ГЛАВА 14 Группа квадратной мышцы бедра

Прямая мышца бедра, медиальная широкая мышца бедра, промежуточная широкая мышца бедра и латеральная боковая широкая мышца бедра

«Четырехглавая нарушительница спокойствия»

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ Боль, отражен­ная от миофасциальных ТТ в группе че­тырехглавой мышцы бедра, распростра­няется по медиальной, передней и боко­вой поверхности бедра и колена.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ

(рис 14 1—14 5)

Триггерные точки (ТТ) во всех четы­рех головках четырехглавой мышцы от­ражают боль в область бедра и колена Только ТТ в прямой мышце бедра и ме­диальной широкой мышце бедра вызы­вают боли по передней поверхности ко­собствуют домашние упражнения на са­мостоятельное растягивание мышц. Инак­тивации ТТ в латеральной широкой мыш­це бедра способствует самостоятельный массаж при помощи теннисного мяча. Уп­ражнения на растягивание мышц необхо­димо начинать с медленного сокращения с растягиванием мышцы, освобожденной от действия силы тяжести Сокращение с укорочением мышцы под действием сипы тяжести следует начинать лишь после инактивации ТТ во взаимосвязанных мышцах

лена ТТ в латеральной широкой мышце бедра индуцируют боль по заднебоковой поверхности колена Отраженная боль от ТТ прямой мышиы бедра чаще всего ощущается глубоко в коленном суставе, что отличает ее от боли в области коле­на.

Рис. 14.1 Распространение боли (ярко-красный цвет) от­раженной от основной триггер­ной точки (X) в правой прямой мышце бедра (темно-крас­ный цвет) Другие части четы­рехглавой мышцы бедра окра­шены в светло-красный цвет Сплошным ярко-красным цве­том обозначена эссенциапь- ная болевая зона отмечаю­щаяся практически в каждом случае при наличии этой ТТ Точками указано расширение эссенциапьной болевой зоны возникающее в некоторых слу­чаях

Прямая мышца бедра («загадка с двумя суставами»)

(см. рис. 14 1)

Рис. 14.2. Распространение боли (темно­красный цвет) отраженной от триггерных точек (X) в правой медиальной широкой мышце бедра (красный цвет умеренной ин­тенсивности) Остальные части четырех­главой мышцы бедра, сохраненные для ори­ентации, окрашены в светпо-красный цвет. Прямая мышца бедра (также окрашенная в

светло-красный цвет) отсечена и удалена. Сплошным красным цветом обозначена эс- сенциальная болевая зона отмечающаяся практически в каждом случае при наличии этих ТТ Точками указано расширение эс- сенциапьной болевой зоны, возникающее в некоторых случаях

а—дистальная ТТ,. б— проксимальная ТТ_г.

Так же как и ТТ в длинной головке трехглавой мышцы плеча. ТТ в прямой мышие белра встречаются очень часто и так же часто остаются незамеченными. При обычной повседневной жизнедея­тельности нп одна из этих двусуставных мыши не подвергается полному растяги­ванию Изредка их исслелуюг. чтобы ус- іамовить, не являются ли они источни­ками оіраничсния обьсма подвижности в соответствующих суставах. Прямая мышна бедра представляє] собой «загад­ку с двумя суставами», так как обычно ее ТТ появляются на уровне тазобедренно­го сусгавт.

Медиальная широкая мышца бедра («подкашивающая» ногу в колене)

(см. рис. 14.2)

ТТ,, наиболее часто встречающаяся н области ТТ и медиальном широком мышце бедра, отражает боль по перед­ней поверхности колена (см. рис. I4.2, а), как это было показано ранее [ IОI, I02. 113]. Более проксимально располо­женная область ТГ; отражает ноющую боль по передневнут реннеп поверхности колена и нмжней части белра (cvt рис. 14 2. б).

ТТ в этой мышце легко остаются не­замеченными, поскольку уплотненные пучки мышечных волокон вызывают лишь минимальное ограничение движе­ний в коленном суставе, а ТТ могут и не ип.іушіровагь боли, ограничиваясь лишь нарушениями функций мышиы. Меди­альная широкая мышца бедра часто «бездельничает» Через неско іько не­дель или ®аже месяцев начальная боле­вая фаза, обусловленная ТТ в эгой мышце, переходит в фазу торможения Боль сменяется неожиданными эпизо­дами слабости в четырех!лавой мышие бедра, приводящими к «подкашиванию» в колене Эта неожиданная слабость мо­жет приводить к падению и травмам.

В 85 случаях миофасциальных болей у детей медиальная широкая мышна бедра заняла второе место по частоте развития ТТ (II %) [19] Как правило, характер распределения отраженной бо­ли у детей соответствовал таковому, свойственному ТТ, у взростых

Промежуточная широкая мышца бедра («разочаровывающая»)

(см рис 14.3)

Промежуточная широкая мышна бед­ра называется «разочаровывающей», по­скольку в ней развиваются многочис­ленные ТТ. которые невозможно паль­пировать напрямую. Эти ТТ располага-

Рис. 14.3. Распространение боли (темно-красный цвет), отражен­ной от основной триггерной точки (X) в правой промежуточной ши­рокой мышце бедра (красный цвет средней интенсивности) Другие части четырехглавой мышцы бедра окрашены в свет­ло-красный цвет Прямая мыш­ца бедра отсечена и удалена Сплошным темно-красным цве­том обозначена эссенциапьная болевая зона, отмечающаяся практически во всех случаях Точками указано расширение эс- сенциальной болевой зоны, от­мечающееся в некоторых случа­ях. В более дистальных отделах мышцы могут отмечаться допол­нительные триггерные точки

наличии этих триггерных точек Точками ука­зано расширение (разлитая болевая зона) эссенциальной болевой зоны ТТ, ограничи­вает подвижность надколенника ТТ₄ распо­ложена рядом с широкой фасцией и проду­цирует молниеносные боли мешающие спать на пораженной стороне

Рис. 14.4. Распространение боли (ярко- красный цвет) отраженной от триггерных точек (X) в правой латеральной широкой мышце {темно-красный цвет) Прямая мышца бедра обозначена светло-красным цветом Сплошным красным цветом обо­значена эссенциапьная болевая зона отме­чающаяся практически во всех случаях при

ТГз

Ф

-у*

Рис. 14.5. Распространение боли (сплошной красный цвет и точки), отраженной от триггерной точки связки (X) в малоберцовой коллате­ральной связке правого коле­на (вид сбоку)

ются под прямой мышией бедра. Боль, отраженная от этих ТТ, ирраднирует по передней поверхности бедра до уровня колена, при этом наиболее интенсивные боли отмечаются посередине бедра (см. рис. 14.3). Прн наличии нескольких ТТ в промежуточной широкой мышце бед­ра отраженная боль распространяется по передненаружной поверхности верхних отделов бедра. Как правило, в этой мышце отмечаются несколько ТТ одно­временно, и в редких случаях ТТ может быть единичной.

Kellgren отметил, что введение 0,1 мл 6 % шпсртонического раствора в проме­жуточную широкую мышцу бедра выли­вало боль в колене [60].

Латеральная широкая мышца бедра («застрявший надколенник»)

(см рис. 14 4)

Дтя латеральной широкой мышцы бедра характерно развитие множествен­ных ТТ вдоль боковой поверхности бед­ра. Эта мышиа является наиболее круп­ной среди всех головок четырехглавой мышны бедра. Ее пять областей ТТ (см. рис. I4.4) могут отражать боль вдоль всей протяженности бедра сбоку и по наружной поверхности колена. Иногда боль по наружной поверхности бедра доходит до тазовою іребия. Поверхно­стные ТТ чаше индуцируют локальную болезненность, гогла как при глубоких ТТ боль распро траняется вверх и вниз по бедру. Если ТТ в литеральной широ­кой мышце бедра отражают боль п про­ксимальные отделы бедра, пациенты часто не могут лечь на пораженную сто­рону. что приводит к нарушению сна в ночное время. Good [48] обнаружил, что миалгичсские очаги (по-видимому, ТТ) в латеральном отделе латеральной ши­рокой мышиы бедра отражают боль в область колена.

Отличительной чертой множествен­ных ТТ в латеральной широкой мышце бедра является симптом «застрявшего надколенника», дополняющий боль во­круг боковой границы надколенника, которая иногда распространяется по бо­ковой поверхности бедра (см. рис. 14.4). Этот симптом был описан в наблюдении Nielsen [87] и проиллюстрирован (103, 113]. Боль от ТТ, может отмечаться в области колейного сустава и иногда по задней поверхности колена, как это бы­ло показано у детей 119|. Задняя ТТ_; вы­зывает боль сбоку от надколенника, а отраженная боль захватывает большую область вверх по боковой поверхности бедра и вниз по боковой поверхности голени дистальнеє болевого паттерна, характерного для ТІЗаднебоковая об­ласть ТТ,, локализующаяся посередине бедра, отражает боль по всей залнебоко- иой поверхности белра. а также в боко­вую часть подколенной ямки. Эта об­ласть ТТ является единственной, кото­рая индумирует бо іь по задней поверх­ности колена.

«Осиное гнездо» ТТ, расположенное спереди в средних отделах бедра в об­ласти ТТ₄, вызывает мучительные боли по всей боковой поверхности бедра, не­сколько спереди от ТТз, распространяю­щиеся кверху до уровня тазового гребня. В дистальном направлении боль, отра­женная от ТТі, распространяется вдоль боковой границы надколенника, но не кзади на подколенную ямку. Область ТТ₅, расположенная в проксимальном конце латеральной широкой мышцы бедра, отражает боль лишь в непосред­ственной близости от себя (см. рис. 14.4). Комбинацию ТТ₄ и ТТ₅ опи­сывали в качестве отраженного болевого паттерна передней части лат ерю ьной широкой мышцы бедра [101, Ю2|.

ТТ в латеральной широкой мышце бедра часто всгречаются у детей. Они чаще всего отмечались (35 %) в исследо­вании 85 детей с миофасциальными бо­левыми синдромами [19].

Связочная триггерная точка

(см. рис. 14.5)

В малоберцовой коллатеральной связке может возникать связочная ТГ, отражающая боль в проксимальном на­правлении по боковой поверхности ко­лена (см. рис. 14.5). Такая локализация боли может отмечаться при дистальных ТТ в латеральной широкой мышце бедра.

2. АНАТОМИЯ

(рис. 14.6—14.9)

Все четыре составляющие четырех­главой мышцы бедра прикрепляются обшим сухожилием к надколеннику, ко­торый в свою очередь прикрепляется связкой надколенника к бугристости большеберцовой кости (см. рис. 14.6). Надколенником называют сесамовид- ную кость в сухожилии четырехглавой мышцы бедра [29]. Три широкие мыш­цы пересекают только коленный сустав, так как они в проксимальном отделе прикрепляются к бедренной кости, а в дистальном — путем надколенника и его связки к большеберцовой косі и. Пря­мая мышца бедра пересекает два суста­ва — коленный н тазобедренный. Она единственная из группы четырехглавой мышцьз бедра прикрепляется прокси­мальной частью к тазовой кости. Она объединяется с широкими мышцами бедра и прикрепляется в дистальном отделе к натколешгаку и через его связ­ку к бугристости большеберцовой кости Г10, 29].

Четырехглавая мышца бедра является самой крупной (тяжелой) мышцей гсла. Она может весить на 50 % больше (1271 г), чем следующая самая тяжелая мышца, большая ягодичная (814 г) [118].

Прямая мышца бедра

(см рис. 14 6)

Двусуставная прямая мышца бедра располагается между медиальной и лате­ральной широкими мышцами бедра и покрывает промежуточную широкую мышпу бедра (см. рис. 14.6 и 14.7).

В проксимальном отделе прямая мышца бедра прикрепляется к тазу дву­мя сухожилиями, одним к передней нижней подвздошной ости, а друтим к борозде над задним краем вертлужной впадины [3, 29]. В дистальном отделе мышиа прикрепляется к проксимально­му краю надколенника и через ею связку к бугристости большеберцовой кости (см. рис. 14.6). Спереди прямая мышна бедра превышает по длине само бедро. В проксимальном отделе она на­ходится под портняжной мышцей в месте (и чуть ниже) ее прикрепления к передней нижней подвздошной ости. Более дистально портняжная мышца проходит в косом направлении вдо іь медиального края прямой мышцы бедра

[27] . покрывая приводящий канал, со­держащий бедренные кровеносные со­суды и нерв.

Поверхностные волокна прямой мыш­цы бедра имеют характерный вид обрат­ной литеры «V» [96, 97], тогда как глубо­кие волокна проходят непосредственно вниз к глубокому апоневрозу [29]. Вместе нижние волокна медиальной и латераль­ной широких мышц бедра направлены на­искось в противоположную сторону от верхних волокон прямой мышиы бедра (см. рис. 14.6) 196].

Анатомические разновидности четы­рехглавой мышцы бедра встречаются ред­ко. Иногда прямая мышиа бедра может прикрепляться к тазу одним сухожилием. Это сухожилие может прикрепляться либо к передней нижней подвздошной ости, либо к вертлужной губе [II].

передняя

верхняя

подвздошная

ость

Уровень поперечного среза

Латеральная

широкая

мышца

бедра

Прямая мышца бедра

Медиальная широкая мышца бедра

Надколенник Медиальная

связка

надколенника

Бугристость

Боковая поддерживающая связка надколенника Связка надколенника

Рис. 14.6. Места прикрепления (вид спереди) правой прямой мышцы бедра (темно-красный цвет) по отношению к медиаль­ной и латеральной широким мыш­цам (светло-красный цвет). На рис. 14.8 представлен попереч­ный срез бедра на уровне, обо­значенном на этом рисунке.

Медиальная широкая мышца бедра

(см. рис. 14.7)

В пр каша ином отделе медиальная широкая мышиа бетра прикрепляется вдоль всей задневнутренней поверхно­сти Остренной косги |3| к нижней части межвертельной линии, медиальной губе шероховатой линии, верхней части ли­нии медиального мал мы щеп ка, сухожи­лиям большой и длинной приводящих мышц и к медиальной межмышечной перегородке бедра [29]. Спереди меди­альная широкая мышца бедра прикреп­ляется к апоневрозу сухожилия четырех- иыпон мышцы бедра вместе с промежу­точной широкой мышией бедра, и ее по­локігл обвивают белренную кость, на­правляясь под углом книзу от ее мест задних прикреплений (см. рнс. 14.7). Та­ких] образом, если мышцу расслабить в переднем направлении и оттяну гь в сто­рону. ю можно увидеть значительный участок оголенной кости между ней и промежуточной широкой мышпей бед­ра Это контрастирует с мощными боко­выми прикреплениями промежуточной широкой мышны бедра к передней по- верхнос ж бедренной кости, которые располагаются под большей частью лате­ральной широкой мышиы бедра |3. 42|.

В дистальном отделе медиальная ши­рокая мышиа бедра прикрепляется не

■-JV

Прямая мышца бедра (отсе¹

Большой

вертел

бедренной

кости

Крючок

Латеральная широкая мышца бедра

Промежуточная широкая мышца бедра

Крючок

Малый вертел бедренной кости

Медиальная широкая мышца бедра

Надколенник

Сухожилие прямой мышцы бедра (отсечена)

Боковая поддерживающая связка надколенника

Связка надколенника

Большеберцовая кость

Медиальная поддерживающая связка надколенника Бугристость неберцовой кости

Рис. 14,7. Места прикрепле­ния (вид спереди) правых медиальной (светло-красный цвет), промежуточной (тем­но-красный цвет) и латераль­ной (светло-красный цвет) широких мышц бедра Брюш­ко покрывающей прямой мыш­цы бедра отсечено и удалено. Часть переднего участка при­крепления медиальной широ­кой мышцы к апоневрозу сухо­жилия четырехглавой мышцы вдоль медиального края про­межуточной широкой мышцы отсечена и отведена в сторо­ну нижним крючком При этом открываются глубокие волок­на медиальной широкой мыш­цы в месте их исчезновения для прикрепления сзади бед­ренной кости и становится видной оголенная кость в глу­бине и спереди от мышечных волокон. Верхний крючок от­водит латеральную широкую мышцу в сторону, чтобы была видна подлежащая часть про­межуточной широкой мышцы.

только к медиальному краю надколенни­ка и через его связку к бугристости боль­шеберцовой кости, но и, частично, к ме­диальной поддерживаюшей связке над­коленника. Дистальные волокна мышцы образуют угловое искривление в месте прикрепления к надколеннику (см. рис.

I4.7) и легко отделяются от остачьных волокон но направлению их хода или по плоскости фасции. Эти дистальные изо­гнутые волокна в проксимальном отделе часто прикрепляются не к бедренной кости, а преимущественно к большой приводящей мышце, частично к длин­ной приводящей мышне и к медиальной межмышечнон перс ородке бедра. Эти волокна иногда называют косой медиаль­ной широкой мышцей бедра (23. 70J.

Промежуточная широкая мышца бедра

(см, рис. 14.8)

Промежуточная широкая мышиа бед­ра по размерам равна прямой мышце бедра и располагается пол ней, а также частично под латеральной широкой мышцей бедра (см. рис. 14.7 и I4.8).

В проксимальном omde/ie мышиа при­крепляется к передней и боковой по- верхносіям верхних двух третей бедрен­ной кости. В дистальном отделе она прикрепляется к надколеннику и через ею связку к бугристости большеберцо­вой кост |29|. Как уже упоминали вы­ше, промежуточная широкая мышиа бедра отделяется на медиальной сторо­не от медиальной широкой мышиы, но

Двуглавая мышца бедра

Седалищный нерв

Полусухожильная мышца

Латеральная широкая мышца бедра

Бедренная кості

Прямая мышца бедра

Промежуточная широкая мышца бедра

Полуперепончатая мышца

Большая приводящая мышца

Тонкая мышца

Перфорантные сосуды Длинная приводящая мышца Портняжная мышца

Бедренные сосуды

Медиальная широкая мышца бедра Глубокие бедренные сосуды

Рис. 14 8 Топографическая анатомия пра­вого бедра на поперечном срезе проведен­ном на уровне, указанном на рис 14.6. а так­же на рис 1413, при взгляде сверху вниз Кровеносные сосуды окрашены в темно­красный цвет, а четырехглавая мышца бед­

с латеральной стороны ее волокна объ­единяются с волокнами латеральной широкой мышцы бедра, как это пока­зано на поперечном срезе (см рис

14.8).

Латеральная широкая мышца бедра

(см рис 14 9)

Латеральная широкая мышиа бедра, самая большая из группы четырехглавой мышцы белра, на самом деле гораздо больше и тяжелее, чем принято думать В передней проекции (см рис. 14.7) она не кажется столь мощной, ее размеры становятся очевидными в боковой про­екции (см. рис. 14.9). На более высоком уровне она занимает почти половину окружности бедренной кости

В проксимальном отделе она прикре­пляется к залнебоковой поверхности верхних трех четвертей бедренной кости [3J апоневрозом, покрывающим внут­реннюю часть мышцы [29J Апоневроз в дистальном отделе прикрепляется к бо­ковому краю надколенника и пересекает коленный сустав в связке надколенника ра— в красный цвет средней интенсивно­сти Все остальные мышцы, включая группу приводящих мышц и мышцы подколенного сухожилия, окрашены в светло-красный цвет. См также поперечный срез на более высоком уровне, рис. 16 5.

Некоторые волокна мышцы прикрепля­ются к боковой поддерживающей связке надколенника.

СУМКИ

С четырехглавой мышией белра и над­коленником в области коленного сустава связаны четпре сумки [28] Большая под­кожная преднадколенниковая сумка (пред- сгавленная в других работах на попереч­ном срезе [27] и в сантальной проекции

[28] ) отделяет надколенник от кожных по­кровов Надчодкоюиниковая сумка (также показанная на поперечном срезе [27]) яв­ляется по существу выростом синовиаль­ной полости коленного сустава. Она рас­полагается между бедренной костью и ча­стью сухожилия четырехглавой мышцы бедра выше надколенника. Эта сумка на­ходится под апоневрозами широких мышц белра, преимущественно медиальной ши­рокой мышиы белра. и сокращается во время разгибания в коленном суставе, в котором участвует небольшая суставная мыпта колена, расположенная под дис­тальным концом промежуточной широкой мышны бедра |7|. Самая маленькая глубо­кая поднадколенниковая сумка располагает­ся между связкой надколенника и верхней

Прямая

мышца

бедра

Латеральная

широкая

мышца

бедра —

Сухожилие

прямой

мышцы

бедра

вертел

бедренной

кости

Боковая

поддерживающая

связка

надколенника

Связка надколенника

Большеберцовая кость

Рис 14 9 Места прикрепления (вид сбоку) правой латеральной широкой мышцы бедра (темно­красный цвет) по отношению к прямой мышце бедра (светло- красный цвет)

частью большеберцовом косій. Чеївсргоіі является небольшая подкожная подпадко- ленникаван сумка 111, 281

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Все четыре головки четырехглавой мышцы бедра проиллюстрированы ост со­путствующих нервов и сосудов [6. 84] II вместе с нервами [83] Сходный рисунок, та исключением промежуточной широкой мышцы бедра, дополняется другим, на ко­тором подробно представлены взаимосвя­зи четырехглавой мышцы бедра с порт­няжной мышиеи |%| Все головки мышцы представлены в перспневнхтреннеи проек mm без сопутствующих нервов и сосудов [39| и без промежсточпои широкой мыш­иы бедра [97].

Медиальная широкая мышца бедра по­казана в передней проекции при повороте нош кнаружи и имеете с медиальным кожным і ервом н бедренными сосудами в прпводяшем канале |4|.

Латеральная широкая мышца бедра представлена в заднен |76| и боковой про­екциях |4І, 44]. Медиальную широкую мышцу бедра |43. 77| и прямую мышцу бедра |77| вн.тно с внутреннеіі стороны.

Все четыре головки четырехглавои мышцы бедра видны на поперечном срезе в верхних отделах бедра на уровне дне- татьпого прикрепления большой ягодич­ной мышцы |5| и на серии поперечных срезов на расстоянии 2 см друг от друїа. проведенных через четырехгдавую мышцу бедра на всем ее протяжении |27|. Взаимо­связи четырех головок мышцы представ­лены на серии грех поперечных срезов (40, 86].

Отмечены костные места прикрепления обоих концов четырехглавой мышцы бед­ра [3, 42, 75, 85|.

Проиллюстрированы суставная мышца колена и места ее прикрепления |7|.

Поверхности всех головок мышцы, за исключением промежуточной широкой мышцы бедра, видны на фотографиях, сделанных при выраженном сокращении четырехглавой мышцы бедра [38, 72|.

Взаимосвязи наднадколенииковой, подкожной преднацколенниковон и глубо­кой поднадколенниковой сумок с надко­ленником и соответствующими сухожи­лиями четырехглавой мышиы бедра пока­заны в сагиттальной проекции [29] Нал- надколеп пиковая сумка представлена в боковой проекции [29], а также на попе­речном срезе на уровне сухожилия четы- рехглавой мышцы проксимальнеє надко­ленника [40].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Все четыре головки четырехглавой мышцы бедра и суставная мышца коле­на иннервируются ветвями бедренного нерва, несущего волокна от поясничных спинномозговых нервов 2, 3 и 4 [29].

Бедренный нерв проходит пол порт­няжной мышцей, а затем в приводящем канале вдоль медиального края медиаль­ной широкой мышцы бедра, которая иннервируется непосредственно ветвя­ми этого нерва. Ветви к трем оставшим­ся головкам мышцы проходят между прямой мышцей бедра и промежуточ­ной широкой мышцей бедра [83]. Во­локна одной из ветвей бедренного нер­ва, идушие к промежуточной широкой мышце бедра, прободают ее, чтобы ин­нервировать суставную мышцу колена и коленный сустав [30]

4. ФУНКЦИЯ

В свободном положении ноги все че­тыре головки чеіьірсхглавой мышцы бедра вместе разгибают ногу в коленном суставе. Прямая мышца бедра участвует также в сгибании бедра в тазобедренном суставе или сгибании таза по отноше­нию к бедру, в зависимости от того, ка­кой из сегментов фиксирован [12, 29]. Все три широкие мышцы бедра вместе реагируют на мощные усилия. Участие прямой мышцы бедра также зависит от потребностей тазобедренного сустава. Четыре толовки мышиы сменяют акив- ность друг друга при медленном усиле­нии разгибания в коленном суставе до максимально возможного уровня. Сба­лансированное напряжение надколен­ника медиальной и латеральной широ­кими мышцами бедра поддерживает его нормальное положение и смешение.

В вертикальном положении при фик­сированной на поддерживающей по­верхности стопе группа четырехглавой мышцы бедра тянет конечность в про­ксимальном, а не в дистальном направ­лении. При контроле или торможении движений, вызнанных влиянием силы тяжести, происходит сокращение с уд­линением этих МЫШЦ.

Четырехглавая мышца бедра контро­лирует движения, которыми сопровож­даются наклоны назад, приседание из положения стоя и спускание по лестни­це, но она не активизируется в обычном положении стоя. Во время ходьбы она активизируется сразу же после установ­ки стопы, контролируя сгибание в ко­ленном суставе, а также при отрыве сто­пы, стабилизируя коленный сустав в со­стоянии разгибания. Во время разгиба­ния в коленном суставе при установке стопы мышца не активна. Активность четырехглавой мышны бедра в фазу ус­тановки стопы удлиняется или усилива­ется (или и то и другое вместе) при не­которых обстоятельствах, например при значительной утрате функциональной активности мышц — сгибателей стопы, при переносе тяжестей на спине, при увеличении скорости ходьбы, а также при ношении обуви с высокими каблу­ками. Четырехглавая мышца бедра не активна при разгибании ноги в раннюю фазу подъема стопы, но она активизиру­ется на последнем этапе фазы подъема стопы, когда нога готовится принять на себя весовую нагрузку. Четырехглавая мышца бедра также выполняет важную функцию (укорочение) при вставании из положения сидя и при подъеме по лестнице, а также во время занятий многими видами спорта. Резкий пик ак­тивности мышцы отмечается в середине движения ноги вниз при езде на велоэр­гометре.

Волокна различных типов распреде­лены пропорционально во всех четырех головках мышны. Доля медленно сокра­щающихся (типа 1) и быстро сокращаю­щихся (типа 2) волокон примерно оди­наковая.

ДЕЙСТВИЯ

По данным исследований с проведени­ем стимуляции, прямая мышца бедра, в соответствии с характером ее прикрепле­ния, тянет надколенник в проксимальном направлении, медиальная широкая мыш­ца бедра смешает надколенник б прокси­мальном и медиальном направлениях, а латеральная широкая мыиша бедра—в проксимальном и латеральном направле­ниях [34]. Вывих надколенника (всегда в латеральном направлении) происходит лишь при изолированном сокращении ла­теральной широкой мышиы бедра [34|. Для нормального перемещения надколен­ника (и нормального функционирования четырехглавой мышны бедра) необходи­мо его сбалансированное натяжение, обеспечиваемое косыми волокнами меди­альной н латеральной широких мышц бедра |92].

Прямая мышиа бедра может участво­вать в отведении бедра в положении лежа на спине, однако почти не проявляет ак­тивности при ротации ноги в коленном суставе |8, 15. 92].

По данным электромиографии при раз­гибании в коленном суставе участвуют все четыре головки мышны. при этом отмена ются значительные индивидуальные раз­личия в их деятельности, от незначитель­ного повышения до максимальных усилий 116, 32]. При переходах из вертикального положения в положение сидя и наоборот четыре головки мышны вовлекаются в эти движения без какой-либо строгой после­довательности [161.

При максимальном усилии выполнить разгибание в коленном суставе изометри­чески в восьми положениях от 0 до 90^е, ЭМГ-активность отмечалась во всех четы­рех головках мышны в каждом из положе­ний. При любом угле активность косых волокон медиальной широкой мышцы бедра была в 2 раза выше, чем в других го­ловках четырехглавой мышцы бедра [711.

В публикациях, представленных орто­педами, последние 15” разгибания в ко­ленном суставе обеспечиваются дисталь­ными косыми волокнами медиальной ши­рокой мышцы бедра (косой медиальной широкой мышцей бедра), описанными вы­ше в разделе «Анатомия». Однако данные некоторых исследований этого не под­твердили [70, 71, 81], и был сделан вывод о том, что основной функцией этих косых

волокон являются стабилизация надколен­ника и предотвращение его латерального смещения [23, 59. 94|.

ФУНКЦИИ

Положение стоя и смена лоз

В положении стоя с сохраненным рав­новесием четырехглавая мышца бедра на­ходится в неактивном состоянии вне зави­симости от распределения нагрузки: на передние отделы бедра или на мышцы спины [14].

Duarte и соавт [33] подтвердили и рас­ширили данные, представленные в более раннем исследовании Basmajian и соавт. [18], в котором изучили активность всех четырех головок мышцы при различных движениях и в различных позах. Исполь­зуя игольчатые электроды, эти исследова­тели [33] обнаружили одновременную ЭМГ-активность в трех широких мышцах бедра с преимущественным вовлечением медиальной и промежуточной широких мышц. Более поздняя активация прямой мышны бедра происходила во время сги­бания в тазобедренном суставе, при на­клонах назад, приседаниях и в положении сидя. Основная нагрузка на широкие мышны бедра отмечалась при вставании из положения сидя на корточках. ЭМГ ак гивность в прямой мышце бедра была наиболее выраженной при быстрых дви­жениях, тогда как широкие мышцы были максимально активными при оказании со­противления в фиксированном поло­жении.

При быстрых движениях туловища в положении стоя четырехглавая мышца бедра действует вместе с прямой мышцей живота [89].

Ходьба

При обычной ходьбе активность четы­рехглавой мышны бедра носит двухфаз­ный характер [17, 110|. Электрическая ак­тивность достигает пика сразу же после касания стопой земли, но до того, как сто­па полностью опустится на землю, что обусловлено участием мышны в контроле сгибания в коленном суставе, возникаю­щего в раннюю фазу установки стопы [55). Второй пик активности отмечается при отрыве стопы от земли и обусловлен ста­билизацией коленного сустава в разогну­том состоянии. Удивительно, что четырех­главая мышца бедра остается неактивной во время ранней фазы разгибания в ко­ленном суставе в фазу подъема стопы. Та­ким образом, разгибание ноги в коленном суставе происходит, по-видимому, в ре­зультате ее пассивного подъема [17].

Yang и Winter [121] при исследовании П здоровых добровольцев обнаружили, что второй пик электрической активности был наиболее высоким во время быстрой ходьбы и наиболее выраженным в прямой мышце бедра по сравнению с боковой ши­рокой мышцей бедра. В другом исследова­нии [79] отметили резкое усиление актив­ности при увеличении скорости ходьбы с 0,9 до 1,2 м/с. ЭМ Г-активность в боковой широкой мышце оставалась более дли­тельной в фазу установки стопы при но­шении на снине тяжестей, масса которых равна 50 % от массы тела [46].

При подъеме но ступенькам ЭМГ-ак- тивность в прямой мышие бедра появляет­ся в начале фазы установки стоны и про­должается до второго периода двойной опоры, когда противоположная стопа ус­танавливается на шаг вперед. При спуска­нии по ступенькам прямая мышца бедра обычно остается активной в течение всей фазы установки стопы, с максимальной активностью в самом начале и самом кон­це [110].

У 19 больных, из которых 12 были спортсменами, при ЭМГ выявили различ­ную активность в прямой мышце бедра, медиальных мышцах - сгибателях голе­ни, передней большеберцовой и икронож­ной мышцах во время ходьбы по ровной поверхности и по ступенькам. Наиболее стойким было сокращение прямой мыш­цы бедра [110].

У 6 молодых женшин обнаружили зна­чительно более выраженное усиление ЭМГ-активности в четырехтпавой мышце бедра в фазу установки стопы при ноше­нии обуви е высокими каблуками, чем при ходьбе в обуви на низких каблуках |57]

При изучении ходьбы у 5 здоровых доб­ровольцев, которым провели блокаду большеберцового нерва, Sutherland и со­авт. обнаружили, что после блокады нерва активность в четырехгяавой мышие бедра в фазу установки стопы отмечалась в тече­ние более длительного времени из-за не­обходимости компенсации слабости по­дошвенных сгибателей для обеспечения стабильности коленного сустава [107].

Поднятие тяжестей

При подъеме тяжестей с выпрямленной спиной и согнутыми коленями значитель­ная часть нагрузки, которую обычно при­нимают на себя околопозвоночные мыш­цы, ложится на четьірехілавую мышцу бедра. Гели иоги согнуты в тазобедренных и выпрямлены в коленных суставах, груп­па четырехглавой мышцы бедра остается неактивной [47, 82], но по мере ешбания ног в коленных суставах, чтобы присесть, происходит усиление активности в прямой мышце бедра [47], а также в медиальной и боковой широкой мышце [90]. При по­пытке поднять груз, вставая из положения сидя, электрическая активность в прямой мышце бедра увеличивается более чем в 2 раза, если груз держат впереди па вытяну­тых руках, по сравнению с тем, когда его поднимают, прижав к телу.

Занятия спортом и прыжки

При ударах или бросках, производимых правой рукой во время занятий спортом, наибольшая электрическая активность всегда отмечается в левой прямой мышце бедра, исключение составляет лишь про­межуточная широкая мышиа бедра. Мощ­ная двусторонняя активация всех головок четырехглавой мышцы возникает при энергичных прыжках во время игры в во­лейбол или баскетбол |25]. При подроб­ном исследовании мышечной деятельно­сти во время прыжков наиболее выражен­ная активность прямой мышцы бедра от­мечается в ранние фазы поднятия и уста­новки стопы [58].

Четырехглавая мышца бедра выполняет важную тормозящую функцию (играя роль мартнніала при сгибании в коленном сус­таве) при приземлении после прыжка. Она также служит в качестве амортизатора во время бега. Эти мошггые сокращения с уд­линением мышцы могуч спровоцировать посленагрузочную болезненность (см. «VI риложение»).

Езда на велоергометре

При езде на велоэргометре медиальная и латеральная широкие мышцы бедра на­ходятся в активном состоянии во время движения педати вниз, достигая пика, примерно равною 50 % от ее максималь­ной произвольной ЭМГ-активности, неза­долго до среднего положения. Наиболее низкий пнк в прямой мышце бедра, рав­ный примерно 12 % от ее максимальной произвольной ЭМГ-активности, отмечает­ся вскоре после начала движения педали вниз, а повышение активности начинает происходить примерно на полпути при движении педали вверх |37|. Снижение активности прямой мышцы бедра при движении педали вниз отражает гот факт, что при разгибании бедра в тазобедренном суставе мышиа перестает участвовать в разгибании в коленном суставе. При стан­дартизированной велоэргометрии разіиба- тели ноги в коленном суставе выполняли 29 % положительной механической рабо- ты, в то время как сгибатели бедра в тазо­бедренном суставе обеспечивали лишь 4 % Г.36).

Vecchict и соавт. 1116| вводили гиперто­нический раствор в латеральную широкую мышцу бедра чтобы исследовать ее чувст­вительность к возникновению отраженной боли через 30 мин после велоэргометрии при 70 % от максимальной нагрузки. При введении 10 % раствора в мышцу болез­ненность была значительно более выра­женной сразу же после упражнения и спустя 60 мин, чем перед упражнением.

Взаимодействия

Эффект сокращения прямой мышцы бедра, пересекающей два сустава, никогда не ограничивается лишь одним суставом. Деятельность этой мышцы при движениях в одном лишь коленном суставе строго ко­ординируется с активностью широких мышц бедра. При движениях, в которых участвуют оба сустава, она имеет более сложные взаимосвязи. Как и следовало бы ожидать, активация мышцы происходит при движениях, которые приводят к уко­рочению мышцы в обоих суставах, напри­мер при ударе по футбольному мячу. И наоборот, движения, способствующие уд­линению мышпы одновременно через оба сустава, подавляют ее сокращение. Более того, удлинение мышцы в одном суставе подавляет ее активность в плане укороче­ния в другом суставе. Прямая мышиа бед­ра находится в неактивном состоянии, ко­гда сгибание в тазобедренном суставе со­провождается сгибанием в коленном сус­таве, несмотря на то, что она активизиру­ется при изолированном сгибании в тазо­бедренном суставе. Точно так же мышца остается электрически неактивной, когда разгибание в тазобедренном суставе со­провождается разгибанием в коленном суставе, тогда как при разгибании лишь в коленном суставе она активизируется |Г2|.

Латеральную широкую мышцу бедра изучали при исследовании постуральной коррекции быстрых движений туловища В положении стоя |89|. При активации пе­редней большеберцовой мышцы для обес­печения движения вперед возникающее сгибание в каченном суставе регулирова­лось сокращением с удлинением латераль­ной широкой мышцы бедра.

При избыточной пронации стопы (вследствие деформации стопы Morton, разболтанности суставов стопы, конской стопы, мышечного дисбаланса или других причин) бедра и голени отклоняются внутрь, и может развиться перегрузка ме­диальной широкой мышиы бедра. Мышца может контролировать уїловое искривле­ние колена, предохраняя медиальные связки колена.

Типы волокон и их характеристика

Не было отмечено какой-либо сущест­венной разницы в распределении волокон различного типа в головках четырехглавой мышцы бедра.

Из всех головок четырехглавой мышиы бедра чаше всего проводили биопсию ла­теральной широкой мышцы. В отдельных исследованиях продемонстрировали зна­чительное разнообразие распределения во­локон различных типов среди больных и отдельных мыши. При исследовании лег­коатлеток медленно сокращающиеся во­локна (типа 1) в латеральной широкой мышце бедра составляли от 25 ло 90 % [501- В большинстве исследований количе­ство медленно сокращающихся волокон в латеральной широкой мышце бедра на­считывало примерно 50 % [35, 45, 49—51, 54, 68, 69, 881. В одном исследовании {68J изучили распределение волокон различ­ных типов во всей латеральной широкой мышце у шести здоровых мужчин, погиб­ших в результате автокатастрофы. Каждая проба содержала I мм^г мышечной ткани. Волокна типа 1 преобладали в пробах, взя­тых на большей глубине (например, на глубине 40 60 % от всего диаметра мыш­цы). Часто на протяжении одной и гой же мышцы число волокон типа 1 варьирова­лось от 33 до 65 %. В данной работе особо подчеркивалась необходимое! ь осторож­ного подхода к интерпретации результатов исследований, в которых не учитывается глубина взятия проб.

С возрастом (от 20 ло 70 лет) сила че­тырехглавой мышиы бедра снижается как у мужчин, так и у жеищии. Эго явление объясняется гибелью двигательных единиц из-за нарушений иннервации [106|. При исследовании латеральной широкой мыш­цы бедра [99] у 45 здоровых мужчин и женшин в возрасте от 65 до 89 лет, веду­щих малоподвижный образ жизни, также обнаружили признаки частичной денерва нии, снижения числа волокон типа 2 и их атрофию, изменение линий Z с образова­нием стержней, расширение эшюплазма- гического ретикулума и повышение содер­жания внутриклеточных жировых гранул. Изменения линии Z сходны с гаковыми, описанными при восстановлении после псстнагрузочной ригидности (см. «Прило­жением), а увеличение внутриклеточной концентрации жировых гранул свидетель­ствует о нарушении аэробного метабо­лизма.

Безболезненное введение 10 мл сте­рильного изотонического раствора в здо­ровый коленный сустав вызывало некото­рое ограничение максимальной силы че- гырехглавой мышцы. Введение больших доз приводило к резкому подавлению ак • тивности четырехглавой мышцы, снижая ее сокращение более чем на 50% [122]. Удаление хронического выпота в колен­ном суставе не приводило к немедленно­му подавлению активности четырехгла­вой мышцы [56). Снижение силы четы­рехглавой мышиы было связано в боль­шей степени с выпотом в коленном суста­ве, чем с болезненностью при ее сокраще­нии [56. 122]. Избирательную слабость и атрофию четырехглавой мьгшпы отмечали после травмы менисков и связок колена [122]. У 14 больных через 34 дня после удаления менисков отмечалось снижение способности к сокращению четырехглавой мышны, однако они практически не ис­пытывали боли. Подавление было более выраженным при разгибании в коленном суставе по сравнению с его сгибанием [100]. Подавление функции четырехглавой мышцы может быть вызвано неболевым чувствительным стимулом, например дав­лением в коленном суставе [13]. При про­ведении лечения это подавление концен­трического сокращения можно преодо­леть, вызвав вначале эксцентрические со­кращения [2].

Хирургическое удаление одной, двух или трех головок четырехглавой мышцы бедра приводит к снижению изометриче­ской силы на 22, 33 и 55 % соо вегствен но, а также еще в большей степени огра ничиваст изокинетическую силу. При по­тере силы менее 50 % обычно отмечаются лишь незначительные функциональные расстройства [74]. В другом исследовании [81] описали последствия удаления всей латеральной широкой мышны бедра и 75 % промежуточной широкой мышцы бедра: вращающий момент разгибания был снижен на стороне операции на 60 %. Несмотря на сохранность медиальной ши­рокой мышцы бедра, у больного отмеча­лась задержка разгибания.

Для опенки незначительного статиче­ского сокращения четырехглавой мышцы бедра необходимо в течение 1 ч удержи­вать колено в состоянии разгибания, при этом усилия должны составлять 5 % от максимального мышечного сокращения. Полученные данные свидетельствовали о том, что мышца была способна обеспечи­вать гомеостаз в отношении энергетиче­ского обмена, но не соотношения внутри и внеклеточной концентрации калия [105]. Стойкое сокращение, даже незначитель­ное. вызывает нарушение деятельности мышцы.

Если допустить, что при компрессии мышиы кровоток в ней останови гея, когда внутримь шечное давление превысит сис­толическое, начало ишемии в прямой мышие бедра будет приходиться на мо­мент кратковременного статического со­кращения. равного 50 % ол максимально возможного произвольного сокращения [9й|. При таких усилиях этот фактор ста­нет в значительной степени ограничивать стойкое сокращение.

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА

Вместе все четыре головки четырех­главой мышцы бедра являются основ­ным разгибателем ноги в коленном сус­таве. Три широкие мышцы в норме все­гда действуют совместно. ЭМГ-актив­ность в прямой мышце бедра может от­личаться от таковой в широких мышцах из-за ее дополнительного участия в сги­бании в тазобедренном суставе. Основ­ными антагонистами разгибания в ко­ленном суставе являются три мыдшы — сгибатели голени, которым помогают икроножная, подколенная, тонкая и портняжная мышцы [92].

Сгибание в тазобедренном суставе прямая мышца бедра обеспечивает со­вместно с подвздошно-поясничной и гребенчатой мышцами, напрягателем широкой фасции, а также с приводящи­ми мышиими, в зависимости от степени сгибания. Основными антагонистами сгибания в тазобедренном суставе слу­жат большая ягодичная мышца, три мышцы-сгибателя голени и большая приводящая мышца [92].

6. СИМПТОМЫ

Основным симптомом поражения че­тырехглавой мышиы бедра является от­раженная боль, за исключением подка­шивания ноги в колене при поражении медиальной широкой, мышцы бедра, а также синдрома застрявшего надколен­ника при поражении латеральной ши­рокой мышцы бедра. Третий син­дром — подкашивание ноги в тазобед­ренном суставе — иногда развивается при наличии ТТ в прямой мышце бедра (сразу же под передней нижней под­вздошной остью) и в верхних отделах промежуточной широкой мышны бедра.

Подкашивание в тазобедренном суставе возникает при одновременном разгиба­нии в коленном и тазобедренном суста­вах ноги, на которую приходится масса тела.

У больных с жалобами на ограниче­ние разгибания ноги в коленном суставе часто имеются активные или латентные ТІ в прямой мыише бедра, медиальной широкой и/или промежуточной широ­кой мышцах бедра. При поражешти промежуточной широкой мышцы бедра затруднения чаще бывают связаны с подъемом по ступенькам, а при пораже­нии прямой мышцы бедра — со спус­ком

Прямая мышца бедра

Если больной просыпается ночью из-за болей по передней поверхности колена и чуть выше в области бедра, причиной этого могут быть ТТ в пря­мой мышце белра. Это предположение особенно справедливо, если при пробу­ждении в положении лежа на боку нога разогнута в тазобедренном и согнута в коленном суставах, так как в таком по­ложении происходит полное сокраще­ние с укорочением прямой мышцы бед­ра. Как правило, больные сами нс в со­стоянии найти такое положение, при котором происходит разгибание в тазо­бедренном и сгибание в коленном сус­тавах, приводящее к растяжению пря­мой мышцы бедра и прекращению болей.

Наличие ТТ в прямой мышце бедра следует исключать при болях в колене и слабости при спуске но ступенькам.

Медиальная широкая мышца бедра

Дистальные ТТ в медиальной широ­кой мышце бедра вначале вызывают боль в коленном суставе, по интенсив­ности напоминающую зубную боль и приводящую к прерыванию сна. При этом можно ошибочно предположить воспалительное поражение коленною сустава [95]. Миофасциальные боли обычно стихают в течение нескольких недель или месяцев и сменяются эпизо­дической слабостью мышцы, приводя­щей к неожиданному подкашиванию ноги в колене во время ходьбы [9, 111J, Подкашивание обычно возникает при ходьбе по пересеченной местности, ко­гда внезапная внутренняя ротация в ко­ленном суставе вызывает неожиданную нагрузку медиальной широкой мышцы бедра в момент ее удлинения при сгиба­нии в коленном суставе Подкашивание может привести к падению.

Baker [9! описал наблюдение 12-летнего спортсмена с синдромом подкашивания ноги в коленном суставе, полностью рег­рессировавшем после инактивации ТТ в медиальной широкой мышце белра.

При помощи поверхностых электро­дов, расположенных над медиальной широкой мышцей бедра, пораженной триггерными точками, которые вызыва­ли острые боли в колене, первый автор «Руководства» обнаружила снижение ЭМГ активности, когда больной в по­ложении сидя поднимал ногу и пытался осуществить полное разгибание в ко­ленном суставе. После инактивации ТТ в медиальной широкой мышце бедра путем обкалывания новокаином при повторной попытке полностью разо­гнуть колено отметили значительное усиление ЭМГ-активности в мышце. Объем подвижности в коленном суставе восстановился, а слабость полностью исчезла.

Промежуточная широкая мышца

бедра

Больные с ТТ в промежуточной ши­рокой мышце испытывают трудности при полном выпрямлении ноги в колен­ном суставе, особенно если перед этим нога длительное время находилась в не­подвижном состоянии во время сиде­ния. Они не в состоянии поставить ногу на ступеньку выше и затем выпрямить ес в коленном суставе, а также хромают при ходьбе после сидения в кресле. Боль чаще отмечалась при движениях в ко­лейном суставе и очень редко в покое. С вождением машины проблем не было, так как при этом не требовалось значи­тельного разгибания в коленном сус­таве.

Синдром подкашивания ноги в ко­ленном суставе мог также возникать вследствие комбинации ГГ в промежу­точной широкой мышце бедра и в го­ловках икроножной мышцы в области ее прикрепления к бедренной кости.

Латеральная широкая мышца бедра

Если пациент жалуется на боли во время ходьбы, распространяющиеся вдоль боковой поверхности бедра, вклю­чая область колена, причиной этого мо­гут быть ТГ в латеральной широкой мышпе бедра. Такие пациенты также жалуются на то, что они не могут лежать на пораженной стороне и просыпаются из-за выраженных болей.

Миофасциальные ТТ в дистальном отделе латеральной широкой мышпы бедра (и иногда также в промежуточной широкой мышпе бедра) могут обусло­вить иммобилизацию надколенника. Частичная потеря подвижности надко­ленника может приве-сти к затруднени­ям при выпрямлении или наклоне ноги в коленном суставе после вставания с кресла. Полностью «застрявший» надко­ленник вызывает неподвижность в ко­ленном суставе, как правило, в состоя­нии незначительного сгибания. Больной не может ходить, еле передвигает ноги и плохо чувствует себя на кресле-качалке, если у него нет поднимающихся подно­жек и колено вынуждено быть согнуто до 90*.

Troedsson [J15] обнаружил у всех 35 больных с поражением области колена болезненные уплотненные участки вдоль нижнего медиального края лате­ральной широкой мышпы бедра на сто­роне поражения. У 24 из 25 больных, которым провели физиотерапевтическое лечение латеральной широкой мышцы, Нестабильность коленных суставов рег­рессировала. (По нашему опыту нижний медиальный край медиальной широкой мышцы является местом нахождения ТТ, вызывающих подкашивание ноги в коленном суставе.)

Дифференциальная диагностика

ТТ в четырехглавой мышце бедра слу­жат источниками необъяснимых болей в бедре и каченном суставе у детей, даже у младенцев гораздо чаше, чем принято считать [I9, 20], Таких молодых больных необходимо исследовать с нелью выяв­ления ТТ.

Источником болей в колене при по­ражении коленного сустава или после операции па нем часто считают колен­ный сустав. Однако они также могут возникать при ТТ в четырехглавой мышце бедра. (Боли по задней поверх­ности колена могут быть следствием ТТ в мышцах подколенного сухожилия.)

Боли по боковой поверхности бедра, характерные для IT в латеральной ши­рокой мышце, часто ошибочно относят на счет воспаления вертельной сумки, так как отраженная боль отмечается в области большого вертела. Сходный бо­левой паттерн может быть обусловлен ТТ в передней части малой ягодичной мышцы или в мышце, напрягающей широкую фаснию белра. Точно так же боли по передней поверхности бедра и колена, характерные для ТТ в прямой мышце бедра, моїут на самом деле отра­жаться от ТТ в длинной и/или короткой приводящих мышцах, а боли по внут­ренней поверхности бедра, предпола­гающие наличие ТТ в медиальной ши­рокой мышце бедра, могут быть следст­вием ТТ в тонкой мышпе.

При ампутации ноги на уровне коле­на ТГ в оставшихся отделах четырехгла­вой мышпы белра могут спровоцировать фантомные боли. Кроме того, при ис­пользовании лоскута четырехглавой мышцы бедра, содержащего ГТ, для по­крытия края кости у больного могут от­мечаться затруднения при ходьбе до тех пор, пока не инактивируют эти ТТ.

Подкашивание ноги в коленном сус­таве может быть обусловлено передним подвывихом боковой суставной поверх­ности большеберцовой кости. Такое со­стояние, как правило, требует хирурги­ческой коррекции |73]. По-видимому, наиболее частым источником этого сим­птома является наличие ТТ в медиаль­ной широкой мышце бедра.

Боли в колене

Боли в области колена могут быть следствием суставных расстройств, включая напряжение и разрывы связок, разрывов менисков, тендинитов, бурси­тов, миофасциальных нарушений или поражений нервов. Radin [911 предста­вил список из 16 немиофасииальных ис­точников болей в колене. При рассмот­рении болей в колене с точки зрения че­тырехглавой мышцы бедра особое зна­чение имеет надколенник.

При смешении надколенника с пере­ломом хрящевых или костно-хрящевых образований или при непосредственной травме надколенника обычно развивает­ся хондромаляция. Она часто служит причиной болей в колене у спортсме- нов-бегунов [64]. При дифференциаль­ной диагностике с миофасциальными болями в колене отличительными при­знаками хондромаляции являются бо­лезненность ниже надколенника, выяв­ляемая при смешении надколенника кнаружи или внутрь и пальпации под его нижним краем; болезненность при компрессии надколенника о бедренную кость; оыпот в полость коленного суста­ва; атрофия четырехглавой мышцы бед­ра, а также крепитация или хруст при активном разгибании ноги в коленном суставе [31].

Дисфункция надколенниково-бедрен- 1ТОГО сустава вызывает боли по передней поверхности колена, при этом грубых поражений суставного хряща надколен­ника не отмечается. Боль бывает обу­словлена чрезмерным смещением над­коленника или его компрессией [108]. Источником болей в коленном суставе и нарушений его функций моїут быть аномальные размеры или положения надколенника [1191-

Нормальное функционирование над- коленниково- бедрешюго сустава в зна­чительной степени зависит от динами­ческого равновесия между медиальными и латеральными силами, прилагаемыми медиальной и латеральной широкими мышцами бедра. Латеральный подвывих встречается чаще медиального, іак как линия действия четырехглавой мышцы белра находится латеральнеє связки над­коленника, соединяющей надколенник с бугорком большеберцовой кости. Та­кое смещение обычно оценивают по Q- углу, который образуют линия, проходя­щая через центр надколенника к перед­ней верхней подвздошной ости, и ли­ния, проведенная через ценгр надколен­ника к бугорку большеберцовой кости. Этот угол не должен превышать 14° у мужчин и 17° у женшин [108]. С лате­ральным подвывихом надколенника часто бывают связаны ваяьгусная де­формация колена и недоразвитие дис­тальной части медиальной широкой мышцы бедра [64, 91]. Повышенное на­пряжение и укорочение латеральной широкой мыишы бедра под влиянием ТТ усугубляет это состояние.

Медиальный подвывих надколенни­ка встречается редко и может быть ос­ложнением операции гю удалению бо­ковой поддерживающей связки, при ко­торой рассекается сухожилие латераль­ной широкой мышцы бедра. При нали­чии такого подвывиха после лечения бо­ли исчезают у половины больных. Одна­ко после рассечения сухожилия лате­ральной широкой мышиы у больных часто развивается медиальный подвывих надколенника [53].

Причиной болей по внутренней по­верхности калена и проксимальных от­делов голеии может быть ущемление подкожного нерва (n. saphenus) [120].

Боли по боковой поверхности колена могу] быть вызваны ущемлением лате­рального кожного иерва бедра [21]. Эги боли могут также возникать при синдро­ме трения подвздошно-большеберцово­го тракта [24], описанного в главе 12.

Воспаление сухожилия четырехглавой мышцы бедра характеризуется болями в верхнем отделе надколенника, чаще сбоку, чем по внутренней поверхносги [64]. Не исключена вероятность, что эту симптоматику вызывают ТТ в латераль­ной широкой мышце бедра.

Тецщшит связки надколенника, или «колено прыгунов», чаще всего развива­ется у баскетболистов, а также у прыгу­нов в высоту и через барьер [22, 64]. Бо­ли в месте прикрепления связки надко­ленника к нижнему краю надколенника не бывают миофасциального происхож­дения, пока ТГ не образуются в боль­шей части четырехглавой мышцы бедра.

Taylor [109] описал два наблюдения воспаления глубокой лоднадколенниковой сумки, в одном случае вызванной Staphylo­coccus aureus. а в другом случае отложени ­ем кристаллов мочевой кислоты при по­дагре.

Brucini и соавт. [26] исследовали ЭМГ- активность в медиальной широкой мышце бедра у 18 больных с остеоартритом ко­ленного сустава и у В здоровых доброволь­цев. В контрольной группе не отмечали ЭМ Г-активности в покое, в положении лежа па спине и, как правило, в положе­нии стоя на одной или обеих ногах. У 14 из 18 больных низкая непроизвольная ЭМГ-активность появлялась в покос в по-

ложении лежа на спине с выпрямленными

коленями, однако она всегда исчезала при любом активном или пассивном движении нога. Кроме того, активность в медиаль­ной широкой мышце бедра была пропор­циональна весовой нагрузке на болезнен­ное колено. До лечения произвольное со крашение четырехглавой мышцы бедра в течение нескольких секунд приводило к появлению ЭМГ активности, сохраняв­шейся в течение 2—30 с после попытки больного расслабиться. После обкалыва­ния болезненных участков (характеризую­щих ТТ) околосуставных мышц ЭМГ ак­тивность исчезала сразу же при прекраще­нии произвольного сокращения.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Многие больные сахарным диабетом вводят инсулин в наружную часть или в середину бедра, и у некоторых из них при самостоятельном введении инсули­на развивались ТТ в прямой мышце бедра или латеральной широкой мышие бедра. Введение инсулина или других препаратов [112] в область латентных ТТ может обусловить их активацию. При повторных внутримышечных инъекци­ях может развиться миофиброз четырех­главой мышны бедра [1].

Активация ТТ в четырехглавой мыш­це бедра может произойти при острой перегрузке мышцы, вызванной внезап­ным эксцентрическим (с удлинением) сокращением. Такое сокращение может возникнуть, если попасть ногой в вы­боину, оступиться с края тротуара или споткнуться. ТТ в любой из головок че­тырехглавой мышцы, за исключением промежуточной широкой мышцы бедра, могут активироваться в результате непо­средственной травмы при ударе в бедро.

Острую или хроническую перегрузку мышцы может вызвать комплекс упраж­нений, включающий приседания. Такие упражнения приводят к длительному со­хранению ТТ я іруппе четырехглавой мышцы бедра, особенно в промежуточ­ной широкой мышце. Другим упражне­нием. которое способствует сохранению ТТ в четырехглавой мышце на длитель­ное время, является попытка укрепить мышцу, содержащую активные ТГ, пу­тем разгибания в коленном суставе с концентрическим сокращением при на­грузке на лодыжку. Медленное эксцен­трическое сокращение переносится го­раздо лучше.

Длительное существование ТТ в че­тырехглавой мышце бедра обусловлива­ет перегрузка, возникающая в результате уплотнения, вызванного ГГ в мышцах подколенного сухожилия, являющихся антагонистами. Невозможно облегчить состояние четырехглавой мышиы, не устранив уплотнения в мышцах подко­ленного сухожилия. Однако пациент жа­луется на боли, отраженные от ТІ в че­тырехглавой мышце бедра, а не от ТТ в мышиах — сгибателях голени, являю­щихся факторами, обусловливающими длительное их существование. Велико значение перегрузки, вызываемой ак­тивными ТТ в камбаловидной мышце. ТТ в камбаловидной мышие ограничи­вают сгибание назад в голеностопном суставе, что ведет к перегрузке четырех­главой мышцы, особенно если подни маться «правильно», с согнутыми коле­нями и выпрямленным туловищем.

Обострение IT вызывает тигельное пребывание в обездвиженном состоя­нии. Частью лечебной программы при ортопедических проблемах со стороны нижних конечностей должна быть им­мобилизация Больных следует обследо­вать на предмет наличия ТТ до иммоби­лизации и после нее, особенно если по­сле иммобилизации у них отмечались неожиданные боли.

Некоторые люди привыкают сидеть Б течение длительного периода времени, подложив одну ногу под ягодицу (часто подсознательно пытаясь компенсиро­вать уменьшение размеров одной поло­вины таза). Эта привычка может слу­жить критическим фаюором, препятст­вующим регрессу болей, отраженных от ТТ в четырехглавой мышце бедра.

Прямая мышца бедра

Миофасциальные ТТ в прямой мыш­це бедра, как и в других мышцах группы четырехглавой мышцы бедра, активиру­ются при падении или травме, вызы­вающей внезапную перегрузку и сокра­щение с удлинением мышны, как в слу­чае травмы при беге на лыжах.

Длительное сидение с тяжестью на коленях (например, держа ребенка на коленях при длительной поездке на ав­томобиле) может вызвать активацию ТТ в этой мышце. ТТ в прямой мышце бед­ра имеет склонность к длительному су­ществованию, поскольку при обычной повседневной активности мышца почти никогда не растягивается полностью. Для полного ее растягивания требуется одновременное полное сгибание в ко­ленном и почти полное разгибание в та­зобедренном суставах.

Активные ТГ в четырехглавой мышце могут развиться в восстановительном периоде после перелома и операции на тазобедренном суставе.

Lange [63] связывал дегенеративное поражение тазобедренною сустава с миогелезом (ГТ) в прямой мышце бедра и латеральной широкой мышце бедра. Мы видим образование ТГ в прямой мышце бедра как результат нереірузки, вызванной нарушением биомеханики тазобедренного сустава, с последующим появлением ТТ' в латеральной широкой мышце бедра, поскольку эта мышца пы­тается компенсировать дисфункцию прямой мышцы бедра.

Медиальная широкая мышца бедра

Длительному существованию ТТ в медиальной широкой мышпе бедра спо­собствует избыточная пронация стопы различной этиологии (гииермобильная средняя часть стопы, конская стопа, мышечные расстройства). ТТ в этой мышце часто образуются при деформа­ции стопы Morton (относительно длин­ная II и короткая Г плюсневые кости). Такая структура стоны при отсутствии коррекции вызывает избыточную под­вижность стопы б медиолатеральном на­правлении. Диагностические и лечебные мероприятия при этой патологии пред­ставлены в главе 20. При длительном наличии ТГ в медиальной широкой мышие бедра могут вызвать подкашива­ние ноги в колене при ходьбе. Обычно возникает вопрос, почему ТТ появляют­ся лишь в одной медиальной широкой мышце бедра, если патологические из­менения костей плюсны отмечаются в обеих стопах. При дальнейшем осмотре часто обнаруживают, что нога, на сторо­не которой возникают ТТ, короче дру­гой, и она испытывает большую нагруз­ку во время ходьбы.

Lange [62] связывал развитие миоге- леза в медиальной широкой мышпе бед­ра с плоскостопием, сопровождающим­ся пронацией стопы.

Кроме того, ТТ в этой мышце могут возникать в результате напряженной спортивной активности, например при беге груспой. катании на лыжах, игре в футбол и баскетбол. Активацию ТГ в медиальной широкой мытппе бедра так­же вызывают падение и непосредствен­ная гравма коленного сустава и/или мышпы (например, травма о переднюю панель при автокатастрофе, когда не пристегнуты ремни безопасности). Ак­тивация ТТ является достаточно часто происходящей спортивной травмой, и больному требуется специальное лече­ние после коррекции факторов, обу­словливающих длительное существова­ние этой ТТ.

Длительное сохранение ГТ в меди­альной широкой мьшше бедра вызывает продолжительное пребывание в положе­нии стоя на коленях на твердой поверх­ности, например на земле во время ра­боты в саду или около ванны при купа­нии ребенка.

Промежуточная широкая мышца бедра

Первичные ТТ в этой мышце разви­ваются редко. Обычно ГТ возникают в результате перегрузки вторично по от­ношению к ТГ в других мышцах четы­рехглавой мышпы бедра, входящих в ту­же функциональную единицу.

Латеральная широкая мышца бедра

ТТ в латеральной широкой мышие бедра активируются при внезапной пе­регрузке мышпы, особенно при сокра­щении с удлинением, например в слу­чае падения с лыж. Кроме того, из-за размера и расположения мышцы ТТ в латеральной широкой мышце бедра мо- гут активироваться при ее непосредст­венной травме, например в результате падения на бок на край стремянки или какого-либо предмета мебели, при дви­жениях с наклоном во время занятий спортом или при пулевом ранении бедра.

Длительное существование ГТ в лате­ральной широкой мышце бедра вызыва­

ет длительная иммобилизация мышцы, например в положении сидя, когда нога полностью разогнута в колене.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

(рис. 14.10—14.12)

Вначале оценивают походку больно­го. Больной с «застрявшим надколен­ником» при ТТ в латеральной широкой мышие бедра будет ходить на прямых ногах, не сгибая одну ногу как положе­но в коленном суставе и приволакивая ее. Неспособность полностью согнуть и разогнуть ногу в коленном суставе при­водит к хромоте. Больной не может встать со стула с выпрямленной спи­ной и должен сгибать туловище вперед, чтобы разгрузить мышцы бедра. Хро­моты и подкашивания ноги в тазобед­ренном суставе можно избежать, если ходить на цыпочках на пораженной стороне, избегая таким образом необ­ходимости полного разгибания в ко­ленном суставе. Однако такая компен­сация приводи]' к возникновению дру­гих проблем.

При ходьбе, если пациент ставит ноги носками врозь и жалуется на боли в средней части бедра или подкашивание в колене, следует исключить наличие ТТ в медиальной широкой мышце бедра, связанное с деформацией стопы Morton (см. рис. 8.3 для иллюстрации этой по­зы), У больных с ТТ в медиальной ши­рокой мышце бедра сгибание в колен­ном суставе ограничивается мини­мально.

В пользу ТТ в промежуточной широ­кой мышце бедра свидетельствуют труд­ности со сгибанием в коленном суставе при попытке оторвать стопу от пола во время ходьбы. Вместо этого больной поднимает бедро (газ) на этой стороне, чтобы оторвать стопу от папа. Кроме то­го, при ТТ в этой мышце отмечаются затруднения с подъемом по ступенькам.

При пальпации П и уплотненных пучков в четырехглавой мышце бедра можно нащупать фиброзную массу, поя­вившуюся в результате предшествовав­шею разрыва мышцы. Хирургическое удаление фиброзной ткани привело к нормализации деятельности четырехгла­вой мышцы бедра во всех трех случаях (93).

Исследование надколенника

При исследовании надколенника но­гу следует выпрямить в коленном суста­ве, а четырехглавую мышцу бедра нужно полностью расслабить. Напряжение мышцы может ограничить пассивные движения надколенника. Перед иссле­дованием подвижности надколенника необходимо исключить наличие подвы­виха надколенника в покое, который почти всегда происходит¹ в латеральном направлении |78j. При подозрении на ТТ в четырехглавой мышце бедра важно оценивать подвижность надколенника (см. рис. 14.10). Напряжение медиаль­ной широкой мышны бедра, вызванное ТТ, приводит к ограничению движений надколенника в латеральном направле­нии (см рис. 14.10, д), однако не блоки­рует его полностью.

При «застрявшем надколеннике», вы­званном ТТ в дистальной части лате­ральной широкой мышцы бедра, он те­ряет способность к любым пассивным движениям, включая обычный диапазон движений книзу (см. рис. 14.10, в) по меньшей мере на 1 см во время сгиба­ния в коленном суставе. Больной с «за­стрявшим надколенником» не может полностью разогнуть колено, а также не может согнуть его более чем на 5° При попытке пассивно сдвинуть надкачен- ник может возникнуть хруст, который свидетельствует о трении его о бедрен­ную кость или пораженную хрящевую поверхность. Менее выраженное напря­жение латеральной широкой мышиы бедра, вызванное ТТ, приводит к огра­ничению подвижности надколенника в медиальном направлении (см. рис. 14.10, г).

Усиление напряжения промежуточ­ной широкой мышцы белра из-за ТТ в ней ограничивает ротацию надколенни­ка в любом направлении (см. рис. 14.10, е и ж). Кроме того, напряжение лате­ральной широкой мышцы бедра ограни­чивает нормальную внутреннюю рота­цию (относительно верхнего края) над­коленника (см. рис. 14.10, е). Напряже­ние медиальной широкой мышцы бедра ограничивает соответствующую наруж­ную ротацию надколенника во фрон­тальной проекции вокруг центра надко­ленника (см. рис. 14.10, ж).

Рис. 14 10. Исследование подвижности ле­вого надколенника в норме, а—положение надколенника в покое, б— смещение кверху; в—смещение книзу, г—

смещение внутрь д—смещение кнаружи, е—внутренняя ротация (по отношению к верхней части надколенника), ж— наружная ротация.

Для оценки объема движений пря­мой мышцы бедра необходимо осуще­стви гь одновременно разгибание в тазо­бедренном и сгибание в коленном сус­тавах. Как показано на рис. 14.11. когда мышца уплотнена, движение в одном суставе усиливается за счет другою сус­тава. Если объем движений полный, то при максимальном разгибании в тазо­бедренном суставе пятки коснутся яго­диц. Латентные ТТ в прямой мышие бедра вызывают ограничение объема подвижности. Уплотненная подвздош­но-поясничная мышца ограничивает разгибание в тазобедренном суставе, однако не алияет на сгибание в колен­ном суставе.

Информативным может быть иссле­дование коленных рефлексов, которые угнетаются ТТ в прямой мышие бедра. В глких случаях сухожильные рефлексы нормализуются после инактивации этих ТТ.

Три широкие мышцы бедра

пытается согнуть ногу больного в коленном суставе (полностью нарисованная конеч­ность). Пунктиром обозначена нога с прак­тически также уплотненной прямой мышцей бедра, однако согнутая в коленном суставе (тонкая стрела, пунктирная линия). Это усиленное сгибание в коленном суставе по­лучается за счет разгибания в тазобедрен­ном суставе. При оценке степени растягива­ния этой мышцы следует удержиаать проти­воположную ногу согнутой в тазобедренном суставе, чтобы стабилизировать таз и пояс­ничный отдел позвоночника (см. рис. 14.18).

Рис. 14.11. Влияние уплотненной правой прямой мышцы бедра. Светлым кружком обозначена передняя верхняя подвздошная ость. X указывает на обычное расположение триггерных точек в этой мышце, пересекаю­щей как тазобедренный, так и коленный сус­тав. Рука врача оказывает давление на ногу в направлении, указанном широкой стрел­кой. для определения максимально возмож­ного сгибания в коленном суставе при уси­лении разгибания в тазобедренном суставе. На этом рисунке уплотненная правая пря­мая мышца бедра тянет таз таким образом, что спина больного изгибается, когда врач

При исследовании подвижности трех широких мышц бедра (см. рис. 14.12) у больного, находящегося в положении лежа на спине, оценивают объем сгиба­ния в коленном суставе, при этом нога согнута в тазобедренном суставе. ТІ в промежуточной широкой мышце бедра значительно ограничивают сгибание в коленном суставе. Пятки не достигают ягодиц на ширину несколькзіх пальцев.

Рис. 14.12. Тест приведения пятки к ягоди­це. используемый для оценки эластичности медиальной, промежуточной и латеральной широких мышц бедра Больной должен по­ложить руку между пяткой и ягодицей, чтобы оценить степень ограничения движений. Полностью нарисованная нога показывает ограничение сгибания в коленном суставе, причиной которого часто служат триггерные точки в промежуточной широкой мышце. Триггерные точки в двух других широких мышцах бедра вызывают меньшее ограни­чение даижений Врач плавно пытается при­жать пятку к ягодице Обозначенная пункти­ром нога показывает полное сгибание в ко­ленном суставе (пятка у ягодицы), подтвер­ждающее нормальную длину всех широких мышц Сгибание бедра в тазобедренном сустаае предотвращает растягивание пря­мой мышцы бедра Для обеспечения согре­вания тела на живот кладут сухую горячую подушку.

Однако ТТ в латеральной широкой мышие бедра вызывают эю оіраниченне только в том случае, если надколенник смещен или блокирован. ТТ в медиаль­ной широкой мышце бетра к ботьшин- стве случаев вызывает лишь незначи­тельное ограничение сгибания в колен­ном суставе. Гипертрофированные ик­роножные мышцы или толстые икры редко ограничивают объем сгибания в колейном суставе.

Проводя оценку объема подвижно­сти, следует также исследовать и сла­бость мышцы, сравнивая пораженную сторону с противоположной. Миофас­циальные ТТ вызывают непостоянную слабость без атрофии (или очень незна­чительной атрофии вследствие неупот­ребления) [87]. Выраженная атрофия че- тырехглавои мышны бедра обычно бы­вает связана с поражением коленного сустава [112]. Равмеры четырехглавой мышны у детей можно оненигь непо­средственно при ультразвуковом иссле­довании [52].

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 14.13—14.17)

Как видно на рис. 14.13, передняя часть бедра покрыта преимущественно мышнами гр' ппы четырех!лавой мыш­пы бедра, за исключением проксималь­ных отделов внутренней поверхности, занятых приводящими мышцами бедра. Эш дне группы мыши разделены по­верхностно портняжной мышией. кото­рая на этом рисунке отсечена и отверну­та. Углубление между портняжной II длинной приводящей мышцами, так на­зываемый приводящий канал, обычно легко определяйся при глубокой паль­пации. Почти на всем протяжении он подчеркивает медиальный край четы­рехглавой мышиы бедра. Как показано на рис. 14.9, латеральная широкая мыш­ца бедра покрывает почти всю боковую поверхность бедра.

Прямая мышца бедра

(см рис. 14.14)

У большинства людей можно нащу­пать шелъ между медиальной широкой мышцей бедра и медиальным краем прямой мышны бедра (и подлежащей промежуточной широкой мышцей бед­ра). Латеральный край прямой мышцы бедра обычно пальпируют по передне- паружной поверхности бедра, однако в этом месте невозможно рахличнть про­межуточную и латеральную широкие мышцы.

ТТ в прямой мышце бедра обычно локализуются в верхних (проксималь­ные) отделах мышпы около передней нижней подвздошной ости н определя­ются при поверхностной пальпашш (см. рис. 14.14). Lange |61] проиллюстриро­вал это исследование, проводимое кон­чиками пальцев.

Прямую мышиу бедра отличают or портняжной мышны при изометриче- ском разгибании в коленном суставе (без сгибания в тазобедренном суставе).

ОіГ

Гребенчатая мышца

вертел

Латеральная

кости

широкая

мышца

бедра

Прямая мышца бедра

Связка

надколенника

Медиальная

- iS —4 ,

V v

Портняжная мышца (отсечена и отвернута) Передняя верхняя

ость Большой

^ X-w Сг

Л :

Короткая приводящая мышца Длинная приводящая мышца Уровень поперечного среза Большая приводящая мышца

Тонкая мышца

широкая мышца бедра Портняжная мышца (отсечена и отвернута) Надколенник

Бугристость большеберцовой кости Большеберцовая кость

Рис. 14.13 Топографиче­ская анатомия (вид спере­ди) правой четырехгпавой мышцы бедра (темно-крас­ный цвет) Промежуточная широкая мышца не видна. Покрывающая портняжная мышца (светло-красный цвет) отсечена и отогнута, чтобы более четко просле­дить взаимосвязь четырех­гпавой мышцы бедра с груп­пой приводящих мышц, а также с гребешковой и тон­кой мышцами (также свет­ло-красный цвет).

Из этих ів\х мыши только прямая мышиа бедра разгибает йогу в коленном суставе. Портняжная мышиа берет нача­ло от передней верхней подвздошной ости выше места прикрепления прямой мышны бедра (см. рис. 14.13) и покры- ваеі ее верхний край Часто бывает воз­можно вызвать локальные судорожные реакции из лих П в проксимальной часги прямом мышцы бедра и в порт­няжной мышце.

Иногда IT обнаруживают в дисталь­ном части прямой мышны бедра на Ю см выше верхнего края надколенника. ТТ располагается поверхностно у лате­рального края прямой мышны бедра

Она не встречается изолированно, а лишь в сочетании с глубокими IT в ла­теральной широкой мышие бедра

Медиальная широкая мышца бедра

(см рис. 14 15)

мес ом прикрепления прямой мышцы бедра к передней нижней подвздошной ости Сплошной линией указан гребень подвздош­ной кости. Отметьте, насколько высоко в мышце расположена этв триггерная точка.

Рис. 14.14. Пальпация болезненных триггер­ных точек в правой прямой мышце бедра пу­тем надавливания, оказываемого большим пальцем Светлым кружком обозначена легко определяемвя передняя верхняя под­вздошная ость, расположенная сразу же над

При исследовании медиальной широ­кой мышцы бедра больного укладывают на спину н слеіка отводят ногу на сто­роне поражения, согнув колено на 90 (см рис. 14 15). Больной будет чество­вать себя более комфортно, если под ко- іено подложить полушку При поверх­ностной пальпации большинство ГГ оп­ределяют у медиального края мышцы (см. рис. 14.2). Дистальная область ТІ | (см. рис. 14.15, б) вызывает наибольшие трудности и может индуцировать подка­шивание ноги в колене. Может отме­чаться группа ТТ, расположенная вдоль медиального края мышцы, где начина­ются косые волокна. При наличии ак­тивных ТТ в дистальной части медиаль­ной широкой мышцы бедра обычно по­ражаются и приводящие мышцы бедра.

Если у больного с ТТ в медиальной широкой мышие белра имеется синдром подкашивания в колене, то следует за­фиксировать пальцами участок кожи над ТТ и удерживать его. в то время как больной делает несколько шагов. Во время выполнения этого теста подкаши­вания мої и в колене нс происходит.

Более проксимальная область ТТ₂ (область, пальпируемая на рис. 14.15, а) вызывает лишь отраженные боли, но не подкашивание. Ее обнаруживают при­мерно посередине бедра у медиального края медиальной широкой мыишы бед­ра зд приводящими мышцами (см. рис. 14.13). В некоторых случаях уплотнен­ный пучок можно нащупать рядом с ше- роховаюи шнией, где прикрепляется ілкже большая приводящая мышна. Для выявления болезненности ТТ и ее отра­женной боли врач оказывает давление прямо по направлению к бедренной кости. ТЬ редко отмечаются в отсутст­вие ТТ| Как правило, локальные судо­рожные реакции легко визуализируются

Промежуточная широкая мышца бедра

(см. рис 14.16)

Промежуточную широкую мышцу' бедра называют «разочаровывающей», поскольку непосредственно пальпиро­вать множественные ТТ. располагаю­щиеся на всем ее протяжении глубже прямой мышцы бедра невозможно, ино­гда в этой глубокой мышечной массе можно нащупать уплотнезные пучки с ТТ. В целом мышца ощущается напря­женной. При возможности пальпации ТТ в этой мышце их определяют, внача­ле локализуя верхний наружный край прямой мышцы бедра, а затем следуя его ходу на некотором расстоянии до тех пор, пока патец не ощутит пространст­во, через которое можно провести глу­бокую пальпацию в непосредственной близости от бедренной кости. Только здесь (см. рис. 14.16) при надавлпвании пальцем можно вызвать боль, отражен­ную от высокоактивных ТТ в промежу­точной широкой мышце бедра ТГ в

Рис. 14.15. Пальпация основных мест расположения триггерных точек (X) в правой медиаль­ной широкой мышце бедра а— пальпация проксимальной триггерной точки (ТТ₂), б— исследование дистальной облас­ти ТТ,

Рис 1416 Исследование триггерной точки в верхних от­делах правой промежуточной широкой мышцы бедра под прямой мышцей бедра X обо­значают обычные места рас­положения проксимальных триггерных точек в промежу­точной широкой мышце Светлым кружком обозначе­на передняя нижняя под­вздошная ость Стрелка ука­зывает направление давле­ния, оказываемого врачом вниз (назад)

Рис. 14.17. Исследование при помощи по­верхностной пальпации триггерных точек в правой латеральной широкой мышце бедра Нога слегка согнута в колене что обеспечи­вается полотенцем, подложенным под ногу X обозначают места расположения много­промежуточной широкой мышпе обна­руживают дистальнеє обычного положе­ния ТТ в прямой мышце бедра (сравни­те рис. 14.1 и 14.3).

Как правило, при падааитании паль­цем па мышцу не возникает отраженной боли, которая индуцируется лишь при введении в них иглы Поэтому роль этих ТТ легко недооценить. Из-за покрываю­щей фаспии п мышцы зрштерная ючка, проявляющаяся лишь умеренной болез­нен нос гью при пальпации, часто оказы­вается резко болезненной при введении в нее иглы.

При наличии ТТ к обеих мышцах, примой мышце бедра и промежуточной широкой мышпе белра, ТТ в промежу­точной мышце легче локализуются по- численных триггерных течек в этой мышце Светлым кружком отмечена передняя верх­няя подвздошная ость, а — передняя часть латеральной широкой мышцы бедра; б — задняя часть латераль­ной широкой мышцы бедра.

еле инактивации таковых в прямой мышие бедра Промежуточная широкая мышца белра по сравнению с прямой мышией белра чаше содержит ТТ. кото­рые обычно локализуются в дистальной насій мышцы.

Латеральная широкая мышца бедра

(СМ рис 14.17)

Миофасциальный синдром иногда возникает при изолированном пораже­нии латеральной широкой мышцы бедра без участия других составляющих четы- рехглавои мышцы бедра Эта мышца, как и промежуточная широкая мышца бедра обычно содержит множество ТТ її большинство из них располагается в глубине мышцы. Уплотненные пучки мышечных волокон, содержащие ТТ, выявляют со значительными трудностя­ми, если вообще выявляют, и только лишь путем поверхностной пальпации непосредственно у подлежащей кости (см. рис. 14.17). Как можно видеть из этого рисунка, а также из другого ри­сунка, иллюстрирующего распределение боли, отраженной от латеральной широ­кой мышцы бедра (см. рис. 14.4), ТТ могут появиться на протяжении всей мышцы. Такое обширное распределение представляет значительные диагности­ческие и лечебные трудности. В глубине передненаружной части средних отделов бедра, где мышца имеет наибольшую толшину н ее волокна сливаются с во­локнами промежуточной широкой мышцы (см. рис. 14.8), болезненность ТТ невозможно локализовать снаружи. В редких случаях выявляют диффузную болезненность. Эта область требует осо­бого внимания из-за трудностей с лока­лизацией ТТ при планировании прове­дения обкалывания.

Наиболее дистальные ТТ, вызываю­щие блокаду движений надколенника, часто обнаруживают в положении боль­ного лежа на спине, расслабившись и разогнув ногу в коленном суставе. Врач смещает надколенник книзу и медиаль- нее, чтобы пальпировать латеральную широкую мышцу бедра рядом с лате­ральным краем надколенника в области, которую надколенник закрывал до того, как его сместили. Эти ТТ часто опреде­ляют в виде очень плотного узелка, что было описано и проиллюстрировано в клиническом наблюдении [87].

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Ни одна из составляющих четырех­главой мышцы бедра не вызывает ущем­ления каких-либо нервов, связанного с напряжением этих мыши, обусловлен­ным ТТ.

11. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ

Ограничение сгибания в коленном суставе при ТТ в одной из широких мышц бедра способствует развитию ТТ в двух других широких мышцах и пря­мой мышце бедра. Укорочение мышц подколенного сухожилия, вызванное ТТ, особенно в двуглавой мышце бедра, приводит к перегрузке четырехглавой мышцы бедра, являющейся антагони­стом. Хогда ТТ имеются в мышнах под­коленного сухожилия, они также разви­ваются в четырехглавой мышце.

Прямая мышца бедра

При наличии ТТ в прямой мышце бедра ассоциированные ТТ могут раз­виваться в трех широких и подвздош­но-поясничной мышнах. Чаще всего вовлекается промежуточная широкая мышца бедра, а медиальная широкая мышца бедра —реже. Могут также раз­виваться 'ГГ в проксимальной части портняжной мышцы. Относительно редко встречающиеся ТТ в дистальной части прямой мышны белра, как прави­ло, сочетаются с глубокими подлежа­щими ТТ в латеральной широкой мыш­ие бедра.

Медиальная широкая мышца бедра

В медиальной широкой мышце бедра ТТ чаще всего развиваются при отсутст­вии их в трех других головках четырех­главой мышцы бедра. Эти ТТ часто от­мечаются при деформации стопы Mor­ton. При такой патологии стопы ТТ час­то возникают в длинной малоберцовой и средней ягодичной мышцах.

ТТ в дистальной части медиальной широкой мышцы (ТТ, на рис. 14.2) час­то сочетается с ТТ в приводящих мыш- нах бедра. Эта единственная часть четы- рехглавой мышцы бедра, в которой об­разуются вторичные ТТ при ТТ в приво­дящих мышцах бедра.

Обострение ТГ в медиальной широ­кой мышие белра могут вызвать актив­ные ТТ в проксимальной части прямой мышцы бедра или в мышце, напрягаю­щей широкую фасцию. Перед инактива­цией ТТ в медиальной широкой мышце необходимо устранить все ТТ в других мышцах.

Промежуточная широкая мышца бедра

При ТТ в промежуточной широкой мышце бедра могут поражаться мышцы- агонисты, т. е. прямая мышца бедра и латеральная широкая мышна бедра.

Латеральная широкая мышца бедра

ТТ в передней части малой ягодичной мышцы могут активироваться сателлит- ные ТТ в латеральной широкой мышце бедра, которая располагается в зоне от­раженной боли малой ягодичной мышцы.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (периодическое охлаждение и растягивание)

(рис. 14.18—14.22)

Перед проведением лечения четырех­главой мышиы бедра следует по воз­можности устранить ограничение под­вижности болынеберпово-бедренных, надколеннико-бедренных и верхнего межберцового суставов. Большое значе­ние имеет нормальная подвижность надколенника.

Каждый раз, когда собираются про­вести периодическое охлаждение и рас­тягивание одной из широких мышц бед­ра, необходимо убедиться, что ТТ в дру­гих двух широких мышцах не блокируют движения в коленном суставе.

Техника использования льда для пе­риодического охлаждения с пассивным растягиванием мышцы описывается в главе 2, разделе 2 этого тома, а примене­ние аэрозольных хладагентов с растяже­нием подробно представлено в главе 3, разделе 12 тома ] и у Travell и Simons [114]. Методика усиленной релаксации и растяжения рассматривается в главе 2, разделе 3 этого тома, представлены так­же и другие методики [104]. Следует из­бегать растягивания до полного объема подвижности в разболтанных суставах. Альтернативные методы лечения пред­ставлены в главе 2 этого тома.

При лечении ТТ в четырехглавой мышце бедра следует также проводить периодическое охлаждение и растягива­ние мышц — сгибателей голени. Всякий раз, когда в какой-либо мышие из груп­пы четырехглавой мышцы бедра образу­ются активные ТТ, в мышцах — сгибате­лях голени также отмечаются как мини­мум латентные ТТ, вызывающие огра­ничение движения. Периодическое ох­лаждение и растягивание четырехглавой мышцы бедра вызывает неожиданное резкое укорочение мышиы — сгибателя голени, что приводит к активации их ла­тентных ТТ и появлению тяжелых судо­рожных болей. При наличии таких судо­рожных болей, «бурной реакции» со стороны мыши— сгибателей голени (или любых других мышц-антагонистов в аналогичной ситуации) необходимо безотлагательно провести периодиче­ское охлаждение и растяіиїзание мыш- цы-антагониста. Этой реакции можно избежать, если перец тем, как проводить периодическое охлаждение и растягива­ние четырехпгавой мышцы бедра, устра­нить, хотя бы частично, уплотнение мышц — сгибателей голени.

Больным следует осознать слепень улучшения подвижности, что достигает­ся при сравнительной оценке объема движений в коленном суставе до лече­ния и после него.

При возникновении у больного озно­ба эффективность периодического охла­ждения с растягиванием значительно снижается. Сухая горячая подушка, по­ложенная на живот, как показано на рис. 14.22 и 14.26, восстанавливает теп­ло, потерянное при периодическом ох­лаждении и растягивании, и вызывает рефлекторное усиление кровотока в нижних конечностях. Можно контроли­ровать распространение этого тепла в дистальном направлении, пока полно­стью не согреются стопы. Это комфорт­ное ощущение согревания помогает больному лучше расслабиться. Тепловые манипуляции особенно важны, если ле­чение проводят в прохладном поме­щении.

Прямая мышца бедра

(см. рис. 14.18 и 14.19)

Перед лечением миофасциальных ТТ в прямой мышие бедра необходимо вы­явить и устранить все сопутствующие расстройства в поясничном отделе по­звоночника и тазобедренном суставе.

Пассивное растягивание двухсустав­ной прямой мыишы бедра проводится путем разгибания в тазобедренном и сгибания в коленном суставе. Эти мани­пуляции выполняют в положении боль­ного лежа на противоположном боку (см. рис. 34.18, а) или на спине, свесив

Рис 14 18 Пассивное растягива­ние и периодическое охлаждение (тонкие стрелки) правой прямой мышцы бедра Охлаждение льдом или хладагентом осущест­вляет параллельными линиями по передней поверхности бедра медиальнее чем это обозначено на рисунке, чтобы охватить всю мышцу и зону ее отраженной бо­ли Черный знак X обозначает обычное расположение триггер­ных точек в этой мышце Свет­лым кружком указана передняя верхняя подвздошная ость, рас­положенная над местом прикреп­ления этой мышцы к передней нижней подвздошной ости а—положение лежа на боку Врач пассивно растягивает пря­мую мышцу бедра одновременно разгибая ногу в тазобедренном и сгибая в коленном суставе (широ­кая стрелка); б—положение ле­жа на спине Врач опять сгибает ногу в коленном суставе (широкая стрелка), чтобы растянуть мыш­цу при этом проводится разгиба­ние в тазобедренном суставе Это растягивание с вовлечением двух суставов отличается от рас­тягивания трех широких мышц с участием одного сустава (см рис. 14.21). Левая рука больного удер­живает бедро противоположной ноги в состоянии сгибания в тазо­бедренном суставе, чтобы стаби­лизировать таз и предотвратить избыточное разгибание в пояс­ничном отделе позвоночника

ногу через край стола (см рис 14.18, б) Непораженную ногу сгибают в тазобед­ренном суставе, чтобы стабилизировать таз и поясничный отдел позвоночника, особенно в случае избыточной подвиж­ности в поясничном отделе позвоночни­ка. Перед начатом лечения больной вы­тягивается и замечает расстояние между пяткой и иіолішей, чтобы запомнить, как дазеко они находятся друг от друга.

в рулон полотенце, чтобы слегка растянуть широкие мышцы по мере воздействия влаж­ным горячим компрессом Стопы удержива­ют в нейтральном положении. Одеяло спо­собствует сохранению тепла

Рис. 14.19. Согревание левой четырехгла- вой мышцы бедра влажным горячим ком­прессом после периодического охлаждения и растягивания или обкалывания триггерных точек Под колени подкпадывают свернутое

Орошение хладагентом осуществляют параллельными линиями в напрааіении от гребня подвздошной кости вниз по передним и боковым отделам бедра и колена, чтобы охватить всю мышиу и зоны ее отраженных болей В положе­нии больного лежа на боку врач тянет лодыжку к ягодице, добиваясь полного расслабления мышны, и одновременно выполняет орошение хладагентом. Боль­ной также может помогать врачу тянуть лодыжку, чтобы лучше запомнить мето­дику растягивания, которая пригодится ему при выполнении упражнений на растягивание мышиы в домашних усло­виях (см. рис L4.29). По окончании процедуры больной сравнивает, на­сколько ближе пятка доходит до ягоди­цы. и таким образом оценивает эффек­тивность лечения.

Охлажденную кожу' согревают при помощи влажного сої рсвающего ком­пресса или горячей подушки (см рис.

14.19).

После этих процедур больной мед­ленно выполняет движения, в которых участвует прямая мьшша бедра, от соче­танного разгибания в іазобедренном и сгибания в коленном суставе до сгиба­ния в тазобедренном и разгибания в ко­ленном уставах, при этом мьшша пре­терпевает полный шапазон изменении от ее полного укорочения до макси­мального удлинения.

Влажный горячий компресс (см. рис

14.19) следует прикладывать не там. где папиент ощущает боль, а там, где распо­лагаются активные ТТ Ьодь редко отме­чается в верхней части прямой мышцы бедра, гам где обычно образуются ТТ и

Рис. 14.20 Растягивание и перио­дическое охлаждение (тонкие стрелки) триггерных точек (X) в правой медиальной широкой мыш­це бедра. В таком положении растя­гиваются и приводящие мышцы бедра, область которых должна быть также обработана льдом или хладагентом Широкая стрелка ука­зывает направление, в котором дос­тигается полное расслабление мышцы После инактивации триг­герных точек в медиальной широ­кой мышце бедра пятка достает яго­дицу (нога, обозначенная пункти­ром')

Рис. 14.21. Растягивание и пе­риодическое охлаждение (тонкие стрелки) триггерных точек (X) в правой промежу­точной широкой мышце бедра в положении больного лежа на спине. Широкой стрелкой указано направление давле­ния, оказываемого для растя­гивания промежуточной широ­кой мышцы при этом происхо­дит сгибание в коленном сус­таве Положение тазобедрен­ного сустава не влияет на рас­тягивание этой мышцы кото­рая пересекает лишь колен­ный сустав. Этим она отлича­ется от прямой мышцы бедра (см. рис. 14.8, б).

куда следует прикладывать влажный го­рячий компресс. Чем на большую об­ласть будет наложен компресс, тем луч­ше будет результат.

сается ягодицы. Широкой трепкой указано направление давления, оказываемого с це­лью достижения полного расслабления мышцы При этой процедуре также происхо­дит растягивание промежуточной и меди­альной широких мышц бедра, поэтому при наличии в них ТТ периодическое охлажде­ние следует проводить и над областью этих мышц Сухая горячая подушкв, положенная на живот, обеспечивает рефлекторное уси­ление кровообращения в нижних конечно стях, компенсируя потерю тепла во время периодического охлаждения

Рис. 14.22. Растягивание и периодическое охлаждение правой латеральной широкой мышцы бедра Знаком X обозначают места расположения триггерных точек в этой мыш­це. Светлым кружком указан большой вер­тел бедренной кости, темным кружком— передняя верхняя подвздошная ость, жир­ной сплошной линией— гребень подвздош­ной кости Полностью нарисованная правая нога показане в положении, достигнутом по­сле частичного ослабления мышечного на­пряжения Нога, обозначенная пунктиром иллюстрирует полное растягивание лате­ральной широкой мышцы, при этом пятка ка­

В целом ТТ в прямой мышце бедра

хороню реагируют на периодическое ох­лаждение и растягивание при правиль­ном проведении лечения и учете всех факторов, обусловливающих длительное существование ТТ.

Медиальная широкая мышца бедра

(см. рис. 14.20)

Из всех головок четырехглавой мыш­цы бедра медиальная широкая мышца бедра лучше всего реагирует на перио­дическое охлаждение и растягивание в сочетании с постизометрической релак­сацией. Однако полной инактивации ТГ в этой мышце при помоши этой проце­дуры можно и не добиться в случаях стойких хронических миофасциальных синдромов этой мышцы или когда ми­нимальным компонентом является огра­ничение сгибания в коленном суставе. Последнее встречается не так уж редко. При отсутствии полного эффекта для устранения оставшихся ТТ следует ис­пользовать другие методики, такие как ишемическая компрессия, поглаживаю шин массаж, ультразвук или обкалыва­ние. Поскольку медиальная широкая мышца бедра прикрепляется к фасции большой и длинной приводящих мышц, иногда для полного расслабления меди­альной широкой мышиы бывает необхо­димо устранить их напряжение.

При периодическом охлаждении ме­диальной широкой мышцы бедра боль­ного укладывают на спину, отводят бед­ро на стороне поражения и сгибают но­гу в коленном суставе, как это показано на рис. 14.20. Орошение хладагентом осуществляют параллельными полоса­ми, наносимыми над мышцей и дис­тальнеє над ее зонами отраженных бо­лей, усиливая по мерс охлаждения сги­бание в коленном суставе. Хладагентом необходимо обработать приводящие мышиы, так как они тоже растягивают­ся в данном положении. При наличии активных точек в длинной и/или боль­шой приводящих мышцах воздействие льдом или хладагентом должно прово­диться и нал болевыми зонами этих приводящих мышц (см. рис. 15.1 и 15.2). Для полного расслабления медиальной широкой мышпьт бедра может потребо­ваться инактивация ТТ в приводящих мышцах.

Перед началом манипуляций больной должен отметить расстояние между пят­кой и ягодипей, чтобы оценить эффек­тивность лечения. При достижении пол­ного объема подвижности пятка будет касаться ягодицы.

После этой процедуры на область мышцы накладывают влажный горячий компресс, при этом больной удобно ле­жит на спине, положив под колено не­большую подушечку (см. рис. 14.19). Че­рез несколько минут после согревания влажным горячим компрессом больной медленно осуществляет полный объем движений, от максимального растяже­ния до полного укорочения медиальной широкой мышиы белра.

Промежуточная широкая мышца бедра

(см. рис. 14.21)

Инактивировать ТТ в промежуточной широкой мыише бедра путем периоди­ческого охлаждения и растягивания бы­вает довольно сложно из-за их большого числа и тенденции к образованию фиб­розной ткани, что также отмечается при ТТ в подлопаточной мышце при плече­лопаточном периаргрите (см. гл. 26 тома 1 [114]). Для активации ТТ в обеих мышцах инъекцию следует проводить после введения антифибротического агента, например калиевой соли пара- аминобензойной кислоты. Эти ТТ не всегда поддаются мануальной терапии.

Периодическое охлаждение и растя­гивание промежуточной широкой мыш­цы бедра проводят в положении больно­го лежа на спине, как показано на рис. 14.21. Движения в тазобедренном суставе не оказывают влияния на растя­жение этой мышны, однако первона­чальное растягивание, при котором про­исходит сгибание в коленном и разгиба­ние в тазобедренном суставах, обеспечи­вает расслабление прямой мышцы бедра в такой степени, что ее напряженные волокна не блокируют полный объем растяжения широких мышц. (Г1о мере этого первоначального расслабления прямой мышцы бедра противополож­ную ногу сгибают в тазобедренном сус­таве для стабилизации таза и пояснич­ного отдела позвоночника.) Во время периодического охлаждения мышцу слегка растягивают, чтобы добиться ее полного расслабления. Обработку льдом или хладагентом проводят параллельны­ми линиями гак, как это показано на рисунке, а расслабление достигается при сгибании ноги в колейном суставе (см. рис. 14.21).

Периодическое охлаждение и растя­гивание можно успешно сочетать с ме­тодикой лостизометрической релакса­ции Lewit [66, 671. При их комбинации расслабленный больной плавно разгиба­ет ногу в коленном суставе изометриче­ски, преодолевая сопротивление, оказы­ваемое врачом, примерно в течение 3 с, а затем опять расслабляется. Врач ока­зывает воздействие хладагентом и опять пассивно растягивает мышцу, чтобы до­биться полного расслабления мышны, развивающегося после изометрического сокращения. Дополнительное использо­вание методики Lewit, представляющей собой разновидность сокращения—рас­слабления при максимально возможной длине мышц 1117], усиливает расслабле­ние мышцы и инактивацию ТТ в любой головке четырехглавой мышцы бедра. Исследование эффективности этой ме­тодики при манипуляциях на четырех­главой мышие бедра у 8 здоровых доб­ровольцев мужского лола показало уве­личение сгибания в коленном суставе на 4 ± 1 %, сохранявшееся в течение 90 мин [80J.

После периодического охлаждения и растягивания на область промежуточ­ной широкой мышцы бедра накладыва­ют влажный горячий компресс, а затем несколько раз медленно выполняют ак­тивные движения от полного удлине­ния до максимального укорочения мышцы.

Латеральная широкая мышца бедра

(см. рис. 14 22)

При проведении периодического ох­лаждения и растягивания латеральной широкой мышцы бедра больной лежит на спине, согнув ногу в тазобедренном суставе ло 90°, как это показано на рис. 14.22. На рисунке видно, что на животе больного лежит сухая горячая подушка, служащая для рефлекторного согрева­ния, если манипуляции выполняются в прохтадном помещении. По мере нане­сения хладагента параллельными линия­ми над мышцей и зонами ее отражен­ной боли происходит полное расслабле­ние мышцы (см. рис. 14.22). Затем мосле паузы, во время которой больной дышит глубоко, на ногу слегка надавливают, чтобы усилить ее пассивное растягива­ние по мере завершения следующего воздействия хладагентом. При наличии дистальных наднадколенниковьгх ТТ для обеспечения полного растяжения лате­ральной широкой мышны бедра следует опустить надколенник, как это показано на рис. 14.10, в и описано в работе Nielsen [87|.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 14.23—14.27)

Полное описание процедуры обкалы­вания миофасциальных ТТ и растягива­ния любой мышцы представлено в главе 3, разделе 13 тома 1 и у Travell и Simons [114].

Для обкалывания ТТ лучше всего ис­пользовать 0,5 % раствор новокаина. Этой концентрации достигают, разведя одну часть 2 % раствора новокаина тре­мя частями изотонического раствора не­посредственно в шприце. Точная лока­лизация ТТ в каждой из головок четы­рехглавой мышцы белра подробно опи­сана в разделе 9 «Исследование миофас­циальных триггерных точек».

После обкалывания ТТ в какой-либо из головок четырехглавой мышцы бедра быстро проводят кратковременное пе­риодическое охлаждение и растягива­ние, после чего прикладывают влажный горячий компресс. Затем несколько раз медленно выполняют полный объем движений от полного укорочения до полного растяжения мышцы.

Прямая мышца бедра

(см. рис. 14.23)

При проведении обкалывания ТТ в прямой мышие бедра больной лежит на спиие, слегка разогнут! ногу в тазобед­ренном и согнув б каченном суставе, чтобы избежать избыточного расслабле­ния мышны (см. рис. 14.23). Пальпиру­ют уплотненный пучок мышечных во­локон и локализуют болезненную ТТ. Следует провести обработку всех ГГ, имеющихся в этой мышце. Если паль­пируемая мышца точно является пря­мой мышией белра. а не портняжной мышцей, то вероятность повреждения бедренной артерии или нерва очень мала.

Медиальная широкая мышца бедра

(см рис 14.24)

При обкалывании ТТ в медиальной широкой мьпиие бедра больной лежит на синие, согнув и отеля ногу в бедре и согнут? се в коленном суставе на 90°, чтобы ТТ были доступны, как это пока­зано на рис 14.24 Наиболее дистально расположенная область ТТ, содержит множество ТТ, которые вызываот боли в колене или подкашивание ноги в ко­ленном суставе. Для их локализации ис­пользуют иглу, как это проиллюстриро­вано на рис. 14.24, а.

Обью ывание более проксимальной области ТГ, показано на рис. 14.24. б. При проведении обкалывании ТТ в ме­диальной части области ТТ, следует помнигь о том, что в этом месте прохо­дит бедренная артерия. В подобном слу­чае иглу следует направлять лаіеральнее от портняжной мынгцы. и артерии.

Если после обкалывания ТТ в меди­альной широкой мышле бедра болезнен­ность сохраняется, необходимо исследо­вать верхнюю часть прямой мышцы бед­ра, мышцу, напрягающую широкую фас­цию, а также большую и длинную при­водящие мышцы для исключения ассо­циированных ГТ, которые способствуют длительному существованию ТТ в меди­альной широкой мышце бедра.

Промежуточная широкая мышца бедра

(см рис. 14.25)

Инактивация триггерных точек в этой мышце требует большого упорства и мо­жет быть обманчивой, поскольку их ис­тинная тяжесть часто недооценивается. На рис. 14.25 показано положение боль­ного при обкалывании некоторых ТТ в промежуточной широкой мышце бедра. Локализовать эти ТТ для проведения обкалывания бывает крайне сложно, по­скольку они достаточно глубоко распо­ложены. как правило, на расстоянии около 3 мм о г кости. Если иглу ввести глубоко в мышиу, она натыкается на кость. Когда шла наталкивается на ТТ в глубине промежуточной широкой мыш­цы бедра, как правило, возникают рез­кие отраженные боли. Перед удалением иглы нужно сдвинуть кожу в сторону и провести глубокую пальпацию, чтобы убедиться в инактивации всех ТТ.

Как показано на поперечном срезе на рис. 14.8. нет четкой границы между глубокими латеральными волокнами промежуточной широкой мышцы бедра и глубокими медиальными волокнами латеральной широкой мышцы бедра. Обычно они поражаются вместе. Мно­гие трудности, возникающие при обка­лывании ТТ в одной мышце, отмечают-

Рис. 14.23. Обкапывание триггерной точки в верхнем отделе прямой мышцы бедра Светлым кружком обозначена передняя верхняя подвздошная ость Сплошная линия отмечает гребень подвздошной кости. Эта

триггерная точка располагается проксималь­неє чем проксимальная триггерная точка в промежуточной широкой мышце бедра (см. рис 14 25). Обычно во избежание озноба больного накрывают одеялом

Рис. 14 24 Обкалывание триггерных точек в медиаль­ной широкой мышце бедра, а— шприцы, изображенные пунктирными линиями, по­казывают различные углы, под которыми производится обкапывание дистальной (ТТ,) группы триггерных то­чек. обозначенных знаком X на рис. б Эти дистальные триггерные точки часто обу­словливают «подкашива­ние» ноги в колене 6 — об­калывание проксимальной области триггерных точек вдоль медиального края мышцы обозначенной зна­ком X на рис. а

Рис. 14 25 Обкалывание триггерной точки (X) в пра­вой промежуточной широ­кой мышце бедра. Светлым кружком обозначена перед­няя верхняя подвздошная ость Эта область триггер­ных точек расположена дис­тальнеє и глубже чем тако­вая в прямой мышце бедра, показанная на рис. 14.23. Иг­лу направляют строго вниз (назад) к бедренной кости, почти перпендикулярно по­верхности кожи.

ся и при манипуляциях с яругой мыш­цей. При обнаружении ТТ, іребукшшх проведения обкатывания, в одной из этих головок чегырсхглавой мышиы бедра необходимо исследовать также и другую. Некоторые больные плохо пере­носят вегетативные расстройства, воз­никающие при обкалывании 'ГТ в этих мышцах. Восприимчивым больным пе­ред обкалыванием нужно пропат ггть премедикаиию аналыетическим препа­ратом.

Латеральная широкая мышца бедра

(см. рис 14 26 и 14.27)

Эффективным покалывание ТТ в ла­теральной широкой мышие бедра может

уппотненный пучок, если пальпируется, удерживается пальцами другой руки. Для сохранения тепла противоположную ногу на- крьвают одеялом Сухую горячую подушку кладут на живот, чтобы восполнить потери тепла в ноге на стороне обкалывания.

Рис. 14.26. Обкалывание триггерных точек (X) в правой латеральной широкой мышце бедра В этой мышце обычно находятся множественные триггерные точки, которые бывает трудно локализовать при пальпации. Игла направлена к тригтерной точке в зад­ней группе триггерных точек, в то время как

быть лишь при точкой идентификации и инактивации множественных ТТ (см. рис. 14.26). Болезненные ТТ выявляют при ілубокой пальпации у бедренной кости. Для достижения глубоких обллс тей ТТ-„ ТТ₄ и ТТ, (см. рис. І4.4) при обычной комплекции больного требует­ся игла длииоц 63 мм. Для того чтобы достичь области ТТ, (см. рис. І4.4). рас­положенной у задней поверхности бед­ре иной кости, часто приходился ол во­дить в сторону двуглавую мышцу белра Дія того чтобы игла оставалась в лате­ральной широкой мышие. а не попадала в прилежащую мышцу — сгибатель голе­ни. ее нужно направлять несколько кпе­реди. При попадании иглы в ТТ по зад­ней поверхности колена возникает отра­женная боль. В этой области местонахо­ждение иглы можно контролировать пальнем.

Выявление всех ТТ в латеральной широкої і мышце белра и их инактива­ция ирелстаалякп собой ллшельный и утомительный процесс, однако это бы­вает необходимо в тех случаях коїла

Рис. 14.27. Обкалывание наи­более дистальной триггерной точки (ТТ,) в правой латераль­ной широкой мышце бедра Пунктирная линия вокруг над­коленника подчеркивает тот факт, что надколенник нужно сместить книзу, чтобь открыть триггерную точку Напряжение нижней части мышцы, обу­словленное тригтерной точ­кой. приводит к блокаде надко­ленника в верхних отделах ко­лена и таким образом вызыва­ет болезненное ограничение сгибания и разгибания в колен­ном суставе Средним пальцем пальпирующей руки врач сме­щает надколенник книзу и при­жимает уплотненный пучок мы­шечных волокон, а другой ру­кой проводит обкалывание

другие методы лечения не эффек­тивны.

С.крьпую область ТТ, можно обнару­жить. лишь сместив надколенник как можно дальше вниз, пальпируя уплот­ненный пучок мышечных волокон с болезненной ТТ сразу же над латераль­ным краем надколенника. Для обкалы­вания нужна юсгаточно короткая игла длиной 25 мм. Обкалывание в области ТТ, проводят в соответствии с описа­ниями и иллюстрациями, представлен­ными на рис. 14.27 Во время обкалы­вания следует сместить надколенник в дистльном направлении, чтобы от­крыть доступ к ТТ. Если эти ТТ вызы­вали ограничение движений в колен­ном суставе, то сразу же после инактм- вапни восстановится полный объем движений в суставе, что выглядит очень убедніельно как для больного, так и для врача.

14 КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

(рис. 14.28—14.31)

Подкашивание ноги в коленном суставе, вызываемое ТТ в медиаіьной (или, возможно, в латеральной) широ­кой мышце бедра, представляет особую уірозу лля пожилых людей. Устране­ние таких ТТ способствует предотвра­щению паления, что имеет особенное значение у рила больных, склонных к палениям

Корригирующие положения и действия

(см рис. 14 28)

В основе лежат два принципа: пре­дотвратить укорочение и/или не допус­тить длительной обездвиженности четы­рех!.та вой мышцы бедра.

Избежание перегрузок

Больные с активными ТТ в любой части четырех! лавой мышны бедра должны научиться поднимать тяжести таким образом, чтобы оберегать четы- рехглавую мышиу (а также околопозпо- почиые мышны) от nepeipyjKII. Этот альтернативный способ описан и проил­люстрирован на рнс. 14.28. Способ по­зволяет избежать резкого изіиба назад, который затрудняется или вообше ста­новится невозможным при наличии ак­тивных ГТ в камбаловидпой мышие. препятствующих растягиванию мышиы.

Следует -запретить больным приседать и делать глубокие наклоны со сгибанием в колейных суставах. Эти движения могут нызипь резкую перегрузку четырехгла- вой мышцы при попытке выпрямиться без помощи рук. Когда человек сидит на корточках, четырехглавая мышиа нахо­ди іся не в лучшем с точки зрения био­механики положении. (Это положение также является неблагоприятным для связок колена.) Неполное приседание или ешбание в коленях является отно

Рис. 14.28. Подъем тяжести с пола, щадя­щий обе четырехглавые мышцы бедра, а—касание пола одной рукой, другой рукой опираясь о колено, б— подъем с упором ру­ки о колено; в — выпрямление туловища с

прямыми коленями и разгрузкой четырех­главых мышц Затем подтягивают ногу, рас­положенную сзади Упор рукой о колено сни­мает часть нагрузки также с длинных около- позвоночных мышц.

автомобилей некоторых марок. Для уст­ранения этих проблем можно использо­вать специальные устройства дли под­держки спины или поднимать заднюю часть сиденья при помощи подкладки. Автоматический круиз-контроль спо­собствует смене положения и расслабле­нию правой стопы, располагающейся в течение длительного времени на педали ['аза при дальних поездках. Во время ка­ждой такой поездки нужно каждый час делать остановки и разминать мышцы.

Длительное обездвиживание четырех­главой мыишы происходит. KOI да боль­ной привыкает подану сидеть, подло­жив одну йогу под ягодицу. Такой позы

Рис. 14.30. Упражнение на самостоятельное растягивание мышцы в положении стоя Уп­ражнение направлено на полное растягива­ние прямой мышцы бедра. Стрелкой пока­зано направление манипуляций Это упраж­нение лучше всего выполнять, стоя в бас­сейне с теплой водой, опираясь о стенку.

Рис. 14.29. Самостоятельное растягивание в положении лежа на боку при наличие триг­герных точек (X) в правой прямой мышце бедра. Светлым кружком обозначена пе­редняя верхняя подвздошная ость. Больной медленно прижимает пятку к ягодице, чтобы полностью согнуть ногу в коленном суставе, подерживая, а затем и усиливая разгибание в тазобедренном суставе, смещая ногу на­зад. Ногу держат за лодыжку, а не за стопу. Стрелка указывает направление движения. В данном случае больной тянет таз вниз спереди, усиливая поясничный лордоз Это­го искривления можно избежать, если с са­мого начала согнуть другую ногу в колене и прижимать ее к грудной клетке. Напряжение прямой мышцы бедра, вызванное триггер­ными точками, устраняется при комбинации этого растяжения с постизометрической ре­лаксацией по Lewit.

сителъно безопасным, если бедро не опускается ниже горизонтальной лилии (параллельно полу).

Пока четырехглавая мышца не вос­становилась полностью после миофас­циальною болевого синдрома, нацисту следует шал пъ эту мыишу при встава­нии с кресла. Чтобы добиться этого, следует одной рукой опираться о подло­котник, а другой—о дистатьную часть бедра. При отсутствии подлокотников больной опирается обеими руками о бедра.

Избежание длительной обездвиженности

В положении сидя следует избегать резкого сгибания в тазобедренных и разгибания в коленных суставах. Такая поза может отмечаться при вождении

Рис. 14.31 Ишемическая компрессия при помощи тен­нисного мяча для инактива­ции наиболее поверхностно расположенных (а иногда и глубоких) триггерных точек в правой латеральной широкой мышце бедра

следует избегать, так как она приводит к активации ТТ.

Больные с ТТ в четырех лавой мыш­це бедра должны пзбеїать длительного пребывания на тахте в положении сидя с выпрямленными ногами и спиной. В такой позе все четыре головки мышцы находятся в резко сокращенном состоя­нии. что вызывает активацию всех имеющихся ТТ.

И тбежать длитетьного пребывания в положении сидя, согнувшись, можно, если использовать кресло-качалку, при втом происходят движения, в том числе в тазобедренных и коленных суставах. Раскачивание мобилизует все головки четырехглавой мышиы.

Чтобы предотвратить укорочение мышны во время ночного сна, необхо­димо избегать резкого сгибания в тазо­бедренном суставе (прямая мышца бед­ра) и полного разгибания в коленном суставе (широкие мышцы). Если боль­ной с ТТ в медиальной широкой мышие бедра спит ночью на противоположном пораженному боку, подушечка, поло­женная под колени, позволит снизить давление на зоны отраженных болей в области колена и на саму мышцу. Боль­ные с ТТ в латеральной широкой мыш­це бедра не должны спать на поражен­ной стороне, так как возникающее дав­ление может быть достаточным для раз­дражения ТТ, но не для их инакти­вации.

При наличии ТТ в медиальной широ­кой мышце бедра важно научить боль­ных не становиться на колени, когда они ухаживают за детьми, моют или красят пол, работают в салу и т. д. Пере­грузка, вызываемая при длительном стоянии на коленях, является мощным фактором, обусловливающим длитель­ное существование ТТ в медиальной широкой мышце бедра. Эти больные должны садиться на низкую скамеечку или яшик вместо того, чтобы вставать на колени.

Коррекция структурных нагрузок

Необходимо исправлять избыточную пронацию стопы. Больные с ТТ в меди­альной широкой мыпше бедра и дефор­мацией стопы Morton должны носить обувь то іько со специальными набойка­ми (см. гл. 20 «Малоберцовые мышцы»). Постуральные нагрузки, вызывающие боли и нарушения функций медиальной широкой мышны, описаны в главе 8 «Средняя ягодичная мышца» и проил­люстрированы на рис. 8.3,6. При избы­точной пронапии. обусловленной раз­болтанностью суставов средней части стоны, следует обеспечить хорошую поддержку' своду стопы. Необходимо устранять мышечные расстройства. Не­равенство длины иижшіх конечностей нужно корригировать таким образом, чтобы нагрузка на стопы была равно­мерной.

Лечебная гимнастика

(см рис. 14.29—14.31)

Почти каждому больному с ТТ в че­тырехглавой мьгшне бедра помогают са­мостоятельные упражнения на растяги­вание мышны. выполняемые r домаш­них условиях. Пассивное растягивание бывает эффективным, если проводится в положении лежа на боку (см. рис.

14.29) или стоя (см. рис. 14.30). На обо­их рисунках представлено пассивное растягивание прямой мышцы бедра, при этом больной одновременно тянет бедро назад и вверх, что обеспечивает одно­временное разгибание ноги в тазобед­ренном и сгибание в коленном суставе. Положение, представленное на рис. 14.29, незаменимо для пациентов, кото­рые просыпаются ночью из-за болей, вызванных ТТ в прямой мышие бедра. Оми просто вытягиваются, сгибают ногу назад и вверх к Ягодине, плавно растя­гивая мышцу, а затем продолжают спать в удобной ІТ03Є.

В положении стоя (см. рис. 14.30) больной должен вначале взять и удер­живать рукой могу на той же стороне, чтобы достигнуть пассивного растягива­ния, а затем повторить растягивание, удерживая гу же ногу противоположной рукой При этом упражнении происхо­дит растягивание сначала медиальной, а затем латеральной широких мышц бед­ра. Это упражнение с самостоятельным растягиванием, выполняемое в положе­нии стоя, наиболее эффективно, если проводится в бассейне с теплой водой. ЧТО позволяет уменьшить ШШЯНІІЄ мас­сы тела.

Самостоятельное растягивание пря­мой мышцы бедра можно проводить на рабочем месте или в другой обстановке. Больной сидит сбоку на крае стула, све­сив пораженную ногу через край. Пора­женную ногу сгибают в колене и смеща­ют бедро назад вдоль края стула, опира­ясь туловищем на спинку стула.

В одном исследовании установлено, что самостоятельное растягивание четы­рехглавых мыши бедра проводили прак­тически все пловцы и лишь 5 из 16 бас­кетболистов [651- С возрастом каждому человеку необходимо поддерживать пол­ный объем движений этих МЫШЦ.

Другим упражнением, полезным при блокаде коленного сустава, вызванной ТГ в латеральной широкой мышне бед­ра, я&чяется самостоятельная мобилиза­ция надколенника. При выпрямленной в коленном суставе ноге больной созна­тельно расслабляет четырехглавую мыш­цу бедра и рукой перемещает надколен­ник в различных направлениях, как это показано на рис- 14.10.

Упражнения на растягивание четы- pexiлавой мышцы бедра, которые вызы­вают разгибание в колейном суставе с увеличением нагрузки массы гела на ло­дыжки, противопоказаны больным с ак­тивными ТТ в этой группе мышц. До начала упражнений на растягивание нужно инакгивировагь ТТ.

Первые упражнения на растягивание должны обеспечивать плавные сокраще­ния с удлинением (эксцентрические), но не с укорочением (концентрические). Поэтому ногу больного, находящегося в положении силя, нужно пассивно под­нять, а затем больной должен медленно вернуть стопу в свободное согнутое со­стояние. Этот принцип аналогичен мед­ленному переходу в положение лежа из положения сидя, а не наоборот, при растягивании мыши живота, не сопро­вождающемся их перегрузкой и актива­цией ТТ (см. гл. 49, том I и Travell и Si­mons [114]).

У больных с ТТ в нижней части меди­альной широкой мышиы бедра улуч­шить функции мышцы и уменьшить бо­ли можно при помощи эластичной по­вязки на колено. Напомнить о необхо­димости защиты колена может либо эластичная повязка на колено с отвер­стием для надколенника, либо эластич­ный бандаж в виде восьмерки Допол­нительная поддержка дает пациенту большее ощущение безопасности, пока не проведут полную инактивацию ТТ и не восстановят нормальную деятель­ность мышц. Повязка также сохраняет тепло и предотвращает переохлаждение мышны.

Больные с ГТ в латеральной широкой мышце бедра могут использовать тен­нисный мяч для самостоятельного про­ведения ишемической компрессии (см. рис. 14,31). Пациент регулирует давле­ние массы тела на мяч и перекатывает его вдоль мышцы, пока не достигнет ТТ. Ишемическую компрессию прово­дят в соответствии с описаниями, пред­ставленными в главе 2, разделе 2 данно­го тома. Использование теннисного мя­ча часто бывает эффективным для уст­ранения множественных поверхностно расположенных ТТ в этой мышце.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

J. Alvarez EV, Munrers М, Lavine LS, ct al Quadriceps myofibrosis, a complication of

intramuscular injections j р_опе j_omt Sun; [Amj 62 58-60, I980

2 Anderson A Personal communication, 1990

3 Anderson JE Cram’s Allas of Anatomy, Ed 8 Williams & Wilkins, Baltimore. 1983 (rigs 4—23. 4—24)

4 Ibid (Fig 4-25)

5 Ibid (Fig 4—26)

6 Ibid (Fig 4—2S)

7 Ibid (Fig 4—66)

8 Arsenault AB, Chapman AE An elcctromy ographic investigation of the individual re­cruitment of the quadriceps muscles during isometric contraction of the knee extensors ni different patterns of movement Physioth- er Can 26 253 261, 1974

9 Baker BA Myofascial pain syndromes Ten single muscle cases J Neurol Orthop Med Stag 20129-131, 1989

10 Bardeen CR The musculature Sect 5 In Morris's Human Anatomy, edited by С M Jackson, Ed 6 Blakiston’s Son & Co, Philadelphia, 1921 (p 500)

11 Ibid (p 503)

12 Basmajian JV, Deluca CJ Muscles Alrve. Ed 5 Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp 235-239)

13 Ibid (p 243)

14 Ibid (p 258)

15 Ibid (p 322)

16 Ibid (pp 325-328, 330)

17 Ibid (p 371, Fig 16 1, pp 372-373,381)

18 Basmajian JV, Harden TP, Regenos EM Integrated actions of the four heads of quadnceps temons an electromyographic study Anat Rec 172 15-19, 1972

19 Bates T. Grunwaldl E. Mvofascial pair in childhood J Pediair 53 198-209, 1958

20 Baxter MP, Dulberg С «Growing Pains» m childhood — a proposal for treatment J Pediatr Orthop ,¥402-406, 1988

21 ВеадЛІ JR Entrapment neuropathy of the lateral femoral cutaneous nerve cause of lateral knee pam J Orthop Sports Phvs Пег 10- 85-86, 1988

22 Blazma ME, Kerlan RK, Jobe FW Jump­er’s knee Orthop Clin North Am 4 665—678, 1973

23 Bose K. Kanagasuntheram R. Osman M BH Vastus inedialis oblique ail anatomic and physiologic study Orthopedics 3 880 - 883, 1980

24 Brody DM Running injuries prevention and management Clin Symp 39-2— 36, 1987

25 Broer MR, Houtz SJ Patterns of Muscular Activity in Selected Sports Skills Charles С Thomas, SpnngField, 1967

26 Brucini M, Duranti R, Gallerti R, et al Pam thresholds and electromyographic fea­tures of periarticular muscles in patients with osteoarthritis of the knee Pam 1057— 66, 1981

27 Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, el al Cross-Sectional Anatomy Appieton-Centu- rv-Crofts, New York, 1977 (Sects 39—43. 45- 48, 64 -69)

28 Clemente CD Gray’s Anatomy of the Hu­man Body, American Ed 30 Lea & Fe- biger, Philadelphia. 1985 (pp 404—406, Figs 5-70,5-71)

29 Ibid (pp 562-563)

30 Ibid (p 1233)

31 Cox JS Chondromalacia of the patella a review and update Part 1 Contemp Or­thop 6 17-30, 1983

32 Deutsch H, Lm DC Quadriceps kinesiolo­gy (EMG) with varying hip joint flexion and resistance -4mA Phys Med Rekabd 59231— 236, 1978

33 Duane Cintra Al, Furlani J Electromyo­graphic study of quadriceps femoris in man Electromyogr Clm Neumphysiol 21539—554, 1981

34 Duchenne GB Physiology of Motion, trans­lated by E В Kaplan j В Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp 275-279)

35 Edgerton VR, Smith JL, Simpson DR Muscle fibre type populations of human leg muscles Histochem J 7259—266, 1975

36 Encson M On the biomechanics of cycling A study of joint and muscle load during ex­ercise on the bicycle ergometer Scand J Re­habil Med (Sitppl) 761-43, 1986

37 Encson MO. Nisell R, Arborehus UP, et at Muscular activity dunng ergonieter cy­cling Scand J Rehabil Med 7753—61. 1985

38 Femer I I, Staubesand J Sobotta Atlas of Human Anatomy, Ed 10, Vol 2 Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1983 (Fig 380)

39 Ibid (Figs 407—409)

40 Ibid (Figs 410 411b)

41 Ibid (Fig 413)

42 Ibid (Figs 420,421)

43 Ibid (Fig 464)

44 Ibid (Fig 465)

45 Garrett WE Jr, Califf JC, Basseit FH III Histochermcal correlates of hamstring inju­ries Am J .Spoils Med /298—103. 1984

46 Ghori GMIJ, Luckwitl RG Responses of the lower limb lo load carrying in walking man Pur J Appl PhysioI 54 145 —150. 1985

47 Ghosh SN, Nag PK Muscular strains in different modes of load handling Clm Bio- mech /64—70, 1986

48 Good MG What is «fibrositis»? Rheumatism 5 117-123, 1949

49 Green HJ, Daub B, Houston ME, et al Human vastus lateralis and gastrocnemius muscles a comparative histochemical and biochemical analysis J Neurol Set 52 201— 210, 1981

50 Gregor RJ. Edgerton VR, Rozctiek R el al Skeletal muscle properties and performance in elite female track athletes Fair J Appl Physiol 47355 -364. 1981

51 Haggmark T, Eriksson E, Jansson E Mus­cle fiber type changes in human skeletal muscle after injuries and immobilization Orthopedics 9181—185, 1986

52 Heckman JZ, Pier N. Dubowitz V Meas­urement of quadnceps muscle thickness and subcutaneous tissue thickness m normal children by real-time ultrasound imaging J Clm Ultrasound 16 171—176, 1988

53 Hughston JC, Deese M Medial subluxatton of the patella as a complication of lateral retinacular disease Am J Sports Med /6383-388, 1988

54 Inbar О, Kaiser Р, Teseh Р Relationships between leg muscle fiber type distribution and leg exercise performance Int J Sports Med 2 154—159. 1981

55 Inman VT, Ralston IIJ, Todd F Human Walking Williams & Wilkins, Balumore. 1981 (p 124)

56 Jones DW, Jones DA, Newham DJ Chron­ic knee effusion and aspiration the effect on quadriceps inhibition Br J Rheumatol 26 370-374, 1987

57 Joseph J The pattern of activity of some muscles in women walking on high heels Ann Phys Med 57295-299, 1968

58 Kamon E Electromyographic kinesiology of jumping Arch Phys Med Rehabil 52 152— 157, 1971

59 Kaufer H Mechanical function of the patella J Bone Joint Surg [Am] 53 1551 -1560, 1971

60 Kellgren Jll Observations on referred pair ansing from muscle CIm Sci 3 175—190, 1938

61 Lange M Die Muskelharten (Myogelosen)

J F L,ehmanns, Munchen, 1931 (p 49, Fig 13)

62 Ibid (pp 137-138. Fig 43)

63 Ibid (pp 156-157, Fig 52)

64 Leach RE Running injuries of the knee Orthopedics 5 1358—1377, 1982

65 Levine M, Lombardo J, McNeeley J, et al An analysis of individual stretching pro grams of intercollegiate athletes Phys Sportsmed 15 130—136, 1987

66 Lewit К Postisometnc relaxation m combi­nation with other methods of muscular fa­cilitation and inhibition Manual Med 2101-104, 1986

67 Ijewir K, Simons DG Myofascial pain re­lief by post-isometnc relaxation Arch Phys Med Rehabil 65 452—456, 1984

68 Ixxell J, Uennksson-Lnrsen K, Sjostrom V] Distribution of different fibre types in hu­man skeletal muscles 2 A study of cross- sections of whole m vastus lateralis Ada Physiol Scand 117115-122, 1983

69 Lexell J, Henriksson-Larsen K, Winblad B, et al Distnbution of different Fiber types in human skeletal muscles effects of aging studied in whole muscle cross sections Muscle Nerve 6588-595. 1983

70 Lieb FJ. Perry J Quadriceps function an anatomical and mechanical study using am­putated limbs J Bone Jomt Surg [Am} 501535—1548, 1968

71 Lieb FJ, Perry J Quadriceps function J Bone Joint Stag [Am j 53 749—758, 1971

72 Lockhart RD Living Anatomy, F.d 7 Faber & Faber, London, 1974 (p 114)

73 l.osce RL, Johnson TR, South wick WO Anterior subluxauon of the lateral tibial pla­teau J Bone Jomt Surg [Am] 601015— 1030, 1978

74 Markhcde G, Stener В Function after re­moval of various hip and lhigli muscles for extirpation of tumors Acta Orthop Scand 52 373-395, 1981

75 McMinn RMH, Hutchings RT Color Atlas of Human Anatomy Year Book Medical Publishers, Chicago, 1977 (pp 264, 273— 275, 277-278, 281-282)

76 Ibid (p 294)

77 Ibid (p 299)

78 Miller GM Resident Review 4 subluxafion of the patella Orthop Rev 965—16, 1980

79 Milner M, Basmajian JV. Quanbury AO Multifactonal analysis of walking by electro­myography and computer Am J Phys Med 59235 -258, 1971

80 Moller M, Ekstrand J, Obcrg B, et aI Du­ration of stretching effect on range of mo- Lion in lower extrermlies Arch Phys Med Rehabil 66 171—173, 1985

81 Murray MP, Jacobs PA, Mollinger LA, et al Functional performance after excision of the vastus lateralis and vastus mtermedi- us J Bone Joint Surg [Am] 65856- 859,

1983

82 Nemeth G, Ekholm J, Arborelius UP Hip load moments and muscular activity during lifting Scand J Rehabil Med /6103—111,

1984

83 Netter FH The Ciba Collection of Medical Illustrations, Vol 8, Masculoskeletal System Part I Anatomy, Physiology and Metabolic Disorders Ciba-Geigy Corporation, Sum­mit, 1987 (p 80)

84 Ibid (p 83)

85 Ibid (p 85)

86 Ibid (p 87)

87 Nielsen AJ Spray and stretch for myofascial pam Phys Ther 58561—569, 1978

88 Nygaard E Skeletal muscle fibre character­istics m young women Acta Physiol Scand 772 299-304, 1981

89 Oddsson L. Thorstensson A Fast voluntary trunk flexion movements m standing motor patterns Acta Physiol Scand 12993—106, 1987

90 Okada M An electromyographic estimation of the relative muscular load in different hu­man postures J Human Ergot 175—93, 1972

91 Radm EL Chondromalacia of the patella Bull Rheum Dis 34 1—6, 1984

92 Rasch PJ, Burke RK Kinesiology and Ap plied Anatomy, Ed 6 Lea & Febiger, Phila­delphia, 1978 (pp 272, 282. 292—293, 309, Table 162)

93 Rask MR, Lamg GJ Traumatic fibrosis of the rectus remons muscle JAMA 221 268— 269, 1972

94 Reynolds L, Levin ГА Medeiros JM, et al EMC activity of the vastus mediahs oblique and the vastus lateralis in their role in patel­lar alignment Am J Phys Med 62 61—70. 1983

95 Reynolds MD Myofascial trigger point syn­dromes in the practice of rheumatology Arch Phys Med Rehabil 62 111—114, 1981

96 Rohen JW, Yokocht С Color Atlas of Anat­omy, Ed 2 Igaku Shorn, New York, 1988 (p 416)

97 Ibid (p 417)

98 Sadanioto T, Bonde-Petersen F, Suzuki Y Skeletal muscle tension, flow, pressure, and EMG during sustained isometric contrac­tions m humans F.ur J Appl Physiol 51 395-408, 1983

99 Scelsi R, Marchetti C, Poggi P Histochem- ical and ultrastructural aspects of m vastus

lateralis in sedentary old people (age 65—89 years). Acta N'europathol 57:99—105, 1980.

100. Shakespeare DT, Stokes M, Sherman KP, et al.: Reflex inhibition of the quadriceps af­ter meniscectomy: lack of association with pain. Clm Physiol 5:137—144, 1985.

101. Simons DG: Myofascial pain syndrome due to trigger points. Chapter 45. In Rehabilita­tion Medicine, edited by Joseph Goodgold. С. V. Mosby Co., St. Louis, 1988 (pp. 686—723, see p. 710, Fig. 45—SE to 8H).

102. Simons DG, Travell JG" Myofascial pam syndromes. Chapter 25. In Textbook of Pain, edited by P. D. Wall and R. Melzack. Ed 2. Churchill Livingstone, London, 1989 (pp 368—385, see p. 377, Fig. 25.8F—H).

103. Ibid. (p. 378, Fig. 25.9B).

104. Simons DG, Travell JG, Simons LS: Pro­tecting the ozone layer. Arch Phys Med Re- habd 71:64, 1990

105. Sjogaard G: Muscle energy metabolism and electrolyte shifts dunng low-level prolonged static contraction in man. Acta Physiol Scand 134:181 187, 1988.

106. Stalberg E, Borges O, Ericsson M, et al.: The quadriceps femoris muscle in 20— 70-year-old subjects: relationship between knee extension torque, electrophysiological parameters, and muscle fiber characteristics. Muscle Nerve /2382—389, 1989.

107. Sutherland DH. Cooper L, Daniel D: The role of the ankle plantar flexors in normal walking. J Bone Joint Surg [Am] 62:354 363, 1980.

108. Swenson EJ Jr, Hough DO, Mc.Keag DB. Paiellofemorai dysfunction Postgrad Med 82125-141, 1987.

109. Taylor PW: Inflammation of the deep infra­patellar bursa of the knee. Arthritis Rheum 721312-1314, 1989.

110. Townsend MA, Lainliart SP. Shiavi R, et al.- Variability and biomechanics of synergy patterns of some lower-limb muscles during ascending and descending stairs and level walking. Med Biol Eng Comput 16:681 -688, 1978.

Ill Travell J. Pain mechanisms ш connective tissue In Connective Tissues, Transactions of the Second Conference, 1951, edited by C. Ragan. Josiah Масу, Jr Foundation, New York, 1952 (pp. 86—125, see p 116).

112. Travell J: Factors affecting pain of injection. JAMA 158.36b 371, 1955.

113. Travell J, Rinzler SH: The myofascial gene­sis of pain. Postgrad Med II: 425—434, 1952.

114. Travell JG. Simons DG: Myofascial Pain and Dysfunction The Trigger Point Manual. Williams & W'ilkins, Baltimore, 1983.

115. Troedsson BS: The buckling knee syn­drome. Minn Med 55:722—724, 1972.

116. Vecchiet I., Marini 1, Colozzi A, et al.: Ef­fects of aerobic exercise on muscular pain sensitivity. Clin Ther 6:354—363, 1984.

117. Voss DE, lonta MK, Myers B.1: Propriocep­tive Neuromuscular Taclhtation, Ed. 3 Harper and Row, Philadelphia, 1985.

118. Weber £F: Ueber die I angenverhaltnisse der Fleischfasem der Muskeln in Allge meinen Benchte uber die Verhandhmgen der Konighch Stichsischen Gesellschaft der IVis- senschaften ги Leipzig 263—86, 1851.

119. Worrell RV: The diagnosis of disorders of the patellofemoral joint. Orthop Rev 10.73— 76, 1981.

120. Worth RM, Kettelkamp DB, Defalque RJ, et al.: Saphenous nerve entrapment- a cause of medial knee pain. Am J Sports Med 72.80—81, 1984.

121. Yang JF, Winter DA: Surface EMG profiles during different walking cadences in hu­mans. Electroencephalogr Clm Neurophysiol 60485—491, 1985.

122. Young A, Stokes M, lies JF: Effects of joint pathology on muscle. Clin Orthop 219.21— 27, 1987.