Глава 8 ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Нет необходимости акцентировать то, что больные с жалоба­ми на боли и дискомфорт в области позвоночника требуют чрез­вычайного внимания при осмотре. Особые меры предосторожно­сти необходимо соблюдать при обследовании пациентов с болью в шейном отделе, которая может быть результатом тяжелой трав­мы, банального растяжения или многолетнего дискомфорта.

Далее следует подробное описание всестороннего физического обследования, особенно амбулаторных больных с поражением шейного отдела позвоночника.

ОСМОТР

Тщательный осмотр должен включать в себя наблюдение за позой, движениями и походкой больного. Существенную инфор­мацию можно получить, наблюдая за тем как он передвигается, встает со стула, раздевается, взбирается на функциональный стол. Необходимо обратить внимание на позу стоя, сидя и положение лежа на спине, на наличие чрезмерного лордоза, кифоза или ско­лиоза.

Незначительные патологические изменения шейного отдела могут выявляться при обычных движениях головой, шеей, ру­ками во время разговора. Походка должна быть ровной и плав­ной, при этом голова должна находиться в плоскости, перпенди­кулярной полу. Следует обратить внимание на нормальный шей­ный лордоз и посмотреть, одинаковая ли высота плеч у обсле­дуемого.

Необходимо внимательно осмотреть надключичные области на наличие асимметрии. Деформация ключиц может свидетель­ствовать о предшествующем переломе либо вывихе или воспале­нии грудино-ключичного сочленения, расположенного медиаль- нее.

На наличие асимметрии обследуют также плечи и руки. Одно­сторонняя атрофия мышц может свидетельствовать о сдавлении шейного спинномозгового корешка или о наличии синдрома верх­ней апертуры грудной клетки.

При осмотре кожи отмечаются шрамы или рубцы, экхимозы. эритемы или узелки. Следует выяснить причину асимметрии шеи — как следствие врожденной патологии или резкого мы­шечного спазма.

Подбородок должен располагаться по средней линии, однако может отклоняться как в пораженную сторону, так и в здоро­вую. В случае острой боли пациент может поддерживать под­бородок руками, чтобы расслабить болезненные мышцы или во­спаленные суставы. Для предотвращения болезненной вибрации шеи больной осторожно ступает ногами. Необходимо провести осмотр грудной клетки сзади. Спина должна быть симметричной. Смещение лопатки может быть результатом спазма трапециевид­ной мышцы вследствие травмы или повреждения добавочного не­рва. Крыловидная лопатка свидетельствует о слабости передних лестничных мышц.

Следует также проверить движения шеи—сгибание, разгиба­ние, наклоны вбок и вращение.

Костные структуры

Шейный отдел позвоночника проще всего пальпировать у ху­дых людей. Пальпацию лучше проводить в положении пациента дежа на спине, хотя некоторые структуры, особенно нижний ости­стый отросток, хорошо пальпируются в позе больного лежа на животе или сидя.

Задняя часть шен. Пальпацию задней части шейного отдела позвоночника начинают с затылка и иниона [2] —куполообразного выступа на нем (рис. 54). Отсюда рука обследующего продвигает­ся латерально к сосцевидному отростку, выявляя болезненность или деформации (рис. 55). Затем пальпирующий возвращается к средней линии, двигаясь каудально. Следующим костным вы­ступом является остистый отросток осеього позвонка; задняя ду­га атланта обычно недосягаема (рис. 56). Зачастую последовате­льно удается пропальпировать все остальные отростки от С „ до С vih выступающий позвонок Т,. У худых и хорошо расслаблен­ных пациентов можно различить раздвоенность отростков С -

С Vi-

Как видно из рис.

Давление на остистый отросток при пальпации через дуги передается на тела позвонков, вызывая болезненность воспален­ных участков.

Мелкие суставы позвонков пальпируются на любом уровне примерно на 1—3 мм вбок между остистыми отростками с каж­дой стороны (рис. 58). Болезненность при пальпации может вызы­ваться при синдроме задней суставной поверхности, спондилезе, подвывихе или смещении позвонка. Воспаление чаще всего встре­чается на уровне С у— С _v„ - области наибольшей подвижности шейного отдела. Для того чтобы пальпировать сами суставы тре­буется полное расслабление пациента. Если вышележащая мышца спазмирована, следует попытаться пропальпировать суставы во­круг брюшка пораженной мышцы. У более тучных больных мо­жно лишь дать давление на суставы, тогда как пропальпировать сами костные структуры не удается.

Рис. 54. Пальпация основания черепа и иниона (см. рис. 57).

Рис. 55. Пальпация сосцевидных отростков.

Рис. 57. Соотношение шейного отдела позвоночника и передних структур шеи.

Рис.

Боковая часть шеи. Несмотря на то что задняя дуга атланта не­доступна для пальпации, поперечные отростки С, относительно легко обнаружить (см. рис. 57). Продвигаясь по боковой поверх­ности шеи от сосцевидного отростка книзу, пальцы пальпирую­щего обнаруживают поперечный отросток осевого позвонка. Это самый широкий поперечный отросток во всем шейном отделе, и слабое двустороннее надавливание на него вызывает болезнен­ность.

Следуя далее вниз и немного вперед в соответствии с лор- дозным изгибом шеи, обследующий может пропальпировать и остальные поперечные отростки, но только в случае полного расслабления мышц худых пациентов. Поскольку передний бугор поперечного отростка С _Vi выступает значительно, его можно про­пальпировать на уровне перстневидного хряща. Не рекомендует­ся пальпировать это образование одновременно с обеих сторон, потому что в этой точке близко к поверхности проходят сонные антерии, двустороннее сдавление которых может ограничить ар­териальный кровоток.

Передняя часть шеи. Врач пальпирует костные и хрящевые структуры передней части шеи, стоя перед пациентом. Книзу от нижней челюсти и немного кпереди находятся латеральные части U-образной подъязычной кости (см. рис. 57). С помощью болыно-

го и указательного пальцев ее можно ухватить с двух сторон, вы­звав при этом неприятное ощущение у больного. При глотании обнаруживается подвижность кости. Ниже подъязычной кости легко пальпируется широкий щитовидный хрящ. По верхнему краю последнего врач может определить верхнюю щитовидную вырезку, по передней поверхности—выступ гортани (адамово яблоко).

Щитовидный хрящ постепенно сужается и покрывает позвонки Сiv и Су.

Сразу под щитовидным хрящом расположен эластический ко­нус гортани, ниже которого находится перстневидный хрящ, по­крывающий С Vi- На этом уровне сбоку можно обнаружить пе­редний бугорок поперечного отростка С _Vi- Далее исследую­щий может пропальпировать щитовидную железу и хрящевые кольца.

На уровне яремной (верхней) вырезки грудины прощупывается ее рукоятка, а латеральнеє—грудиноключичные сочленения. Ключицы определяются до уровня плеч.

Выше ключиц находятся надключичные ямки в виде неболь­ших вдавлений. На этом уровне можно пропальпировать некото­рые изменения костей, например костную мозоль от перелома ключицы или ребра.

Мягкие ткани

После проведения пальпации костных структур шеи врач дол­жен обследовать те же области, обращая внимание на мягкие тка­ни. Грудиноключично-сосцевидная мышца делит шею на пере­днюю и заднюю части.

Передняя часть шеи. Вновь оптимальным для пальпации является положение пациента лежа на спине. Грудиноключично­сосцевидная мышца обычно выделяется на шее, но выступает осо­бенно рельефно, если попросить больного повернуть голову в противоположную сторону. Пальпация брюшка мышцы может выявить мышечный спазм или местную гематому, являющихся результатом чрезмерного разгибания. Мышца значительно вы­ступает при болезненной спастической кривошее. Сравнение с мышцей противоположной стороны может выявить разницу в силе и размерах.

Медиальнее грудиноключично-сосцевидной мышцы располо­жена цепь передних лимфатических узлов. У здоровых людей они не пальпируются, но увеличиваются при инфекционных процессах в ухе, горле, верхних дыхательных путях, опухолевом или мета­статическом поражении.

Медиальнее грудиноключично-сосцевидной мышцы на уровне перстневидного хряща хорошо пальпируются пульсирующие сон­ные артерии. Их можно ощупывать с обеих сторон, но следует Делать это аккуратно, чтобы не нарушить кровоснабжение голо­вы. Это единственная область на шее, в которой может быть при-

менена аускультация с целью выслушивания шумов сонных ар­терий.

Спереди от места верхнего прикрепления грудиноключично­сосцевидной мышцы располагается околоушная слюнная железа, лежащая над углом нижней челюсти. Хотя в норме пальпаторно она не выделяется, больные могут жаловаться на неприятные ощущения при пальпации.

Нижнее прикрепление грудиноключично-сосцевидной мышцы ограничивает переднюю часть надключичной ямки. В норме эта область представляет собой слабое вдавление. Внимательное об­следование этой области может выявить патологическую припу­хлость, воспаленные надключичные лимфатические узлы, шейные ребра, фиброзные пучки, измененную подкожную мышцу шеи (ко­торая в норме гладкая, плоская и незаметная до тех пор, пока не вовлекается в патологический процесс). В надключичной ямке глубже подкожной мышцы удается иногда пальпировать лестнич­ные мышцы. При значительном повреждении связочного аппара­та в результате чрезмерного разгибания шеи лестничные мышцы могут быть спазмировашшми и болезненными. Между этими мышцами проходят подключичная артерия, вена и плечевое спле­тение (рис. 59). Сдавление этих структур в результате синдрома

верхней апертуры грудной клетки может привести к нарушениям чувствительности и кровоснабжения верхней конечности, которые проявляются сильной болью в надключичной ямке и наличием постстенотической артериальной дилатации. Вследствие развития последней в данной области могут выслушиваться шумы. Опу­холь Пенкоуста, исходя от верхушечного сегмента легкого, может прорастать в область надключичной ямки и проявляться припу­хлостью, асимметрией, болью или синдромом верхней апертуры грудной клетки.

Задняя часть шеи. Мягкие ткани заднего отдела шеи удобнее пальпировать у сидящего пациента. Однако часто это неприемле­мо для больного с резкой болью, так как требует от него значите­льной мышечной активности, чтобы держать голову прямо. В этом случае пострадавшего лучше обследовать в положении ле­жа на животе.

Самой поверхностной структурой заднего отдела шеи являет-

Рис. 61. Выйная связка.

ся трапециевидная мышца, идущая от иниона до Т_хп до вертика­ли и до акромиально-ключичных сочленений по горизонтали (рис. 60).

Обследование следует начинать сверху, ведя пальпацию вдоль каждого остистого отростка. Мышца часто повреждается в резулітате чрезмерных усилий при разгибании, сгибании, на­клонах вбок и поворотах туловища. Больные жалуются на боль в области трапециевидной мышцы, возникающую после чрезмер­ного разгибания или «хлыстовой» травмы в результате резкого рефлекторного выпрямления шейного отдела позвоночника. Од­новременная двусторонняя пальпация выявляет изменения тонуса мышц, припухлости или асимметрию. Область наибольшей боле­зненности обычно расположена сверху вдоль широкого брюшка мышцы, проходящего от средней линии шейного отдела к акро­миально-ключичному отростку.

Под трапециевидной мышцей латеральнеє остистых отрост­ков в шее располагается мышца, выпрямляющая туловище. Хотя ее не удается пальпировать, в случае чрезмерного разгибания или «хлыстовой» травмы, сопровождающихся повреждением связоч­ного аппарата, эта мышца является динамическим стабилизато­ром задней части шеи. При повреждении в данной области появ-

ляется болезненность в результате мышечного спазма. Верхняя выйная связка простирается вдоль остистых отростков от иниона до С _VII или Т, (рис. 61). При серьезной травме от чрезмерного раз­гибания эта связка может быть разорвана или растянута. Значите­льные повреждения также могут проявляться разрывом межпо­звоночных связок, чаще всего в нижней части шейного отдела. Бо­лезненность при глубокой пальпации данной области, связанная с растяжением межпозвоночных промежутков, свидетельствует о значительном повреждении.

При воспалении больших затылочных нервов определяется болезненность вдоль участков их прохождения—сверху и сбоку от иниона, с обеих сторон поперек затылка и височно-затылочных областей (рис. 62). Клинические проявления неврита больших за­тылочных нервов часто принимают за головные боли при мигре­ни, однако при тщательном обследовании данной области удае­тся избежать ошибки в диагнозе. В случае воспалительного про­цесса в ухе, горле или волосистой части кожи головы пальпирует­ся задняя цепь лимфатических узлов, проходящая вдоль передне- бокового участка трапециевидной мышцы.

О функциях и иннервации мышц шейного отдела позвоночни­ка см. табл. 6.

Наклон головы вперед

Наклон головы назад

1. Передняя прямая мышца головы

2. Латеральная прямая мышца голо­вы

3. Длинная мышца головы

4. Подъязычные мышцы

5. Верхняя косая мышца головы

6. Грудиноключично-сосцевидная (если голова в нейтральном поло­жении или наклонена вперед)

1. Ременная мышца головы

2. Полуостистая мышца головы

3. Длиннейшая мышца головы

4. Остистая мышца головы

5. Трапециевидная

С„ С„

Сі, С,,, Сщ Нижний альвеолярный нерв Лицевой нерв Подъязычный нерв Шейная петля

С,

Добавочный нерв С„

С С С

^ IV» V’ VI

С г C_vlu С _V1 С _VIII

С VI Сущ

Добавочный нерв

С,

S:

Добавочный нерв С„

6. Малая задняя прямая мышца голо­вы

7. Большая задняя прямая мышца го­ловы

8. Верхняя косая мышца головы

9. Нижняя косая мышца головы 10. Грудиноключично-сосцевидная

(если голова немного наклонена назад)

С„,-С,

Повороты голо­вы (сокраще­ние мышц од­ной с: ороны)

1. Трапециевидная (поворот лица Добавочный нерв в противоположную сторону)

2. Ременная мышца головы (поворот лица в ту же сторону)

Ci c_vra С,

Добавочный нерв

3 Длиннейшая мышца головы (пово­рот лица в ту же сторону)

4. Полуостистая мышца головы (по­ворот лица в ту же сторону)

5. Нижняя косая мышца головы (по­ворот лица в ту же сторону)

6. Грудиноключично-сосцевидная (поворот лица в ту же сторону)

Добавочный нерв

Наклоны голо­вы в стороны

Сщ, С_w

С«у с

vr

VIII

С,-C_v

С,

С.-С,, С г -С л

Сгибание шеи

£ III С VIII

С VI С VIII

1. Трапециевидная

2. Ременная мышца головы

3. Длиннейшая мышца головы

4. Полуостистая мышца головы

5. Нижняя косая мышца головы

6. Латеральная прямая мышца голо­вы

7. Длинная мышца головы

1. Длинная мышца шеи

2. Передняя лестничная мышца

3. Средняя лестничная мышца

4. Задняя лестничная мышца

* Возможно в сочетании с наклоном в сторону в направлении дугоотростчатых суставов [3].

Различают шесть основных видов движений шеи: сгибание, разгибание, наклоны вправо и влево. Примерно половина объема сгибания и разгибания происходит между затылком, С, и С_п. Остальное количество движения осуществляется за счет нижеле­жащих позвонков, с большим размахом движений в самых ни­жних позвонках—Су—C_VII. Боковые наклоны распределены между всеми позвонками. Ротация осуществляется в сочетании с боковым движением. Почти половина вращательных движе­ний происходит между атлантом и осевым позвонком, осталь­ные равномерно распределены между нижележащими позвон­ками [1].

Обследование движений шеи включает в себя три аспекта: ак­тивное, пассивное и с нагрузкой. Патологические процессы в мышцах и связках шеи строго специфичны, поэтому отражают­ся на определенном виде движений. Полное отсутствие подви­жности шеи в основном связано с истерией. Обычно одно или два движения сохраняются всегда, хотя и осуществляются медленно, с помощью обследующего. Ограничение подвижности зависит от характера травмы, однако скорее всего нарушаются разгибание и сочетание вращательных движений с боковыми наклонами, так как именно с этими действиями связана наибольшая нагрузка на дугоотростчатые суставы.

Оценка объема движений включает в себя осмотр и пальпа­цию. Обычно обращают внимание на симметричность мышц и координацию, а также на выражение лица пострадавшего. Все действия должны выполняться больными с открытыми глаза­ми, так как сдавление позвоночных артерий может вызвать слабый синдоом позвоночной артерии, проявляющийся ниста­гмом.

Двигательная активность шеи представляет важную информа­цию, касающуюся объема движений, мышечной силы и степени податливости исследуемого органа. Небольшое надавливание сверх максимального диапазона движений в течение нескольких секунд или повторные резкие движения могут сопровождаться бо­лью, не вызываемой самим движением. Болезненность и паресте­зии могут возникнуть при слабом растягивании или сдавлении шеи исследующим.

При пассивных движениях мышцы полностью расслаблены, что позволяет врачу оценить состояние связок, сухожилий и обо­лочек. При поражении последних пациент жалуется на боли при пассивных движениях, типичные для воспалительного процес­са. Однако связки и сухожилия болезненны лишь при растяги­вании.

Особое внимание обследующий должен обращать на «чувство предела» (разгибание) в виде четкого ощущения упора одной ко­сти в другую (при разогнутом локте) [2]. «Эластическое напряже­ние» проявляется чувством пружинящего сопротивления сгиба-

нию (при согнутом локте). Эти тесты отражают полный объем ПОДВИЖНОСТИ связок и сухожилий. Однако следует помнить, что наличие четких пределов движений возможно лишь при интакт- ных сухожилиях и связках.

Движения с сопротивлением, оказываемым врачом, являются изометрическим тестом для определенных групп мышц. В то время как свободно осуществляется широкий объем движений, незначительная нагрузка, оказываемая врачом, может вызвать очаговую боль.

При тщательном обследовании можно также определить мышечную слабость—результат поражения нерва.

Характерные движения

Объем движений можно оценить по степени подвижности. В табл. 6 Macgee [3] указаны мышцы, участвующие в каждом виде движений шеи.

Сгибание. Шея сгибается приблизительно на 90°, при этом под­бородок подходит к груди на расстояние 25 см (рис. 63). При сги­бании позвонки перемещаются кпереди относительно друг друга, и межпозвоночные отверстия увеличиваются. Данное движение осуществляется в основном за счет передних сгибателей шеи, гру­диноключично-сосцевидных, лестничных и предпозвоночных мышц.

Активное движение должно производиться ровно, а резу­льтатом нормального пассивного движения должно являться прикосновение подбородка к груди. Боль при активном сгибании шеи может быть мышечного или сухожильного происхождения. Пассивное сгибание может растягивать связочные элементы и также вызывать боль. Болезненность бывает следствием повре­ждения межпозвоночного диска, так как последний при сгибании спереди сдавливается.

Разгибание. Предел разгибания шеи составляет примерно 70° от вертикальной плоскости (см. рис. 63). Основными разгибателя­ми являются трапециевидная и околопозвоночные мышцы (лест­ничные, полуостистые, разгибатели головы) и малые собственные мышцы шеи. Боль при активном движении отражает патологиче­ские процессы в этих мышцах. Разгибание может явиться причи­ной нарушения целостности передних структур шеи, однако наи­более частой причиной боли являются дугоотростчатые суставы. При этом обследующий должен придерживать больного сзади для предотвращения падения последнего назад.

Наклоны вбок. Боковые наклоны могут осуществляться при­мерно на 45° в каждую сторону, хотя с усилием можно склонить голову к плечу (рис. 64). В этом движении участвует группа лест­ничных и малых собственных мышц шеи. При исследовании врач кладет руки на плечи больному, чтобы воспрепятствовать подъе­му плеч к голове и наклону всего позвоночника вбок. Травмы от боковых движений случаются редко, при этом обычно травми-

руются суставы. Повреждения мышц можно обнаружить при со­кращении этих мышц или растяжении при движении в противопо­ложную сторону.

Ротация. Ротация также включает в себя наклоны вбок, а ее пределы составляют примерно 50° в каждую сторону (см. рис. 64). В движении участвуют грудиноключично-сосцевидная и малые собственные мышцы шеи. Врач опять же должен удерживать пле­чи пациента. А боль в мышцах или сухожилиях можно обнару­жить как при сокращении, так и при растяжении.

Полное неврологическое обследование шейного отдела вклю­чает в себя оценку состояния мышц шеи и специфических невроло­гических функций верхних конечностей. Об исследовании объема движений и движений с сопротивлением см. предыдущий раздел и табл. 6. Дальнейшее обсуждение акцентирует внимание обсле­дующего на специфических нарушениях двигательных, чувствите­льных и рефлекторных функций и соответствующих им нервных корешков шейного отдела.

Над шейными и первым грудным позвонками выходят восемь шейных нервов. Первые три или четыре из них формируют шей­ное сплетение, остальные пять и первый грудной нерв— плечевое. Эти сплетения и отходящие от них нервы описаны в разделе «Анатомия».

С, и С j,

Исследование двигательной функции. Мышцы, иннервируемые нервными корешками С, и С_п, ответственны за сгибание шеи. В табл. 7 [3] подробно описаны все специфические мышцы, иннер­вируемые каждым из нервных корешков. При исследовании сги­бания шеи против сопротивления обследующий оказывает давле­ние на лоб больного, фиксируя неподвижно его туловище (рис. 65).

Исследование чувствительности области, особенно иннерви­руемой С определяется по большому затылочному нерву, кото­рый проходит латеральнеє иниона и иннервирует волосистую часть затылка.

Исследование двигательной функции. Нервный корешок С_ш иннервирует трапециевидную, лестничные и длинные мышцы го­ловы и шеи. Их состояние может быть оценено по наклонам голо­вы вбок. Обследующий, фиксируя плечо и упираясь в голову рука­ми, просит больного наклонить ее вбок (рис. 66).

Исследование чувствительности. Это обследование заключа­ется в определении чувствительности кожи в верхней части шеи.

С iv

Исследование двигательной функции. Нервный корешок C,_v иннервирует главным образом трапециевидную и лопаточные мышцы, а также лестничные мышцы и диафрагму. Исследование заключается в поднимании плеч против сопротивления, оказывае­мого с обеих сторон обследующим (рис. 67).

Исследование чувствительности. Чувствительные волокна С _lv иннервирует кожу верхней части грудной клетки в околоключич- ных областях.

Нервный Исследуемое Мышцы

корешок действие

С,, С„ Сгибание шеи Латеральная прямая, передняя прямая, длин­

ная мышца головы, длинная мышца шеи, грудиноключично-сосцевидная С_ш Сгибание шеи вбок Длинная мышца головы, длинная мышца

шеи, трапециевидная, средняя лестничная C_IV Поднятие плеча Диафрагма, трапециевидная, мышца, подни­

мающая лопатку, передняя и средняя лест­ничные

Су Отведение плеча Большая и малая ромбовидные, дельтовид­

ная, надостная, подостная, малая круглая, двуглавая, передняя и средняя лестничные C_VI Сгибание локтя Передняя зубчатая, широчайшая мышца спи-

и разгибание ны, подлопаточная, большая круглая, боль- запястья шая грудная (ключичная часть), двуглавая,

клювовидно-плечевая, плечевая, плечелуче- вая, супинатор, длинный лучевой разгиба­тель запястья, передняя, средняя и задняя лестничные

Су„ Разгибание локтя Передняя зубчатая, широчайшая мышца спи-

и сгибание запя- ны, большая грудная (грудинореберная

стья часть), малая грудная, круглый пронатор,

лучевой сгибатель запястья, поверхностный сгибатель пальцев, длинный и короткий лу­чевые разгибатели запястья, разгибатель пальцев, разгибатель мизинца, средняя и задняя лестничные Сущ Разгибание боль- Большая грудная (гру-инная часть), малая

шого пальца грудная, трехглавая, поверхностный и глу-

и отклонение бокий сгибатели пальцев, длинный сгиба-

локтя тель пальцев, длинный и короткий сгиба­

тель большого пальпа. квадратный прона­тор, локтевой сгибатель запястья, длинная и короткая мышцы, отводящие большой палец, мышца, противопоставляющая бо­льшой палец кисти, средняя и задняя лест­ничные

Т, Ротация кисти Глубокий сгибатель пальцев, мышцы кисти

внутрь (за исключением короткого разгибателя бо­

льшого пальца), короткий сгибатель боль­шого пальца, мышца, противопоставляю­щая большой палец кисти

Примечание. Перечисленные мышцы могут иметь также дополнительную ин­нервацию; приведены лишь основные нервные корешки.

C_v

Исследование двигательной функции. С _v иннервирует в основ­ном дельтовидные и двуглавные мышцы. Обследование заклю­чается в отведении плеча на 90° против давления, оказываемого врачом по направлению книзу (рис. 68). Двуглавая мышца снаб­жается как С _v, так и С _VI, поэтому данный тест не является исчер­пывающим. Иннервацию можно проверить, удерживая сгибание руки в локтевом суставе.

Рис. 65. Методика ис­следования двигатель­ной функции спинно­мозговых кореныов С| и С„.

Рис. 66. Методика ис­следования двигатель­ной функции спинно­мозгового корешка

С.Ц.

Двуглавая

мышца

Рис. 67. Методика ис­следования двигатель­ной функции спинно­мозгового корешка

C,_v-

Чувствительность

Двигательная

фуннция

Рис. 68. Неврологическое исследование нервного корешка C_v.

Исследование чувствительности. C_v иннервирует боковые по­верхности рук с помощью подмышечного нерва.

Исследование рефлексов. При оценке С _v может быть использо­ван рефлекс с двуглавой мьпнцей, однако данный тест не являет­ся исчерпывающим, так как двуглавая мышца иннервируется также С у,. Для этого необходима перкуссия в месте нижнего при­крепления двуглавой мышцы.

Исследование двигательной функции. Двигательную функцию С _VI точно определить нельзя (рис. 69). Необходимо провести об­следование как двуглавой мышцы (иннервируется также С _v), так и запястья (иннервируется также C_VII). Разгибание запястья осу­ществляется длинным и коротким лучевыми и локтевыми разги­бателями запястья. Исследование двуглавой мышцы (C_v и C_VI) заключается в сгибании руки в локтевом суставе при сопротивле­ние обследующего, а исследование запястья (С _VI и С _vll)—в разги­бании последнего с сопротивлением при удерживаемом локте.

Исследование чувствительности. C_v, через кожно-мышечный

нерв иннервирует боковые поверхности предплечий, большой и указательный пальцы, а также половину среднего пальца.

Исследование рефлексов. При исследовании функции С _Vi используют плечелучевой рефлекс. Для его воспроизведения необ­ходима перкуссия в месте прикрепления сухожилия плечелучевой мышцы.

С VII

Исследование двигательной функции. Хотя данный корешок иннервирует многие мышцы, исследование его двигательного компонента заключается в разгибании локтевого сустава и сгиба­нии запястья, осуществляемых трехглавой мышцей, лучевым раз­гибателем запястья (срединный нерв) и локтевым разгибателем запястья (локтевой нерв). Трехглавая мышца обследуется разги­банием предплечья с сопротивлением. Можно также провести ис­следование с нагрузкой сгибателей запястья и разгибателей паль­цев (рис. 70).

Исследование чувствительности. Для исследования C_VII проверяется чувствительность среднего пальца, однако часто ин­нервация этого уровня осуществляется C_VIII ИЛИ C_VI-

Исследование рефлексов трехглавой мышцы заключается в перкуссии в месте ее прикрепления выше локтя.

С yin

Исследование двигательной функции. Данный нерв иннерви­рует множество мышц, и его оценка проводится путем исследова­ния межкостных мышц, сгибателей пальцев, разгибания большо­го пальца и отклонения локтя (рис. 71). Тестирование заключается в сведении и разведении пальцев, сжимании их в кулак, разгиба­нии большого пальца с сопротивлением и повороте кисти внутрь.

Исследование чувствительности. С _vtu обеспечивает чувствите­льность внутренней поверхности предплечья, а также безымянно­го пальца и мизинца.

Исследование рефлексов C_VH1 не проводится.

Т,

Исследование двигательной функции. Т, может быть детально обследован с помощью мышц кисти, сгибания и разгибания паль­цев с сопротивлением (рис. 72).

Исследование чувствительности. Т ] обследуется по кожному нерву плеча, который обеспечивает чувствительность медиальной поверхности верхней половины предплечья.

Исследование рефлексов. Специфичных тестов на рефлексы Т, нет.

БОЛЬШИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ НЕРВЫ

В табл. 8 описана методика исследования больших перифери­ческих нервов.

Лучевой иерв

Исследование двигательной функции. Состояние лучевого не­рва можно оценить по разгибанию запястья или большого пальца с сопротивлением.

Исследование

двигательной

функции

Лучевой

Локтевой

Срединный

Подмышеч­

ный

Кожно­

мышечный

запя- Тыльная поверхность области между боль­шим и указательным пальцами кисти

Разгибание стья

Разгибание боль­шого пальца Отведение мизинца

Покалывание боль шого пальца Противопоста вление большого пальца Отведение большо­го пальца Дельтовидная мышца Двуглавая мышца

Локтевая поверхность дистального отдела мизинца

Лучевая поверхность дистального отдела ука­зательного пальца

Латеральный отдел плеча, поверхность дель­товидной мышцы Латеральный отдел предплечья

Исследование чувствительности. Наиболее специфичной обла­стью исследования лучевого нерва является дорсальная часть перепонки между большим и указательным пальцами.

Локтевой нерв

Исследование двигательной функции. Локтевой нерв можно оценить по отведению мизинца.

Исследование чувствительности. Необходимо исследовать чув­ствительность дорсальной части мизинца.

Срединный нерв

Исследование двигательной функции. Срединный нерв может быть оценен противопоставлением большого пальца и мизинца, а также отведением большого пальца.

Исследование чувствительности. Срединным нервом обеспечи­вается чувствительность латеральной поверхности дистального отдела указательного пальца.

Подмышечный нерв

Исследование двигательной функции. Подмышечный нерв ин­нервирует в основном дельтовидную мышцу. Ее можно обследо­вать, попросив больного отвести руки в стороны на 90° и прило­жить к ним усилие, направленное вниз.

Исследование чувствительности. Обследуют чувствительность над дельтовидной мышцей.

Рис. 73. Тест с нагруз­кой (по оси тела).

Мышечно-кожный нерв

Исследование двигательной функции. Мышечно-кожный нерв иннервирует в основном только двуглавые мышцы, поэтому его можно обследовать сгибанием руки в локте с сопротивле­нием.

Исследование чувствитетьности. Обследование мышечно­кожного нерва заключается в определении чувствительности ла­теральной части предплечья.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ниже следует описание специальных манипуляций, используе­мых при оценке специальных специфических аспектов патологии шеи.

Компрессионный тест. Этот тест осуществляется надавлива­нием на голову сидящего больного. Применяется для выявления сужений позвоночных отверстий или сдавливания суставных по- вер шостей, что немедленно проявляется болью или другими симптомами неврогенного происхождения (рис. 73).

Тест на растяжение. Этот тест выполняется в положении боль­ного лежа или сидя. Обхватив больного за подбородок и затылок, обследующий слегка поднимает его голову и растягивает шейный отдел позвоночника. Эта манипуляция несколько увеличивает по­звоночное отверстие, тем самым уменьшая боль, вызываемую сдавлением нервных корешков (рис. 74).

Тест с сужением позвоночного отверстия. Г олова сидящего бо­льного с усилием наклоняется вбок. Сужение позвоночного отвер­стия увеличивается, что ведет к сдавлению нервного корешка и появлению боли или к нарушению чувствительности.

Рис. 74. Тест с растя­жением.

Тест с надавливанием на плечо. Обследущий надавливает на одно плечо больного, одновременно оттягивая его голову в про­тивоположную сторону. Усиление боли или изменение чувстви­тельности указывает на сдавление нервного корешка (рис. 75).

Тест на недостаточность позвоночной артерии. Проводится в положении больного лежа на спине. Обследующий одной рукой давит на плечо больного в каудальном направлении, другой ру­кой поворачивает голову больного в противоположную сторону. Положительный симптом выявляет сдавление нерва или недоста­точность позвоночной артерии, что проявляется головокруже­нием и нистагмом (рис. 76).

Тест на выявление перемежающейся боли. Больной поднимает обе руки, отводит и поворачивает их кнаружи. Затем быстро сжи­мает и разжимает кулаки. Вследствие уменьшения кровоснабже­ния через несколько секунд боль появляется. Здоровый человек способен выполнять это упражнение в течение минуты.

Реберно-ключичная проба. Сидящий пациент отводит плечи вниз и назад. Появление при этом шума, выслушиваемого под ключицей, или ослабление пульса на лучевой артерии считается положительным симптомом.

Проба с чрезмерным отведением руки. Чрезмерное отведение руки ослабляет пульс на ее периферии. Это обычно обозначает как синдром чрезмерного отведения—разновидность синдрома верхней апертуры грудной клетки.

Проба Адсона. Больному предлагают повернуть голову в ту сторону, на которой проявляются симптомы, и глубоко дышать, максимально вытянув шею. Ослабление или исчезновение пульса на лучевой артерии является результатом сдавления лестничных мышц. Этот тест специфичен для синдрома передней лестничной мышцы.

Рис. 75. Тест с надав­ливанием на плечо и отведением головы в противоположную сторону.

Рис. 76. Тест на прохо­димость позвоночной артерии.

Проба Вальсальвы. Больной делает глубокий вдох, задержи­вает дыхание и натуживается. При положительной пробе увеличи­вается внутриоболочечное дагление, проявляющееся болью на уровне сдавления нервного корешка.

Симптом дисфагии. Хотя затрудненное или болезненное глота­ние чаще является следствием поражения пищевода, оно также может свидетельствовать о нарушениях в шейном отделе позво­ночника, обусловленных остеофитами, значительным разраста­нием мягких тканей, гематомой, инфекцией, опухолью или кост­ным выступом значительных размеров.

Симптом Лермитта. Больной сидит на смотровом столе со све­шенными ногами. Пассивные наклон головы вперед и одновремен­ное сгибание в тазобедренных суставах могут вызвать резкую боль вдоль позвоночника, обусловленную раздражением твердой мозговой оболочки.

Список литературы

1. Bland J.H. Clinical methods.— In: Disorders of the Cervical Spine. Philadelphia, W. B. Saunders, 1987, p. 79.

2. Cyriax J. Diagnosis of soft tissue lesions. Textbook of Orthopedic Medicine, Baillier- tindal, 1982.

3. Magee D.J. Orthopedic Physical Assessment. Philadelphia, W. B. Saunders, 1987, p. 21.

Дополнительная литература

Bland J.H. Disorders of the cervical spine. Philadelphia, W.B. Saunders, 1987.

Hohl M. Normal motions in the upper portion of the cervical spine.—J. Bone Joint Surg., 1964, 46A:I777.

Hoppenfeld S. Physical Examination of the Spine and Extremities. New York, Appleton- Ccntu^ry-Crofts, 197f.

Judge R.D. et al. Clinical Diagnosis—A Physiological Approach. Boston, Little, Brown, 1982.

Magee D.J. Orthopedic Physical Assessment. Philadelphia, W.B. Saunders, 1987. McQueen J. D., Kahn М. I. Evaluation of patients with cervical spine lesions.— In: The Cervical Spine Philadelphia/Eds. R. W. Bailey. J.B. Lippincott. 1983.

McRae R. Clinical Orthopedic Examination. Edinburgh, Chur-Chill Livingstone, 1976.