<<
>>

ГЛАВА 27 Глубокие собственные мышцы стопы

Квадратная мышца подошвы; червеобразные мышцы; короткий сгибатель большого пальца стопы; мышца, приводящая большой палец стопы; короткий сгибатель мизинца стопы и межкостные мышцы

«Гадючье гнездо»

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ Отраженная

боль и болезненность, исходящие из миофасциальных триггерных точек квад­ратной мышцы подошвы (m quadratus plantal), распространяются на подошвен­ную поверхность пятки Косая и попереч­ная головки мышцы, приводящей боль­шой палец стопы (addictor hallucis), отра­жают боль в подошвенную поверхность переднего отдела стопы и в область голо­вок плюсневых костей Отраженная боль исходящая из короткого сгибателя боль­шого папьца стопы (flexor hallucis brevis) захватывает область головки і плюсневой кости по ее подошвенной и внутренней стороне, разлитая болевая зона может распространяться на весь I и большую часть If папьца стопы Миофасциальные триггерные точки расположенные в меж­костных мышцах (mm interossei).

вызыва­ют боль и болезненность главным обра­зом вдоль гой стороны пальцев, по кото­рой прикрепляется каждая мышца и в об­ласти подошвенной поверхности соответ­ствующей головки плюсневой кости Ана­томия квадратная мышца подошвы про­ксимально прикрепляется к пяточной кос­ти и дистально—к сухожилию длинного сгибателя большого пальца стопы Черве­образные мышцы (mm lumbricoles) отхо­дят от разветвлений сухожилия длинного сгибателя пальцев и прикрепляются к ка­пюшону разгибателей каждого из четырех меньших пальцев стопы Короткий сгиба­тель мизинца стопы отходит от основания V плюсневой кости и достигает прокси­мальной фаланги V пальца стопы Две части короткого сгибателя большого паль­ца стопы пролегают от общего прокси­мального прикрепления на прилежащей поверхности кубовидной кости и лате­ральной клиновидной кости до дистально­го прикрепления двумя сухожилиями по каждой стороне проксимальной фаланги большого папьца стопы Каждое дисталь­ное сухожилие короткого сгибателя боль­шого пальца стопы содержит по одной се- самовидной кости Косая головка мышцы, приводящей большой палец стопы, при­крепляется к основанию II, III и IV плюсне­вых костей Поперечная головка этой мышцы прикрепляется к подошвенным плюснефаланговым связкам суставов III, IV и V пальцев стопы С внутренней сто­роны обе головки мышцы приводящей большой палец стопы, объединяются, чтобы прикрепиться к латеральной по­верхности основания проксимальной фа­ланги большого пальца стопы Четыре двуперистые тыльные межкостные мыш­цы проксимально прикрепляются к диа- физарным частям соседних плюсневых костей Дистально первая тыльная межко­стная мышца прикрепляется к внутрен­ней.
а вторая — к наружной стороне осно­вания проксимальной фаланги II пальца, обе присоединяются к тыльному апонев­розу сухожилия длинного разгибателя большого пальца стопы Третья и четвер­тая межкостные мышцы аналогичным об­разом прикрепляются дистально только к наружной стороне III и IV пальцев стопы

Три подошвенные межкостные мышцы проходят от основания III. IV и V плюсне­вых костей до внутренней поверхности ос­нования проксимальных фаланг III, IV и V пальцев стопы Функция собственных мышц стопы заключается в первую оче­редь в стабилизации стопы во время про- пульсии тела Квадратная мышца подош­вы регулирует включение длинного сгиба­теля пальцев стопы в истинное сгибание и участвует в сгибании всех четырех меньших пальцев столы Червеобразные мышцы сгибают проксимальные фаланги четырех меньших пальцев и разгибают две дистальные фаланги Короткий сгиба­тель мизинца стопы сгибает проксималь­ную фалангу мизинца Короткий сгиба­тель большого папьца стопы сгибает его проксимальную фалангу Мышца приво­дящая большой палец стопы, приводит большой палец и соучаствует в его сгиба­нии, а также в поддержании стабильности поперечного свода стопы Тыльные и по­дошвенные межкостные мышцы соответ­ственно отводят и приводят меньшие пальцы стопы и стабилизируют передний отдел стопы Симптомы, вызываемые миофасциальными триггерными точками, расположенными в глубоких собственных мышцах стопы, характеризуются ухудше­нием походки из-за боли и нетерпимостью к различного рода ортопедическим изде­лиям (стельки и вкладыши) Симптомы, вызываемые ТТ в глубоких собственных мышцах стопы, следует дифференциро­вать от других миофасциальных болевых синдромов, подошвенного фасциита, на­рушения функи ти суставов стопы и повре­ждения сесамовидных костей Обследо­вание больного включает осмотр для выявления анталгической походки резко выраженной супинации и пронации, огра­ничения объема подвижности или наобо­рот, избыточной подвижности пальцев

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ

(рис. 27 1—27.3)

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в квадратной мышце по­дошвы, обычно вызывают бо іь и болез­ненность по подошвенной поверхности пятки (см.

рис 27.1).

Боль и болезненность, отражаемые из ТТ в косой или в поперечной головке стоп, переднего и заднего отделов стопы, слабости пальцев, наличие деформации стопы Morton Желательно обратить вни­мание на расположение и величину утол­щений кожи и мозолей и на обувь пациен­та Освобождение от миофасциальных триггерных точек осуществляют посред­ством периодического охлаждения и рас­тягивания, если речь идет о ТТ в квадрат­ной мышце подошвы, коротком сгибателе большого пальца стопы, коротком сгиба­теле мизинца стопы и мышце, приводя­щей большой палец стопы, тогда как ТТ в межкостных и червеобразных мышцах це­лесообразно устранять ілубоким масса­жем или обкалыванием Обкалывание миофасциальных триггерных точек в квадратной мышце подошвы, коротком сгибателе большого пальца стопы, мыш­це, приводящей большой палец стопы, выполняют в положении больного лежа на стороне пораженной конечности Дос­туп к квадратной мышце подошвы и корот­кому сгибателю большого пальца стопы— со стороны медиальной поверхности сто­пы, к мышце, приводящей большой палец стопы,— через подошвенную поверхность стопы, к тыльным и подошвенным межко­стным мышцам — с тыльной поверхности стопы Корригирующие действия состо­ят из восстановления нормальной сустав­ной игры и увеличения объема подвижно­сти суставов стопы выбора только хоро­шо подогнанной удобной обуви высокого качества, применения соответствующим образом поддерживающих своды стопы ортопедических изделий, стелек, вклады­шей, вставляемых в обувь и обеспечи­вающих коррекцию деформации стопы, выполнения физических упражнений, на­правленных на растягивание мышц стопы (с использованием мяча для игры в гольф или скалки)

мышцы, приводящей большой палец сто­ны (см рис 27.2, а), ощущаются в дис­тальной части подошвы стопы, главным образом в области головок 1- IV плюс­невых костей Миофасциальные ТТ, расположенные в поперечной головке мышцы, приводящей большой палец стопы, вызывают странное чувство оне­мения и отечности кожи над областью головок плюсневых костей

Рис.

27.1. Отраженная боль (ярко-красный цвет) из триг­герной точки (X) находящейся в глубоко расположенной квад­ратной мышце подошвы (тем­но-красный цвет) правой сто­пы. Эссенциальная болевая зо­на показана сплошным крас­ным цветом, разлитая болевая зона отмечена красными точ­ками Червеобразные мышцы не окрашены

Расположенные медиальнее косой ю- ловкн приводящей мышцы большого пальна стопы, трпгтерные ючки корот­кого сгибателя большого пальца стопы вызывают отраженную боль и болезнен­ность в районе головки I плюсневой кости, но сс внутренней и подошвенной сторонам (см рис. 27.2, б), а разлитая болевая зона может распространяться на весь I налей и на большую часть II паль­ца стопы. Kelly [38| описал отраженную боль, распространяющуюся от «фиброз­ной» миофасциальной ТТ в коротком сгибателе большого пальца стопы, как причину возникновения судорог в стопе

Изолированный болевой паттерн ко­роткого сгибателя мизинца стопы еше не установлен, но можно предположи ІЬ. 'ПО он сходен с таковым мышиы. отво дяшеп мизинец стопы (см. рис 26.3. а).

Как и в случае межкостных мышп кисти, миофасциальные ТТ межкостных мышц стопы вызывают отраженную бо іь

Рис. 27.2. Отраженная боль (ярко красный цвет) из триггерных точек (X) в двух глубо­ких собственных мышцах правой стопы Эс- сенциапьная болевая зона окрашена в сплошной красный цвет, разлитая болевая зона отмечена красными точками

а—мышца, приводящая большой палеи стопы, косая и поперечная головки (розовый цвет)', б—коротким сгибатель большого пальца стопы (темно-красный цвет)

Рис. 27.3 Распределение отраженной боли (ярко-красный цвет) из триггерной точки (X) в правой первой тыльной межкостной мыш­це.

Тыльные межкостные мышцы окрашены

н болезненность по той стороне нальпа, к которой прикрепляется сухожилие, однако они также отражают боль на тыльную и подошвенную поверхности стопы, вдоль дистальной части соответ­ствующей плюсневой кости. На рис. 27.3 показан болевой наггерн первой тыльном межкостной мышны (вит с тыльной стороны см рис. 27.3. а, вид с подошвенной стороны см. рис 27 3, б) 170. 711 Кроме того, миофасциальные ТІ первой тыльной .межкостной мышиы могут пышна lb чувство покалывания в большом пальце стопы; это ощущение может распространяться на тільную по­верхность стопы н нижнюю часть і оле­ни. Подошвенные межкостные мышны вызывают боль, сходило с таконон. ис­ходящей из тыльных межкостных мышц. Ьолевой іитіерн червеобразных мышц сгопы еще не выяв ієн. однако, по-видимому, он сходен с таковым со­ответствующих межкостных мыши

Kellaren [36] сообщил о пациеше. кою- рый жаловался па боль в области готовок плюсневых костен. распространяющуюся на наружную поверхность стопы и R голе- ностопнмії сустав, боль ощущалась при

в красный цвет а подошвенные межкост­ные мышцы— в розовый цвет а—вид с тыльной стороны, б—вид до сто­роны подошвы стопы.

каждом шаге и вызывала хромоту. Болез­ненность локализовалась в третьем межко- стном нросірансіве и после обкалывания 3 чл раствора новокаина мгновенно поя вилась боль, которая вскоре утихла и ис­чезла совсем. НВІ1ІІСНІ получил возмож­ность нормально ходить. Kellgren также сообщил |37| о том. что обкалывание пер­вой тыльном межкостной мышны 6 % ги­пертоническим раствором NaCl в дозе 0.2 мл вызывало боль, распространяю шуюся в наружную половину стопы и по заднем поверхности мыши і олени

2. АНАТОМИЯ

(рис. 27.4 и 27 5)

На рис. 18.2. том 2 изображен скелет стопы. Плательное изучение этого ри­сунка можеі помочь понять; взаимоот­ношения, возникающие между структу­рой и функцией стоны

Квадратная мьшша подошвы н черве­образные мышпы, прелыавляюшие вто­рой мышечный слой подошвенной по­верхности стопы, прикрепляются к су­хожильным листкам длинного сгибателя патьиев стопы (см рис 27.4.

а) Квад­ратная мынша подошвы (добавочный спібатель) имеет две головки. Ее боль­шая, медиальная, головка прикрепляет-

Тыльные и подошвенные межкостные мышцы, видео стороны подошвы

ill ч

П\\ I

Проксимальная

фаланга

Сесамовидная кость Мышца приводящая большой палец стопы, косая головка “Короткий сгибатель большого пальца стопы плюсневая кость

Червеобразные

мышцы

Пяточная кость

Рис. 27.4. Анатомические прикрепления промежуточных мышц правой стопы вид со стороны подошвы

а — второй мышечный слой, квадратная мышца подошвы (темно-красный цвет) и червеобразные мышцы (красный цвет сред­ней интенсивности)', б— третий мышечный

V плюсневая кость Кубовидная кость Сухожилие длинного сгибателя пальцев стопы

Длинная подошвенная связка

слой: коротким сгибатель большого пальца (темно-красный цвет), косая и поперечная головки мышцы приводящей большой па­лец стопы (красный цвет средней интен­сивности) и короткий сгибатель мизинца (розовый цвет).

Мышца, приводящая большой палец стопы, поперечная головка і

Тыльный

апоневроз

Четыре

тыльные

межкостные

мышцы

Рассеченные концы ( разгибателей / пальцев

б «

Рис. 27 5 Анатомические прикрепления межкостных мышц в глубоком (четвертом) слое по подошвенной поверхности правой стопы

Три

подошвенные

межкостные

мышцы

а—тыльные межкостные мышцы (темно­красный цвет), вид с тыльной поверхности стопы, б—подошвенные межкостные мыш­цы (розовый цвет), вид с подошвенной по­верхности стопы

ся проксимально к медиан ьной стороне пяточной кости, а плоская сухожильная латеральная ее головка проксимально прикрепляется к латеральной стороне пяточной кости и к длинной подошвен­ной связке. Обе головки мышцы разде­лены длинной подошвенной связкой и дистально соединяются под острым уг­лом, чтобы присоединиться к наружно­му краю сухожилия и сухожильному ли­стку длинного сгибателя пааьцев [14, 52]. Латеральные подошвенные сосуды и нерв располагаются между квадратной

МЫШЦеЙ ПОДОШВЫ И ПОВерХНОСТНЫ VI

слоем собственных мышц стопы.

Иногда латеральная головка квадратной мышцы подошвы или лаже вся мышца от­сутствуют: различно также число сухожи­лий сгибателей пальиев. получающих мы­шечные листки [14].

Начинаясь на урокне проксимального прикрепления к сухожилиям сгибателей пальцев стопы в области середины по­дошвы, червеобразные мышцы направля ются дистально к разветвлению длинно­го разгибателя пальцев к каждому из че­тырех меньших пальцев (см. рис. 27.4, а) [14, 52]. Каждая червеобразная мышца берет начало из двух соседних сухожи­лий. за исключением первой, которая проходит вдоль медиальной поверхности сухожилия длинного сгибателя пальцев стопы, направляясь к 11 пальнут Сухо жилия червеобразных мышц располага­ются по подошвенной стороне глубоких поперечных плюсневых связок, чтобы достичь своих дистальных прикрепле­ний по медиальной поверхности сухо­жилий разгибателей пальиев. Иногда они могут прикрепляться к первым фа­лангам пальцев. Одна иди несколько червеобразных мышц могут отсутство­вать [14].

Третий мышечный слой подошвен­ной поверхности стопы включает про дольно ориентированные короткие сги­батели большого пальца стопы и мизин­ца, поперечные головки мышцы, приво­дящей большой палец стопы, и более продольно ориентированную косую ГО­ЛОВКУ приводящей мышцы (см. рис.27.4, б) [141.

Короткий сгибатель мизинца прокси­мально прикрепляется к основанию V

плюсневой кости и дистально — к лате­ральной стороне проксимальной фалан­ги V пальца (см. рис. 27.4, б) [14, 30].

Когда глубокие волокна короткого сги­бателя мизинца стопы прикрепляются к связке, соединяющей V плюсневую и ку­бовидную кости, и затем проходит дис­тально к латеральной части листальной половины V плюсневой кости, они иногда определяются как мышиа, противопостав­ляющая мизинец стопы (opponent digiti monimi pedis) [14, 30, 76].

Мышца, приво іяіцая большой палец

стопы, имеет две головки (см. рис. 27.4, б): косая головка проходит по диагонали че­рез I—IV плюсневые кости. Проксималь­но она прикрепляется к основанию II, III и IV плюсневых костей, вплетаясь во влагалище сухожилия длинной малобер­цовой мышцы; дистально она прикреп- ляется к латеральной стороне основания проксимальной фаланги большого паль­ца вместе с латеральной частью корот­кого сгибателя большого пальца стопы. Поперечная головка мышцы, приводящей большой палец стопы, пересекает про­странство между головками II и IV плюсневых костей. Латерально ее во­локна прикрепляются к подошвенной поверхности плюснефаланговой связки III—V и к поперечным плюсневым связ кам этих же пальиев. Медиально волокна поперечной головки мышиы, приводя­щей большой палец стопы, прикрепля­ются к латеральной стороне основания проксимальной фаланги большого паль­ца, сплетаясь с сухожилием косой го­ловки мышцы [14, 29].

Valvo и соавт. [75] установили, что еди­ное сухожилие двух головок мыишы, при­водящей большой палец стопы, проходит через бифуркацию наиболее внутренней глубокой поперечной плюсневой связки. Иногда часть мышны может прикреплять­ся к I плюсневой кости, образуя мышцу, противопоставляющую больший палец сто­пы (гп opponens hallocis) [14].

Две головки короткого сгибателя большого пальца стопы проксимально

прикрепляются общим сухожилием к соседней поверхности кубовидной кости и латеральной клиновидной кости (см. рис. 27.4, б) и к прилежашей части при­крепления сухожилия задней больше­бердовой мышцы. Дисталыю обе голов­ки короткого сгибателя большого паль­ца прикрепляются к медиальной и лате­ральной поверхностям основания про­ксимальной фаланги большого пальца стопы. В каждом сухожилии на уровне его дистального прикрепления находит­ся сесамовидная кость. Дополнительный листок короткого сгибателя большого пальца может прикрепляться к прокси- мальной фаланге II иатьна стопы [14].

Межкостные мышиы располагаются в четвертом мышечном слое по подошвен­ной поверхности стопы. На рис. 27.5, а показаны прикрешіения тыльных меж­костных мышц. Их действие проявляе тся относительно средней линии II пальца стопы. Четыре тыльные межкостные мышцы — это двуперистые мышцы, рас­положенные между двумя плюсневыми костями. Каждая тыльная межкостная мышца проксимально прикрепляется к двум соседним алюсневым костям, а дисталыю — к основанию проксималь­ной фаланги и к апоневрозу сухожилия длинного разгибателя пальцев стопы по той стороне пальца, в направлении ко­торого она осуществляет натяжение ] 14]. (Первая тыльная межкостная мышца прикрепляется к медиальной стороне проксимальной фаланги II пальца; ос­тальные три сухожилия прикрепляются к латеральной стороне П, III и IV паль­цев стоны.)

Manter (44| утверждал, что тыльные межкостные мышны редко продолжают­ся в тыльном направлении, в апоневроз разгибателей пальцев стопы.

Три подошвенные межкостные мышиы показаны на рис. 27.5, б. Проксимально каждая мышца прикрепляется к основа­нию соответствующей плюсневой кости, а дистально — к медиальной стороне ос­нования проксимальной фаланги соот­ветствующего пальца и, как правило, к тыльному апоневрозу сухожилия длин­ного разгибателя пальцев стопы [14]. Перистое брюшко каждой подошвенной межкостной мышцы располагается вдоль подошвенной поверхности соот­ветствующей плюсневой кости (см. рис.

27.5, б и 27.9).

Г1о мнению Kalin и llirsch [35], межко­стные мышцы прикрегыяются к мягким тканям стопы, что в значительной степени

влияет на их функцию на уровне пред­плюсне-плюсневых суставов, и координи­рованное сокращение межкостных мышц выполняет определенную роль в стабили­зации переднего отдела стопы. Авторы со­общили о результатах детального исследо­вания 69 межкостных мыши из 10 стоп от 10 разных индивидов и дополнительном исследовании еще 115 стоп. Они |35| уста­новили, что в 88 % случаев тыльные меж­костные мышны и в 93 % случаев подош­венные межкостные мышцы прикрепля­лись не только к кости, но также и к мяг­ким тканям, включая внешнюю оболочку других мышц, сухожилие длинной мало­берцовой мышиы или связки. Такая свя­зочная сеть сжимает промежуточные во­локна на уровне капсулы предплюсне- плюсневого сустава, межуточных или длинных связок подошвы и сухожильного влагали ша малоберцовой мышцы. Меди­альная головка первой тыльной межкост­ной мышны во всех 10 случаях получала листок от сухожилия длинной малоберцо­вой мышиы. 13 другом исследовании такое строение обнаружено в 64,3 % из 115 стоп [35] и 63,5 % из 149 стол [44], Мышцы четвертого луча (вторая подошвенная и четвертая тыльная межкостные мышны) ядпяются самыми большими из всех меж­костных мышц [35]. Наиболее важным яв­ляется то, что 73 % изученных мышц час­тично берут начало из других мышц (или мышцы), обычно переплетаясь между тыльными к подошвенными межкостны­ми мышцами. Такое «вплетение» в началь­ную часть межкостных мышц менее харак­терно для мышц, проходящих вдоль края стопы, и чаще встречается в наиболее цен­трально расположенных межкостных мышцах. У обезьян продольная ось стопы проходит через III палец, как в кисти че­ловека. У человека ось стоны проходит че­рез II палец. Такие эволюционные изме­нения. вероятно, вносят определенный вклад в разнообразие анатомических вари­антов развития стопы у человека [44].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Квадратную мышцу подошвы иногда называют добавочным сгибателем (in.flexof accessorius).

Вид со стороны подошвы, без главных сосудов и нервов. Показаны квадратная мышца подошвы [2, 14], червеобразные мышцы, короткий сгибатель мизинца сто­пы [5, 15], мышца, приводящая большой палец стопы и короткий сгибатель боль­шого пальца стоны, а также тыльные и по­дошвенные межкосшые мышны [5, 16, 25, 60] без сосудов и нервов. На фотоірафии

изображены квадратная мышны подошвы [47, 52. 651, короткий сгибатель мизинца стопы [51, 52, 53, 64—66), мьшша, приво­дящая большой палеи стопы [47, 48, 53, 66], коротким сгибатель большого пальца стопы (47, 48, 53, 66[ и тыльные и подош­венные межкостные мышиы [47, 48, 54| без главных сосудов и нервов.

Вид со стороны подошвы, с сосудами и нервами. Показаны медиальный и латераль­ный подошвенные нервы по отношению к квадратной мышце [4, 23, 57, 59], червеоб разным мышцам [23, 57, 59], короткому сги­бателю мизинца стопы [4, 59], мышие, при водящей большой палеи столы [4, 59|, ко­роткому сгибателю большого пальца стоны [4. 57, 59| и межкостным мышцам [59| На рисунке [59] также показаны медиальная и латеральная подошвенные артерии и сеса- мовидные косги, находящиеся в сухожилии короткого сгибателя большого пальца на уровне первого межфалангоного сустава.

Вид с гылыгой стороны. Показаны тыльные межкостные мышпы, без сосудов И нервов [16, 25, 60] и с глубокими мало­берцовыми веной и артерией [58] На фо­тографии изображены дистальные межко стныс мышцы [50].

Вид с внутренней стороны стопы. Пока­заны квадратная мышиа подошвы и ко­роткий сгибал ель большого пальца стопы, без кровеносных сосудов и нервов, на ри­сунке [3|, а квадратная мыища — ка фото­графии [63]

Поперечный вид. На серии поперечных срезов определяются взаимоотношения с окружающими структурами квадратной мышцы подошвы [10], червеобразных мышц, короткого сгибателя мизинца, сто­пы тыльных и подошвенных межкостных мышц [12], мышцы, приводящей большой палеи стопы [13], и короткого сгибателя большого пальца стопы |11|. На срезе че­рез область плюсны показаны короткий сгибатель мизинца сгопы. короткий сгиба­тель большого пальца стопы, мышца, при­водящая бшьшой палец стопы, и шльные и подошвенные межкостные мышцы [22].

Вид сбоку. 11а сагиттальном срезе через И палеи показано окружение мышиы, приводящей большой палец стопы, на са­гиттальном сечении через мизинец ко­роткий сгибатель мизинца стопы [56].

Скелетные прикрепления. Метками на костях стопы показаны точки прикрепле­ния квадратной мышцы подошвы |6, 7, 24, 49], короткого сгибателя мизинца стопы [7, 24, 49], мышпы, приводящей большой палец стопы [7, 24. 46, 491. короткого сги­бателя большого пальца стопы I?, 24, 46, 49] и шльных и подошвенных межкост­ных мышц [46, 49].

3 ИННЕРВАЦИЯ

Из мышц, обсужденных в этой главе,- только короткий сгибатель большого пальца стопы и первая червеобразная мышца иннервируются медиальным по­дошвенным нервом, содержащим волок­на из спинномозговых нервов L, и S.. Другие мышны, о которых говорилось В этой главе (квадратная мышца подош­вы, вторая, третья и четвертая червеоб­разные мышцы, короткий сгибатель ми­зинца стопы, мышиа, приводящая боль­шой пален стопы, и все межкостные мышцы) иннервируются латеральным подошвенным нервом, берущим свое начало из волокон спинномозговых нер­вов S2 и S,.

4. ФУНКЦИЯ

Во время выполнения действий в по­ложении стоя мышцы стопы обеспечи­вают противоударную амортизацию, поддержание равновесия и прочную ста­бильность стопы, необходимую для про- пульсии тела. В общем собственные мышцы стопы функционируют в качест­ве единой комплексной структуры опор­но-двигательной системы человека. ЭМГ-акгивность указанных мышц из­меняется в соответствии с прогрессиро­ванием супинации стопы на уровне под- таранного сустава во время ходьбы по горизонтальной поверхности дороги, а также при восхождении на гору или спуске с горы. Эти мышцы стабилизиру­ют подтаранный сустав и поперечный сустав предплюсны во время пропуль- сии тела [42]. Было высказано предпо­ложение, что межкостные мышцы по могагот пальиам стопы приспосабли­ваться к различным вариантам состоя­ния дорожного покрытия и благодаря их прикреплениям к мягким тканям стопы могут играть роль стабилизаторов перед­него отдела стопы, «обеспечивая ригид­ность предплюсне-плюсневых суставов, когда масса тела приходится на подъем свода стопы» [35].

Действия

Квадратная мышца подошвы помогает длинному сгибателю пальцев сгибать терминальные фатанги четырех мень­ших пальнев стопы [14, 27, 28, 63]. Бла­годаря наличию угла, под которым она

прикрепляется к сухожилию длинного сгибателя пальцев, квадратная мышца подошвы центрирует линию действия длинного сгибателя пальцев по V патьцу и, да небольшим исключением, по III и IV пальцам стопы. Линия действия длинного сгибателя пальцев ориентиру­ется на II палец н является относитель­но прямой, не требуюшей никакой кор­рекции [28. 34]. Квадратная мышца по­дошвы вызывает сгибание всех четырех меньших пальцев стопы даже в отсутст­вие активности длинного сгибателя пальцев стопы. Она также обеспечивает проксимальную стабильность червеоб­разных мышц стопы [34].

Четыре червеобразные мышцы сгиба­ют проксимальные фаланги пальцев на уровне илюснефалангоных суставов и разгибают две дистальные фаланги в межфаланговых суставах четырех мень­ших пальцев стопы [14, 28. 61]. Их дей­ствие аналогично таковому червеобраз­ных мыши кисти [14].

Короткий сгибатель мизинца стопы сгибает проксимальную фалангу мизин­ца в плюснефаланговом суставе [14, 61]

Мышца, приводящая большой палец стоны, приводит большой палец (двигая его в направлении II пальца стопы) [27, 61]. Она также участвует в сгибании проксимальной фаланги большого паль­ца и поддержании поперечной стабиль­ности стопы [14]. Во время стимуляции косая головка этой мышцы вызывает более мощное приведение, чем оказы­ваемое латеральной головкой короткого сгибателя большого пальца стопы [17]

Короткий сгибатель большого пальца стопы сгибает проксимальную фалангу большого пальца на уровне плюспефа- лангового сустава [14, 61]. При стимуля­ции медиальная головка этой мышцы отводил проксимальную фалангу', а ла ге- ральная головка приводит ее в сторону II пальца стопы [17].

Действия тыльной и подошвенной межкостных мышц совершаются по про­дольной оси 11 пальца. Тыльные межко­стные мышцы отводят II, III и IV паль­цы (причем они отводят II палец в каж­дом направлении от его собственной продольной оси и отводят III и IV паль­цы в сторону от II пальца стопы). Тыль­ные межкостные мышцы также сгибают проксимальные фаланги и незначитель­но разгибают две дистальные фаланги через экстензорный механизм II, III и IV пальиев стопы [14. 17, 27. 31. 61]. Не­которые авторы обратили внимание на отсутствие прикрепления межкостных мышц к экстензорному аппарату паль­цев стопы; при этом функция разгиба­ния межфаланговых суставов сохраняет­ся только за червеобразными мышцами [33].

Подошвенные межкостные мышцы приводя г III. IV и V пальцы в сторону II пальца, являясь в то же время сгибате­лями проксимальных фаланг [14, 27, 61]. Они могут работать как разгибатели дистальных фаланг III, IV и V пальцев, но только в лом случае, если они при­крепляются к экстензорному аппарату' пальцев стопы [33].

Функции

Мышечная активность не нужна для поддержания сводов нагруженной стопы в состоянии покоя [42].

Согласно Basmajian и Deluca [9]. важ­ная роль собственных мыши стоны — это стабилизация стопы в период про­пульсии, главным образом в области иодтаранного сустава и поперечных сус­тавов предплюсны. В момент чрезмер­ного пронирования стопы от собствен­ных мыши стопы требуется большая мы­шечная активность, необходимая для стабилизации, чем для стопы в нормаль­ном положении [42].

Квадратная мышца полошвы стопы изменяет заднє внутрен нее действие длинного сгибателя пальцев стопы в чистое сгибание пальцев, и ее функция может быть особенно значимой при сги­бании пальцев, когда нагруженная стопа в голеностопном суставе сгибается в тыльном направлении [28|

В норме короткий сгибатель большого пальца стопы помогает предотвращать когтистую деформацию пальиев стопы. Когтистая деформация большого пальца вместе с его варуеным склонением мо­жет быть следствием разрыва латераль­ного сухожилия короткого сгибателя большого пальца стопы после хирурги­ческого удаления сесамовидиой кости по McBride [74].

Червеобразпые мышиы удлиняют плечо рычага пальцев, повышая эффек­тивность при ходьбе по сыпучему песку,

и совместно с межкостными мышцами обеспечивают стабилизацию переднею отдела стоны. Хотя червеобразные мыш­цы не пересекают предплюсне-плюсне­вые суставы, они оказывают влияние на их стабильность (вместе с сокращением квадратной мышцы подошвы), когда масса тела переносится на. подъем свода стопы во время освобождения пальцев в копне фазы остановки шагового цикла [35J. Червеобразные мышцьг могут так­же функционировать в период фазы раскачивания при ходьбе, чтобы предот­вратить чрезмерное разгибание в меж- фаданговых суставах, которое могло бы создаваться длинным разгибателем пальцев стоны [33]

Межкостные мышцы активны во вре­мя перехода из среднеостановочной фа­зы в фазу освобождения пальиев шаго­вого никла, обеспечивая стабилизацию переднего отдела стопы, когда пятка от­рывается от поверхности опоры, а стопа выпрямляется в предплюсне-плюсневых суставах в поздней остановочной фазе и во время отталкивания пальцами от по­верхности грунта. Кроме того, межкост­ные мышцы помогают пальцам приспо­сабливаться к различным поверхностям грунта [35]. Jarrett и соавт. [33| вьгказали предположение, что межкостные мыш­цы функционируют во время фазы оста­новки шагового никла, контролируя ра­боту длинного и короткого сгибателей пальцев стопы, позволяя выполнять функцию разгибания пальцев, необхо­димую для стабилизации стопы относи­тельно поверхности опоры.

Мышца, приводящая большой палец стопы, помогает стабилизировать перед ний отдел стопы (область головок плюс­невых костей) в поперечной плоскости.

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА

Квадратная мышца подошвы, длинный и короткий сгибатели пальцев, червеоб­разные и межкостные мышцы работают совместно при сгибании четырех мень­ших пальцев и контролируют их разги­бание. Антагонистами их являются длинный и короткий разгибатели паль­цев стопы.

Короткий сгибатель мизинца стопы, мышца, отводящая мизинец стоны, чет­вертая червеобра пая и третья подошвен­ная межкостная мышцы функционируют совместно при сгибании мизинца сто­пы. Им противостоят сухожильные ли­стки длинных и коротких разгибателей пальцев, прикрепляющиеся к V пальну стопы.

Мыиша, приводящая большой пален стопы, и короткий сгибатель большого пальца стопы формируют функциональ­ную единицу, чтобы контролировать по­ложение и силу большого пальца стопы.

Тыльная и подошвенная межкостные мышцы вместе с червеобразными мыш­цами контролируют отведение и приве­дение всех четырех меньших пальцев стопы.

6. СИМПТОМЫ

Больные с миофасциальными триг­герными точками в глубоких собствен­ных мышцах стопы жалуются на огра­ничения ходьбы, вызванные болью, чув­ство онемения и отечность стоп. Нару­шения чувствительности обычно захва­тывают весь дистальный отдел стопы и никогда не ограничиваются только од­ним пальцем. За изменения чувстви- іельностн ответственны главным обра­зом ГГ в коротком разгибателе мизин­ца. коротком сгибателе большого пальца или его приводящей мышце. Больные с миофасциальными ТТ, расположенны­ми в этих мышцах, часто стараются ис­пользовать ортопедические приспособ­ления, вкладывая внутрь обуви, но вско­ре удаляют их из-за непереносимой бо­ли, вызванной надавливанием на эти ТІ и зоны отраженной болезненности.

Нарушения мышечного равновесия и функции суставов стопы могут привести к возникновению проблем в любом про­ксимальном сегменте тела и конечно­стей, включая коленный, тазобедренный суставы, а также таз и позвоночник.

Боль у пациентов с триггерно-точеч- ным поражением глубоких собственных мышц стопы очень часто комбинируется с болевыми паттернами миофасциаль­ных ТТ, находящихся в других мышцах, но отражающих боль в область стоп.

Активные и латентные миофасциаль­ные ТТ в тыльных межкостных мышцах могут ассоциироваться с мо.юткообраз- ной і формацией пальцев стопы. Следует отметить, что подобная деформация мо­жет исчезнуть сразу же после инактива­ции таких триггерных точек, особенно у лиц молодого возраста.

Дифференциальная диагностика

Другие миофасциальные болевые синдромы

Поскольку' активные миофасциаль­ные триггерные точки могут находиться одновременно в нескольких мышцах го­лени и стопы, следует различать харак­терные проявления каждой из них.

Кнадратная мышца подошвы. Мио­фасциальные триггерные точки квадрат­ной мышцы подошвы вызывают боль и болезненность в нижней части пятки (см. рис. 27.1), к то время как миофас­циальная ТТ, икроножной мышцы (см. рис. 21.1) и миофасциальные ТТ длин­ного сгибателя пальцев стопы (см. рис.

25.1) вызывают боль и болезненность по тыльной поверхности стопы и передней поверхности пятки. Боль, вызываемая миофасциальной ТТ, камбаловидной мышцы (см. рис. 22.1) более острая, чем боль из ТТ в квадратной мышце подош­вы. Миофасциальная 'ГТ камбаловидной мышцы вызывает болезненное напряже­ние не только по подошвенной поверх­ности пятки, но и по ее задней стороне, распространяясь вверх по ходу' пяточно­го сухожилия. Боль из миофасциа ьной ТГ задней большеберцовой мышны (см. рис. 23.1) может быть очень сильной и локализоваться в области пятки с пре­имущественным сосредоточением на пяточном сухожилии непосредственно над пяткой Боль и болезненность, отра­жаемые ТТ в мышце, отводящей боль­шой палец стопы (см. рис. 26.2), кон­центрируются влоль внутренней сторо­ны пятки, в то время как отраженная боль из квадратной мышпы подошвы захватывает только подошвенную часть пятки.

Мышца, приводящая большой палец стопы. Мышца, приводящая большой палец стопы, отражает боль и болезнен­ность по подошвенной поверхности зна­чительной области переднего отдела стопы (см. рис. 27.2, а), а миофасциаль­ная ТТ, икроножной мышцы (см. рис.

21.1) обычно отражает боль в более про­ксимальный отдел свода стопы. Диффе­ренцировать эту' ограниченную по рас­пространению боль и отражаемую из ТТ в межкостных мышцах (с вовлечением только одного пальца стопы) достаточно несложно. Оба сгибателя пальцев стопы (длинный и короткий, см. рис. 25.1 и

26.3, б) отражают боль и болезненность в подошвенную область стопы, и их можно перепутать с таковыми мышцы, приводящей большой палец стопы. Ко­гда пациент предъявляет жалобы на боль по подошвенной поверхности пе­реднего отдела стопы, то в первую оче­редь необходимо исследовать упомяну­тые выше мышцы и мышцу, приводя­щую большой палеи стопы.

Короткий сгибатель большого пальца стопы. Миофасциальные триггерные точки короткого сгибателя большого пальца стопы вызывают боль и болез­ненность главным образом в области го­ловки I плюсневой кости: разлитая бо­левая зона захватывает большой палец стопы (см. рис. 27.2, б), тогда как мио­фасциальные ТІ передней большебер­цовой мышцы отражают боль и болез­ненность непосредственно в большой патец стопы (см. рис. 19.1). Миофасци­альные ТТ длинного разгибателя боль­шого пальца стопы вызывают боль толь­ко по тыльной поверхности головки I плюсневой кости (см. рис. 24.1, б), но не по внутренней или подошвенной стороне, как ТТ короткого сгибателя большого пальца. Отраженная боль из миофасциальных ТТ длинного сгибателя большого пальца стопы (см. рис. 25.1, б) обычно распространяется только на по­дошвенную поверхность головки 1 плюсневой кости и большой палец стопы.

Межкостные мышцы. Характерный лучеобразный болевой паттерн триггер­ных точек межкостных мышц (рис.

27.3, а и б) локализуется в подошвен­ной области головки соответствующей плюсневой кости и по прилежащей сто­роне соседнего пальца. Его довольно трудно спутать с болевым паттерном мышиы, приводящей большой палец стопы, если только активными миофас­циальными триггерными точками не поражаются несколько соседних межко­стных мышц.

Миофасциальные триггерные точки тыльной межкостной мышцы моїуг быть ответственными за молоткообраз­ную деформацию пальцев, происходя­щую, очевидно, вследствие ослабления силы мышц.

Другие состояния

Мы рекомендуем читателем обратить­ся к двухтомному учебнику McGlamry’s, в котором подробно описаны причины, вызывающие боль в стопах |45]. Мы же рассмотрим такие патологические со­стояния, как воспаление подошвенной фасшш (подошвенный фасдиит), валь- гуснан деформация большого пальца стопы, усталостные переломы, синдром ущемления пяточного футляра, сдавле­ние нервов, нарушение функции суста­вов стопы и повреждение сесамовидных костей.

Боль и болезненность, вызванные .мио­фасциальными триггерными точками квадратной мышиы подошвы, могут ими­тировать подошвенный фас пиит. Это со­стояние рассмотрено в главе 21, разделе 6, под заголовком «Дифференциальная диаг­ностика».

liallux valgus — это прогрессирующая деформация, которую можно было бы от­нести на счет контрактур многочисленных околосуставных структур первого межфа- лангового сустава большого пальца стопы. Эти структуры включают (ио не ограничи­ваются) латеральную связку и капсулу сус­тава. мышцу, приводящую большой палец стопы, и ее сухожилия, латеральную голов­ку короткого сгибателя большого пальца стопы и его малоберцовую сесамовшшую кость [69] ЭМ Г-исследование позволило установить, что у лиц, страдающих валь­гусной деформацией большого пальца сто­пы, при заметно сниженной активности мышпы, приводящей большой палец сго­пы, активность мышцы, отвозящей этот палеи, Была равна нулю, так что лреобла дало действие слабой приводящей мышцы [9]. Эффективной мерой устранения валь- гусного склонения большого пальна стопы считается тенотомия мышцы, приводящей большой палеи стопы [74]. По нашему мнению, возможность возникновения вальгусной деформации большого пальна из-за наличия миофасциальных трштер- ыых точек в мышце, отводящей большой палец стопы (которые могли бы вызвать укорочение мышцы без увеличения ЭМГ- актнвиости), еше не изучена.

Alfred и Cerglbld [ 1 ] пересмотрели взгляды на усталостные переломы стопы. Усталостный перелом пяточной кости мо­жет произойти в любом возрасте и вызы­вать хроническую боль в пятке, причем для постановки точного диагноза требует­ся сканирование костей. Усталостный пе­релом ладьевидной кости встречается ис­ключительно редко и иногда даже игнори­руется потому, что боль в своде стопы очень часто встречается у взрослых лиц. Чаше всего больной с усталостным пере­ломом ладьевидной косги жалуется на боль и отек вдоль тыльной поверхности и внутреннего свода стопы, которые возни­кают после значительной физической на­грузки и ближе к концу рабочего дня. Ус­талостный перелом плюсневых костей со­провождается тупой, ноюшей болью в пе­реднем отделе стопы и часто диагностиру­ется у военных новобранцев и артистов балета. Ключом к постановке правильного диагноза яачяется болезненность при на­давливании в области поврежденной плюсневой кости [1].

Manolr и Weber |43] изучили вопрос о том, почему у троих больных с перелома­ми пяточной кости отдаленным последст­вием стала когтистая деформация мень­ших палыгев стопы. При исследовании 17 препаратов нижней конечности удаюсь обнаружить ранее не определяемый от­дельный миофасциальный футляр заднего отпела стопы, пяточный футляр, который содержал квадратную мышцы подошвы. Ав­торы пришли к выводу, что когтистая де­формация палыгев стопы является позд­ним осложнением нераспознанного син­дрома ущемления пяточного футляра, ко­торый и послужил причиной контрактуры квадратной мышпы подошвы. Авторы ра­товали за хирургическое устранение сим­птомов этого синдрома в том случае, если он развивался в сочетании с переломом пяточной косги.

Боль, характерная для миофасциальных триггерных точек в квадратной мышие по­дошвы, может быть вызвана ущемлением первой веточки латерального подошвенно го нерва. Развернутое анатомическое ис­следование показало, что такое ущемление с наибольшей вероятностью происходит там, где нерв проходил между мышцей, от­водящей большой палец стопы, и медиаль­ной головкой квадратной мышцы подошвы [68]. Вместе с тем механизм ущемления нерва остается неясным,

Нарушение функции суставов (либо чрезмерная, либо недостаточная подвиж ность) стопы может серьезно изменять биомеханику стопы и мышечное равнове­сие. следствием чего может явиться боль во многих местах, от стоп до головы и шеи.

Поводом к нарушению биомеханики стопы нередко служат и другие структур­ные отклонения, например валыус или ви­рус заднего отдела стопы, экдинус, избы­точная подвижность или неправильное положение первого луча, а также чрезмер­но глубокий свод стопы.

Повреждение еесамовидной кости сухо­жилия короткого сгибателя большого пальца стопы может поставить точку на спортивной карьере любого спортсмена [62]. Единственное повреждение вряд ли вызовет хіительно существующую боль; она скорее возникает в ответ на повтор­ные стрессы. Боль довольно часто плохо локализуется в области межфалангового сустава большого пальна стопы. Очень ос­торожно надавив пальцем, можно выявить болезненность в области еесамовидной кости, а путем пассивного разгибания большого палыш стопы можно вызвать очень острую боль в области межфаланго­вого сустава. Болезненные симптомы мо­гут быть проявлением сесамоидита, остео- хонлрита, простого усталостного перелома еесамовидной кости и особенно перелома со смешением; все эти состояния хорошо поддаются консервативному лечению [62].

Девиация II пальца стопы, когда он пе­рекрывает большой пачен, происходит в результате травматического разрыва тыль­но-боковой связки межфалангового суста­ва и сухожилия межкостиой мышны. что наблюдалось у двух больных [26|. В обоих случаях было выполнено их хирургическое восстановление

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Активация триггерных точек

Факторы, активирующие и обуслов­ливающие длительное существование миофасциальных триггерных точек в поверхностных собственных мышцах стопы, обсуждавшиеся в главе 26, разде­ле 7, играют аналогичную роль и в слу­чае глубоких собственных мышц стопы. Очень тесная, узкая обувь с высоким каблуком, в которой происходит сдаале- ние пальцев и ограничивается их под­вижность, может стать главным активи­рующим или провоцирующим длитель­ное существовать миофасциальных триггерных точек в глубоких собствен­ных мышцах стопы фактором.

Миофасциальные ТТ в глубоких и поверхностных собственных мышцах стопы могут активироваться при повре­ждениях и переломах лодыжек или дру­гих костей нижней конечности; усугуб­ляющим фактором при этом служит длительная иммобилизация нижней ко­нечности В I и псовой повязке.

Повреждения и травмы самих глубо­ких собственных мышц стопы, такие как ушибы, растяжения, падения, также могут спровоцировать активацию в них миофасциальных триггерных точек.

Длительное существование триггерных точек

Ходьба по сыпучему песку, ходьба и бег по неровной или вымощенной бу­лыжником или засыпанной гравием до­роге, значительное охлаждение стоп (хо­лодная вода или промокшая обувь) мо­гут способствовать длительному сущест­вованию миофасциальных триггерных ■гачек, особенно в очень утомленных мышцах.

Нарушенная подвижность суставов стопы может способствовать длительно­му сохранению миофасциальных триг­герных точек во внутренних мышцах стопы, перекидывающихся через эти суставы. Блокада подвижности второго, третьего и четвертого предплюсне- плюсневых суставов встречается доста­точно часто и без труда диагностируется [41].

Структурная деформация стопы Mor­ton и другие причины чрезмерной прона­ции стопы моїуг в значительной степени способствовать длительному существо­ванию миофасциальных "ГТ во внутрен­них мышпах стопы. Пронация в ранней остановочной фазе шагового цикла — это нормально; проблемы возникают при чрезмерной пронации.

Несгибающаяся (деревянная или со стальными продольными пластинами) подошва обуви ограничивает подвиж­ность переднего отдела стопы и являет­ся причиной длительного существова­ния миофасциальных триггерных точек в глубоких собственных мышцах стопы.

Системные заболевания, включая по- iaipy большого пальца стопы, затраги­вающие собственные мыишы стопы, также моїуг провоцировать длительное существование в них триггерных точек, о чем подробно говоргшось в главе 4 то­ма 1 и у Travell и Simons [73J.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Артериальное кровоснабжение прове­ряют пальпацией пульсации на тыльной артерии стопы и задней большеберцо­вой артерии, при этом обращают внима­ние на цвет и сосудистый рисунок кож­ных покровов, наличие или отсутствие отечности тканей и кожную темпера­туру.

Необходимо обследовать каждого больного во время ходьбы босиком, уде­ляя особое внимание чрезмерно выра­женной супинации и пронации стопы. При наличии ангалгической походки следует спросить пациента о болезнен­ности стопы, поскольку многие больные не придают этому значения. Пациент может ответить, что, конечно, стопы у него болят, но все его знакомые тоже жалукпея на боль в ногах, так что в этом нет ничего особенного; боль в стопах стала частью его жизни [72].

Больной с активными миофасциаль­ными триггерными точками в глубоких мышцах переднего отдела сгопы не мо­жет прыгать на больной ноге.

Врач должен оценить конфигурацию стоп и величину объема подвижности в суставах при сгибании и разгибании пальцев. Миофасциальные триггерные точки болезненно ограничивают растя­гивание мягких тканей стопы; сильное активное сокращение мышцы в укоро­ченном состоянии также ограничено вследствие болезненности.

Двухфазный скрининг-тест, представ­ленный Lewit [41], для определения ог­раниченной подвижности в суставах стопы является весьма простым и эф­фективным. в первой фазе больной удерживает пятку расслабленной стопы на поверхности процедурного стола, а врач захватывает передний отдел стопы по ее бокам обеими кистями, затем ста­рается повернуть его вокруг продольной оси стопы. Центр ротации проходит че­рез головку таранной кости. Блокировка подвижности предпдюсне-плюсневої о сустава может ограничивать ротацию в любом направлении. Во второй фазе тестируют пронацию и супинацию пу­тем «скручивания» переднего отдела стопы кзади и вперед вокруг оси подта- ранного сустава. Ограничение такого рола подвижности означает блокаду сус­тавов, расположенных проксимальнеє предплюсне-плюсневых суставов. Если этот скрининг-тест положительный, ка­ждый сустав стопы необходимо исследо­вать на ограничение подвижности [41].

Любого больного с болезненными собственными мышцами стопы, особен­но в сочетании с воспалительным про­цессом в первом межфаланговом суста­ве большого пальца стопы (подагра), нужно обследовать на болезни накоп­ления.

Стопы необходимо осмотреть, особое внимание обращая на наличие структур­ных аномалий, например структурной деформации стопы Morotn (см. гл. 20), варуса или вальгуса заднего или перед­него отделов стопы, эквинуса, чрезмер­ной подвижности иди неправильного положения I пальца, экскавации свода, вальгусной деформации большого паль­ца и молоткообразной деформации пальцев стопы. Выбухание («шишка») в области головки Г шгюсневой кости яв­ляется очень важным симптомом забо­левания большого пальца и всей стопы. Следует осмотреть обувь, которую носит больной, обращая внимание на форму (узкий носок, тесная колодка), жест кость подошвы, характер изношенности (последнее может указать на нарушение биомеханических параметров стопы).

Сгибая плюснефаланговый сустав, можно проверить состояние короткого сгибателя и, в некоторых случаях, отво­дящей и приводящей МЫ11Ш большого пальца стопы. При выполнении этого теста нужно стабилизировать передний отдел стопы и ограничить сгибание большого пальца на уровне его прокси­мальной фаланги [39]. Некоторые ис­следователи Тестируют силу межкостных мышц, препятствуя попыткам больного разогнуть межфалаиговые суставы четы­рех меньших пальцев стопы, во время стабилизации плюснефатанговых суста­вов стопы, удерживаемой в положении подошвенного сгибания под утлом 20— 30°. Однако этот тест оценивает скорее силу червеобразных, чем межкостных, мышц [33]. Силу межкостных мышц можно оценить, если проверить меди­альную и латеральную подвижность проксиматьных фаланг пальцев, когда больной пытается удерживать пальцы разведенными в сторону. Врач должен иметь в виду, что многие люди не могут достаточно хорошо выполнять пальцами эти движения

д. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис 27.6)

и косая гоповка (палец кисти врача, изобра­женный пунктирной пинией)—поверхност­ная пальпация или глубокая пальпация, г— межкостные и червеобразные мышцы — би­мануальная техника (пальцем одной кисти врач осуществляет пальпацию, в то время как палец другой кисти обеспечивает проти­водавление)

Рис. 27.6. Исследование глубоких собствен­ных мышц правой стопы на наличие актив­ных триггерных точек.

а—квадратная мышца подошвы—глубокая пальпация; б—короткий сгибатель большо­го пальца стопы—поверхностная пальпа­ция; в—мышца, приводящая большой па­лец стопы, поперечная головка (палец кис­ти врача, изображенный сплошной пинией)

Квадратная мышка подошвы. Мио­фасциальные ТТ квадратной мышцы подошвы исследуют при помоши глубо­кой пальпации (см. рис 27.6, а), оказы­вая значительное давление, чтобы «про­давить» подошвенный апоневроз во вре­мя легкого разгибания пальцев стоны. Бо іезненность при надавливании выяв­ляется практически всегда, хотя не все­гда можно прочувствовать уплотненные пучки волокон этой мышцы.

Короікнії сгибатель ботьшого пальца стопы. Поскольку мышца покрыта по­дошвенным апоневрозом, ее медиаль­

ную головку удобнее прощупывать ме­тодом поверхностной пальпации через тонкую кожу вдоль внутреннего края подошвы стопы (см. рис. 27.6, б). Мио­фасциальные ТГ латеральной головки мышиы целесообразно искать по нали­чию очаговой болезненности при глубо­кой пальпации через подошву стопы. Сухожилие мышцы, отводящей большой палеи стопы, не следует путать с уплот­ненными пучками мышечных волокон короткого сгибателя большого пальца стопы. Иногда этот уплотненный пучок пальпируется в медиатьной головке ко­роткого сгибателя большого палыта сто­пы напротив подлежащей I плюсневой кости.

Мышца, приводящая большой палеи стопы. Чтобы аызватъ умеренное растя гиванне мышцы, большой палец стопы в процессе обследования больного сле­дует осторожно пассивно отвести. Мышца, приводящая большой палец стопы, прощупывается через подошвен ный апоневроз в дистальной части пе­реднею отдела стопы, проксимальнеє головок четырех меньших пальиев. По­перечная головка мышцы проходит че­рез стопу тотчас же проксимальнеє го­ловок плюсневых костей (см. рис.

27.6, в, палец кисти врача, изображен­ный сплошной линией), а косая головка проходи г под некоторым углом через свод стопы, направляясь к основанию II, III, IV плюсневых костей (см рис.

27.4, б и 27 6, в, палец кисти врача, изображенный пунктирной линией). Про­щупать уплотненный пучок мышечных волокон в любой из головок мышцы удается редко, но можно выявить бо- лезнетптость, обусловленную триггер­ной точкой.

Мвжкостпые мышцы. Межкостные и червеобразные мышиы можно прощу­пать между соседними плюсневыми костями путем бимануального исследо­вания так, как это показано на рис.

27.6, г). Этот способ исследования по­зволяет раздельно прощупывать каж­дую плюсневую кость и произвести растягивание межкостных мышц Тыльные межкостные мышцы прощу­пывают пальцем одной кисти, в то вре­мя как пальцами другой руки врач ока­зывает противодавление со стороны подошвы. Болезненность в червеобраз­ных и подошвенных межкостных мыш­цах можно вызвать глубокой пальпаци­ей через подошвенный апоневроз, ока­зывая противодавление на тыльную поверхность стопы. Почти всегда уда­ется прощупать уплотненные пучки мышечных волокон, ассоциированные с активными миофасциальными триг­герными точками, в тыльных межкост­ных мышцах, осуществляя пальпацию против соседних плюсневых костей, к которым они прикрепляются. Щипко­вой пальпацией в области активной ТТ можно вызвать локальную судорожную реакцию (JICP). Однако совершенно невозможно различить червеобразные и подошвенные межкостные мышцы при помощи пальпации через подош­венный апоневроз и/или косую голов­ку мышцы, приводящей большой па­леи стопы.

Короткий сгибатель мизинца. Очень редко при помощи пальпации удается отличать корот кий сгибатель мизинца от его отводящей мышцы, располагающей­ся несколько латеральнеє, да в этом и нет необходимости Обе мышцы прощу­пывают пинцетной пальпацией вдоль латерального края сгопы и со стороны подошвы е области V плюсневой кости. Иногда мышца, отводящая мизинец стопы, является сухожильной в этом районе, а пальпируется только короткий сгибатель мизинца У некоторых боль­ных удается пальпировать уплотненные пучки мышечных волокон и вызвать Л С Г' со стороны сгибателя мизинца стопы.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Ущемление или сдавление нервов глубокими собственными мышцами сто­пы не зарегистрировано.

11. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ

Иногда диагностируют миофасциаль­ные болевые синдромы только в одной мышце стопы (например, в межкостных мышцах). Однако, по опыту авторов, в сложных случаях хронически протекаю­щего поражения одной из глубоких соб­ственных мышц стопы в патологиче­ский процесс вовлекаются и другие мышцы стопы.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (периодическое охлаждение и растягивание)

(рис 27.7)

Условием полного и длительного вы­здоровления является мобилизация всех тугоподвижных суставов стопы до инак­тивации миофасциальных триггерных точек или сразу же после этого.

Применение пакета со льдом с иелыо охлаждения п последующего растягива­ния мыши описано в главе 2. разделе 2 этого тома, а применение хладагента — в главе 2 тома I и у Travell н Simons [73]. Способы, усиливающие релаксацию и растягивание тканей, рассмотрены н главе 2, разделе 3 этого тома.

Миофасциальные триггерные точки короткого сгибателя большого па іьца стопы хорошо реагируют на периодиче­ское охлаждение и растягивание (ем. рис. 27.7) больной располагается лежа на боку, на стороне пораженной конеч­ности Охлаждение осуществляю і про­дольными параллельными полосами, орошая хладагентом (либо используя пакет со льдом) внутреннюю половину подошвенной поверхносіи переднего отдела сгопы, в то же время разгибая большой і галси стопы. Го юностопный сустав удерживается в нейтральном по­ложении. Если нужно одновременно воздействовать на миофасциальные ГТ мышиы, приводящей большой палеи сто­пы. хладагенты обрабатывают всю по­дошвенную поверхность переднего отде­ла стопы, пассивно отводя и разгибая при этом большой пачеп.

При чрезмерной подвижности мрсд- плюсне-ппюспевых суставов эту область стопы следует обязательно стабилизиро­вать одной рукой, в то время как дру­гой— расслаблять мышиы посредством их удлинения В этом случае охлаждение можно осуществи і ь до выполнения рас­тягивания, а не во время него.

Остальные глубокие собственные мышиы сгопы не представляется воз­можным подвергнуть охлаждению и рас­тягиванию иначе как в единой ірупнс. Способ освобождения от миофасциаль­ных ТТ короткого сгибателя патьнев стопы, проиллюстрированный на рис.

26.6, в, эффективен и для устранения триггерных точек в квадратной мышце подошвы и коротком сгибателе мизинца стопы. Голеностопный сустав в это вре­мя не должен накопиься в положении тыльного сгибания стопы потому, что напряженный длинный сгибатель паль­цев стопы может блокировать полное растягивание квадрат ой мышны по- дошны.

Очень важпо при обработке мышц этой группы несколько минут посвятить их антагонистам, чтобы предотвратить ВОЗМОЖНОСТЬ возникновения реф ІЄКТор- иой мышечной судороги. В таком случае нужно следить за короткими разгибате­лями пальцев н большого пальца стопы. Точка зрения на причины и предотвра­щение судорожного сокращения (укора-

Рис. 27.7. Растягивание и обработка хлад­агентом (тонкие стрелки) при наличии триггерной точки (X) в правом коротком сги­бателе большого пальца стопы Большой палец разогнут на уровне предплюсне-плюс­невого сустава (голеностопный сустав нахо­дится в нейтральном положении). Периоди­ческое охлаждение и пассивное растягива­ние всех коротких сгибателей пальцев мож­но комбинировать (см. рис. 26.6, г), если од­новременно выпрямить все пять пальцев и обработать хладагентом подошвенную по­верхность переднего отдела стопы Если предплюсне-плюсневые суставы чрезмерно подвижны, охлаждение мышц осуществляют перед выполнением растягивания, при этом другой рукой врач может стабилизировать средний отдел стопы

чивающая активация) изложена в главе 2, разделе 8 данного тома.

Сложные взаимодействия межкост­ных и червеобразных мыши осложняют выполнение процедуры охлаждения и последующее растягивание мыши сто­пы. Тыльные межкостные мышцы мож­но растягивать между' соседними плюс невымн костями, если смещать одну из них в подошвенном направлении и в то же время отводить головку одной плюс­невой кости от головки другой, в попе­речной плоскости стопы. Для воздейст­вия иа глубокие межкостные и червеоб­разные мышцы целесообразно приме­нять технику глубокого массажа и обка­лывания миофасциальных ТТ. Альтер­нативный метол, лечения представлен в главе 2, разделе 2 данного тома.

Evjenth и Hamberg [18] четко показа­ли, как следует растягивать каждую го­ловку короткого сгибателя большого пальца стопы, разгибая межфаланговый сустав большого пальца. Используя та­кую технику, ассистент может обрабо­тать хладагентом (параллельными поло­сами) кожный покров над мышией и зону отраженной боли. Авторы предло­жили также способ растягивания черве­образных мышц [19], способ одновре­менного воздействия на вторую, третвю и четвертую тыльные межкостные мыш­иы и на короткий сгибатель мизинна вместе с мышией, отводящей мизинец [21], а также способ растягивания .мыш­иы, приводящей большой палец стопы [20].

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 27.8 и 27.9)

Прежде чем начинать обкалывание миофасциальных триггерных точек, нужно тщательно очистить кожу стопы (см. гл. 26, разд. 13). Обкалывание глу­боких мышц может вызвать временную блокаду подошвенного нерва, длящуюся в течение 15—20 мин при использова­нии 0,5 % раствора новокаина. Об этом следует предупредить больного заранее, до проведения процедуры.

Обкалывание выполняют 0,5 % рас­твором новокаина в физиологическом растворе. Используют шприц объемом 10 мл, инъекционную иглу 22-го разме­ра, дтиной 38 мм.

Для обкатывания квадратной мышцы подошвы больного укладывают на бок, на сторону пораженной конечности, а врач определяет болезненный участок мышцы методом глубокой пальпации через подошвенный апоневроз с меди­ального края стопы. Иглу вводят в ме- диашмый край подошвы стопы (см. рис. 27.8, а), несколько наклонив в латераль­ную сторону, чтобы достичь квадратной мышиы подошвы между медиальным и латеральным подошвенными нервами [4]-

Червеобразные мышны очень малень­кие и их, как и межкостные мышцы, практически невозможно дифференци­ровать при помощи пальпации. Их мио­фасциальные ГТ вполне могут быть инактивированы при обкатывании по­дошвенных межкостных мышц, о чем будет говориться несколько ниже В ЭТОЙ главе.

Короткий сгибатель мизинца стопы

достаточно сложно отличить от дисталь­ного брюшка мышцы, отводящей мизи­нец стопы. Его миофасциальные ТТ вы­являют и обкатывают так, как это было описано в главе 26 разделе 13.

Для обкалывания миофасциальных ТТ коро ікого сгибателя большого пальца стопы больного укладывают на бок на сторону пораженной конечности и на­ходят участок очаговой болезненности в этой мышце (см рис 27.8, б). Посколь­ку собственный пальцевой нерв распо­лагается более поверхностно, чем эта мышца, иглу вводят со стороны меди­альной поверхности стопы так, чтобы она прошла глубже нерва, но над 1 плюсневой костью и попала в короткий сгибатель большого пальца стопы ]4|.

Чтобы обколоть миофасциальные ТТ мышцы, приводящей большой палец сто­пы, больного укладывают так, как это описываюсь ранее, при помощи глубо­кой пачвпации врач определяет локали­зацию наиболее выраженной болезнен­ности, т. е. место расположения мио­фасциальной триггерной точки. После тщательной обработки кожных покро­вов иглу вводят несколько латеральнеє этой триггерной точки (см. рис. 27.8, в, шприц, который не держит рука врача) так, чтобы она несколько наклонилась в медиальную сторону, в направлении I плюсневой кости, проникая в косую головку мышиы, отводящей большой пален стопы (см. рис. 27.9). Чтобы обко­лоть поперечную головку' этой мышпы. коней иглы направляют дистально и ближе к головкам плюсневых костей (см. рис. 27.8. в. шприц, который нахо­дится в руке врача).

Рис. 27.8. Обкалывание миофасциальных триггерных точек в глубоких собственных мышцах столы.

а—квадратная мышца подошвы; б—корот­кий сгибатель большого пальца стопы; в— мышца, приводящая большой палец стопы, поперечная головка (шприц в руке врача) и косая головка (шприц свободный); г—пер­вая и вторая тыльные межкостные мышцы. Свободный шприц указывает направление,

Осе тыльные и подошвсшше межкост­ные мышпы досягаемы для проведения обкатывания через тыльную поверх­ность сгопы (см. рис. 27.8, г и 27.9).

в котором нужно провести исследование, чтобы выявить триггерные точки в первой межкостной мышце вдоль И плюсневой кос­ти Иглу шприца, находящегося в руке, на­правляют внутрь второй тыльной межкост­ной мышцы между II и III плюсневыми костя­ми. Чтобы достичь первой подошвенной межкостной мышцы, иглу нужно наклонить в наружную сторону и ввести между II и III плюсневыми костями (см рис. 27.9).

Больной находится в положеіши лежа на сшшс, колени согнуты так, чтобы стопа стояла плоско на процедурном столе. После обнаружения пальпацией в тыльных межкостных мышцах миофас­циальной триггерной точки и места вы­званной ею болезненности выполняют обкалывание мышцы между плюсневы­ми костями. Пальцами одной руки врач надавливает на стопу со стороны по­дошвы в области межкостного про­странства, где располагается мышиа. подлежащая обкатыванию (см. рис

Сухожилии длинного разгибателя пальцев

Сухожилия короткого разгибателя пальцев

V плюсневая кость-

Короткий сгибатель мизинца стопы Сухожилия сгибателей пальцев стопы

Мышца отводящая мизинец стопы

I плюсневая кость

Мышца.

_ ' *—- приводящая “■ большой

палец стопы, косая головка

Мышца отводящая большой палец Короткий сгибатель\ стопы

большого пальца Сухожилие длинного сгиба- стопы теля большого пальца стопы

Рис. 27.9. Поперечное сечение стопы на уровне ее проксимальной части над головка­ми плюсневых костей, вид спереди Тыль­ные межкостные мышцы (Т) окрашены в

27.6. г и 27.8, г), при этом следует быть особенно внимательным и обследовать оба брюшка тыльным межкостных мышц [39] с каждой стороны межкост­ного пространства (см. рис. 27.5. а).

Определив локализацию миофасци­альной триггерной точки подошвенной межкостной мышны по болезненности при бимануальной пальпации и надав ливанпп на подошвенную поверхность стопы, врач фиксирует болезненный участок мышны пальцем одной руки, в то время как другой рукой он удержива­ет шприц с иглой. На рис 27 9 показа­но. почему, при необходимости ДОСТИЧЬ первую межкостную мышцу через дос­туп с тыльной поверхности стоны, иглу следует наклонить несколько латерально и провести между II II III плюсневыми костями, чтобы прозондировать Хіьішцу, раснодаїаіощуктся на медиально-план­тарной поверхности III плюсневой

КОС ПІ.

После обкалывания миофасииалыгых триггерных точек в одной из лих мышц необходимо несколькими взмахами руки с баллончиком, содержащим хладагент-, охладить мышцу, в то же время осто­рожно растягивая ее, как эго было опи­сано в предыдущем разделе главы, что­бы инактивировать оставшиеся миофас­темно-красный цвет, подошвенные межко­стные мышцы (П)—в розовый цвет, другие мышцы не окрашены (Из Ferner и Staubesa- поі [22], адаптировано )

циальные триггерные точки, ускольз­нувшие от внимания врача при выпол­нении обкалывания. Незамедлительное согревание обработанною участка ко­нечности способствует уменьшению по- стттнъекшюнной болезненности. Загем бо іьного просят медленно выполнить ак­тивные движения стопой, от полного укорочении до полного удлинения мыши. Это помогает уровнять длину саркомеров и восстановить функцию

МЫШЦ.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Различные болезни, сопровождаю­щиеся отложением солей, например по­дагру или иные системные заболевания обусловливающие длительное существо ванне миофасциальных триггерных то­чек, должны быть диагностированы, а больному оказано соответствующее ле­чение. Посте этого могут быть инакти­вированы вторичные миофасциальные IT. ранее рефрактерные к местной те­рапии.

Необходимо полностью восстановить нормальную суставную игру и величину объема подвижности суставов |41|

Если у пациента выявлены струк­турные и биомеханические нарушения стоп, которые нс утается устранить иным способом, ему рекомендуется вкладывать в обувь соответствующие приспособления (стельки, вкладыши), чтобы компенсировать имеющийся де­фект Особенно важно это для боль­ных, занимающихся спортивной ходь бой, бегом трусиой, интенсивно тре­нирующихся спортсменов или лиц, по роду деятельности вынужденных мно­го времени проводить в положении стоя

Корригирующая поза и физическая активность

Заниматься ходьбой и бегом необхо­димо только на ровной дороге, по край­ней мере до тех пор. пока не все григ герные точки инактивированы, а со­стояние мыши не достигло нормы

Обувь должна быть комфортной, иметь удобный, вместительный задник и хорошо поддерживать своды стопы, по­дошва должна быть легко гнущейся, особенно на уровне головок плюсневых ксютсй Больным нужно всячески избе­гать ходьбы в обуви с очень высокими или гонкими каблуками или с очень уз­ким и удлиненным носком Обувь долж­на обладать хорошими амортизирующи­ми свойствами, т е иметь резиновые каблуки, резиновую подошву и упругие стельки из пеноматериала

Basford и Smith (8) оценили эффект эластичной полиуретановой стельки для уменьшения болей в спине и нижних ко­нечностях, включая стопу у 96 взрослых женшин, проводивших большую часть ра бочего лня на ногах и не находившихся под постоянным медицинским наблюде­нием 25 женщин обнаружили, что со стельками их обувь стала тесной и начала причинять им дискомфорт, и потому они отказались от их использования Осталь ные женщины, наоборот, почувствовали себя более комфортно и сообщили, что боль в перечисленных выше отделах гуло- Биша и конечностей существенно умень­шилась [8]

Корригирующие физические упражнения

Физические упражнения, направлен­ные на улучшение состояния мышц, описанные в разделе 14, главе 26, явля­ются вполне приемлемыми для глубоких собственных мышц стопы

Программа лечения на дому

Способы растягивания мышц, опи­санные и проиллюстрированные в главе 26, разделе 14, можно рекомендовать больным с нарушением функции квад­ратной мышцы подошвы червеобразных мыши, коротких сгибателей большого пальна и пальиев стопы Растягивание будет более эффективным, если выпол­нять его, погрузив больную стону в теп­лую воду Не следует забывать и об уп­ражнениях, предназначенных для паль­цев стопы (см рис 26, б), а также о массаже подошвенной поверхности сто­пы с использованием мяча для гольфа или специальной скалки (см рис 26 9)

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Alfred RH, Beigleld JA Diagnosis and management of stress fracmres of the foot Phys Sportsmed 15 83—89, 1987

2 Anderson JE Grant’s Atlas of Anatomy. Ed 8 Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (Ftg 4-95)

3 Ibid (Fig 4—98)

4 Ibid (Fig 4—100)

5 Ibid (Fig 4-102)

6 Ibid (fig 4—103)

7 Ibid (Fig 4-107)

8 Basford JR, Smith MA Shoe insoles in the workplace Orthopedics II285—288, 1988

9 Basnrajian JV, Deluca CJ Muscles Alive, Ed 5 Williams & Wilkins, Baltimore. 1985 (p 351-352)

10 Carter BL. More he ad .1, Wolpert SM, et al Cross Sectional Anatomy Appleton-Centu- rv-Crofts. New York, 1977 (Sects 82—84)

11 Ibid (Sects 83-87)

12 Ibtd (Sects 85,86)

13 Ibid (Sects 85—87)

14 Clemente CD Cray’s Anatomy of the Hu­man Body, Amencan Ed 30 Lea & Fe- biger, Philadelphia, 1985 (pp 587 -590, Fig 6-83)

15 Ibid (p 588. Fig 6 -89)

16 Ibid (pp 889 890, Figs 6 85, 6 -86)

17 Duchenne GB Physiology of Motion, trans ­lated by E В Kaplan J В Lippincott, Philadelphia. 1949 (pp 375—377)

18 Eyienth O, Flamberg J Muscle Stretching in Manual Therapy, A Clinical Manual Alfta Rehab Forlag, Alfta, Sweden, 1984 (pp 153, 158. 159)

19 Ibid (p 157)

20 Ibid (p 158)

21 Ibid (p 162)

22 Ferner U, Staubesand J Sobotta Atlas of Human Anatomy, Ed 10. Vol 2 Urban & Schwarzenberg. Baltimore, 1983 (Fig 493)

23 Ibid (Fig 497)

24 Ibid (Fig 500)

25 Ibid (Figs 501, 502)

26 Goldner JL, Ward WG Traumatic horizon­tal deviation of the second toe mechanism

of deformity, diagnosis, and treatment. Bull Hasp Jl Dis Orthop Inst 47 123—135, 1987.

27 Holiinshcad WH. Functional Anatomy of the Limbs and Back, Ed. 4 W. B, Saunders, Philadelphia, 1976 (p 358, Table 20—1)

28 Hollinshead WH: Anatomy for Surgeons, Ed. 3., Vol. 3, The Back und Limbs. Harper & Row, New York, 1982 (pp. 840—841).

29 Ibtd. (pp, 841-842).

30 Ibid. (pp. 842-843).

31 Ibid. (pp. 843 - 846)

32. Inman VT, Ralston HJ, Todd F: Human Walking. Williams & Wilkins, Baltimore,

1981 (p. 116).

33 Jarret BA. Manzi JA, Green DR: Interossei and lumbricales muscles of the foot: an ana­tomical and function study. J Am Podtatr Assoc 70:1—13, 1980.

34. Jimenez AL, McGlamry ED, Green DR: Lesser ray deformities, Chapter 3 In Com­prehensive Textbook of Foot Surgery, edited by E. D. McGlamry, Vol. 1. Williams & Wilkins. Baltimore, 1987 (pp 57—113. see pp. 65- -67)

35. Kalin PJ, Hirsch BE: The origins and func­tion of the interosseous muscles of the foot. J Anat 152:83 91, 1987.

36. Kellgren JH: A preliminary account of re­ferred pains arising from muscle. Br Med J 1:325—327, 1938.

37 Kellgren JH Observations on referred pain arising from muscle Clm Set d 175—190, 1938 (see Fig. 8).

38. Kelly M: The relief of facial pain by pro­caine (novocaine) injections. J Am Geriatr Soc 0:586—596. 1963.

39 Kendall PP, McCreary EK. Muscles, Testing and Function, Ed. 3 Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (p 132).

40. Ibid. (pp. 136-137).

41. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabili­tation of the Motor System Butterworths, London, 1985 (pp. 136—137, 207-210)

42 Mann R, Inman VT: Phasic activity of in­trinsic muscles of the foot J Bone Joint Surg [Am] 46.469—481, 1964.

43 Manoli A II. Weber TG: Fasciotomy of the foot: an anatomical study with special refer­ence to release of the calcaneal compart­ment Toot Ankle 70267—275, 1990,

44. Manrer J Г: Variations of the interosseous muscles of the human foot. Anal Rec 93: 117-124. 1945

45 McGlamry’ ED (Ed.): Comprehensive Text­book of foot Surgery, Vols I and II. Wil­liams &. W'ilkin.s, Baltimore, 1987

46. McMmu RMH, Hutchings RT' Color Atlas of Human Anatomy Year Book Medical Publishers. Chicago, 1977 (p. 289)

47. Ibtd (p. 325)

48. lind (p. 326).

49. McMinn RMH. Hurdlings RT, Logan BM: Color Arias of Foot and Ankie Anatomy. Ap­pleton—Century—Crofts, Connecticut,

1982 (p. 29)

50. Ibid. (p. 56).

51. Ibid. (p. 64)

52. Ibid (p. 65).

53. Ibid. (p. 66).

54. Ibid. (p. 67).

55. Ibid. (p, 74).

56. Ibid (p 75).

57 Netter FH The Ciba Collection of Medical Illustrations, Vol. S, Musculoskeletal Sys­tem. Part I: Anaiomy, Physiology1 and Met­abolic Disorders. Ciba-Geigy Corporation, Summit. 1987 (p. 105).

58. Ibid. (p. 112).

59. Ibid. (p. 115)

60. Ibid. (p. 116)

61. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Ap­plied Anatomv, Ed. 6. Lea & Febiger, Phila delphia, 1978 (pp 324-325. 330, Table 17-2)

62. Richardson EG Injuries to the Uallucal ses- arnoids in the athlete. Foot Ankle 7.229— 244. 1987.

63 Rohen JW, Yokochi С/ Color Atlas of Anat­omy, Ed. 2. Igaku Shoin. New York, 1988 (p. 425).

64. Ibid. (p. 427).

65. Ibid. (p. 428).

66. Ibid. (p 429).

67. Ibid. (p 456).

68 Rondhuis JJ, Huson A: The first branch of the lateral plantar nerve and heel pam. Acta Morphol Neerl- Scand 24:269 279, 1986.

69. Ruch JA. Banks AS Anatomical dissection of the first metatarsophalangeal joint, Chap­ter 5, Part 3 In Comprehensive Textbook of Fool Surgery, edited by E, D. McGlamry. Vol. I. Williams & Wilkins, Baltimore, 1987 (pp 151—172, see p 159).

70. Simons DG: Myofascial pain syndrome due to trigger points, Chapter 45. In RehabiUta lion Medicine edited by J. Goodgold.

С. V. Mosby Co., St. Louis. 1988 (pp. 686—723, see p. 712, Fig. 45-9F).

71. Simons DG, Travell .IG: .Myofascial pain syndromes, Chapter 25. In Textbook of Pam, edited by P. D. Wall and R. Melzack, Ed 2. Churchill Livingstone, London. 1989 (pp 368-385, see p. 378, Fig 25.9H).

72. Travell JG: Chronic Myofascial Pain Syn­dromes Mysteries of the History. Chapter

6. In Myofascial Pain and Fibromyalgia, Vol, 17 of Advances in Pain Research and Therapy, edited by J. R. Fncton and E A Awad, Raven Press, New York, 1990 (pp. 129-137).

73. Travell JG, Simons DG: Myofascial Pain and Dysfunction The Trigger Point Manual. W'ilhams & Wilkins, Baltimore. 1983

74 Turner RS: Dynamic post-surgical halinx varus after lateral sesamoidectomy: treat nient and prevention Orthopedics 9"963 - 969, 1986.

75. Valvo P, Hoehman D, Reilly С Anatomic and clinical significance of rhe first and most medial deep transverse metatarsal liga­ment. J Foot Suig 26 194—203, 1987.

76. Wood J: On some varieties in human myol­ogy Proc R Soc Lond 73:299—303, 1864.

<< | >>
Источник: Трэвелл и Симонс.. Миофасциальные боли и дисфункции: Т65 Руководство по триггерным точкам. В 2 томах. Т. 2. 2005

Еще по теме ГЛАВА 27 Глубокие собственные мышцы стопы:

  1. ГЛАВА ПЕРВАЯфасции и клетчаточные пространства и их прикладное значение
  2. ГЛАВА 2. ОПИСАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТ
  3. ТЕСТЫ К ГЛАВЕ 4 «НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ»
  4. ГЛАВА 5 НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ
  5. ОБЛАСТЬ ТЫЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ СТОПЫ (dorsum pedis)
  6. ГЛАВА 19 Передняя большеберцовая мышца
  7. ГЛАВА 21 Икроножная мышца
  8. ГЛАВА 22 Камбаловидная и подошвенная мышцы
  9. ГЛАВА 23 Задняя большеберцовая мышца
  10. ГЛАВА 24 Длинные разгибатели пальцев стопы
  11. ГЛАВА 25 Длинные сгибатели пальцев стопы
  12. ГЛАВА 26 Поверхностные собственные мышцы стопы
  13. ГЛАВА 27 Глубокие собственные мышцы стопы
  14. ГЛАВА 4 Длительно существующие вредные факторы