали недостаточность двух и более витами­нов. Содержание фолатов в сыворотке крови было снижено на 45 %; недоста­ток фолиевой кислоты считается наибо­лее распространенным типом витамин­ной недостаточности. Несмотря на ис­ключительно низкие уровни содержания витаминов в крови, упоминание о не­адекватном употреблении витаминов есть в анамнезе только у 39 % больных с выраженным гиповитаминозом. Более того, клинически гиповитаминоз прояв­лялся только у 38 % пациентов из всей исследованной группы [17].

Поскольку уровни содержания вита­минов, необходимые для поддержания оптимального здоровья, еще не опреде­лены, а негативное влияние гиповита- минозов на состояние организма полно­стью не изучено, не исключено, что ви­таминная недостаточность распростра­нена гораздо шире, чем мы сегодня предполагаем.

Токсичность жирорастворимых вита­минов A, D и Е намного выше, чем во­дорастворимых витаминов группы В. Избыток жирорастворимых витаминов накапливается в жировой клетчатке ор­ганизма и может достигать уровня ток­сичности, в то время как избыток водо­растворимых витаминов в значительной степени выводится с мочой. Удивитель­но, что гипервитаминоз А может вызы­вать боль в костях и суставах и резко выраженную пульсирующую головную боль, которую легко спутать с миофас­циальными болевыми синдромами, вы­зываемыми гиповитаминозами [170].

Сообщений о токсических эффектах у человека витамина В, (тиамин), назна­чаемого внутрь, нет. При назначении витамина В, трем поколениям крыс ежедневно в дозе, в 100 раз превышаю­щей суточную потребность, отрицатель­ного воздействия не обнаружено [190]. Пирндоксин (витамин В_б) в дозе 500 мг в день и в некоторых случаях в дозе 200 мг в день может вызывать перифе­рическую нейропатию. Цианокобаламин (витамин В_|2) в дозе, в 10 000 раз превы­шающей суточную потребность, не вы­зывал побочных эффектов [121]; без от­рицательных последствий обошлось и введение витамина В_|2 в виде однократ­ной инъекции в дозе 1 мг/сут в течение года. Фолиевая кислота является потен­циально токсичным веществом; если это будет доказано, то мегадозы следует считать противопоказанными до тех пор, пока не появятся определенные по­казания. У 13 из 14 здоровых доброволь­цев, получавших по 15 мг фолиевой ки­слоты в день, появились различные симптомы желудочно-кишечных рас­стройств, нарушения умственной дея­тельности и временами — нарушение сна [131]. Вместе с тем другие исследо­ватели сообщали о дозе витамина В_|2 15 мг/сут как о безвредной.

Несмотря на имеющиеся сообщения о том, что мегадозы витамина С теоре­тически могут приводить к образованию в мочевых путях камней из цистина и оксалатов, очевидно, что больные с нор­мальной почечной функцией могут вы­держивать исключительно высокие дозы этого витамина. Один больной употреб­лял ежедневно в течение 4 мес по 15 г витамина С без каких-либо явлений ги- первитаминоза С [289].

Ведя речь о потребности в витаминах, следует учитывать великое разнообразие индивидуальных пищевых потребно­стей. Например, 64 крысенка-отъемыша четырех пород вскармливались исклю­чительно белым хлебом. Сроки жизни животных колебались от 6 до 144 дней, увеличение массы тела — от 2 до 212 г. Эта врожденная особенность имеет прочный биологический базис; эволю­ционный процесс не мог бы развиваться без такого базиса [290). Это означает, что нормальные лабораторные величи­ны для любого больного являются цен­ными только статистически и характе­ризуют только одного индивида.

Если витаминная недостаточность или авитаминоз усугубляют проявления миофасциальных триггерных точек, из этого следует, что, скорее всего, это ак­тивные миофасциальные триггерные точ­ки. Это могло бы объяснить, почему ис­ключительно высокий процент больных с миофасциальными триггерными точками страдают авитаминозом или недоста­точностью одного или более витаминов.

Тиамин (витамин BJ ОТКРЫТИЕ

В 1884 г. Takaki а Японии снизил ги­бельную частоту болезни бери-бери среди моряков, добавив мясо, овощи и сухое мо­локо в рисовую диету [190]. К 1912 г. была продемонстрирована терапевтическая эф­фективность рисовых отрубей, а в 1936 г. Williams н соавт. сообщили о химической структуре и синтезе активного вещества, вызванного тиамином [283].

Функции. Активная форма витамина В, в организме человека представлена тиамина пирофосфатом. Тиамин почти не изучали с точки зрения его влияния на миофасциальные болевые синдромы, однако считали потенциально важным, поскольку он играет основную роль в окислении глюкозы, ведущем к образо­ванию пирувата. Пируват в свою оче­редь превращается в ацетил-КоА, вклю­ченный в цикл Кребса благодаря другой зависимой от тиамина пирофосфата ТРР-реакции. ТРР необходим для дру­гой реакции цикла Кребса, а также для анаэробного гликолитического пути в качестве кофермента для транскетолазы. Поэтому ТРР является основой нор­мальной продукции энергии внутри клетки и может играть определенную роль в энергетических кризисах, состав­ляющих часть патофизиологии миофас­циальной триггерной точки (см. гл. 2, разд. Г). Более того, витамин В, необхо­дим для нормального функционирова­ния нервов. Нейропатия может вносить значимый вклад в развитие миофасци­альных ТТ [59, 60). Эти утверждения ну­ждаются в подтверждении в ходе хоро­шо спланированного научного исследо­вания.

Недостаточность витамина В,. Мы на­блюдали много больных с недостаточно­стью в организме витамина В,, установ­ленной по низкому или крайне низкому содержанию его в сыворотке крови. Мышцы у таких больных отличались повышенной чувствительностью к мио­фасциальным ТТ, резистентным к про­водимой терапии до тех пор, пока со­держание витамина В, не достигало нор­мальной величины или несколько пре­восходило ее. При клиническом обсле­довании недостаточность витамина В, проявлялась неврологическими призна­ками, например периферической нейро­патией, характеризующейся уменьшени­ем температурной чувствительности ко­жи нижних конечностей, включая сто­пы, и выраженной потерей вибрацион­ного чувства. Сухожильные рефлексы, вызываемые с ахилловых сухожилий, могут также снижаться или полностью исчезать, но в случае слабовыраженной чувствительной невропатии это наблю­дается не всегда.

Недостаточность витамина В, приво­дит к постуральным судорогам икро­ножных мышц, к слабовыраженному отеку, запору, быстрой утомляемости и снижению вибрационного чувства в за­висимости от длины нервных волокон. При назначении витамина В, паренте­рально у пациентов быстро снижается масса тела благодаря усиленному диуре­зу, уменьшается отек тканей, улучшает­ся консистенция стула, исчезают посту­ральные судороги икроножных мышц.

В противоположность болезненным су­дорогам икроножных мышц, иногда обусловленных недостаточностью вита­мина В,, безболезненные сокращения мышц кистей или других групп мышц могут возникать вследствие недостаточ­ности пантотеновой кислоты и исчезать после приема этого препарата внутрь. Звон в ушах может быть устранен назна­чением витамина В, и ниацина, но ни в коем случае не одного витамина, осо­бенно если уровень обоих веществ в принципе низок.

Авитаминоз В,. Злоупотребление алко­голем может привести к проявлениям трех заболеваний: алкоголизма, недоста­точности витамина В, и нарушения функции печени. Следует заметить, что не только нарушение питания у больных алкоголизмом может привести к сниже­нию содержания витамина В,, но и по­стоянное потребление этилового спирта обусловливает нарушение всасывания этого витамина из желудочно-кишечно­го тракта, независимо от того, поражена печень [20) или нет [265]. Само заболе­вание печени может серьезно ухудшить превращение принятого витамина В, в активную его форму, усугубляя его не­достаточность в организме [239]. Так, 74 % из 43 больных алкоголизмом с за­метно сниженной функцией энзимов из-за нехватки содержания витамина В, также страдали нарушением зрения и походки; у других таких симптомов за­болевания не было [153].

Лабораторные тесты. Тесты на содер­жание витамина В' включают выполне­ние химических реакций, микробиоло­гический анализ, определение активно­сти эритроцитарной транскетолазы, со­держание в крови а-кетоглутарата и пи- рувата. Фотометрическое исследование на трихром наиболее часто используют при химическом тестировании на вита­мин В,, но его результаты могут иска­жаться посторонними субстанциями. Lactobacillus viridescens широко использу­ют для микробиологического анализа, но зооспора Ochromonas danica, по-види- мому, является более чувствительным индикатором авитаминоза В„ особенно при наличии тяжелых заболеваний пече­ни [19].

Активность эритроцитарной транске­толазы (ЭТК) снижается при авитами­нозе В, и хорошо коррелирует с клини­ческими симптомами заболевания [34, 165]; она должна превышать 800 мкг гексозы в 1 мл в 1 ч [283]. Дополнитель­ную информацию можно получить, до­бавив in vitro тиамина пирофосфат, что­бы измерить его стимулирующий эф­фект на активность транскетолазы. Воз­растание активности ЭТК благодаря до­бавке витамина В, свидетельствует либо о недостаточности витамина В„ либо об

увеличении доли молодых эритроцитов

[267].

Содержание пирувата в крови нато­щак у больных с авитаминозом В, пре­вышает 1 мг/дл (10 мг/л) [283]. После приема глюкозы содержание пирувата в сыворотке крови достигает своего пика спустя 1 ч вследствие нарушения глюко­генеза; этот тест является более специ­фичным индикатором авитаминоза В,, чем увеличение сывороточной концен­трации а-кетоглутарата [43].

Потребность н источники. Потреб­ность в витамине В, непосредственно связана с поступлением калорий тогда, когда возникает необходимость в значи­тельных энергетических затратах. Реко­мендуемая ежедневная норма витамина В, для взрослого населения, разработан­ная Национальной академией наук США (189), составляет 0,5 мг/1000 ккал затрачиваемой энергии при минималь­ной дозе 1 мг/сут для лиц пожилого воз­раста вне зависимости от уровня их фи­зической активности. Большинство взрослых людей ежедневно растрачива­ют 1500—2500 ккал, что могло бы потре­бовать 0,75—1,25 мг/сут витамина В,. Рекомендуемую ежедневную норму приема витамина В, увеличивают для беременных и кормящих женщин [189]. Нормальные резервы витамина В, в ор­ганизме человека обычно обеспечивают защиту от значительной потери этого витамина по крайней мере в течение 5 нед [292].

Витамин В, содержится в пищевых продуктах как животного, так и расти­тельного происхождения, причем неко­торые пищевые продукты исключитель­но богаты им. Нежирная свинина, фа­соль, бобы, орехи и злаки определенных сортов являются наиболее доступными источниками витамина В,; почки, пе­чень, мясо, яйца и рыба также содержат большое количество витамина В, [101]. В зернах хлебных злаков этот витамин содержится почти исключительно в за­родыше и отрубях. Поскольку они теря­ются при помоле или очистке, следует восполнять потерю витамина В,, добав­ляя его в муку и крупы [7].

Причины недостаточности витамина В|. Витамин В, разрушается при кипяче­нии или нагревании пиши выше 100 °С. Он быстро выщелачивается из пиши во

время промывания водой или варки [7]. Он устойчив к деструкции в кислых рас­творах при температуре, приближаю­щейся к температуре кипения, но легко разрушается при жарке, во время варки в специальной посуде под давлением (более высокая температура) и в щелоч­ной среде.

В консервированных овощах, как правило, остается не более 30 % перво­начального содержания витамина В,. В заранее приготовленном мясе сохра­няется 40—85 % витамина В,. Повыше­ние температуры при жарке говядины и свинины приводит к снижению содер­жания витамина В, на 62—51 % от пер­воначального количества. При пастери­зации коровьего молока разрушается от 3 до 10 % витамина В„ в то время как дополнительный подогрев его в процес­се сгущения обусловливает еще большее снижение содержания этого витамина в готовом продукте (до 30 %) [7).

Помимо неадекватного приема вита­мина В,, множество дополнительных факторов может увеличивать потреб­ность в нем. Абсорбция витамина В, мо­жет нарушаться при злоупотреблении алкоголем [265], при нарушении функ­ции печени [20], при недостатке магния [264], вследствие присутствия танина в чае [285], а также при воздействии на пищу веществ, нейтрализующих кислую среду. Отсюда следует, что необходимо избегать частого употребления чая и ще­лочных гастрономических продуктов, а также алкоголя. Витамин В, разрушает­ся тиаминазой, которая обнаружена в рыбной продукции и в орляке обыкно­венном (вид папоротника), произра­стающем на пастбищах и наносящем вред организму животных [190]. Потеря витамина В, усиливается при приеме диуретиков [100, 286] и, вероятно, в ре­зультате поглощения значительного ко­личества жидкости, что увеличивает диурез.

Конверсия пищевого и синтетическо­го витамина В, в тиамина пирофосфат, активную физиологическую форму, серьезно нарушается при заболеваниях печени, доступность тиамина снижает­ся, что еще более усугубляет поражение печени. Перегрузка тканей глюкозой может привести к стремительно разви­вающейся недостаточности витамина В,, если его уровень до этого был явно ни­же нормы [100].

Лечение. Витамин В, выпускается в таблетках по 10, 50 и 100 мг, а также в ампулах по 1 мл под названием Betalin S°, во флаконах по 10 и 30 мл, в концен­трации 100 мг/мл тиамина. Терапевти­ческая доза для приема внутрь составля­ет 10 мг ежедневно в течение несколь­ких недель или до тех пор, пока не уст­ранятся все признаки витаминной не­достаточности. Увеличение дозы до 50 мг ежедневно не причиняет никакого вреда и будет гарантировать лечебный эффект больным с необычной потреб­ностью в витамине В|. Витаминная до­бавка В-50 содержит 50 мг витамина В„ и этой дозы достаточно, чтобы при еже­дневном применении предохранить че­ловека от недостаточности тиамина. Препарат является безопасным и срав­нительно недорогостоящим средством защиты здоровья.

При приеме чрезмерных доз витами­на В, его излишек выделяется с мочой, и не было сообщений о его токсичности при передозировке для человека. Непе­реносимость витамина В, при употреб­лении его внутрь встречается исключи­тельно редко; ежедневный прием 500 мг препарата в течение 1 мес не вызывал каких-либо побочных эффектов [7]. Вместе с тем в редких случаях при внут­ривенном введении витамин В, вызывал фатальную аллергическую реакцию в виде анафилактического шока. Боль­шинство из этих реакций возникало у больных, которые ранее парентерально получали большие дозы витамина В, [190]. Вполне возможно, что у них раз­вилась повышенная чувствительность к добавкам в растворы для инъекций.

По личным наблюдениям автора, аб­сорбция витамина В„ получаемого внутрь, может оказаться неадекватной даже при дозе 100 мг 3 раза в день. По­скольку токсичности витамина В, не выявлено, противопоказаний к такому уровню дозирования данного препарата нет. В одном исследовании [265] было показано, что при значительном увели­чении дозы препарата внутрь (более 10 мг витамина В,) ни его содержание в крови, ни количество, выведенное с мо­чой, не возрастали. Это подтверждает предположение, что абсорбция препара­та в кишечнике ограничивает избыточ­ное поступление его в организм.

Инъекция витамина В, позволяет обойти проблему его нарушенного вса­сывания, однако и при парентеральном введении в тканях организма удержива­ется только часть препарата. Внутримы­шечное введение витамина В| 2 раза в неделю по 100 мг в течение 3—4 нед по­зволяет увеличить концентрацию его в сыворотке крови до оптимального уров­ня, хотя могут быть эффективными и меньшие дозы. Такое лечение с помо­щью внутримышечного введения вита­мина В, также может использоваться; особенно оно рекомендовано тем боль­ным, у которых нарушена абсорбция препарата в желудочно-кишечном трак­те или есть необычная потребность в этом витамине.

Витамин В„ по-видимому, усиливает действие тиреоидного гормона. Оба этих вещества важны для обмена энергии (энергетический метаболизм). По наше­му опыту, когда больные с низким уров­нем содержания витамина В' на фоне сниженной функции гормона щитовид­ной железы получают витамин В,, у них исчезают симптомы сниженной функ­ции шитовидной железы, а лаборатор­ные тесты улучшаются даже без назна­чения специфического лечения. У боль­ных, получающих гормон щитовидной железы и достаточное количество вита­мина В, для коррекции авитаминоза В,, могут развиться симптомы избытка про­дукции тиреоидного гормона, поэтому его доза должна быть снижена.

И наоборот, при недостаточности ви­тамина В, даже минимальные дозы гор­мона щитовидной железы могут уско­рять появление симптомов острой не­достаточности витамина В,, которая в некоторых отношениях может прини­мать окраску тиреотоксикоза и непра­вильно интерпретироваться как толе­рантность к тиреоидной терапии. После коррекции недостаточности витамина В, и малые, и большие дозы тиреоидно­го гормона хорошо переносятся боль­ными.

Пиридоксин (витамин BJ

Пиридоксин (витамин В₆) рассматри­вается как важный элемент при возник­новении миофасциальных болевых син­дромов из-за своей исключительной ро­ли в энергетическом обмене веществ и функции нервов. Он необходим для синтеза и/или обмена веществ почти всех нейротрансмиттеров, включая нор- адреналин и серотонин, которые значи­тельно воздействуют на рефлекторные болевые рецепторы. Однако научных исследований по изучению роли недос­таточности пиридоксина в длительном сохранении миофасциальных триггер­ных точек до сих пор не проводилось.

ОТКРЫТИЕ

Szent Gy6rgyi в 1934 г. обнаружил пи­щевой фактор, который предотвращал ак- родинию, дерматит хвоста, ушей, отеч­ность вокруг рта и зева и шелушение ко­жи у крыс. Несколько позже он назвал его витамином В_б [208]. Витамин В₆ пред­ставляет собой комплекс, состоящий из трех химических разных компонентов: пи- ридоксаля (спирт), пиридоксаля (альде­гид) и пиридоксамина (амии). Они явля­ются пищевыми предшественниками ак­тивных форм кофермента. Такие предше­ственники фосфорилируются в организме, главным образом в печени, благодаря пи- ридоксалькиназе, чтобы стать активными коферментами — пиридоксальфосфатом и пиридоксаминфосфатом [155, 230]. Актив­ность пиридоксалькиназы возрастает при снижении концентрации пиридоксаль- фосфата и находится под контролем меха­низма неспецифической обратной связи

[268].

Значение этого витамина для человека установили, когда в начале 50-х годов XX века были зарегистрированы многочис­ленные случаи судорог у младенцев, вскармливавшихся питательными смеся­ми, в состав которых пиридоксин не во­шел; вылечить детей удалось инъекциями пиридоксина [62, 230]. В 1968 г. Нацио­нальная академия наук США установила важную роль витамина В₆ в пищевом ра­ционе человека, определив ежедневную потребность в нем [169].

Функция. Полагают, что пирндок- сальфосфат играет ключевую роль в жи­ровом метаболизме, потому что его не­достаточность вызывает дегенерацию миелина у человека [62, 230). Авитами­ноз В₆ также характеризуется анемией и нарушением гормонального равновесия, выраженного задержкой роста [79). При авитаминозе В₆ активность глутамат-ок- салоацетаттрансаминазы и глутамат-пи- руваттрансаминазы в крови и ее компо­нентах заметно снижается (230).

Авитаминоз В₆ сказывается и на дру­гих витаминах. Его недостаточное со­держание в организме человека вызыва­ет снижение абсорбции и накопления кобаламина, приводит к значительному выведению из организма витамина С и блокирует синтез никотиновой кислоты (ниацин). Витамин В₆ действует синер­гично с витамином Е, контролируя ме­таболизм ненасыщенных жиров, и вме­сте с витамином С регулирует метабо­лизм тирозина [79).

У человека известно более 100 пири- доксальфосфатзависимых ферментов. Многие из наиболее важных функций это­го витамина касаются аминокислотного метаболизма. Для выполнения этих функ­ций пиридоксин обеспечивает главные ко- ферментные реакции, включая трансами- нацию (обратимая передача а-аминогруп- пы между аминокислотой и а-кетокисло- той), окислительное дезаминирование аминокислоты в альдегид, взаимное пре­вращение L- и D-изомеров аминокислот, декарбоксилирование, взаимное превра­щение глицина и серина и превращение гомоцистина и цистатиона в цистеин. На­рушение обмена метионина приводит к гомоцистеинурии. Нарушение превраще­ния цистатиона приводит к цистатион- урии. Пиридоксальфосфат играет ключе­вую роль в превращении триптофана в ви­тамин РР (никотиновая кислота). Следо­вательно, при отсутствии адекватной экзо­генному источнику поступления в орга­низм человека никотиновой кислоты ави­таминоз В₆ усиливает и недостаточность никотиновой кислоты [62].

Несмотря на то что витамин В₆ не оказывает первичного воздействия на обмен веществ, его недостаточность в организме косвенно влияет на анаэроб­ный и аэробный метаболизм. Пиридок­сальфосфат играет важную конформа- ционную и структурную роль для фер­мента фосфорилазы, которая является главным инструментом в освобождении из гликогена глюкозы, необходимой для анаэробного метаболизма; пируват в нор­ме является главным субстратом для окислительного процесса в мышце [155].

Витамин В₆ содействует аэробному ме­таболизму через расщепление по крайней мере 11 аминокислот, создавая соответст­вующий а-кетокислотный аналог амино­кислоты, способный включиться в энерго­высвобождающий цикл трикарбоновых кислот. При авитаминозе В₆ серьезно на­рушаются распределение использованных аминокислот и их реконфигурация для синтеза новых аминокислот [155].

Практически все соединения, опреде­ляемые как нейротрансмиттеры головного мозга, синтезируются и/или метаболизи- руются при помощи пиридоксальфосфата: допамин, норадреналин, серотонин, тиа­мин, триптамин, таурин, гистамин, гамма- аминомасляная кислота (ГАМК) и косвен­но — ацетилхолин [79]. Серотонин образу­ется при помощи пиридоксальфосфата из 5-гидрокситриптофана. Декарбоксилаза глутаминовой кислоты благодаря пири- доксальфосфату катализирует образование ГАМК, которая является ингибитором центральной нервной системы, получен­ным из глутаминовой кислоты [79].

В синтезе гемоглобина пиридоксаль­фосфат играет главную роль в качестве ко­фактора, участвующего в синтезе порфи- рина, являющегося частью молекулы ге­моглобина [230]. У взрослых лиц с дока­занной нехваткой в организме пиридокси- на диагностируют микроцитарную гипо- хромную анемию, не отвечающую на лече­ние препаратами железа, однако после введения даже малых доз пиридоксина со­стояние больных резко улучшается [62].

Недостаточность н авитаминоз В*.

В настоящее время далеко еще не изу­ченными остаются особые ферментные функции витамина В₆, которые могут проявляться повышенной возбудимо­стью и раздражимостью миофасциаль­ных триггерных точек, сохраняющихся в течение продолжительного периода вре­мени. Четко очерченные симптомы не­достаточности в организме витамина В₆ встречаются нечасто. Авитаминоз В₆ редко проявляется отдельно: чаще он сочетается с недостаточностью других витаминов группы В. Более слабые и нечеткие симптомы могут проявиться вследствие потребления с пищей недо­статочного количества витамина. Группу риска по недостаточности пиридоксина составляют лица пожилого возраста и женщины, употребляющие пероральные противозачаточные средства [221).

Первоначально у пациентов, страдаю­щих недостатком питания, отмечали син­дромы неблагополучного состояния цен­тральной нервной системы, включая нару­

шение сна, нервозность и раздражитель­ность, нарушение походки, потерю «чувст­ва ответственности» и нарушения на энце­фалограмме. Эти изменения исчезали уже в течение первых суток с момента назна­чения пиридоксина, тогда как скорриги- ровать их другими витаминами группы В не удавалось.

Данные о роли недостаточности пири­доксина в развитии запястного синдрома и возможность его использования в каче­стве лечебного средства остаются противо­речивыми. В одном научном исследовании было установлено, что добавки витамина В_б в течение 12 нед оказались эффектив­ными при лечении запястного синдрома по сравнению с плацебо [82]. Однако в последующих научных исследованиях под­твердить это не удалось [94]. В некоторых случаях нехватка в организме витамина В₆ могла бы повышать чувствительность пе­риферической нервной системы к ущем­лению, достаточному для того, чтобы вы­звать запястный синдром.

В группе из IS4 больных, госпитализи­рованных в психиатрическое отделение общего госпиталя [S3], у лиц с авитамино­зом В₆ депрессии наблюдали чаще, чем у психически больных, не страдающих та­кой нехваткой витамина В₆ [163]. Депрес­сия и недостаточность витамина В₆ часто встречаются и у пациентов с хронической миофасциальной болью. Содержание ви­тамина В₆ в организме пациентов с хрони­чески существующими миофасциальными триггерными точками, подверженных де­прессии, заслуживает дальнейшего изу­чения.

Больные, страдающие сахарным диабе­том, предъявляли жалобы на судороги в икроножных мышцах, отеки кистей и на­рушение тактильной чувствительности. После приема ими витамина В_б в дозе 50 мг/сут внутрь все указанные нарушения исчезли.

Поскольку витамин В₆ необходим для превращения триптофана в никотиновую кислоту (витамин РР), кожные пеллагри- ческие изменения (авитаминоз РР) могут возникать вторично из-за авитаминоза В_б, давая клиническую картину комбинации симптомов авитаминоза В_б и авитаминоза РР [62].

Зависимость от нириаоксина. Необхо­димость в значительных дозах пиридок- сина (витамин В₆) возникает тогда, ко­гда одна из специфических ферментных систем, которой он требуется, является неполноценной от рождения. Мегадозы (в 10 раз превышающие ежедневную по­требность) витамина В₆ частично ком­пенсируют эту метаболическую анома­лию. Метаболическая зависимость от витамина В₆ подтверждается клиниче­ски, когда симптомы и характерные аномальные промежуточные продукты метаболизма рецидивируют после воз­вращения к употреблению пищи без до­бавок.

Следует обязательно помнить об ин­дивидуальных различиях в потребности в витамине В₆ [290]. Больным с хрони­ческой миофасциальной триггерной бо­лью, как правило, свойственна витамин­ная недостаточность. Многие из этих больных чувствуют себя вполне хорошо в ответ на мощные витаминные добав­ки. Одним из объяснений такой частич­ной зависимости от уровня содержания в организме витамина В₆ определенного числа больных, возможно, заключается в генетической недостаточности фер­мента, описанной здесь. Такое состоя­ние могло бы быть аналогичным раз­личной степени пенетрантности сим­птомов, часто наблюдаемой среди раз­ных членов семей с врожденными мио- патиями или невропатиями [42].

Лабораторные тесты. В эксперимен­тальных исследованиях, определив со­держание витамина В₆ в сыворотке кро­ви, можно выявить его недостаточность еще до того, как появятся биохимиче­ские и клинические признаки авитами­ноза В₆. Снижение уровня витамина В₆ является самым ранним предупреждаю­щим сигналом острой недостаточности, подтверждаемой клиническими призна­ками. При нерезко выраженной хрони­ческой недостаточности витамина В₆ тя­жесть симптомов может во многом зави­сеть от дополнительных сопутствующих проявлений вторичной недостаточно­сти, так же как и от уровня содержания витамина В₆ в крови.

Информативный биохимический тест на выявление витамина В₆ требует опре­деленного количества времени и/или особого исследования [111]. Тест-мик­роорганизмами чаще всего служат дрож­жи, Saccharomyces carbbergenes, посколь­ку они легко реагируют на присутствие пиридоксаля и пиридоксамина. В отли­чие от многих других тест-микроорга­низмов они не в состоянии использо­вать D-аланин, чтобы удовлетворять свои потребности в витамине В₆. Поэто­му S. carlsbergensis удобны для тестиро­вания крови человека на содержание витамина В₆. Концентрация пиридок- сальфосфата в плазме (PLP) определяет­ся радиоактивным тирозином и лабора­торным исследованием на аподекарбок- силазу и реально отражает содержание витамина В₆ в организме человека.

Потребность н источники. Витамин В₆ достаточно долго сохраняется в организ­ме человека. Выведение витамина В₆ и его метаболитов быстро реагирует на любые изменения его поступления. По­требность в витамине В₆ увеличивается пропорционально усвоению белка [48, 162] и с возрастом [189]. Национальный научно-исследовательский совет (Вели­кобритания) в 1989 г. установил суточ­ную необходимую дозу приема витами­на В₆ как 1,6 мг для женщин и 1,4 мг для мужчин [93], в то время как Нацио­нальная академия наук (США) придер­живается таких величин: 1,4 мг для жен­щин и 2 мг — для мужчин. В настоящее время ежедневная суточная доза вита­мина В₆ составляет 2 мг/сут и считается необходимой для поддержания миниму­ма здоровья у нормального взрослого че­ловека (без учета исключительных нужд).

Витамин В₆ широко распространен в природе, однако в небольших количест­вах. Наиболее важными источниками его существования являются печень, почки, белое куриное мясо, палтус и ту­нец. Он также содержится в грецких орехах, соевых бобах, обычных бобах, бананах и авокадо. Полезными источни­ками витамина В₆ являются дрожжи, по­стное мясо, яичный желток, пшеничные зерна и молоко [61, 230].

Свежее молоко содержит 0,6 мг вита­мина В₆ на 1 л. Он довольно устойчив при кипячении молока, однако разру­шается под воздействием (даже кратко­временном) солнечного света.

Обычная синтетическая форма вита­мина В₆ — это пиридоксина гидрохло­рид, устойчивый в кислом растворе, но быстро разрушающийся на солнечном свету, когда он находится в нейтральном или щелочном растворе [230]. Устойчив к нагреванию. Витамин В₆ из источни­ков животного происхождения менее чувствителен к нагреванию и в меньшей степени разрушается при приготовлении и хранении пиши, чем витамин В₆ рас­тительного происхождения [62].

Большая часть витамина В₆, принято­го внутрь, хорошо абсорбируется в верх­ней части кишечника при пассивной транспортировке, где относительно вы­сокие значение pH облегчают абсорб­цию. После всасывания все три формы витамина В₆ превращаются в пиридок- сальфосфат.

Запасы пиридоксальфосфата состав­ляют 0,60 мг (0,55—0,66 мг) на 0,45 кг массы тела. Для человека массой 82 кг общая величина могла бы составить 108 мг пиридоксина. Наибольшее его количество накапливается в двух ткане­вых отделах. Около 90 % находится в медленном круговороте с периодом по­лураспада почти 33 дня, представляя со­бой компактно связанные тканевые за­пасы. Остальные 10 % приходится на быстрый круговорот с периодом полу­распада около 16 ч. В течение этого вре­мени экзогенный витамин В₆ либо пол­ностью выводится из организма, либо запасается. Накапливается витамин В₆ главным образом в мышечной ткани, пе­чени и крови [237].

Причина авитаминоза В*. Помимо не­достаточного поступления витамина В₆ с пишей, тропические афты и алкоголь нарушают его абсорбцию. Несколько обстоятельств увеличивает потребность в витамине В₆, включая прием перо- ральных противозачаточных средств, бе­ременность и кормление грудью, чрез­мерное употребление алкоголя, приме­нение противотуберкулезных препара­тов, кортикостероидов, гипертиреоз и уремию.

У большинства женщин, употребляю­щих нероральные противозачаточные пренараты, нарушен обмен веществ, включая метаболизм триптофана, что характерно для авитаминоза В_б; очевид­но, ответственность за это несет эстро­генный компонент противозачаточной пилюли [221], хотя свидетельств нару­шения абсорбции нет [200]. В настоящее время нет известных противопоказаний для регулярной добавки витамина В₆ в пишу (5—10 мг ежедневно) женщинам, принимающим пероральные противоза­чаточные средства. Прием внутрь но крайней мере 10 мг витамина В₆ еже­дневно настоятельно рекомендуется ли­цам, пользующимся иероральными про­тивозачаточными средствами.

Во время беременности и кормления грудью потребность в витамине В₆ за­метно возрастает. Увеличения базисной дозы витамина с 2 мг/сут до 2,5 мг — 4,5 мг/сут недостаточно, чтобы повы­сить уровень витамина В₆ в крови бере­менных женщин; метаболический базис такой повышенной потребности и необ­ходимости в витамина В₆ еще недоста­точно изучен [68). Акушеры уже давно применяют витамин В₆ в борьбе с тош­нотой и рвотой, наблюдаемыми в ран­ние сроки беременности [81, 230). Dr. Travell обнаружила, что 1—2 внутримы­шечных инъекций 100 мг витамина В₆ могли быстро положить конец этим об­щим стрессовым симптомам в ранний период беременности. Лечение витами­ном В₆ также обладает профилактиче­ским эффектом против заболевания двигательной системы у небеременных женщин любого возраста.

Четкая взаимосвязь авитаминоза В_б с чрезмерным потреблением алкоголя ши­роко известна [62, 160, 230). У лиц, страдающих алкоголизмом, авитаминоз В₆ усиливается вследствие (1) снижения употребления его с пищей, поскольку алкоголь принимается вместо пищевых продуктов, (2) нарушения абсорбции натуральных форм витамина В₆, (3) на­рушения превращения витамина В₆ в активную фосфорилированную форму в результате заболевания печени. Ацеталь- дегид, окисленный продукт винного спирта, вмешивается в метаболизм вита­мина В₆ путем ускорения деградации пиридоксапьфосфата [240].

Два противотуберкулезных средства: изониазид и циклосерин — являются потенциальными антагонистами вита­мина В₆ [254]. Симптомы авитаминоза В₆ вследствие взаимодействия с изониа- зидом можно предотвратить, если на­значить 50 мг/сут витамина В₆ внутрь

[254] , в более высоких дозах витамин, вполне вероятно, способен нейтрализо­вать эффективность изониазида.

В случае приема кортикостероидов по­требность в витамине В₆ увеличивает­ся, как у больных гяпертиреозом [102, 230].

Авитаминоз В₆ часто возникает при уре­мии, независимо от того, подвергался

больной диализу или нет.

Лечение. Витамин В₆ продается без рецепта в таблетках по 10, 25, 50 мг, од­нако на большее его количество необхо­димо выписывать рецепт. Для паренте­рального введения витамин В₆ продается в ампулах по 10 и 30 мл в концентрации 100 мг/мл. Однократная внутримышеч­ная инъекция 100 мг пиридоксина эф­фективно повышает уровень содержа­ния витамина в сыворотке крови.

Адекватные добавки пиридоксина не­обходимы лицам, страдающим недостат­ком питания, потребляющим большое количество белков; беременным и кор­мящим грудью женщинам и женщинам, принимающим перорапьные противоза­чаточные средства. Следует учитывать взаимодействие с другими лекарствен­ными веществами. Фармакологические дозы витамина В₆ (в пределах 10— 100 мг/сут или более), рекомендуемые при авитаминозе В_б, нетоксичны. Пре­парат В-50 содержит 50 мг пиридоксина, и однократного приема достаточно для профилактики недостаточности витами­на В₆ и сохранения здоровья.

Длительное (6 мес и дольше) приме­нение пиридоксина в дозе 500 мг/сут привело к появлению периферической сенсорной невропатии и атаксии [233]. Превышать 100-миллиграммовую еже­дневную дозу нецелесообразно. Даже 200 мг/сут пирикдосина могут вызвать сенсорную невропатию [262].

Цианокобаламин (витамин В₁₂) и фолиевая кислота

Цианокобаламин и фолиевая кислота обсуждаются вместе, поскольку их мета­болизм и функции тесно взаимосвяза­ны. Эти два независимых главных ко­фактора ферментов (в основном из-за того, что их достаточное количество должно обеспечиваться экзогенными источниками, поскольку они не синте­зируются в организме человека) необхо­димы для синтеза ДНК в эритроцитах и быстро делящихся клетках, например клетках желудочно-кишечного тракта, а также для синтеза жирных кислот, неза­менимых при формировании миелина в нервных стволах.

ОТКРЫТИЕ ВИТАМИНА В,₂ И ФОЛИЕВОЙ КИСЛОТЫ

Minot и Murphy в 1926 г. успешно вы­лечили больных перниииозной анемией, вводя в их рацион печень. Ранее это забо­левание причислялось к фатальным [22]. В 1948 г. удалось получить и кристаллизо­вать важный агент, кобаламин, за что Hodgkin в 1964 г. получил Нобелевскую премию в области химии за расшифровку структуры его сложной молекулы. Цен­тральный атом кобальта связан с вариа­бельной анионной группой. Этой группой являются —CN в цианокобаламине (час­то встречающаяся синтетическая форма), —ОН в гидроксокобаламине (главная фор­ма, существующая в плазме) и —СН₃ в ме- тилкобаламине. Известно по крайней мере еше три формы [121]. Официально было рекомендовано [73], чтобы термин «вита­мин В,₂» использовался применительно к цианокобаламину; термин «кобаламин» может применяться для любой из его форм. Метилкобаламин и 5'-дезоксиаде- нозинкобаламин являются двумя актив­ными формами витамина [124]. Цианоко- баламин представляет собой физиологиче­ски неактивную форму и должен превра­щаться в другие формы витамина; сначала он абсорбируется, а затем подвергается метаболизму.

Понимание взаимодополняющей ро­ли фолиевой кислоты и витамина В_|2 в этиологию макроцитарной анемии эво­люционировало медленно. Птероилглу- таминовая (фолиевая) кислота была очищена в 1943 г. Stokstad и кристалли­зована из печени в том же году Pfiffner и соавт. К 1948 г. Angie г и соавт. синтези­ровали фолиевую кислоту и установили ее химическую структуру. Затем стало ясно, что фолиевая кислота была факто­ром Wills, витамином М, ранее обнару­женным в сухих пивных дрожжах, и ви­тамином В_с, обнаруженным в дрожжах в эксперименте на курах [121].

Роль витамина В,₂ ири миофасциаль­ных болевых синдромах. Недостаточ­ность витамина В_|2 и фолиевой кислоты или полное их отсутствие в организме может наблюдаться при хронических миофасциальных болевых синдромах (МБС). В одном исследовании хрониче­ского миофасциального болевого син­дрома и фибромиалгии у 16 % из 57 па­циентов с МБС определяли содержание витамина В_|2; при этом оказалось, что уровни витамина В сыворотке крови были ниже 261 пг/мл, а у 3 (43 %) из 7 больных с фибромиалгией (без миофас­циальных триггерных точек) уровень со­держания витамина В_|2 был ниже 258 пг/мл [95). У 10 % пациентов с МБС содержание фолатов в сыворотке крови и в эритроцитах понижено. Такие ре­зультаты (более убедительные для МБС, чем для фибромиалгии, потому что чис­ло больных с фибромиалгией крайне мало) позволяют предположить взаимо­связь между низкими уровнями витами­на В_|2 и/или фолиевой кислоты и дли­тельным существованием хронических миофасциальных болевых синдромов. Двух из трех больных с фибромиалгиче- ской формой миофасциального болево­го синдрома и авитаминозом В_|2 удалось полностью вылечить при помощи замес­тительной терапии кобаламином (Ger­win, неопубликованные данные).

Почему при недостаточности любого из этих двух витаминов болезненность миофасциальных триггерных точек уси­ливается, пока неясно, и этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении. Не­хватка в организме человека этих двух витаминов обусловливает снижение продукции клеток крови. Клетки крови транспортируют к мышцам кислород, незаменимый для поддержания их энер­гетического метаболизма. В области рас­положения концевых пластинок с нару­шенной функцией вследствие существо­вания здесь миофасциальных ТТ наблю­даются тяжелые энергетические кризи­сы. При этом высвобождаются опреде­ленные субстанции, которые повышают чувствительность местных болевых ре­цепторов (ноцицепторы), вызывая боль и локальную болезненность при надав­ливании. Любое воздействие, усиливаю­щее энергетический кризис путем усу­губления гипоксии, будет способство­вать повышению чувствительности бо­левых рецепторов. Насколько сильно в результате этого повышается высвобож­дение ацетилхолина из нервного окон­чания, настолько выраженно будет усу­губляться нарушение функции миофас­циальной триггерной точки. Когда и как происходит этот второй этап, должно быть выяснено в ходе соответствующих научных исследований.

Кроме того, влияние обоих: витамина

В,2 и фолиевой кислоты — на функцию нервов увеличивает шанс, что эти вита­мины вызывают нарушение функции центрального и периферического нервов и повышают предрасположенность к из­менению нервно-мышечного соедине­ния или нарушению функции двига­тельной концевой пластинки (см. гл. 2, часть Г). Недостаточность или авитами­ноз В,2 вызывает миелопатию, о чем из­вестно уже давно. В настоящее время установлено, что авитаминоз В₁₂ служит причиной периферической невропатии. Недостаточность фолиевой кислоты, как уже сообщалось, также приводит к воз­никновению периферической невропа­тии, хотя и реже, чем авитаминоз В_|2 [35, 36]. Любая невропатия сочетается с повышенной раздражимостью миофас­циальной триггерной точки [59, 60]. Од­нако механизм миофасциального боле­вого синдрома при этих состояниях ос­тается до сих пор не выясненным.

У лиц с острой поясничной или шей­ной радикулопатией острый миофасци­альный синдром на почве существова­ния триггерных точек может проявлять­ся еше до появления клинических сим­птомов радикулопатии. Точно так же рубцовый процесс и сдавление нервных корешков после ламинэктомии могут представляться миофасциальными боле­выми синдромами соответственно нев­ральному распределению ущемленного нервного корешка. Эти наблюдения, сделанные Gerwin, подтверждают точку зрения, что по крайней мере некоторые случаи миофасциальных триггерных бо­левых синдромов являются результатом повреждения нервов. Возможно, что функциональные метаболические нару­шения нервов (повреждения) также мо­гут служить причиной появления или персистирования миофасциальной триг­герной точки.

Функция. Кобаламины обеспечивают многочисленные основные метаболиче­ские функции:

(1) синтез ДНК;

(2) регенерацию внутренних солей фо­лиевой кислоты, которые также иг­рают главную роль в синтезе ДНК;

(3) транспортировку солей фолиевой кислоты в клетку и их запасание;

(4) метаболизм жиров и углеводов;

(5) метаболизм белков;

(6) уменьшение числа сульфгидрильных групп. Так как кобаламин и фолие­вая кислота требуются для синтеза ДНК, оба витамина необходимы для нормального роста [121] и восста­новления тканей.

Недостаток фолиевой кислоты нару­шает синтез ДНК, вызывая мегалобла- стоз во всех делящихся клетках организ­ма человека, и чаше всего наблюдается в костномозговых клетках. Нарушение кроветворения приводит к панцитопе­нии.

Кобаламины вовлекаются в жировой и углеводный обмен, так как превращение метилалантата в сукцинат зависит от коба- ламина. Было высказано предположение, пока не подтвержденное, что неврологиче­ские дефициты, характерные для авитами­ноза В,2, возникают вследствие нарушения липидной части липопротеидных миели- новых оболочек, окружающих поражен­ные нервные волокна. Как в центральной, так и в периферической нервной системе авитаминоз В_|2 ассоциируется с неадекват­ным синтезом миелина, что приводит в первую очередь к демиелинизации, да­лее — к дегенерации аксонов и наконец к гибели нервных образований [14]. Авита­минозом фолиевой кислоты аналогичное неврологическое заболевание вызывается реже [121]. Повреждение миелинизиро- ванных периферических нервов вследст­вие авитаминоза В_|2 встречается намного чаше и наблюдается раньше, чем повреж­дения центральной нервной системы в об­ласти миелинизированных задних и боко­вых столбов спинного мозга. Под поняти­ем прогрессирующего авитаминоза В_|2 подразумевают подострую комбинирован­ную дегенерацию, комбинированное сис­темное заболевание, заднебоковой склероз или фуникулярную дегенерацию [121].

Метаболические пути витамина В_|2 и фолиевой кислоты переплетаются. Коба­ламин является главным для метилирова­ния гомоцистеина в метионин через реак­цию, вовлекающую метионин-сингазу, для которой метилкобаламин (Ме-Cbl) яв­ляется кофактором.

Превращение гомоцистеина в метио­нин является ключевой реакцией в синте­зе ДНК и требует участия как Ме-Cbl, так и тетрагидрофолата (THF). Донором ме- тильных групп служит Me-THF (метилтет- рагидрофолат). Фолиевая кислота накап­ливается внутри клеток в качестве поли-

глутамата, который является формой, так­же необходимой для функции его фер­ментного кофактора. Когда кобаламина не хватает, Me-THF не может деметилиро- ваться. Поэтому содержание полиглута- матной формы THF в сыворотке крови и внутри клетки снижается, когда уровень витамина В,₂ является неадекватным. При недостаточности кобаламина Me-THF не может проходить этапы переноса металь­ных групп, чтобы превращать дезоксиури- дилат в тимидилат; а следовательно, нару­шается синтез ДНК. Однако THF может исправлять нарушение синтеза тимидилата при авитаминозе В₁₂ [127]. Есть основания полагать, что нарушение синтеза метиони­на при авитаминозе В,₂ может привести к периферической невропатии [107, 281]. Метионин метаболизируется в S-адено- зилметионин, необходимый для синтеза миелина.

Сывороточный витамин В,₂ имеет две фракции: одна связывается с транскобала- мином 11, транспортным протеином для кобаламина, а другая является гаптокор- рином, белком для запасания витамина В_|2. Истощение витамина В_|2 в первую очередь приводит к снижению уровня го- лотранскобаламина II (кобаламин, при­крепленный к транскобаламину II) до то­го, как произойдет снижение уровня гап- токоррина или сывороточного кобаламина [114]. Когда гомоцистеин не может пре­вращаться в метионин или метил малон ил- КоА в сукцинил-КоА из-за накопления кобаламина, наблюдается аккумулирова­ние гомоцистеина и метилмалоновой ки­слоты.

Фолиевая кислота является главным витамином для развития головного моз­га и для его нормальной функции после рождения ребенка [178].

Недостаточность. Симптоматология крайних количеств кобаламина в орга­низме человека может быть самой раз­нообразной, и ее довольно трудно ин­терпретировать. Доминируют необосно­ванная депрессия, быстрая утомляе­мость и повышенная чувствительность к миофасциальным триггерным точкам. , Повышенный испуг пациента на неожи­данный звук или при внезапном при­косновении помогают иногда сориенти­роваться при постановке правильного диагноза.

Нехватка фолиевой кислоты является наиболее часто встречающимся авита­минозом и, по-видимому, представляет

собой фактор, способствующий дли­тельному существованию миофасциаль­ных триггерных точек. Симптомы, опи­сываемые пациентами с миофасциаль­ной болью и крайне низким содержани­ем фолиевой кислоты в сыворотке кро­ви, напоминают симптомы (но несколь­ко менее выраженные) очевидных нев­рологических заболеваний, которые от­вечают на терапию препаратами фолие­вой кислоты. Повышенная мышечная раздражимость и чувствительность к миофасциальным триггерным точкам наиболее характерны для больных, у ко­торых понижен уровень фолиевой ки­слоты в сыворотке крови.

Авитаминоз. Быстрое распознавание и устранение авитаминозов В,₂ и/или фо­лиевой кислоты исключительно важны с точки зрения сохранения здоровья. Это важно и для эффективного лечения миофасциальных триггерных болевых синдромов. В настоящее время очевид­но, что авитаминоз В_|2 оказывает силь­нейшее воздействие на спинной мозг и нервные периферические образования, тогда как авитаминоз фолиевой кисло­ты, по-видимому, ассоциируется с нару­шением умственной деятельности, за­трагивая эмоциональные реакции и со­стояние интеллекта [121].

Клинические проявления мегалобла- стической (пернициозная) анемии и на­рушения неврологической функции, ко­торые вызываются авитаминозом В₁₂, встречаются в виде двух синдромов [241], хотя может наблюдаться и «пере­крывание» симптомов: 67 % лиц, стра­дающих злокачественной анемией и панцитопенией, могут иметь некоторые сходные неврологические нарушения [245]. Неврологические нарушения мо­гут возникать и при отсутствии симпто­мов злокачественной анемии и разви­ваться независимо от нее [112, 141]. Это симптомы комбинированной дегенера­ции спинного мозга, включающие поте­рю вибрационного чувства и положения тела (функции задних столбов спинного мозга), слабость и спастичность (двига­тельные функции латеральных столбов спинного мозга) вместе с перифериче­ской невропатией. Периферическая нев­ропатия в свою очередь включает аксон­ную и демиелинизирующую невропатию [176], преимущественно (но не исклю­чительно) чувствительную. Атаксия при ходьбе и спастичность со слабостью мыши обусловливают, помимо невроло­гического заболевания, возникновение нейромышечного стресса, что в даль­нейшем будет служить предрасполагаю­щим фактором к появлению миофасци­альных триггерных точек. Жидкий стул, обложенный язык и другие желудочно- кишечные проявления и жалобы отра­жают нарушение синтеза ДНК во время быстрого деления клеток желудочно-ки­шечного тракта. Запор возникает тогда, когда нарушается перистальтика кишеч­ника. Усталость, быстрая утомляемость, бессонница, изменение личностных па­раметров и потеря памяти являются ме­нее специфичными симптомами, позво­ляющими заподозрить существование у данного индивида авитаминоза В_|2. До­полнительными симптомами авитами­ноза В_|2, не свойственными миофасци­альным болевым синдромам, являются в более тяжелых случаях деменция, потеря зрения, развитие психозов. Ранее пола­гали, что неврологические симптомы имеют отношение к нарушению жиро­вого метаболизма и образованию миели­на. Однако в настоящее время исследо­вания показали, что главную роль в ге- незе и механизмах возникновения и раз­вития невропатии при авитаминозе В_|2 и фолиевой кислоты играет недостаточ­ность синтеза метионина [263].

Злокачественная анемия на почве авитаминоза В,₂ встречается у 1—3 % ев­ропейцев, в основном в возрасте 60 лет

[55] и значительно чаще среди лиц мо­лодого возраста, особенно женщин, ис­панского и африканского происхожде­ния [49, 251]. Недостаточность обоих витаминов (витамина В₁₂ и фолиевой кислоты) преобладает среди лиц пожи­лого и старческого возраста. Авитами­ноз В,₂ возникает не менее чем у 40 % лиц, что следует из определения уров­ней содержания у них гомоцистеина и метилмалоновой кислоты [134, 161, 294]. У 5 % здоровых и у 19 % госпитализиро­ванных пожилых людей выявляли ави­таминоз фолиевой кислоты. В случаях авитаминоза В_|2 и фолиевой кислоты, наблюдавшихся одновременно, метабо­лическая недостаточность была установ­лена у лиц, у которых сывороточные уровни витаминов находились в прием­лемых границах нормы. Причины вита­минной недостаточности чаще заключа­лись в неполноценном питании, чем в заболеваниях желудочно-кишечного тракта. У лиц пожилого возраста тест Schilling, как правило, был нормальным даже при низких уровнях содержания витамина В_|2, но без признаков перни- циозной анемии [232].

Нарушение абсорбции вследствие эн­догенных заболеваний (ахлоргидрия), паразитарных инфекций, желудочно-ки­шечных заболеваний, в частности бо­лезнь Крона, может привести к авита­минозу В_|2 [86].

Авитаминоз фолиевой кислоты сочета­ется с быстрой утомляемостью, диффуз­ной болью в мышцах и ощущением по­стоянной усталости в нижних конечно­стях [35]. Кроме того, мегалобластиче- ская (пернициозная) анемия, депрессия, потеря или нарушение периферической чувствительности и понос — все это симптомы недостаточного содержания фолиевой кислоты в организме. При субнормальном содержании фолиевой кислоты временами появляются призна­ки пернициозной анемии [117]. Диффе­ренциальная диагностика подробно из­ложена Herbert [119]. Признаки перифе­рической невралгии были обнаружены у 21 % больных в группе с дефицитом со­держания фолиевой кислоты [244]. Сходные данные были получены в дру­гой группе больных, получавших лече­ние препаратами фолиевой кислоты [37]. При этом было установлено, что авитаминоз фолиевой кислоты может сопровождаться признаками и симпто­мами подострой комбинированной деге­нерации спинного мозга, как это на­блюдается при авитаминозе В_|2 [36, 106, 207, 208].

Экспериментальное ограничение по­требления фолиевой кислоты в течение 6 мес [115, 116] вызывало следующие эф­фекты: через 3 нед —снижение содержа­ния фолиевой кислоты в сыворотке крови; через 7 нед — гиперсегментацию поли­морфно-ядерных лейкоцитов; через 14 нед— увеличенное выделение с мочой форминоглутаминовой (forminoglutamic) кислоты; через 18 нед —снижение содер­жания фолата в эритроцитах, макроовало- цитоз; через 19 нед —анемия. Спустя 4 мес появляются бессонница и забывчи­вость и постепенно прогрессируют в тече­ние 5-го месяца. Ментальные симптомы исчезали в течение 48 ч с начала перораль- ного приема фолиевой кислоты [115, 116].

Необычайно распространен авитами­ноз фолиевой кислоты среди психиче­ски больных [52, 139, 266]. Депрессия — наиболее вероятный и часто встречаю­щийся психиатрический диагноз у них [52]. Боль, на которую жалуются эти па­циенты, скорее всего, вызывается мио­фасциальными триггерными точками.

Зависимость. Умеренное поражение одного из метаболических путей, тре­бующего участия кобаламина, выражает­ся возросшей потребностью в витамине В_|2. В зависимости от того, какой коба- ламинзависимый фермент вовлечен в патологический процесс, содержание витамина В_|2 в сыворотке крови может находиться в пределах нормы или быть пониженным [6].

Врожденные нарушения метаболизма фолиевой кислоты обычно наблюдаются у детей с резко выраженной и часто необра­тимой умственной отсталостью и/или пер- нициозной анемией. Состояние некото­рых из них в значительной степени улуч­шается после назначения мегадоз препара­тов фолиевой кислоты. При изучении ферментов печени выявлено выраженное снижение активности метилтетрагцдрофо- латтрансферазы [217]. У больных с недо­статочностью метнлтетрлгидрофолатредук- тазы отмечают гомоцистинурию, поддаю­щуюся лечению препаратами фолиевой кислоты. Наоборот, при недостаточности цистатионсинтазы, которая также вызыва­ет гомоцистинурию, требуется добавка ви­тамина В,2 [84, 124, 196, 224]. Нехватка глутаматформнмин-трансферазы встречает­ся намного реже и блокирует формирова­ние глутамата из гистидина [84, 124], вы­зывая повышенную экскрецию форми- минглутамата (F1GLU) с мочой [196, 224]. Неполная экспрессия такой врожденной недостаточности ферментов может в зна­чительной степени обусловливать увеличе­ние пищевых потребностей в глутамино­вой кислоте.

Лабораторные тесты и диагностика.

По соответствующим клиническим по­казаниям, включая хронические мио­фасциальные болевые синдромы, осо­бенно сопровождающиеся апатией, утомляемостью, запором и нарушением чувства вибрации в пальцах, необходимо определять содержание витамина В,₂ и фолиевой кислоты, причем уровень по­следней следует измерять и в эритроци­тах. Когда уровень витамина В_|2 опуска­ется ниже 350 пг/мл, нужно также опре­делять содержание в сыворотке крови и в моче гомоцистеина и метилмалоновой кислоты. Если эти величины соответст­вуют норме, но существует подозрение на авитаминоз В_|2, должны рассматри­ваться уровни содержания цистатонина и голотранскобаламина II (НТС II). Тест Schilling имеет большое значение при планировании поддерживающего лечения, поскольку он направлен на оп­ределение способности усваивать перо­рально принятый витамин В₁₂, однако необходимо сделать предостерегающее уведомление, что содержание витамина В_|2 может соответствовать норме даже тогда, когда нарушена его абсорбция.

Ранее диагноз авитаминоза В,₂ ста­вился довольно просто. Мегалобласти- ческая (пернициозная) анемия или на­личие комбинированных признаков по- дострой комбинированной дегенерации спинного мозга и невропатии, обложен­ный язык и лимонно-желтая окраска кожи позволяли предположить авитами­ноз В _|2, а подтверждался этот диагноз низкими уровнями содержания витами­на. В настоящее время известно, что авитаминоз В,₂ может проявляться не­четко, и единственным надежным спо­собом диагностики является анализ на содержание его в сыворотке крови [212]. Однако несколько больных Dr. Gerwin предъявляли жалобы лишь на усталость, нарушение сна и диффузную мышечную болезненность — все эти признаки ис­чезли после лечения витамином В_|2.

При определении содержания вита­мина В_|2 в сыворотке крови используют конкурирующее ингибирование радио­активно меченного кобаламина и бел­ков, связывающихся с кобаламином, сывороточным кобаламином. Тест-на­боры, содержащие R-связывающие бел­ки, фиксирующие другие аналоги коба­ламина, могут дать ложные результаты высокого содержания витамина В_|2 даже в нормальном диапазоне при существо­вании авитаминоза В_|2. Даже лаборатор­ные тесты, использующие внутренний очищенный фактор, будут приводить к

ложноотрицательным результатам, по­казывая нормальное содержание вита­мина В,₂, когда имеется его авитаминоз. Некобаламинные корриноидоподобные субстанции, которые являются неактив­ными аналогами витамина В₁₂, могут ложно увеличивать уровни содержания витамина В_|2, если при проведении ана­лиза не используется чистый внутрен­ний фактор. Витамин С в значительных количествах или другие редуцирующие агенты могут разрушать витамин В_|2, да­вая ложные заниженные результаты об­следования [120, 243]. При СПИДе ре­зультат определения содержания вита­мина В,₂ также может оказаться оши­бочно заниженным [145]. Научные ис­следования показали, что у лиц с нор­мальным содержанием витамина В_|2 мо­гут наблюдаться другие клинические и лабораторные признаки авитаминоза. Так, в одном исследовании у 14 % паци­ентов, содержание витамина В,₂ в сыво­ротке крови которых превышало 350 пг/ мл, все же имелись признаки авитами­ноза В,₂ [197].

Диагноз авитаминоза В_|2 не может достоверно основываться только на из­мерении уровней содержания витамина В,₂ в сыворотке крови. Для того чтобы подтвердить этот диагноз, необходимо определять содержание других метабо­литов, вовлеченных в кобаламиновый метаболический обмен. Кобаламин иг­рает основную роль в превращении го- моцистеина в метионин, которая явля­ется реакцией, зависимой от фолиевой кислоты, и в превращении метилмало- нила-СоА в сукцинил-СоА — реакции, независимой от. фолиевой кислоты. От­сюда следует, что при авитаминозе В,₂ гомоцистеин и метилмалоновая кислота будут накапливаться как в сыворотке, так и в моче, в то время как гомоцисте­ин накапливается при авитаминозе фо­лиевой кислоты [212]. Определение со­держания гомоцистеина и метилмалоно- вой кислоты в сыворотке крови и в моче позволяет не только установить состоя­ние метаболической недостаточности, но и обеспечивает возможность диффе­ренцировать авитаминозы В,₂ и фолие­вой кислоты. Измерение НТС II (связы­вающий протеин, который функциони­рует в транспорте витамина В_|2) помо­жет выявить умеренный авитаминоз В,₂ и диагностировать процесс на ранней стадии [123]. Содержание цистатионина, метаболита гомоцистеина, возрастает при авитаминозах В_|2 и фолиевой ки­слоты [134]. Тест подавления дезокси- уридина, измеряющий подавление ра­диоактивно меченного кобаламина в ДНК, является очень чувствительным индикатором авитаминоза В,₂ и фолие­вой кислоты [50]. Однако он выполняет­ся in vitro на костном мозге и потому не всегда доступен [241].

Дополнительная информация о со­держании витамина В,₂ может быть по­лучена при изучении антител к внутрен­нему фактору [55] и к париетальным клеткам желудка [236]. Антитела к внут­реннему фактору выявлены более чем у половины лиц с пернициозной анемией, но их нельзя рассматривать в качестве диагностического критерия, поскольку у 40 % пациентов с пернициозной анеми­ей их нет. Антитела к клеткам, высти­лающим стенку желудка, однако, опре­деляются почти у 90 % лиц, страдающих пернициозной анемией, но этот тест не­достаточно специфичен. Вместе с тем эти тесты повышают возможность диаг­ностирования пернициозной анемии. Они не направлены на определение ави­таминоза В|₂, причиной которого слу­жит неадекватное питание больного.

Тест Schilling обычно используют, чтобы оценить причину авитаминоза как нарушение абсорбции витамина В_|2. Этот тест оценивает абсорбцию пе- роральной дозы радиоактивно меченно­го витамина В_|2 путем измерения фрак­ции поглощенной дозы, которая экс- кретируется с мочой в течение 24 ч. Стадия I этого теста без внутреннего фактора всегда будет аномальной при пернициозной анемии и обязательно должна корригироваться конкурент­ным назначением внутреннего факто­ра при выполнении стадии II. Однако этот тест имеет серьезные ограничения, потому что кристаллическая форма ви­тамина В,₂ не является той же, что в связанном с пищей витамине В_|2, и аб­сорбируется скорее [113]. Следователь­но, стадия I теста Schilling может ока­заться нормальной даже при перници­озной анемии, особенно потому, что только 10 % нормального уровня внут­реннего фактора необходимо, чтобы абсорбировать витамин В_|2. Более фи­зиологическая сталия 1 теста Schilling выполняется путем добавления витами­на к сырому яйцу и кормления больно­го получившимся омлетом в качестве дозы витамина В,₂.

В настоящее время выполняют ру­тинное лабораторное тестирование на содержание фолиевой кислоты в сыво­ротке крови и клетках крови (тканевый уровень). В норме в сыворотке крови человека содержится примерно 7— 16 нг/мл фолата. В отличие от ожидае­мого среди госпитализированных боль­ных высокие значения MCV (средний объем эритроцитов) 95 мкм³ или больше слабо коррелировал (г = 0,18) с авита­минозом фолиевой кислоты и поэтому не мог использоваться для выполнения скрининговых исследований [105].

У некоторых больных причиной мак- роцитоза служили другие состояния (или блокировали макроцитоз, несмотря на недостаточность фолиевой кислоты); у других запас фолатов в тканях не был до такой степени истощен, чтобы вы­звать макроцитоз.

Низкие уровни холестерина в сыво­ротке крови коррелировали с низким содержанием фолиевой кислоты (ниже 6,2 нг/мг у 46 больных, г = 0,58). Между авитаминозом В_|2 и сывороточными уровнями холестерина такой корреля­ции не наблюдали [30]. Пониженная функция щитовидной железы (гипофи­зарного генеза), по-видимому, ассоции­руется с увеличенными уровнями холе­стерина в сыворотке крови [133].

Потребности. Ежедневная норма по­требления, необходимая для поддержа­ния запасов витамина В_|2 в организме человека, составляет 1—6 мкг [104, 212]. Вследствие циркуляции в печени и кишечнике ежедневно расходуется лишь малое количество витамина. Для полного истощения запасов кобаламина в организме потребуется не менее года [22].

Суточная потребность в фолиевой ки­слоте составляет 400 мкг для взрослых лиц и подростков. Во время беременно­сти это количество увеличивается до 800 мкг/сут, а при кормлении грудью — до 500 мкг/сут [187]. Свидетельства ис­тощения фолиевой кислоты в организме появляются через 2 мес, а симптомы резко выраженного авитаминоза — через 4 мес после полной потери фолиевой кислоты в организме человека [115, 116].

Источники. Среди многих витаминов кобаламины являются уникальными, поскольку в организме человека синте­зируются микрофлорой кишечника. Ко­баламины синтезируются также опреде­ленными микроорганизмами, которые были обнаружены в почве, сточных во­дах, кишечнике, в рубце жвачных [22]. Этот витамин не найден в продуктах растительного происхождения, и един­ственным его источником для человека служат продукты животного происхож­дения или специальные добавки. Пив­ные дрожжи, используемые для попол­нения в организме запасов витаминов группы В, не содержат витамина В_|2, ес­ли выращиваются не на особой среде, содержащей кобаламин.

Пищевым источником солей фолие­вой кислоты (фолаты) служат в основ­ном листья овощей. Вместе с тем фола­ты содержатся в дрожжах, печени и мя­се, а также в свежих или свежезаморо­женных фруктах и фруктовых соках или слегка обваренных зеленых овощах, на­пример в спарже, капусте. Несмотря на то что соли фолиевой кислоты распро­странены повсюду и имеются во всех натуральных пищевых продуктах, они очень восприимчивы к окислительному разрушению; 50—95 % фолатов, содер­жащихся в натуральном продукте, раз­рушается во время приготовления пи­щи. Все фолаты теряются при приготов­лении отваров или засахаривании фрук­тов [119, 121, 217].

Причины недостаточности и авитами­нозов. Сложная цепь событий, необхо­димых для абсорбции кобаламина, со­ставлена из множества звеньев, разрыв каждого из которых может привести к катастрофе. Абсорбция начинается с вы­свобождения витамина В,₂ из его поли- пептидных связей в пище под воздейст­вием желудочного сока и ферментов же­лудочно-кишечного тракта. Освобож­денные кобаламины формируют ком­плексы с внутренним фактором, кото­рый вырабатывается здоровыми парие­тальными клетками желудка. По дости­жении протеинового рецептора на мик- роворсинчатой мембране в терминаль­ной части тонкой кишки в присутствии ионов кальция и при pH ~6,0 витамин В|2 проходит через слизистую оболочку и попадает в кровь портальной вены, где и соединяется с транспортным протеи­ном, транскобаламином II, который пе­реправляет его в печень.

Содержание кобаламина в сыворотке крови может снижаться вследствие взаимодействия некоторых лекарствен­ных средств. Основным условием неко­торых кобаламинзависимых этапов ме­таболизма является наличие солей фо­лиевой кислоты. Поэтому в случае не­достаточного содержания в организме фолиевой кислоты большие дозы ее уси­ливают утилизацию витамина В_|2, когда ресурсы кобаламина уже истощены, что может вызвать серьезные признаки ави­таминоза В,₂. Лекарственные средства, включая неомицин, колхицин, р-амино- салициловую кислоту, медленно освобо­ждающийся хлорид калия, бигуаниды (метформин) [142, 216, 271] и этиловый спирт, ассоциируются с нарушенной аб­сорбцией витамина В_|2. У лиц, в течение длительного времени употреблявших витамин С в больших дозах, повышен риск возникновения и развития авита­миноза В,2 [119].

Недостаточность солей фолиевой ки­слоты в тканях часто встречается в шта­тах, где высоко число иммигрантов (у 15 % европеоидного населения и более чем у 30 % афро-американцев и испано- американцев) [223]. К четырем наиболее часто встречающимся причинам авита­миноза фіолатов относятся преклонный возраст (значительная и всевозрастаю­щая доля населения), беременность или кормление грудью, погрешность в диете, злоупотребление лекарственными сред­ствами, алкоголизм.

В обследовании 210 взрослых боль­ных [177] авитаминоз фолатов был об­наружен у 24 % стариков, проживающих в домах престарелых, только у 7,8 % лю­дей того же возраста, проживающих в собственных домах, и лишь у 5 % более молодых представителей контрольной группы. Физическая неполноценность серьезно не рассматривается как следст­вие нарушенного питания. Такая ситуа­ция сопряжена с социальной изоляцией, волнением и взаимодействием лекарст­венных средств, к которым лица пожи­лого возраста наиболее чувствительны [227].

Около 30 % беременных женщин во всем мире страдают авитаминозом фо­латов, и он может быть настолько выра­женным, что служит причиной перни- циозной анемии [119]. Если авитаминоз фолатов так широко распространен, особенно в группах риска, тогда какой же процент населения страдает недоста­точностью фолатов вследствие неполно­ценного питания? Последующее иссле­дование предоставило некоторые дан­ные относительно этого. Среди 269 ма­лообеспеченных беременных женщин, проживающих во Флориде, 15 % страда­ли авитаминозом фолатов (их содержание в сыворотке крови было менее 3 пг/мл) и у 48 % выявили недостаточность их со­держания в сыворотке крови (3—6 нг/мл); эти данные были получены во время первого визита женщин к врачу [15]. При этом не следует забывать исследо­вать содержание фолатов в сыворотке крови и тех больных, у которых имеют­ся хронические синдромы, обусловлен­ные наличием миофасциальных триг­герных точек.

Лечение. Витамин В,₂ поступает в ор­ганизм человека только из продуктов животного происхождения, в то время как фолиевая кислота содержится как в животных, так и в растительных продук­тах. У лиц с ограниченным питанием продуктами животного происхождения повышен риск развития авитаминоза В,₂. Лечение основано на пополнении резервов витамина в организме человека и поддержании их на оптимальном уровне. При пернициозной анемии ле­чение должно проводиться в течение всей жизни человека. В случае потреб­ления продуктов, содержащих мини­мальное количество витамина В₁₂, необ­ходимо изменить качество и режим пи­тания. Общепризнано, что первоначаль­ное восполнение недостаточности вита­мина В, 2 может быть осуществлено по­средством внутримышечного введения этого цианокобаламина в дозе 1000 мкг в неделю, однако некоторые протоколы свидетельствуют о необходимости еже­дневного применения витамина В,₂, что обеспечивает восстановление и поддер­жание его содержания на нормальном уровне. После этого ежемесячные инь-

екции обеспечат адекватное содержание витамина В,₂ в крови. У тех пациентов, у кого абсорбция витамина В_|2 при перо- ральном его применении не нарушена, доза 500—1000 мкг может поддерживать сывороточные уровни витамина В_|2. Тем не менее содержание в сыворотке крови витамина В_|2, гомоцистеина и метилма- лоновой кислоты следует определять ка­ждые 6 мес в течение двух лет, чтобы убедиться, что абсорбция витамина не нарушена, поскольку при помощи теста Schilling нельзя реально прогнозировать этот показатель. Пассивная абсорбция потребленного с пищей витамина В_|2 в дозе 1000 мкг при отсутствии внутрен­него фактора является вполне достаточ­ной, чтобы обеспечить около 3 мкг ви­тамина в день. Это позволило предпо­честь пероральное назначение витамина В_|2 его парентеральному введению при проведении заместительной терапии у больных с пернициозной анемией. Ин- траназальное введение витамина В_|2 в виде специального геля также является подходящим способом лечения авита­миноза В,₂. В таких случаях целесооб­разно периодически проверять содержа­ние витамина В,₂ в сыворотке крови, чтобы гарантировать поддержание уста­новившихся уровней кобаламина в орга­низме человека.

У некоторых индивидов цианокобал- амин не может превращаться в гидро- ксокобаламин из-за генетического де­фекта в метаболизме кобаламина. Таким больным в качестве заместительной те­рапии следует назначать гидроксокоба- ламин. Однако несмотря на то, что в прошлом он широко использовался в США, в настоящее время этот препарат применяется лишь в Европе.

Замещающие и поддерживающие до­зы фолиевой кислоты определяются ее ежедневной потребностью, необходи­мой, чтобы снизить риск возникновения дефектов нервной трубки у новорожден­ных с учетом того, что высокие дозы фолиевой кислоты будут усугублять нев­рологические проявления дефицита ви­тамина В_|2 и «смазывать» ранние гема­тологические признаки, предупреждаю­щие о возможности возникновения комбинированной дегенерации спинно­го мозга. Этот аргумент не может счи­таться весомым, поскольку каждый врач обязан знать, что нельзя назначать фо­лиевую кислоту без проверки уровня со­держания в организме витамина В_|2. Ежедневный прием фолиевой кислоты в дозе 400 мкг может усугубить эффекты авитаминоза В,₂ и будет также снижать повышенные уровни гомоцистеина, ас­социированные с авитаминозом фолие­вой кислоты. Вместе с тем для сниже­ния повышенного содержания гомоци­стеина до уровня, который еще не при­водит к возрастанию смертности от моз­говых и сердечных тромбозов [199), тре­буются более высокие ежедневные до­зы — около 700 мкг. Следовательно, ежедневная доза в 1 мг рассматривается как адекватная. Иногда требуются более высокие дозы фолиевой кислоты; они могут определяться уровнем содержания в организме гомоцистеина, но их можно назначать только тогда, когда содержа­ние витамина В_|2 остается нормальным. Больных следует предупреждать о том, что абсорбция фолиевой кислоты нару­шается при одновременном употребле­нии веществ, нейтрализующих кислоту в желудочно-кишечном тракте (антаци- ды).

Dr. Gerwin установил, что быстрая утомляемость и нарушения сна почти исчезают спустя 2—4 нед после замести­тельной терапии фолатами, а раздражи­мость миофасциальных триггерных то­чек уменьшается в течение последую­щих 4—6 нед.

Практические соображения. Недоста­точность витамина В_|2 или его авитами­ноз следует заподозрить у пациентов с клинически явным заболеванием пери­ферических нервов, у истинных вегета­рианцев или лиц, употребляющих пре­имущественно растительную пищу и не обогащающих свою повседневную диету витамином В_|2, у больных диабетом, лиц с нарушенной абсорбцией кобаламина, а также у лиц в возрасте старше 50 лет, поскольку с возрастом прогрессивно увеличивается атрофия слизистой обо­лочки желудка и ухудшается абсорбция витамина В,₂. Кроме того, в группу рис­ка попадают больные с макроцитарной анемией. У таких лиц необходимо опре­делять содержание витамина В_|2 и фола­тов в сыворотке крови, содержание фо­латов в эритроцитах и проводить под­счет форменных элементов крови. Если содержание витамина В,₂ в сыворотке крови опускается ниже 300 пг/мл, необ­ходима добавка цианокобаламина. Ко­гда содержание витамина находится в пределах 300—400 пг/мл, определяют содержание в сыворотке и в моче гомо- цистеина и метилмалоновой кислоты, и если уровень любого из этих веществ повышен, обязательна добавка витамина В_|2. Если же ситуация не ясна (погра­ничные или нормальные уровни гомо- цистеина или метилмалоновой кислоты, но подозрение велико), определяют со­держание цистатионина и НТС II. По­казано внутримышечное введение циа­нокобаламина по 1000 мкг еженедельно в течение 10 нед, а также прием фолие­вой кислоты по 1 мг/сут внутрь. Тест Schilling является недостоверным пока­зателем абсорбции принятого внутрь ви­тамина В,₂, и контроль осуществляют, определяя содержание витамина в сыво­ротке крови.

Целесообразно назначать адекватные количества витамина В_|2 и фолиевой ки­слоты вместе, а не раздельно. Оба этих препарата являются водорастворимы­ми, сравнительно недорогостоящими, отпускаются без рецепта и их можно принимать внутрь: 500-миллиграммовую таблетку витамина В_|2 и 1-миллиграм­мовую таблетку фолиевой кислоты еже­дневно. Эти дозы безопасны и эффек­тивны. Некоторые врачи испытывают соблазн назначить витамины без кон­троля уровня недостаточности или ави­таминоза того или иного витамина. Од­нако знание лабораторных данных очень важно для понимания причины возникновения признаков и симптомов авитаминозов у конкретных больных. Если больной знает, что его обычная диета не обеспечивает адекватного со­держания витаминов в организме (хотя, как правило, такой уровень питания мо­жет рассматриваться как достаточный), то по этой информации можно заподоз­рить «особенную» потребность больного в витаминах. В таком случае больному следует объяснить, что витаминные до­бавки необходимы ему в течение всей последующей жизни. Но если ОН ОПЯТЬ возвратится к прежнему режиму пита­ния, длительно действующий фактор, обусловливающий осуществление мио­фасциальных триггерных точек, вновь активируется. Большинству больных требуется настойчивое убеждение со стороны врача, чтобы изменить привыч­ный образ жизни.

Аскорбиновая кислота (витамин С)

Этот витамин очень важен при забо­левании мышц. Аскорбиновая кислота предотвращает тугоподвижность и бо­лезненность мышц вследствие напряже­ния, возникающего после чрезмерных физических нагрузок, способствует уст­ранению повышенной ломкости капил­ляров на почве недостаточности этого витамина в организме; активно взаимо­действует со многими другими витами­нами, важными для функционирования скелетных мышц.

ОТКРЫТИЕ

В 1928 г. Albert Szent-Gy6rgui выделил вещество, способное защитить некоторые фрукты от изменения окраски и порчи в местах ушибов. В настоящее время это ве­щество известно как аскорбиновая кисло­та, или витамин С [46]. За это открытие Szent-Gy6rgui получил Нобелевскую пре­мию в 1937 г.

В организме некоторых птиц [57] и не­большого числа млекопитающих D-глюку- роновая кислота не может превращаться в L-аскорбиновую кислоту. Человек, обезья­ны, морская свинка и летучая индийская фруктовая мышь не способны синтезиро­вать аскорбиновую кислоту, поэтому они зависят от ее поступления в организм из внешних источников [154]. Только три морские свинки из нескольких тысяч сво­их сородичей могли синтезировать аскор­биновую кислоту [97, 159]; некоторые лю­ди также обладают такой способностью.

Согласно историческим записям и от­четам, цинга была настоящим бичом для армий исследователей и моряков во время продолжительных путешествий до тех пор, пока они не научились включать в свою пищу адекватные количества витамина С, например лимонный сок. Так, в своем пу­тешествии Васко да Гама потерял 100 из 160 моряков, умерших от цинги [126].

Функция. Аскорбиновая кислота за­действована во многих главных функци­ях организма человека, включая синтез коллагена, расщепление аминокислот и синтез двух нейротрансмиттеров. Она также является одним из наиболее ак­тивных восстанавливающих агентов, на­ходящихся в тканях [235]; обеспечивает источник атомов водорода, потому что легко окисляется [284].

Наиболее распространенным белком млекопитающих является коллаген. Он составляет почти 25 % белка в тканях организма человека [235]. Выраженное восстановительное действие аскорбино­вой кислоты необходимо для гидрокси- лирования аминокислот (лизина и про- лина) и формирования молекул прото­коллагена. Эта функция может поддер­живаться за счет ингибирования аскор­биновой кислотой гиалуронидазы [45]. По крайней мере два других важных компонента организма человека имеют аминокислотную последовательность, сходную с коллагеном. Это субкомпо­нент комплемента Clq и базальная мем­брана клеток [61, 130].

При недостаточности витамина С, участвующего в синтезе коллагена, не­обходимого для обеспечения прочности сосудистой стенки, у больного развива­ются выраженная ломкость капилляров, склонность к кровоизлияниям в ткани, даже к массивным кровотечениям, воз­никающим при малейшей травме [235]. У страдающих цингой пациентов весьма часто появляются гематомы и экхимозы в местах проколов инъекционной иглой, при проведении обкалывания миофас­циальных триггерных точек. Этого сле­дует всячески избегать!

В качестве примера значимости вита­мина С, а также ненадежности с клиниче­ской точки зрения нормальных лаборатор­ных данных излечение от пролежней уско­рилось почти вдвое после того, как содер­жание аскорбиновой кислоты в сыворотке крови повысилось с нижней границы нормы до высшей границы нормы (обратите внима­ние, что и то и другое значение находится в нормальном диапазоне) (262). Очевидно, что нижняя граница нормы — это субоп- тимальное содержание витамина в сыво­ротке. Коллаген (и следовательно, вита­мин С) играет главную роль в депонирова­нии кристаллов кальция фосфата для фор­мирования костной ткани [235). На осно­вании собственного клинического опыта автор утверждает, что витамин С очень ва­жен при лечении боли в области спины, главным образом потому, что он улучшает качество соединительной ткани.

Человек массой 70 кг при среднем уровне питания ежедневно усваивает 400 г

белков, из которых 100 г аминокислот под­вергается окислительному расшеплению с образованием многочисленных строитель­ных блоков для регенерации белковых структур. Без поступления белка с пишей расщеплению подвергнется 30 г собствен­ных белков организма. Аскорбиновая ки­слота необходима для окислительного рас­щепления двух аминокислот — фенилала­нина и тирозина [64, 126, 154).

Витамин С необходим для синтеза глав­ных нейротрансмнттеров — норадреналина и серотонина [61, 126], задействованных в передаче ощущения боли в центральную нервную систему. Витамин С является единственным восстановителем, особым образом регулирующим активность допа- мин-р-монооксигеназы в хромаффиноци- тах (клетки мозгового слоя надпочечни­ков) йри синтезе норадреналина [158].

Аскорбиновая кислота легко окисляется до дегидроаскорбиновой кислоты, сохра­няющей 80 % первоначальной эффектив­ности, но дальнейшее окисление инакти­вирует витамин [235]. Этот витамин также защищает тканевые SH-группы, необходи­мые для превращения плазменного транс- феррина в ферритин печени [61], усилива­ет абсорбцию железа в желудочно-кишеч­ном тракте [235] и вовлечен в метаболизм жирных кислот путем синтезирования карнитина [192].

Кроме того, витамин С имеет прямое отношение к реакция организма на стресс. Содержание витамина С в ткани надпо­чечников сходно с таковым кортикосте­роидов; при стрессах уровни обеих суб­станций заметно снижаются [150]. По­скольку аскорбиновая кислота принимает участие в синтезе кортикостерона и 17- гидроксикортикостерона, запасы аскорби­новой кислоты в надпочечниках могут ис­тощаться вследствие высвобождения этого витамина в кровеносное русло, путем ути­лизации, или замены кортикостероидов, или обоими путями [130, 235].

Витамин С важен для функционирова­ния ферментов, защищающих организм животных от некоторых токсичных соеди­нений. Кроме того, аскорбиновая кислота защищает экспериментальных животных от возникновения у них опухолей мочево­го пузыря путем образования 3-гидрокси- антраниловой кислоты и защищает от ге- патотоксичной комбинации нитрита на­трия и аминопирена в печени [130].

У лиц, страдающих цингой, повышена чувствительность к инфекционным забо­леваниям [126]. Утверждение Linus Pauling [204], что мегадозы витамина С будто бы защищают от насморка, является спор­ным. Иммунная система девочек, девушек

Недостаточность н авитаминоз С. В

и молодых женщин более чувствительна к изменению содержания витамина С, чем у представителей мужского пола (235). Ас­корбиновая кислота оказывает влияние на иммунную систему, но ее роль остается неясной (280). Витамин С в комбинации с ацетилсалициловой кислотой вызывал значительную стимуляцию образования интерлейкина-6 (125]. Аскорбиновая ки­слота также может стимулировать транс­формацию лимфоцитов и подвижность полиморфно-ядерных лейкоцитов (8].

На основании собственного опыта! автор утверждает, что аскорбиновая ки- ■ слота купирует приступы поноса вслед­ствие пищевой аллергии, а также обу­словливает уменьшение токсического воздействия на организм и раздражимо- : сти миофасциальных триггерных точек при хронической инфекции.

Очевидно, что содержание аскорби­новой кислоты в тканях организма чело­века снижается в процессе старения. Повреждение мембранных клеточных структур вследствие перекисного окис­ления жиров вносит значительный вклад в разрушение клеток, если нет за­шиты аскорбиновой кислотой тиоловых групп в тканях [130, 203]. Витамин С возвращает к прежнему состоянию не­которые электрокардиографические па­раметры, изменяющиеся при старении человека [58). У морских свинок нехват­ка витамина С вызывала дистрофиче­скую дезорганизацию мышечных струк­тур, включая фрагментацию филамен- тов, отек митохондрий и накопление из­быточного гликогена [146).

Болезненность и тугоподвижность мышц, ощущаемые на следующий день после выполнения тяжелых физических упражнений (и в первую очередь эксцен­тричных (193)), можно предотвратить или в значительной степени уменьшить, если до выполнения физической работы или во время этого принять 1 г (или больше) ас­корбиновой кислоты. Прием 3 г аскорби­новой кислоты в лень способствует приту­плению болезненности, причем наивыс­ший эффект наступает на пике позднего начала мышечной болезненности (138]. Эта возникающая после физических уп­ражнений мышечная болезненность пере­смотрена в Приложении к тому 2 данного «Руководства» и, по-видимому, не имеет отношения к миофасциальным триггер­ным точкам.

США цинга вследствие неадекватного потребления витамина С с пищей чаще всего наблюдается у лиц, склонных к та­бакокурению и злоупотреблению алко­голем; у престарелых, младенцев, вскармливаемых коровьим молоком (обычно в возрасте 6—12 мес); у лиц с извращенным вкусом и психически больных. Среди 35 больных-алкоголи- ков у 91 % выявили авитаминоз С [16). Антаииды разрушают аскорбиновую ки­слоту и должны приниматься отдельно, чтобы не смешиваться с ингредиентами пищи в желудке.

Цинга развивается спустя 4—7 мес после начала употребления пищи, обед­ненной витамином С [235). У престаре- I лых больных, длительное время нахо- I лившихся в стационаре на лечении по поводу хронического заболевания и ис­пытывавших недостаток в свежих расти­тельных продуктах, средний уровень со­держания витамина С составлял лишь 35 мг/л; 220—250 мл апельсинового сока ежедневно позволяет увеличить содер­жание витамина С до 1,52 мг/л [54).

Сниженная абсорбция аскорбиновой кислоты наблюдается при желудочно- кишечных заболеваниях, сопровождаю­щихся поносом, а повышенная утилиза­ция — при тиреотоксикозе. Часто при­чиной авитаминоза С служит табакоку­рение [32, 44, 130, 192). Либо курильщи­ки утилизируют больше аскорбиновой кислоты, либо она становится менее доступна при том же режиме питания

[205).

| Явно выраженные симптомы цинги * распознаются довольно просто, тогда как пограничные или субклинические случаи диагностируются с большим тру­дом [235]. Первоначально у больных цингой наблюдаются неспецифические симптомы, например общая слабость, быстрая утомляемость, раздражитель­ность, ноющая боль в суставах и мыш­цах. Возможно снижение массы тела. По мере прогрессирования заболевания возникают кровоизлияния и гематомы в мышцах и подкожной жировой клетчат­ке. Десны становятся отечными, крас­ными, легко кровоточат. Зубы расшаты­ваются и могут выпадать. Симптомы со стороны десен появляются как реакция на контакт с каким-либо раздражителем

(например, зубной налет); они отсутст­вуют у беззубых больных [235).

В экспериментальных исследованиях первым признаком цинги было появле­ние перифолликулярных гиперкератоз- ных папул на ягодицах, бедрах и ниж­них конечностях, позже — на руках и спине; когда в папулу погружаются во­лосы, вокруг этих очагов поражения по­являются петехии [235).

Аскорбиновая кислота блокирует фор­мирование канцерогенного нитрозамина in vitro и усиливает цитотоксическую эф­фективность определенных химиотерапев­тических препаратов. Раздается множество спекулятивных высказываний относитель­но роли аскорбиновой кислоты в профи­лактике и лечении рака; основываются они именно на способности витамина С блокировать синтез нитрозамина.

Лабораторные тесты. Определение L-аскорбиновой кислоты в плазме, ос­нованное на ее восстановительной спо­собности, применяется для проведения лабораторных анализов (126). Разрабо­тан [164, 291) и внедрен в практику¹ простой скрининговый лингвальный тест на авитаминоз С (осмотр языка) [6].

Потребность н источники. Запас вита­мина С в организме составляет в сред­нем около 1500 мг, в сутки метаболизм - руется около 3 % существующего запаса. При этом для пополнения запасов в ор­ганизм должно ежедневно поступать 45 мг витамина С. Если такого пополне­ния происходить не будет, то имеющий­ся запас истощится до уровня, при ко­тором может появиться цинга, в течение 2 мес [126).

В США базисная рекомендуемая еже­дневная доза витамина С составляет 200 мг.

У сельскохозяйственных животных, например лошадей и свиней, которые способны синтезировать аскорбиновую кислоту, содержание ее в плазме крови равно 3,3—4,0 мг/л. Для сравнения при­ведем содержание витамина С в плазме человека:

хорошее питание — более 10 мг/л; адекватное питание — 6—10 мг/л;

'Lingual Ascorbic Acid Test, Mineralab, Inc. Available thraugh Medical Diagnostic Services, P. O. Box 1441, Brandon FL 33 511.

недостаточное питание — 3—6 мг/л; плохо ухоженный — 0,3—0,6 мг в день;

авитаминоз С — менее 3 мг/л.

Отличным источником аскорбиновой кислоты (более 100 мг в 100 граммах сы­рого продукта) являются брокколи, брюссельская капуста, зеленая репа, гуа­ва и сладкий перец. Менее богаты вита­мином С, но также являются ценными источниками аскорбиновой кислоты бе­локочанная капуста и картофель (по­скольку обычно употребляются в боль­ших количествах) [126). Цитрусовые из­давна известны как богатые витамином С фрукты. Свежий сок из крупных апельсинов содержит около 50 мг вита­мина С; следовательно, четыре апельси­на могут обеспечить суточную потреб­ность — 200 мг. Однако исключительно велика потеря витамина в процессе при­готовления пищи или при хранении.

В консервированных помидорах со­храняется большее количество аскорби­новой кислоты (20 мг на 100 г), по­скольку продукт находится в кислой среде [61).

Витамин С активно абсорбируется в верхнем отделе тонкой кишки, экскрети- руется в основном с мочой. Обильного на­копления в тканях не замечено. Макси­мальный запас в организме человека со­ставляет 1,5—5 г [99], но может быть и 1 г [1). Период полураспада длится 13— 30 дней; чем больше витамина поступило в организм, тем короче период полураспа­да. Как уже говорилось, большая часть ви­тамина выделяется с мочой, а также с вы­дыхаемым воздухом [I], что, как правило, не принимается во внимание. Кора надпо­чечников является одной из тканей, кото­рая обычно богато обеспечена аскорбино­вой кислотой [126]. В желудочно-кишеч­ном тракте человека витамин С эффектив­но всасывается даже при очень незначи­тельных его количествах в употребляемой пише, но при увеличении этого количест­ва всасываемость понижается: так, при по­ступлении в организм 180 мг витамина С абсорбируется 70%, 1,5 г —50%, 12 г — 16 %. Неабсорбированный витамин может служить причиной поноса вследствие ос­мотического эффекта [126].

У крыс концентрация меченной изото­пами аскорбиновой кислоты в надпочеч­никах, печени и почках весьма тесно взаи­мосвязана со снижением концентрации ее в сыворотке в течение 24 ч после внутри­венного введения (175). Содержание вита­мина С в головном мозге и в одной мыш­це постоянно увеличивается во время это­го срока наблюдения, что позволяет пред­положить наличие активно функциони­рующей транспортной системы. В других мышцах содержание витамина С было по­стоянным, свидетельствуя о том, что ак­тивной транспортной системы, действую­щей в это время, там не было 1175]. Не­смотря на то что у человека существует ак­тивный транспорт водорастворимых вита­минов, включая и витамин С, из сыворот­ки крови в спинномозговую жидкость (СМЖ), низкая концентрация витамина в СМЖ коррелировала с низким содержа­нием его в сыворотке. Это позволяет пред­положить, что высокая концентрация ви­тамина С в сыворотке крови должна под­держиваться для того, чтобы гарантиро­вать высокую концентрацию его в СМЖ 1261].

Причины авитаминоза С. Курение си­гарет рассматривается в качестве глав­ной причины возникновения авитами­ноза С, что и было продемонстрировано на морских свинках, помещавшихся в среду курящих 2 раза в день на 10 мин (85). Спустя 28 дней и у «курильщиков», и у свинок контрольной группы содер­жание витамина С в печени и яичках было одинаковым, но концентрация его в надпочечниках у «курильщиков» была на 29 % ниже, чем в контрольной груп­пе; масса тела у «курильщиков» также была на 30 % меньше, чем у морских свинок контрольной группы [85).

При изучении 17 добровольцев, выку­ривавших по 20 сигарет в день, установ­лено, что для поддержания равновесно­го состояния уровней витамина С им требовалось 140 м г аскорбиновой кисло­ты, тогда как у некурящих (контроль­ных) добровольцев эта потребность со­ставляла 100 мг [137]. Другие исследова­ния показали, что курильщики нужда­лись в дополнительном приеме 65 мг витамина С в день, чтобы содержание его в сыворотке их крови соответствова­ло таковому у некурящих [249].

Аскорбиновая кислота очень быстро окисляется в воде до дегидроаскорбино- вой кислоты, которая обладает лишь 80 % биологической активности аскор­биновой кислоты. Последующее окисле­ние инактивирует ее. Окисление в рас­творе ускоряется при нагревании, под влиянием прямого света, если продукт находится в железной или медной по­суде.

Лечение. При назначении аскорбино­вой кислоты следует основываться на современных рекомендациях, согласно которым суточная потребность состав­ляет 200 мг [157]. Если разовая доза рав­на 500 мг или больше, процент абсорби­рованного витамина С заметно снижает­ся. Абсорбция полная при дозе 200 мг, но менее 50 % при дозе 1250 мг. Содер­жание витамина С в плазме достигает плато при величине поглощенной дозы 200 мг/сут без каких-либо побочных эф­фектов, а максимального значения — при дозе 400 мг/сут.

Повышать суточную дозу витамина С в 400 мг нецелесообразно. При назначе­нии 1000 мг витамина С в день увеличи­вается экскреция оксалатов и уратов, повышается риск образования камней в почках. Поэтому безопасные дозы вита­мина должны быть меньше 1000 мг/сут. Кроме того, нерационально назначать мегадозы витамина С здоровым лицам. Сопоставимых данных для оценки мета­болизма аскорбиновой кислоты у лиц с плохим здоровьем еще нет. Физиологи­ческие дозы по 400 мг/сут гарантируют сохранение нормального метаболическо­го запаса аскорбиновой кислоты [98].

Оптимальное потребление витамина С в зависимости от потребностей опре­деляется вариабельностью стрессовых воздействий на организм человека. Во время болезни существует большая ус­тойчивость к приему витамина С, чем в здоровом состоянии; это позволяет предположить, что назначать мегадозы витамина С можно с терапевтической целью, когда «подводит» здоровье [144]. Потребность в витамине С у женщин, получающих эстроген или пероральные противозачаточные средства, может уве­личиваться в 3—10 раз по сравнению с нормальной ежедневной дозой, достигая 500 мг и больше витамина С в сутки [235]. Симптомы цинги могут внезапно появиться у лиц, резко прекративших прием мегадоз витамина С. Интересно отметить, что симптомы цинги могут появиться сразу же после рождения у новорожденных, матери которых до это­го получали мегадозы витамина [289].

Аскорбиновая кислота обеспечивает ряд взаимодействий с другими витамина­ми. Это очень важно при абсорбции фо­лиевой кислоты и ее преврашении в ко- ферментную форму, так что авитаминоз С у младенцев между 6 и 12 мес жизни мо­жет проявляться с гематологическими признаками авитаминоза фолиевой кисло­ты. Цинготная анемия может быть микро- цитарной вследствие сочетанной недоста­точности железа, вызываемой значитель­ной потерей крови, или макроцитарной в результате сочетания с авитаминозом фо­лиевой кислоты (235).

При заболевании печени абсорбция фолиевой кислоты увеличивается благода­ря перорапьным добавкам витамина С (28]. Полагали, что аскорбиновая кислота разрушает витамин В_|2 в пище, но в на­стоящее время считается, что это не так (174]. Увеличенная абсорбция ионов неко­торых металлов вследствие дополнитель­ного приема витамина С желательна при нехватке железа и не желательна в случае увеличения адсорбции ртути. При добав­ках аскорбиновой кислоты увеличивается количество варфарина, необходимого для поддержания аналогичного эффекта на свертываемость крови (235]. Дополнитель­ный прием витамина С обусловливает снижение протромбинового времени у больных, получающих лечение варфари- ном (72). Ежедневная мегалоза может спровоцировать водянистый понос |72], который неправильно диагностируют как спастический колит, и вызвать неспеци­фический уретрит, вынуждая больных проходить обширное исследование на ве­нерическое заболевание (89].

Повышенная экскреция с мочой вита­мина С у мужчин вследствие высокого со­держания его в плазме крови вызывает слабовыраженный эффект выведения мо­чевой кислоты, возможно, из-за конку­ренции с мочевой кислотой за почечный тубулярный реабсорбционный транспорт (28).

Больных нужно всячески уговаривать прекратить курение по многим причи­нам; снижение содержания витамина С в организме — одна из них. При этом лииа, прекратившие курение табака, должны занять чем-то руки, например вязать, штопать или вышивать. Можно перебирать четки, скользя по ним паль­цами, когда соблазн закурить становит­ся велик. Жевательные резинки также полезны: они помогают освободиться от привычки держать сигарету во рту. Од­нако любое из перечисленных действий, способствующих отказу от курения, ес­ли выполнять его с чрезмерным усерди­ем, может привести к перегрузке МЫШЦ и активации в них миофасциальных триггерных точек.

Пищевые минералы и микроэлементы

Некоторые минералы, особенно желе­зо, кальций, калий, магний, необходимы для нормального функционирования мышц. Клинические наблюдения пока­зывают, что нехватка трех названных выше главных элементов может привес­ти к возрастанию чувствительности или раздражимости миофасциальных триг­герных точек. Железо является основной составной частью молекул гемоглобина и миоглобина, доставляющих кислород в каждое мышечное волокно. Кальций иг­рает главную роль в высвобождении в мышцах ацетилхолина на уровне нерв­ного окончания и в осуществлении ме­ханизма возбуждения—сокращения фи- ламентов, актина и миозина. Калий не­обходим для немедленной реполяриза­ции нервных и мышечных клеточных мембран вслед за потенциалом действия. Магний требуется для сократительного механизма миофиламентов.

Важными для жизнедеятельности ор­ганизма, но не главными с точки зрения сокращения мышц и чувствительности миофасциальных триггерных точек яв­ляются другие элементы: цинк, йод, медь, марганец, хром, селен и молибден. У некоторых пациентов имеется тесная взаимосвязь между снижением содержа­ния магния, кальция и калия в крови.

Железо. Отношение железа к мышеч­ной боли имеет несколько аспектов. Од­ной из главных ролей железа являются обеспечение энергией и оксигенация, которые влияют на способность мышц удовлетворять ее энергетические по­требности. Этот энергетический фактор имеет прямое отношение к механизму действия миофасциальной триггерной точки (см. гл. 2, разд. Г). Другое важное значение железа заключается в регуля­ции гормональной функции, например гормона щитовидной железы, который также играет немаловажную роль в энергетическом метаболизме, а клини­чески является важным при хрониче-

ских миофасциальных болевых синдро­мах. Наконец, определенная роль желе­за состоит в регуляции температуры тела и в восприятии холода, что часто ощу­щают больные с хронической миофас­циальной болью.

вовлекаемые в транспортировку кисло­рода по организму человека, «негемные» протеины и зависимые от железа фер­менты. Второстепенные накопления же­леза, первично образуемые ферритином, мобилизуются для пополнения главных складов железа в организме человека. Истощение железа в тканях отражается снижением содержания ферритина в сыворотке крови, поскольку первыми истощаются второстепенные запасы же­леза.

Железодефицитная анемия сочетается с нарушением терморегуляции или способ­ности поддерживать температуру тела, на­рушением реакции трийодтиронина на хо- лодовый стресс, а также с нарушением ре­акции катехоламина на понижение темпе­ратуры окружающей среды (23—25, 71]. 1 Повышение содержания катехоламина мо- ₍ жет отражать попытки живого организма увеличивать внутреннюю температуру тела [71]. У молодых женщин железодефицит­ная анемия обусловливала нарушение спо­собности поддерживать постоянную тем­пературу тела при умеренном понижении температуры окружающей среды (25). У них также снижалось содержание в плазме трийодтиронина и тироксина.

У пациентов с хронической болью на- „ рушений терморегуляции не отмечали. Однако, по данным одного исследования, ощущение озноба или чувство охлаждения наблюдали у 57 % пациентов, страдавших миофасциальными болевыми синдромами, а у 65 % из них выявлено истощение запа­сов железа в тканях [96]. У женщин с не­хваткой в организме железа была заметно снижена работоспособность [140]. Причи­на снижения работоспособности и повы­шения утомляемости может объясняться нарушением метаболизма кислорода в ми­тохондриях скелетных мышц в сочетании со снижением в компонентах цепей, со­держащих электронный транспортный по­тенциал железа, что было показано в опы­те на животных с недостатком железа в организме [173]. У животных с железоде- фицитом в результате нарушения гликоли­за накапливается молочная кислота, что также может служить причиной снижения обшей физической активности [87]. Воз­действие железа на энергетический мета­болизм представляет особый интерес, по­скольку существует гипотеза, гласящая, что миофасциальные триггерные точки представляют собой строго ограниченные зоны «энергетического кризиса», следст­вием которого является нарушение мета-

Функция. Значение железа для транс­портировки кислорода хорошо известно. Оно требуется для функционирования ферментов, обеспечивающих дыхание тканей, окисление фосфора (цитохром- ные окислительные реакции, которые зависят от содержания железа), для ме­таболизма порфирина, синтеза коллаге­на, а также синтеза и катаболизма ней­ротрансмиттеров [29).

Недостаточность и отсутствие же­леза. В США нехватка железа выявляет­ся у 9—11 % девушек и женщин дето­родного возраста США [166). По всему миру недостаточность железа распро­странена более широко и отмечается у 15 % населения [67). Проявления недос­таточности содержания железа в орга­низме человека, не считая анемии, представляющей особый интерес для врачей, занимающихся проблемами хро­нической боли, выявляют, снижение ра­ботоспособности, нарушение терморегу- , ляции и метаболизма катехоламина.

Различают несколько стадий недоста- точности железа:

(1) истощение запасов железа в тканях, что определяется по уровню ферри- тина в сыворотке крови;

(2) истощение основных запасов железа, ассоциированное с метаболической и ферментативной активностью;

(3) нарушение эритропоэза, приводя­щее к железодефицитной анемии [278). Определить недостаточное со­держание железа еще до развития выраженной анемии крайне важно, потому что снижение работоспособ­ности и нарушение энергетического метаболизма, способные привести к общему зарождающемуся «энергети­ческому кризису» в организме, кото­рый предрасполагает к зарождению миофасциальных триггерных точек, на ранних стадиях могут быть скор- ригированы.

Главным складом железа в организме являются гемопротеины — протеины,

болизма мышцы вследствие какого-либо

мощного стресса.

Лабораторные тесты. Оценку ткане­вых запасов железа проводят путем оп­ределения содержания ферритина в сы­воротке крови [122]. В норме уровень ферритина составляет 300 нг/мл. Уро­вень 30—50 нг/мл свидетельствует о по­тере железа без адекватного возмеще­ния. Истощение тканевых накоплений «дополнительного» железа возникает то­гда, когда содержание ферритина в сы­воротке достигает 20 нг/мл [113]. Для содержания сывороточного железа ха­рактерны двукратные суточные колеба­ния, и оно менее чувствительно к со­стоянию накоплений железа в тканях, чем содержание ферритина.

Потребность. Потребность организма в железе определяется ежедневной его потерей, которая составляет примерно 0,8—1 мг/сут, за исключением женщин в период менструации, когда потеря мо­жет достигать 1,4—2,4 мг/сут. Абсорби­руется около 10 % употребляемого с пи­щей железа, у больных с анемией мак­симальное количество составляет 4—5 мг/сут [38]. Уменьшающееся накопле­ние железа должно обязательно воспол­няться у лиц с недостаточностью в орга­низме этого элемента, хотя сделать это с помощью добавок довольно трудно из- за раздражения слизистой оболочки же­лудка, запора или поноса, которые поч­ти всегда наблюдаются примерно у по­ловины пациентов, употребляющих пре­параты, содержащие железо.

Источники. В пищевых продуктах же­лезо представлено в виде хорошо абсор­бируемого железа в составе гема или плохо абсорбируемого «негемного» же­леза. Абсорбция «негемного» железа по­вышается стимуляторами абсорбции, наиболее мощным из которых является аскорбиновая кислота, или витамин С

[56] . К ингибиторам абсорбции «негем­ного» железа относятся соли фитиновой кислоты и кальций [38]. Кальций, со­держащийся в молоке, сыре или прини­маемый в качестве добавки, может сни­жать абсорбцию «негемного» железа на 50 %, а также значительно снижает аб­сорбцию железа в составе гема [108]. Добавки кальция пе должны принимать­ся вместе с добавками железа. Фитино­вая кислота входит в состав зародышей злаков, 1—2 % ее содержится во многих зерновых культурах, орехах и бобах. Они образуют хелатные соединения с тяже­лыми металлами и являются потенци­альными ингибиторами абсорбции же­леза, но присутствие фитиновой кисло­ты в орехах и соевых бобах компенсиру­ется благодаря высокому содержанию железа в этих продуктах. Такой сильный стимулятор абсорбции железа, каким является аскорбиновая кислота, может в значительной степени преодолевать эф­фект пищевых ингибиторов.

Причины недостаточности н отсут­ствия железа. Недостаточное употреб­ление с пищей железа, необходимого для восполнения его потери во время менструаций, повышает риск развития либо недостаточности, либо полного от­сутствия железа в организме женщин репродуктивного возраста. Недостаточ­ность железа у мужчин обычно свиде­тельствует о наличии особого заболева­ния, например раковой опухоли, и это надо учитывать. Раздражение слизистой оболочки желудка микроскопическими дозами изливающейся крови может воз­никать как у мужчин, так и у женщин, которые принимают нестероидные про­тивовоспалительные препараты

(НСПВП). Недостаточное содержание железа в организме человека ассоцииру­ется с перниииозной анемией и наблю­дается у 43 % лиц, которым был постав­лен этот диагноз [51]. Умеренные физи­ческие упражнения также обусловлива­ют уменьшение запасов железа, что ус­тановлено при измерении содержания железа в сыворотке крови [186, 198, 213, 269]. С другой стороны, умеренные фи­зические нагрузки повышают абсорб­цию железа [234].

ЛЕЧЕНИЕ: нрактическое руковод­ство. Подозрение на недостаточность железа возникает тогда, когда, несмотря на проводимое лечение, миофасциаль­ные триггерные точки остаются актив­ными, когда быстрая утомляемость и чувство озноба выступают на передний план, когда регулярно принимаются бо­леутоляющие НСПВП; в группу риска попадают женщины в период менструа­ций, особенно если последние чрезмер­но обильны. Уменьшение объема эрит­роцитов и снижение содержания гемо- глобина в эритроцитах являются показа­телями истощения железа в организме человека.

Определяют уровень накопления же­леза с помощью теста на сывороточный ферритин. Содержание последнего 20 нг/мл и менее свидетельствует о значи­тельном истощении запасов железа. Ес­ли уровень составляет 30—50 нг/мл, это означает, что запасы железа в организме необходимо пополнять.

Лечение назначают при уровне содер­жания ферритина 30 нг/мл и менее и даже при уровне выше 40 нг/мл. Чтобы предотвратить истощение, требуется коррекция. При уровнях ферритина 30 нг/мл и менее показаны добавки, со­держащие 150 мг железа (эквивалентно 50 мг элементарного железа), 2 раза в день, если больные хорошо переносят препараты, или 1 раз в день, если необ­ходимо предотвратить запор или раздра­жение слизистой оболочки желудка. Их не следует употреблять вместе с добав­ками кальция или во время еды. Однако прием их вместе с витамином С способ­ствует абсорбции железа. Фолиевая ки­слота, назначаемая в дозе 1 мг вместе с железом, уменьшает выраженность сим­птомов раздражения желудка. Добавки можно применять со слабительными средствами; они существуют в самых разных формах, поэтому каждый боль­ной может найти приемлемый препарат железа для повседневного употребления. Как только содержание ферритина дос­тигнет 30—40 нг/мл, достаточно 12— 15 мг железа, чтобы поддерживать его запасы в организме. В такой дозе железо содержится в большинстве мультивита­минных препаратов с минеральными ве­ществами.

Предупреждение: потребление железа должно тщательно контролироваться, чтобы избежать избыточного его накоп­ления и гемохроматоза. Содержание ферритина в сыворотке крови необходи­мо определять каждые 3 мес при приеме железа в высоких дозах и каждые 6 мес при применении его в низких дозах. Ле­чение препаратами железа не следует назначать до тех пор, пока путем опре­деления содержания ферритина в сыво­ротке крови не будет установлена недос­таточность этого элемента, поскольку перегрузка железом может привести к гемохроматозу, ишемическому заболева­нию сердечной мышцы и к худшему ис­ходу после апоплексии головного мозга [65).

Кальций. Оптимальное потребление кальция определяется как 1200—

1500 мг/сут для подростков и лиц моло­дого возраста; 1000 мг/сут для женщин в возрасте 25—50 лет и получающих за­местительную терапию эстрогенами; 1500 мг/сут для женщин в период мено­паузы, не получающих заместительной терапии эстрогенами, и 1000 мг/сут для взрослых мужчин. Рекомендуемое еже­дневное потребление кальция всеми ли­цами старше 65 лет составляет

1500 мг/сут. Витамин D играет главную роль в оптимальной абсорбции кальция. У здоровых индивидов поступление кальция в дозе 2500 мг/сут не вызывает гиперкапьциемии [12].

Исследований по изучению взаимо­связи нарушения метаболизма кальция с миофасциальными болевыми синдрома­ми не проводилось. На основании лич­ного опыта одного из авторов

(R. D. G.), можно утверждать, что нару­шение содержания кальция в сыворотке крови не характерно для пациентов с хроническими миофасциальными син­дромами, вызываемыми триггерными точками. Вместе с тем значение кальция при миофасциальных болевых триггер­но-точечных болевых синдромах осо­бенно интересно (см. гл. 2), поскольку его роль в сокращении мышцы, модули­ровании болевых ответов на уровне реф­лекторных клеточных рецепторов через кальциевые каналы, на уровне триады, где саркоплазматический ретикулум со­единяется с Т-образной трубочкой, и в заднем роге спинного мозга чрезвычай­но велика.

Нормальное содержание общего каль­ция в сыворотке крови еще не гарантирует адекватного поступления его в организм. Физиологические эффекты кальция зави­сят от наличия в тканях свободного иони­зированного кальция; общий кальций, большая часть которого связана с белками, напрямую не коррелирует с концентраци­ей ионизированного кальция в сыворотке крови [12].

Простой путь восполнять потребность в пищевом кальции — съедать по крайней мере по две порции продуктов молочного

происхождения в день. Не следует упот­реблять повышенные количества насы­щенных жиров, поэтому мы рекомендуем молочные продукты с низким содержани­ем жира или обезжиренные. Тем, кто не может употреблять в пишу молоко из-за аллергии к нему или непереносимости лактозы, можно посоветовать съедать 30 г сыра, йогурта или две чашки прессованно­го творожного сыра, чего вполне достаточ­но для удовлетворения потребности в кальции. Лицам с непереносимостью лак­тозы рекомендуется пить молоко, предва­рительно обработанное ферментом р-га- лактозидаза, продаваемым под названием Lactase'; он гидролизует некоторое коли­чество лактозы, которая, не будучи пере­варенной, может вызывать понос. Обезжи­ренное сухое молоко целесообразно до­бавлять в качестве сухого ингредиента в приготовленную пишу. Облиственные овощи, бобы, консервированная лососина, съедобные моллюски, устрицы, сухофрук­ты и соевые молоко или творог также мо­гут служить хорошим источником каль­ция.

Если больной по тем или иным причи­нам не может потреблять пищевые про­дукты, богатые кальцием, ему необходима добавка кальция фосфата или кальция карбоната, например Os-Cal, получаемая из раковин устриц; препарат содержит также витамин D. Принимать рекоменду­ется по 3 таблетки (каждая по 250 мг) еже­дневно, что обеспечивает поступление в организм 750 мг элементарного кальция и 375 ЕД витамина D. Большие таблетки по 500 мг не содержат витамина D. Для адек­ватной абсорбции кальция требуется дос­таточное количество витамина D. Не ис­ключено и то, что фтор, фосфор, магний и иногда эстрогены также важны для аб­сорбции и утилизации этого элемента. До­бавки кальция обладают такой же биодос­тупностью, как и кальций молока (18I).

В настоящее время установлено, что кальций необходим для нормального функционирования мембран. Долгое вре­мя кальций был известен как элемент, участвующий в передаче потенциала дей­ствия через нервно-мышечный синапс для нормального возбуждения и сокращения миофиламентов в мышце (4].

¹ Lactase, таблетки по 25 мг, Rugby Labora­tories, Inc., Rockville Centre, NY 11 570.

При возбуждении и сокращении ске­летной мышцы деполяризация мембраны Т-трубочки приводит к раскрытию каль­циевых канальцев саркоплазматического ретикулума. В реакции на нервную стиму­ляцию внутриклеточный ионизирован-

ный кальций играет значительно большую роль, чем внеклеточный ионизированный кальций. Удаление ионизированного каль­ция подавляет судорожное напряжение, и поэтому существует зависимость между сокращением мышцы и концентрацией внеклеточного ионизированного кальция [167]. Внеклеточная концентрация каль­ция или блокада поступления ионизиро­ванного кальция могут модулировать со­кратительные ответы (см. гл. 2 для более подробного ознакомления с ролью каль­ция в мышечном сокращении).

Гипокальциемия, развивающаяся в ре­зультате нехватки магния, исчезает только в случае назначения магния и кальция вместе [242]. Пониженное содержание кальция в сыворотке крови при этом нор­мализуется в течение недели после начала применения магния в виде антацидных или слабительных препаратов, содержа­щих соли магния [242].

Калий. Рекомендуемая ежедневная доза калия составляет по крайней мере по 2 г (50 мЭкв), однако его требуется значительно больше, если существуют «необычные» потери (188). В норме кон­центрация калия в сыворотке крови рав­на 3,5—5,0 мэкв/л. Общее количество калия в организме человека снижается при гипотиреозе и повышается при ги- пертиреозе. Помимо клинических на­блюдений, свидетельствующих о том, что при гипокалиемии обостряются проявления миофасциальных триггер­ных точек, дефицит калия в организме человека обусловливает резкое наруше­ние функции гладкой мускулатуры и сердечной мышцы, как это убедительно показано на электрокардиограмме (214]. Становится очевидным, что в настоящее время нужны новые научные исследова­ния, чтобы критически изучить клини­ческое воздействие гипокалиемии на ак­тивность миофасциальных триггерных точек.

Полноценное питание у здоровых людей обеспечивает высокое содержа­ние калия при сниженном содержании натрия. Однако это не относится к тем лицам, которые страдают от недостаточ­ности функции надпочечников. Особен­но богаты калием бананы, цитрусовые, помидоры, облиственные овощи, заро­дыши пшеницы, бобы, чечевица, орехи, финики и чернослив. Чашечка отвара из овощей обязательно поможет воспол­

нить запасы калия в организме чело­века.

Пища, богатая жирами, рафиниро­ванным сахаром, пересоленная, содер­жит много натрия и мало калия, что в конце концов может привести к недос­таточности калия в организме человека

[206) . При поносе, приеме слабительных препаратов и определенного рода моче­гонных средств потери калия из орга­низма усиливаются.

У пациентов с аутосомно-доминантным заболеванием, периодическим гипокалие- мическим параличом время от времени отмечают понижение содержания калия в сыворотке крови и нарушение функции натриевых и калиевых канальцев. Во вре­мя эпизодов периодического гипокалие- мического паралича раздражимость мы­шечной мембраны в значительной степени увеличивается, что становится очевидным благодаря множеству фибриллярных по­тенциалов и остроконечных волн. Сниже­ние числа, амплитуды и продолжительно­сти потенциалов действия двигательной единицы согласуется с нарушением ней- ромышечной передачи в концевой пла­стинке. В тщательно выполненном науч­ном исследовании продемонстрировано снижение активности концевой пластинки (уменьшение амплитуды и трудности об­наружения) (78). Это свидетельствует о пониженном выделении ацетилхолина в активных локусах миофасциальных триг­герных точек, но не вносит ясности, поче­му миофасциальные триггерные точки обостряются у здоровых индивидов вслед­ствие снижения содержания калия в орга­низме. Уменьшение высвобождения аце­тилхолина должно снижать, но не повы­шать раздражимость триггерной точки. Изучение влияния уровней содержания калия в сыворотке крови на эксперимен­тальные миофасциальные триггерные точ­ки у животных с нормальными натриевы­ми и калиевыми канальцами должно вне­сти ясность в этот спорный вопрос.

Магний. Существовал некий интерес к фибромиалгии на почве недостаточно­сти в организме магния. Romano и Still­er [220) установили низкие уровни со­держания магния в эритроцитах. Однако один из авторов данного «Руководства» (R. D. G.) не смог воспроизвести эти низкие уровни, которые, как говорят, наблюдаются при футлярных миофасци­альных синдромах (неопубликованные данные). Этот же автор рассматривал уровни содержания магния при фибро- миалгических синдромах, но не обнару­жил снижения содержания магния в эритроцитах или в сыворотке крови больных. Вместе с тем Romano выявил очень низкое содержание магния в эритроцитах у пациентов с миофасци­альной болью [219).

Определение содержания магния в связи с мышечной функцией представ­ляется ошибочным [229) и затрудняет интерпретацию результатов исследова­ния концентрации магния при заболева­ниях скелетно-мышечной системы, т. е. при фибромиалгическом миофасциаль­ном синдроме и при миофасциальном триггерно-точечном болевом синдроме. Используя магнитно-ядерную спектро­скопию с ^3|Р для замеров уровней иони­зированного магния в скелетной мыш­це, Ryschon и соавт. [229] не обнаружи­ли корреляции между содержанием маг­ния в эритроцитах и мононуклеарных клетках и мышечного ионизированного магния. Между содержанием магния в сыворотке и уровнем ионизированного магния в мышцах существует отрица­тельная корреляция. Следовательно, мо­гут понадобиться дальнейшие научные исследования с применением магнитно­ядерной спектроскопии, чтобы точно определить содержание магния в скелет­ных мышцах при фибромиалгическом и миофасциальном болевом триггерно-то­чечном синдромах.

Магний является вторым по количеству катионом во внутриклеточной жидкости и кофактором для более чем 300 клеточных ферментов, преимущественно имеющих отношение к энергетическому метаболиз­му [229]. Около 50—60 % магния находит­ся в костях, большая часть оставшегося количества магния локализуется внутри- клеточно, и только 1 % — внеклеточно. Равновесие магния поддерживается в пер­вую очередь посредством почечной экс­креции и реабсорбции. Избыток магния встречается редко, но его нехватка сопро­вождает некоторые клинические состоя­ния [185]. Причиной недостатка магния, скорее всего, служат нарушения его аб­сорбции, потери жидкости или электроли­тов, нарушение функции почек или не­правильный режим и плохое качество пи­тания. У больных алкоголизмом [75] гипо- магниемия проявляется чрезмерной ней- ромышечной чувствительностью, выявляе­мой с помощью симптомов Хвосте ка и Труссо, и судорожными припадками на фоне слабости и фасцикуляции (непроиз­вольное сокращение мышечных волокон). Дефицит магния часто осложняется вто­ричной гипокалиемией, которая усугубля­ет мышечную слабость. Подобным же об­разом гипомагниемии (от умеренной до резко выраженной) часто сопутствует ги- покальциемия. Ни гипокалиемия, ни ги- покальциемия не могут быть скорригиро- ваны до тех пор, пока не нормализуется содержание магния в организме.

Dreosti (75] пересмотрел роль магния при физических нагрузках. Полагали, что потеря магния наблюдается после мощно­го физического напряжения или чрезмер­ной физической нагрузки и может сохра­няться в течение месяцев. У животных с недостаточностью магния в организме снижалась работоспособность. Исследова­ния влияния добавок магния на перено­симость физических нагрузок свидетель­ствуют о том, что первые повышают эф­фективность аэробных метаболических путей и улучшают сердечно-легочную функцию.

Рекомендуемое ежедневное потребле­ние магния с пищей составляет 4,5 мг на I кг массы тела, или около 250—350 мг/ сут для взрослого человека. Многие лица пожилого возраста не могут достичь тако­го уровня содержания магния; кроме того, они еще получают добавки кальция. По­этому оптимального соотношения Ca/Mg, равного 2:1, у них получить не удается; это может снизить эффективность абсорб­ции магния, усилить воздействие низких уровней эстрогена, в результате чего сни­зится поступление магния в кости и по­высится риск развития у больного остео- пороза.

Терапевтический подход к устранению дефицита питательных веществ

Больные с хронической миофасци­альной болью составляют группу, в ко­торой, по нашему опыту, чрезвычайно широко распространены витаминная недостаточность и авитаминоз. Когда лечение миофасциальных болевых син­дромов неэффективно или дает только временное освобождение от боли, необ­ходимо исключить недостаточность ви­таминов как главный фактор, обуслов­ливающий длительное существование патологического состояния, а если ави­таминоз (или гиповитаминоз) уже име­ется, направить все усилия на его кор­рекцию.

Нельзя начинать лечение авитамино­за фолиевой кислоты или витамина В_|2 без предварительного определения со­держания того или иного витамина в организме больного; симптомы недоста­точности или авитаминоза того или иного витамина настолько перекрывают друг друга, а все витамины могут столь сильно вмешиваться в функцию друг друга, что лечение по поводу недоста­точности одного витамина может мас­кировать недостаточность другого или даже, что еще хуже, вызывать авитами­ноз других витаминов [119].

Полная оценка витаминного статуса у больного является чрезвычайно слож­ной из-за многочисленных переплете­ний и неспецифических симптомов и признаков проявления авитаминозов, разнообразных индивидуальных вариа­ций ежедневной потребности в витами­нах, порой необъяснимых причин воз­никновения неадекватности их действия на организм и дороговизны оплаты ла­бораторных исследований. Некоторые лаборатории с успехом применяют спе­циальные наборы для проведения соот­ветствующих исследований. Вместе с тем очень высокие требования предъяв­ляются к методам лабораторного иссле­дования на содержание витаминов в ор­ганизме человека на каждом этапе их проведения, чтобы гарантировать досто­верные результаты, которые действи­тельно отражали бы состояние обеспе­чения организма больного всеми необ­ходимыми витаминами.

Если провести полноценное исследо­вание содержания витаминов в организ­ме невозможно, мы рекомендуем прием сбалансированных поливитаминных до­бавок, что является безопасной и, как правило, эффективной альтернативой. Williams [290] считает, что целесообраз­но применять несколько рекомендуемых суточных доз водорастворимых витами­нов, не доходя, однако, до нижних гра­ниц токсичности. При этом не следует забывать о том, что нельзя перегружать организм жирорастворимыми витамина­ми, особенно витамином А. Желатель­но, чтобы в поливитаминный комплекс были включены рекомендуемые суточ­ные дозы основных минералов. Это по- з вол ит без больших материальных затрат ¹ поддержать здоровье. Рекомендуемые. дозы витаминов и минералов безвредны, если применяются как дополнительные і источники и гарантируют сохранение запасов витаминов в организме и заши­ту от неадекватного употребления их с пишей.

Если клиническая картина свидетель­ствует об отсутствии или некоторой не­достаточности того или иного витамина в организме больного, что подтвержда­ется результатами исследования крови, то в случае необходимости немедленной коррекции этого состояния может по­требоваться внутримышечное введение витаминов вместе с приемом их внутрь. Внутримышечно можно вводить смесь витаминов; например, по 100 мг вита­минов В, и В₆, 5 мг фолиевой кислоты,

1 мг витамина В_|2 и 2 мг новокаина. Фо­лиевую кислоту иногда не включают, так как в случае слабо или умеренно вы­раженной недостаточности она хорошо усваивается при пероральном приеме. Четырех или пяти инъекций достаточно, чтобы быстро восстановить очень тяже­лую недостаточность этих витаминов и добиться функционально адекватного уровня содержания витаминов в орга­низме больного.

Сбалансированная смесь витаминов группы В является наиболее предпочти­тельной и простой добавкой, состоящей из одного или двух витаминов; именно недостаточность витаминов этой группы наиболее часто встречается в повседнев­ной практике врачей. Кроме того, реци- прокные взаимодействия многих вита­минов группы В вследствие переплете­ния их метаболических функций могут блокировать недостаток не поступаю­щих с добавками витаминов [119]. С этой целью смесь витаминов группы В, например Plebex¹, может войти в состав препарата для внутримышечных инъек­ций.

Не менее важен для поддержания здоровья и адекватный уровень витами­на С. Этот витамин плохо сохраняется в организме, а его потребление с пишей, как правило, бывает неадекватным. Мы рекомендуем обогащать пишу 500 мг ви-

' Plebex Injection Wyeth Laboratories, P. О. Box 8299, Philadelphia, PA 19 101.

тамина С, чтобы пополнить его запасы в организме. Такая программа «дополни­тельной поставки» также представляет собой эффективную форму защиты здо­ровья населения. Значение витамина С повышается у лиц пожилого и старче­ского возраста.