ГЛАВА ЗО Двуглавая мышца плеч

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль из миофасциальных триггерных то­чек двуглавой мышцы плеча (m. biceps brachii) проецируется главным образом вверх, по передней поверхности плеча, а разлитая болевая зона захватывает над­лопаточную область и область, находя­щуюся кпереди от локтевого сустава.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ

(рис. 30.1.)

В двуглавой мышце плеча миофасци­альные триггерные точки чаше обнару­живаются в средней части мышцы. Они отражают боль вверх над мышцей и по передней поверхности плеча [15], ино­гда боль захватывает подлопаточную об­ласть (см.

Экспериментальное обкалывание 6 % раствором хлорида натрия в сухожилие двуглавой мышцы в передней локтевой ямке у 10 здоровых испытуемых вызыва­ло боль, которая отражалась местно, а также проксимально над двуглавой важно для инактивирования миофасци­альных триггерных точек в двуглавой мышце плеча и профилактики рециди­вов их появления.

мышцей в одном случае (включая акро­мион лопатки). Другие симптомы (отра­жавшиеся дистально в некоторые части передней поверхности предплечья), включали глубокую болезненность при прикосновении, эритему, парестезию, побледнение и ощущение слабости [37].

2. АНАТОМИЯ

(рис. 30.2)

Двуглавая мышца плеча перекрывает плечевой, локтевой и проксимальный лучелоктевой суставы (см. рис. 30.2).

Проксимально длинная головка дву­главой мышцы плеча прикрепляется к верхнему краю губы суставной ямки ло­патки (см. рис. 30.2). Ее сухожилие рас­полагается на межбугорковой борозде плечевой кости, проходит через про­странство плечевого сустава непосредст-

Рис. 30.1. Распространение отраженной боли (эссенциальная болевая зона окрашена сплошным красным цветом, разлитая болевая зона отмечена красными точками) из цен­тральных триггерных точек (X), расположенных в средней части правой двуглавой мышцы

плеча

венно над головкой плечевой кости и прикрепляется к бугорку губы и верхне­му краю суставной ямки плечевого сус­тава. Сухожилие длинной головки дву­главой мышиы можно прощупать на­против головки плечевой кости только в положении наружной ротации верхней конечности в плечевом суставе.

Рис. 30.2. Показано раздельное прокси­мальное прикрепление двух головок двугла­вой мышцы плеча (красный цвет), которая покрывает почти всю плечевую мышцу. Обе головки двуглавой мышцы плеча дистально соединяются, чтобы прикрепиться к бугри­стости лучевой кости. Предплечье полно­стью супинировано, что видно на рисунке. Сухожилие двуглавой мышцы окружает поч­ти половину лучевой кости в положении про­нации. Плечевая мышца отсечена.

Плечевая мышца (отсе­чена)

Дистально общее сухожилие обеих головок двуглавой мышцы плеча при­крепляется к бугристости лучевой кости. Это сухожильное прикрепление обраще­но к локтевой кости во время супина­ции предплечья [7], однако в положении пронации сухожилие закручивается во­круг лучевой кости более чем наполови­ну [33].

Срединный и лучевой нервы соответ­ственно проходят вдоль внутреннего и наружного краев дистальной части дву­главой и плечевой мышц [9, 30].

При вскрытии мертворожденного младенца было установлено, что конце­вые двигательные пластинки, располо­женные в двуглавой мышце плеча, фор­мируют определенный пучок, проходя­щий через среднюю часть обеих головок двуглавой мышцы [6]. В зрелой двугла­вой мышце концевые пластинки отчасти формируют «У»-образный пучок, прохо- дяший через середину обеих головок двуглавой мышцы плеча [2]. Посмерт­ное исследование иннервации и соот­ветствующего распределения концевых двигательных пластинок, проведенное на шести двуглавых мышцах, показало, что каждая головка двуглавой мышцы плеча разделена на три отдельных про­дольных отдела [35]. Зона концевой пла­стинки длинной головки располагается несколько проксимальнеє таковой у ко­роткой головки из-за разного располо­жения волокон их сухожилий.

Число медленно включающихся воло­кон типа 1 по сравнению с числом быстро включающихся волокон типа 2 в здоровой двуглавой мышце плеча почти одинаково, составляя соответственно 52 % для типа I, по данным одного исследования (22), и 55 % для типа 2, по данным другого иссле­дования (12).

Двуглавая мышца плеча редко имеет аномалии развития. Так, третья головка может прикрепляться в начальной части клювовидно-плечевой мышцы к клюво­видному отростку менее чем в I % случаев (2/476) (25).

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБЩЕНИЯ

Взаиморасположение двух головок дву­главой мышцы плеча в отношении других мышц области плечевого сустава показано в [8, 36), детали взаиморасположения су­хожилий в плечевом суставе и сухожиль­ных прикреплений к лучевой кости пока­заны в (1, 8), отношение двуглавой мыш­цы к плечевой кости — в (8).

3. ИННЕРВАЦИЯ

Двуглавая мышца плеча иннервирует­ся мышечно-кожным нервом через на­ружный ствол плечевого сплетения и спинномозговые корешки С₅ и С₆ [7].

4. ФУНКЦИЯ

Действительно, двуглавая мышца об­ладает двумя головками, которые пере­крывают три сустава, что может помочь в объяснении комплексности ее функ­ции. В общем двуглавая мышца (1) мало помогает сгибанию руки в плечевом сус­таве, давая лишь 7 % мощности [10];

(2) помогает в отведении руки в плече­вом суставе, когда она находится в по­ложении наружной ротации; (3) сгибает руку в локтевом суставе и наиболее сильно в положении супинации пред­плечья (ладонью вверх); (4) сильно су- пинирует предплечье из положения про­нации, когда локтевой сустав по край­ней мере частично сгибается, но не то­гда, когда он разогнут; (5) длинная го­ловка двуглавой мышцы плеча помогает удерживать головку плечевой кости в суставной ямке лопатки при свисании руки во время удержания кистью значи­тельных тяжестей и (6) короткая головка помогает выполнить горизонтальное приведение руки на уровне передней стенки грудной клетки.

Анатомически двуглавая мышца пле­ча работает на уровне плечевого, локте­вого (плечелоктевой и плечелучевой) и проксимального лучелоктевого (лежа­щего внутри капсулы локтевого сустава) суставов. Мышца сгибает руку в плече­вом суставе [7, 10], сгибает предплечье в локтевом суставе [3, 7, 10, 11, 20, 33] и более выраженно помогает форсирован­ной супинации предплечья, когда локте­вой сустав согнут под углом 90°, чем то­гда, когда оно разогнуто [10, 40]. Длин­ная головка двуглавой мышцы смещает головку плечевой кости вверх и внутрь в полость плечевого сустава [7, 20, 33]. Двуглавая мышца находится в таком по­ложении, чтобы помогать сгибанию в плечевом суставе, когда верхняя конеч­ность поворачивается в медиальном на­правлении, и чтобы помогать отведению руки, когда она разворачивается в лате­ральном направлении [20].

Когда дистальное прикрепление (предплечье) строго фиксировано, дву­главая мышца плеча сгибает локтевой сустав путем смешения плечевой кости к предплечью, как при выполнении подъема или подтягивании на перекла­дине [24].

Двуглавая мышца плеча очень часто выполняет удлиняющие (эксцентрич­ные) сокращения, например при необ­ходимости положить груз, лежащий на уровне туловища, на пол.

Функциональные исследования

В исследованиях с электростимуляци­ей всей двуглавой мышцы установлено, что она сильно супинирует и сгибает предплечье [11]. Супинация заметно ос­лаблялась, если локтевой сустав был полностью разогнут или стимуляции подвергалась только длинная головка двуглавой мышцы. Эффект потери функции двуглавой мышцы плеча был показан у больных с селективной атро­фией данной мышцы. Форсированное сгибание предплечья в локтевом суставе было получено благодаря функциониро­ванию плечевой и плечелучевой мышц. Однако попытка поднять тяжелый груз привела к болезненному подвывиху го­ловки плечевой кости из суставной впа­дины, поскольку отсутствовала допол­нительная поддержка двуглавой мышцы

[11] . При состояниях, когда нужно под­нимать значительный вес, двуглавая мышца плеча удерживает головку плече­вой кости в суставной ямке лопатки.

Нагрузка, приходящаяся на предпле­чье при сгибании, распределяется две головки двуглавой мышцы, плечевую и плечелучевую мышцы неравномерно и непредсказуемо (3). Когда локтевой сус­тав согнут, активность двигательной единицы двуглавой мышцы плеча про­является во время оказания сопротивле­ния супинации предплечья, но она обычно исчезает, когда предплечье пол­ностью разгибается в локтевом суставе

(3) . Электрическая активность в двугла­вой мышце крайне высока во время сги­бания в локтевом суставе, когда пред­плечье супинировано, но заметно угне­тена во время его пронации [3, 39]. Дву­главая мышца плеча является дополни­тельной мышцей, которая быстро уси­ливает супинацию или форсированную супинацию с сопротивлением [40]. Дви­гательные единицы в длинной головке двуглавой мышцы плеча активны во время отведения в плечевом суставе [33], но только тогда, когда руку удер­живают в наружной ротации в положе­нии супинации предплечья [3]. Во время сгибания в плечевом суставе длинная головка двуглавой мышцы плеча более активна, чем короткая ее головка [3].

Исследование активности

Устойчивость к утомлению проверяли исследованием отведения и сгибания руки в плечевом суставе под углом 90° у 7 здоровых добровольцев [17]; свиде­тельство значительной утомляемости ча­ше появлялось в положении сгибания, чем отведения, когда рука была поднята на 90°.

Занятия различными видами спорта, которые связаны с толканием, бросанием или метанием, способствуют активирова­нию двуглавой мышцы плеча. Необычно выраженный ответ со стороны двигатель­ной единицы двуглавой мышцы плеча так­же возникает, например, почти в конце броска теннисного мяча, во время прыжка баскетболиста на одной ноге, чтобы забло­кировать мяч, или прыжка при броске од­ной рукой во время игры в баскетбол, ко­гда отскок мяча происходит почти под корзиной. Активность двигательной еди­ницы минимальна во время удара по тен­нисному мячу справа; в плоскости удара бейсбольной битой или плоского удара с клюшкой для гольфа (4).

Двуглавая мышца плеча умеренно акти­вируется при письме или печатании, при­чем чем выше скорость печатания, тем больше амплитуда электрической актив­ности двуглавой мышцы (27).

Во время симулированного вождения автомобиля по сельской дороге электриче­ская активность возникала в правой дву­главой мышце плеча главным образом то­гда, когда водитель делал левые повороты, и в левой двуглавой мышце при правых поворотах. Иногда кратковременная элек­трическая активность взрывного характера наблюдалась во время симулирований ез­ды по главной дороге [5, 21].

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Двуглавая мышца функционирует си­нергично с плечевой и плечелучевой мышцами при сгибании предплечья в локтевом суставе; с мышцей-супинато­ром в случае супинирования прониро- ванного предплечья; с передней частью дельтовидной мышцы для сгибания ру­ки и вместе со средней частью делто- видной мышцы и надостной мышцей при отведении руки в плечевом суставе. Клювовидно-плечевая мышца и клю­чичная головка большой грудной мыш­цы помогают короткой головке выпол­нять приведение в плечевом суставе.

Главным антагонистом двуглавой мышцы плеча служит трехглавая мышца плеча.

6. СИМПТОМЫ

Когда двуглавая мышца плеча пора­жена активными миофасциальными триггерными точками, основной жало­бой пациента является поверхностная боль в плече, но не глубокая боль в пле­чевом суставе и не в средней части дель­товидной мышцы. Боль возникает во время подъема руки выше уровня плече­вого сустава при ее сгибании и отведе­нии [16]. Другие симптомы миофасци­альных триггерных точек характеризу­ются болезненностью при надавливании на сухожилие двуглавой мышцы плеча, диффузной ноющей болью по передней поверхности верхней конечности (хотя боль очень редко захватывает простран­ство кпереди от локтевого сустава); бо­лью при поднимании руки над головой; щелкающими, крепитирующими звука­ми из уплотненных сухожильных частей длинной головки двуглавой мышцы плеча при отведении руки; и достаточно часто, сочетанной ноюшей болью и бо­лезненностью в верхней части трапецие­видной мышцы.

Если пациент ощущает внезапную резкую болезненность в плече во время отведения руки при легком разгибании под углом 15—20°, тщательное обследо­вание может выявить признаки болез­ненности (энтезопатия) в месте прикре­пления сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча на суставной губе лопатки. У таких пациентов боль появляется, когда во время подъема ру­ки область болезненности вследствие эн­тезопатии сдавливается напротив акро­миона лопатки; некоторые специалисты называют такую боль синдромом сдав­ления. Инактивация миофасциальных триггерных точек, расположенных в длинной головке двуглавой мышцы и ответственных за проявление энтезопа­тии, освобождает ткани от постоянного напряжения, из-за которого и возникает раздражение, при этом наступает спон­танное разрешение и восстанавливается свободная, в полном объеме подвиж­ность в суставах.

В отличие от больных с поражением подостной мышцы больные с миофас­циальными триггерными точками дву­главой мышцы могут лежать на пора­женной стороне, не ошушая особого дискомфорта, и могут безболезненно доставать до талии, заведя руку за спину.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Боль в двуглавой мышце плеча часто провоцируется и сохраняется длитель­ное время вследствие избыточного стресса во время физической работы или занятий спортом, например при сильном ударе во время маха руки на­зад, выполняемого с разгибанием локте­вого сустава и супинацией предплечья, чтобы ударить ракеткой по мячу при по­даче.

Поднимая тяжелые предметы рукой, ладонь которой смотрит вверх (супина­ция предплечья), можно перегрузить двуглавую мышцу плеча. К другим ви­дам физической активности и стрессор- ным факторам относятся внезапный подъем веса на выпрямленных руках (попытки приподнять капот автомобиля или ящика, длина стенок которого рав­на длине всей руки); эпизодические на­грузки на руки при согнутых локтевых суставах (использование электрических кусачек при обрезке живой изгороди); непривычная часто повторяемая супи­нация предплечья (вращение тугой дверной ручки или отвертки); чрезмер­ное напряжение (сгребание снега) и внезапная перегрузка мышцы (зашита от падения на заведенную за спину руку при ходьбе по лестнице, держась за пе­рила при разогнутом локтевом суставе).

Кроме того, способствовать активи­рованию и длительному существованию миофасциальных триггерных точек мо­жет игра на скрипке или альте или про­фессиональные занятия теннисом.

Сателлитные миофасциальные триггер­ные точки в двуглавой мышце плеча могут быть индуцированы ключевыми триггерны­ми точками подостной мышцы (18). Инак­тивация ключевых миофасциальных триг­герных точек в подостной мышце является главным, и нередко единственным услови­ем продолжительного освобождения дву­главой мышцы от боли.

В одном исследовании было показано, как миофасциальные триггерные точки двуглавой мышцы плеча активировались, когда пациента укладывали на спину для проведения уретеролитотомии (при этом двуглавая мышца плеча в течение продол­жительного периода времени находилась в положении растягивания. Миофасциаль­ные триггерные точки были инактивиро­ваны глубоким массажем и пассивным растягиванием (31).

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

(рис. 30.3)

После сбора анамнеза и уточнения событий, приведших к появлению жа­лоб, врач должен составить детальную диаграмму распространения боли (со слов пациента) (см. рис. 3.2—3.4).

ложение здоровой конечности при выполне­нии теста обозначено сплошной черной ли­нией. Красной пунктирной линией показано ограниченное разгибание в локтевом суста­ве. Когда рука опущена и отведена, локте­вой сустав слегка сгибают, чтобы ослабить напряжение двуглавой мышцы плеча.

Рис. 30.3. Тест на разгибание предплечья в локтевом суставе для выявления укороче­ния двуглавой мышцы, обусловленное мио­фасциальными триггерными точками а—первоначальное положение с пронаци­ей предплечья, разгибанием локтевого сус­тава и отведением руки до угла 45°; б—по­

Ограничение подвижности в плече­вом и локтевом суставах, обусловленное миофасциальными триггерными точка­ми в двуглавой мышце плеча, столь оче­видно, поскольку мышца перекрывает три крупных сустава верхней конечно­сти и должна удлиняться через все три сустава одновременно, чтобы можно было выполнить тестирование на ано­мальное напряжение ее мышечных во­локон. Ограничение способности к рас­тягиванию в длину головки мышиы оп­ределяют при помощи теста на разгиба­ние верхней конечности за счет двугла­вой мышцы плеча (см. рис. 30.3). Боль­ного усаживают в кресло с низкой спин­кой, отклоняют его кзади, чтобы стаби­лизировать лопатку, просят прижаться спиной к спинке кресла и отводят руку почти на 45”. Затем полностью разгиба­ют локтевой сустав и пронируют пред­плечье, чтобы растянуть мышцу через область локтевого сустава (см. рис. 30.3, а). Наконец, не позволяя больному, по­ворачивать руку в плечевом суставе внутрь, ее заводят назад за спину в по­ложении полного разгибания. В норме рука будет разгибаться в том положе­нии, которое изображено сплошной черной линией (см. рис. 30.3, б). Если мышца укорочена под влиянием мио­фасциальных триггерных точек, то по мере увеличения растягивания через плечевой сустав локтевой сустав сгиба­ется, чтобы освободить мышцу от анор­мального напряжения, и рука находится в положении, изображенном пунктир­ной линией красного цвета (см. рис.

30.3, б). Такое компенсаторное сгибание локтевого сустава свидетельствует об укорочении двуглавой мышцы плеча. Нами было подтверждено сообщение Macdonald [28], что растягивание пора­женной двуглавой мышцы пассивным разгибанием предплечья вызывает боль, аналогичную возникающей при нагруз­ке на мышцу вследствие активного со­противления сгибанию предплечья в локтевом суставе.

Слабость двуглавой мышцы плеча и плечевой мышцы можно выявить тести­рованием силы сгибания локтевого сус­тава в положении супинации предпле­чья, а затем пронации, во время кото­рых локтевой сустав разгибается. Такое изменение положения верхней конечно­сти не влияет на силу плечевой мышцы, поскольку она прикрепляется к локте­вой кости, тогда как двуглавая мышца плеча ослабляется во время пронации предплечья, если уже находится в поло­жении удлинения.

Плечевой, локтевой и лучелоктевой суставы должны быть исследованы на нормальную суставную игру; если она ограничена, ее следует восстановить [29]. Условием свободной подвижности всего плечевого комплекса является так­же нормальная суставная игра в акроми­ально-ключичном и грудино-ключич­ном суставах.

кон; б— пинцетная пальпация, позволяю­щая дифференцировать триггерные точки двуглавой мышцы плеча от триггерных точек подлежащей плечевой мышцы.

Рис. 30.4. Исследование двуглавой мышцы плеча на наличие триггерных точек в поло­жении больного сидя.

а—поверхностная пальпация. Кончики пальцев скользят поперек мышечных воло-

Чтобы дифференцировать ограниче­ние разгибания локтевого сустава вслед­ствие контрактуры суставной соедини­тельнотканной структуры от ограниче­ния, вызванного повышенным напряже­нием мышцы или уменьшением растя­жимости двуглавой мышцы плеча, лок­тевой сустав необходимо разгибать, ко­гда предплечье пронировано, а потом его нужно пассивно супинировать, осво­бождая двуглавую мышцу от напряже­ния. Если двуглавая мышца плеча огра­ничивает подвижность, локтевой сустав может быть разогнут несколько больше. Если подвижность ограничивают сустав­ные структуры, тогда супинация невоз­можна.

Тестирование на объем подвижности двуглавой мышиы (как это описано вы­ше в этом разделе) позволяет обнару­жить уплотненные пучки мышечных во­локон с активными или латентными миофасциальными триггерными точка­ми. Во время выполнения пассивных движений руки и предплечья врач спра­шивает больного, где он (или она) ощу- шает напряжение и затем пальпирует это место с целью обнаружения уплот­ненного мышечного пучка, который мог бы ограничивать объем подвижности и, следовательно, приводить к нарушению функции.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 30.4)

Пациент лежит на спине, прижав­шись лопатками к процедурному столу, или сидит, опираясь локтями на подло­котники или на туго набитые подушки и облокотившись на спинку кресла. Что­бы слегка расслабить двуглавую мышцу, локоть сгибают под углом 15°, а пред­плечье супинируют. Поверхностную пальпацию выполняют так, чтобы об­следовать каждую головку двуглавой мышиы плеча для обнаружения уплот­ненных пучков мышечных волокон, не­сущих миофасциальные ТТ, и особенно тех пучков, которые простираются до дистальной части мышцы (см. рис. 30.4, а). Очень глубокая пальпация может вы­являть дополнительные миофасциаль­ные триггерные точки в подлежащей плечевой мышце; они, вполне вероятно, являются источниками отраженной бо­ли в большой палец кисти.

При выполнении пинцетной пальпа­ции локтевой сустав сгибают еше на 15°, что обеспечивает дальнейшее про­грессирующее расслабление двуглавой мышцы плеча. Обе головки двуглавой мышцы затем приподнимают с подле­жащей плечевой мышиы и сдвигают в сторону на уровне ее средней части, а напряжение в мышце регулируют путем изменения степени сгибания локтевого сустава, чтобы проще было выявлять отличие уплотненного мышечного пуч­ка от окружающих нормальных мышц. Затем волокна двуглавой мышиы «про­кручивают» между большим и осталь­ными пальцами кисти врача, чтобы точно локализовать уплотненные пучки, узлы на месте миофасциальной триг­герной точки и болезненность в месте ее локализации. Поиск миофасциаль­ной триггерной точки осуществляют надавливанием на уплотненный мы­шечный пучок по всей его длине: мио­фасциальная ТТ локализуется в зоне наивысшей болезненности и уплотне­ния. Пинцетная пальпация (см. рис.

30.4, б), выполняемая сильными щип­ковыми движениями поперек волокон уплотненного пучка в месте максималь­но выраженной болезненности, вероят­но, вызовет видимую или прощупывае­мую локальную судорожную реакцию (ЛСР).

Gerwin и соавт. [14) установили, что наиболее достоверными критериями для постановки диагноза миофасциальных триггерных точек являются наличие уп­лотненного пучка мышечных волокон, очаговая болезненность, характерное проявление отраженной боли и воспро­изведение симптоматической боли, ощущаемой пациентом. Существует оп­ределенное разногласие по поводу воз­можности вызвать ЛСР в некоторых мышцах, однако в том, что это удается сделать в широчайшей мышце спины, сомнений нет. Двуглавая мышца плеча также доступна для тестирования на возможность вызвать ЛСР.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Случаев сдавления или ущемления мышечно-кожного, срединного или лу­чевого нервов, вызванного миофасци­альными триггерными точками, распо­ложенными в двуглавой мышце плеча, не отмечено.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Отраженная боль и глубокая отражен­ная болезненность, характерные для миофасциальных триггерных точек дву­главой мышцы плеча, могут имитиро­вать множество состояний, одно из ко­торых вполне может наблюдаться у па­циента с длительно существующими миофасциальными триггерными точка­ми двуглавой мышцы плеча. К таким состояниям относятся тендинит двугла­вой мышцы плеча, воспаление подцель- товидной синовиальной сумки, радику­лопатия на уровне С₅, бурсит двуглавой мышиы плеча и артрит плечевого сус­тава.

Глубокая болезненность при пальпа­ции сухожилия двуглавой мышцы плеча в зоне отраженной из миофасциальных триггерных точек двуглавой мышцы плеча боли может быть ошибочно диаг­ностирована как тендинит двуглавой мышцы плеча или воспаление поддель- товидной синовиальной сумки. Поло­жительный симптом Yergason (боль, от­ражаемая в проксимальный аспект меж- бугорковой борозды плечевой кости, ко­гда больной супинирует предплечье с некоторым сопротивлением) обычно интерпретируется как признак тевдини- та двуглавой мышцы [10], но это также может быть боль, отражаемая из мио­фасциальных триггерных точек. Анало­гично болезненность, возникающая при глубокой пальпации области дельтовид­ной мышцы, но отраженная от миофас­циальных триггерных точек двуглавой мышцы, может быть ошибочно диагно­стирована как воспаление ноддельтовид- ной синовиальной сумки.

Отраженная боль из двуглавой мыш­цы плеча напоминает радикулонатню на уровне C_s, но при боли миофасциально­го происхождения у пациентов не на­блюдается неврологических дефицитов во время проведения физикального об­следования или электродиагностическо- го тестирования и есть очевидные мио­фасциальные триггерные точки.

Боль, ошушаемая в проксимальной части предплечья тогда, когда оно сги­бается в локтевом суставе в положении супинации, но не во время сгибания предплечья в положении пронации, мо­жет свидетельствовать о воспалении сумки двуглавой мышцы, расположенной на уровне точки прикрепления ее к лу­чевой кости. По нашему опыту, подоб­ная боль, скорее всего, вызывается ак­тивными миофасциальными триггерны­ми точками, расположенными в двугла­вой мышце плеча или супинаторе пред­плечья, хотя иногда больной может так­же страдать и бурситом.

Поскольку миофасциальные триггер­ные точки, расположенные в двуглавой мышце плеча, могут отражать боль или болезненность при прикосновении в плече, эти симптомы часто ошибочно принимают за проявления ревматиче­ского заболевания плечевого сустава; правильный диагноз может быть по­ставлен только после исследования двуглавой мышцы плеча на миофасци­альные триггерные точки [34]. Однако оба эти состояния могут и сосущество­вать.

Болезненная нестабильность сухожи­лия двуглавой мышцы плеча диагности­руется по наличию прощупываемого бо­лезненного щелчка, при соскальзывании сухожилия длинной головки двуглавой мышцы над малым бугорком плечевой кости, когда руку осторожно поворачи­вают внутрь и кзади в положении на­ружной ротации (во время полного ее отведения и некоторой наружной рота­ции) [10]. Нестабильность сухожилия двуглавой мышцы, по всей видимости, не связана с миофасциальными триггер­ными точками, расположенными в дву­главой мышце плеча.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Вторичные миофасциальные триггер­ные точки обычно развиваются в синер­гичных плечевой мышце и мышце-су­пинаторе, а также в антагонисте — трех­главой мышце плеча. В конечном итоге в течение нескольких недель передняя часть дельтовидной мышцы, надостная мышца и верхняя часть двуглавой мыш­цы не выдерживают энергичного стрес­са, приходящегося на остальные мыш­цы, которые вместе с двуглавой мышцей плеча образуют ее функциональную единицу. В последнюю очередь вторич­ные миофасциальные ТТ появляются в клювовидно-плечевой мышце.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ БОЛЕВЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 30.5)

В этом разделе главы подробно изло­жены способ освобождения от миофас­циальных триггерных точек с помощью охлаждения и растягивания (см. также гл. 3, разд. 12), используемых либо вме­сте, либо по отдельности, способ осво­бождения путем надавливания на болез­ненную миофасциальную триггерную точку, использование реципрокного торможения, иные косвенные способы, а также постизометрическая релаксация (нарастающие сокращение и расслабле­ние). В дополнение к общему описанию постизометрической релаксации, данно­му в главе 3, подробные инструкции и иллюстрации по изометрической релак­сации, рекомендуемой для освобожде­ния от миофасциальных триггерных то­чек в длинной головке двуглавой мыш­цы плеча, представил Lewit [26].

Для того чтобы осуществить инакти­вацию миофасциальных триггерных то­чек двуглавой мышцы плеча, используя указанную методику охлаждения и рас­тягивания, больной должен сидеть в кресле, откинувшись назад и расслабив­шись, опираясь спиной о спинку кресла (для стабилизации фудной клетки) (см. рис. 30.5). Предплечье больного частич­но разгибают в локтевом суставе. После наружной ротации верхней конечности и отведения ее под углом 90° предплечье пронируют. В таком положении длин-

Рис. 30.5. Положение больного при выпол­нении растягивания и охлаждения (тонкие стрелки). С целью освобождения от триг­герной точки (X), расположенной в двугла­вой мышце плеча, струю хладагента направ­ляют в сторону головы больного. Руку паци­ента отводят до угла 90° и смещают кзади, повернув кнаружи, разогнув локтевой сус­тав, в положении пронации предплечья. Врач прочно удерживает захватом локтевой сустав, чтобы фиксировать его в положении почти полного разгибания, когда руку пере­мещают в положение горизонтального раз­гибания (горизонтальное отведение) для полного расслабления мышцы, а — вид спереди; б — вид сзади.

ная и короткая головки двуглавой мыш­цы плеча полностью растягиваются. Вместе с тем очень трудно удерживать верхнюю конечность в таком положе­нии, поскольку при пронации предпле­чья возможно освобождение (ослабле­ние) наружной ротации в плечевом сус­таве. Поэтому врачу необходимо стабли- зировать своей рукой локтевой сустав пациента (см. рис. 30.5, а). Хладагент наносят тонкой струей, обрабатывая по­раженную мышцу от локтевого сустава в направлении головы пациента по перед­ней поверхности плеча (см. рис. 30.5, а), а далее параллельные полосы наносятся над верхней частью трапециевидной мышцы, чтобы включить в процесс ох­лаждения всю болезненную референт­ную зону (см. рис. 30, б). Врач увеличи­вает расслабление, которое развивается в двуглавой мышце плеча, удерживая ее в полном разгибании и совершая движе­ния назад и в горизонтальном отведении (горизонтальное разгибание), как пока­зано на рис. 30.5, а. Теперь врач может прервать цикл постизометрической ре­лаксации, попросив пациента надавли­вать вверх и вперед очень осторожно, преодолевая сопротивление со стороны кисти оператора и медленно вдыхая. При выдохе пациент расслабляется, а врач добивается еще большего расслаб­ления двуглавой мышцы плеча. Циклы охлаждения и растягивания и постизо­метрической релаксации чередуют. При распылении хладагента нужно следить, чтобы препарат не попал в верхние ды­хательные пути. Дополнительно хлад­агент направленными вниз движениями руки начинают распылять над миофас­циальными триггерными точками и продолжают в дистальном направлении, чтобы обработать переднюю поверх­ность локтевого сустава и верхней части предплечья, если в этой области сущест­вует резко выраженная непереносимая болезненность.

Чтобы растянуть и охладить двугла­вую мышцу плеча, когда пациент нахо­дится в положении лежа на спине, рука пациента, ротированная кнаружи, долж­на свешиваться с края процедурного стола, на который подложена подушка для опоры, предплечье при этом нахо­дится в положении пронации. Предпле­чье и руку разгибают, а хладагент нано­сят параллельными полосами от локте­вого сустава вверх, над всей поверхно­стью пораженной двуглавой мышцей плеча и над зоной отраженной боли так, как это показано на рис. 30.5, а, б. Что­бы удержать верхнюю конечность в по­ложении наружной ротации в плечевом суставе во время пронации предплечья, требуется стабилизация локтевого сус­тава.

Перед окончанием лечения синер- гист — плечевую мышцу — также обра­батывают хладагентом и растягивают в положении разгибания в локтевом сус­таве, захватывая при этом всю мышцу и распыляя препарат по волярной поверх­ности предплечья строго вниз, так, как это показано в главе 31. Судорожное ре­активное мышечное сокращение антаго­ниста — трехглавой мышцы плеча — предотвращают также путем охлаждения и растягивания ее, особенно в том слу­чае, если при пальпации в ней обнару­живались болезненные миофасциальные триггерные точки (см. гл. 32).

После выполнения охлаждения и рас­тягивания кожу немедленно согревают с использованием влажного тепла. Затем больного просят совершить активные движения в плечевом, локтевом и луче­локтевом суставах через их комплекс­ный объем подвижности. Это позволяет полностью растянуть двуглавую и трех­главую мышцы плеча.

Успешная инактивация миофасци­альных триггерных точек двуглавой мышцы плеча зачастую позволяет изба­вить пациента от боли и болезненности при прикосновении, которые могут быть следствием тендинита сухожилия двуглавой мышцы плеча.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 30.6)

Если охлаждение и растягивание мышцы, выполненные в комбинации с другими способами освобождения от миофасциальных триггерных точек, включая способ надавливания на них, оказались неэффективными, что под­тверждается наличием остаточной бо­лезненности и отраженной боли, возни­кает необходимость в обкалывании ос­тавшихся активных миофасциальных триггерных точек раствором новокаина.

Для выполнения процедуры обкалы­вания миофасциальной триггерной точ­ки локоть больного, лежащего на спине, сгибают до угла около 45°, находят мио­фасциальные триггерные точки и проч­но удерживают их сильным пиниетным захватом. Обкалывания триггерных то­чек обычно проводят 0,5 % раствором новокаина, а участок мышцы в пинцет- ном захвате стараются прозондировать, чтобы гарантировать пенетрацию все имеющихся активных локусов миофас-

Рис. 30.6. Обкалывание триггерных точек, расположенных в двуглавой мышце, в поло­жении больного сидя. Триггерные точки, ско­рее всего, располагаются вблизи средней части мышцы.

циальных триггерных точек, которые могут продуцировать локальные судо­рожные реакции [19]. Кончик иглы дол­жен быть направлен по касательной к плечевой кости или строго перпендику­лярно ее продольной оси, избегая меди­ального и латерального краев мышцы. При обкалывании двуглавой мышцы плеча очень удобен способ «быстрого введения и быстрого извлечения» иглы при множественных проколах, как это было показано Hong [18].

Миофасциальные триггерные точки также можно выявлять при помощи по­верхностной пальпации, прочно захва­тывая их двумя пальцами свободной кисти. Миофасциальные ТТ прижимают против плечевой мышцы так, как это показано на рис. 30.6. Чтобы достичь сочетанных миофасциальных триггер­ных точек, расположенных в плечевой мышце, может потребоваться глубокое обкалывание (см. гл. 31). При выполне­нии обкалывания врач не должен повре­дить срединный и лучевой нервы, кото­рые располагаются соответственно вдоль внутреннего и наружного краев дистальной части двуглавой и плечевой мышц (9, 30].

За обкалыванием миофасциальных триггерных точек следует полное пассив­ное растягивание мышц с охлаждением; завершает процедуру горячее укутыва-

Рис. 30.7. Упражнение в дверном проеме. Это упражнение является разновидностью пассивного растягивания двуглавой мышцы плеча, передней части дельтовидной мыш­цы и клювовидно-плечевой мышцы. Пациент постепенно поворачивает туловище (стрел­ка), чтобы пассивно растянуть эти мышцы. Медленный выдох во время фазы растяги­вания усиливает эффективность упражне­ния. Чтобы достичь полного растягивания двуглавой мышцы плеча, предплечье необ­ходимо разогнуть и проннровать, большой палец кисти должен быть направлен вниз, а рука поворачиваться кнаружи в плечевом суставе так, чтобы передняя локтевая ямка обращалась кпереди и вверх настолько, на­сколько это возможно.

ние или согревание обработанного уча­стка при помощи грелки. Весь процесс лечения миофасциальных триггерных точек заканчивается активным чередую­щимся удлинением и укорочением дву­главой мышцы плеча.

Rachlin [32] описал и проиллюстриро­вал способ обкалывания миофасциаль­ных триггерных точек двуглавой мышцы плеча в соответствующей части этой мышцы.

Дополнительные симптомы, часто диагностируемые как тендинит двугла­вой мышцы (теносиновит), частично могут возникать в ответ на миофасци­альную боль и болезненность при при­косновении, отражающихся в первую очередь из мышечных триггерных точек, а частично быть следствием теносино- вита от напряжения (энтезопатия), вто­рично вызываемого этими миофасци­альными ТТ, обусловливающими посто­янное напряжение соединительноткан­ных структур в точках прикрепления мышц. Fassbender [13] показал, что в со­единительнотканных структурах, ассо­циирующихся с мышцами, демонстри­рующими симптомы внесуставного рев­матизма (описание которого сравнимо с таковым при поражении миофасциаль­ными триггерными точками), при гисто­логическом исследовании выявляли признаки дегенеративных изменений

[13] , которые могли бы рассматриваться как чувствительные болевые рецепторы, расположенные в этих тканях.

Иногда случайно можно выявить пер­вичный тендинит двуглавой мышцы плеча. Он диагностируется по болезнен­ности ее сухожилия при пальпации [38] и положительному тесту Yecgason, при котором боль ощущается над межбугор- ковой бороздой плечевой кости, когда предплечье форсированно супинируют с некоторым сопротивлением во время сгибания локтевого сустава [5, 38]. Ко­гда признаки и симптомы тендинита со­храняются после инактивации миофас­циальных триггерных точек двуглавой мышцы плеча, синовиальное простран­ство вокруг сухожилия двуглавой мыш­цы можно обколоть кортикостероидны­ми препаратами краткого действия по методу Steinbrocker и Neustadt [38].

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

(рис. 30.7 и 30.8)

После мероприятий по инактивации миофасциальных триггерных точек дву­главой мышцы плеча пациент должен ежедневно пассивно и осторожно растя­гивать обе головки двуглавой мышцы плеча так, как это показано на рис. 30.7.

Рис. 30.8. Правильное положение больного во время сна (если в левой двуглавой мыш­це плеча существуют активные триггерные точки). Подушка должна ограничить сгиба­ние в локтевом суставе.

Чтобы выполнить это упражнение, больной поворачивает руку в плечевом суставе кнаружи и пронирует предпле­чье, чтобы согнуть пальцы, направив большой палец вниз; рука находится не­сколько выше уровня плечевого сустава. Пациент поворачивает туловище в сто­рону от пораженной руки, оказывая не­значительное растягивание при разгиба­нии локтевого сустава так, как это пока­зано на рис. 30.7. Это делается для того, чтобы вызвать устойчивое пассивное растягивание двуглавой мышцы плеча, не совершая при этом резкого движе­ния. Медленный выдох усиливает ре­лаксацию и освобождает мышцу от на­пряжения во время фазы растягивания.

Больной с проблемами на почве су­ществования в двуглавой мышце плеч миофасциальных триггерных точек дол­жен научиться правильно поднимать и переносить тяжелые предметы или гру­зы в положении пронации предплечья так, чтобы перераспределять нагрузку с двуглавой мышцы плеча на клювовид- Но-плечевую мышцу и мышцы—супина­торы предплечья (см. рис. 36.3, в).

Нежелателен сон в положении устой­чивого сгибания руки в локтевом суста­ве. Чтобы избежать этого, в изгиб локте­вого сустава помещают небольшую по­душку (см. рис. 30.8). Это предотвращает пролонгированное укорочение мышцы.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

И ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Лечение больного с атипичным пораже­нием двуглавой мышцы описано Kelly (23).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Agur AM: Grant’s Allas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:408 (Fig. 6.75A).

2. Aquilonius SM, Askmark H, Gillberg PG, el al.: Topographical localization of motor endplates in ciyosections of whole human muscles. Muscle Nerve Z287—293, 1984.

3. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 268, 269, 277-279).

4. Broer MR, Houtz SJ: Patterns of Muscular Activity in Selected Sport Skills. Charles С Thomas, Springfield, 111. 1967.

5. Callliet R: Shoulder Pain. F A. Davis, Phil­adelphia, 1966 (p. 73).

6. Christensen E: Topography of terminal mo­tor innervation in striated muscles from stillborn infants. Am J Phys Med 3&65—78, 1959.

7. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 527,

528).

8. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Figs. 29, 31, 49, 53, 55, 61).

9. Ibid. (Figs. 67, 68).

10. Curtis AS, Snyder SJ: Evaluation and treat­ment of biceps tendon pathology. Orthop Clin North Am 24(1):33-43, 1993.

11. Duchenne GB: Physiology of Motion, trans­lated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp. 88, 98, 106).

12. Elder GC, Bradbury K, Roberts R: Varia­bility of fiber type distributions within hu­man muscles. J Appl Physiol 53(6)ЛАТІ— 1480, 1982.

13 Fassbender HG: Non-articular rheumatism. Chapter 13. In: Pathology of Rheumatic Dis­eases, translated by G. Loewi. Springer-Ver- lag, New York, 1975 (pp. 307-310).

14. Gerwin RD, Shannon S, Hong CZ, et al.: Interrater reliability in myofascial trigger point examination. Pain 69:65—73, 1997.

15. Gutstein M: Diagnosis and treatment of muscular rheumatism. Br J Phys Med /.■302-321,1938 (Cases I and 2; Figs. I, 2; p. 308).

16. Gutstein M: Common rheumatism and physiotherapy. Br J Phys Med 3:46—50, 1940 (Case 1, p. 49).

17. Hagbeig M: Electromyographic signs of shoulder muscular fatigue In two elevated arm positions. Am J Phys Med 60(3):111 — 121. 1981.

18. Hong CZ: Considerations and recommen­dations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(1):29—59, 1994.

19 Hong CZ: Lidocaine injection versus dry needling to myofascial trigger point: the im­portance of the local twitch response. Am J Phys Med Rehabil 73:256-263, 1994.

20. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anato­my of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (p. III).

21. Jonsson S, Jonsson B: Function of the mus­cles of the upper limb in car driving, 1—111.

Ergonomics 18:375—388, 1975 (pp. 383— 387).

22. Jdzsa L, Demel S, Refly A: Fibre composi­tion of human hand and arm muscles. Ge- genbaurs morph Jahrb, Leipzig 127:34—38,

1981.

23. Kelly M: Interstitial neuritis and the neural theory of fibrositis. Ann Rheum Dis 7:89— 96, 1948 (Case 10, p. 94).

24. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Wil­liams & Wilkins, Baltimore, 1993 (p. 268).

25. Khaledpour VC: Anomalies of the biceps brachii muscle. AnatAnz 159:79—85, 1985.

26. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabili­tation of the Locomotor System. Ed. 2. But- terworth Heinemann, Oxford, 1991 (pp. 202-203).

27. Lundervold AJ: Electromyographic investi­gations of position and manner of working in typewriting. Acta Physiol Scand 24:(Sup- pl. 84), 1951 (pp. 66-67, 80-81, 94).

28. Macdonald AJ: Abnormally tender muscle regions and associated painful movements. Pain *197-205, 1980 (pp. 202, 203).

29. Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown & Company, Boston, 1964.

30. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Ap­plied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saun­ders, Philadelphia, 1964 (Fig. 72, p. 83).

31. Prasanna A: Myofascial pain as postopera­tive complication (Letter). J Pain Symptom Manage *7H50—451, 1993.

32. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994 (pp. 328—330).

33. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Ap­plied Anatomy. Lea & Febiger, Philadelphia, 1967 (pp. 188, 189).

34. Reynolds MD: Myofascial trigger point syn­dromes in the practice of rheumatology. Arch Phys Med Rehabil 62:111—114, 1981 (Table 1).

35. Segal RL: Neuromuscular compartments in the human biceps brachii muscle. Neurosci Lett 140:98—102, 1992.

36. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. S. Hirzel, Leip­zig, 1922 (p. 319).

37. Steinbrocker O, Isenberg SA, Silver M, et at.: Observations on pain produced by injec­tion of hypertonic saline into muscles and other supportive tissues. J Clin Invest 22:1045—1051, 1953 (Fig. 3, p. 1049).

38. Steinbrocker O, Neustadt DH: Aspiration and Injection Therapy in Arthritis and Musc­uloskeletal Disorders. Harper & Row, Hag­erstown, 1972 (pp. 44, 46; Fig. 5—6).

39. Sullivan WE. Mortensen OA, Miles M, et al.: Electromyographic studies of m. biceps brachii during normal voluntary movement at the elbow. Anal Rec 107: 243—251, 1950.

40. Travill A, Basmajian JV: Electromyography of the supinators of the forearm. Anat Rec 139:557—560, 1961.