ГЛАВА 48 Грудопоясничные околопозвоночные мышц

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Околопозвоноч­ные мышцы представлены поверхностной фуппой продольных мышц с длинными мышечными волокнами и глубокой груп­пой, состоящей из мышц с короткими диа­гональными волокнами.

мышц ротацией в грудном отделе позво­ночника. Корригирующие действия включают исправление нарушений позы или осанки, устранение асимметрии или неравенства длины нижних конечностей, модификацию повседневной физической активности пациента, позволяющей уменьшить нагрузки на околопозвоночные

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ

(рис. 48.1 и 48.2)

Миофасциальные триггерные точки служат наиболее распространенной при­чиной возникновения загадочной боли в спине (см. гл. 41, разд. Б). Из 283 больных с диагнозом упорной, не поддающейся лечению хронической, но доброкачест­венной боли, направленных по поводу хронической боли позвоночника на спе­циальное лечение, у 96 % обнаружились болезненные триггерные точки [108].

Отраженная боль, возникающая в мышцах спины на разных сегментарных уровнях,— явление чрезвычайно распро­страненное, а миофасциальные триггер­ные точки могут появляться в любом сегменте позвоночника и околопозво­ночных мышц. Определение глубины залегания ТТ и длины мышечных групп, где они располагаются, бывает довольно затруднительно, хотя это не умаляет важности диагностического мероприя­тия, так как может обеспечить выбор максимально эффективного метода или способа лечения.

Болевые паттерны, сходные с таковы­ми у взрослых, обнаружены и у детей, особенно в длиннейшей мышце и в многораздельных мышцах [11].

Поверхностные околопозвоночные мышцы (мышцы, выпрямляющие позвоночник)

(См. рис. 48.1)

В среднем и поясничном отделах спи­ны миофасциальные ТТ чаще всего по­являются в двух мышцах — разгибателях позвоночника. Это длиннейшая мышца груди и подвздошно-реберная мышца груди. Последняя отражает боль в обе стороны — к голове и к крестцу, в то время как длиннейшая мышца груди — главным образом каудально [134].

мышцы, освобождение от триггерных то­чек путем надавливания на них кончиком пальца (в порядке самолечения) и посте­пенное растягивание и укрепление мышц спины и фудной клетки посредством вы­полнения специально подобранных физи­ческих упражнений по специальной про- фамме, предписанной врачом.

Отраженная боль из миофасциальных фиггерных точек, расположенных в подвздошно-реберной мышце фуди на уровне средней части фудного отдела позвоночника (см. рис. 48.1, а), распро- страняется вверх в сторону плеча и кна­ружи в стенку фудной клетки, и если поражена левая сторона тела, то эту боль часто путают с проявлениями сте­нокардии [51, 99] или с плевритом на любой стороне [70]. На уровне нижнего фудного отдела позвоночника (см. рис. 48.1,6) миофасциальные фиггерные точки, расположенные в подвздошно­реберной мышце фуди, могут офажать боль вверх, вокруг лопатки, в область живота (и ее иногда путают с висцераль­ной болью [58, 99, 137]) и вниз в пояс­ничную область [15, 134, 138].

Из миофасциальных фиггерных то­чек, расположенных в подвздошно-ре­берной мышце поясницы на верхнем уровне поясницы (см. рис. 48.1, в), от­раженная боль направляется вниз, со­средоточиваясь на средней ягодичной области [15, 132, 134, 137], и часто яв­ляется источником односторонней боли по задней поверхности тазобедренного сустава. «Фиброзит» этой подвздошно­реберной мышцы (часто термин «фиб­розит» использовали для определения миофасциальных фиггерных точек) представляет собой очень распростра­ненную причину возникновения боли, описываемой как «люмбаго» [82, 105]. Обычно пациент описывает болевой паттерн как «боль сверху донизу» при офаженной бсОїи из миофасциальных фиггерных точек, расположенных в

Подвздошно-реберная

Подвздошно-реберная

Рис. 48.1. Распространение отраженной бо­ли (эссенциальная болевая зона окрашена сплошным красным цветом, разлитая боле­вая зона отмечена красными точками) с со­ответствующими триггерными точками (X) на разных уровнях в мышцах—разгибателях позвоночника (поверхностные околопозво- ночные мышцы).

а—средний уровень правой подвздошно­

реберной мышцы груди; б—каудальная часть правой подвздошно-реберной мышцы груди; в— верхняя часть правой подвздош­но-реберной мышцы поясницы; г—нижняя грудная часть (справа) и верхняя пояснич­ная часть (слева) длиннейшей мышцы гру­ди. Волокна длиннейшей мышцы груди час­то достигают верхней поясничной области.

Многораздельные мышцы и мышцы-вращатели

Рис.

а—болевой паттерн ТТ, располагающихся

Многораздельные

мышцы

на среднегрудном уровне и в многораздель­ных мышцах на уровне нижнего крестцового отдела позвоночника; б—местная и ирра- диирующая боль из ТТ в указанных выше мышцах на промежуточном уровне между L_n и S,.

подвздошно-реберной мышце, а при поражении нижнего отдела прямой мышцы живота указывает на такую же болезненную область, но с другой сто­роны.

Больной с параличом всех четырех ко­нечностей (квадрипарез) ощущает боль и болезненность при прикосновении, отра­жаемые в правый нижний квадрант, пра­вый бок и правую подреберную область, если у него в правой подреберной области в подвздошно-реберной мышце поясницы располагается миофасциальная триггерная точка. Надавливанием кончиком пальца на область триггерной точки воспроизво­дили боль у этого пациента. Напряжение подвздошно-реберной мышцы и боль уст­ранялись при помощи охлаждения и рас­тягивания этой мышцы [112]. Эта боль ис­ходила, скорее всего, из миофасциальной триггерной точки, расположенной в ниж­ней части подвздошно-реберной мышцы груди, а не из ТТ в верхней части под­

вздошно-реберной мышцы поясницы.

Спинной мозг у больного был поражен.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в нижнем грудном отде­ле позвоночника, в частности в длин­нейшей мышце груди (см. рис. 48.1, г, правая сторона), отражали боль вниз в ягодичную область [15, 134, 138]. Этот столь отдаленный источник боли часто не замечают при обследовании. Боль, отражающаяся из миофасциальных триггерных точек длиннейшей мышцы спины, располагающихся в верхней по­ясничной области, распространяется каудальнеє, но в пределах поясничной области [15, 134, 136] (см. рис. 48.1, ле­вая сторона). Это второй мышечный ис­точник «люмбаго».

Lange [74] в 1931 г.

точек) мышц—разгибателей позвоноч­ника на уровне его поясничного отдела как частую причину «люмбаго» и крест­цовой боли. Gutstein [57] сообщил о многих больных с отраженной болью, исходящей из миалгических участков или болезненных точек в мышце, вы­прямляющей позвоночник, при мышеч­ном ревматизме.

Kellgren [68] составил карту паттернов отраженной боли на основании экспе­риментальной инъекции гипертониче­ского раствора хлорида натрия в нор­мальные мышцы. По его наблюдениям, поверхностно расположенные мышцы- разгибатели на среднепоясничном уров­не отражают боль в верхнюю часть яго­диц. В сходном эксперименте при инъ­екции гипертонического раствора в тка­ни вдоль края межостистой связки на уровне L, [69] возникала отраженная боль, характерная для почечной колики, распространяющаяся в поясницу, пах и мошонку, вызывая сокращение яичек. Инъекция на уровне Т,_х вызывала ри­гидность и глубокую болезненность са­мого нижнего отдела брюшной стенки [76].

Глубокие околопозвоночные мышцы

(см. рис. 48.2)

Хотя полуостистая мышца груди ана­томически не относится к глубоким околопозвоночным мышцам человека, мы считаем, что ее болевой паттерн схо­ден с таковым длиннейшей мышцы на том же сегментарном уровне. Тупая и глубокая «костная» боль, отражающаяся из миофасциальных триггерных точек некоторых из этих глубоких мышц спи­ны, приносит больному много мучений.

Следующий глубокий слой околопоз­воночных мышц, представленный мно­гораздельными мышцами, отражает боль, прежде всего в область остистых отростков ближайших позвонков (см. рис. 48.2, а). Миофасциальные триггер­ные точки, локализованные в многораз­дельных мышцах на уровне от L, до Lv, могут также отражать боль кпереди, к животу, и ее легко можно принять за висцеральную (см. рис. 48.2, б) [134, 138]. Миофасциальные триггерные точ­ки многораздельных мышц, располо­женных на уровне S|, проецируют отра­женную боль вниз к копчику (см. рис.

48.2, б), вызывая повышенную чувстви­тельность к надавливанию (отраженная болезненность). Это состояние часто об­наруживают при кокцигодинии.

Вовлечение в процесс самых глубоко залегающих околопозвоночных мышц- вращателей вызывает боль по средней линии спины и отраженную болезнен­ность при поколачивании по остистым отросткам соседних позвонков. И толь­ко глубокая пальпация позволяет вы­явить, из какой мышцы и с какой сто­роны от средней линии позвоночника исходит боль. Такая болезненность мо­жет свидетельствовать об остеопатиче­ских проявлениях функционального на­рушения вследствие поражения по­звонка.

Когда Kellgren [68] в эксперименте инъецировал гипертонический раствор хлорида натрия в нормальную глубокую околопозвоночную мышцу, он пришел к выводу о том, что глубокие МЫШЦЫ в большей степени отражают боль кпере­ди, к животу, чем поверхностные МЫШ­ЦЫ. При введении гипертонического раствора на уровне Lv отраженная боль распространялась по задненаружной по­верхности бедра и нижней конечности.

2. АНАТОМИЯ

(рис. 48.3 и 48.4)

Сложное переплетение околопозво­ночных мышц можно представить, раз­делив их на два слоя: поверхностный слой, представленный длинноволокни­стыми разгибателями (мышца, выпрям­ляющая позвоночник), и глубокий слой, представленный короткими мышцами с диагональным направлением волокон — мышцами-вращателями (поперечно-ос­тистая мышца).

Поверхностная группа (мышца, разгибающая позвоночник)

(см. рис. 48.3)

Источниками боли, отражаемой из миофасциальных триггерных точек, мо­гут стать два важных представителя по­верхностной группы мышц: медиально расположенная длиннейшая мышца гру­ди и проходящая латеральнеє подвздош­но-реберная мышца груди. Эти обе мышцы переплетаются друг с другом на

Подвздошно-реберная мышца груди (оттянута)

Длиннейшая мышца груди

Подвздошно-реберная мышца поясницы

Рис. 48.3. Точки прикрепления двух наиболее значительных поверхностных мышц—разгиба­телей позвоночника (красный цвет): медиально длиннейшая мышца груди и латерально подвздошно-реберные мышцы груди и подвздошно-реберные мышцы поясницы.

Длиннейшая мышца головы

Подвздошно-реберная мышца шеи

Длиннейшая мышца шеи

Длинные мышцы- вращатели

Короткие мышцы- вращатели

Полуостистая мышца груди

Многораздельные мышцы

Многораздельные мышцы Полуостистая мышца шеи

Рис. 48.4. Точки прикрепления глубоких око­лопозвоночных мышц. Справа на рисунке: на уровне грудного отдела позвоночника са­мая поверхностная из этой группы мышц— полуостистая мышца груди—(розовый

цвет) перекрывает многораздельные мыш­цы, многораздельные мышцы перекрывают­ся в грудном поясничном и крестцовом отде­лах позвоночника (темно-красный цвет). Слева на рисунке: мышцы—вращатели об­разуют самый глубокий слой в грудном и по­ясничном отделах позвоночника. Только многораздельные мышцы распространяют­ся дальше и перекрывают крестцовые сег­менты.

уровне грудного отдела позвоночника, однако только подвздошно-реберная мышиа доходит до крестца, ниже пояс­ничного отдела позвоночника на уровне поясницы. Длиннейшая мышиа груди получает название длиннейшая мышца поясницы. Третья поверхностно распо­ложенная мышца — остистая, малая по размерам, не была отмечена отдельно как источник боли, отраженной из мио­фасциальной триггерной точки.

Медиально расположенная длинней­шая мышца фуди обладает самыми длинными волокнами из всех мышц, со­ставляющих околопозвоночную фуппу (см. рис. 48.3). Вверху она прикрепляет­ся к поперечным отросткам всех фуд­ных позвонков и прилежащим I—IX (иногда X) ребрам; внизу точками ее прикрепления служат остистые отростки поясничных позвонков и передний слой пояснично-реберного апоневроза. Кау­дально она смешивается с подвздошно- реберной и остистой мышцами [27].

Более латерально расположенная подвздошно-реберная мышца фуди (см. рис. 48.3) является продолжением под­вздошно-реберной мышцы шеи. Вверху ее волокна прикрепляются к поперечно­му отростку VII шейного позвонка и к углам верхних шести ребер; внизу она прикрепляется к углам нижних шести ребер [27].

Подвздошно-реберная мышца пояс­ницы протягивается от углов шести нижних ребер и до крестца.

Глубокие околопозвоночные мышцы

(см. рис. 48.4)

Поскольку мышечные волокна глубо­ких околопозвоночных мышц укорачи­ваются и становятся почти горизонталь­ными, они скорее поворачивают позво­ночник, чем разгибают его [27]. Из глу­боких околопозвоночных мышц полуос­тистая мышца протягивается в каудаль­ном направлении почти до уровня Т_х, перекрывая многораздельные мышцы (см. рис. 48.4). Многораздельные мыш­цы вместе с мышцами-вращателями рас­полагаются вплоть до подвздошно-кре­стцового сочленения, где на уровне кре­стца формируют треугольник при уча­стии многораздельных мышц [81], при­крываясь сухожильными листками более поверхностно расположенных длинней­шей и подвздошно-реберной мышц.

Самые глубокие многораздельные мышцы и мышцы-вращатели медиально и вверху прикрепляются почти у основа­ния остистых отростков позвонков. Ла­терально и внизу точками их прикрепле­ния служат поперечные отростки (см. рис. 48.4): волокна полуостистой мыш­иы фуди прикрепляются по крайней мере к пяти позвонкам и продолжаются каудально к X фудному позвонку (см. рис. 48.4). Многораздельные мышцы, перекидываясь в грудном поясничном отделах через 2—4 позвонка, иногда дос­тигают уровня Siv. Короткие мышцы- вращатели прикрепляются к соседним позвонкам. Волокна длинных вращате­лей перекрывают один сегмент позво­ночника [27], но не крестцовые сегмен­ты. Волокна поясничных многораздель­ных мышц расщепляются на соответст­вующие ответвления на уровне пяти сег­ментов позвоночника. Каждый пучок начинается от остистого отростка пояс­ничного позвонка и иннервируется спинномозговым нервом одного сегмен­та [86].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБЩЕНИЯ

Длиннейшая мышца фуди и подвздош­но-реберная мышца груди показана сзади [1, 28, 41, 88, 89, 101, 117, 127, 128), сбоку [137] и на поперечном срезе [24, 66, 67). Полуостистая мышца груди показана сза­ди [1, 29, 42, 44, 101, 118, 129) и на попе­речном срезе [25). Многораздельные мыш­цы показаны сзади [29, 30, 42, 101, 102, 119, 128, 129], сбоку [42] и на поперечном срезе [2, 66, 67). Мышцы—вращатели по­звоночника изображены сзади [3, 44, 89, 101, 102, 120] и в косой проекции [130].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Все околопозвоночные мышцы ин­нервируются ветвями первых дорсаль­ных разветвлений спинномозговых нер­вов [27]. Каждое дорсальное разветвле­ние на уровне фудного и поясничного отделов имеют латеральную и медиаль­ную ветви. Медиальные ветви иннерви­руют самые глубокие мышцы на уровне выхода спинномозгового нерва так, что в нижней фудной и поясничной облас­тях нерв, мышца-вращатель и верхушка остистого отростка того же порядкового номера, что и нерв, располагаются на одном уровне [14]. Латеральные ветви иннервируют самые поверхностные слои длиннейшей мышцы ФУДИ, следуя несколько вкось в латерально-дорсаль­но-каудальном направлении [65]. Этот нерв может миновать 1—2 сегмента пе­ред вхождением в мышечные волокна [52, 69].

Многораздельные мышцы поясницы располагаются таким образом, что их волокна, обеспечивающие подвижность того или иного сегмента позвоночника, иннервируются нервом этого же сегмен­та [14].

4. ФУНКЦИЯ

Поверхностные околопозвоночные мышцы (мышца, выпрямляющая позвоночник)

При электростимуляиии поверхност­ных поясничных околопозвоночных мышц происходят разгибание и боковой наклон позвоночника в сторону раздра­жения [46]. Некоторые авторы [64, 67] выделяют три функции двух главных компонентов мыши, выпрямляющих позвоночник, при одностороннем со­кращении подвздошно-реберная и длиннейшая мышцы обеспечивают на­ружное сгибание и ротацию в сторону раздражения; при двустороннем — раз­гибание туловища. Их соучастие в рота­ции минимально. Hollinshead [64] утвер­ждал, что эти мышиы сокращаются в шахматном порядке, удерживая тулови­ще и противостоя силе тяжести при на­клоне вперед и переднем сгибании по­звоночника (сутулость). Электромиофа- фические исследования подтверждают эту роль (конфоль над степенью удли­няющего сокращения) во время сгиба­ния и бокового наклона позвоночника [10]. При наклоне вперед их сократи­тельная способность возрастает пропор­ционально величине сгибания позво­ночника до угла почти 45° [7]. За преде­лами этого угла наклона повышенное напряжение связочного аппарата позво­ночника не нафужает разгибатели спины.

Дальнейшие ЭМГ-исследования по­казали, что у индивида, прямо стоящего на ногах, мышца, выпрямляющая по­звоночник, полностью расслаблена в следующих случаях: в строго вертикаль­ном положении; при наклоне вперед, когда позвоночник полностью согнут [10, 75]; при боковом изгибе, когда уст­ранены сгибание и разгибание позво­ночника. Ранее установлено, что мыш­ца, выпрямляющая позвоночник, мак­симально активна во время переднего сгибания в положении стоя под углом наклона 90°. Подсчет показал, что при сгибании туловища вперед до 90° на­блюдается максимальное растяжение пояснично-крестцовых суставов по сравнению с положением сидя на кор­точках, когда коленные суставы полно­стью согнуты [94]. Вместе с тем среди 87 пациентов с болью в пояснице актив­ность околопозвоночных мышц, выяв­ленная при ЭМГ-исследованиях, была аномально устойчивой или повышенной во всех положениях тела между верти­кальным стоянием и полным сгибанием туловища вперед [114].

Мышца, выпрямляющая позвоноч­ник, мощно сокращается при кашле и напряжении во время акта дефекации [10]. В качестве дыхательных мыши под­вздошно-реберные мышиы ПОЯСНИЦЫ с обеих сторон активируются в конце вдо­ха, а также во время выдоха, если ин­тенсивная легочная вентиляция близка к максимальной [23]. Вполне вероятно, что подвздошно-реберные мышиы пояс­ницы могут низводить нижние ребра.

Посредством тонких механических измерений [85] удалось установить, что основной функцией многораздельных мышц поясницы является заднебоковая ротация (разгибание без задней трансля­ции), поскольку они не обладают транс­ляционным действием. Только аксиаль­ный ротационный эффект выражался минимальным вторичным действием, которое обязательно должно быть со­вместным с разгибательным движением.

Электромиография поясничных и кре­стцовых мышц, выполненная при помоши поверхностных электродов у спортсменов, занимающихся 13 видами спорта, показала активность мышц с обеих сторон. Выявле­на большая активность мышц слева при выполнении работы правой рукой [19).

Во время обследования, проводимого в положении сидя, околопозвоночные мыш­цы были намного активнее на уровне фудного, чем на уровне поясничного от­дела позвоночника (6). Если спинка крес­ла была выгнута кзади, активность этих мыши снижалась намного эффективнее, чем при сидении в кресле иной конфигу­рации, обеспечивающей поддержку пояс­ничного и грудного отделов спины [5, 6|. Однако рентгенологическое исследование показало, что только поддержка в области поясницы, а не изгиб спинки кресла ока­зывала значительное влияние на состоя­ние поясничного лордоза (4).

У пациентов с болью в пояснице и бо­лезненностью при пальпации околопозво­ночных мышц ЭМГ-активность поверхно­стного слоя была меньше нормальной до тех пор, пока тестовое движение не стано­вилось болезненным. Тогда активность двигательной единицы этих мышц возрас­тала и наблюдалось «заклинивание» (103) В течение 6-минутного пребывания в по­ложении стоя средняя амплитуда кореш­ковой электромиографической активности околопозвоночных мышц на уровне Lgy— Lv, зарегистрированная при помоши по­верхностных электродов, была повышен­ной у семи пациентов с начавшейся болью в пояснице и сниженной у четырех инди­видов, не испытывавших боли [63). Так как причина поясничной боли в настоя­щее время остается невыясненной, право­мерность этого наблюдения в отношении миофасциальных триггерных точек пока лишь предположительна, но трапециевид­ные мышцы, пораженные миофасциаль­ными ТТ, во время движения были более активны электромиографически, чем кон­тралатеральная мышца без миофасциаль­ных триггерных точек [38).

Гпубокие околопозвоночные мышцы

При двустороннем сокращении полу- остистых мышц груди, грудных и пояс­ничных многораздельных мышц и мышц-врашателей происходит разгиба­ние позвоночника. При одностороннем они могут поворачивать позвонки в про­тивоположную сторону (10, 67, 100, 103).

Считается, что глубокие околопозво­ночные мышцы осуществляют преиму­щественно местные перемещения по­звонков, нежели движения позвоночни­ка с большой амплитудой (39). Основы­ваясь на данных ЭМГ, Basmajian [9] при­шел к выводу, что многораздельные мышцы являются скорее стабилизатора­ми, чем первичными движителями всего позвоночника. Особо следует подчерк­нуть, что самые глубокие поперечно-ос­тистые мышцы-врашатели играют роль динамических связок, регулирующих малую подвижность между отдельными позвонками. Сгибание и вращение пояс­ничного отдела позвоночника осуществ­ляются в основном мышцами живота, а квадратная мышца поясницы задейству­ется для выполнения бокового наклона туловища. Межреберные мышцы прежде всего служат вращателями фудного от­дела позвоночника (см. гл. 45).

Согласно данным ЭМГ, глубокие околопозвоночные мышцы активирова­лись при ротации позвоночника в про­тивоположную сторону, комплексный паттерн активации отмечен при сгиба­нии, разгибании и ротации позвоночни­ка [10]. Зарегистрированы электромио- фаммы для каждого вида подвижности позвоночника и на разных уровнях [91].

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

В разгибании позвоночника, осуще­ствляемым ФУДНЫМИ и поясничными околопозвоночными мышцами, соучаст­вуют нижняя задняя зубчатая мышиа и квадратная мышца поясницы; их анта­гонистами служат прямая и косая мыш­цы живота.

Ротацию поясничного отдела позво­ночника осуществляют косые мышцы живота в содружестве с глубокими око­лопозвоночными мышцами. Ротация фудного отдела позвоночника обеспе­чивается в первую очередь межреберны­ми и многораздельными мышцами, а на уровне фудопоясничного отдела — так­же нижней задней зубчатой мышцей и глубокими диагональными волокнами квадратной мышцы поясницы.

6. СИМПТОМЫ

Основной жалобой, обусловленной активностью миофасциальных триггер­ных точек ФУДОПОЯСНИЧНЫХ околопоз­воночных мышц, является боль в спине и иногда в ягодицах и животе (см. разд. 1 данной главы). Эта боль значительно ог­раничивает подвижность позвоночника и активность пациента. При двусторон­нем поражении длиннейших мышц, час­то на уровне L,, больной испытывает за- фуднения при попытке встать со стула и во время подъема по лестнице.

В случае «прострела» (или «люмба­го»), вызванного активностью миофас­циальных триггерных точек, локализо­ванных в глубоких околопозвоночных поясничных мышцах, односторонняя беспокоящая, устойчивая боль ощуща­ется в глубине спины. Эта боль стано­вится двусторонней при поражении контралатеральных мышц. Больной, кроме того, может жаловаться на одно­стороннее выпячивание (выбухание) длинных поясничных мышц спины. Не­значительное облегчение наступает при изменении положения тела.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Миофасциальные триггерные точки подвздошно-реберной мышцы могут быть сателлитными по отношению к ключевым ТТ в широчайшей мышце спины (их обязательно следует устра­нять, чтобы очистить также и подвздош­но-реберную мышцу).

В мышцах спины миофасциальные триггерные точки могут активироваться внезапной перегрузкой (физическая деятельность или травма, о которых больной помнит) или вследствие посто­янного сокращения мышцы в течение продолжительного периода времени (повторная микротравма).

Быстрое неловкое движение, вклю­чающее сгибание или перекручивание спины, особенно если мышцы утомлены или охлаждены, также может служить причиной активации миофасциальных ТТ в подвздошно-реберных мышцах да­же в отсутствие перегрузки. Активации ТТ можно ожидать и при непропорцио­нальном распределении нагрузки только на одну группу мышечных волокон в ре­зультате недостаточной координации равновесия и подвижности.

Триггерные точки, расположенные в этих мышцах, могут активироваться или сохраняться в течение продолжительно­го периода времени вследствие воздей­ствия какого-либо вредного фактора, нарушающего аксиальную симметрию, например неравенства длины нижних конечностей (см. гл. 4, разд. Б и гл. 4, разд. 2), нарушение симметрии таза вследствие изменения и асимметрии по­строения костных структур в результате нарушения походки или ношения рюк­зака на одном плече или тяжелой сумки за спиной [53]. Структурная асимметрия как длительно существующий вредный фактор, согласно исследованиям Strong и Thomas [122], связана с нарушением осанки и изменением активности стаби­лизирующих мышц позвоночника. Око­лопозвоночные мышцы более активны на стороне более длинной нижней ко­нечности и на стороне вогнутости при искривлении позвоночника.

Lange [74] и Lindstedt [79, 80] полага­ют, что плоскостопие может вызывать растяжение мышц, активирующее очаги патологического возбуждения (миогелез или мышечный ревматизм) во многих мышцах спины бедра или тазобедрен­ных суставах и вызывающее болевой паттерн, именуемый «ишиас» или «люм­баго». Авторы данного Руководства ус­тановили, что эквиновальгусная дефор­мация стопы и структурная диспропор­ция, например асимметрия таза или не­равенство длины нижних конечностей, могут обусловливать перегрузку отдель­ных мышц, вызывая не только возник­новение и активацию ТТ, но и создавая условия для их длительного существова­ния. Практически любой патологиче­ский фактор, приводящий к нарушению походки, может играть роль активатора миофасциальных триггерных точек, рас­положенных в подвздошно-реберных мышцах позвоночника.

Хлыстовое повреждение шейного от­дела позвоночника вследствие внезап­ного ускорения или замедления движе­ния вызывает быстрое растяжение на­пряженных мышц позвоночника и, вполне вероятно, служит причиной ак­тивации миофасциальных триггерных точек в этих мышцах.

Активации околопозвоночных ТТ также способствует долгое неподвижное сидение в самолете или в автомобиле с пристегнутым ремнем безопасности. Изучение ЭМГ-активности грудных и поясничных мышц, выпрямляющих по­звоночник, у машинисток показало, что после длительного пребывания в непод­вижном расслабленном состоянии (пер­воначальная электрическая латентность, или молчание) мышечная активность появлялась в течение 30 мин или не­сколько ранее; при перемене положения тела активность моторной единицы вре­менно уменьшалась [83]. Это заслужива­ет особого внимания потому, что обез­движенность приводит к повышению мышечного напряжения у любого об­следуемого, у кого-то раньше, у кого-то позднее.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Поверхностные околопозвоночные мышцы (мышца, выпрямляющая позвоночник)

В положении стоя больной с пораже­нием мышцы, выпрямляющей позво­ночник, не может согнуть туловище да­же на несколько градусов. В этом поло­жении пальпация соответствующих мышц малоэффективна в связи с посту­ральным напряжением всех мышц и «шинированием» позвоночника здоро­выми мышцами. Следует добиться рас­слабления мышц спины больного, что­бы уплотненные пучки мышечных воло­кон стали различимыми. Когда больной сидит, несколько наклонившись вперед, свесив руки между коленями и рассла­бившись, пораженная длиннейшая мышца поясницы выступает с одной стороны в виде натянутого шнура или каната. Чтобы обеспечить наивысшую чувствительность при пальпации, боль­ного укладывают на бок с приведенны­ми к груди коленями, чтобы полностью расслабить длинную мышцу, выпрям­ляющую позвоночник. Так, Janda [62] установил, что мышца, выпрямляющая позвоночник, склонна к расслаблению и напряжению, что согласуется с ЭМ Г-ис­следованиями об отраженной двигатель­ной активности, исходящей из миофас­циальных триггерных точек нижней по­ловины тела человека (см. гл. 2, разд. Б).

После того как мышца, выпрямляю­щая позвоночник на пораженной сторо­не пассивно растянута во время обра­ботки кожи над ней хладагентом, рас­слаблена и болезненность устранена, могут появиться зеркально отраженная боль и напряжение контралатеральных мышц (в том числе длиннейшей мышцы поясницы) и они, подобно натянутому канату, выступят над поверхностью ко­жи. Это означает, что мышцы по обеим сторонам тела составляют одну миоти- ческую единицу, и миофасциальные триггерные точки появляются в них од­новременно.

Гпубокие околопозвоночные мышцы

Активные миофасциальные триггер­ные точки в этих мышцах вызывают сдержанность движений в позвоночнике и ограничивают боковые сгибания, ро­тацию и переразгибание позвоночника. Глубокие поясничные миофасциальные ТТ чаше появляются у больных с чрез­мерным поясничным лордозом или, на­оборот, при его отсутствии, а глубокие грудные — при выраженном грудном кифозе.

Активные миофасциальные триггер­ные точки, расположенные в глубоких околопозвоночных мышцах, нарушают подвижность между двумя позвонками во время сгибания или бокового накло­на туловища. При сгибании между ости­стыми отростками появляется углубле­ние или уплощение. Уплощение обычно захватывает 1—2 позвонка. Поражение многоразлельных мышц или мышц-вра­щателей на одной стороне сопровожда­ется болезненностью по средней линии и в области прилежащих остистых отро­стков. Такая болезненность легко выяв­ляется при легком поколачивании по каждому остистому отростку; она исче­зает после инактивации миофасциаль­ных триггерных точек, которые могут обнаруживаться на одной или по обеим сторонам спины.

Общие вопросы

Симптомы поражения мышц спины с ограничением подвижности позвоноч­ника сопровождаются локальным сни­жением кожного сопротивления при прохождении постоянного тока [71, 72].

Кожа, покрывающая пораженные ТТ околопозвоночные мышцы, часто быва­ет болезненной при прикосновении и не поддается скручиванию пальцами (взя­тие кожной складки) вследствие панни­кулеза [6] или трофедемы [56]. Однако эти явления исчезают после лечения панникулеза и инактивации миофасци­альных триггерных точек, расположен­ных в подлежащих мышцах. При выра­женном панникулезе в области около­позвоночных мыши нижнего грудного или поясничного отдела позвоночника, пораженных миофасциальными триггер­ными точками, лечить следует оба со­стояния, и именно это является глав­ным залогом быстрого выздоровления пациента [84].

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 48.5)

Поверхностные околопозвоночные мышцы (мышца, выпрямляющая позвоночник)

Рис. 48.5. Исследование мышц—разгибателей позвоночника с правой стороны. Пациент ле­жит на боку, мышцы спины расслаблены, максимального расслабления мышц добиваются, подтянув колени к передней стенке грудной клетки.

Больного укладывают полубоком на здоровую сторону в удобной расслаб­ленной позе, под живот подкладывают подушку. В положении лицом вниз мышцы шеи растягиваются и чрезмерно расслабляются околопозвоночные мыш­цы. Мышцы спины должны быть уме­ренно растянуты, что позволяет обнару­жить напряженные миофасциальные пучки, содержащие триггерные точки, и дифференцировать их от здоровых рас­слабленных мышечных волокон. Сте­пень растягивания регулируют подтяги­ванием коленей к стенке фудной клетки (см. рис. 48.5). При поверхностной пальпации выявляют участки болезнен­ности (или прощупываемый узел в уп­лотненном пучке волокон поверхностно лежащих мышц) и нередко — отражен­ную боль, узнаваемую пациентом.

Глубокие околопозвоночные мышцы

В положении больного лежа полубо­ком или сидя в кресле, слегка наклонив­шись вперед, чтобы несколько согнуть позвоночник, осматривают позвонки с целью обнаружения утолщения или едва заметного уплощения, захватывающего I—3 позвонка, что, скорее всего, будет свидетельствовать о триггерно-точечном происхождении боли. Для определения болезненности постукивают или слегка нажимают кончиком пальца на остистые отростки. При выявлении повышенной чувствительности производят глубокую пальпацию в желобке между остистыми отростками и длиннейшей мышцей. Дав­ление пальцев направляют к телу по­звонка вдоль остистого отростка, чтобы достигнуть мыши-вращателей, где и ло­кализуется максимальная болезненность. Если болезненность выявлена в остистых отростках 2—3 позвонков, можно ожи­дать, что по крайней мере на одной сто­роне на каждом уровне болезненности вдоль позвоночника будут обнаружены миофасциальные триггерные точки.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Дорсальные разветвления спинно­мозговых нервов обеспечивают чувстви­тельность кожи. Поскольку эти дор­сальные ветви на пути к коже проходят сквозь околопозвоночные мышиы, не­удивительно, что большинство больных с активными миофасциальными триг­герными точками в этих мышцах, по­мимо ощущения боли, будут предъяв­лять жалобы на симптомы, обусловлен­ные сдавлением нервов. К ним отно­сятся гиперестезия, дизестезия или ги- пестезия кожных покровов спины. Ме­диальные ветви нервных разветвлений отдают афферентные волокна коже на уровне большинства из грудных сегмен­тов выше Туш, где они проходят через полуостистую и длиннейшую мышиы груди. Латеральные ветви иннервируют кожу ниже Ту_|М, включая поясничную область, и подвергаются опасности сдавления более латерально располо­женной подвздошно-реберной мышцей [55, 61).

Симптомы, возникающие в верхней поясничной области, провоцируются, как правило, сдавлением нижних груд­ных тыльных ветвей проходящими здесь пучками уплотненных волокон в подвздошно-реберной мышие ПОЯСНИ­ЦЫ [1061. Так, Richter опубликовал дан­ные об излечении 144 больных после поверхностного иссечения сдавленного нерва или устранения грыжи жировой клетчатки. Потом он же [107) сообщил еще о 500 больных с такими же сим­птомами сдавления нерва и болезнен­ностью при прикосновении, вызванной миофасциальной триггерной точкой. Примерно половина из них выздорове­ли после обкалывания болезненной об­ласти местноанестезирующим препара­том.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При дифференциальной диагностике заболеваний, вызываемых миофасциаль­ными триггерными точками, располо­женными в грудопоясничных околопоз­воночных мышцах, следует иметь в виду нарушения функции суставов, фибро­миалгию, радикулопатию, заболевания внутренних органов, спондилез фудного и поясничного отделов позвоночника или отложение жира в подкожной клет­чатке. Нарушения функции суставов по­звоночника и поверхностные разрывы межпозвоночных дисков были рассмот­рены в гл. 41, разд. Б, а гл. 16, раза. 11 посвящен дискуссии о заболеваниях суставов, возникающих в этой области.

Кроме того, не следует забывать о возможности растяжения межпозвоноч­ных связок [46], заболеваниях почек, мочекаменной болезни, желчнокамен­ной болезни в случаях одностороннего (правостороннего!) поражения, а также о разрывах межпозвоночного диска, растяжении связок и чрезмерной пере- грузке (растяжение) околопозвоночных мыши, способных активировать мио­фасциальные триггерные точки. Вероят­ность растяжения особенно велика при подъеме тяжести на согнутой и поверну­той спине, а не при прямой осанке и выпрямленном положении позвоночни­ка [93].

К некоторым дополнительным при­чинам возникновения боли в спине, о которых следует помнить и непременно исключать их в первую очередь, отно­сятся метастазы опухолей из молочной железы, яичников или предстательной железы; ретроцекапьный аппендицит; расслаивающая аневризма аорты или тромбоз; камни в желчном пузыре, поч­ках или мочеиспускательном канале; воспалительные процессы в полости та­за или эндометриоз; анкилозирующий спондилит; болезнь Педжета; лейкоз с увеличением ретроперитонеальных лим­фатических узлов; болезнь Ходжкина; опухоли почек; простатит и воспаление сосудов яичка [115J; сакроилеит и очень редко первичная психогенная боль в спине.

Отраженная боль из поясничных фа­сеточных суставов накладывается на боль, отраженную из многораздельных мышц (см. том 2, гл. 3, разд. 2).

Нарушение функции суставов

Сегментарное нарушение функции суставов позвоночника, сочетанное с миофасциальными триггерными точка­ми в фудопоясничных околопозвоноч­ных мышиах, возможно в любой точке этой области. Число вовлеченных сег­ментов позвоночника зависит от того, какие мышцы поражены. Например, миофасциальные фиггерные точки мыши-вращателей могут усиливать на­

рушения функции суставов только на одном уровне. Триггерные точки много­раздельных мышц усиливают нарушение функции суставов, поражая 2—3 сосед­них сегмента позвоночника. Миофасци­альные ТТ в полуостистых мышцах на любом уровне позвоночника обычно вносят вклад в нарушения функции сус­тавов на уровне 4—6 сегментов позво­ночника. Самый верхний сегмент очень часто крайне болезненный при пальпа­ции. Наиболее поверхностно располо­женные и самые длинные мышцы — это подвздошно-реберные и длиннейшие мышцы. Их миофасциальные триггер­ные точки ассоциируются с нарушением функции группы суставов. Если больной компенсирует уровень плечевых суста­вов, появляется сдвоенное искривление позвоночника (S-образный сколиоз), которое очень просто принять именно за первичный сколиоз.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в подвздошно-реберных мышцах поясницы, тесно взаимосвяза­ны с перекосом таза вследствие натяже­ния, приходящегося на мышечный апо­невроз в местах прикрепления мышц к основанию крестца. Поэтому это может представлять собой нарушение функции подвздошно-крестцового сочленения, выявляемое при положительном тесте сгибания таза в положении сидя. Следу­ет учитывать, что тест положителен не на стороне нарушения функции под­вздошно-крестцового сочленения. Под­робное описание этого теста можно найти у Greenman [54].

Schneider [111] придавал особое зна­чение тому, что симптомы, вызываемые миофасциальными триггерными точка­ми в многораздельных мышцах, имити­руют нарушение функции фасеточных и подвздошно-крестцовых суставов, а на­ружные грыжи дисков на уровне L|y— Lv приводят к нарушению функции много­раздельных мышц на этом уровне слева, приводя к сегментарному блоку подвиж­ности в этой области позвоночника. Ха­рактерная отраженная боль из пояснич­ных фасеточных суставов рассмотрена в томе 2, гл. 3 (см. рис. 3.2).

Мануальное освобождение от таких функциональных нарушений суставов позвоночника описано Gitelman [50] и Grunman [54].

Фибромиалгия

Любого пациента, страдающего хро­нической болью в области поясницы, распространяющейся за ее пределы, не­обходимо обследовать на фибромиал­гию. Диагностические критерии см. в гл. 2, разд. Б. Больные с фибромиалгией также часто имеют миофасциальные триггерные точки, и каждое состояние требует особого терапевтического под­хода и лечения.

Радикулопатия

Радикулопатия может быть вызвана компрессией со стороны разорванного диска, из-за вторжения внутрь межпо­звоночного отверстия, подобно остео­артриту или опухоли.

Поясничная радикулопатия обычно вызывает боль, которая распространяет­ся внутрь нижней конечности; около­позвоночные миофасциальные триггер­ные точки такой боли не вызывают. Вместе с тем, когда активные миофас­циальные ТТ, расположенные в мышцах позвоночника, провоцируют появление сателлитных миофасциальных ТТ в яго­дичных мышцах, то эти ТТ часто отра­жают миофасциальную боль вниз по ла­теральной или задней поверхности бед­ра, голени, иногда распространяясь да­же до стопы [115, 132—134]. Радикуло­патия характеризуется неврологически­ми дефицитами, включая пониженные сухожильные рефлексы, нарушенную кожную чувствительность и двигатель­ную слабость с атрофией. Миофасци­альные триггерные точки по существу не вызывают неврологических дефектов, за тем исключением, что напряженные пучки мышечных волокон в местонахо­ждении триггерных точек могут уще­мить периферический нерв. Число таких мышечно-нервных синдромов сдавле­ния достаточно небольшое, а степень повреждения нерва редко превосходит простую нейропраксию.

В мышцах, иннервируемых ущемлен­ными нервными корешками [55], неред­ко развиваются миофасциальные ТТ [26]. Боль, вызываемая миофасциальной триггерной точкой, может определяться по отраженной боли, свойственной этой мышце, по воспроизведению боли, ко­торую пациент распознает как возни­кающую при надавливании на миофас­циальную ТТ, по очаговой болезненно­сти узла в прощупываемом уплотненном мышечном пучке и по локальной судо­рожной реакции со стороны уплотнен­ного пучка мышечных волокон, распо­ложенного в поверхностных околопоз­воночных мышцах. Если триггерные точки активируются вследствие радику­лопатии, то они могут существовать в течение очень продолжительного перио­да времени после устранения сдавления нервного корешка; эти миофасциальные ТТ обусловливают тугоподвижность и болезненность, локализация которых соответствует таковой при радикулопа­тии, и этим объясняется появление ос­ложнения, известного как болевой син­дром после ламинэктомии в пояснич­ном отделе позвоночника (109) или син­дром падения навзничь.

Остеоартрит

Остеоартрит не является причиной боли, ощущаемой пациентом. Рентгено­логические признаки дегенеративного заболевания сустава слабо коррелируют с появлением боли [121]. При отсутст­вии дегенеративного процесса в межпо­звонковом диске почти 30 % больных с поясничной болью был поставлен диаг­ноз «растяжение поясничных мышц и связок». С другой стороны, более 30 % из 50 здоровых добровольцев (контроль­ная группа) обладали явными признака­ми незначительных дегенеративных из­менений суставов, видимых на рентге­нограммах; таким признаком дегенера­тивных изменений сустава можно счи­тать сужение суставного пространства на уровне пояснично-крестцового со­членения [55]. Следовательно, вряд ли это может служить причиной возникно­вения боли в пояснице. В другом иссле­довании было установлено, что только у 40 % из 936 кадетов Air Force Academy или Air Cadet в возрасте от 17 до 27 лет не было каких-либо врожденных вари­антов развития или аномалий позвоноч­ника [32]. Большинство пациентов, имеющих проблемы с позвоночником, перестали предъявлять жалобы на боль после инактивации миофасциальных триггерных точек, ответственных за воз­никновение боли.

Отложение жировых подушек и долек

Еще одним, менее часто встречаю­щимся источником боли в пояснице яв­ляется ущемление жировых долек в под­кожной фасции [31, 34]. Огг и соавт. [97] сообщили об обнаружении ими околопозвоночных фибролипоматозных узелков на уровне Т_Х|, и L„, отражаю­щих боль в спину, живот, пах и яички; боль временно устранялась путем обка­лывания 2 % раствором новокаина, для полного излечения требовалось хирур­гическое вмешательство (удаление узел­ков).

Dittrich [37] выявил фиброзные изме­нения пояснично-крестцовой фасции вследствие предшествующих растяже­ний мышц; он рассматривал их в каче­стве причины возникновения боли в по­ясничной области. У 109 больных эти повреждения, обладавшие некоторыми характеристиками миофасциальных триггерных точек в местах прикрепле­ния мышц, отражали боль либо из сред­некрестцовой или среднепоясничной области, либо из нижней шейной облас­ти; избавление от боли на несколько дней, недель или месяцев достигалось при обкалывании растворами новокаина [36]. После местных хирургических вме­шательств жалобы на боль прекратились у 14 из 19 пациентов [35]. Не исключе­но, что эти находки часто имели отно­шение к энтезопатии, вызываемой мио­фасциальными триггерными точками в местах прикрепления мышц.

Боль, проявляющаяся на уровне толь­ко задней порции гребня подвздошной кости (подвздошно-поясничный син­дром), нередко устранялась обкалыва­нием растворами местноанестезирую­щих препаратов; при этом кончик иглы пробивал подвздошно-поясничную связку или квадратную мышцу поясни­цы, а иногда обе структуры одновремен­но [60]. У некоторых из этих пациентов могли быть фасциальные триггерные точки в связках.

Жировые дольки и выпячивание жи­ра через подкожную фасцию в пояснич­но-крестцовой области идентифициро­вали как источник отраженной острой поясничной боли [31] и рассматривали в качестве причины кокцигодинии, если они находились на уровне середины крестца, сбоку от его средней линии [34].

Swezey [123) наблюдал, что пояснич­ные подкожные узелки встречались у 25 % взрослых представителей европео­идной расы, но редко служили причи­ной поясничной боли и потому также редко подвергались биопсии.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Мышцы, которые могут быть источ­ником поясничной боли, вызванной миофасциальными ТТ, или вносить оп­ределенный вклад в ее появление, на­званы в обзоре, опубликованном в 1983 г. [ 116] и перечислены в гл. 41, разд. Б. Боль в области поясницы, при­чиной которой служат миофасциальные триггерные точки в мышцах стенки жи­вота, подробно рассмотрена в гл.49.

В глубоких околопозвоночных мыш­цах триггерно-точечное поражение раз­вивается, как правило, изолированно, в то время как при появлении ТТ в по­верхностных околопозвоночных мыш­цах сочетанные миофасциальные ТТ возникают также в функционально род­ственных мышиах, особенно в контра­латеральных поверхностных мышцах спины.

Если в длиннейшей или подвздошно­реберной мышцах есть активные мио­фасциальные триггерные точки, в пато­логический процесс вовлекаются также широчайшая мышиа спины и квадрат­ная мышца пояснииы, иногда вторично, а иногда провоцирующим является пер­воначальное событие, вызвавшее акти­вацию околопозвоночных ТТ. При этом в подвздошно-реберной мышие сател­литные миофасциальные триггерные точки зачастую активируются ключевы­ми ТТ, расположенными в широчайшей мышце спины. В таком случае их необ­ходимо инактивировать в первую оче­редь. Сочетанные миофасциальные триггерные точки могут появляться в нижней задней зубчатой мышце и ино­гда в верхней задней зубчатой мышие.

Нередко нарушения функции суста­вов грудопоясничного сочленения ассо­циируются с проявлениями миофасци­альных ТТ в соседних мышцах, выпрям­ляющих позвоночник, поясничных мышцах и в квадратной мышце поясни­цы. Следует подчеркнуть, что при лече­нии нарушения функиии грудопояснич­ного сочленения или устранении мио­фасциальных триггерных точек в одной из трех указанных выше мыши ТТ инак­тивируются и в одной из оставшихся мышц [77].

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 48.6 и 48.7)

Помимо охлаждения и растягивания, описанных здесь, эффективны и другие способы избавления от проявления миофасциальных триггерных точек, рас­положенных в околопозвоночных мыш­цах. К ним относятся постизометриче- ская релаксация и способ «сокращения и расслабления» (см. гл. 3, разд. 12). Для воздействия на ТТ в поверхностных околопозвоночных мышцах пригоден способ освобождения путем пальцевого надавливания. Миофасциальные триг­герные точки, расположенные в грудных подвздошно-реберных мышиах груди, устойчивы к лечению, поскольку явля­ются сателлитными по отношению к ключевой миофасииальной триггерной точке, находящейся в широчайшей мышие спины. Поэтому широчайшая мышца спины обязательно должна быть освобождена от своей миофасциальной ТТ, чтобы обеспечить больному полное выздоровление на длительный срок.

Поверхностные околопозвоночные мышцы (мышца, выпрямляющая позвоночник)

(см. рис.48.6)

Растягивание поверхностных около­позвоночных мышц осуществляют в по­ложении больного сидя. В положении, требующем меньшего напряжения (см. рис. 48.6, а), растягивают главным обра­зом длинные грудные околопозвоноч­ные мышцы. В более напряженной позе (см. рис. 48.6, б) выполняют сильное растягивание грудных околопозвоноч­ных, пояснично-крестцовых ягодичных мышц и мышц—сгибателей голени.

нижних грудных и поясничных околопозво­ночных мышц, ягодичных мышц и мышц— сгибателей голеней, пациентка сидит с пол­ностью разогнутыми коленными суставами Задние позвоночные мышцы растягиваются одновременно с обеих сторон и обрабаты­вать спину хладагентом нужно также с обеих сторон от позвоночного столба Врач контро­лирует движения, но не форсирует их. (Изо­лированное растягивание поясничной об­ласти показано на рис. 48 14 )

Рис. 48.6. Положение пациентки во время выполнения растягивания мышц и орошения поверхности спины хладагентом (стрелки) с целью избавления мышц—разгибателей по­звоночника с обеих сторон от триггерных то­чек и напряжения. Типичное расположение триггерных точек в длиннейшей мышце фу­ди и подвздошно-реберной мышце поясни­цы обозначены «X»

а—растягивание главным образом грудных сегментов, пациентка сидит с согнутыми ко­ленями; б—охлаждение и растягивание

При более щадяшем способе больно­го усаживают в кресло, стопы прижаты

к полу, ноги слегка расставлены. Боль­ной наклоняется вперед, голова свеше­на, руки свисают между коленями (см. рис. 48.6, а). После орошения кожи хладагентом врач постепенно с нарас­тающей силой надавливает на верхнюю часть спины, проводя орошение туло­вища параллельными полосами вдоль позвоночника с обеих сторон, по на­правлению волокон околопозвоночных мышц—разгибателей позвоночника. В это же время, чтобы усилить сгиба­ние позвоночника, больному предлага­ют расслабиться, сделать глубокий вдох и полностью выдохнуть и выполнить команду «держать спину». Команда «выгнуть спину» обычно заставляет больного скорее разогнуть позвоноч­ник, чем согнуть. После обработки хла­дагентом на спину быстро накладывают горячий компресс для обогревания ко­жи, а затем просят больного выполнить физические упражнения, предназначен­ные для достижения полной и безбо­лезненной подвижности в позвоноч­нике.

Для более сильного растягивания околопозвоночных мышц рекомендует­ся другое положение; больной садится на плоскую поверхность, ноги вытяну­ты, коленные суставы разогнуты (см. рис. 48.6, б). Околопозвоночные и яго­дичные мышцы обрабатывают хладаген­том так, как показано на рис.48.6, а сверху вниз, включая область ягодиц (см. рис. 48, б). При таком положении корпуса больного большая ягодичная мышца и мышцы—сгибатели голеней сильно растягиваются и освобождаются от напряжения после обработки их хла­дагентом (подробнее см. том 2, гл. 7 и 16).

Эффективный и удобный способ уд­линения поясничных околопозвоноч­ных мышц без чрезмерного сгибания позвоночника представлен в гл. 49 (см. рис. 49.7, б). В положении лежа на спи­не с согнутыми тазобедренными и ко-

Рис. 48.7. Положение пациентки при растя­гивании и распылении хладагента (диего- напьные стрелки) для освобождения от ТТ глубоких околопозвоночных мышц справа Для растягивания этих мышц требуются сги­бание и поворот туловища, пациентку про­сят посмотреть вправо, в сторону мышц, ко­торые подвергаются обработке. «X»—триг- гернвя точка в мышце—вращателе позво­ночника справа. Туго натянутые левые под­вздошно-реберные мышцы груди также мо­гут потребовать освобождения от влияния триггерных точек; для этого над больной мышцей дополнительно параллельными по­лосами наносят хладагент (см. рис. 48.6, слева). Это осуществляют еще до полного освобождения от миофасциальных триггер­ных точек наиболее глубоких мышц.

ленными суставами, удерживаемыми ру­ками, больной может усилить растягива­ние поясничных мышц, используя по- стизометрическую релаксацию. Больной прижимается ягодицами к опоре (сокра­щая разгибатели поясничного отдела позвоночника), а затем расслабляется, отталкивая бедра вверх, в сторону фуд­ной клетки. Такой же способ будет показан далее в этой главе (см. рис. 48.14, б).

Lewit [78] подробно описал и проил- лкхлрировал метод постизометриче­ской релаксации для освобождения от напряжения мышц—разгибателей спи­ны, которое обычно возникает из-за на­личия в них миофасциальных триггер­ных точек.

Гпубокие околопозвоночные мышцы

(см. рис. 48.7)

Для растягивания многораздельных мышц и мышц—вращателей позвоноч­ника сидящего больного сгибают и од­новременно ротируют позвоночник, по­ворачивая фудную клетку в сторону по­врежденной мышцы. После первона­чальной обработки хладагентом, нано­симым параллельными полосами (см. рис. 48.7), врач добивается полного рас­слабления мышцы, что позволит восста­новить полный нормальный объем под­вижности. При выполнении постизо­метрической релаксации больной снача­ла смофит в сторону, противоположную пораженной (влево, если миофасциаль­ные ТТ располагаются с правой сторо­ны), в то время как врач офаничивает любую попытку больного повернуть ту­ловище, затем позволяет ему рассла­биться и повернуться вправо. Снятие напряжения с глубоких околопозвоноч­ных мышц облегчается посредством ре- ципрокного торможения, если больной осторожно помогает осуществлять рота­цию вправо.

Многие способы мануального воздей­ствия, применяемые для восстановления нарушенной функции (тугоподвиж­ность) суставов позвоночника, столь же эффективны и для освобождения напря­женных глубоких мышц позвоночника [16, 33, 87, 90, 135].

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 48.8)

Практика прокалывания болезнен­ных участков в области поясничных мышц с целью усфанения боли не яв­ляется чем-то новым. В 1912 г. Osier [96] написал так: «При люмбаго, осо­бенно в острых случаях, акупунктура представляет собой наиболее эффек­тивный способ лечения. Иглы длиной 3—4 дюйма (обычные стерилизован­ные байонетные иглы) вкалывают в по­ясничные мышцы в место, где чувству-

Рис. 48.8. Обкалывание правых многораз­дельных мышц и мышц-вращателей на уровне верхнегрудного отдела позвоночни­ка. Иглу вводят в несколько каудальном на­правлении, чтобы избежать проникновения кончика иглы между пластинками дуги по­звонков.

ется боль, и вынимают спустя 5— 10 мин. Во многих случаях боль исче­зает немедленно...»

Если в околопозвоночной мускулату­ре разбросано множество ТТ, желатель­но начать с растягивания и охлаждения мышц. Когда же остаются устойчивые к лечению миофасциальные ТТ или когда они залегают глубоко в околопозвоноч­ной мускулатуре, мы полагаем, что наи­более эффективным средством лечения является обкалывание. Обкалывание миофасциальных триггерных точек, рас­положенных в околопозвоночных мыш­цах, уже в прошлом заслуживало при­стального внимания исследователей [12, 13, 18, 20, 45, 48, 49, 59, 73, 81, 110, 137). Иногда с целью избавления от пояснич­ной боли обкалывали миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышцах живота (17, 116].

Сразу же после обкалывания ТТ об­работанные мышцы подвергают охлаж­дению и растягиванию, завершая лечеб­ные манипуляции горячим влажным компрессом и выполнением активных движений в полном объеме подвижно­сти по специально разработанной про­грамме физических упражнений.

Поверхностные околопозвоночные мышцы (мышца, выпрямляющая позвоночник)

Миофасциальные триггерные точки, находящиеся в длиннейшей мышце гру­ди и подвздошно-реберной мышце, уда­ется четко пальпировать и фиксировать практически у всех больных, за исклю­чением страдающих ожирением. При обкалывании миофасциальных ТТ под­вздошно-реберной мышцы кончик иглы следует направлять по касательной, но не между ребрами, чтобы не проколоть легкое и не вызвать пневмоторакс.

В случае обкалывания миофасциаль­ных ТТ, заложенных в поверхностной группе мышц на средне- и нижнегруд­ном уровне, иглу вводят несколько ме- диальнее длиннейшей мышцы груди, откуда боль отражается в каудальном направлении. Иногда больной искренне удивляется, когда при обкалывании дру­гой триггерной точки, расположенной на 1—2 см латеральнеє в фудной под­вздошно-реберной мышце фуди, боль отражается вверх, в сторону плечевого сустава, а не вниз.

Rachlin [104] описал обкалывание миофасциальной ТТ длиннейшей мыш­цы фуди и в подвздошно-реберной мышце поясницы.

Отличить центральную ТТ от ТТ в месте прикрепления околопозвоночных мышц достаточно фудно даже для по­верхностно лежаших мышц—разгибате­лях спины. Главным признаком цен­тральной миофасциальной триггерной точки может служить присутствие бо­лезненного узла в уплотненном пучке мышечных волокон. Иногда болезнен­ность может ошушаться в местах при­креплений туго натянутых мышечных волокон поверхностных околопозвоноч­ных мышц—разгибателей в фудном или поясничном отделе позвоночника.

Гпубокие околопозвоночные мышцы

Обкалывание миофасциальных фиг­герных точек в глубоких околопозво­ночных фудных мышцах осуществляют, вводя иглу каудально (т. е. не вверх) и несколько медиально (см. рис. 48.8). Когда возникает необходимость в обка­лывании триггерных точек в глубоко за­ложенных мышцах-вращателях, распо­лагающихся напротив пластинок дуг грудных позвонков и прикрепляющихся к основанию каждого остистого отрост­ка, используют инъекционную иглу дли­ной по крайней мере 5 см. Кончик иглы направляют скорее несколько каудально и медиально, почти параллельно длин­ной оси позвоночника, к основанию ос­тистого отростка, но не между соседни­ми остистыми отростками.

Угол наклона иглы при вхождении ее кончика в болезненный участок напро­тив самых глубоких околопозвоночных мышц должен исключать возможность проникновения иглы между ребрами в плевральную полость или между телами позвонков в эпидуральное пространство. Наклон иглы в каудальном направлении необходим из-за черепицеобразного пе­рекрывания пластин дуг позвонков. Прокол глубже уровня расположения пластинок дуг позвонков нежелателен.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

(рис. 48.9—48.14)

Снизить чрезмерную возбудимость миофасциальных триггерных точек, рас­положенных в околопозвоночных мыш­цах, можно разными путями, включая пальцевое надавливание на триггерные точки или надавливание при помоши охлажденного теннисного мяча (см. рис.

18.4) , посредством изменения обшей физической нагрузки, приходящейся на околопозвоночные мышцы, и коррек­ции структурных скелетных отклонений от нормы (асимметрия тела или таза, неравенство длины нижних конечно-

Рис. 48.9. Асимметрия скелета из-за относи­тельного укорочения левой нижней конечно­сти.

а—чтобы скомпенсировать длину нижних конечностей, больной стоит на укороченной левой ноге, помещая более длинную правую ногу несколько кпереди и в сторону. Это по­зволяет уравновесить или приподнять таз;

б—перекос таза, функциональный сколиоз и наклон плечевого пояса, когда больной стоит, плотно прижав стопы друг к другу; в— неравенство длины нижних конечностей корригируется тонким вкладышем, подкла- дываемым под укороченную (левую) ногу; при этом положение таза выравнивается.

Рис. 48.10. Асимметрия скелета из-за лево­стороннего «малого полутаза» особенно хо­рошо видна в положении сидя на плоской деревянной скамейке.

а—если ногу на «малой» стороне положить на колено другой ноги, положение таза вы­равнивается; б—наклон таза в одну сторо­ну вызывает компенсаторный сколиоз, что приводит к наклону оси плечевого пояса;

в—не очень толстая книга, подложенная под ягодицу на стороне укороченного седа­лищного бугра при сидении на твердой плос­кости, помогает скорригировать разницу; г— положение сидя на мягкой подушке. Требу­ется более толстая книга (или две тонких), чтобы обеспечить адекватную коррекцию в таких условиях.

Безопасный способ

Рис. 48.11. Безопасный и небезопасный спо­собы подъема тяжести.

Левая сторона рисунка—безопасная по­зиция: тяжелый предмет удерживают близко к туловищу, подъем тяжести осуществляют разгибанием тазобедренных и коленных сус­тавов; центр тяжести проходит через таз. Правая сторона рисунка—небезопасная

стей) (см. гл. 4, разд. 2), изменив повсе­дневную деятельность, улучшив конст­рукцию мебели, оснащения и оборудо­вания, а также выполняя пассивные и активные физические упражнения по специально разработанной программе на растягивание околопозвоночных мышц и укрепления мышц живота.

При тяжелых повреждениях мышц спины эти действия могут частично об­легчить физический стресс даже без ис­пользования специального корсета, пусть даже на некоторое время после травмы [21].

Освобождение от миофасциальных триггерных точек путем надавливания на них

Больной лежа на полу или на жест­кой постели подкладывает под спину

I

т

1*1

(І

* ж

• и \\

__________________________

Небезопасный способ

позиция: предмет удерживается достаточно далеко от туловища. При этом тело наклоня­ется кпереди, что обусловливает увеличе­ние силы воздействия на околопозвоночные мышцы, перегрузку мышц и возрастание сил компрессии, приходящихся на поясничные межпозвоночные диски.

теннисный мяч и надавливает им на ТТ, расположенные в самых поверхно­стных околопозвоночных мышцах, в те­чение 1 мин пока не уменьшится бо­лезненность. Можно использовать охла­жденный теннисный мяч (см. рис.

(смотреть слева направо); при этом позво­ночник остается выпрямленным в течении всего действия (от положения сидя до поло­жения стоя). Максимальная нагрузка прихо­дится на тазобедренный и коленный суста­вы, особенно их разгибатели, а не на грудо­поясничные мышцы. Правильный способ усаживания в кресло можно видеть, если смотреть на рисунок справа налево.

Рис. 48.12. Способы выполнения движений «встать—сесть» и «сесть—встать», позво­ляющие минимизировать растяжения мышц нижней части спины и межпозвоночных во­локнисто-хрящевых дисков во время встава­ния с кресла или усаживания в него, а— неправильный способ вставания с крес­ла, при котором позвоночник резко растяги­вается при «выпрямлении фигуры»; б — правильный способ вставания с кресла

18.4) . Больной покачивается из стороны в сторону на теннисном мяче до тех пор, пока он не окажется над болезнен­ной областью расположения чувстви­тельной триггерной точки. Надавлива­ние осуществляют в течение 1 мин или больше, пока не исчезнет болезнен­ность. Этот способ особенно эффекти­вен в отношении мышц спины, пере­крывающих ребра, например подвздош­но-реберных мышц груди, длиннейшей мышцы фуди, задних верхней и ниж­ней зубчатых мышц. Завершают проце­дуру влажным горячим компрессом и обертыванием, а затем выполняют ак­тивные движения в полном объеме подвижности в суставах.

Коррекция структурных аномалий

(см. рис. 48.9 и 48.10)

Этот вопрос подробно обсуждался в гл.4. Ниже мы суммируем некоторые из­ложенные ранее положения.

Функциональный сколиоз развивает­ся, чтобы в положении стоя компенси­ровать перекос таза, вызываемый нера­венством длины нижних конечностей, или в положении сидя при «малом полу- тазе». Такая асимметрия тела вызывает постоянное напряжение мышц, в ре­зультате чего в околопозвоночных мыш­цах спины и в сочетанных мышцах по­являются и персистируют миофасциаль­ные триггерные точки.

Неравенство длины нижних конечно­стей. В гл. 4, том 2 обсуждено неравен­ство длины нижних конечностей и представлено влияние этого состояния на искривление позвоночника. Nicholas [95) установил, что неравенство длины нижних конечностей играет принципи­альную роль в возникновении мышеч­но-скелетной боли. Как правило, раз­ница в длине ног не более 1,3 см не вы­зывает активации миофасциальных

Рис. 48.13. Растягивание грудных и пояснич­ных ОКОЛОПОЗВОНОЧНЫХ мышц, а—расслабленная поза в ванне с горячей водой, покрывающей ноги и пояснично- крестцовую область; б—частичное растяги­вание, которое удерживается до тех пор, по­ка не исчезнет скованность мышц, разгибаю­щих позвоночник, и/или подколенных сухо­жилий, что позволит выполнить более тяже­лое физическое упражнение, в—макси­мальное растягивание мышц при касании пальцами кистей пвльцев стоп (мышцы шеи и спины полностью расслаблены). Длитель­ное пребывание в таком положении обеспе­чивает полное растягивание мышц—сгиба­телей голеней и околопозвоночных мышц (напряженность любой из этих мышечных групп ограничивает данный маневр).

триггерных точек или болезненность в мышцах, но представляет собой мощ­ный патологический фактор, превра­щающий острую миофасциальную триг­герную точку в хроническую проблему. Длительно существующая активность миофасциальной триггерной точки обу­словливает хроническую отраженную боль. Кроме того, дополнительное сни­жение кожной сопротивляемости в об­ласти болезненных участков в около­позвоночных мышцах демонстрирует один из вегетативных эффектов со сто­роны растянутых мышц [72). При функ­циональном сколиозе (см. рис. 48.9, б, а также см. том 2, гл. 4), вызванном уко­рочением ноги или асимметрией таза, требуется продолжительная компенса­торная мышечная активность, приводя­щая к перенапряжению околопозвоноч­ных мышц.

Сколиотическая деформация спины влечет за собой наклон плечевого пояса. Обычно плечо обвисает на стороне боли длинной ноги (см. рис. 48.9, б); но если неравенство в длине нижних конечно­стей превышает 1,3 см, опущение пле­ча, как правило, отмечается на стороне укороченной ноги. При этом больной часто стоит на укороченной ноге, от­ставляя другую вбок или кпереди (см. рис. 48.9, а).

Чтобы гарантировать продолжитель­ное избавление от миофасциальной бо­ли, очень важно корригировать неравен­ство длины нижних конечностей при разнице уже в 0,3 см (у низкорослых больных). О коррекции нельзя забывать все время, пока больной находится на ногах, даже если он обут в домашние та­почки. Следует избегать бега трусцой, ходьбы по наклонной плоскости (в том числе по пляжу).

Обследование больного с целью опре­деления неравенства длины нижних ко­нечностей производят со спины в верти­кальном положении с приставленными друг к другу ногами (в крайнем случае расстояние между стопами не должно превышать 7,6 см). При осмотре обра­щают внимание на следующее:

(1) на асимметрию тела по силуэту между ребрами и гребнями подвздош­ных костей (таз); (2) на боковой наклон туловища в поясничном аспекте позво­ночника, когда больной встает с кресла;

(3) на признаки сформированного ско­лиоза; (4) на положение плечевого пояса (симметричность лопаточных выступов более достоверный показатель, чем над­лопаточная линия, которая изменяется при поражении трапециевидной мыш­цы); (5) на положение задней нижней ости подвздошной кости во время вы­полнения пальпации для выявления по­ложения ямочек и их симметричности; (6) с помощью пальпации определяют уровни расположения гребней под­вздошных костей.

гивание большой ягодичной мышцы); б— вторая фаза: сгибание обеих ног в тазобед­ренных суставах и подтягивание их к груди. Чтобы избежать насильственного сгибания ног в коленных суставах, руками надо удер­живать бедра (см также рис 49.7, б).

Рис. 48.14. Растягивание околопозвоночных мышц нижней части спины, а—первая фаза' согнутая в тазобедренном суставе нога плавно и ритмично подтягива­ется к подмышечной впадине (аналогичное движение в направлении противоположной подмышечной впадины обеспечивает растя­

Для выравнивания перекоса таза из- за неравенства длины нижних конечно­стей под пятку укороченной ноги поме­шают прокладки или используют орто­педическую обувь. При коррекции обра­щают внимание на прогрессивное вы­равнивание межлодвздошной линии и полное выравнивание дуг искривления позвоночника. При этом могут быть ис­правлены и некоторые другие признаки асимметрии. Необходимость коррекции неравенства длины нижних конечностей становится очевидной для больного, ко­гда он стоит перед большим зеркалом и видит свое отражение; разница делается еще более заметной, когда масса тела переносится на более длинную нижнюю конечность. Больной чувствует себя не­комфортно, если «скорригировали» дли­ну более длинной ноги, при этом укоро­чение более короткой ноги усугубляется. Разница в длине нижних конечностей около 0,5 см является частым источни­ком растяжения мышц и требует обяза­тельной коррекции.

Разницу в длине нижних конечностей можно исправить пассивным способом, поместив вкладыш в обувь, увеличив толщину подошвы ботинка, если обувь не модельная (с высоким каблуком) (см. рис. 48.9, в), или срезав каблук туфли, носимой на более длинной ноге, на же­лаемую величину, если каблук высокий. Если разница в длине нижних конечно­стей превышает 1,3 см, можно комбини­ровать коррекцию за счет вкладыша С/₂ разницы длины ног) в обувь под более короткую ногу и срезания каблука у обуви на более длинной ноге.

Коррекции разницы в длине нижних конечностей может оказаться вполне достаточно, чтобы боль мышечного про­исхождения исчезла [113). Устранив длительно существующие вредные фак­торы, можно снизить активность мио­фасциальных триггерных точек, отра­жающих боль, до такой степени, что они спонтанно превратятся в латентные.

Асимметричный таз. Как правило, вертикальный размер таза меньше на стороне укороченной ноги. Это обу­словливает наклон таза во время сиде­ния, как укорочение одной ноги обу­словливает наклон таза в положении стоя. Асимметрия таза сопровождается соответствующими мышечными эффек­тами (см. рис. 48.10, б и том 2, гл. 4).

Если больной садится на плоскую де­ревянную поверхность, перекос таза особенно заметен; чтобы исправить это, под ягодицы на укороченной стороне до­статочно подложить стопку газет или не очень толстую книгу (см. рис. 48.10, в). Если сиденье кресла мягкое, то для аде­кватной коррекции требуется более тол­стая книга или большее число газет, по­скольку на мягком сиденьи тело накло­няется в сторону укороченной ноги, что влечет за собой увеличение наклона таза (см. рис. 48.10, г).

Перекос таза может возникать, если сидеть на толстом бумажнике, лежащем в заднем кармане брюк, или сесть, не сняв с плеча тяжелую сумку. Это со­стояние получило название синдрома «седалищной боли от сумки, положен­ной за спину» [57). Причиной перекоса таза может быть длительное пребывание в наклонном офисном кресле или ходь­ба по наклонной лестнице.

Нередко больному удается компенси­ровать деформацию таза, если он кладет одну ногу на другую, чтобы приподнять укороченную сторону.

Изменение физической активности

Больной должен каким-то образом изменить физические действия, связан­ные с наклоном вперед туловища и го­ловы. При поднимании любого предмета с пола его надо удерживать ближе к ту­ловищу и несколько сгибать коленные суставы, чтобы обеспечить перераспре­деление нагрузки с мышц спины на та­зобедренные и коленные суставы (см. рис. 48.11, а), а центр тяжести проходит через тазобедренные суставы [22, 125). Tichauer [124, 126) графически изобра­зил механические преимущества и сни­жение электрической активности в мышцах позвоночника при таком спо­собе поднятия тяжести. Увеличение ос­новы опоры в переднезаднем измерении и кнаружи снижает степень растяжения. Сокращение мышц живота, обусловли­вающее увеличение внутрибрюшного давления, освобождает компрессион­ные силы, приходящиеся на межпозвон­ковые диски. При подъеме тяжестей нельзя задерживать дыхание.

В наибольшей степени угрожает бла­гополучию нижней части позвоночника скручивающий поворот во время подни­мания или бросания. Намного безопас­нее поворачивать туловище так, чтобы напряжение распределялось по средней линии тела, а не по одной его стороне. Другая возможность состоит в том, что­бы избегать комбинированных сгиба- тельно-скручивающих движений [47).

Очень важно научиться правильно вставать со стула или с кресла и садить­ся на него (см. рис. 48.12). Чтобы под­няться с кресла, тазобедренные суставы смещают вперед, не отрывая ягодицы от поверхности сиденья; туловище и тазо­бедренные суставы поворачивают не­сколько кнаружи, одну стопу устанавли­вают по фронту кресла; наконец, туло­вище удерживают выпрямленным, в то время как коленные и тазобедренные суставы разгибаются, поднимая тело.

Процесс посадки в кресло противо­положен процессу вставания с него. По­ворачиваются в одну сторону и устанав­ливают стопу под фронтальным краем сиденья кресла, держа позвоночник вы­прямленным. Ягодицы располагают на передней части сиденья, а не на задней его части. Затем «соскальзывают» назад, к спинке кресла. При этом спина под­держивается в выпрямленном состоя­нии, а нагрузка переносится с околопоз­воночных мышц на тазобедренные сус­тавы и мышцы бедра.

Пациенты с миофасциальной болью в спине испытывают затруднения при подъеме по лестнице, особенно по вин­товой, поскольку во время передвиже­ния по таким ступеням они наклоняют­ся вперед и слабость мышц позвоночни­ка дает о себе знать. Боли в спине мож­но избежать, если поворачивать все тело «в такт» шагам (примерно на 45° в одну сторону). Подниматься по винтовой лестнице следует медленно, а стопы должны перемешаться одна вокруг дру­гой. При таком положении осанка вы­прямляется, нагрузка на околопозвоноч­ные мышцы уменьшается, и пациент получает возможность подниматься или спускаться по ступенькам, не ощущая боли (см. рис. 41.6, б).

Коррекция положения тела в положе­нии как стоя, так и сидя (см. гл. 41, разд. В), уменьшает напряжение мышц и их растягивание и помогает избегать рецидива миофасциальной боли.

Изменение повседневной активности и модификация быта

Напряжение околопозвоночных мышц можно уменьшить, если научить­ся правильно сидеть и как можно чаще менять положение тела (см. рис. 41.5, б и в). Кресло должно адекватно поддер­живать тело, сохранять кривизну пояс­ничного лордоза при расслаблении мышц спины. Обеспечивать удержание нормальной позы в положении сидя должно кресло, но не мышцы. Простое откидывание спинки кресла не ухудшает кривизну лордоза [4, 5]. Если у кресла прямая спинка (без изгиба на уровне поясницы, что является дефектом мно­гих конструкций), поддержку для нор­мального поясничного лордоза нужно создавать при помоши подушки или свернутого в рулон банного полотенца (см. рис. 16.4, г и 41.4, д). Их можно по­местить в специальный пояс и зафикси­ровать на спинке кресла в зависимости от особенностей фигуры. Положение сидя, полностью исключающее лордоз в поясничном отделе позвоночника (138), допускается только на очень короткий период времени в качестве постурально­го варианта, поскольку может обусло­вить растяжение мышц, если в нем пре­бывают в течение продолжительного пе­риода времени, например во время дли­тельных поездок в автомобиле. При длительной езде на автомобиле необхо­димо регулярно менять позу, чтобы рас­тягивать околопозвоночные мышцы.

Проведено исследование, целью ко­торого был выбор оптимальной конст­рукции кресла для работы машинистки. Наступление мышечного стрессового состояния фиксировали по данным ЭМГ. Lundervold (83) установил, что кресло должно отвечать следующим тре­бованиям; спинка должна быть несколь­ко отклонена назад; обивка кресла должна быть плотной; сиденье слегка выпуклое, располагается на уровне, по­зволяющем свободно поставить ступни на пол; передний край сиденья не дол­жен давить на бедра. Чтобы избежать сдавления задней поверхности бедра, можно пользоваться подставкой для ног. Нижний край спинки кресла должен поддерживать поясничный отдел спины. Верхний край должен быть выше ниж­них углов лопаток.

Поверхность рабочего стола машини­стки или оператора компьютера должна быть чуть выше уровня коленей. Жела­тельно, чтобы высота подлокотников соответствовала росту и анатомическим особенностям индивида.

Сон на короткой продавленной кро­вати ведет к усилению напряжения мышц спины. Исправить ситуацию можно, положив на матрас лист фанеры или доски, чтобы прикрыть область пру­жин. Вместо широкой доски и листа фа­неры можно воспользоваться несколь­кими досками толщиной 1,3 см и шири­ной 15—20 см, длина которых соответст­вует ³/₄ длины матраса.

Если больной предпочитает спать на боку, то под вышерасположенное коле­но можно подкладывать подушку. Это предотвращает ротационную торсию по­ясничного отдела позвоночника, кото­рая возникает тогда, когда колени спус­каются вперед по плоскости кровати, полностью выпрямляясь.

Физические упражнения

Упражнения на растягивание мышц спины в горячей ванне (см. рис. 48.13) можно выполнять только при отсутст­вии противопоказаний со стороны сердца. Колени прямые, производится наклон туловища вперед с наклоном головы. Перемещая пальцы кистей вниз по голени, больной сгибает спину до ощушения незначительного дискомфор­та и удерживает эту позу (и, следова­тельно, степень растягивания мышц) в течение нескольких секунд. После раз­гибания он расслабляется, напряжение мышц уменьшается. Больной наклоня­ется назад, делает несколько глубоких вдохов (дыхание брюшное), затем на­клоняется вперед, чтобы приступить к следующему этапу расслабления мышц. Упражнение выполняется несколько раз, медленно. Оно позволяет растяги­вать не только длинные мышцы спины, но и заднюю группу мышц бедра и мышцы, ротирующие таз. Больного не­обходимо предупредить о том, что если в подвздошно-бедренной мышце есть миофасциальные триггерные точки, то при переднем сгибании в положении сидя эта мышца сокращается, находясь в укороченном положении, что приве­дет к активированию любой латентной миофасциальной триггерной точки, на­ходящейся в ней. Такие миофасциаль­ные ТТ следует инактивировать (см. том 2, гл. 5) в первую очередь, а боль­ному нужно показать, как растягивать мышцы, чтобы избежать судорожного сокращения под влиянием миофасци­альных ТТ в подвздошно-поясничной мышце. Если ванны нет, описанное выше упражнение можно выполнить и на полу.

Больные должны помнить, что если мышечная боль мешает им выходить из ванны, то нужно сначала перекатиться на своих кистях и коленях, а уж потом переползать через край ванны.

Упражнения с «опрокидыванием» та­за (см. рис. 49.12 в следующей главе Ру­ководства) наряду с растягиванием око­лопозвоночных мышц укрепляют мыш­цы живота. Дальнейшее укрепление мышц живота достигается выполнением упражнений на переход из положения сидя в положение лежа и наоборот (см. рис. 49.13, а—в). Физические упражне­ния на откидывание корпуса следует выполнять медленно. Сильные мышцы живота берут на себя от 30 до 50 % на­грузки, приходящейся на мышцы, под­держивающие позвоночник [45, 92].

Физические упражнения на растяги­вание поясничных мышц и разгибателей бедра начинают с поочередного подтя­гивания руками коленей к груди сначала попеременно (см. рис. 48.14, а), а затем вместе (см. рис. 48.14, б). О постизомет­рической релаксации см. разд. 12.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ И ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Д-р Travell сообщила об обшей органи­зации лечения больных с миофасциальны­ми триггерными точками, находящимися в околопозвоночных мышцах [132, 135).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991 (p. 235, Fig. 4.49).

2. Ibid. (p. 237, Fig. 4.53).

3. Ibid. (p. 238, Fig. 4.54).

4. Andersson BG, Murphy RW, Ortengren R, et al.: The influence of backrest inclination and lumbar support on lumbar lordosis. Spine 4:52-58, 1979.

5. Andersson BJ, Jonsson B, Ortengren R: Myoelectric activity in individual lumbar erector spinae muscles in sitting. A study with surface and wire electrodes. Scand J Rehabil Med 3(Suppl)$ I -108, 1974.

6. Andersson BJ, Ortengren R: Myoelectric back muscle activity during sitting. Scand J Rehabil Med 3(Suppl)-73-90, 1974.

7. Andersson GB, Ortengren R, Herberts P: Quantitative electromyographic studies of back muscle activity related to posture and loading. Orthop Clin North Am 3:85—96,

1977.

8. Baker DM: Changes in the corium and sub­cutaneous tissues as a cause of rheumatic pain. Ann Rheum Dis 34:385—391, 1955.

9. Basmajian JV: Electromyography — its sig­nificance to the manipulator. Chapter 3. In: Back Pain: An International Review. Edited by Paterson JK, Bum L. Kluwer Academic Publishers, Boston, 1990 (pp. 21—26).

10. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 261, 355-358, 360).

11. Bates T, Grunwaldt E: Myofascial pain in childhood. J Pediatr 53:198—209, 1958.

12. Beiges PU: Myofascial pain syndromes. Postgrad Med 53:161 — 168, 1973.

13. Blank VK: Bort bei Lumbalgien, Ischialg- ien, vertebragenen Syndromen und Muskel- harten Verspannungszustanden. Hippokrates 33:528—530, 1967.

14. Bogduk N, Twomey LT: Clinical Anatomy of the Lumbar Spine. Churchill Livingstone, New York, 1987 (p. 99).

15. Bonica JJ, Sola AE: Other painful disorders of the low back. Chapter 72. In: The Man­agement of Pain. Ed. 2. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Fe­biger, Philadelphia, 1990, pp. 1490—1498.

16. Bourdillon JF: Spinal Manipulation. Ed. 2. Appleton-Century-Crofts, New York, 1973.

17. Bourne 1H: Treatment of painful conditions of the abdominal wall with local injections. The Practitioner 224.921—925, 1980.

18. Bourne 1H: Treatment of chronic back pain. The Practitioner 228:333—338, 1984.

19. Broer MR, Houtz SJ: Patterns of Muscular Activity in Selected Sport Skills, an Electro­myographic Study. Charles С Thomas. Springfield, 111., 1967.

20. Brown BR: Diagnosis and therapy of com­mon myofascial syndromes. JAMA 239.646—648, 1978.

21. Cailliet R: Soft Tissue Pain and Disability, F. A. Davis, Philadelphia, 1977.

22. Cailliet R: Low Back Pain Syndrome. Ed. 3. F A. Davis, Philadelphia, 1981 (pp. 109— 115, Figs. 76, 77, 98).

23. Campbell EJ: Accessory muscles Chapter 9. In: The Respiratory Muscles, edited by Campbell EJ, Agostoni E, Davis JN. Ed. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1970 (p. 188).

24. Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et al.: Cross-Sectional Anatomy. Appleton-Centu­ry-Crofts, New York, 1977 (Sects. 20—35).

25. Ibid. (Sects. 23-26, 28, 29).

26. Chu J: Dry needling (intramuscular stimula­tion) in myofascial pain related to lum­bosacral radiculopathy. Eur J Phys Med Re­habil 5(4):106-I2l, 1995.

27. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 466— 471, 1198, Fig. 12-32).

28. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Figs. 524, 525).

29. Ibid. (Fig. 526).

30. Ibid. (Fig. 529).

31. Copeman WS, Ackerman WL: Edema or herniations of fat lobules as a cause of lum­bar and gluteal «fibrositis.» Arch Intern Med 79:22-35, 1947.

32. Crow NE, Brodgon BG: The «normal* lumbosacral spine. Radiology 72:97, 1959.

33. Cyriax J: Textbook of Orthopaedic Medicine. Ed. 8, Vol. 2 Treatment by Manipulation, Massage and Injection. Williams & Wilkins, Baltimore, 1971.

34. Dittrich RJ: Coccygodynia as referred pain. J Bone Joint Surg 334:715—718, 1951.

35. Dittrich RJ: Low back pain — referred pain from deep somatic structure of the back. J Lancet 73.63—68, 1953.

36. Dittrich RJ: Somatic pain and autonomic concomitants. Am J Surg 87:66—73, 1954.

37. Dittrich RJ: Soft tissue lesions as cause of low back pain: anatomic study. Am J Surg 97:80-85, 1956.

38. Donaldson CC, Skubick DL, Clasby RG, el al.: The evaluation of trigger-point activity using dynamic EMG techniques. Am J Pain Manage* 118-122, 1994.

39. Donisch EW, Basmajian JV: Electromyog­raphy of deep back muscles in man. Am J Anal 133:25-36, 1972.

40. Duchenne GB: Physiology of Motion, trans­lated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp. 505, 506).

41. Eisler P: Die Muskeln des Stammes. Gustav Fischer, Jena, 1912 (Fig. 56).

42. Ibid. (Fig. 59).

43. Ibid. (Fig. 62).

44. Femer H, Staubesand J: Sobotta Atlas of Human Anatomy. Ed. 10, Vol. 2, Thorax, Abdomen, Pelvis, Lower Extremities, Skin. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1983 (P. 237).

45. Finneson BE: Low Back Pain. J. B. Lippin­cott, Philadelphia, 1973 (pp. 31—33, 99, 100).

46. Fischer AA: New developments in diagnosis of myofascial pain and fibromyalgia. Phys Med Rehabil Clin North Am 8(1): 1—21, 1997.

47. Gagnon M, Plamondon A, Gravel D: Piv­oting with the load. An alternative for pro­tecting the back in asymmetrical lifting. Spine 18(11):\5\5—\524, 1993.

48. Garvey ТА, Marks MR, Wiesel SW: A pro­spective, randomized double-blind evalua­tion of trigger-point injection therapy for low-back pain. Spine 14(9)f)62—964, 1989.

49. Gerwin RD: Myofascial aspects of low back pain. Neurosurg Clin North Am 2(4):761 — 784, 1991.

50. Gitelman R: A chiropractic approach to bi­omechanical disorders of the lumbar spine and pelvis. Chapter 14. In: Modem Develop­ments in the Principles and Practice of Chiro­practic. Edited by Haldeman S. Appleton- Century-Crofts, New York, 1980, pp. 297— 330 (see p. 307).

51. Good MG: The role of skeletal muscles in the pathogenesis of diseases. Acta Med Scand 138:285-292, 1950 (p. 286).

52. Gough JG, Koepke GH: Electromyograph­ic determination of motor root levels in erector spinae muscles. Arch Phys Med Re­habil 47.9-11, 1966.

53. Gould N: Back-pocket sciatica. N Engl J Med 290*33, 1974.

54. Greenman PE: Principles of Manual Medi­cine. Ed. 2. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996 (pp. 26, 316).

55. Gunn CC, Milbrandt WE: Tenderness at motor points. J Bone Joint Surg 5&4:815— 825, 1976.

56. Gunn CC, Milbrandt WE: Early and subtle signs in low-back sprain. Spine 7:267—281,

1978.

57. Gutstein M: Diagnosis and treatment of muscular rheumatism. Br J Phys Med /.•302—321, 1938.

58. Harman JB, Young RH: Muscle lesions simulating visceral disease. Lancet 1:\ III — 1113, 1940.

59. Hench PK: Nonarticular rheumatism. In: Rheumatic Diseases: Diagnosis and Manage­ment. Edited by Katz WA. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1977 (p. 624).

60. Hirschbeig GG, Froetscher L, Naeim F: Il­iolumbar syndrome as a common cause of low back pain: Diagnosis and prognosis. Arch Phys Med Rehabil 60:415—419, 1979.

61. Hollinshead WH: Anatomy for Surgeons. Ed. 3, Vol. 3, The Head and Neck. Harper & Row, Hagerstown, 1982 (p. 79, Fig. 2-2).

62. Janda V: Evaluation of muscular imbalance. Chapter 6. In: Rehabilitation of the Spine: A Practitioner’s Guide. Edited by Liebenson C. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996 (pp. 97-112).

63. Jayasinghe WJ, Harding RH, Anderson JA, et al.: An electromyographic investigation of postural fatigue in low back pain — a pre­liminary study. Electromyo Clin Neurophysiol /£•191 — 198, 1978.

64. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anato­my of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (pp. 203, 204).

65. Jonsson B: Morphology, innervation, and electromyographic study of the erector spinae. Arch Phys Med Rehabil SO:638—641,

1969.

66. Jonsson B: Topography of the lumbar part of the erector spinae muscle. Z Anal Ent- wickl Gesch /70:177—191, 1970.

67 Jonsson B: Electromyography of the erector spinae muscle. In: Medicine and Sport, Vol. 8: Biomechanics III. Edited by Jokl E. Karger, Basel, 1973.

68. Kellgren JH: Observations on referred pain arising from muscle. Clin Sci 7:175—190, 1938 (pp. 180, 181, 185, 186; Figs. 3, 5, 9).

69. Kellgren JH: The anatomical source of back pain. Rheumatol Rehabil 16:3—12, 1977 (p. 7, Fig. 3; and p. 9, Fig. 4).

70. Kelly M: Pain in the chest: observations on the use of local anaesthesia in its investiga­tion and treatment. Med J Aust 1:4—7, 1944 (pp. 5, 6, Case 4).

71. Korr IM, Wright HM, Chace JA: Cutane­ous patterns of sympathetic activity in clini­cal abnormalities of the musculoskeletal sys­tem. Acta Neurovegetativa 25:489—606, 1964.

72. Korr 1M, Wright HM, Thomas PE: Effects of experimental myofascial insults on cuta­neous patterns of sympathetic activity in man. Acta Neurovegetativa 27:329—355, 1962.

73. Kraus H: Clinical Treatment of Back and Neck Pain. McGraw-Hill, New York, 1970 (pp. 83, 98, 105, 106).

74. Lange M: Die Muskelharten (Myogelosen); Ihre Entstehung und Heilung. J. F. Leh­manns, Monchen, 1931(pp. 30, 91, 137, 138, 152, 158).

75. Letts RM, Quanbury AO: Paraspinal muscle activity. Phys Sportsmed 6(9):80—90, 1978.

76. Lewis T, Kellgren JH: Observations relating to referred pain, viscero-motor reflexes and

other associated phenomena. Clin Sci 1:47— 71, 1939.

77. Lewit K: Muscular pattern in thoraco-lum- bar lesions. Manual Med 2:105—107, 1986.

78. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabili­tation of the Locomotor System. Ed. 2. But- terworth Heinemann, Oxford, 1991 (pp. 205-207).

79. Lindstedt F: Zur Kenntnis der Aetiologie und Pathogenese der Lumbago and ahnli- cher Ruckenschmerzen. Acta Med Scand 55:248-280, 1921.

80. Lindstedt F: Ober die Nature der muskelr- heumatischen (myalgischen) Schmerzsymp- tome. Acta Med Scand 30(Suppl): 1 — 180, 1929.

81. Livingston WK: Pain Mechanisms, A Physio­logic Interpretation of Causalgia and Its Re­lated States. Macmillan, New York, 1943, reprinted by Plenum Press, New York, 1976 (pp. 134, 135).

82. Llewellyn LJ, Jones AB: Fibrositis. Rebman, New York, 1915 (Fig. 39).

83. Lundervold A: Electromyographic investiga­tions during sedentary work, especially typ­ing. Br J Phys Med /4:32—36, 1951.

84. Lynn P: Personal communication, 1995.

85. Macintosh JE, Bogduk N: The biomechan­ics of the lumbar multifldus. Clinical Biome­chanics 1:205—213, 1986.

86. Macintosh JE, Valencia F, Bogduk N, et al.: The morphology of the human lumbar multifldus. Clinical Biomechanics 7:196— 204, 1986.

87. Maigne R: Diagnosis and Treatment of Pain of Vertebral Origin: A Manual Medicine Ap­proach. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996 (pp. 480-502).

88. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, St. Louis, 1993 (p. 96).

89. Ibid. (p. 95).

90. Mennell JM: Back Pain. Little, Brown & Company, Boston, 1960.

91. Morris JM, Banner G, Lucas DB: An elec­tromyographic study of the intrinsic muscles of the back in man. J Anat (Lond) 96:509— 520, 1962.

92. Morris JM, Lucas DB, Bresler B: Role of the trunk in stability of the spine. J Bone Joint Surg 454:327—351, 1961.

93. Nachemson A, Lindh M: Measurement of abdominal and back muscle strength with and without low back pain. Scand J Rehabil Med 1:60—65, 1969.

94. №meth G: On hip and lumbar biomechan­ics. A study of joint load and muscular ac­tivity. Scand J Rehabil Med I0(Suppl):\—35, 1984.

95. Nichols PJ: Short-leg syndrome. Br Med J 7:1863—1865, 1960.

96. Okada M: An electromyographic estimation of the relative muscular load in different hu­man postures. J Human Ergol 1:75—93, 1972.

97. Orr LM, Mathers F, Butt T: Somatic pain due to fibrolipomatous nodules, simulating ureterorenal disease: a preliminary report. J Urol 59:1061-1069, 1948.

98. Osier W: The Principles and Practice of

Medicine. D. Appleton and Co., New York, 1912 (p. 1131).

99. Patton IJ, Williamson JA: Fibrositis as a factor in the differential diagnosis of visceral pain. Can Med Assoc J 58:162—166, 1948 (Cases 2 and 3).

100. Pauly JE: An electromyographic analysis of certain movements and exercises, I — some deep muscles of the back. Anat Rec 755:223-234, 1966.

101. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Ap­plied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saun­ders, Philadelphia, 1964 (Fig. 30).

102. Ibid. (p. 35).

103. Price JP, Clare MN, Ewerhardt FH: Stud­ies in low backache with persistent muscle spasm. Arch Phys Rehabil Med 29:703—709, 1948.

104. Rachlin ES; Injection of Specific Trigger Points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197—360 (see p. 203).

105. Reynolds MD: Myofascial trigger point syn­dromes in the practice of rheumatology. Arch Phys Med Rehabil 62:111—114, 1981.

106. Richter HR: Fettgewebe «Hemien.» In: Der Weichteilrheumatismus. Vol. 1. Fortbildung- skunde Rheumatol. Kaiger, Basel, 1971 (pp. 49-59).

107. Richter HR: Einklemmungsneuropathien der Rami Dorsales als Ursache von akuten und chronischen Rueckenschmerzen. Ther Umsch 54:435—438, 1977.

108. Rosomoff HL, Fishbain D, Goldberg M, et al.: Myofascial findings in patients with «chronic intractable benign pain» of the back and neck. Pain Manage 3(2):l 14—118,

1990.

109. Rubin D: An approach to the management of myofascial trigger point syndromes. Arch Phys Med Rehabil 62:107—110, 1981 (p. 110).

110. Samberg HH: The trigger point syndromes. GP 55:115-117, 1967.

111. Schneider MJ: The traction methods of Cox and Leander; the neglected role of the mul­tifldus muscle in low back pain. Chiropract Techn 5(57:109—115, 1991.

112. Schwartz RG, Gall NG, Grant AE: Ab­dominal pain in quadriparesis: myofascial syndrome as unsuspected cause. Arch Phys Med Rehabil 65:44-46, 1984.

113. Sicuranza BJ, Richards J, Tisdall L: The short leg syndrome in obstetrics & gynecol­ogy. Am J Obstet Gynecol 107:2X7—219,

1970.

114. Sihvonen T, Partanen J, Hsnninen O, et al.: Electric behavior of low back muscles dur­ing lumbar pelvic rhythm in low back pain patients and healthy controls. Arch Phys Med Rehabil 72:1080—1087, 1991.

115. Simmons EE: Referred low back pain. J Omaha Mid-West Clin Soc 7:3—6, 1954.

116. Simons DG, Travell JG: Myofascial origins of low back pain. Parts 1,2,3. Postgrad Med 73:66-108, 1983.

117. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. S. Hirzel, Leip­zig, 1922 (p. 309).

118. Ibid. (p. 311).

119. Ibid. (р. 312).

120. Ibid. (р. 313).

121. Stimson ВВ: The low back problem. Psy- chosom Med 9:210—212, 1947.

122. Strong R, Thomas PE: Patterns of muscle activity in the leg, hip, and torso associated with anomalous fifth lumbar conditions. J Am Osteopath Assoc 67:1039—1041, 1968.

123. Swezey RL: Non-fibrositic lumbar subcuta­neous nodules: prevalence and clinical sig­nificance. Br J Rheumatol 30(5):376—378,

1991.

124. Tichauer ER: Ergonomics: the state of the art. Am Ind Hyg Assoc J 23:105—116, 1967.

125. Tichauer ER: Industrial engineering in the rehabilitation of the handicapped. J Ind Eng /9.96-104, 1968.

126. Tichauer ER: A pilot study of the biome­chanics of lifting in simulated industrial work situations. J Safety Res 3.98—115,

1971.

127. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, trans­lated by М. E. Paul. Ed. 2, Vol. 1. Macmil­lan, New York, 1919 (pp. 268, 269).

128. Ibid. (p. 270).

129. Ibid. (p. 271).

130. Ibid. (p. 272).

131. Ibid. (p. 343).

132. Travell J: Basis for the multiple uses of local block of somatic trigger areas (procaine in­filtration and ethyl chloride spray). Miss Valley Med J 7/: 13-22, 1949 (pp. 19, 20; Case 4).

133. Travell J: Symposium on mechanism and management of pain syndromes. Proc Rudolf Virchow Med Soc /6:128—136, (p. 135) 1957.

134. Travell J, Rinzler SH: The myofascial gene­sis of pain. Postgrad Med 11:425—434, 1952.

135. Travell J, Travell W: Therapy of low back pain by manipulation and of referred pain in the lower extremity by procaine infiltration. Arch Phys Med Rehabil 27537-547, 1946 (pp. 544, 545; Case 3).

136. Williams PC: Low Back and Neck Pain, Causes and Conservative Treatment. Charles С Thomas, Springfield, 111., 1974 (Fig. 19, Panel 3).

137. Young D: The effects of novocaine injec-- tions on simulated visceral pain. Ann Intern Med 19:749-756, 1943.

138. Zohn DA: Musculoskeletal Pain: Diagnosis and Physical Treatment. Ed. 2. Little, Brown & Company, Boston, 1988 (p. 212, Fig. 12- 3).