Глава 14 ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Многие врачи считают область спины одной из наиболее сло­жных для обследования, однако по ряду причин это не совсем так. Во-первых, анатомия этого отдела относительно проста, правиль­ное обследование должно быть построено на ее хорошем знании.

Цель этой главы—всестороннее освещение темы, что проти­воречит общему подходу неотложной медицины. Фактически бы­ло бы невероятно трудно (а по существу невозможно) провести полное обследование всех органов и систем одного пациента в от­делении неотложной помощи. Однако врач должен знать все дета­ли осмотра, чтобы практически ежедневно работать с самыми различными больными. Только в этом случае он сможет опреде­лить, какая именно часть обследования окажется необходимой, а какую можно исключить без потери важной клинической инфор­мации.

В заключение следует повторить важность обследования спи­ны пострадавших с множественными травмами. К сожалению, иногда оценка этой области может быть отложена или вовсе за­быта. Это происходит, несмотря на тот факт, что многие серье­зные повреждения спины можно легко определить при «быстром взгляде» на спину. Еще важнее то обстоятельство, что наиболее серьезная травма может оказаться незамеченной до тех пор, пока не будет выполнена эта простая манипуляция. К сожалению, в не­которых случаях это не делается даже спустя несколько часов по­сле поступления пострадавшего в больницу.

Рис.

Рис. 143. Отвес, опущенный от затылка больного со сколиозом, отклоняется от средней линии.

ОСМОТР

Для осмотра спины больного его следует раздеть. Если нижнее белье не осложняет осмотр, его можно оставить.

Обследование начинают спереди. Плечи и таз должны находи­ться на одном уровне при одинаковой длине ног. Следует обра­тить внимание на соотношение длины туловища и ног, так как у больных с искривлением позвоночника или синдромом Марфа- на оно может быть нарушено. Обращают также внимание на на­личие тучности, пороков развития, на осанку больного и выраже­ние его лица.

Затем пациента осматривают сзади. Важным в плане диагно­стической информации являются патологические изменения ко­жи. Отмечают синяки и другие признаки травмы. Пятна цвета ко­фе с молоком, липомы, нейрофибромы, родимые пятна, пятна на волосах или очаги облысения могут указывать на патологию не­рвов или спинного мозга. Причиной боли в спине может быть опоясывающий герпетический лишай, который может оставаться незамеченным до тех пор, пока врач внимательно не осмотрит кожу.

Еще раз следует обратить внимание на уровень расположения плеч, а также лопаток, кистей, таза, ягодичных складок и подко­ленных ямок. При обнаружении асимметрии любого органа сле­дует продолжить обследование, так как это может быть обуслов­лено патологическими изменениями в спине. Наклон таза проще всего оценить, поместив руки пациента на гребнях подвздошных костей. В норме размеры их одинаковы. Причиной укорочения од­ной из конечностей могут быть боли в спине.

В норме голова и позвоночник расположены строго над тазом и при взгляде сзади позвоночник асболютно прямой. Любое боко­вое искривление или выступание одной половины грудной клетки следует расценивать как сколиоз (рис.

В завершение больного осматривают сбоку. При этом лучше всего удается рассмотреть осанку в целом, так же как и «нормаль­ные» изгибы позвоночника. У здоровых людей имеется лордоз в шейном и поясничном отделах и кифоз в грудном и крестцовом. Нарушение нормальных изгибов позвоночника лучше всего видно сбоку. Оно проявляется увеличением грудного кифоза (болезнь Шейерманна, клиновидные переломы при остеопорозе), деформа­цией в виде горба (туберкулезный спондилит, опухоль), увеличе­нием поясничного лордоза (ожирение, беременность, слабый то­нус мышц брюшного пресса) и исчезновением нормального пояс­ничного лордоза (анкилозируюіций спондилоартрит), спазмом околопозвоночных мышц (рис. 145—148).

ОБЪЕМ ДВИЖЕНИЙ

Объем движений грудного и поясничного отделов здоровых людей значительно варьируется [1, 2]. К тому же небольшие изме­нения подвижности позвоночника определить лишь физикальным обследованием бывает трудно. Эти факты усложняют диагности­ку двустороннего ограничения подвижности у больного. Однако по мере приобретения опыта данное исследование становится су­щественным подспорьем в дополнение к другим методам обсле­дования спины.

Несмотря на то что больной может жаловаться на какую-то одну область спины, всегда необходимо обследовать подвиж­ность как грудного, так и поясничного отделов. Причина этого двоя­кая: во-первых, специфические нарушения могут проявляться сни­жением объема движений в определенном направлении или обла­сти (разгибание ограничивается патологией суставов позвоночни­ка).

Рис. 145. Выраженный кифоз грудного отдела позвоночника.

Рис. 147. Увеличенный поясничный лордоз у пациента с высту­пающим животом, вы­зывающим нарушение осанки и боль в спине.

нием нарушения в другом. Например, грудной кифоз усиливает поясничный лордоз. Таким образом, больной с первичной пато­логией грудного отдела может иметь симптоматику в пояснич­ном. По этой причине авторы считают обследование объема дви­жений спины скорее единой серией проб, чем раздельным осмо­тром двух областей. Движения грудного и поясничного отделов позвоночника включают сгибание, разгибание, наклоны вбок и ротацию. Исследование каждого из них начинается с вертикаль­ного положения тела больного.

Рис. 148. Выпрямление поясничного отдела по­звоночника, обусловлен­ное спазмом околопозво- ночных мышц.

Сгибание

Обследование начинается с наклона пациента вперед с попыт­кой достать кончики пальцев ног. При осмотре сбоку спина пред­стает в виде единой, пологой и плавной кривой без выступающих участков. В норме поясничный отдел прямой либо слегка согнут. Сохранение лордоза считается ненормальным. С помощью этой пробы может быть обнару «сена кифотическая деформация в ран­ней стадии развития (рис. 149). Следует измерить расстояние от

Рис. 149. У больного с грудным кифозом патологическая кривая выявляется при

сгибании.

кончиков пальцев рук до пола. Необходимо отметить, что основ­ное сгибание происходит в поясничном отделе. Некоторые боль­ные с полной неподвижностью спины могут достать кончики своих пальцев на ногах.

Разгибание

Для обследования этого вида движений необходимо просить больного максимально разогнуться назад. Обследуемого следует осматривать сбоку, используя в качестве ориентиров остистые от-

Рис. 150. Измерение расстояния между Т, и S, у стоящего пациента (А). Измерение того же расстояния при сгибании (Б). У больных анкилозирующим спондилитом или другими заболеваниями, поражающими позвоночник, разность расстояния

намного меньше 10 см.

ростки Т, и S,. Человек обычно способен разогнуться, отклоняясь на 30° от вертикальной линии. К нарушениям, ограничивающим разгибание, относят дорсальный кифоз и анкилозирующий спон­дилит.

Это движение обычно обостряет боль, вызываемую грыже­вым выпячиваем диска, патологией суставных поверхностей или спондилолистезом. Таким образом, перечисленные заболева­ния также ограничивают разгибательную подвижность позвоноч­ника.

Рис. 151. Осмотр позвоночника у больного, нагнувшегося до горизонтального по­ложения спины.

Рис. 152. Типичный горб у больного со сколиозом, нагнувшегося до горизонталь­ного положения спины.

Боковые наклоны

Это движение проверяют наклоном в сторону, при котором рука обследуемого скользит вдоль ноги (рис. 153). Необходимо убедиться, что при этом отсутствует сгибание или ротация туло­вища, так как последние ложно увеличивают величину бокового наклона, который в состоянии выполнить пациент. Затем иссле­дуемого просят повторить тест в противоположную сторону

X

> 4

I

чт

Рис. 153. Боковые изгибы позвоночника вправо и влево в норме.

Рис. 154. Г рыже вое вы­пячивание диска, ущем­ляющее нерв и вызы­вающее корешковую боль.

и сравнивают подвижность в обоих направлениях. Любое разли­чие указывает на патологическое состояние, например, сколиоз, спазм околопозвоночных мышц спины, грыжевое выпячивание диска (рис. 154). В крайних положениях следует измерить и срав­нить расстояние между пальцами руки и полом. Это исследование может оказаться полезным при выполнении дальнейших манипу­ляций, так как выявляет ограничение подвижности. Дополнитель­ное измерение проводится на спине. Воображаемая линия, соеди­няющая Т, и S, в норме должна отклоняться на 30—35° от верти­кали (рис. 155).

Ротация

При обследовании больного просят максимально повернуть плечи и туловище в каждую из сторон, без ротации таза (рис. 156). Для предотвращения поворота последнего удобнее осматривать сидящего больного (рис. 157) либо фиксировать его таз при обсле­довании. Нормальным является поворот на 40—45°, при этом лю­бую асимметрию считают патологией.

ПАЛЬПАЦИЯ

Как и при обследовании любой другой области тела, пальпа­ция спины зачастую определяется нарушениями, выявленными при внешнем осмотре. Врач находит участки болезненности, по­вышения температуры, отечности, уплощения, наличия опухоли, изменения структуры или симметрии.

Пальпация костей

Костные ориентиры грудного, поясничного и крестцового от­делов показаны на рис. 158 и 159. Лопатки и грудную клетку пальпируют с целью выявления асимметрии, болезненности и других нарушений. Асимметрия может быть проявлением ско­лиоза.

Остистые отростки пальпируют и идентифицируют довольно легко (за исключением крайне тучных индивидуумов). Каждый отросток должен находиться на средней линии, любое отклонение его в сторону свидетельствует о ротационной патологии (напри­мер, сколиоз, перелом). Расстояние между прилегающими от­ростками (межостистый промежуток) примерно одинаково и дол­жно измеряться на каждом уровне (рис. 160). При травме его уве­личение может указывать на нестабильное повреждение с разры­вом связок (рис. 161). Уменьшение межостистого промежутка ча­сто встречается при оскольчатых переломах (см. главу 16). Такие дефекты, как расщелина позвонка или последствия предшество­вавших хирургических вмешательств, пальпируются так же легко. Отсутствие отростка при пальпации нижнего поясничного или пояснично-крестцового отдела может свидетельствовать о спон-

Рис. 155. Исследование «линии» ме­жду Т, и S, при наклоне вбок с целью выявления отклонения меньше чем на 30°.

Рис. 156. Исследование вращатель ных движений у стоящего пациента.

Рис. 157. Исследование вращатель­ных движений у сидящего пациента.

Рис. 158. Костные ориентиры грудного отдела позво­ночника.

Рис. 159. Костные

ориентиры пояснично­го отдела.

дилолистезе (рис. 162 и 163). Последний чаще всего встречается в Ly Sj₅ хотя возможен и в L,_v Гу или в Гщ I.]у.

В случае пальпаторного обнаружения отклонения от нормы его уровень определяют отсчитыванием остистых отростков от одного из ориентиров. Т, легко идентифицировать как наиболее выступающий отросткок в верхней части грудного отдела позво­ночника. В поясничном отделе промежуток Г,у Sy

располагается на линии, соединяющей верхние гребни подвздош­ных костей (см. рис. 163).

После обследования остистых отростков необходимо пропа- льпировать каждый из суставов позвоночника. Последние распо­лагаются с обеих сторон между otj остками примерно на 2,5 см кнаружи от них. Хотя сами суставы расположены под околопо- звоночными мышцами и могут быть непосредственно пропальпи- рованы, болезненность и спазм вышележащих мышц указывают на патологию данных структур. Затем на болезненность и дефор­мации обследуют крестец. Остистый отросток S_n расположен на уровне задних выступов подвздошных костей (рис. 164). Затем па­льпируют крестцово-подвздошные (КП) сочленения, болезнен­ность которых может свидетельствовать о КП растяжении или анки- лозирующем спондилите. Описано несколько других тестов, кото-

Рис. 161. Пальпация межостистых и надо- стистых связок. Увели­чение расстояния ме­жду остистыми от­ростками может свиде­тельствовать о неста­бильной травме.

рис. 160. Пальпация остистых отростков.

Рис. 162. Спондилолистез на уровне L_v — S,.

Рис. 163. Демонстрация симптома порога у боль­ного со спондилолисте­зом.

Рис. 164. Пальпация остистого отростка S„ на уровне верхней задней оси под­вздошных костей.

рые могут помочь определить заболевание КП сочленений [3]. Первый—пациент лежит на спине, врач надавливает ему на кры­лья подвздошных костей (пытаясь раздвинуть их). Затем врач на­давливает еще раз, пытаясь сдвинуть эти кости (больной лежит на боку). И наконец, врач надавливает на крестец обследуемого, ле­жащего на животе. При каждой из этих манипуляций к КП сочле­нениям прилагается значительное усилие, поэтому появление бо­ли свидетельствует о воспалительном процессе.

Последним пальпируют копчик, который может быть очень болезненным вследствие прямого удара или падения даже при от­сутствии перелома (рис. 165).

Для полного обследования копчика требуется ректальное ис­следование. При этом возможно ухватить его между большим и указательным пальцами.

У худых пациентов пояснично-крестцовый отдел позвоночни­ка пальпируется спереди, «через» живот. Больного просят лечь на спину, слегка согнуть ноги и расслабить мышцы живота. При этом пупок находится на уровне промежутка L_ni — L_IV и бифурка­ции аорты [4]. Ниже пупка у худых пациентов определяются пере­дние поверхности L_IV, L_v и S, (выступающий крестцовый позвонок), а также лежащая над ними передняя продольная связка. У не­которых обследуемых с патологией позвоночника данная манипу­ляция может вызвать или усилить боль в пояснично-крестцовом отделе спины. Болезненность живота может быть следствием лю­бого процесса между передней брюшной стенкой и позвоночни­ком. Ее обнаружение имеет важное значение, так как может опре­делять дальнейшую последовательность действий.

Аксиома: при обследовании живота больного, жалующегося на боль в нижней ча­сти спины, следует проверить, нет ли аневризмы аорты. Подобная жало­ба характерна также для патологии таза и ретроцекально расположен­ного червеобразного отростка.

Пальпация мягких тканей

Вся область спины должна быть тщательным образом пропа- льпирована в поисках аномалий. Напряжение, выпячивание, боле­зненность мышц указывают на спазм. Мягкие ткани обследуют на наличие гематомы или асимметрии. Объемные образования по средней линии или пузырные структуры могут свидетельствовать о нижележащих аномалиях позвоночника или спинного мозга, та­ких как расщелина позвонка или миелоцеле. Флюктуирующие образования в околопозвоночном или боковом пространстве являются проявлениями туберкулезного натечника позвоночника или бактериального остеомиелита.

Надостистая связка прикрепляется к остистым отрост­кам каждого позвонка, связывая их между собой, и определяется в виде плотной фиброзной структуры между прилежащими по­звонками (рис. 166). На всех уровнях выявляется наличие или от­сутствие болезненности. При большинстве травм разрыв заднего связочного комплекса проявляется расширением межпозвоноч­ных пространств. При повреждении надостистых (и межостистых) связок палец исследующего проникает между прилежащими се­гментами глубже, чем в норме

Околопозвоночные мышцы образуют три слоя (рис. 167). В табл. 14 дан их перечень.

Мышцы-разгибатели позвоночника расположены наиболее поверхностно, поэтому лучше доступны для пальпации. Обследо­вание также включает в себя пальпацию грудного, поясничного и крестцового отделов, так как наличие спазма возможно и в участках, отдаленных от первичного патологического очага. Од­но- или двусторонний спазм мышц может явиться причиной мор­фологических деформаций позвоночника (сколиоза, исчезновения поясничного лордоза). Следует также обращать внимание на бо­лезненные участки. Большое значение имеет асимметрия мышц, свидетельствующая об атрофии или нижележащих неврологиче­ских расстройствах.

Таблица 14. Околопозвоночная мускулатура

Ягодичная область. Ягодичные мышцы пальпируют для опре­деления болезненности, спазма, атрофии или других нарушений. Очень важной частью обследования этой области является паль­пация седалищного нерва. Больной стоит, поставив ногу на стул, чем достигается сгибание бедра на 90°. В этом положении легко пальпировать седалищную бугристость и большой вертел. Ствол

Рис. 167. Околопозвоночные мышцы и их расположение относительно позвоноч­ника и грудной клетки.

Рис. 168. Пальпацию седалищного нерва, который расположен между большим вертелом и бугристостью подвздошной кости, удобнее производить при согнутой

под углом 90 ноге.

седалищного нерва проходит в нижнюю конечность на середине расстояния между этими структурами, где его можно пропальпи­ровать (рис. 168). Пальпаторное выявление боли может свидете­льствовать о повреждении, сдавливающем нерв (например, гры­жевое выпячивание диска, сужение межпозвоночного отверстия, опухоль), и требует дальнейших исследований.

ПЕРКУССИЯ

Иногда с помощью перкуссии удается дифференцировать бо­лезненность позвоночника от более глубоко расположенного источника боли (например, почки). Начиная от Т, молоточком или рукой перкутируют каждый остистый отросток книзу. Затем простукивают крестец и КП сочленения. Боль при перкуссии обычно является результатом патологии позвоночника (напри­мер, инфекции, перелома), а не заболевания забрюшинного ор­гана.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Хотя не существует классического описания данного метода как составляющей части обследования спины, имеется ряд забо­леваний, которые являются причинами или связаны с болью в спине и могут прослушиваться ухом (недостаточность аорты при синдроме Марфана, пороки позвоночника с врожденными де­фектами сердца, аневризма брюшной аорты).

НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Хотя такого вида обследования самого позвоночника не суще­ствует, между нарушениями в его грудном, поясничном и крест­цовом отделах и неврологическим обследованием туловища и ни­жних конечностей имеется тесная связь. Поэтому комбинация те­стов на движение, чувствительность и рефлексы часто дает ва­жную информацию о поражении сегментов и при правильном вы­полнении является мощным клиническим инструментом. Это взаимодействие подробно описано в главе о неврологических и спинальных синдромах (глава 2). В данном разделе речь пойдет в основном о неврологическом обследовании нижних конечностей вследствие поражения позвоночника.

Исследование двигательных функций

Исследование двигательной активности грудного отдела дол­жно проводиться параллельно с осмотром и пальпацией. Так как иннервация околопозвоночной мускулатуры является сегментар­ной, ее атрофия может развиваться на определенном уровне и не­редко сопровождается расстройствами чувствительности, особен­но, когда поражено несколько сегментов. Исследование двигате­льных функций нижних конечностей начинается с осмотра боль­ного стоя и при ходьбе. Любые нарушения походки свидетель­ствуют о патологическом процессе в позвоночнике или в конечно­стях и должны исследоваться глубже Для этого выполняют три быстрых и простых теста, позволяющих обнаружить поражение спинного мозга и корешков пояснично-крестцового отдела.

Тест с приседанием. Больного просят медленно присесть на корточки, а затем встать (рис. 169). Слабость означает повре­ждение на уровне L_ni—L_IV (четырехглавая мышца бедра).

Хождение на пятках. Обследуемому предлагают похо- J ить на пятках (тыльное сгибание стопы). Данный тест проверяет L_IV и L_v (передняя большеберцовая мышца и длинный разгиба­тель пальцев) (рис. 170).

Рис. 169. Тест с приседанием (см. объяснение в тексте).

Рис. 170. Тыльные сгибатели стоп проверяют при хождении на пятках.

Рис. 171. Подошвенные сгибате­ли стоп проверяют при хожде­нии на носках.

Область

тела

Бедро

Четырехглавая мышца Сгибание L„—L _п

бедра, портняжная, подвздошно-пояснич­ная

Средняя ягодичная, малая Отведение L_IV—L,

ягодичная, натягиваю­щая широкую фасцию Большая ягодичная, дву- Разгибание L_v- S_H

Колено

L ,ц L і

главая мышца бедра Четырехглавая мышца Разгибание бедра

Полуперепончатая, полу- Сгибание L_lv, S,

Голеностопный сустав

Стопа

Пальцы стопы

Тыльное сгиба- L_IV—L_v ниє

Подошвенное S j— S _п

сгибание Эверсия L _v— S,

сухожильная, двуглавая мышца бедра Передняя большеберцо­вая, длинный разгиба­тель пальцев стопы Икроножная, камбало­видная Длинная и короткая мало­берцовые

Разгибатель пальцев сто- Разгибание S_v

пы, длинный разгиба­тель большого пальца Сгибатель пальцев, длин- Сгибание S_r—S_u

ный и короткий сгиба­тели пальцев

Хождение на носках. Пациент ходит на кончиках паль­цев (рис. 171). При этом обследуют S! _п (икроножная и камбало­видная мышцы).

Любые обнаруженные отклонения от нормы должны исследо­ваться более специфическими двигательными тестами (табл. 15).

На обеих нижних конечностях необходимо измерить и срав­нить окружность бедер и голеней в нескольких точках. Уменьше­ние более чем на 1 см считается отклонением от нормы и означает атрофию мускулатуры ноги. Надколенники служат ориентирами при измерении соответствующих отделов ноги.

Корешки S_It— Sj_V иннервируют анальный сфинктер, мочевой пузырь и собственно мышцы стопы. Поэтому упоминание в анам­незе о задержке или недержании мочи или обнаружение снижения тонуса прямой кишки или атрофии мышц стопы, вероятнее всего, указывают на патологический процесс в области, иннервируемой Sn S,_v.

Исследование чувствительности

Сегментарное дерматомное распределение чувствительности тела очень специфично и среди разных людей варьируется незна­чительно. Это обычно позволяет точно локализовать поврежде-

Рис. 172. Зоны дерма- томов, иннервируемых чувствительными грудными и верхними поясничными спинно­мозговыми корешка­ми.

ние спинного мозга или корешка при нарушении чувствительно- сти (см. рис. 6). Следует отметить, что при этом имеется значите­льное количество наложения дерматомов в грудном и брюшном отделах и в паховой области (рис. 172), поэтому повреждение спинного мозга лишь на одном уровне может и не проявиться рас­стройствами чувствительности.

Для подавляющего большинства пациентов обследование пос­редством легких прикосновений и покалывания будет достаточ­ным. Однако некоторые повреждения спинного мозга приводят к специфическим расстройствам температурной или проприоцеп- тивной чувствительности, которую необходимо исследовать с по­мощью соответствующих методик (см. главу 2).

Исследование рефлексов

Глубокие сухожильные рефлексы. Ниже шейного отдела спин­ного мозга имеются лишь два важных глубоких сухожильных ре­флекса (ГСР): коленный (L„—L,_v) и ахиллов (S,) (табл. 16). Их ва­жность объясняется двумя причинами. Во-первых, в пояснично- крестцовом отделе встречается множество патологических про-

Рефлексы Сегмент спинного мозга

цессов и поэтому расположение этих рефлексов «очень удобно» для определения локализации поражения сегментов. Во-вторых, повреждения вышележащих отделов также часто проявляются из­менениями коленного и ахиллова рефлексов в виде поражения верхнего мотонейрона.

Коленный рефлекс проверяют быстрым ударом по сухожилию надколенника чуть ниже последнего, когда обследуемый сидит расслабленно со свешенными ногами. Это вызывает сокращение четырехглавой мышцы и разгибание колена. Ахиллов рефлекс лучше всего проверять, поставив больного на колени на стул со стопами, выступающими за сиденье. Врач ударяет молоточком по ахиллову сухожилию, и в ответ происходит подошвенное сги­бание стопы. Оба ГСР должны иметь оживленные и короткие фа­зы сокращения и расслабления, быть симметричными с обеих сто­рон.

Так как в пояснично-крестцовом сочленении встречается зна­чительное количество патологических процессов (например, деге­неративные заболевания суставов с вовлечением нервного коре­шка, грыжевое выпячивание диска), следует помнить о специфиче­ских изменениях двигательной активности, чувствительности и рефлексов в результате поражения этого отдела (рис. 173—175).

Кожные рефлексы. В противоположность ГСР, являющимся спинномозговыми и связанными с функцией нижнего мотонейро­на, механизм кожных рефлексов обусловлен корой головного мозга (верхние мотонейроны). Поражение последних ослабляет или выключает кожные рефлексы, одновременно усиливая ГСР (в результате прекращения торможения).

Солярный (эпигастральный) рефлекс. Легкое штриховое раздражение кожи по средней линии в эпигистральной области вызывает сокращение верхних мышц брюшной стенки и незначи­тельное движение пупка кверху. Мышцы верхних квадрантов ин­нервируются на уровне T_VII—Т_х.

Брюшной рефлекс. У лежащего на спине пациента слабо раздражают каждый квадрант живота. При этом пупок движется в сторону стимулируемого квадранта. Этот тест легче проводить У худых больных и обычно он бесполезен у тучных.

Кремастерный и гипогастральный рефлексы. По-

глаживание по внутренней поверхности верхней части бедра вы­зывает сокращение кремастерной (Т_Хц—L,,) и нижнебрюшной (Т_х—Т,) мускулатуры той же стороны Поэтому просходит под­тягивание мошонки кверху (рис. 176) и слабое движение пупка книзу в сторону раздражения. Гипогастральный рефлекс обычно наблюдают только у худых пациентов.

поясничный

5-й поясничный

-й крестцовый нрестцовый 4-й крестцовый 5-й крестцовый Копчиковый

Боновая соединительная ткань большого пальца ноги

Двигательная активность:

Тыльное сгибание большого пальца стопы и самой стопы

-й крестцовый

Рис. 174. Зона иннервации нервного корешка L_v.

Анальный рефлекс заключается в слабом поглаживании кожи вокруг заднего прохода, что в норме вызывает сокращение наружного сфинктера и закрытие анального отверстия. Рефлекс опосредован S„—S_IV.

Патологические рефлексы возникают при поражении верхнего мотонейрона, что ведет к утрате нормального тормозного воз­действия на нижние мотонейроны. Следует заметить, что при острой травме спинного мозга состояние «спинального шока»,

поясничный

Рефлексы

ПОЯСНИЧНЫЙ

-й нрестцовый

нрестцовый нрестцовый 4-й нрестцовый 5-й нрестцовый

Ахиллов рефлекс отсутствует или ослаблен

антивность:

Подошвенное сгибание стопы и большого пальца

Копчиковый

Задняя поверхность икры, латеральная поверхность пятни, стопа и мизинец

Рис. 175. Зона иннервации нервного корешка S,.

длящееся от 12 до 17 ч, характеризуется полным отсутствием ка­ких бы то ни было рефлексов. Вслед за этим появляются патоло­гические рефлексы.

Симптом Бабинского. Заостренным инструментом про­водят по подошвенной поверхности стопы (рис. 177). Положите­льным результатом считают разгибание большого пальца и ра­стопыривание остальных, что указывает на поражение верхнего мотонейрона.

Рефлекс считают отрицательным, если пальцы сгибаются или не двигаются совсем.

Рис. 177. Отрицательный симптом Бабинского (А). Положительный симптом Ба-

бинского (Б).

Рефлекс Оппенгейма. Обследующий проводит ногтем или пальцем вдоль гребня голени и стопы. Положительной счи­тают реакцию, аналогичную таковой при симптоме Бабинского.

Рефлекс Чаддока. Врач проводит ногтем по боковой по­верхности пяточной и пятой плюсневой костей. Положительная симптоматика такая же, как и при симптоме Бабинского.

Бульбокавернозный рефлекс. При выполнении ректа­льного обследования сильное сдавливание пальцами головки по­лового члена вызывает сокращение анального сфинктера вокруг пальца обследующего, что считают положительной реакцией. У больных с поражением спинного мозга появление этого рефлек­са свидетельствует об исчезновении спинального шока и крайне неблагоприятном прогнозе на восстановление неврологических функций.

Специальные тесты

Схема специфических проб

Тесты на поражение седалищного нерва и спинномозговых корешков Поднимание выпрямленной ноги (ПВН)

ПВН с противоположной стороны Симптом Ласега

Надавливание в подколенной ямке

Тесты на менингеальную, оболочечную и корешковую симптоматику Симптом Кернига Симптом Брудзинского Симптом Наффцигера Проба Милгрэма Проба Вальсальвы

Тесты на поражение крестцово-подвздошных сочленений Раздвигание костей таза Сдавливание таза Давление на крестец Покачивание таза Симптом Генслена Проба FABERE (Патрика)

Тесты на патологический процесс в зоне бедренного нерва и корешков Растягивание бедренного нерва Чрезмерное сгибание в коленном суставе

Тесты на иннервацию брюшной мускулатуры Симптом Бивора Т

Эпигастральный рефлекс I

Брюшной рефлекс Г см. кожные рефлексы

Гипогастральный рефлекс J

Смешанные тесты

Тест Сото—Галла Горизонтальный ягодичный тест Тест Тренделенбурга Тест на растяжение Т, корешка Тест на сближение лопаток

Тесты на обнаружение боли функционального происхождения Тест с подниманием прямых ног «сидя»

Тест Гувера

Тест с нагрузкой по оси Тест с ротацией газа

Хождение на носках и хождение на пятках

Рис. 178. Проведение пробы с поднятием выпрямленной ноги (см. объяснение

в тексте).

Тесты на поражение седалищного нерва и спинномозговых корешков

Поднимание выпрямленной ноги (ПВН). Этим приемом достигается натяжение седалищного нерва, что позволяет обнаружить поражение последнего или его ко­решков (в основном L_v S,,). Обследующий поднимает прямую ногу больного, лежащего на спине (рис. 178). Если при описывании дуги от 0 до 90° боль не появ­ляется, тест считают отрицательным. Однако наличие боли не обязательно озна­чает, что он положительный. Для правильной оценки положительного теста сле­дует принять во внимание несколько моментов. От 0 до 35° седалищный нерв еще не затрагивается, поэтому жалоба на боль в этом случае свидетельствует о патоло­гии бедра, ноги, крестцовс подвздошного сочленения или же симуляции пациента. Натяжение седалищного нерва и пояснично-крестцовых корешков происходит в диапазоне 35—7' [5—7]. Нарастание или усиление боли в нижней части спины (с иррадиацией или без нее) на этой стадии исследования считают признаком пора­жения нерва или корешка (например, при грыжевом выпячивании диска, сужении межпозвоночного отверстия). Выше 70° начинает сгибаться поясничный отдел по­звоночника, поэтому боль в этом случае означает патологический процесс в суста­вах этой области [5]. Боль или напряжение, возникающие во время ПВН только в ноге,— это обычно результат растяжения мышц, поэтому их не следует интер­претировать как положительный тест. Для повышения точности пробы необходи­мо проделать следующее: при появлении боли в спине в отрезке дуги ' 70° об­

следующий плавно опускает ногу до исчезновения боли. Затем он сгибает стопу (натяжение седалищного нерва). Если боль при этом вновь появляется, тест счи­тают положительным (рис. 179).

ПВН с противоположной (здоровой) стороны. Эту пробу (впервые описанную

Рис. 179. Проба с поднятием выпрямленной ноги, сопровождающаяся болью при

тыльном сгибании стопы.

Fajersztain [8]) выполняют так же, как ПВН, но на стороне, противоположной пре­валирующим симптомам Положительный результат крайне важен, при этом ве­роятность ложноположительной пробы значительно ниже, чем при ПВН [9, 10].

Симптом Ласега. Этим термином называют несколько проб, однако основная из них это сгибание бедра на 90^е на стороне клинических проявлений. При этом колено изначально находится в согнутом положении [11]. Соответственно седа­лищный нерв и корешки не натянуты, поэтому жалоба на боль в этом случае является признаком заболевания бедра, ноги, поясницы или же симуляции. Когда же боль возникает при разгибании согнутого колена (часто с иррадиацией в зоне иннервации седалищного нерва), тест считают положительным и он имеет тот же смысл, что и ПВН.

Надавливание в подколенной ямке. Вначале выполняют ПВН до возникнове­ния боли. Затем стопу смещают на плечо обследующего, а ногу плавно сгибают в колене для уменьшения боли. После этого врач большими пальцами давит на подколенную ямку больного. При этом седалищный нерв вновь натягивается, что вызывает болевые симптомы (рис. 180).

Тесты на ліенингеальную, оболочечную и корешковую симптоматику

Симптом Кернига. У лежащего на спине больного при согнутом колене сги­бают бедро, подводя его к животу. Затем разгибают колено. Возникновение со­противления этому действию или боли в позвоночнике считают положительным симптомом (рис. 181). Этот результат указывает на поражение мозговых оболочек и спинномозговых корешков.

Симптом Брудзииского. У лежащего на спине с выпрямленными ногами боль­ного врач пассивно сгибает шею. Положительный результат проявляется болью в спине и спонтанным сгибанием бедер и колен для ослабления напряжения твер­дой мозговой оболочки и нервных корешков (рис. 182). Специфичность и чувстви­тельность симптомов Кернига и Брудзииского неизвестны, однако их считают подтверждающими тестами при положительном ПВН [13].

Проба Наффцигера. У лежащего на спине больного осторожно сдавливают яремные вены приблизительно на 10 с. Это увеличивает давление спинномозговой жидкости и вызывает боль при наличии в спинномозговом канале объемного образования, например опухоли, грыжи диска и т. д. (рис. 183). Если боль не вызы­вается одним лишь надавливанием, обследуемого просят покашлять. Появление боли считают положительным симптомом. При этом нередко боль иррадиирует вдоль зоны иннервации седалищного нерва.

Проба Милгрэма. Лежащего на спине пациента просят немного приподнять

над кушеткой выпрямленные ноги. При этом возрастает давление в спинномоз­говой жидкости. Если в течение 30 с больной начинает испытывать боль в спине, тест считают положительным; боль указывает на возможность наличия тех же па­тологических процессов, что и при пробе Наффцигера. Боль может быть настоль­ко интенсивной, что обследуемый не может удерживать одну или обе ноги (рис. 184).

Проба Вальсальвы. Сидящего на стуле больного просят натужиться как для опорожнения кишечника. Так же, как и при тестах Наффцигера и Милгрэма, повы­шается давление в спинномозговой жидкости, и боль в спине свидетельствует о по­ражении спинномозговых оболочек или корешков.

Тесты на поражение крестцово-подвздошных сочленений

Проба с раздвиганием костей таза. У лежащего на спине больного врач как бы пытается «раздвинуть» крылья подвздошных костей (рис. 185) [3]. Считают, что при этом нагрузка приходится на переднюю часть КП сочленений, что и является причиной боли при воспалении последних.

Сдавление таза. В этом случае обследуемого укладывают на бок. Врач надав­ливает на гребень подвздошной кости книзу (как бы пытаясь соединить гребни вместе). В этом случае полагают, что нагрузка выпадает на заднюю часть КП со­членений [3].

Давление на крестец. Обследующий надавливает на крестец лежащего на жи-

воте пациента. При этом к КП суставам прикладывается ротационное усилие [3]. Появление боли указывает на их поражение.

Покачивание таза. Врач кладет руки на крылья подвздошных костей лежащего больного, располагая большие пальцы на их передневерхней поверхности, а затем периодически пытается их сблизить (рис. 186). Силы, прилагаемые к КП сочлене­ниям, аналогичны таковым при предыдущем тесте.

Проба Генслена. Лежащего на спине больного просят согнуть ноги и привести их к груди (рис. 187, А). Обследующий помогает обследуемому передвинуться на край стола так, чтобы одна ягодица находилась выше края стола. После этого «ви­сящую» ногу опускают (рис. 187, Б), создавая нагрузку на КП суставы. При отсут­ствии поражения последних тест считают отрицательным (проба безболезненна).

Проба FABERE (Патрика). Термин является мнемоническим, образованным от слов flexion (сгибание), abducion (отведение), external rotation (наружная рота­ция), extention (разгибание). Пациент, лежащий на спине, сгибает ногу в тазобед­ренном и коленном суставе, затем отводит и поворачивает бедро согнутой ноги кнаружи так, чтобы стопа легла на противоположное колено (рис. 188). После это­го врач кладет руку на колено больного, другую — на крыло противоположной подвздошной кости и осторожно, но твердо распрямляет ногу, давя вниз на коле­но. Патологический процесс в бедре или ипсилатеральном КП суставе вызывает боль, что является положительным тестом.

Тесты на патологический процесс в зоне бедренного нерва и корешков

Растягивание бедренного иерва. Обследующий одной рукой фиксирует таз ле­жащего на животе пациента, а другой разгибает на 10—20^е его бедро, поднимая ногу, держа ее в области голеностопного сустава (рис. 189). Это действие натяги-

Рис. 186. Проба с раскачиванием газа.

вает бедренный нерв [14]. Возникающая при этом боль указывает на поражение в области L„— L_lv, она может также иррадиировать в соответствующий дерма­том.

Чрезмерное сгибание в коленном суставе. Ногу лежащего на животе больного максимально сгибают в коленном суставе, прижимая ее к ягодице той же стороны. Считают, что появляющаяся в результате этого боль в бедре следствие порт"': ния L_UI, хотя информация, подтверждающая этот тест, минимальна (рис. 190) [15].

Тесты на иннервацию мускулатуры брюшной стенки

Симптом Бивора. Лежащего на спине обследуемого просят приподнять голову и спину так, как будто он собирается сесть. Это потребует сокращения мышц жи­вота. Так как последние иннервируются сегментарно (T_VI,— L,), поражение спин­ного мозга или нервного корешка приведет к слабости специфических областей.

Рис. 187. Проба Ге- нслена.

А—больной располагае­тся на краю кушетки с со­гнутыми в коленях нота­ми. Б—опускание ноги вызывает боль в крестцо­во-подвздошном суставе (см. объяснение в тексте).

В случае атрофии или слабости мышц с одной стороны это движение вызывает смещение пупка в здоровую сторону, так как отсутствует сокращение мышц на противоположной (рис. 191).

Прочие тесты

Тест Сото—Галла. Врач кладет одну руку на ключицы, а другой поддержи­вает голову лежащего на спине больного. Стабилизируя грудную клетку надавли­ванием на ключицы, обследующий пассивно сгибает шею пациента (рис. 192). При этом происходит натягивание над- и межостистых связок шейного и грудного от-

Рис. 189. Проба на растягивание бедра.

Рис. 191. При одностороннем параличе мышц передней брюшной стенки пупок смещается в противоположную сторону, когда больной делает попытку приподня­ться.

делов, что проявляется болезненностью в случае растяжения последних. Этот тест следует выполнять аккуратно и только у тех пациентов, у которых исключена ве­роятность нестабильной іравмьі.

Горизонтальный ягодичный тест. Пациент лежит на животе, рукн вытянуты по сторонам, голова— прямо, лоб на подушке. В горизонтальной плоскости как спереди так и сзади осматривают ягодицы. Атрофия большой ягодичной мышцы вызывает уплощение одной ягодицы. Затем больного просят напрячь мышцы. Уплощение ягодицы или неспособность мышцы сокращаться с одной стороны указывает на повреждение области • S„ или нижнего ягодичного нерва [16].

Тест Тренделенбурга. Больного осматривают стоя и просят его встать на одну ногу. Если отводящие мышцы бедра (малая и средняя ягодичные, натягивающая широкую фасцию) слабые, опустится противоположная сторона таза (рис. 193). В этом случае тест считают положительным, что позволяет предположить пора­жение в области иннервации L_lv—S, или большого ягодичного нерва.

Тест на растяжение корешка Т,. Пациент отводит руку на 90°, сгибает ее в лок­те и двигает ею так, чтобы кисть оказалась позади шеи [17]. При этом натягивается нервный корешок Т,. что при его повреждении вызывает боль в нижней части шеи, верхней части едины или в области лопаток.

Тест прияедения (сближения) лопаток. Обследующий наблюдает сзади, как бо­льной поднимает и разворачивает назад плечи, чтобы свести лопатки [17]. Пораже­ние корешков на уровне Т, Т„ вызывает боль на стороне поражения в околопо- звоночной или лопаточной области.