ГЛАВА 22 Камбаловидная и подошвенная мышцы
«Пятка бегуна, бегающего трусцой»
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная
боль и болезненность в облает и миофасциальных триггерных точек, находящихся в дистальной части камбаловидной мышцы (m.soleus), распространяются на заднюю и подошвенную поверхность пятки и дистальный конец пяточного (ахиллова) сухожилия.
Боль также может иррадииро- вать в подвздошно-крестцовое сочленение на этой же стороне. Миофасциальные триггерные точки, располагающиеся в проксимальной части камбаловидной мышцы, обычно вызывают боль и болезненность по задней поверхности икры Подошвенная мышца (m. plantaris) отражает боль и болезненность по задней поверхности коленного сустава, распространяющиеся вниз по задней поверхности голени, вплоть до ее середины Анатомия: проксимально камбаловидная мышца прикрепляется к задней поверхности головки малоберцовой кости и вдоль средней линии ее костного края, к средней трети внутреннего края большеберцовой кости, достигая сухожильной арки, которая покрывает две берцовые кости Дистально камбаловидная и икроножная мышцы соединяются вместе, чтобы образовать пяточное сухожилие Камбаловидная порция этого сухожилия прикрепляется к внутренней трети пяточной кости. Дополнительная камбаловидная мышца иногда существует как самостоятельное брюшко и появляется спереди от пяточного сухожилия непосредственно над голеностопным суставом, в основном по внутренней его стороне. Камбаловидная мышца состоит из укороченных мышечных волокон, преимущественно типа 1 (медленно включающиеся) Слабая подошвенная мышца проксимально прикрепляется к бедренной кости, а медиально—к латеральной головке икроножной мышцы, ее очень длинное сухожилие проходит между камбаповидной и икроножной мышцами и прикрепляется к внутренней стороне задней поверхности пяточной кости Функция камбаловидной мышиы при ходьбе состоит в стабилизации коленною и голеностопного суставов и сопротивление передней ротации большеберцовой кости при устойчивом положении стопы в голеностопном суставе. При ходьбе обычным шагом камбаловидная и икроножная мышцы предотвращают поступательное сгибание коленного сустава благодаря влиянию на голеностопный сустав Камба- повидная мышца представляет собой одну из наиболее важных мышц при беге и прыжках. Из-за наличия очень больших венозных синусов, тугих фасциальных оболочек и крупных вен камбаловидная мышца является очень мощным мышечно-венозным насосом, который функционирует как «второе сердце». Обе мышцы голени—камбаловидная и подошвенная — сгибают стопу в подошвенную сторону и помогают ей устанавливаться в положении инверсии. Подошвенная мышца незначительно помогает икроножной мышце в сгибании коленного сустава Функциональная единица состоит в первую очередь из камбаловидной и икроножной мышц, которым главным образом помогают длинные сгибатели пальцев стопы и задняя большеберцовая мышца; основными антагонистами их являются передняя большеберцовая мышца и длинные разгибатели пальцев стопы Симптомы, вызываемые миофасциальными гримерными точками, находящимися в камбаловидной мышце, характеризуются болью в пяіке, болезненностью и ограничением тыльного сгибания и в голеностопном суставе. Боль и болезненность при надавливании могут быть столь выраженными, что затрудняют ходьбу или делают ее невозможной, особенно приподъеме в гору или подъеме и спуске по лестнице Миофасциальные триггерные точки, находящиеся в камбаловидной мышце, представляют собой основную причину боли в ногах у быстро растущих детей Дополнительную камбаловидную мышцу очень часто ошибочно принимают за мягкотканную опухоль Разрыв сухожилия лобошеенной мышцы следует дифференцировать от разрыва икроножной или камбаловидной мышц Миофасциальные триггерные точки, заложенные в камбаловидной мышце, часто путают с тен- динитом пяточного сухожилия, тромбофлебитом или подколенной кистой Бейкера. Дискуссия по поводу феномена «расколотой голени» (shin sp'.ents) и подробный обзор материалов по болезненности, возникающей в этих мышцах после выполнения физических упражнений, представлены в «Приложении», кото сое завершает том 2 данного «Руководства».
Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек обусловливаются перегрузкой камба- ловидной мышцы при ходьбе в обуви на очень тонкой, гладкой кожаной подошве по сколькой поверхности, по песку или наклонной поверхности (например, по пляжу) Бег трусцой или обычный бег также служат причиной значительной перегрузки мышц голени или стопы при скольжении или падении. Длительное пребывание мышцы в состоянии укорочения (сидячая работа, посещение киносеансов или других зрелищных мероприятий, ходьба в обуви на очень высоких каблуках, неправильное положение стопы во время НОЧНОГО сна) предрасполагает к длительному сохранению миофасциальных триггерных точек в мышцах голени Нарушение кровообращения, вызываемое сужением просвета крупных кровеносных сосудов, может стать очень серьезным отягощающим фактором, способствующим длительному сохранению миофасциальных триггерных точек Велика роль длительно действующих вредных факторов При обследовании больного, у которого подозревают существование миофасциальных триггерных точек в камбаловидной мышце, необходимо тестировать тыльное сгибание стопы в голеностопном суставе при согнутом коленном суставе Рефлекторный ответ с пяточного сухожилия проверяют по степени его выраженности—по амплитуде изменения подвижности стопы в голеностопном суставе Постукивая перкуссионным молоточком по области брюшка камбаловидной мышцы в зоне миофасциальной триггерной точки, можно вызвать локальную судорожную реакцию, которая имеет много общего с реакцией на постукивание по пяточному сухожилию, но не является таковой. Исследование миофасциальной триггерной точки в камбаловидной мышце выполняют в положении больного стоя на коленях на сиденье кресла или лежа на боку с сшнутыми коленями Дистальные миофасциальные триггерные точки, расположенные по внутреннему краю пяточного сухожилия, могут быть пропущены при осмотре, если, выполняя пинцетную пальпацию, не захватить это сухожилие с обеих сторон. Проксимальные миофасциальные триггерные точки прощупываются при поверхностной пальпации против подлежащей кости. Сдавление кровеносных сосудов и большеберцовою нерва на уровне канала камбаловидной мышцы может усиливать или вызываться миофасциальными триі- герными точками, расположенными в проксимальной части указанной мышцы. Аномальный фиброзный тяж камбаловидной мышцы, если он присутствует, также представляет собой возможную причину сдавления. Сухожилие подошвенной мышцы может сдавить подколенную артерию Освобождение от миофасциальных триггерных точек осуществляют посредством периодического охлаждения и растягивания камбаловидной мышцы. Процедуру выполняют в положении больного стоя на коленях на сиденье кресла или лежа лицом вниз с согнутыми пол углом 90= коленными суставами Хпадатент параллельными полосами наносят в дистальном направлении на область голени, пятки и подъема стопы, захватывая область подвздошно-крестцового сочленения, если она болезненна. Такой простой способ растягивания, как «сокращение— расслабление», становится намного эффективнее, если усиливается синхронизированным дыханием (постизометрическая релаксация по Lewit) или благодаря одновременному сокращению антагониста во время фазы растягивания Такие способы могут эффективно дополнять метод периодического охлаждения и растягивания мышц голени. Процедура обязательнодолжна завершаться согреванием мышц конечности и выполнением активных движений в суставах стопы. Обкалывание миофасциальных триггерных точек выполняют у больного, находящегося в положении лежа на боку. Следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить большеберцовый нерв, задние большеберцовые артерию и вену, особенно в тех ситуациях, когда миофасциальные триггерные точки располагаются в глубине мышцы. После обкалывания триггерных точек очень часто возникает постинъекци- онная болезненность мышц, которую можно уменьшить если дважды в день накладывать согревающий компресс, и в течение нескольких дней избегать перегрузки мышцы. Корригирующие действия заключаются в изменении повседневной физической активности или привычной позы, приводящей к перегрузке камбаловидной мышцы или обусловливающей ее длительное пребывание в укороченном положении.
Так, подложив в ножной конец кровати подушечку, можно удерживать стопу в нейтральном положении во время сна; можно уменьшить высоту кресла или подставить под ноги скамеечку и создать тем самым комфортные условия для стоп; в качестве крайней меры можно не реко-1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ
Камбаловидная мышца
(рис. 22.1 и 22.2)
Наиболее часто встречающаяся в камбаловидной мышце триггерная точка (ТТ,, см, рис. 22.1) вызывает отраженную боль и болезненность при прикосновении по задней и подошвенной поверхности пятки, а также в дистальном конце пяточного (ахиллово) сухожилия [136, 150]. Многие спортсмены-бегуны страдают болью в нягках [149]. Разлитая болевая зона захватывает место расположения миофасциальной триггерной точки и иногда распространяется кпереди от пятки, ближе к своду стопы. Эта ТТ| камбаловидной мышцы всегда располагается на 2—3 см дистальнеє конца брюшка икроножной мышцы и несколько внутрь от средней линии.
Гораздо реже встречающаяся более проксимальная триггерная точка 2 (ТТ2) располагается по наружной стороне ик- мвндовать пациентке ходить в обуви на высоких каблуках. Скользящую подошву обуви необходимо подклеить попуподош- вой из тонкой резины Во время отдыха под голени и стопы нужно подставлять скамеечку. Лицам, страдающим миофасциальными триггерными точками в камбаловидной мышце и неравенством длины нижних конечностей, не следует ходить по песку или по наклонной поверхности дороги. Больных обучают, под каким углом желательно наклонять туловище и как ставить стопы при подъеме и спуске по лестнице и как они должны поднимать вещи с пола, чтобы не вызвать перерастя- жения мышц, особенно камбаловидной и чрезмерно не наклоняться вперед. После обкалывания миофасциальных триггерных точек и проведения охлаждения и растягивания мышц каждого больного следуег проинструктировать, какие упражнения по программе самостоятельного растягивания мышц на фоне ритмического дыхания с последующим расслаблением он должен выполнять дома. Физические упражнения, направленные на улучшение функции камбаловидной мышцы, очень эффект ивны в цепях профилактики рецидива миофасциальных триггерных точек.
ры_ Эта ТТ вызывает диффузную боль в верхней половине икры.
Очень редко встречающаяся миофасциальная триггерная точка 3 (ТТ3, см. рис. 22.1) находится более проксимально и кнаружи, чем TTh и вызывает глубокую отраженную боль в ипсилатераль- ном подвздошно-крестцовом сочленении. Разлитая болевая зона ТТ3 охватывает область расположения самой триггерной точки и заднюю подошвенную поверхность пытки, имитируя болевой паттерн ТТ,.
Описаны два случая отражения боли, вызываемой из области миофасциальной ТТ3 в камбшювидной мышце, в челюсть (см. рис. 22.2). У одного больного ТТ3 вызывала резкую боль в половине лица на стороне пораженной нижней конечности; боль локализовалась в челюсти, распространяясь в височно-пиж- не-челюстной сустав и вызывая нарушения прикуса (несмыкание зубов); всякий раз, когда голеностопный сустав на
Рис. 22.1. Распространение отраженной боли (темнокрасный цвет) из триггерных точек (X) в правой камбапо- виднои мышце (светло-красный цвет) Эссенциальнзя болевая зона окрашена сплошным красным цветом эту боль ощущает почти каждый пациент у которого имеются активные ТТ Красными точками отмечена разлитая болевая зона. Наиболее дистальная триггерная точка ТТ,, вызывает боль и болезненность при надавливании в пятке Наиболее проксимальная триггерная точка. Т- служит причиной боли в икрах (но не с ночными судорогами икроножных мышц) Реже встречающаяся ТТ3 располагается несколько проксимальнеє и латеральнеє ТТ. вызывая боль главным образом в области подвздошно-крестцового сустава на пораженной стороне
стороне поражения активно ияи пассивно устанавливался в положение тыльного сгибания стопы, при этом боли, характерної! дли миофасциальной триггерной точки камбаловилюй мышны, пациентка не испьпывала Боль в области лпна и мышечный спазм были немед- ленно сняты путем обкалывания ТТ3 обезболивающим препаратом. Приведенные примеры свидетельствуют о том. сколь важны целенаправленный и летальный сбор анамнеза и тщательное обследование больного.
Сообщают, что триггерные точки камбаловидной мышцы вызывают боль в пятке [9| или в пятке и в области подошвы стопы 17].
Триггерные точки, расположенные в камбаловидной мышце, не вызывают ночных судорог икроножных мышц
Подошвенная мышца
(рис 22 3)
Триперные точки, заложенные в подошвенной мышие (см. рис. 22.3), вызывают боль по задней поверхности коченного сустава, распространяющуюся почти до середины икры У некоюрых пациентов триггерная точка, расположенная в районе подошвенной мышиы, вызывает боль в области подъема свода стопы п основания большого пальца стопы Однако неясно, исходит ти эта боль из триггерной точки, расположенной в подошвенной мышце или в волокнах латеральной головки икроножной мышиы.
2. АНАТОМИЯ
Камбаловидная мышца
(рис 22.4—22 7)
Камбалокплная мышиа нсрссскаег только один голеностопным сустав, а не два, в отличие от икроножной мышиы: она действует через юленостопный («лолыжка») и подтараипын суставы.
Проксимально камбаловплная мышца прикрепляется к задпеіі поверхности головки малоберцовой кости и толь проксимальной трети задней ее поверхности (см. рис. 22.4) и далее к среднем трети внутреннего края большеберцовой кос і и и к сухожильной арке (см. рис. 22.5 и 22.6) между проксимальными кониамт обетгх берцовых костей. Сухожильно-апоневротическая арка образует
Рис. 22.2. Крайне редкое распространение о раженной боли (красный цвет) в левую сторону лица и челюсти из редко встречающейся триггерной точки (X), располагающейся в камбаловидной мышце левой ноги.
Рис. 22.3. Распространение отраженной боли (ярко-красный цвет) из активной триггерной точки (X) в правой подошвенной мышце (темно-красный цвет) Боль захватывает заднюю поверхность коленного сустава и спускается вниз по средней линии икры, ощущается поверхностно.
крышу камбаловндиого канала, внутри которою проходят задние большеберцовые артерия и вена и большеберцовый нерв. Весьма необычным является то. что сухожильная арка, прикрывающая нерв и сосуды, представляет собой основное место прикрепления мышны. Дистально волокна камбаловидной мышиы прнкреплякнея к подлежащей части апоневроза, который также обеспечивает снсішенне с жанями сухожилия икроножной мышиы. Этот апоневроз формирует пяточное сухожилие, котреє единой массой прикрепляется к задней поверхности пяточноп кос т.
Камбаловндная мышиа окружена двумя листками плотной фасиии: сверху апоневроз пяточного сухожилия, снизу слой плотной фасции, оіличающнпся от
Камбаловидная
мышца
Малоберцовая
Пяточная кость
Подошвенная мышца
Большеберцовая кость Пяточное сухожилие
Рис. 22.4. Прикрепления камбаловидной мышцы (темно-красный цвет) и подошвенной мышцы (светло-красный цвет) правой нижней конечности Икроножная мышца (не окрашена) рассечена и в значительной степени удалена.
Бедренная кость
Латеральная головка икроножной мышцы (отсечена) Головка малоберцовой кости
- Канал камбаловидной мышцы
Сухожилие икроножной мышцы (отсечено и отведено в сторону)
Сухожилие
подошвенной
мышцы
более топкою листка фасшш, покрывающей мышпы заднею миофасциального футляра. Эти толстые слои фаспии спереди и сзади камбаловидной мышцы соединяются вместе за пределами внутреннего края мышпы. чтобы сформировать мошное прикрепление к внутреннему краю большеберцовой кости [96J. Таким образом, камбаловицная мышиа и сс фасшш образуют плотный «мост камбаловидной мышиьт» над глубоким миофасциальным футляром голени, что очень важно в понимании и лечении синдрома сдавления глубокою заднего миофасциальною футляра голени [96]. Этот весьма ритшшыи «футляр камбадо- впдной мышиы» помогает объяснить некоторые сс уникальные исмодинами- ческие характеристики
Малоберцовая сторона камбаповнд- ной мышцы иноиа обладает фиброзным іяжом (см. рис. 22.5), проходящим через канат камбаловидной мышиы к внутреннему мыщелку большеберцовой кости. Этот пучок, как правило, не описывается в руководствах по анатомии. Представление о его строении можно получить по рисункам и фотографиям, сделанным с аутопемйных препаратов. Если он имеется, го может вносиіь определенный вклад в сдавление сосудисто-нервных пучков на уровне проксимальной части голени, в месте, где оіш входят в «канал камбаловидной мышпы».
На рисунке, представляющем глубокую поверхность камбаловидной мышиы (см. рис. 22.6). показаны се прикрен-
Подколенная артерия
Икроножная мышца (отсеченные концы) —
Большеберцовая кость Фиброзный пучок камбаловидной мышцы
Подколенные' вены
Подколенная артерия
Большеберцовый нерв Подколенная вена
Подошвенная мышца (отсеченный конец)
Подколенная мышца
Малоберцовая кость Вход в камбаловидную арку
— Камбаловидная мышца (отсечена)
Задняя большеберцовая артерия Задняя большеберцовая вена
Большеберцовый нерв- '
Длинный сгибатель пальцев стопы
Большеберцовая кость
Сухожилие длинного сгибателя пальцев
Сухожилие задней большеберцовой кости Удерживатель сухожилий мышц- сгибателей
Пяточная Чш) кость да!
Сухожилие подошвенной мышцы (отсечено)
— Малоберцовые артерия и вена
Задняя большеберцовая мышца
Длинный сгибатель большого пальца
Малоберцовая кость
Таранная кость
Сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы
Пяточное сухожилие, отсечено(прикрепление сухожилий камбаловидной и икроножных мышц)
Рис. 22.5. Поверхностный вид канала камбаловидной мышцы с большей частью правой камбаповидной мышцы (темно-красный цвет), рассечен и удален Это показывает отношение сухожильной арки камбаловидной мышцы и мышцы к задней большеберцовой артерии (ярко-красный цвет), задним большеберцовым венам (черная штрихов
лсние к сухожильной арке канала кам- бачовшшой мышцы, а также сосулнсто- нервные пучки, выходящие из этого канала [29].
На этом же рисунке можно виде і ь. насколько сложно строение камбало- вилмой мышцы. Ее наиболее поверхностные пучки перекрещиваются, подобно черепице, и наклоняются, извиваясь ка), большеберцовому нерву (белый цвет) и соседним мышцам (розовый цвет) Фиброзный пучок, который распространяется от внутренней стороны арки, формирующей канал камбаловидной мышцы, нарисован с фотографии анатомического препарата, в котором этот пучок был необычно хорошо сформирован.
кнюружи и вниз. Самые мубокис, т. е. наиболее проксимальные мышечные волокна, имеют двуперпстое строение. '■Эти во юкна начинаются проксимально из района обеих берцовых костей и дистально прикрепляются к сухожильной перегородке, входящей в состав пяточного сухожилия.
Волокна пяточною сухожилия скру-
Подколенная артерия
ft
ЬжДК
Медиальная головка икроножной мышцы (отсечена и отвернута)
Камбаловидная мышца— (отсечена и отвернута вверх)
Задние большеберцовые вены Задняя большеберцовая артерия
Большеберцовый нерв Подколенная вена
Латеральная головка икроножной мышцы (отсечена и отвернута)
Бедренная кость Большеберцовая кость Малоберцовая кость Канал камбаловидной мышцы Большеберцовый нерв
Малоберцовые артерия и вена
Длинный сгибатель пальцев стопы
Задняя большеберцовая мышца
Длинный сгиба ель большого пальца столы
нерв
Малоберцовая кость Таранная кость
Большеберцовая
Сухожилие длинного сгибателя пальцев
Сухожилие задней, большеберцовой мышцы Удержи ватель сухожилий мышц-сгибателей
КОСТЬ I jJfT j Большеберцовый
іного N. й! — Малоберцовая ю
-ІИ і
Ж
f — Сухожилие длинного сгибателя
'большого пальца стопы
Сухожилие подошвенной
мышцы (отсечено) Пяточная '’Г'-Iff
кость
Рис. 22.6. Камбаловидная мышца (темнокрасный цвет) отвернута вверх, указывая на дистальное отверстие канала камбаловидной мышцы и его отношение к большеберцовому нерву (белый цвет), задней
■шваются спирально пол углом почти 90\ Сухожильные волокна камбааовнд- ной мышиы прикрепляются к медиальной трети (см. рис.22.7) [961, а икроножной мышиы — к латеральным двумя третям пяточной кости.
На рис. 19.3 (см. гл. 19. том 2) представлено поперечное сечение камбаловидной мышпы на уровне нижней части средней трети голени, ниже канала камбаловидной мышцы.
Пяточное (ахиллово) сухожилие, отсечено (прикрепления сухожилий камбаловидной и икроножной мышц)
большеберцовой артерии (ярко-красный цвет), задним большеберцовым венам (черная штриховка) и соседним мышцам (светло-красный цвет) Икроножная мышца рассечена и отвернута
Анатомические варианты камбалоши- ііоіі мышпы характеризуются следующими особенностями: лвухслоинын вариант |[()_ 160]. частичное недоразвитие |б((| и потное отсутствие медиальной ГО ЮВкИ I 101
Добавочная камбаловидная мышца У некоторых индивидов существует до баиочпая камбалокнлная мышна. Она представляет собой дополнительное брюшко камбалошщной мышиы. направляющееся в дистальном направлении от
глупокоп поверхности МЫШЦЫ ло пяточной косгн |10| и, как правило, расмолаїа- ется скорее медиальнее, чем латеральнеє сухожилия. Брюшко добавочной камбало- вилной мышца залегает в греутльнике Kargcr и замешас волокнистую жировую клетчатку, обычно заполняющую это про- сіранство над голеностопным суставом, между пяточным сухожилием II большеберцовой костью. Добавочная камбалові! іная мышпа прикрыта фасцией, отде- дяюшеи ее от исгпнноП камбаловидной мышцы (130].
Камба
ловид-
ная
мышца
Рис. 22.7. Прикрепление «камбаловидной» части правого пяточного (ахиллова) сухожилия к пяточной кости, вид сзади. Обратите внимание на ротацию сухожилия на 90° и прикрепление к внутренней 73 пяточной кости. «Икроножная» часть сухожилия цге показана) прикрепляется к наружным % пяточной кости. (Из Michael R Н., Holder L. Е. [96]. с разрешения.)
Проксимально волокна добавочной камбаловидной мышцы сое шняютсн с волокнами камбалові шпон мыишы почт по середине голени. Дистально она иногда прикрепляется к передней (глубокой) поверхности пяточного сухожилия. иногда непосредственно к пяточной кости [42. 80, 81. 113, 130. 153].
Добавочная камбалопичная мышпа яв- ляеіся важной с клинической точки зрения. поскольку се путают с опухолью, о чем было упомянуто в разделе 6 этой главы.
Типы волокон и их размер
Доля челлсипо включающихся мышечных волокон, зависимых от окислиіе.іьно- го метаболизма (волокна типа І), в камбалові! іной мышце значительно выше, чем в других мышпах нижней конечности; она составляет 70—75 % [36]. В двух последующих научных исследованиях показаны сходные взаимоотношения между камба- ловиднон мышцей и латеральной широкой мышцей бедра [37. 140]. Камбаловил- ная мышца почти на 75 % состоит из волокон типа 1 (мехленно включающиеся), а латеральная широкая мышпа белра — на 50 % Доля волокон типа 1 в камбалоьнл- ноіі мышце была намного выше v шести молодых споргсмснон-мужчин (79 %) по сравнению с шесгыо жепшшшмц (67 %) [140|
Elder н соавт |37| установили, что ва- риабсльносіь в распределении типов мышечных волокон была настолько значительной. что образны лля анализа пришлось отбирать нз нити точек о гной и той же мышцы, чтобы сохранюь стандартное отклонение 1ПІЖЄ 5 %.
VVcbcr |157| сообщил о том, что масса мышечных волокон камбаловидной мыш цы составляла 335 i. i.e. почти чеїверть от массы большой яіоди'шои мышцы, и соответствовала массе икроножной мышцы. Средняя длина мышечных волокон камбаговшшом н икроножной мышп была довольно небольшой и составляла 3,7 н 3,5 см соотвегйнснно.
Подошвенная мышца
(см. рис. 22.4)
Поскольку подошвенная мышца проксимально прикрепляется рядом с латеральной головкоп икроножной мышны.
полагают, что ее можно рассматривать как пополнительную латеральную головку икроножной мышцы. Подошвенная мышка — это маленькая, хрупкая мышца, волокна которой пересекают капсулу коленного сустава в подколенной ямке (см. рис. 22.4). Проксимально она прикрепляется к бедренной кости вдоль латерального продолжения linea aspera, проксимальнеє прикрепления латеральной головки икроножной мышпы [861. Затем эта мышца пересекает внутреннюю поверхность подколенной ямки, где она переходит в тонкое длинное сухожилие, залегающее между икроножной и камбаловидной мышцами. Дистально сухожилие подошвенной мышиы проходит вдоль внутреннего края пяточного сухожилия [291 (см- рис. 22.4) и прикрепляется вместе с ним к пяточной кости. Большая часть мышечного брюшка подошвенной мышцы прикрыто латеральной головкой икроножной мышцы.
Подошвенная мышца — это рудиментарная мышца, аналогичная длинной ладонной мъшпе верхней конечности |64|. Подобно ей, подошвенная мышиа очень вариабельна по происхождению, структуре и прикреплению [101, при этом, как уже сообщалось, она может вовсе отсутствовать у 6,2—7,5 % индивидов.
Дополнительные комментарии
Поверхностный контур камбаловидной мышцы показан спереди [43] и с наруж ной стороны [28. 78|, а ее края можно подробно рассмотреть спереди при вскрытии |128, 142|.
Поверхностная верхняя половина камбаловидной мышцы представлена сзади, без сосудов и нервов [3| или вместе с подошвенной мышцей [48, 147]. Если смотреть на подошвенную мышцу и верхнюю порцию поверхностной части камбаловидной мышпы сзади, можно видеть также задние большеберцовые сосуды и большеберцовый нерв, входящие в канал камбаловидной мышцы [64, 104, 114. 126]. Подробно показано и брюшко подошвенной мышцы [92]. Подошвенная мышиа в целом н поверхностная часть камбаловидной мышцы, включая пяточное сухожилие, показаны сзади [343]. Частично удалив кам баловидную мышцу, можно видеть задние большеберцовые сосуды и большеберцовый нерв, прободающие канал камбало- вилиой мышцы [4, 45, 65, 91, 105]. На иллюстрации краев арки камбаловидной мышцы изображена также небольшая часть какала камбаловидной мышпы. не более 2.5 см [90].
Пяточное сухожилие показано с внутренней стороны [5, 46, 106, 127] и с внутренней стороны и снизу [93]. Камбаловидная мышца показана с внутренней стороны [46, 127]. Вид с наружной стороны на мышцу [47, 89, 103. 141] и на мышцу с пяточным сухожилием [30J. Вид на сухожилие сбоку, представлены наиболее заметные детали [96, I06J.
Подкожная сумка в области пятки занимает пространство между местом прикрепления пяточного сухожилия к пятке и покрывающей ее кожей [ 1061. Эта подкожная сумка уменьшает трение между пяточным сухожилием и пяткой в месте прикрепления его |4б, 47, 106].
Представлена серия поперечных срезов камбаловидной мышны и пяточного сухожилия |24] и подошвенной мышны и ее сухожилия 123]. Отдельные поперечные срезы представлены как для камбаловидной, так и подошвенной мышцы па уровне верхней трети [36, 49, 115], средней трети |1, 116| и нижней трети голени |27, 117]. На более дистальных срезах видно взаимное расположение подошвенной мышцы и пяточного сухожилия в про сгранстве греугольника Karger, располагающегося между сухожилиями и задней поверхностью большеберцовой кости. Это пространство занимает добавочная камбаловидная мьшша, если она существует.
На сагиттальном срезе коленного сустава видна камбаловидная мышца |125|. Отмечено проксимальное прикрепление к кости подошвенной |2, 44, 86] и камбаловидной мышцы [2, 44, 87]. Прикрепления пяточного сухожилия [88, 127] и сухожилия подошвенной мышцы [88] отмечены маркерами на пяточной кости.
3. ИННЕРВАЦИЯ
Камбаловидная мышца иннервируется ветвью большеберцового нерва, который содержит волокна, отходящие из крестцовых спинномозговых нервов S, и Sj. Ветвь, иннервирующая подошвенную мышцу, берет начало из 4-го и 5-го поясничных и 1 го крестнового спинномозговых нервов [29].
4. ФУНКЦИЯ
При нормальной ходьбе электрическая активность камбаловидной мышцы начинается с отрыва пальцев стопы противоположной нижней конечности от поверхности опоры и заканчивается, когда пятка противоположной нижней конечности касается поверхности опоры. Функция камбаловидной мышцы заключается в сопротивлении кинетической силе движения вперед [144]. Сгибатели стопы (включая и камбаловидную мышцу) сначала вызывают удлиняющее сокращение, а несколько позже — укорачивающее сокращение во время фазы остановки шагового цикла. Такая активность камбаловидной мышцы способствует стабильности коленного сустава при устойчивом положении голеностопного сустава, предотвращает переднюю ротацию большеберцовой кости вокруг таранной кости и сохраняет знеріию путем уменьшения вертикального смешения центра тяжести тела; такая активность не позволяет телу смещаться вперед [ 146]. Согласно Репу [118], камбаловидная мышца помогает удерживать голеностопный сустав в вальгусном положении, что бывает при сохранении равновесия, стоя на одной ноге.
Камбаловидная и икроножная мышцы вместе образуют трехпавую мышцу голени, основную мышиу, сгибающую стопу в подошвенном направлении. Только одна из этой пары мышц — камбаловидная мышца — является мощным подошвенным сгибателем, действующим независимо от величины угла наклона голеностопного сустава. Поскольку ротация пяточного сухожилия достигает угла 90° [64, 96] и оно прикрепляется к внутренней трети пяточной кости (см. рис. 22.7) [96], камбаловидная
мышца помогает также поворачивать стопу инутрь (инвертирует).
Камбаловидная мышца
Действие
Камбаловшшая мышца является подошвенным сгибателем «ненагружеипой, свободной» стопы. Janda [68] рассматривал ее как вспомогательную мышцу, участвующую в супинации сгопы.
Хотя многие авторы не признают ее инверсионную функцию [29, 71. 123]. современные исследования Michal и Holder |96] подтверждают, что камбаловшшая мышца избирательно участвует в инверсии стопы. При изучении 28 препаратов, полученных при вскрытии, они установили, что камбаловидная часть пяточного сухожилия прикрепляется только к внутренней трети поверхности пяточной кости: следовательно, от нее можно ожидать инверсного действия на пятку. У 10 испытуемых стимулирование внутренней части камбаловидной мышиы приводило к подошвенному сгибанию и инверсии пятки и никогда — к ее эвсрсии. Наружная часть камбаловидной мышцы таким образом не тестировалась [96].
Campbclla и соавт. [22], основываясь на ЭМГ-активности камбаловидной мышиы, зарешетрированной с использованием игольчатых электродов, установили, что простой зависимости между' инверсией и эяерсией стопы и активностью двигательной единицы внутренней или наружной частей этой мышцы, нет. Они обнаружили, чго у нетренированных индивидов внутренняя часть камбаловидной мышиы была более активной во время эверсии стопы, а у тренированных во время эверсии заметно преобладала ЭМГ-активность наружной части мышцы. Это различие может быть обусловлено тем, что тренированные люди более эффективно используют камбалонидную мышцу [22].
Сравнивая активность камбаловидной и икроножных мыши при подошвенном сгибании стопы в голеностопном суставе при различных нагрузках, Herman и Bragin [61] установили, что ЭМГ-активность камбаловидной мышиы доминировала при минимальных сокращениях во время тыльного сгибания стопы. Отношение ЭМГ-активности и напряженности камбаловидной мышцы не зависело от ее длины. Однако икроножная мышца была более ЭМГ-активной, когда голеностопный сустав находился в положении подошвенного сгибания, при сильном сокращении и в состоянии быстрого прогрессирующего напряжения.
Сократительные способности камбаловидной мышцы
Камбаловидная мышиа является наиболее выдающейся среди мыши человека с точки зрения ее устойчивости к утомлению. Kukulka и соавт. [72] установили, что камбаловидная мышца более устойчива к утомлению, чем собственные мышиы кистей и стоп. Ее время сокращения на 50 % дольше, а период полурелаксацин на 50 % длиннее, чем эти показатели у обеих головок икроножной мышпы 1154]. Van Hins- beig и соавт. [155| обнаружили, что у камбаловидной мышцы наивысшая окислительная активность ферментов по сравнению со всеми мышцами нижней конечно- сгн, которые подверглись тестированию (ягодичные, четырехглавая и икроножная мышиы). При анализе биоптата, полученного из камб&товидной мышиы [155], оказалось, что окислялось больше пальмитага и активность цитохром-с-оксидазы на I мг гомогената была выше, чем в других мышцах нижнеи конечное™, и. вероятно, эго объясняется большим содержанием медленно включающихся мышечных волокон (типа 1), зависимых скорее от окислительного, чем от гликолитического метаболизма.
Степень, в которой в камбаловидной мышце представлены медленно вюшчаю- шиеся, устойчивые к утомлению мышеч ные волокна, коррелирует с тем, как Мышцу используют. Nardorie и Scliieppati [101] установили, что во время удлиняющих сокращений трехглавой мышиы голени латеральная головка икроножной мышцы активизировалась у лиц, у которых камбаловидная мышца характеризовалась продолжительным периодом полуре- лаксации (большее количество медленно включающихся мышечных волокон), в то время как камбаловидная мышна преимущественно активизировалась у дин с укороченным периодом полурелаксации камбаловидной мышпы.
Чувствительность камбало видной мышцы зависит от состояния других частей тела. Hufschmidt и Sell ]67] стимулировали большеберцовый нерв и интерпретировали обнаруженные изменения в латентности скрытого периода, наблюдаемого в кон тралатеральнов икроножной мышце, как показатель перекрестных двигательных рефлексов у 17 из 30 испытуемых.
Tracers и соавт. [148] установили, что поворот головы оказывал влияние на возбудимость мотонейроиоь в камбаловидной мышие, определенную по амплитуде рефлексов Hoffman (Н). Реакция прогрессивно возрастала при контралатеральной ро- танни от 0 до 16° и прогрессивно снижалась при ипсилатеральной ротации.
Используя измерения 11-рефлекса, Romano и Sehieppati [129] показали, что возбудимость мотонейронов камбаловпдиой мышцы заметно возрастала во время концентрического (укорачивающего) мышечного сокращения камбаловидной мышны и что чем быстрее было движение, тем большее было возрастание, И наоборот, возбудимость снижалась во время эксцентрических (удлиняющих) сокращений и была меньше контрольных величин, на блюдаемых во время отдыха, и чем быстрее было движение, тем больше снижалась возбудимость. Пассивное тыльное сгибание стопы вносило вклад в угнетение
Н-рефлекса. Такие модуляции должны помочь предупредить перегрузку камбало- втщной мышцы во иремя внезапных эксцентрических (удлиняющих) сокращений.
Функции
Камбаловидная мышиа очень активна при ходьбе, езде на велосипеде, беге и прыжках. Ее действие в качестве своеобразного «насоса» обусловливает увеличение венозного оттока крови от нижних конечностей, включая стопы.
ЭМГ-исследование функции камбшювидной мышцы, выполняемое с использованием поверхностных электродов, требует особой осторожности. Репу и соавт. [11а] установили, что только 36 % данных, полученных при ЭМГ при помоши поверхностно расположенных электродов, имели отношение к активности камбало- вилной мышны. Значительная доля зарегистрированной активности исходила из других мышц.
Ходьба. Компьютерный анализ ЭМГ- активности камбаловидной мышцы, выполненный у 25 здоровых испытуемых, передвигавшихся с различной скоростью, выявил 10 разных паттернов ЭМГ-актив- носги [134J. Обычно Э М Г-акі и вность появлялась либо в момент касания пяткой грунта, либо незадолго до этого. При увеличении скорости ходьбы ЭМГ-акгив- ность возникает раньше в шаговом цикле. При более высокой скорости передвижения 5,3 % всех паттернов активности камбаловидной мышцы появлялось во второй фазе, непосредственно в фазе отрыва пальцев сгопы от плошдли огюры (грунт), предполагая, что у некоторых испытуемых иногда задействовалась камбаловидная мышца, чтобы помочь движению вперед. Эю исследование доказало наличие заметной вариабельности в работе камбадовид- ных мышц у разных людей.
Brandell 11 SJ установил, что независимо от степени активности н скорости ходьбы активность мышц задней поверхности голени быстро возрастает непосредственно перед подъемом пятки и достигает пика интенсивности при переходе от разгибания коленного сустава к ею сгибанию, когда голеностопный сусгав начинает співаться в псиошвешіую сторону. Yang и Winter 11611 установили, что время ЭМГ- активности согласуется с процентным отношением периода времени большого шага, который выполняется (или прошел) вне зависимости от модуляции (ритма) ходьбы. Это соїласуется с более ранним выводом о том, что основная роль трехгла
вой мышцы голени во время ходьбы сводится к стабилизации коленного сустава во время фазы остановки шагового цикла [11, 121.
Campbell и соавт. [22] при помощи игольчатых электродов показали, что медиальная и латеральная части камбаловид- иой мывши моїуг выполнять разные функции Медиальная часть является сильным подошвенным сгибателем стопы в голеностопном суставе и мощным стабилизатором нижней конечности на стопе. Вклад латеральной части в движение сто пы в голеностопном суставе крайне незначителен, однако она больше работает как стабилизатор особенно тогда, когда опора неустойчива, как при ходьбе в обуви на очень высоких каблуках.
Езда на велосипеде. Ericson и соавт. [38] записали ЭМГ активность у 11 молодых здоровых мужчин во время занятий на велоэргометре. ЭМГ-активность камбаловидной мышцы достигает 37 % от макси мальной сразу же. как только педаль устанавливалась в переднем положении. Эта активность была несколько выше той, что возникала в икроножной мышце, но меньше таковой латеральной или медиальной широких мышц бедра. Камбаловидная мыиша была единственной из изученных мышц нижней конечности, активность которой возрастала, когда педаль перемещалась от подъема к пальцам стоны. По мере увеличения скорости вращения педали возрастала и активность камбаловидной мышцы; при подъеме селла велоэргометра это не отмечали. Среди 10 испытуемых величина пика амплитуды ЭМГ-активности камбаловидной мышиы во время ходьбы и при езде на велосипеде существенно нс различалась.
Спорт и падения. Билатеральная ЭМГ- активность камбаловидной мышиы и латеральной головки икроножной мышцы, за- pei исгрированная с использованием по верхностно расположенных электродов во время волейбольного прыжка или баскетбольного броска (при этом испытуемый стоял на одной ноге, была практически одинаковой, Активность наивысшей на доминантной стороне, активность камбаловидной мышиы была более сильной, чем таковая латеральной головки икроножной мышиы. При занятиях видами спорта с вовлечением правой руки, включая броски над головой, броски из-поп руки, теннис, гольф или удары по бейсбольному мячу, правая камбаловшшая мышца была активнее левой и реагировала мощнее, чем икроножная мышца |20|.
Greenwood, и Hopkins |59] записывали ЭМГ-активпость камбаловидной мышцы
во время внезапного падения. Когда оно было неожиданным, появлялись два пика активности. Первый возникал сразу же после потери опоры и распространялся на все мышцы тела. Первичная активность камбаловидной мышцы не зарегистрирована у двух исследуемых больных с отсутствием функции лабиринта. Второй пик появлялся только при падении с достаточно значительной высоты, исключительно в мышпах нижних конечностей, и зависел от времени приземления человека. Первый ник рассматривался как реакция (испуг) в огвет на неожт данное падение, а второй — как произвольная подготовка к приземлению.
Венозный насос. Военнослужащие, особенно новобранцы, вынужденные подолгу неподвижно стоять в карауле, могут испытывать головокружение или даже упасть в обморок из-за венозного застоя в нижних конечностях, поскольку камбаловидные мыишы не могут участвовать в подаче крови из нижних конечностей к сердцу. Тренированные новобранцы знают, что нужно ритмично сокращать и расслаблять мышиы голени и тем самым предотвратить обморочное состояние при необходимости длительно стоять по стойке «Смирно!».
Камбаловидная мышца осуществляет функцию главного «насоса», возвращающего кровь от нижних конечностей в сердце. Находящиеся в глубине камбаловидной мышцы венозные синусы сжимаются в результате сильных мышечных сокращений гак, что венозная кровь форсированно направляется к сердцу. Действие этого «насоса» («второе сердце») зависит от целостности венозных клапанов, находящихся в подколенных венах. Венозные клапаны, предотвращающие обратный ток крови вниз, особенно многочисленны в венах нижних конечностей, поскольку ГГО этим сосудам кровь поднимается против высокою гидростатического давления. В подколенной вене находятся четыре клапана [31]. В более глубоких венах, обеспечивающих «насосный» эффект сокращающихся мышц, таких клапанов больше [79].
Ludbrook [82[ сравнил камбаловидную мышцу с другими мышцами нижней конечности по ее эффективности в качестве мышечно-венозного насоса. При макси- малыюм сокращении камбаловшшая мышца создает наибольшее внутримышечное давление — 250 мм рт. ст., тогда как давление. создаваемое икроножной мышцей, составляет 230 мм рт.ст.. латеральной широкой мышцей бедра — І40 мм рт.сг., приводящими мышцами бедра — 60 мм рт. ст. Одиночное сокращение икроножной мышцы обеспечивает нагнетание около 60 % венозной крови, которая поглупила в нее за время пребывания индивида в положении стоя, тогда как мышцы бедра при своем сокращении способны обеспечить оггок не более 20 % крови. Ludrook утверждал, что при единичном сокращении объем крови в икрах снижается на 60— 95 мл, а н бедре —только на 35 мл. Внутримышечные венозные синусы, очень заметные «на глаз» в икрах, отсутствуют в мускулатуре бедер. Дополнительный фактор, усиливающий «насосное» действие камбаловидной мышпы, заключается в очень хорошей реакции клапанов подколенных вен голени на изменение позы человека. Вены бедра переполняются кровью за счет ее рефлюкса, с венами голени этого не происходит.
В отличие от других мышц, в которых артериальный кровоток останавливался (клиренс |33Хе) при непродолжительном сокращении мощностью 50 % от максимальной силы произвольного сокращения мыши, у двух из четырех обследованных 1133] артериальный кровоток в камбаловидной мышце сохранялся при 2-минутном сокращении мощностью 80 % от максимального.
McLachlin и McLaclilin [85/ первыми поняли значение камбаловидной мышцы как мышечно-венозного насоса. При томоши контрастной венографии они продемонстрировали поступление крови в камбаловидную мышцу у расслабленного, лежащего лицом вниз обследуемого и эффективность сокращения икроножных мыши в «опустошении» венозной системы камбаловидной мышиы Венография у шести больных, находившихся под наркозом во время операции [74], показала, что контрастное вещество покидало камбаловидную мышцу в течение одной трети времени, когда больного укладывали в положение Тренделенбурга (при котором голеностопные суставы находятся выше уровни сердца на 20 см), но сравнению с клиренсом в положении исследуемого лежа на спине [74].
Sabri и соавт. |132] хирургически присоединяли электромагнитные флоуметры к бедренным вене и артерии, чтобы оце нить «насосный» эффект при нажатии ногой на педаль; при этом сгона устанавливается пассивно в положение тыльного сгибания поя углом 15е, и происходит растягивание камбаловидной мышиы. Кровоток возрастает почти вдвое при увеличении числа нажатия на педаль с 24 до 50 в 1 мин.
Frazier [51] проводил послеоперационную тренировку своих больных путем активного подошвенного сгибания стой при нажатии на надувную полушку, подложенную в ножной коней кровати. При контрастной ренпеиографшт он показал, что изометрические сокращения против сопротивления более эффективны в восстановлении функции камбаловидной мышцы, чем простое подошвенное сгибание без оказываемого сопротивления.
В 1972 г. Nicolaides и соавт. [108] оценили значение электростимулянии для сокращения мышц голени у человека, находящегося под наркозом. Было установлено, что стимуляция с продолжительностью импульса 50 мс и частотой 12—15 ударов в 1 мин была достаточно эффективной в профилактике возникновения глубокого венозного тромбоза.
Как только результаты этих исследований были опубликованы, широкое применение как профилактическое средство против тромбоза вен нашли антикоагулянты (гепарин). Для профилактики венозного тромбоза нижних конечностей было успешно испытано сочетанное применение гепарина и электростимуляшга передней большеберцовой и трехглавой мышц голени и показана сто большая эффективность, чем назначение одного гепарина (95].
«Спонтанный» тромбоз глубоких вен голени может возникать вследствие очень продолжительного пребывания в положении сияя (например, при длительном многочасовом перелете и поездке в автомашине), особенно у предрасположенных к нему чувствительных людей [66]. Однако этого можно избежать посредством активации «насосного эффекта» камбаловидной мышиы. Опасность очень продолжительного сидения в кресле в состоянии практически полной неподвижности состоит в том, что происходит компрессия сосудисто-нервных образований задней части бедра и мягких тканей.
Wiukel и Bendix [159J установили, что при сидячей работе активация камбало видных мышц происходит только на 6 % от произвольного максимального сокращения.
Поза В положении стоя происходит еле заметное раскачивание туловища вперед и назад, которое контролируется попеременным сокращением передней боль- шсберповой и камбаловидной мыши [11, 701. Когда индивид произвольно раскачивается взад и вперед медленно или быстро, сходный паттерн активности мышц становится очень выраженным. Камбало видная мышпа активизируется, когда центр тяжести тела располагается спереди, а передняя большеберцовая мышца становится активной, когда он смещается кзади и в положении релаксации [53, 109, 110]. В положении стоя по стойке «смирно» ак гивность камбаловидной мышцы усиливается почти в 2 раза по сравнению с таковой в положении стоя «вольно». В положении стоя на подушечках налышв стопы камбаловидная мышца активируется очень сильно [109]. При ходьбе в обуви на очень высоких каблуках обычно физическая на грузка на камбаловидную мышцу резко возрастает [70], при этом также появляется нестабильность в голеностопных суставах, что требует дополнительной активности мышцы, чтобы сохранить равновесие [22].
При подготовке к движению верхней конечности у индивида, находящегося в положении стоя, коррекгируется активность (сдерживание или увеличение) в нижних конечностях [16]. Повторное тестирование 11 испытуемых показало, чго в камбаловидной мышце ЭМГ-изменения во время такой ситуации происходили в первую очередь.
Резекция камбаловидной мышцы
Markliede и Nistor [83] изучили семь больных, перенесших удаление либо части, либо всей камбаловидной мышцы. Все семеро больных могли стоять и ходить на кончиках пальцев стоп. Только двое больных, у которых была удалена либо левая, либо правая половина икры, жаловались на неустойчивость походки при ходьбе по неровной поверхности. Камбаловидная мышца была удалена полностью только у трех больных. Только у одного из семи больных средняя сила изометрических сокращений при сгибании стопы в нодош венную сторону составляла менее 80 % от нормальной, и это оказался тот больной, у которого была удалена вся камбаловидная мышпа и половина икроножной мышцы.
Подошвенная мышца
Подошвенная мышца незначительно помогает икроножной мышце сгибать коленный сусгав и осуществлять подошвенное сгибание стопы в голеностопном суставе [12, 29, 64, 123]. Basmajian [12], используя игольчатые ЭМГ-элеюроды,
установил, что функция этой мышцы заключается їлагшьім образом в поцош венном сгибании и инверсии стопы. Только при нагрузке подошвенная мышиа участвует в сгибании коленного сустава ГІ2].
5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА
Камбаловидная и икроножная мышиы (трехглавая мышца голени) прежде всего осуществляют подошвенное сгибание стопы. Эту функцию трехглавой мышцы голени «поддерживают» длинная и короткая малоберцовые мышцы, длинный сгибатель пальнев стопы и длинный сгибатель большого пальца стоны, задняя большеберцовая [68, 123] и подошвенная мышцы [123]. Сравнивая между собой эти мышцы с точки зрения их эффективности (за исключением малозначимой подошвенной мышцы), можно видеть, что трехглавая мышца голени обладает значительным механическим преимуществом благодаря удлиненному плечу рычага, образованного ее частью, прикрепляющейся к пяточному бугру. У многих индивидов малоберцовые мышцы не использую гея в качестве подошвенных сгибателей стопы, хотя, когда это необходимо, названные мышцы моїуг «научиться» это делать [63].
Антагонистами подошвенных сгибателей стопы, и в частности камбаловидной мыишы, являются прежде всего передняя большеберцовая мышна, длинный разгибатель пальцев стопы и третья малоберцовая мышца, которым помогает длинный разгибатель большого пальца стоны [123].
6. СИМПТОМЫ
В этом разделе суммированы симптомы, вызываемые миофасциальными триггерными точками, находящимися в камбаловидной и подошвенной мышцах. Обсуждены также дифференциально-диагностические методы анализа состояния мышц и суставов нижней конечности, затронуты вопросы мышечной болезненности, возникающей после значительной тренировки или физической перегрузки (подробнее см. в «Приложении», в конце тома 2 «Руководства» чрезмерной болезненности в проксимальной части голени (феномен «расколотой» голени, shin splints)[1] и какое отношение это состояние имеет к миофасциальным триггерным точкам.
Симптомы, вызываемые миофасциальными триггерными точками
Камбаловидная мышца
Активная миофаснпальная триггерная точка I (ТТ,) встречается наиболее часто из всех триггерных точек, расположенных в камбаловидной мышце. В такой ситуации больные жалуются на болезненность мягких тканей, распространяющуюся до пятки, а также на боль, распространение которой описано в разделе I этой главы. Боль может быть настолько невыносимой, что паниен г не в состоянии при ходьбе наступать на пятку; по ночам боль в пятке не стихает. Вмесге с тем боль, ощущаемая в икрах по ночам, вызывается скорее миофасциальными триггерными точками, заложенными в икроножной, а не в камба- ловндпой мышце. Наиболее часто встречающейся жалобой у отдыхающих бегунов является жалоба именно на боль в пятках [151-
Активные миофасциальные триггерные точки 2 и 3 (ТТ, и ТТ,) вызывают боль, распространение которой описано в разделе 1 данной главы. Эти ТТ, располагающиеся в верхней части камбаловидной мышпы, скорее всего, нарушают деятельность мышечно-Бенозного насоса камбаловидной мышцы, провоцируют боль в икрах и стопах, сопровождающуюся отеком стоп и лодыжек.
Миофасциальные триггерные точки, заложенные в камбаловидной мышце, резко ограничивают тыльное сгибание стопы в голеностопном суставе. Такое ограничение создает значительные трудности или даже делает невозможным для многих больных поднять с пола какой-нибудь мелкий предмет, задействуя безопасную биомеханику’ гела, удерживая его в выпрямленном положении и сгибая коленные и голеностопные суставы. При наличии миофасциальных триггерных точек в камбаловидной мышце очень часто возникает боль в пояснице, поскольку' ограничение тыльного сгибания голеностопного сустава обусловливает- наклон тела вперед и неправильный захват и подъем предмета с пола.
В случае повышенной активности миофасциальных триггерных точек в камбаловидной мышпе может наступить иммобилизация пациента, так как ходьба становится крайне затрудненной и болезненной, особенно при подъеме или спуске по лестнице. Некоторые больные ощущают боль в пояснице при попытке встать со стула или кресла без опоры на подлокотники.
Обследовав 54 ребенка в возрасте от 5 до 14 лет, Baxter и соавт. [14] изучили «боли роста». «Боли роста» - это тупые, неинтенсивные боли в нижних конечностях по ночам у детей. Одним из четырех способов, обычно применяемых для освобождения от миофасциальных ТГ и вызываемой ими болезненности, предназначен для камбаловидной мышцы. Полученные положительные результаты лечения позволяют предположить, что активные миофасциальные триггерные точки в камбаловидной мышце иірают не последнюю роль в появлении «боли роста» у детей. Аналогичные исследования выполнены Bates и Gnmdwaldt [13].
Добавочная камбаловидная мышца
Б обзоре литературы, выполненном в 1986 г. [130J, показано, что этот вариант развития камбаловидной мышцы встречается крайне редко (по наблюдениям авторов — у 15 больных), и также редко возникают симптомы, связанные с добавочной камбаловидной мышцей.
При пальпаторном исследовании вы явили наличие плотной массы, болезненной или безболезненной, расположенной между внутренней лодыжкой и пяточным сухожилием. При растягивании этой мышечной массы стопа устанавливалась в положении подошвенного сгибания [6]. Мягкотканнос уплотнение становилось твердым, когда стопу форсированно устанавливали в положение подошвенного сгибания [42, 130, 1531 или обследуемый вставал на цыпочки
[58]. Контуры этой массы вырисовывались более отчетливо, когда стопа находилась в положении тыльного сгибания, поскольку при этом добавочная камбаловидная мышца выпячивалась между пяточным сухожилием и дистальным концом большеберцовой кости.
Если боль появляется, то она распространяется на область брюшка добавочной камбаловидной мышцы, позади внутренней лодыжки. Очень часто боль возникает вскоре после завершения серии физических упражнений, например после окончания бега, а затем снова заметно усиливается при беге или даже при ходьбе.
Диагностическое тестирование поможет отличить добавочную камбаловвд- ную мышцу от опухоли. Плановые рентгенограммы мягких тканей определяют Гранины распространения и характер этой массы [6, 58, 130], но ни в коем случае не подтверждают, что это именно мышца. Сканирующая компьютерная томография способна более четко и детально визуализировать подозрительную массу и подтвердить, что ее плотность соответствует таковой мышечной ткани [35, 102, 120. 130J. Однако Petterson и соавт. [120] подчеркивали, что окончательно установить, идет ли речь о мышце или нет, можно только на основании магнитно-ядерной гомографии, если Т, и Ть время релаксации исследуемой массы и соседних мышц совпадут.
Диагноз иногда подтверждался, когда при биопсии или во время хирургической операции обнаруживали нормальную мышечную ткань [331- Некоторые авторы [35, 54] устанавливали мышечную природу массы по обнаружению нормальных двигательных единиц при выполнении ЭМГ с использованием игольчатых электродов. Они и Graham [581 наблюдали такую же латентность мышц, как и у камбаловидной мышцы, в ответ на стимуляцию большеберцового нерва. Другие авторы сообщали о результатах применения ксерорентгено- графии [6, І53[ и ультразвукового сканирования [102] для подтверждения диагноза.
Боль, вызываемая добавочной камбаловидной мышцей, устранялась субто- тальной in и тот альной резекцией этой мышцы [80, 102, 107, 130, 153], рассечением фасции [80, 113, 130] или перемещением точки ее прикрепления с пяточной кости на пяточное сухожилие [81]. Болезненная добавочная камбаловид- иая мышна описывалась в общем как болезненная при надавливании, что может быть обусловлено миофасциальными триггерными точками. Однако в литературе еше не появились сообщения, специально посвященные исследованию мышц подобного рода на наличие в них ТТ. Поскольку фасциотомия всегда бывает успешной, было высказано предположение, что болезненность мышцы может быть следствием синдрома сдавления, однако ии о каком измерении внутримышечного давления не упоминалось.
Подошвенная мышца
Активные миофасциальные триггерные точки, располагающиеся в подошвенной мышце, отражают боль по задней поверхности коленного сустава и в верхнюю часть голени, как это было показано на рис. 22.3.
Дифференциальная диагностика
Проводя дифференциальную диагностику у пациента с подозрением на миофасциальные триггерные точки в камбаловидной мышце, следует иметь в виду григгерно- точечные болевые синдромы других .мышц, разрыв икроножных мышц, радикулопатию S„ тендинит пяточного сухожилия, глубокий тромбофлебит, разрыв подколенной кисты или системные вирусные инфекции. У больных, страдающих окклюзионным поражением периферии артерий и перемежающейся хромотой, также очень часто появляются ТТ в мышцах, кровоснабжение которых нарушено. Эти миофасциальные триггерные точки могут вносить значительный вклад в болевые ощущения пациентов [7].
Другие миофасциальные триггерные точки
Другой триггерно-точечный источник боли в пятке и болезненность находятся в квадратной мышце подошвы (см. рис. 27.1). Болезненность, вызываемая миофасциальными триггерными точками квадратной мышцы подошвы, локализуется по передней поверхности пятки и может быть вызвана надавливанием по медиальной стороне этой мышцы в направлении кзади, в глубину пяточной области и свода стопы. Миофасциальные ТТ в этой мышце, как и ТТ в камбаловидной мышце, также вызывают повышенную чувствительность внизу пятки и жалобы на боль при переносе массы тела на пятку.
Миофасциальные триггерные точки, находящиеся в мышце, отводящей большой палец стопы, также могут вызывать боль в пятке, но только по внутренней ее стороне (см. рис. 26.2).
Разрыв
Брюшко подошвенной мышны находится между двумя головками икроножной мышцы в подколенной ямке, а ее сухожилие проходит дистально между' камбаловидной и икроножными мышцами. Очень важно уметь отличить разрыв подошвенной мышцы или сухожилия. болезненное, но не нарушающее силу подошвенного сгибания стопы состояние от разрыва камбаловидной мышны, приводящего к ослаблению подошвенного сгибания стопы.
Сходные механические стрессы могут стать причиной разрыва подошвенной или камбаловидной мышцы. Вместе с тем подошвенная мышца скорее разрывается во время форсированного удлиняющего сокращения при полностью разогнутом коленном суставе; камбало- видная мышца более ранима при согнутом коленном суставе, если она не защищена икроножной мышцей. Разрыв подошвенной мышцы сопровождается внезапной острой болью и характерным хлопающим звуком, при этом возникает ощущение, что повреждена икроножная мышца. Больной может говорить о чрезмерно сильном удлиняющем сокращении мышцы во время падения или по- скальзывания, например при скольжении по крутому склону горы. Разрыв подошвенной мышцы немедленно вызывает острую боль, распространяющуюся ввер.х и вниз от центральной части икры, сопровождаясь появлением эк- химозов в области голеностопного сустава.
Разрыв подошвенной мышцы следует дифференцировать от разрыва икроножной мышцы («Теннисная нога», см.
гл. 21), который встречается чаще, чем разрыв сухожилия подошвенной мышцы [52]. Разрыв брюшка икроножной мышцы (обычно медиальной головки) пальпируется рядом с дистальным сухожильно-мышечным переходом и сопровождается экхимозами, которые появляются через 1—2 дня в нижней половине икры вплоть до голеностопного сустава. Ультразвуковое исследование, магнитноядерная или сканирующая компьютерная томография помогут определить причину возникновения симптомов и распространение повреждения, если диагноз не удастся поставить на основании пальпации и локализации болезненности.
Пяточная шпора
Пяточная шпора часто сопровождается болезненностью при надавливании в этой области. Однако при просмотре рентгенограммы другой нитки очень часто можно видеть такую же большую шпору, но остающуюся бессимптомной. Пяточная шпора у такого больного обычно обнаруживается случайно и не связана с болезненностью в пяточной области. ТТ, в камбаловидной мышце очень часто служит причиной болезненности в области пятки. Как было замечено Singer 1139], повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови может играть определенную роль в развитии болезненности пяточной гииоры и усугублять состояние миофасциальных триггерных точек в камбаловидной мышце (или даже во многих других мышцах).
К другим причинам пояаіения боли в пятке относятся подошвенный фасциит, тендинит пяточного сухожилия, усталостный перелом пяточной кости, сдавление пяточной ветви заднего большеберцового нерва и синдром жировой подушечки пягки [15].
Тендинит пяточного сухожилия
Иногда тендинит или тецдовагинит пяточного сухожилия может быть следствием укорочения камбаловидной и икроножной мышц из-за появления в них миофасциальных триггерных точек и хронически повышенного напряжения пяточного сухожилия. Больные с тендинитом пяточного сухожилия жалуются на диффузную
боль б сухожилии или б прилегающих областях, усиливающуюся во время физической нагрузки [25].
Бегуны всегда ощущают жгучую боль на первоначальных этапах бега, затем интенсивность боли постепенно снижается в процессе бега, олнако после окончания физической нагрузки резко увеличивается |19|. Болезненность при надавливании наиболее сильная в 4 -5 см проксимальнеє прикрепления сухожилия к пяточной кости, но может быть диффузной и распространяться вдоль всего сухожилия. Когда тендшшт пяточного сухожилия становится очень тяжелым, появляются отек, крепита иия и болезненные узлы внутри самого сухожилия f 19]. Ультразвуковое исследование показывает утолщение околосухожиль- ной соединительной ткани и структурные нарушения внутри сухожилия, включая разрыв с выраженной гематомой [97].
При исследовании 109 бегунов с явными признаками тендинита пяточного сухожилия СІепіещ и соавт. |25] установили, что наиболее очевидными причинами этого состояния служат чрезмерные тренировки. Примерно у половины обследованных выявили слабость икроножной и камбаловидной мышц и потерю их эластичности, вызванные миофасциальными триггерными точками, локализующимися в указанных мышиах. Слишком интенсивные тренировки также, по-видимому, ЯВЛЯЮТСЯ первопричиной активации миофасциальных ТТ, которые, олнако, не рассматривались в этом исследовании как возможная причина боли.
Другая достаточно часто встречающаяся причина тендинита пяточного сухожилия — функциональная глубокая пронация стопы, также описанная этими авторами, может быть скорригирована путем использования вкладыша в обувь. Существует одна простая и вполне устраняемая причина тендинита пяточного сухожилия — очень неэластичная, жесткая нолошва обуви; эта причина может обусловить перетрузку камбаловидной мышцы и привести к активированию ее миофасциальных триггерных точек.
Если боль и болезненность при надавливании в пяточном сухожилии отражаются из активных миофасциальных триггерных точек, то их вполне возможно отличить от симптомов тендинита пяточного сухожилия. Инактивация ТТ в камбало- вилной мьпиис всегда усіраняєт боль и болезненность, если тенлинита пяточного сухожилия нет.
Боль в области апофиза пяточной кости, которая сопровождает болезнь Хаглун- ла, сочетается с заметным пальпируемым
образованием, «балетной шишкой» [112]. Болезнь проявляется припухлостью и болью в месте прикрепления пяточного сухожилия. Страдают чаще люди, носяшие очень тесную обувь с узкой пяткой и занятые тяжелой физической работой. Рентгенологически эго состояние характеризуется появлением «шишки» на задней верхней поверхности пятки в месте прикрепления пяточного сухожилия, воспалением слизистой сумки в области пяточного бугра, утолщением пяточного сухожилия и выпуклостью поверхностных мягких тканей на уровне прикрепления сухожилия к пяточной кости. Степень увеличения определяется на рентгенограммах ]И2|.
Тромбофлебит
Болезненность в икрах при тромбозе глубоких вен, особенно вен камбаловид- ной мышцы, можно спутать с остро возникающим миофасциальным синдромом. При тромбофлебите боль постоянная, не зависящая от мышечной активности, местная температура повышена, кожные покровы покрасневшие — все это позволяет поставить правильный диагноз. Конечно, очевидные признаки воспалительного процесса моїут отсутствовать, в таких случаях лиагноз тромбофлебита сгавяг на основании клинического обследования больного [124]. Применяются и более точные диагностические методы, такие как допплеровское исследование [17], импедансная плетизмография и поглощение фибриногена [17, 124]. Однако, поскольку ни один из этих диагностических методов не позволяет с уверенностью нос гави гь диагноз тромбофлебита. выполняют контрастную вено- графию, остающуюся стандартным способом исследования 1122, 124].
Лечение при остром тромбофлебите включает антикоагуляционную терапию и постельный режим. Если у больного есть активные миофасциальные триггерные точки в камбаловидной мышие (или в других мышцах нижних конечностей), го вследствие иммобилизации их проявления усугубятся. Оценивая результаты лечения, очень важно дифференцировать боль и болезненность, вызванные тромбофлебитом, от таковых, обучь о пленных активными миофасциальными триггерными точками. Единого мнения о том, показан ли строгий постельный режим больным с тромбофлебитом, нет [138].
Подколенная киста Бейкера
Вьшої н коленном суставе при наличии подколенной кисты Бейкера приводит к редкому увеличению внутрисустав-
ного давления при сгибании коленного сустава. Возросшее внутрисуставное давление может спровоцировать еще большее увеличение размеров кисты Бейкера за счет увеличения подсухожилъной сумки икроножной и полуперепончатой мышц, если она соединена с полостью коленного сустава. (Такое сообщение встречается почти в половине исследованных препа ратов коленного сустава 155].) Выпот, сопровождаемый подколенной кистой Бейкера, часто диагностируют у больных с артритом коленного сустава (при ревмато идиом артрите) и при нарушении внутреннего строения коленного сустава (раз рывы задней части внутреннего мениска) 1100]. Неразорвавшаяся подколенная киста может постепенно спускаться вниз, в глубину голени, под икроножную мышпу, вплоть до голеностопного сустава, оставаясь бессимптомной или, наоборот, вызывая боль и отек окружающих ее тканей [55|. Когда больной стоит, полностью выпрямив коленные суставы, в подколенном пространстве можно прощупать флюктуирующую массу подколенной кисгы Бейкера.
Киста Бейкера может сопровождаться значительным повышением давления, болью и болезненностью окружающих ее тканей, имитируя признаки іромбофлеби- та или миофасциальных ТТ в камбалопид- ной мышце ]55]. Боль и отечность тканей вследствие кисты Бейкера локализуются но медиальному краю икры, в то время как боль, вызываемая тромбофлебитом, чаше распространяется по ее наружной стороне. Когда увеличивающаяся подколенная киста расслаивает мягкие ткани, могут возникнуть значительное кровотечение и появиться крестообразные экхимозы вокруг лодыжек — гак называемый серповидный знак [55]. При разрыве подколенной кисты возникают острая боль, болезненность при прикосновении, повышение кожной температуры и покраснение, симптомы, характерные лля острого тромбофлебита 155, 100].
Тромбофлебит и киста Бейкера могут сосуществовать в одно и то же время [55, 57, 123]. Дифференцировать их крайне важно, поскольку лечение при этих двух состояниях различное. При тромбофлебите назначают антикоагулнциоиную терапию. В случае разрыва подколенной кисты необходим постельный режим, ногу реко мепдуется приподнять [55]. Кисту Бейкера лучше всего диагностировать при помощи ультразвукового исследования [56]. Артро- графкя также помогает выявить подколенную кисту и место се разрыва.
Болезненность и дискомфорт после выполнения физических упражнений
Отсроченное ощущение мышечной болезненности, появляющейся спустя 1— 2 дня после выполнения непривычных физических упражнений, основанных на удлиняющих мышцы сокращениях, и длящееся в течение недели не относится к миофасциальным триггерно-точечным болевым феноменам. Однако этому состоянию присуши черты, которые позволяют отнести его на счет миофасциальных триперних точек. Целенаправленный обзор обширного экспериментального материала и данных, относящихся к отсроченному появлению мышечной болезненности, приведен в «Приложении» к данному тому.
«Расколотая голень»
Термин «расколотая голень» (shin splints) используется для описания боли, возникающей по передней или внутренней поверхности голени и ассоциирующийся с непривычными мощными физическими нагрузками или упражнениями. В настоящее время установлено, что боль такого рода имеет несколько причин и ее следует отличать от отраженной боли, вызываемой миофасциальными триггерными точками. Сходные стрессовые реакции со стороны приводящих мыши бедра рассмотрены в главе 15, разделе 6 настоящего тома.
Термином «расколотая голень» в прошлом обозначали любую боль в ногах, появляющуюся после выполнения физических упражнений. В настоящее время этому феномену дано болсс специфическое определение: периостальная боль вдоль линии прикрепления регулярно перегружаемых мышц.
В общем смысле термин «расколотая голень» характеризует хроническую боль, болезненность и уплотнение мышп. по передней поверхности голени и очень часто представляет собой синдром сдавления переднего миофасциального футляра голени (см. пг. 19). «Расколотая голень» в средней части голени обычно вызывается одним из грех перечисленных ниже состояний иди их комбинацией, (о) усталостные переломы большеберцовой кости; (б) хроническая периостальная бать (синдром камбаловидной мышцы, также назьгвае- мый медиальным стрессовым синдромом большеберцовой кости; (е) синдром сдавления глубокого заднего миофасциального футляра голени. (Как было отмечено ранее, некоторые авторы в настоящее время используют термин «расколотая голень» для характеристики периостальной боли.) Анатомические, клинические и терапевтические особенности этих трех состояний были достаточно подробно изложены и проиллюстрированы Detrmer |34( под рубрикой «Медиальный стрессовый синдром большеберцовой кости». Дифференциальная диагностика и лечение «расколотой голени» изложены Brown и Braly [21].
Усталостный перелом
При усталостном переломе боль и болезненность проявляются вдоль внутренней поверхности нижней трети большеберцовой кости; он может быть фокальным или представлять собой «пучок» микропереломов различной шины в месте, где соединившиеся фасции камбаловидной мышцы прикрепляются к большеберцовой кости [34, 131]. Спортсмены с усталостными переломами не в состоянии «пробежать сквозь боль» [621.
Ралиоизптопиое сканирование позволяет поставить точный диагноз усталостного перелома в течение нескольких дней. Рентгенологические изменения могут появиться лишь недели спустя: радиоизотопное сканирование может подтвердить перелом большеберцовой кости через 10 мес от начата появления боли [131]. Больным с усталостными переломами требуется б—10-недельный перерыв в тренировочном цикле, а затем постепенное повышение нагрузок [34].
Вопрос, почему у одних спортсменов возникает усталостный перелом, а у других нет, остается открытым. Преобладания среди пострЕшавших тех, у кого в камбаловидной мышце есть миофасциальные ТТ, не выявлено. Триггерные точки, находящиеся в медиальной часш камбаловидной мышиы, могут нести ответственность за фокальную декомпенсацию восстановительной функции остеобластов большеберцовой кости, где уплотненный пучок мышечных волокон вызывает хроническое перенапряжение в месте костного прикрепления камбаловидной мышцы.
Синдром камбаловидной мышцы (надкостничная боль, медиальный стрессовый синдром большеберцовой кости)
Боль при синдроме камбаловидной мышцы возникает во время выполнения повторных ритмичных физических упражнений, таких как аэробика или бег. Сначала слабая боль появляется на последних этапах занятий и исчезает во время отдыха. Впоследствии боль усиливается и сохраняется даже после полного прекращения выполнения упражнений [99].
В 1985 г. Michael и Holder [96] отнесли феномен «расколотой голени» на счет стрессорной перегрузки в месте прикрепления камбаловидной мышпы. В 1986 г. Detmer [34] при гистологическом исследовании показал, что синдром камбаловидной мьшщы вызывается расслоением или даже отделением надкостничного листка от кортикального слоя большеберцовой кости, что, по его мнению, происходит вследствие разрыва шарпееных подокон, отходящих от мышцы и через надкостницу проникающих в костную кортикальную структуру. Поэтому он и назвал подобное состояние «хронической периосталыией».
При обследовании больного обнаруживают уплотнение и болезненность, располагающиеся от дистальной трети и до половины медиальной поверхности большеберцовой кости. Болезненность локализуется почти параллельно и несколько кзади от места усталостного перелома большеберцовой кости [34]. Очаг поражения, выявляемый третьей фазой трехфазного ра- диоизотопного сканирования, был продольно ориентированным, в патологический процесс вовлекалась треть длины большеберцовой кости, накопление радиоизотопов по всей длине пораженной поверхности было различным. Такой рентгенологический метод в настоящее время считается достоверным и доступным способом диагностики периостатьгии (синдром камбаловидной мышцы) и дифференциации ее сп усталостного перелома большеберцовой кости [62, 77, 96. 99, 111, 131, 156].
Четкая взаимосвязь периостальной боли при «расщепленной голени» с характером, интенсивностью физической нагрузки и локализацией боли в месте прикрепления перенапряженной камбаловидной мышцы позволяет отличить это состояние от миофасциальных гриперпо-точечных синдромов.
Синдром сдавления миофасциального футляра
Хотя синдром сдавления переднего миофасциального футляра голени встречается чаше, чем синдром сдавления заднего миофасциального футляра [158], последний представляется особенно интересным феноменом. Поверхностный задний миофасциальный футляр голени содержит брюшки камбаловидной и икроножной мьпші; глубокий задний миофасциальный футляр включая1 брюшки длинного сгибателя пальцев стоны, длинного сгибателя большого пальца стопы, подколенной и задней большеберцовой мышц [ЮЗ]. Синдромы сдавления миофасциальных футляров голени также обсуждаются в главах 19, 20, 23 настоящего тома.
Синдромы сдавления миофасциальных футляров голени обычно возникают как следствие физической нагрузки и всегда развиваются постепенно. В пораженных мышцах появляются чувство напряжения и ощущения тупой, ноюшей боли. Но мере прогрессирования состояния боль сохраняется в течение очень продолжительного периода времени после завершения физических работ. Симптомы синдрома сдавления заднего миофасииального футляра голени проявляются с обеих сторон, плохо поддаются консервативной терапии, для их устранения нередко требуется фас- ииотомия 1158]. При обследовании больного выявляют, что болезненность локализуется не вдоль латеральной поверхности большеберцовой кости, а в мышце, глубоко в голени. Диагноз синдрома сдавления поверхностного заднего миофасциального футляра голени ставят на основании повышенного внутримышечного давления в камбаловидной мышпе [34. 60, 158].
Этиология синдрома сдавления заднего миофасциального футляра голени неизвестна [34], олнако провоцирующим фактором считают травму или гипертрофию мышц [158]. Роль миофасциальных триггерных точек как части патологического процесса также остается неизвестной, но есть основание полагать, что в мышцах, «сгонных к развитию синдрома сдавления, миофасциальные триггерные точки могут вносить определенный вклад в течение заболевания.
7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Активация триггерных точек
Механические стрессы, которые активируют миофасциальные триггерные точки в камбаловидной мышие, включают чрезмерное напряжение мышцы, вызванное соскальзыванием стопы во время фазы отрыва пальцев от поверхности опоры, и перегрузку мышц, особенно во время очень быстрых и мощных сокращений. Кроме того, к активации миофасциальных ТТ могут привести травма, развитие сателлитных миофасциальных ТТ и охлаждение мышцы. Когда существует неравенство длины нижних конечностей, миофасциальные ТТ в камбаловидной мышце активируются и приобретают склонность к длительному существованию в укороченной нижией конечности, поскольку на нее смещается нагрузка массы тела.
Перегрузка мышц
При ношении обуви на очень тонкой кожаной подошве во время ходьбы по полу, выложенному мозаикой, мраморной плиткой или по хорошо натертому паркету, может произойти сос кап взывание переднего отдела стопы в момент отталкивания пальцами от поверхности опоры. Эго вызывает' значительную перегрузку камбаловидной мышцы, особенно если скорость ходьбы была значительной.
Обычной жалобой при разминочном беге (трусцой) является боль в пятке |15|, которую нередко ассоциируют с миофасциальными гримерными точками в камбаловидной мышие. Такие триггерные точки активируются, когда во время медленного бега трусцой стопа касается земли своим передним отделом, при этом камбаловидная мышца укорочена, что вызывает очень мощные эксцентрические сокращения (см. «Приложение» в конце тома 2). Камбаловидная мышна подвержена перегрузкам во время катания на коньках или лыжах без адекватной поддержки голеностопного сустава.
Продолжительная непривычная мышечная активность, например, при игре в шафлборд во время летних каникул или отпусков, прогулках вверх по крутому склону холма, может привести к перегрузке камбаловидной мышиы, вызывая тем самым активацию ее миофасциальных триггерных точек.
Камбаловидная и другие мышцы нижней конечности, пересекающие голеностопный сустав, перегружаются при хольбе по морскому пляжу или наклоненной поверхности дороги. Га или ипая мышца нижних конечностей перегружается в большей или меньшей степени в зависимости от того, как каждый человек приспосабливается, чтобы компенсировать наклон поверхности, по которой он передвигается. В большинстве случаев перегружается камбаловидная мыиша на стороне относительно более укороченной ноги. Эта ситуация усугубляется, если человек страдает иескорри- гированным неравенством нижних конечностей.
Перегрузка возможна также при ношении обуви на очень толстой, негну- щейся подошве, когда работает то іько голеностопный сустав, а пальцы стопы остаются неподвижными. Очень жесткая пологіша обуви обусловливает значительное удлинение плеча рычага, против которого должна работать камбало- видиая мышца. Поэтому, покупая новую обувь, нужно тщательно проверять ее качество.
Другие причины
Скольжение, соскальзывание или потеря равновесия в такой ситуации, когда требуется внезапное, мощное удлиняющее сокращение камбаловидной мышиы 159), может спровоцировать активацию миофасциальных триггерных точек в ней. Например, когда стопа внезапно соскальзывает со ступеньки лестницы и предпринимается попытка восстановить равновесие, мышиы голени включаются, чтобы выдержать приходящуюся на них массу тела, особенно если основное давление концентрируется на переднем отделе стопы той ноги, которая стоит на ступеньке.
Постоянное давление на камбаловид- ную мышцу способствует активации ее миофасциальных триггерных точек, что и произошло с одной из пациенток. Женщина была вынуждена стоять на ступеньках переполненного автобуса, повернувшись липом к явсри, прижав икры к более высокой ступеньке. Когда через час она вышла из автобуса, сразу же ошутила резкую боль в мышцах голени и пятках и отек пяток. Введение с тероидных препаратов в пяточное (ахиллово) сухожилие оказалось неэффективным. наблюдался частичный разрыв пяточных сухожилий. При обследовании обнаружены множественные очень активные миофасциальные триггерные точки в камбалоиидиых мышцах. После инактивации П. обкалыванием раствором новокаина боль и болезненность при надавливании исчезли.
Миофасциальные триггерные точки в камбаловидной мышце могут появляться в качестве сателлитных по отношению к первичным триггерным точкам, располагающимся в задней части ягодичной мышцы, поскольку последние отражают боль в область голени и, в частности, в камбаловидную мышцу.
Продолжительное охлаждение утомленной и обездвиженной нижней конечности, например во время длительного путешествия в жаркую погоду в автомобиле с включенным кондиционером, вызовет активацию миофасциальных триггерных точек в камбаловидной мышце. Поэтому крайне важно делать кратковременные перерывы и в течение нескольких минут выполнять соответствующие физические упражнения или несколько раз обойти вокруг машины.
Длительное существование триггерных точек
Помимо системных факторов, которые были уже обсуждены в главе 4 тома I и у Travell и Simons [152], способствовать очень длительному существованию миофасциальных триггерных точек в камбаловидной мышце могут некоторые механические факторы: продолжительное пребывание мышцы в укороченном положении, хроническая перегрузка и компрессионная ишемия камбаяовид- мой мышны.
Камбаловидная мышца находится в укороченном положении при ношении обуви с очень высокими каблуками, и не существует какого-либо способа лечения, кроме отказа от подобной обуви- Такой же эффект, как при ношении обуви с высоким каблуком, наблюдается при односторонней коррекции неравенства длины нижних конечностей с использованием вкладышей под пятку укороченной ноги.
Если во время сидения на слишком высоком стуле стопа длительное время находится в положении подошвенного аибания, под ноги необходимо подставить скамеечку, чтобы предоставлять стопам отдых. Укорочение камбаловид- ной мышцы может сохраняться во время ночного сна, если стопы в течение продолжительного времени находятся в
положении подошвенного сгибания, чю может привесш к активации латентно существующих миофасциальных триггерных точек.
Любая in описанных ранее ситуации, провоцирующих активацию триперних точек в камбаловидной мыише. может обусловить их длительное существование.
Рис. 22 8. Оптимальное положение (стоя на коленях на си- деньи кресла) для поколачи- вания по пяточному (ахиллово) сухожилию при тестировании сухожильного рефлекса с камбаловидной мышцы и сравнении ответа с обеих сторон
Нарушение кровообращения в результате сдавления икр может способствовать .їлительному существованию миофасциальных тршгериых точек в камбаловидной мышце. Это может про изойти при длительном отдыхе в шезлонге или во время сидения в зубоврачебном кресле: икроножные мышны сдавливаются, возникает местная ишемия, котрая и вызывает усиление проявлении миофасциальных триггерных точек. Силенне на высоком кресле (или с гуле) обычно приводит к сдавлению мыши задней поверхности бедер и некоторых сосудисто-первиых образований, нарушая кроиоснабжение камбатовил- ной мышны. Ситуация усугубляется, ести сиденье стегка наклонено назад (т. е. его передняя кромка располагается выше. чем задняя). Этого следует избегать. Очень тугая резинка эластичных носков (или чулок) ограмнчззваег кровообращение в мышнах нижних конечностей и, в частности в мышцах голени. Arcangeli и соавт. [7J установили, что появление болезненных участков в мышцах (трипер- ные точки) и степень тяжести ишемии нижних конечностей почти всегда коррелируют у пациентов с заболеваниями периферических сосудов конечностей
8 ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
(рис. 22.8 и 22.9)
казан полный нормальный объем лодаижно- сти стопы в тыльном сгибании Стрелкой показано направление оказываемого на стопу давления
Рис. 22.9. Тестирование правой камбаловидной мышцы на объем подвижности в голеностопном суставе (коленный сустав согнут под углом 90°). Пунктирной линией по
Камбаловндную мышиу необходимо тсстироваїь на сухожильный рефлекс с пяточною сухожилия (ахиллов рефлекс) и на величину подвижности в юлено- егонном суставе. Рефлекторную реакцию на удар молоточком по пяточному сухожилию лучше всею проверять в положении больного стоя на коленях на силепьи стула или на процедурной кушетке (см. рис. 22.8). При сгибании коленного сустава под углом 90е можно проверить функциональное состояние камбаловидной мышцы, поскольку реакция расслабленной икроножной мышпы снижается. Чтобы добиться максимального расслабления, туловище пациента должно располагаться строю вертикально, а ьпя устойчивости можно держаться руками за спинку студи. Лучшему расслаблению способствует нормальное естественное дыхание Гест выполняется в описанном выше положении, поскотьку при этом амплитуда ахиллова рефлекса больше, чем в наложении больного лежа на животе при полностью разогнутых коленных суставах. Рефлекс также снижен при чувствительной невропатии, вызванной дефицитом витамина В, (тиамин), диабет иче- скогі невропатии или других неврологических заболевания*
При умеренно выраженной активности миофасциальных триперных точек в камбаловидной мышие ахиллов рефлекс обычно снижается и может исчезнуть после 6—8 постукиваний перкуссионным молоточком по задней поверхности сухожилия. При более выраженной активности миофасциальных триггерных точек этот рефлекс может частично или полностью блокироваться. В подобном случае эффект иены периодическое охлаждение и последующее растяїнианис камбаловидной мышцы (во время выполнения процедуры больном стоит на коленях на сидеиьи стута).
Постукивание перкуссионным молоточком по брюшку камбатовидной мышиы непосредственно по миофасцишыюй триггерной точке несколько дистальнеє or икроножной мышны вызывает локальную судорожную реакцию (ЛСР) и доижение в голеностопном суставе, которые нельзя отнес і и на счет реакции со стороны пяточного сухожилия. При постукивании по брюшку камбаловидной мышиы. в которой нет миофасциальных грштерпых точек. ЛСР не возникает. Чем более активна миофасциальная триггерная точка камбаловидной мышиа, тем более мошная возникает ЛСР и тем менее выражен ахиллов рефлекс.
После инактивации ответственной за эти нарушения миофасциальной ТТ в камбатовидной мышие ЛСР исчезает, а ахиллов рефлекс нормализуется
Ко1 ца миофасциальные триггерные точки, расположенные в камбаловидной мышие, отражают боль проксимально вплоть до задней верхней ости подвздошной кости, го и здесь будут обнаруживаться болезненные при пальпации, четко очерченные области, соответствующие зонам, на боль в которых пациент предъямял жалобы.
Обычный скрининг-тест на величину объема подвижности камбаловидной мышиы—способность бального глубоко присесть, не отрывая пятки от поверхности пола. Больные с активнь ми миофасциальными фшгерными точками в камбаловидной мышце либо не способны вообще присесть на корточки, либо приседают, стоя на кончиках пат fane н [75] При выполнении этого геста может произойти повреждение связок коленного сустава, если колени сильно сгибаются, выдерживая нагрузку значительной массы тела. Для ману'атьного іестирования объема потвижности кам- батовилной мышцы (см. рнс. 22.9) больною следует уложить ЛІШОМ вниз с согнутыми под углом У0“ коленными суставами. Обьем тыльного сгибания голеностопного сустава проверяют, иадашш- вая на подъем свода стопы в сторону процедурної о с гола. Л юбое напряжение, вызванное миофасциальной триггерной точкой в качбалонилной мышце, ограничивает тыльное сгибание голеностопного сустава, которое должно составлять не мснсе 20°.
Слабость камбалові ці нон мыишы
проверяют попросив пациента встать на подъем свода стоны одной ноги, придерживаясь руками за опору Во время выполнения этого теста обрашаюг особое внимание на тенденцию стоны поворачиваться внутрь, что свидетельствует о замещении функции камбаловидной мышиы передней большеберцовой мышцей и/ил и длинными сгибателями пальцев стопы, в то время как тенденция стопы поворачиваться кнаружи говорит о замещении функции камбало- видиой мыишы короткой и длинной малоберцовыми мышцами [711 Такое замешен не всего свидетельствует об ослаблении функции камбаловидной мышны Если нормальная функция и сила трехглавой мышиы голеїш сохранены, пациент должен выполнить по крайней мере по 10 прыжков на цыпочках, не касаясь пятками поверхности пола
ция ТТ, после вотирования сухожильного рефлекса с области голеностопного сустава в положении больного стоя на коленях на сиденьи кресла б—пинцетизя пальпация ТТ3 больной пежит на правом боку
Рис. 22 10. Пальпация миофасциальных ТТ в правой камбаловидной мышце Голеностопный сустав правой ноги находится в нейтральном положении а—первоначальная поверхностная папьпа-
При проведении теста Ласега разогнутая нога лежащего на спине больного
поднята. смола в положении тыльного сгибания), боль в мышцах голени возникает скорее из-за наличия ТТ в икроножной. чем в камбаловидной. мышце.
Акшвные миофасциальные триггерные точки в камбаловидной мышце, вызывающие ее укорочение, могут привести к ошибочному предположению о том, что нижняя конечность на пора- жегаюн стороне более длинная, чем противоположная, когда больной переносит массу тела на пальцы стопы, а не на пятку, удерживая пятку слегка приподнятой нал поверхностью пола.
9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
(рис. 22.10)
Все миофасциальные триггерные точки. расположенные в камбяловидиой мышце, можно исследовать поверхностной пальпацией (см. рис. 22.10, а), а более дистально распотоженные ТТ, п ТТ также при помоши пинцетной пальпации по обеим сторонам ілубже пяточного сухожилия (см рис. 22.10. б). В положении больного стоя на коленях удобно тестировать ахиллов рефлекс, вызывать локальную судорожную реакцию и пальпировать мышцы с целью обнаружения всех трех миофасциальных ТТ камбало-
пидной мышпы (см. рис. 22.10, а). Выявление миофасциальных триггерных точек камбаловидной мышиы в положении больного лежа (см. рис. 22.10, б) осуществляют при согнутых коленных суставах, что позволяет расслабить икроножные мышиы.
Миофасциальная ТТ, камбаловидной мышцы располагается на 3 см ниже конна выпуклости, обозначающий край мышечных волокон икроножной мышиы, или на 14 см выше пятки. Миофасциальная ТТ3 находится проксимальнеє или несколько латерально от ТТ,. в непосредственной близости к нижним окончаниям волокон икроножной мышцы (см. рис. 22.1). Дистально расположенные миофасциальные триггерные точки можно также исследовать в положении больного лежа на боку, на стороне пораженной конечности (см. рис. 22.10. б). Болезненность, вызываемая дистальной миофасциальной ТТ камбаловидной мышцы, локализуется глубже апоневроза пяточного сухожилия. Уплотненные пучки мышечных волокон обнаруживают, зажимая мышцу между большим и другими пальцами кисти (см. рис. 22.10, б) и «прокручивая» мышечную ткань между пальцами. Уплотненные пучки мышечных волокон и их миофасциальные ТТ очень трудно выявить, если пальпацию выполняют неумело; они просто остаются незамеченными. При этом следует завести пальцы исследующей кисти дистальнеє икро ножной мышцы и позади подлежащих большеберцовой и малоберцовой костей, приподнимая мышцу и исследуя ее внутреннюю область на наличие миофасциальных ТТ, «прокручивая» мышечные волокна иод пальцами, удерживая неподвижно большой палец кисти (можно также удерживать неподвижно четыре пальца, а пальпацию выполнять большим пальцем кисти). Медиальную и латератьную стороны мышцы нужно исследовать по отдельности. Если предусматривается возможность обкалывания миофасциальных ТТ, необходима их точная локализация.
Активная миофасциатьпая триггерная точка в проксимальной части мышцы П, редко встречается изолированно: обычно она сочетается с более дистально расположенными миофасциальными
ТТ камбаловидной мышпы. Если поражение тяжелое, ТТ могут обнаруживаться и в других частях мышцы. При этом очень важно исследовать проксимально расположенную ТТ, при помощи поверхностной пальпации против подлежащей косі и при согнутом пол углом 90' коленном суставе, чтобы уменьшить напряжение в икроножных мышцах. Это снижает вероятность перепутать миофасциальные ТТ в икроножной мышце с ТТ в камбаловидной мышие. Только миофасциальная триггерная точка в икроножной мышие характеризуется повышением чувствительности при пальпации с возрастанием угла разгибания коленного сустава. В положении больного стоя на коленях можно осуществить дополнительное растягивание камбаловидной мышиы путем тыльного сгибания стопы кистью и коленом врача, при этом чувствительность триггерных точек камбаловидной мышцы усилится (см. рис. 22.11. а).
Уплотненные пучки мышечных волокон подопівенніт мышцы трудно определяются при пальпации, а болезненность в месте расположения триггерных точек практически невозможно ошутить, поскольку' подошвенная мьшша прикрыта толстой латеральной головкой икроножной мышцы, в которой гоже могу] залегать ее собственные миофасциальные триггерные точки.
10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ Камбаловидная мышца
На рис. 22.5 и 22.6 изображен канат камбаювидной мышцы, через который проходят задние большеберцовые вена и артерия и большеберцовый нерв. АгкоГГ и соавт. [8| обратили особое внимание на то, что при разгибании коленного сустава и тыльном сгибании стопы подколенная вена сдавливалась в месте ее вхождения в канал камбаловидной мышцы под сухожильно-апоневротическую арку. Mastaglia и соавт. (84] сообщили о пяти случаях сдавления большеберцового нерва на уровне арки камбаловидной мышцы и об устранении сдавления рассечением краев арки на уровне вхождения в нее нерва. Несмотря на то что данные анамнеза этих больных вполне допускали наличие миофасциальных триггерных точек в камбаловидной мышие, исследования для выявления ТГ не проводили Только в одном клиническом случае большеберцовый нерв был сдавлен вследствие отека, развившегося в сочетании с тромбозом подколенной вены.
На рис. 22.5 показан фиброзный пучок камбаловидной мышны, который вполне мог служить потенциальной причиной ущемления подколенных сосудистых и нервных образований. Это ущемление касается в первую очередь тонкостенной подколенной вены, при водя к отеку стопы и лодыжки.
Авторы наблюдали несколько больных с нарушением циркуляции в задних большеберцовых венах, тяжесть которого уменьшилась после инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в камбаловидной мышце, в частности в области ТТ3. У одного больного очень сильная боль в пятке и ощущение покалывания в наружной части стопы, позволявшие предположить сдавление нервного ствола, были устранены инактивацией чрезвычайно возбудимой миофасциальной ТТ, в камбало- внлной мышце.
Подошвенная мышца
Taunton и Maxwell [146] обнаружили окклюзию подколенной артерии подошвенной мышцей у 26-летней спортсменки. Женщина не могла пройти расстояние свыше 300 м из-за резкой боли в икроножных мышцах по типу «расколотой голени». После отсечения сухожилия подошвенной мыишы, эндартерэк- томии и реконструкции (пласі ика) сосуда пациентка возвратилась к нормальной деятельности.
11. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ
Ассоциированные триггерные точки часто возникают в икроножной и задней большеберцовой мышцах и реже — в длинных сгибателях пальцев; все эти мышцы являются агонистами камбаловидной мышцы. При массивном поражении ТТ подошвенных сгибателей стопы их антагонисты (передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель пальцев стопы, третья малоберцовая мышца и длинный разгибатель большого мальца) могут также вовлекаться в патологический процесс При этом голеностопный сустав следует проверить на ограничения подошвенного сгибания, а передние мышцы голени обследовать на миофасциальные ТТ.
Когда пациент с активной миофасциальной триггерной точкой жалуется на боль в коленном суставе, в первую очередь на наличие ТТ, необходимо обследовать чегырехглавую мышцу бедра, так как при нарушении функции камбаловидной мышцы повышенные требования предъявляются именно к этой мышце.
Поскольку больные с миофасциальными триггерными точками в камбаловидной мышце не в состоянии присесть на корточки, то для того, чтобы поднять с пола какой-либо предмет, они должны наклониться (перегнуться), при этом сильно перегружаются мышцы спины и происходит активация новой группы миофасциальных триггерных точек.
12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
(рис. 22.11)
Использование пакетов со льдом для периодического охлаждения и последующего растягивания мышцы описано в главе 2, разделе 2, а применение хладагента в главе 2 тома 1 и у Travell и Simons [151). В главе 2. разделе 3 описаны способы, способствующие расслаблению и растягиванию мыши, а также альтернативные методы.
Камбаловидная мышца
(см. рис 22.11)
Периодическое охлаждение и растягивание
а— предварительное лечение (больной стоит на коленях на сиденьи кресла). Врач коленом помогает кисти окаэыва ь давление, б—лечение более эффективное если больной расслаблен, лежа на животе.
Рис. 22.11. Растягивание и периодическое охлаждение (тонкие стрелки) для освобождения от триггерных точек в правой камбаловидной мышце Толстая стрелка указывает направление постепенно возрастающего давления, оказываемого на стопу на уровне голеностопного сустава, пассивно удлиняя мышцу.
Во время обследования мышп і олени в положении больного стоя на коленях на сиденьи стула или на кушетке (см. рис, 22.10, а) можно также проверить реакцию со стороны миофасциальных три м ерных точек камбаловидной мышцы на периодическое охлаждение и растягивание этой мыишы (см. рис. 22.11, а). Инактивацию менее возбудимых ТТ удобнее проводить у больного, находящегося л положении лежа на животе (см. рис. 22.11, б). Какое бы положение ни занимал больной, первоначальную обработку хаддагенюм (или льдом) осуществляют в дистальном направлении орошая заднюю часть голени, пятку п свод стопы. Далее, во время нанесения струн хладагента осторожным надавливанием достигают полного тыльного сгибатшя стопы. При этом коленный сустав должен быть согнут, чтобы уменьшить напряжение икроножной мышиы. вы ыпаюшее блокировку тыльного сгибания голеностопного сустава и предотвращающее полное растягивание камбаловидной мышны. Если миофасциальные ТТ камбаловидной мышны отражают боть r подвзлошно-крес і новую область ее также следует обработать хладагентом.
После выполнения процедуры на голени накладывают согревающий компресс или согретые подушечмт. а затем больной выполняет активные движения стопой в объеме от полного тыльного до полного подошвенного сгибания, чтобы восстановить акіивиуго подвижность камбаловидной мышиы.
Другие способы
Другие способы растягивания и выполнение чрескожной этектросгпмуляпии нерва признаны вполне приемлемыми для купирования боли, вызванной миофасциальными триггерными точками, находящимися r камбаловидной мышце.
Способы растягивания. Lewit [75| описал и показал на примерах использование пости замет рі і ческой релаксации с целью снижения напряжения в камбаловидной мышие (см. рис. 22.II, б). Мы полагаем, что такой способ постнзомст- рической релаксации эффективен как сам по себе, гак и в сочетании с периодическим охтаждеггггем и последующим растягиванием.
Eyjentb и Hamberg |411 описали и наглядно показати растягивание камбато- вилной мышцы одной нижней конечности в положении больного стоя при наклоне вперед, в сторону стены. Одновременное сгибание коленного н голеностопного суставов осуществлялось пол контролем врача, который одной рукой стабилизировал ггятку на поверх нисти пола, а другой надавливая на икру ниже коленного сустава.
МоІІсг и соавт. [98| щучили эффект и последовательность сокращения, расслабления и растягивания на тыльное сгибание голеностопного сустава ври согнутом коленном сусгаве (растягивание камбало- видиой мышиы) у восьми здоровых ИС1Ш-
дуемых без анамнеза мышечных и костных заболеваний. Этот способ предусматривает максимальное изометрическое сокращение камбалонидной мышиы в удлиненном состоянии в течение 4—6 с, а затем полную релаксацию мышпы по крайней мере в течение 2 с и пассивное тыльное сгибание стопы настолько, насколько возможно, но без провокации боли: мышцы при атом удерживаются в удлиненном положении в течение S с. Такой цикл следует повторять 5—8 раз. Непосредственно после выполнения этого упражнения объем подвижности в голеностопном суставе возрастал на 18 % и в течение 1,5 ч на 12 %, превышая таковой, имевшийся до выполнения упражнения. Следует ожидать большее увеличение объема подвижности в мышцах, укороченных вследствие существования в них активных миофасциальных Т1. чем в здоровых мышцах.
Etnyre и Abraham [391 на 12 добровольцах сравнили три способа растягивания камбаловидной мышиы, применяя ежедневно по одному' способу (а) только статическое растягивание в течение 9 с с силой 7,4 кг оказалось неэффективным; (б) способ сокращения и расслабления оказался более эффективным (р
Еще по теме ГЛАВА 22 Камбаловидная и подошвенная мышцы:
- Тестирование мышц
- Анатомо-физиологические особенности мышц голени
- МЫШЦЫ ГРУД
- Сегментарная и периферическая иннервация мышц
- Синдром трехглавой мышцы голени
- ГЛАВА 1 Словарь терминов
- ГЛАВА 11 Миофасциальные боли в области боковой поверхности таза, бедре и колен
- ГЛАВА 16 Мышцы — сгибатели голени
- ГЛАВА 17 Подколенная мышца
- ГЛАВА 18 Миофасциальные боли в области голени, лодыжки и стопы
- ГЛАВА 19 Передняя большеберцовая мышца
- ГЛАВА 20 Малоберцовые мышцы
- ГЛАВА 21 Икроножная мышца
- ГЛАВА 22 Камбаловидная и подошвенная мышцы