ГЛАВА 22 Камбаловидная и подошвенная мышцы

«Пятка бегуна, бегающего трусцой»

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная

боль и болезненность в облает и миофас­циальных триггерных точек, находящихся в дистальной части камбаловидной мыш­цы (m.soleus), распространяются на зад­нюю и подошвенную поверхность пятки и дистальный конец пяточного (ахиллова) сухожилия.

подъеме в гору или подъеме и спуске по лестнице Миофасциальные триггерные точки, находящиеся в камбаловидной мышце, представляют собой основную причину боли в ногах у быстро растущих детей Дополнительную камбаловидную мышцу очень часто ошибочно принимают за мягкотканную опухоль Разрыв сухожи­лия лобошеенной мышцы следует диф­ференцировать от разрыва икроножной или камбаловидной мышц Миофасциаль­ные триггерные точки, заложенные в кам­баловидной мышце, часто путают с тен- динитом пяточного сухожилия, тромбо­флебитом или подколенной кистой Бейке­ра. Дискуссия по поводу феномена «рас­колотой голени» (shin sp'.ents) и подроб­ный обзор материалов по болезненности, возникающей в этих мышцах после вы­полнения физических упражнений, пред­ставлены в «Приложении», кото сое за­вершает том 2 данного «Руководства».

должна завершаться согреванием мышц конечности и выполнением активных дви­жений в суставах стопы. Обкалывание миофасциальных триггерных точек вы­полняют у больного, находящегося в по­ложении лежа на боку. Следует соблю­дать осторожность, чтобы не повредить большеберцовый нерв, задние больше­берцовые артерию и вену, особенно в тех ситуациях, когда миофасциальные триг­герные точки располагаются в глубине мышцы. После обкалывания триггерных точек очень часто возникает постинъекци- онная болезненность мышц, которую мож­но уменьшить если дважды в день накла­дывать согревающий компресс, и в тече­ние нескольких дней избегать перегрузки мышцы. Корригирующие действия за­ключаются в изменении повседневной физической активности или привычной позы, приводящей к перегрузке камбало­видной мышцы или обусловливающей ее длительное пребывание в укороченном положении.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ

Камбаловидная мышца

(рис. 22.1 и 22.2)

Наиболее часто встречающаяся в камбаловидной мышце триггерная точка (ТТ,, см, рис. 22.1) вызывает отражен­ную боль и болезненность при прикос­новении по задней и подошвенной по­верхности пятки, а также в дистальном конце пяточного (ахиллово) сухожилия [136, 150]. Многие спортсмены-бегуны страдают болью в нягках [149]. Разлитая болевая зона захватывает место располо­жения миофасциальной триггерной точ­ки и иногда распространяется кпереди от пятки, ближе к своду стопы. Эта ТТ| камбаловидной мышцы всегда распола­гается на 2—3 см дистальнеє конца брюшка икроножной мышцы и не­сколько внутрь от средней линии.

Гораздо реже встречающаяся более проксимальная триггерная точка 2 (ТТ₂) располагается по наружной стороне ик- мвндовать пациентке ходить в обуви на высоких каблуках. Скользящую подошву обуви необходимо подклеить попуподош- вой из тонкой резины Во время отдыха под голени и стопы нужно подставлять скамеечку. Лицам, страдающим миофас­циальными триггерными точками в камба­ловидной мышце и неравенством длины нижних конечностей, не следует ходить по песку или по наклонной поверхности до­роги. Больных обучают, под каким углом желательно наклонять туловище и как ставить стопы при подъеме и спуске по лестнице и как они должны поднимать ве­щи с пола, чтобы не вызвать перерастя- жения мышц, особенно камбаловидной и чрезмерно не наклоняться вперед. После обкалывания миофасциальных триггер­ных точек и проведения охлаждения и растягивания мышц каждого больного следуег проинструктировать, какие уп­ражнения по программе самостоятельно­го растягивания мышц на фоне ритмиче­ского дыхания с последующим расслабле­нием он должен выполнять дома. Физиче­ские упражнения, направленные на улуч­шение функции камбаловидной мышцы, очень эффект ивны в цепях профилактики рецидива миофасциальных триггерных точек.

ры_ Эта ТТ вызывает диффузную боль в верхней половине икры.

Очень редко встречающаяся миофас­циальная триггерная точка 3 (ТТ₃, см. рис. 22.1) находится более проксималь­но и кнаружи, чем TT_h и вызывает глу­бокую отраженную боль в ипсилатераль- ном подвздошно-крестцовом сочлене­нии. Разлитая болевая зона ТТ₃ охваты­вает область расположения самой триг­герной точки и заднюю подошвенную поверхность пытки, имитируя болевой паттерн ТТ,.

Описаны два случая отражения боли, вызываемой из области миофасциаль­ной ТТ₃ в камбшювидной мышце, в че­люсть (см. рис. 22.2). У одного больного ТТ₃ вызывала резкую боль в половине лица на стороне пораженной нижней конечности; боль локализовалась в че­люсти, распространяясь в височно-пиж- не-челюстной сустав и вызывая наруше­ния прикуса (несмыкание зубов); вся­кий раз, когда голеностопный сустав на

Рис. 22.1. Распространение отраженной боли (темно­красный цвет) из триггерных точек (X) в правой камбапо- виднои мышце (светло-крас­ный цвет) Эссенциальнзя болевая зона окрашена сплошным красным цветом эту боль ощущает почти каж­дый пациент у которого име­ются активные ТТ Красными точками отмечена разлитая болевая зона. Наиболее дис­тальная триггерная точка ТТ,, вызывает боль и болезнен­ность при надавливании в пятке Наиболее проксималь­ная триггерная точка. Т- слу­жит причиной боли в икрах (но не с ночными судорогами ик­роножных мышц) Реже встре­чающаяся ТТ₃ располагается несколько проксимальнеє и латеральнеє ТТ. вызывая боль главным образом в об­ласти подвздошно-крестцово­го сустава на пораженной сто­роне

стороне поражения активно ияи пассив­но устанавливался в положение тыльно­го сгибания стопы, при этом боли, ха­рактерної! дли миофасциальной триггер­ной точки камбаловилюй мышны, па­циентка не испьпывала Боль в области лпна и мышечный спазм были немед- ленно сняты путем обкалывания ТТ₃ обезболивающим препаратом. Приве­денные примеры свидетельствуют о том. сколь важны целенаправленный и ле­тальный сбор анамнеза и тщательное обследование больного.

Сообщают, что триггерные точки камбаловидной мышцы вызывают боль в пятке [9| или в пятке и в области по­дошвы стопы 17].

Триггерные точки, расположенные в камбаловидной мышце, не вызывают ночных судорог икроножных мышц

Подошвенная мышца

(рис 22 3)

Триперные точки, заложенные в по­дошвенной мышие (см. рис. 22.3), вы­зывают боль по задней поверхности ко­ченного сустава, распространяющуюся почти до середины икры У некоюрых пациентов триггерная точка, располо­женная в районе подошвенной мышиы, вызывает боль в области подъема свода стопы п основания большого пальца стопы Однако неясно, исходит ти эта боль из триггерной точки, расположен­ной в подошвенной мышце или в во­локнах латеральной головки икронож­ной мышиы.

2. АНАТОМИЯ

Камбаловидная мышца

(рис 22.4—22 7)

Камбалокплная мышиа нсрссскаег только один голеностопным сустав, а не два, в отличие от икроножной мышиы: она действует через юленостопный («лолыжка») и подтараипын суставы.

Проксимально камбаловплная мышца прикрепляется к задпеіі поверхности го­ловки малоберцовой кости и толь про­ксимальной трети задней ее поверхно­сти (см. рис. 22.4) и далее к среднем тре­ти внутреннего края большеберцовой кос і и и к сухожильной арке (см. рис. 22.5 и 22.6) между проксимальными кониамт обетгх берцовых костей. Сухо­жильно-апоневротическая арка образует

Рис. 22.2. Крайне редкое распространение о раженной боли (красный цвет) в левую сторону лица и челюсти из редко встречаю­щейся триггерной точки (X), располагающей­ся в камбаловидной мышце левой ноги.

Рис. 22.3. Распространение отраженной бо­ли (ярко-красный цвет) из активной триггер­ной точки (X) в правой подошвенной мышце (темно-красный цвет) Боль захватывает заднюю поверхность коленного сустава и спускается вниз по средней линии икры, ощущается поверхностно.

крышу камбаловндиого канала, внутри которою проходят задние большеберцо­вые артерия и вена и большеберцовый нерв. Весьма необычным является то. что сухожильная арка, прикрывающая нерв и сосуды, представляет собой ос­новное место прикрепления мышны. Дистально волокна камбаловидной мышиы прнкреплякнея к подлежащей части апоневроза, который также обес­печивает снсішенне с жанями сухожи­лия икроножной мышиы. Этот апонев­роз формирует пяточное сухожилие, ко­треє единой массой прикрепляется к задней поверхности пяточноп кос т.

Камбаловндная мышиа окружена дву­мя листками плотной фасиии: сверху апоневроз пяточного сухожилия, снизу слой плотной фасции, оіличающнпся от

Камбаловидная

мышца

Малоберцовая

Пяточная кость

Подошвенная мышца

Большеберцовая кость Пяточное сухожилие

Рис. 22.4. Прикрепления камбаловидной мышцы (темно-красный цвет) и подошвенной мышцы (светло-красный цвет) правой нижней конечности Икроножная мышца (не окраше­на) рассечена и в значительной степени удалена.

Бедренная кость

Латеральная головка икроножной мышцы (отсечена) Головка малоберцовой кости

- Канал камбаловидной мышцы

Сухожилие икроножной мышцы (отсечено и отведено в сторону)

Сухожилие

подошвенной

мышцы

более топкою листка фасшш, покры­вающей мышпы заднею миофасциаль­ного футляра. Эти толстые слои фаспии спереди и сзади камбаловидной мышцы соединяются вместе за пределами внут­реннего края мышпы. чтобы сформиро­вать мошное прикрепление к внутрен­нему краю большеберцовой кости [96J. Таким образом, камбаловицная мышиа и сс фасшш образуют плотный «мост камбаловидной мышиьт» над глубоким миофасциальным футляром голени, что очень важно в понимании и лечении синдрома сдавления глубокою заднего миофасциальною футляра голени [96]. Этот весьма ритшшыи «футляр камбадо- впдной мышиы» помогает объяснить некоторые сс уникальные исмодинами- ческие характеристики

Малоберцовая сторона камбаповнд- ной мышцы иноиа обладает фиброз­ным іяжом (см. рис. 22.5), проходящим через канат камбаловидной мышиы к внутреннему мыщелку большеберцовой кости. Этот пучок, как правило, не опи­сывается в руководствах по анатомии. Представление о его строении можно получить по рисункам и фотографиям, сделанным с аутопемйных препаратов. Если он имеется, го может вносиіь оп­ределенный вклад в сдавление сосуди­сто-нервных пучков на уровне прокси­мальной части голени, в месте, где оіш входят в «канал камбаловидной мыш­пы».

На рисунке, представляющем глубо­кую поверхность камбаловидной мыш­иы (см. рис. 22.6). показаны се прикрен-

Подколенная артерия

Икроножная мышца (отсеченные концы) —

Большеберцовая кость Фиброзный пучок камбаловидной мышцы

Подколенные' вены

Подколенная артерия

Большеберцовый нерв Подколенная вена

Подошвенная мышца (отсеченный конец)

Подколенная мышца

Малоберцовая кость Вход в камбаловидную арку

— Камбаловидная мышца (отсечена)

Задняя большеберцовая артерия Задняя большеберцовая вена

Большеберцовый нерв- '

Длинный сгибатель пальцев стопы

Большеберцовая кость

Сухожилие длинного сгибателя пальцев

Сухожилие задней большеберцовой кости Удерживатель сухожилий мышц- сгибателей

Пяточная Чш) кость да!

Сухожилие подошвенной мышцы (отсечено)

— Малоберцовые артерия и вена

Задняя большеберцовая мышца

Длинный сгибатель большого пальца

Малоберцовая кость

Таранная кость

Сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы

Пяточное сухожилие, отсечено(прикрепление сухожилий камбаловидной и икроножных мышц)

Рис. 22.5. Поверхностный вид канала камба­ловидной мышцы с большей частью правой камбаповидной мышцы (темно-красный цвет), рассечен и удален Это показывает отношение сухожильной арки камбаловид­ной мышцы и мышцы к задней большебер­цовой артерии (ярко-красный цвет), задним большеберцовым венам (черная штрихов­

лсние к сухожильной арке канала кам- бачовшшой мышцы, а также сосулнсто- нервные пучки, выходящие из этого ка­нала [29].

На этом же рисунке можно виде і ь. насколько сложно строение камбало- вилмой мышцы. Ее наиболее поверхно­стные пучки перекрещиваются, подобно черепице, и наклоняются, извиваясь ка), большеберцовому нерву (белый цвет) и соседним мышцам (розовый цвет) Фиброз­ный пучок, который распространяется от внутренней стороны арки, формирующей ка­нал камбаловидной мышцы, нарисован с фотографии анатомического препарата, в котором этот пучок был необычно хорошо сформирован.

кнюружи и вниз. Самые мубокис, т. е. наиболее проксимальные мышечные во­локна, имеют двуперпстое строение. '■Эти во юкна начинаются проксимально из района обеих берцовых костей и дис­тально прикрепляются к сухожильной перегородке, входящей в состав пяточ­ного сухожилия.

Волокна пяточною сухожилия скру-

Подколенная артерия

ft

ЬжДК

Медиальная головка икроножной мышцы (отсечена и отвернута)

Камбаловидная мышца— (отсечена и отвернута вверх)

Задние большеберцовые вены Задняя большеберцовая артерия

Большеберцовый нерв Подколенная вена

Латеральная головка икроножной мышцы (отсечена и отвернута)

Бедренная кость Большеберцовая кость Малоберцовая кость Канал камбаловидной мышцы Большеберцовый нерв

Малоберцовые артерия и вена

Длинный сгибатель пальцев стопы

Задняя большеберцовая мышца

Длинный сгиба ель большого пальца столы

нерв

Малоберцовая кость Таранная кость

Большеберцовая

Сухожилие длинного сгибателя пальцев

Сухожилие задней, большеберцовой мышцы Удержи ватель сухожилий мышц-сгибателей

КОСТЬ I jJfT j Большеберцовый

іного N. й! — Малоберцовая ю

-ІИ і

Ж

f — Сухожилие длинного сгибателя

'большого пальца стопы

Сухожилие подошвенной

мышцы (отсечено) Пяточная '’Г'-Iff

кость

Рис. 22.6. Камбаловидная мышца (темно­красный цвет) отвернута вверх, указывая на дистальное отверстие канала камбало­видной мышцы и его отношение к больше­берцовому нерву (белый цвет), задней

■шваются спирально пол углом почти 90\ Сухожильные волокна камбааовнд- ной мышиы прикрепляются к медиаль­ной трети (см. рис.22.7) [961, а икронож­ной мышиы — к латеральным двумя третям пяточной кости.

На рис. 19.3 (см. гл. 19. том 2) пред­ставлено поперечное сечение камбало­видной мышпы на уровне нижней части средней трети голени, ниже канала кам­баловидной мышцы.

Пяточное (ахиллово) сухожилие, отсечено (прикрепления сухожилий камбаловидной и икроножной мышц)

большеберцовой артерии (ярко-красный цвет), задним большеберцовым венам (черная штриховка) и соседним мышцам (светло-красный цвет) Икроножная мышца рассечена и отвернута

Анатомические варианты камбалоши- ііоіі мышпы характеризуются следующими особенностями: лвухслоинын вариант |[()_ 160]. частичное недоразвитие |б((| и пот­ное отсутствие медиальной ГО ЮВкИ I 101

Добавочная камбаловидная мышца У некоторых индивидов существует до баиочпая камбалокнлная мышна. Она представляет собой дополнительное брюшко камбалошщной мышиы. направ­ляющееся в дистальном направлении от

глупокоп поверхности МЫШЦЫ ло пяточ­ной косгн |10| и, как правило, расмолаїа- ется скорее медиальнее, чем латеральнеє сухожилия. Брюшко добавочной камбало- вилной мышца залегает в греутльнике Kargcr и замешас волокнистую жировую клетчатку, обычно заполняющую это про- сіранство над голеностопным суставом, между пяточным сухожилием II больше­берцовой костью. Добавочная камбало­ві! іная мышпа прикрыта фасцией, отде- дяюшеи ее от исгпнноП камбаловидной мышцы (130].

Камба

ловид-

ная

мышца

Рис. 22.7. Прикрепление «камбаловидной» части правого пяточного (ахиллова) сухожи­лия к пяточной кости, вид сзади. Обратите внимание на ротацию сухожилия на 90° и прикрепление к внутренней 7₃ пяточной кос­ти. «Икроножная» часть сухожилия цге пока­зана) прикрепляется к наружным % пяточ­ной кости. (Из Michael R Н., Holder L. Е. [96]. с разрешения.)

Проксимально волокна добавочной камбаловидной мышцы сое шняютсн с во­локнами камбалові шпон мыишы почт по середине голени. Дистально она иногда прикрепляется к передней (глубокой) по­верхности пяточного сухожилия. иногда непосредственно к пяточной кости [42. 80, 81. 113, 130. 153].

Добавочная камбалопичная мышпа яв- ляеіся важной с клинической точки зре­ния. поскольку се путают с опухолью, о чем было упомянуто в разделе 6 этой главы.

Типы волокон и их размер

Доля челлсипо включающихся мышеч­ных волокон, зависимых от окислиіе.іьно- го метаболизма (волокна типа І), в камба­лові! іной мышце значительно выше, чем в других мышпах нижней конечности; она составляет 70—75 % [36]. В двух после­дующих научных исследованиях показаны сходные взаимоотношения между камба- ловиднон мышцей и латеральной широ­кой мышцей бедра [37. 140]. Камбаловил- ная мышца почти на 75 % состоит из во­локон типа 1 (мехленно включающиеся), а латеральная широкая мышпа белра — на 50 % Доля волокон типа 1 в камбалоьнл- ноіі мышце была намного выше v шести молодых споргсмснон-мужчин (79 %) по сравнению с шесгыо жепшшшмц (67 %) [140|

Elder н соавт |37| установили, что ва- риабсльносіь в распределении типов мы­шечных волокон была настолько значи­тельной. что образны лля анализа при­шлось отбирать нз нити точек о гной и той же мышцы, чтобы сохранюь стандартное отклонение 1ПІЖЄ 5 %.

VVcbcr |157| сообщил о том, что масса мышечных волокон камбаловидной мыш цы составляла 335 i. i.e. почти чеїверть от массы большой яіоди'шои мышцы, и соответствовала массе икроножной мыш­цы. Средняя длина мышечных волокон камбаговшшом н икроножной мышп была довольно небольшой и составляла 3,7 н 3,5 см соотвегйнснно.

Подошвенная мышца

(см. рис. 22.4)

Поскольку подошвенная мышца про­ксимально прикрепляется рядом с лате­ральной головкоп икроножной мышны.

полагают, что ее можно рассматривать как пополнительную латеральную голов­ку икроножной мышцы. Подошвенная мышка — это маленькая, хрупкая мыш­ца, волокна которой пересекают капсулу коленного сустава в подколенной ямке (см. рис. 22.4). Проксимально она при­крепляется к бедренной кости вдоль ла­терального продолжения linea aspera, проксимальнеє прикрепления латераль­ной головки икроножной мышпы [861. Затем эта мышца пересекает внутрен­нюю поверхность подколенной ямки, где она переходит в тонкое длинное су­хожилие, залегающее между икронож­ной и камбаловидной мышцами. Дис­тально сухожилие подошвенной мышиы проходит вдоль внутреннего края пяточ­ного сухожилия [291 (^см- рис. 22.4) и прикрепляется вместе с ним к пяточной кости. Большая часть мышечного брюшка подошвенной мышцы прикры­то латеральной головкой икроножной мышцы.

Подошвенная мышца — это рудимен­тарная мышца, аналогичная длинной ла­донной мъшпе верхней конечности |64|. Подобно ей, подошвенная мышиа очень вариабельна по происхождению, структуре и прикреплению [101, при этом, как уже сообщалось, она может вовсе отсутство­вать у 6,2—7,5 % индивидов.

Дополнительные комментарии

Поверхностный контур камбаловидной мышцы показан спереди [43] и с наруж ной стороны [28. 78|, а ее края можно подробно рассмотреть спереди при вскры­тии |128, 142|.

Поверхностная верхняя половина кам­баловидной мышцы представлена сзади, без сосудов и нервов [3| или вместе с по­дошвенной мышцей [48, 147]. Если смот­реть на подошвенную мышцу и верхнюю порцию поверхностной части камбаловид­ной мышпы сзади, можно видеть также задние большеберцовые сосуды и больше­берцовый нерв, входящие в канал камба­ловидной мышцы [64, 104, 114. 126]. Под­робно показано и брюшко подошвенной мышцы [92]. Подошвенная мышиа в це­лом н поверхностная часть камбаловидной мышцы, включая пяточное сухожилие, по­казаны сзади [343]. Частично удалив кам баловидную мышцу, можно видеть задние большеберцовые сосуды и большеберцо­вый нерв, прободающие канал камбало- вилиой мышцы [4, 45, 65, 91, 105]. На ил­люстрации краев арки камбаловидной мышцы изображена также небольшая часть какала камбаловидной мышпы. не более 2.5 см [90].

Пяточное сухожилие показано с внут­ренней стороны [5, 46, 106, 127] и с внут­ренней стороны и снизу [93]. Камбаловид­ная мышца показана с внутренней сторо­ны [46, 127]. Вид с наружной стороны на мышцу [47, 89, 103. 141] и на мышцу с пя­точным сухожилием [30J. Вид на сухожи­лие сбоку, представлены наиболее замет­ные детали [96, I06J.

Подкожная сумка в области пятки за­нимает пространство между местом при­крепления пяточного сухожилия к пятке и покрывающей ее кожей [ 1061. Эта подкож­ная сумка уменьшает трение между пяточ­ным сухожилием и пяткой в месте при­крепления его |4б, 47, 106].

Представлена серия поперечных срезов камбаловидной мышны и пяточного сухо­жилия |24] и подошвенной мышны и ее сухожилия 123]. Отдельные поперечные срезы представлены как для камбаловид­ной, так и подошвенной мышцы па уров­не верхней трети [36, 49, 115], средней трети |1, 116| и нижней трети голени |27, 117]. На более дистальных срезах видно взаимное расположение подошвенной мышцы и пяточного сухожилия в про сгранстве греугольника Karger, распола­гающегося между сухожилиями и задней поверхностью большеберцовой кости. Это пространство занимает добавочная камба­ловидная мьшша, если она существует.

На сагиттальном срезе коленного сус­тава видна камбаловидная мышца |125|. Отмечено проксимальное прикрепление к кости подошвенной |2, 44, 86] и камбало­видной мышцы [2, 44, 87]. Прикрепления пяточного сухожилия [88, 127] и сухожи­лия подошвенной мышцы [88] отмечены маркерами на пяточной кости.

3. ИННЕРВАЦИЯ

Камбаловидная мышца иннервирует­ся ветвью большеберцового нерва, кото­рый содержит волокна, отходящие из крестцовых спинномозговых нервов S, и Sj. Ветвь, иннервирующая подошвенную мышцу, берет начало из 4-го и 5-го по­ясничных и 1 го крестнового спинно­мозговых нервов [29].

4. ФУНКЦИЯ

При нормальной ходьбе электриче­ская активность камбаловидной мышцы начинается с отрыва пальцев стопы про­тивоположной нижней конечности от поверхности опоры и заканчивается, ко­гда пятка противоположной нижней ко­нечности касается поверхности опоры. Функция камбаловидной мышцы за­ключается в сопротивлении кинетиче­ской силе движения вперед [144]. Сги­батели стопы (включая и камбаловид­ную мышцу) сначала вызывают удли­няющее сокращение, а несколько поз­же — укорачивающее сокращение во время фазы остановки шагового цикла. Такая активность камбаловидной мыш­цы способствует стабильности коленно­го сустава при устойчивом положении голеностопного сустава, предотвращает переднюю ротацию большеберцовой кости вокруг таранной кости и сохраня­ет знеріию путем уменьшения верти­кального смешения центра тяжести те­ла; такая активность не позволяет телу смещаться вперед [ 146]. Согласно Репу [118], камбаловидная мышца помогает удерживать голеностопный сустав в вальгусном положении, что бывает при сохранении равновесия, стоя на одной ноге.

Камбаловидная и икроножная мыш­цы вместе образуют трехпавую мышцу голени, основную мышиу, сгибающую стопу в подошвенном направлении. Только одна из этой пары мышц — кам­баловидная мышца — является мощным подошвенным сгибателем, действую­щим независимо от величины угла на­клона голеностопного сустава. Посколь­ку ротация пяточного сухожилия дости­гает угла 90° [64, 96] и оно прикрепляет­ся к внутренней трети пяточной кости (см. рис. 22.7) [96], камбаловидная

мышца помогает также поворачивать стопу инутрь (инвертирует).

Камбаловидная мышца

Действие

Камбаловшшая мышца является по­дошвенным сгибателем «ненагружеипой, свободной» стопы. Janda [68] рассматривал ее как вспомогательную мышцу, участвую­щую в супинации сгопы.

Хотя многие авторы не признают ее инверсионную функцию [29, 71. 123]. со­временные исследования Michal и Holder |96] подтверждают, что камбаловшшая мышца избирательно участвует в инверсии стопы. При изучении 28 препаратов, полу­ченных при вскрытии, они установили, что камбаловидная часть пяточного сухо­жилия прикрепляется только к внутренней трети поверхности пяточной кости: следо­вательно, от нее можно ожидать инверс­ного действия на пятку. У 10 испытуемых стимулирование внутренней части камба­ловидной мышиы приводило к подошвен­ному сгибанию и инверсии пятки и нико­гда — к ее эвсрсии. Наружная часть камба­ловидной мышцы таким образом не тести­ровалась [96].

Campbclla и соавт. [22], основываясь на ЭМГ-активности камбаловидной мышиы, зарешетрированной с использованием игольчатых электродов, установили, что простой зависимости между' инверсией и эяерсией стопы и активностью двигатель­ной единицы внутренней или наружной частей этой мышцы, нет. Они обнаружи­ли, чго у нетренированных индивидов внутренняя часть камбаловидной мышиы была более активной во время эверсии стопы, а у тренированных во время эвер­сии заметно преобладала ЭМГ-активность наружной части мышцы. Это различие мо­жет быть обусловлено тем, что трениро­ванные люди более эффективно использу­ют камбалонидную мышцу [22].

Сравнивая активность камбаловидной и икроножных мыши при подошвенном сгибании стопы в голеностопном суставе при различных нагрузках, Herman и Bragin [61] установили, что ЭМГ-активность камбаловидной мышиы доминировала при минимальных сокращениях во время тыльного сгибания стопы. Отношение ЭМГ-активности и напряженности камба­ловидной мышцы не зависело от ее дли­ны. Однако икроножная мышца была бо­лее ЭМГ-активной, когда голеностопный сустав находился в положении подошвен­ного сгибания, при сильном сокращении и в состоянии быстрого прогрессирующе­го напряжения.

Сократительные способности камбаловидной мышцы

Камбаловидная мышиа является наибо­лее выдающейся среди мыши человека с точки зрения ее устойчивости к утомле­нию. Kukulka и соавт. [72] установили, что камбаловидная мышца более устойчива к утомлению, чем собственные мышиы кис­тей и стоп. Ее время сокращения на 50 % дольше, а период полурелаксацин на 50 % длиннее, чем эти показатели у обеих голо­вок икроножной мышпы 1154]. Van Hins- beig и соавт. [155| обнаружили, что у кам­баловидной мышцы наивысшая окисли­тельная активность ферментов по сравне­нию со всеми мышцами нижней конечно- сгн, которые подверглись тестированию (ягодичные, четырехглавая и икроножная мышиы). При анализе биоптата, получен­ного из камб&товидной мышиы [155], ока­залось, что окислялось больше пальмитага и активность цитохром-с-оксидазы на I мг гомогената была выше, чем в других мыш­цах нижнеи конечное™, и. вероятно, эго объясняется большим содержанием мед­ленно включающихся мышечных волокон (типа 1), зависимых скорее от окислитель­ного, чем от гликолитического метабо­лизма.

Степень, в которой в камбаловидной мышце представлены медленно вюшчаю- шиеся, устойчивые к утомлению мышеч ные волокна, коррелирует с тем, как Мышцу используют. Nardorie и Scliieppati [101] установили, что во время удлиняю­щих сокращений трехглавой мышиы голе­ни латеральная головка икроножной мышцы активизировалась у лиц, у кото­рых камбаловидная мышца характеризова­лась продолжительным периодом полуре- лаксации (большее количество медленно включающихся мышечных волокон), в то время как камбаловидная мышна преиму­щественно активизировалась у дин с уко­роченным периодом полурелаксации кам­баловидной мышпы.

Чувствительность камбало видной мыш­цы зависит от состояния других частей те­ла. Hufschmidt и Sell ]67] стимулировали большеберцовый нерв и интерпретировали обнаруженные изменения в латентности скрытого периода, наблюдаемого в кон тралатеральнов икроножной мышце, как показатель перекрестных двигательных рефлексов у 17 из 30 испытуемых.

Tracers и соавт. [148] установили, что поворот головы оказывал влияние на воз­будимость мотонейроиоь в камбаловидной мышие, определенную по амплитуде реф­лексов Hoffman (Н). Реакция прогрессив­но возрастала при контралатеральной ро- танни от 0 до 16° и прогрессивно снижа­лась при ипсилатеральной ротации.

Используя измерения 11-рефлекса, Ro­mano и Sehieppati [129] показали, что воз­будимость мотонейронов камбаловпдиой мышцы заметно возрастала во время кон­центрического (укорачивающего) мышеч­ного сокращения камбаловидной мышны и что чем быстрее было движение, тем большее было возрастание, И наоборот, возбудимость снижалась во время эксцен­трических (удлиняющих) сокращений и была меньше контрольных величин, на блюдаемых во время отдыха, и чем быс­трее было движение, тем больше снижа­лась возбудимость. Пассивное тыльное сгибание стопы вносило вклад в угнетение

Н-рефлекса. Такие модуляции должны по­мочь предупредить перегрузку камбало- втщной мышцы во иремя внезапных экс­центрических (удлиняющих) сокращений.

Функции

Камбаловидная мышиа очень активна при ходьбе, езде на велосипеде, беге и прыжках. Ее действие в качестве своеоб­разного «насоса» обусловливает увели­чение венозного оттока крови от ниж­них конечностей, включая стопы.

ЭМГ-исследование функции камбшю­видной мышцы, выполняемое с использо­ванием поверхностных электродов, требу­ет особой осторожности. Репу и соавт. [11а] установили, что только 36 % данных, полученных при ЭМГ при помоши по­верхностно расположенных электродов, имели отношение к активности камбало- вилной мышны. Значительная доля заре­гистрированной активности исходила из других мышц.

Ходьба. Компьютерный анализ ЭМГ- активности камбаловидной мышцы, вы­полненный у 25 здоровых испытуемых, передвигавшихся с различной скоростью, выявил 10 разных паттернов ЭМГ-актив- носги [134J. Обычно Э М Г-акі и вность по­являлась либо в момент касания пяткой грунта, либо незадолго до этого. При уве­личении скорости ходьбы ЭМГ-акгив- ность возникает раньше в шаговом цикле. При более высокой скорости передвиже­ния 5,3 % всех паттернов активности кам­баловидной мышцы появлялось во второй фазе, непосредственно в фазе отрыва пальцев сгопы от плошдли огюры (грунт), предполагая, что у некоторых испытуемых иногда задействовалась камбаловидная мышца, чтобы помочь движению вперед. Эю исследование доказало наличие замет­ной вариабельности в работе камбадовид- ных мышц у разных людей.

Brandell 11 SJ установил, что независимо от степени активности н скорости ходьбы активность мышц задней поверхности го­лени быстро возрастает непосредственно перед подъемом пятки и достигает пика интенсивности при переходе от разгиба­ния коленного сустава к ею сгибанию, ко­гда голеностопный сусгав начинает спі­ваться в псиошвешіую сторону. Yang и Winter 11611 установили, что время ЭМГ- активности согласуется с процентным от­ношением периода времени большого ша­га, который выполняется (или прошел) вне зависимости от модуляции (ритма) ходьбы. Это соїласуется с более ранним выводом о том, что основная роль трехгла­

вой мышцы голени во время ходьбы сво­дится к стабилизации коленного сустава во время фазы остановки шагового цикла [11, 121.

Campbell и соавт. [22] при помощи игольчатых электродов показали, что ме­диальная и латеральная части камбаловид- иой мывши моїуг выполнять разные функции Медиальная часть является сильным подошвенным сгибателем стопы в голеностопном суставе и мощным стаби­лизатором нижней конечности на стопе. Вклад латеральной части в движение сто пы в голеностопном суставе крайне незна­чителен, однако она больше работает как стабилизатор особенно тогда, когда опора неустойчива, как при ходьбе в обуви на очень высоких каблуках.

Езда на велосипеде. Ericson и соавт. [38] записали ЭМГ активность у 11 молодых здоровых мужчин во время занятий на ве­лоэргометре. ЭМГ-активность камбало­видной мышцы достигает 37 % от макси ­мальной сразу же. как только педаль уста­навливалась в переднем положении. Эта активность была несколько выше той, что возникала в икроножной мышце, но мень­ше таковой латеральной или медиальной широких мышц бедра. Камбаловидная мыиша была единственной из изученных мышц нижней конечности, активность ко­торой возрастала, когда педаль перемеща­лась от подъема к пальцам стоны. По мере увеличения скорости вращения педали возрастала и активность камбаловидной мышцы; при подъеме селла велоэргометра это не отмечали. Среди 10 испытуемых ве­личина пика амплитуды ЭМГ-активности камбаловидной мышиы во время ходьбы и при езде на велосипеде существенно нс различалась.

Спорт и падения. Билатеральная ЭМГ- активность камбаловидной мышиы и лате­ральной головки икроножной мышцы, за- pei исгрированная с использованием по верхностно расположенных электродов во время волейбольного прыжка или баскет­больного броска (при этом испытуемый стоял на одной ноге, была практически одинаковой, Активность наивысшей на доминантной стороне, активность камба­ловидной мышиы была более сильной, чем таковая латеральной головки икро­ножной мышиы. При занятиях видами спорта с вовлечением правой руки, вклю­чая броски над головой, броски из-поп ру­ки, теннис, гольф или удары по бейсболь­ному мячу, правая камбаловшшая мышца была активнее левой и реагировала мощ­нее, чем икроножная мышца |20|.

Greenwood, и Hopkins |59] записывали ЭМГ-активпость камбаловидной мышцы

во время внезапного падения. Когда оно было неожиданным, появлялись два пика активности. Первый возникал сразу же после потери опоры и распространялся на все мышцы тела. Первичная активность камбаловидной мышцы не зарегистриро­вана у двух исследуемых больных с отсут­ствием функции лабиринта. Второй пик появлялся только при падении с достаточ­но значительной высоты, исключительно в мышпах нижних конечностей, и зависел от времени приземления человека. Пер­вый ник рассматривался как реакция (ис­пуг) в огвет на неожт данное падение, а второй — как произвольная подготовка к приземлению.

Венозный насос. Военнослужащие, особенно новобранцы, вынужденные подолгу неподвижно стоять в карауле, могут испытывать головокружение или даже упасть в обморок из-за венозного застоя в нижних конечностях, посколь­ку камбаловидные мыишы не могут уча­ствовать в подаче крови из нижних ко­нечностей к сердцу. Тренированные но­вобранцы знают, что нужно ритмично сокращать и расслаблять мышиы голени и тем самым предотвратить обморочное состояние при необходимости длитель­но стоять по стойке «Смирно!».

Камбаловидная мышца осуществляет функцию главного «насоса», возвра­щающего кровь от нижних конечностей в сердце. Находящиеся в глубине камба­ловидной мышцы венозные синусы сжимаются в результате сильных мы­шечных сокращений гак, что венозная кровь форсированно направляется к сердцу. Действие этого «насоса» («вто­рое сердце») зависит от целостности ве­нозных клапанов, находящихся в подко­ленных венах. Венозные клапаны, пре­дотвращающие обратный ток крови вниз, особенно многочисленны в венах нижних конечностей, поскольку ГГО этим сосудам кровь поднимается против высокою гидростатического давления. В подколенной вене находятся четыре клапана [31]. В более глубоких венах, обеспечивающих «насосный» эффект сокращающихся мышц, таких клапанов больше [79].

Ludbrook [82[ сравнил камбаловидную мышцу с другими мышцами нижней ко­нечности по ее эффективности в качестве мышечно-венозного насоса. При макси- малыюм сокращении камбаловшшая мыш­ца создает наибольшее внутримышечное давление — 250 мм рт. ст., тогда как давле­ние. создаваемое икроножной мышцей, составляет 230 мм рт.ст.. латеральной ши­рокой мышцей бедра — І40 мм рт.сг., при­водящими мышцами бедра — 60 мм рт. ст. Одиночное сокращение икроножной мышцы обеспечивает нагнетание около 60 % венозной крови, которая поглупила в нее за время пребывания индивида в по­ложении стоя, тогда как мышцы бедра при своем сокращении способны обеспечить оггок не более 20 % крови. Ludrook утвер­ждал, что при единичном сокращении объем крови в икрах снижается на 60— 95 мл, а н бедре —только на 35 мл. Внут­римышечные венозные синусы, очень за­метные «на глаз» в икрах, отсутствуют в мускулатуре бедер. Дополнительный фак­тор, усиливающий «насосное» действие камбаловидной мышпы, заключается в очень хорошей реакции клапанов подко­ленных вен голени на изменение позы че­ловека. Вены бедра переполняются кро­вью за счет ее рефлюкса, с венами голени этого не происходит.

В отличие от других мышц, в которых артериальный кровоток останавливался (клиренс ^|33Хе) при непродолжительном сокращении мощностью 50 % от макси­мальной силы произвольного сокращения мыши, у двух из четырех обследованных 1133] артериальный кровоток в камбало­видной мышце сохранялся при 2-минут­ном сокращении мощностью 80 % от мак­симального.

McLachlin и McLaclilin [85/ первыми поняли значение камбаловидной мышцы как мышечно-венозного насоса. При то­моши контрастной венографии они проде­монстрировали поступление крови в кам­баловидную мышцу у расслабленного, ле­жащего лицом вниз обследуемого и эф­фективность сокращения икроножных мыши в «опустошении» венозной системы камбаловидной мышиы Венография у шести больных, находившихся под нарко­зом во время операции [74], показала, что контрастное вещество покидало камбало­видную мышцу в течение одной трети вре­мени, когда больного укладывали в поло­жение Тренделенбурга (при котором голе­ностопные суставы находятся выше уров­ни сердца на 20 см), но сравнению с кли­ренсом в положении исследуемого лежа на спине [74].

Sabri и соавт. |132] хирургически при­соединяли электромагнитные флоуметры к бедренным вене и артерии, чтобы оце нить «насосный» эффект при нажатии но­гой на педаль; при этом сгона устанавли­вается пассивно в положение тыльного сгибания поя углом 15^е, и происходит рас­тягивание камбаловидной мышиы. Крово­ток возрастает почти вдвое при увеличе­нии числа нажатия на педаль с 24 до 50 в 1 мин.

Frazier [51] проводил послеоперацион­ную тренировку своих больных путем ак­тивного подошвенного сгибания стой при нажатии на надувную полушку, подложен­ную в ножной коней кровати. При кон­трастной ренпеиографшт он показал, что изометрические сокращения против со­противления более эффективны в восста­новлении функции камбаловидной мыш­цы, чем простое подошвенное сгибание без оказываемого сопротивления.

В 1972 г. Nicolaides и соавт. [108] оце­нили значение электростимулянии для со­кращения мышц голени у человека, нахо­дящегося под наркозом. Было установле­но, что стимуляция с продолжительностью импульса 50 мс и частотой 12—15 ударов в 1 мин была достаточно эффективной в профилактике возникновения глубокого венозного тромбоза.

Как только результаты этих исследова­ний были опубликованы, широкое приме­нение как профилактическое средство против тромбоза вен нашли антикоагулян­ты (гепарин). Для профилактики венозно­го тромбоза нижних конечностей было ус­пешно испытано сочетанное применение гепарина и электростимуляшга передней большеберцовой и трехглавой мышц голе­ни и показана сто большая эффектив­ность, чем назначение одного гепарина (95].

«Спонтанный» тромбоз глубоких вен голени может возникать вследствие очень продолжительного пребывания в положе­нии сияя (например, при длительном мно­гочасовом перелете и поездке в автомаши­не), особенно у предрасположенных к не­му чувствительных людей [66]. Однако этого можно избежать посредством акти­вации «насосного эффекта» камбаловид­ной мышиы. Опасность очень продолжи­тельного сидения в кресле в состоянии практически полной неподвижности со­стоит в том, что происходит компрессия сосудисто-нервных образований задней части бедра и мягких тканей.

Wiukel и Bendix [159J установили, что при сидячей работе активация камбало видных мышц происходит только на 6 % от произвольного максимального сокра­щения.

Поза В положении стоя происходит еле заметное раскачивание туловища впе­ред и назад, которое контролируется попе­ременным сокращением передней боль- шсберповой и камбаловидной мыши [11, 701. Когда индивид произвольно раскачи­вается взад и вперед медленно или быст­ро, сходный паттерн активности мышц становится очень выраженным. Камбало видная мышпа активизируется, когда центр тяжести тела располагается спереди, а передняя большеберцовая мышца стано­вится активной, когда он смещается кзади и в положении релаксации [53, 109, 110]. В положении стоя по стойке «смирно» ак гивность камбаловидной мышцы усилива­ется почти в 2 раза по сравнению с тако­вой в положении стоя «вольно». В поло­жении стоя на подушечках налышв стопы камбаловидная мышца активируется очень сильно [109]. При ходьбе в обуви на очень высоких каблуках обычно физическая на грузка на камбаловидную мышцу резко возрастает [70], при этом также появляет­ся нестабильность в голеностопных суста­вах, что требует дополнительной активно­сти мышцы, чтобы сохранить равновесие [22].

При подготовке к движению верхней конечности у индивида, находящегося в положении стоя, коррекгируется актив­ность (сдерживание или увеличение) в нижних конечностях [16]. Повторное тес­тирование 11 испытуемых показало, чго в камбаловидной мышце ЭМГ-изменения во время такой ситуации происходили в первую очередь.

Резекция камбаловидной мышцы

Markliede и Nistor [83] изучили семь больных, перенесших удаление либо час­ти, либо всей камбаловидной мышцы. Все семеро больных могли стоять и ходить на кончиках пальцев стоп. Только двое боль­ных, у которых была удалена либо левая, либо правая половина икры, жаловались на неустойчивость походки при ходьбе по неровной поверхности. Камбаловидная мышца была удалена полностью только у трех больных. Только у одного из семи больных средняя сила изометрических со­кращений при сгибании стопы в нодош венную сторону составляла менее 80 % от нормальной, и это оказался тот больной, у которого была удалена вся камбаловидная мышпа и половина икроножной мышцы.

Подошвенная мышца

Подошвенная мышца незначительно помогает икроножной мышце сгибать коленный сусгав и осуществлять подош­венное сгибание стопы в голеностопном суставе [12, 29, 64, 123]. Basmajian [12], используя игольчатые ЭМГ-элеюроды,

установил, что функция этой мышцы заключается їлагшьім образом в поцош венном сгибании и инверсии стопы. Только при нагрузке подошвенная мышиа участвует в сгибании коленного сустава ГІ2].

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА

Камбаловидная и икроножная мыш­иы (трехглавая мышца голени) прежде всего осуществляют подошвенное сгиба­ние стопы. Эту функцию трехглавой мышцы голени «поддерживают» длин­ная и короткая малоберцовые мышцы, длинный сгибатель пальнев стопы и длинный сгибатель большого пальца стоны, задняя большеберцовая [68, 123] и подошвенная мышцы [123]. Сравни­вая между собой эти мышцы с точки зрения их эффективности (за исключе­нием малозначимой подошвенной мыш­цы), можно видеть, что трехглавая мыш­ца голени обладает значительным меха­ническим преимуществом благодаря уд­линенному плечу рычага, образованного ее частью, прикрепляющейся к пяточ­ному бугру. У многих индивидов мало­берцовые мышцы не использую гея в ка­честве подошвенных сгибателей стопы, хотя, когда это необходимо, названные мышцы моїуг «научиться» это делать [63].

Антагонистами подошвенных сгиба­телей стопы, и в частности камбаловид­ной мыишы, являются прежде всего пе­редняя большеберцовая мышна, длин­ный разгибатель пальцев стопы и третья малоберцовая мышца, которым помога­ет длинный разгибатель большого паль­ца стоны [123].

6. СИМПТОМЫ

В этом разделе суммированы симпто­мы, вызываемые миофасциальными триггерными точками, находящимися в камбаловидной и подошвенной мыш­цах. Обсуждены также дифференциаль­но-диагностические методы анализа со­стояния мышц и суставов нижней ко­нечности, затронуты вопросы мышеч­ной болезненности, возникающей после значительной тренировки или физиче­ской перегрузки (подробнее см. в «При­ложении», в конце тома 2 «Руководства» чрезмерной болезненности в прокси­мальной части голени (феномен «раско­лотой» голени, shin splints)^[1] и какое от­ношение это состояние имеет к миофас­циальным триггерным точкам.

Симптомы, вызываемые миофасциальными триггерными точками

Камбаловидная мышца

Активная миофаснпальная триггерная точка I (ТТ,) встречается наиболее часто из всех триггерных точек, расположен­ных в камбаловидной мышце. В такой ситуации больные жалуются на болез­ненность мягких тканей, распростра­няющуюся до пятки, а также на боль, распространение которой описано в разделе I этой главы. Боль может быть настолько невыносимой, что паниен г не в состоянии при ходьбе наступать на пятку; по ночам боль в пятке не стихает. Вмесге с тем боль, ощущаемая в икрах по ночам, вызывается скорее миофасци­альными триггерными точками, зало­женными в икроножной, а не в камба- ловндпой мышце. Наиболее часто встре­чающейся жалобой у отдыхающих бегу­нов является жалоба именно на боль в пятках [151-

Активные миофасциальные триггер­ные точки 2 и 3 (ТТ, и ТТ,) вызывают боль, распространение которой описано в разделе 1 данной главы. Эти ТТ, рас­полагающиеся в верхней части камбало­видной мышпы, скорее всего, нарушают деятельность мышечно-Бенозного насо­са камбаловидной мышцы, провоциру­ют боль в икрах и стопах, сопровождаю­щуюся отеком стоп и лодыжек.

Миофасциальные триггерные точки, заложенные в камбаловидной мышце, резко ограничивают тыльное сгибание стопы в голеностопном суставе. Такое ограничение создает значительные труд­ности или даже делает невозможным для многих больных поднять с пола ка­кой-нибудь мелкий предмет, задействуя безопасную биомеханику’ гела, удержи­вая его в выпрямленном положении и сгибая коленные и голеностопные сус­тавы. При наличии миофасциальных триггерных точек в камбаловидной мышце очень часто возникает боль в по­яснице, поскольку' ограничение тыльно­го сгибания голеностопного сустава обу­словливает^- наклон тела вперед и непра­вильный захват и подъем предмета с пола.

В случае повышенной активности миофасциальных триггерных точек в камбаловидной мышпе может наступить иммобилизация пациента, так как ходь­ба становится крайне затрудненной и болезненной, особенно при подъеме или спуске по лестнице. Некоторые больные ощущают боль в пояснице при попытке встать со стула или кресла без опоры на подлокотники.

Обследовав 54 ребенка в возрасте от 5 до 14 лет, Baxter и соавт. [14] изучили «боли роста». «Боли роста» - это тупые, неинтенсивные боли в нижних конечно­стях по ночам у детей. Одним из четы­рех способов, обычно применяемых для освобождения от миофасциальных ТГ и вызываемой ими болезненности, пред­назначен для камбаловидной мышцы. Полученные положительные результаты лечения позволяют предположить, что активные миофасциальные триггерные точки в камбаловидной мышце иірают не последнюю роль в появлении «боли роста» у детей. Аналогичные исследова­ния выполнены Bates и Gnmdwaldt [13].

Добавочная камбаловидная мышца

Б обзоре литературы, выполненном в 1986 г. [130J, показано, что этот вариант развития камбаловидной мышцы встре­чается крайне редко (по наблюдениям авторов — у 15 больных), и также редко возникают симптомы, связанные с доба­вочной камбаловидной мышцей.

При пальпаторном исследовании вы явили наличие плотной массы, болез­ненной или безболезненной, располо­женной между внутренней лодыжкой и пяточным сухожилием. При растягива­нии этой мышечной массы стопа уста­навливалась в положении подошвенного сгибания [6]. Мягкотканнос уплотнение становилось твердым, когда стопу фор­сированно устанавливали в положение подошвенного сгибания [42, 130, 1531 или обследуемый вставал на цыпочки

[58]. Контуры этой массы вырисовыва­лись более отчетливо, когда стопа нахо­дилась в положении тыльного сгибания, поскольку при этом добавочная камба­ловидная мышца выпячивалась между пяточным сухожилием и дистальным концом большеберцовой кости.

Если боль появляется, то она распро­страняется на область брюшка добавоч­ной камбаловидной мышцы, позади внутренней лодыжки. Очень часто боль возникает вскоре после завершения се­рии физических упражнений, например после окончания бега, а затем снова за­метно усиливается при беге или даже при ходьбе.

Диагностическое тестирование помо­жет отличить добавочную камбаловвд- ную мышцу от опухоли. Плановые рент­генограммы мягких тканей определяют Гранины распространения и характер этой массы [6, 58, 130], но ни в коем случае не подтверждают, что это именно мышца. Сканирующая компьютерная томография способна более четко и де­тально визуализировать подозрительную массу и подтвердить, что ее плотность соответствует таковой мышечной ткани [35, 102, 120. 130J. Однако Petterson и соавт. [120] подчеркивали, что оконча­тельно установить, идет ли речь о мыш­це или нет, можно только на основании магнитно-ядерной гомографии, если Т, и Т_ь время релаксации исследуемой массы и соседних мышц совпадут.

Диагноз иногда подтверждался, когда при биопсии или во время хирургиче­ской операции обнаруживали нормаль­ную мышечную ткань [331- Некоторые авторы [35, 54] устанавливали мышеч­ную природу массы по обнаружению нормальных двигательных единиц при выполнении ЭМГ с использованием игольчатых электродов. Они и Graham [581 наблюдали такую же латентность мышц, как и у камбаловидной мышцы, в ответ на стимуляцию большеберцового нерва. Другие авторы сообщали о ре­зультатах применения ксерорентгено- графии [6, І53[ и ультразвукового ска­нирования [102] для подтверждения ди­агноза.

Боль, вызываемая добавочной камба­ловидной мышцей, устранялась субто- тальной in и тот альной резекцией этой мышцы [80, 102, 107, 130, 153], рассече­нием фасции [80, 113, 130] или переме­щением точки ее прикрепления с пяточ­ной кости на пяточное сухожилие [81]. Болезненная добавочная камбаловид- иая мышна описывалась в общем как болезненная при надавливании, что мо­жет быть обусловлено миофасциальны­ми триггерными точками. Однако в ли­тературе еше не появились сообщения, специально посвященные исследованию мышц подобного рода на наличие в них ТТ. Поскольку фасциотомия всегда бы­вает успешной, было высказано предпо­ложение, что болезненность мышцы мо­жет быть следствием синдрома сдавле­ния, однако ии о каком измерении внутримышечного давления не упоми­налось.

Подошвенная мышца

Активные миофасциальные триггер­ные точки, располагающиеся в подош­венной мышце, отражают боль по зад­ней поверхности коленного сустава и в верхнюю часть голени, как это было по­казано на рис. 22.3.

Дифференциальная диагностика

Проводя дифференциальную диагно­стику у пациента с подозрением на мио­фасциальные триггерные точки в камба­ловидной мышце, следует иметь в виду григгерно- точечные болевые синдромы других .мышц, разрыв икроножных мышц, радикулопатию S„ тендинит пя­точного сухожилия, глубокий тромбо­флебит, разрыв подколенной кисты или системные вирусные инфекции. У боль­ных, страдающих окклюзионным пора­жением периферии артерий и переме­жающейся хромотой, также очень часто появляются ТТ в мышцах, кровоснабже­ние которых нарушено. Эти миофасци­альные триггерные точки могут вносить значительный вклад в болевые ощуще­ния пациентов [7].

Другие миофасциальные триггерные точки

Другой триггерно-точечный источник боли в пятке и болезненность находятся в квадратной мышце подошвы (см. рис. 27.1). Болезненность, вызываемая мио­фасциальными триггерными точками квадратной мышцы подошвы, локализу­ется по передней поверхности пятки и может быть вызвана надавливанием по медиальной стороне этой мышцы в на­правлении кзади, в глубину пяточной области и свода стопы. Миофасциаль­ные ТТ в этой мышце, как и ТТ в кам­баловидной мышце, также вызывают повышенную чувствительность внизу пятки и жалобы на боль при переносе массы тела на пятку.

Миофасциальные триггерные точки, находящиеся в мышце, отводящей боль­шой палец стопы, также могут вызывать боль в пятке, но только по внутренней ее стороне (см. рис. 26.2).

Разрыв

Брюшко подошвенной мышны нахо­дится между двумя головками икронож­ной мышцы в подколенной ямке, а ее сухожилие проходит дистально между' камбаловидной и икроножными мыш­цами. Очень важно уметь отличить раз­рыв подошвенной мышцы или сухожи­лия. болезненное, но не нарушающее силу подошвенного сгибания стопы со­стояние от разрыва камбаловидной мышны, приводящего к ослаблению по­дошвенного сгибания стопы.

Сходные механические стрессы могут стать причиной разрыва подошвенной или камбаловидной мышцы. Вместе с тем подошвенная мышца скорее разры­вается во время форсированного удли­няющего сокращения при полностью разогнутом коленном суставе; камбало- видная мышца более ранима при согну­том коленном суставе, если она не за­щищена икроножной мышцей. Разрыв подошвенной мышцы сопровождается внезапной острой болью и характерным хлопающим звуком, при этом возникает ощущение, что повреждена икроножная мышца. Больной может говорить о чрез­мерно сильном удлиняющем сокраще­нии мышцы во время падения или по- скальзывания, например при скольже­нии по крутому склону горы. Разрыв подошвенной мышцы немедленно вы­зывает острую боль, распространяю­щуюся ввер.х и вниз от центральной час­ти икры, сопровождаясь появлением эк- химозов в области голеностопного сус­тава.

Разрыв подошвенной мышцы следует дифференцировать от разрыва икронож­ной мышцы («Теннисная нога», см.

гл. 21), который встречается чаще, чем разрыв сухожилия подошвенной мышцы [52]. Разрыв брюшка икроножной мыш­цы (обычно медиальной головки) паль­пируется рядом с дистальным сухожиль­но-мышечным переходом и сопровож­дается экхимозами, которые появляются через 1—2 дня в нижней половине икры вплоть до голеностопного сустава. Ульт­развуковое исследование, магнитно­ядерная или сканирующая компьютер­ная томография помогут определить причину возникновения симптомов и распространение повреждения, если ди­агноз не удастся поставить на основа­нии пальпации и локализации болез­ненности.

Пяточная шпора

Пяточная шпора часто сопровождает­ся болезненностью при надавливании в этой области. Однако при просмотре рентгенограммы другой нитки очень часто можно видеть такую же большую шпору, но остающуюся бессимптомной. Пяточная шпора у такого больного обычно обнаруживается случайно и не связана с болезненностью в пяточной области. ТТ, в камбаловидной мышце очень часто служит причиной болезнен­ности в области пятки. Как было заме­чено Singer 1139], повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови мо­жет играть определенную роль в разви­тии болезненности пяточной гииоры и усугублять состояние миофасциальных триггерных точек в камбаловидной мышце (или даже во многих других мышцах).

К другим причинам пояаіения боли в пятке относятся подошвенный фасциит, тендинит пяточного сухожилия, устало­стный перелом пяточной кости, сдавле­ние пяточной ветви заднего большебер­цового нерва и синдром жировой поду­шечки пягки [15].

Тендинит пяточного сухожилия

Иногда тендинит или тецдовагинит пя­точного сухожилия может быть следствием укорочения камбаловидной и икроножной мышц из-за появления в них миофасци­альных триггерных точек и хронически повышенного напряжения пяточного су­хожилия. Больные с тендинитом пяточно­го сухожилия жалуются на диффузную

боль б сухожилии или б прилегающих об­ластях, усиливающуюся во время физиче­ской нагрузки [25].

Бегуны всегда ощущают жгучую боль на первоначальных этапах бега, затем интен­сивность боли постепенно снижается в процессе бега, олнако после окончания физической нагрузки резко увеличивается |19|. Болезненность при надавливании наиболее сильная в 4 -5 см проксимальнеє прикрепления сухожилия к пяточной кос­ти, но может быть диффузной и распро­страняться вдоль всего сухожилия. Когда тендшшт пяточного сухожилия становится очень тяжелым, появляются отек, крепита иия и болезненные узлы внутри самого су­хожилия f 19]. Ультразвуковое исследова­ние показывает утолщение околосухожиль- ной соединительной ткани и структурные нарушения внутри сухожилия, включая разрыв с выраженной гематомой [97].

При исследовании 109 бегунов с явны­ми признаками тендинита пяточного сухо­жилия СІепіещ и соавт. |25] установили, что наиболее очевидными причинами это­го состояния служат чрезмерные трени­ровки. Примерно у половины обследован­ных выявили слабость икроножной и кам­баловидной мышц и потерю их эластично­сти, вызванные миофасциальными триг­герными точками, локализующимися в указанных мышиах. Слишком интенсив­ные тренировки также, по-видимому, ЯВ­ЛЯЮТСЯ первопричиной активации мио­фасциальных ТТ, которые, олнако, не рас­сматривались в этом исследовании как возможная причина боли.

Другая достаточно часто встречающая­ся причина тендинита пяточного сухожи­лия — функциональная глубокая пронация стопы, также описанная этими авторами, может быть скорригирована путем исполь­зования вкладыша в обувь. Существует од­на простая и вполне устраняемая причина тендинита пяточного сухожилия — очень неэластичная, жесткая нолошва обуви; эта причина может обусловить перетрузку камбаловидной мышцы и привести к ак­тивированию ее миофасциальных триггер­ных точек.

Если боль и болезненность при надав­ливании в пяточном сухожилии отражают­ся из активных миофасциальных триггер­ных точек, то их вполне возможно отли­чить от симптомов тендинита пяточного сухожилия. Инактивация ТТ в камбало- вилной мьпиис всегда усіраняєт боль и бо­лезненность, если тенлинита пяточного сухожилия нет.

Боль в области апофиза пяточной кос­ти, которая сопровождает болезнь Хаглун- ла, сочетается с заметным пальпируемым

образованием, «балетной шишкой» [112]. Болезнь проявляется припухлостью и бо­лью в месте прикрепления пяточного су­хожилия. Страдают чаще люди, носяшие очень тесную обувь с узкой пяткой и заня­тые тяжелой физической работой. Рентге­нологически эго состояние характеризует­ся появлением «шишки» на задней верх­ней поверхности пятки в месте прикреп­ления пяточного сухожилия, воспалением слизистой сумки в области пяточного бу­гра, утолщением пяточного сухожилия и выпуклостью поверхностных мягких тка­ней на уровне прикрепления сухожилия к пяточной кости. Степень увеличения оп­ределяется на рентгенограммах ]И2|.

Тромбофлебит

Болезненность в икрах при тромбозе глубоких вен, особенно вен камбаловид- ной мышцы, можно спутать с остро возни­кающим миофасциальным синдромом. При тромбофлебите боль постоянная, не зависящая от мышечной активности, мест­ная температура повышена, кожные по­кровы покрасневшие — все это позволяет поставить правильный диагноз. Конечно, очевидные признаки воспалительного про­цесса моїут отсутствовать, в таких случаях лиагноз тромбофлебита сгавяг на основа­нии клинического обследования больного [124]. Применяются и более точные диаг­ностические методы, такие как допплеров­ское исследование [17], импедансная пле­тизмография и поглощение фибриногена [17, 124]. Однако, поскольку ни один из этих диагностических методов не позволя­ет с уверенностью нос гави гь диагноз тром­бофлебита. выполняют контрастную вено- графию, остающуюся стандартным спосо­бом исследования 1122, 124].

Лечение при остром тромбофлебите включает антикоагуляционную терапию и постельный режим. Если у больного есть активные миофасциальные триггерные точки в камбаловидной мышие (или в дру­гих мышцах нижних конечностей), го вследствие иммобилизации их проявления усугубятся. Оценивая результаты лечения, очень важно дифференцировать боль и бо­лезненность, вызванные тромбофлеби­том, от таковых, обучь о пленных активны­ми миофасциальными триггерными точка­ми. Единого мнения о том, показан ли строгий постельный режим больным с тромбофлебитом, нет [138].

Подколенная киста Бейкера

Вьшої н коленном суставе при нали­чии подколенной кисты Бейкера приво­дит к редкому увеличению внутрисустав-

ного давления при сгибании коленного сустава. Возросшее внутрисуставное дав­ление может спровоцировать еще большее увеличение размеров кисты Бейкера за счет увеличения подсухожилъной сумки икроножной и полуперепончатой мышц, если она соединена с полостью коленного сустава. (Такое сообщение встречается почти в половине исследованных препа ратов коленного сустава 155].) Выпот, со­провождаемый подколенной кистой Бей­кера, часто диагностируют у больных с артритом коленного сустава (при ревмато идиом артрите) и при нарушении внут­реннего строения коленного сустава (раз рывы задней части внутреннего мениска) 1100]. Неразорвавшаяся подколенная кис­та может постепенно спускаться вниз, в глубину голени, под икроножную мышпу, вплоть до голеностопного сустава, остава­ясь бессимптомной или, наоборот, вызы­вая боль и отек окружающих ее тканей [55|. Когда больной стоит, полностью вы­прямив коленные суставы, в подколенном пространстве можно прощупать флюктуи­рующую массу подколенной кисгы Бей­кера.

Киста Бейкера может сопровождаться значительным повышением давления, бо­лью и болезненностью окружающих ее тканей, имитируя признаки іромбофлеби- та или миофасциальных ТТ в камбалопид- ной мышце ]55]. Боль и отечность тканей вследствие кисты Бейкера локализуются но медиальному краю икры, в то время как боль, вызываемая тромбофлебитом, чаше распространяется по ее наружной стороне. Когда увеличивающаяся подко­ленная киста расслаивает мягкие ткани, могут возникнуть значительное кровотече­ние и появиться крестообразные экхимозы вокруг лодыжек — гак называемый серпо­видный знак [55]. При разрыве подколен­ной кисты возникают острая боль, болез­ненность при прикосновении, повышение кожной температуры и покраснение, сим­птомы, характерные лля острого тромбо­флебита 155, 100].

Тромбофлебит и киста Бейкера могут сосуществовать в одно и то же время [55, 57, 123]. Дифференцировать их крайне важно, поскольку лечение при этих двух состояниях различное. При тромбофлеби­те назначают антикоагулнциоиную тера­пию. В случае разрыва подколенной кисты необходим постельный режим, ногу реко мепдуется приподнять [55]. Кисту Бейкера лучше всего диагностировать при помощи ультразвукового исследования [56]. Артро- графкя также помогает выявить подколен­ную кисту и место се разрыва.

Болезненность и дискомфорт после выполнения физических упражнений

Отсроченное ощущение мышечной болезненности, появляющейся спустя 1— 2 дня после выполнения непривычных физических упражнений, основанных на удлиняющих мышцы сокращениях, и длящееся в течение недели не относится к миофасциальным триггерно-точечным болевым феноменам. Однако этому со­стоянию присуши черты, которые по­зволяют отнести его на счет миофасци­альных триперних точек. Целенаправ­ленный обзор обширного эксперимен­тального материала и данных, относя­щихся к отсроченному появлению мы­шечной болезненности, приведен в «Приложении» к данному тому.

«Расколотая голень»

Термин «расколотая голень» (shin splints) используется для описания боли, возникающей по передней или внутрен­ней поверхности голени и ассоциирую­щийся с непривычными мощными фи­зическими нагрузками или упражнения­ми. В настоящее время установлено, что боль такого рода имеет несколько при­чин и ее следует отличать от отражен­ной боли, вызываемой миофасциальны­ми триггерными точками. Сходные стрессовые реакции со стороны приво­дящих мыши бедра рассмотрены в главе 15, разделе 6 настоящего тома.

Термином «расколотая голень» в про­шлом обозначали любую боль в ногах, появляющуюся после выполнения фи­зических упражнений. В настоящее вре­мя этому феномену дано болсс специ­фическое определение: периостальная боль вдоль линии прикрепления регулярно перегружаемых мышц.

В общем смысле термин «расколотая голень» характеризует хроническую боль, болезненность и уплотнение мышп. по пе­редней поверхности голени и очень часто представляет собой синдром сдавления переднего миофасциального футляра голе­ни (см. пг. 19). «Расколотая голень» в сред­ней части голени обычно вызывается од­ним из грех перечисленных ниже состоя­ний иди их комбинацией, (о) усталостные переломы большеберцовой кости; (б) хро­ническая периостальная бать (синдром камбаловидной мышцы, также назьгвае- мый медиальным стрессовым синдромом большеберцовой кости; (е) синдром сдав­ления глубокого заднего миофасциального футляра голени. (Как было отмечено ра­нее, некоторые авторы в настоящее время используют термин «расколотая голень» для характеристики периостальной боли.) Анатомические, клинические и терапевти­ческие особенности этих трех состояний были достаточно подробно изложены и проиллюстрированы Detrmer |34( под руб­рикой «Медиальный стрессовый синдром большеберцовой кости». Дифференциаль­ная диагностика и лечение «расколотой голени» изложены Brown и Braly [21].

Усталостный перелом

При усталостном переломе боль и бо­лезненность проявляются вдоль внутрен­ней поверхности нижней трети больше­берцовой кости; он может быть фокаль­ным или представлять собой «пучок» мик­ропереломов различной шины в месте, где соединившиеся фасции камбаловидной мышцы прикрепляются к большеберцовой кости [34, 131]. Спортсмены с усталостны­ми переломами не в состоянии «пробежать сквозь боль» [621.

Ралиоизптопиое сканирование позволяет поставить точный диагноз усталостного пе­релома в течение нескольких дней. Рентге­нологические изменения могут появиться лишь недели спустя: радиоизотопное скани­рование может подтвердить перелом боль­шеберцовой кости через 10 мес от начата появления боли [131]. Больным с усталост­ными переломами требуется б—10-недель­ный перерыв в тренировочном цикле, а за­тем постепенное повышение нагрузок [34].

Вопрос, почему у одних спортсменов возникает усталостный перелом, а у дру­гих нет, остается открытым. Преобладания среди пострЕшавших тех, у кого в камбало­видной мышце есть миофасциальные ТТ, не выявлено. Триггерные точки, находя­щиеся в медиальной часш камбаловидной мышиы, могут нести ответственность за фокальную декомпенсацию восстанови­тельной функции остеобластов больше­берцовой кости, где уплотненный пучок мышечных волокон вызывает хроническое перенапряжение в месте костного прикре­пления камбаловидной мышцы.

Синдром камбаловидной мышцы (надкостничная боль, медиальный стрессовый синдром большеберцовой кости)

Боль при синдроме камбаловидной мышцы возникает во время выполнения повторных ритмичных физических упраж­нений, таких как аэробика или бег. Снача­ла слабая боль появляется на последних этапах занятий и исчезает во время отды­ха. Впоследствии боль усиливается и со­храняется даже после полного прекраще­ния выполнения упражнений [99].

В 1985 г. Michael и Holder [96] отнесли феномен «расколотой голени» на счет стрессорной перегрузки в месте прикреп­ления камбаловидной мышпы. В 1986 г. Detmer [34] при гистологическом исследо­вании показал, что синдром камбаловид­ной мьшщы вызывается расслоением или даже отделением надкостничного листка от кортикального слоя большеберцовой кости, что, по его мнению, происходит вследствие разрыва шарпееных подокон, отходящих от мышцы и через надкостницу проникающих в костную кортикальную структуру. Поэтому он и назвал подобное состояние «хронической периосталыией».

При обследовании больного обнаружи­вают уплотнение и болезненность, распо­лагающиеся от дистальной трети и до по­ловины медиальной поверхности больше­берцовой кости. Болезненность локализу­ется почти параллельно и несколько кзади от места усталостного перелома больше­берцовой кости [34]. Очаг поражения, вы­являемый третьей фазой трехфазного ра- диоизотопного сканирования, был про­дольно ориентированным, в патологиче­ский процесс вовлекалась треть длины большеберцовой кости, накопление ра­диоизотопов по всей длине пораженной поверхности было различным. Такой рентгенологический метод в настоящее время считается достоверным и доступ­ным способом диагностики периостатьгии (синдром камбаловидной мышцы) и диф­ференциации ее сп усталостного перелома большеберцовой кости [62, 77, 96. 99, 111, 131, 156].

Четкая взаимосвязь периостальной бо­ли при «расщепленной голени» с характе­ром, интенсивностью физической нагруз­ки и локализацией боли в месте прикреп­ления перенапряженной камбаловидной мышцы позволяет отличить это состояние от миофасциальных гриперпо-точечных синдромов.

Синдром сдавления миофасциального футляра

Хотя синдром сдавления переднего миофасциального футляра голени встреча­ется чаше, чем синдром сдавления заднего миофасциального футляра [158], послед­ний представляется особенно интересным феноменом. Поверхностный задний мио­фасциальный футляр голени содержит брюшки камбаловидной и икроножной мьпші; глубокий задний миофасциальный футляр включая¹ брюшки длинного сгиба­теля пальцев стоны, длинного сгибателя большого пальца стопы, подколенной и задней большеберцовой мышц [ЮЗ]. Син­дромы сдавления миофасциальных футля­ров голени также обсуждаются в главах 19, 20, 23 настоящего тома.

Синдромы сдавления миофасциальных футляров голени обычно возникают как следствие физической нагрузки и всегда развиваются постепенно. В пораженных мышцах появляются чувство напряжения и ощущения тупой, ноюшей боли. Но ме­ре прогрессирования состояния боль со­храняется в течение очень продолжитель­ного периода времени после завершения физических работ. Симптомы синдрома сдавления заднего миофасииального фут­ляра голени проявляются с обеих сторон, плохо поддаются консервативной терапии, для их устранения нередко требуется фас- ииотомия 1158]. При обследовании боль­ного выявляют, что болезненность лока­лизуется не вдоль латеральной поверхно­сти большеберцовой кости, а в мышце, глубоко в голени. Диагноз синдрома сдав­ления поверхностного заднего миофасци­ального футляра голени ставят на основа­нии повышенного внутримышечного дав­ления в камбаловидной мышпе [34. 60, 158].

Этиология синдрома сдавления заднего миофасциального футляра голени неиз­вестна [34], олнако провоцирующим фак­тором считают травму или гипертрофию мышц [158]. Роль миофасциальных триг­герных точек как части патологического процесса также остается неизвестной, но есть основание полагать, что в мышцах, «сгонных к развитию синдрома сдавле­ния, миофасциальные триггерные точки могут вносить определенный вклад в тече­ние заболевания.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Активация триггерных точек

Механические стрессы, которые ак­тивируют миофасциальные триггерные точки в камбаловидной мышие, включа­ют чрезмерное напряжение мышцы, вы­званное соскальзыванием стопы во вре­мя фазы отрыва пальцев от поверхности опоры, и перегрузку мышц, особенно во время очень быстрых и мощных сокра­щений. Кроме того, к активации мио­фасциальных ТТ могут привести травма, развитие сателлитных миофасциальных ТТ и охлаждение мышцы. Когда сущест­вует неравенство длины нижних конеч­ностей, миофасциальные ТТ в камбало­видной мышце активируются и приоб­ретают склонность к длительному суще­ствованию в укороченной нижией ко­нечности, поскольку на нее смещается нагрузка массы тела.

Перегрузка мышц

При ношении обуви на очень тонкой кожаной подошве во время ходьбы по полу, выложенному мозаикой, мрамор­ной плиткой или по хорошо натертому паркету, может произойти сос кап взыва­ние переднего отдела стопы в момент отталкивания пальцами от поверхности опоры. Эго вызывает' значительную пе­регрузку камбаловидной мышцы, осо­бенно если скорость ходьбы была значи­тельной.

Обычной жалобой при разминочном беге (трусцой) является боль в пятке |15|, которую нередко ассоциируют с миофасциальными гримерными точка­ми в камбаловидной мышие. Такие триггерные точки активируются, когда во время медленного бега трусцой стопа касается земли своим передним отде­лом, при этом камбаловидная мышца укорочена, что вызывает очень мощные эксцентрические сокращения (см. «Приложение» в конце тома 2). Камба­ловидная мышна подвержена перегруз­кам во время катания на коньках или лыжах без адекватной поддержки голе­ностопного сустава.

Продолжительная непривычная мы­шечная активность, например, при игре в шафлборд во время летних каникул или отпусков, прогулках вверх по круто­му склону холма, может привести к пе­регрузке камбаловидной мышиы, вызы­вая тем самым активацию ее миофасци­альных триггерных точек.

Камбаловидная и другие мышцы нижней конечности, пересекающие го­леностопный сустав, перегружаются при хольбе по морскому пляжу или накло­ненной поверхности дороги. Га или ипая мышца нижних конечностей пере­гружается в большей или меньшей сте­пени в зависимости от того, как каждый человек приспосабливается, чтобы ком­пенсировать наклон поверхности, по ко­торой он передвигается. В большинстве случаев перегружается камбаловидная мыиша на стороне относительно более укороченной ноги. Эта ситуация усугуб­ляется, если человек страдает иескорри- гированным неравенством нижних ко­нечностей.

Перегрузка возможна также при но­шении обуви на очень толстой, негну- щейся подошве, когда работает то іько голеностопный сустав, а пальцы стопы остаются неподвижными. Очень жест­кая пологіша обуви обусловливает зна­чительное удлинение плеча рычага, про­тив которого должна работать камбало- видиая мышца. Поэтому, покупая но­вую обувь, нужно тщательно проверять ее качество.

Другие причины

Скольжение, соскальзывание или по­теря равновесия в такой ситуации, когда требуется внезапное, мощное удлиняю­щее сокращение камбаловидной мышиы 159), может спровоцировать активацию миофасциальных триггерных точек в ней. Например, когда стопа внезапно соскальзывает со ступеньки лестницы и предпринимается попытка восстано­вить равновесие, мышиы голени вклю­чаются, чтобы выдержать приходящуюся на них массу тела, особенно если основ­ное давление концентрируется на перед­нем отделе стопы той ноги, которая сто­ит на ступеньке.

Постоянное давление на камбаловид- ную мышцу способствует активации ее миофасциальных триггерных точек, что и произошло с одной из пациенток. Женщина была вынуждена стоять на ступеньках переполненного автобуса, повернувшись липом к явсри, прижав икры к более высокой ступеньке. Когда через час она вышла из автобуса, сразу же ошутила резкую боль в мышцах голе­ни и пятках и отек пяток. Введение с те­роидных препаратов в пяточное (ахил­лово) сухожилие оказалось неэффектив­ным. наблюдался частичный разрыв пя­точных сухожилий. При обследовании обнаружены множественные очень ак­тивные миофасциальные триггерные точки в камбалоиидиых мышцах. После инактивации П. обкалыванием раство­ром новокаина боль и болезненность при надавливании исчезли.

Миофасциальные триггерные точки в камбаловидной мышце могут появлять­ся в качестве сателлитных по отноше­нию к первичным триггерным точкам, располагающимся в задней части яго­дичной мышцы, поскольку последние отражают боль в область голени и, в ча­стности, в камбаловидную мышцу.

Продолжительное охлаждение утом­ленной и обездвиженной нижней конеч­ности, например во время длительного путешествия в жаркую погоду в автомо­биле с включенным кондиционером, вызовет активацию миофасциальных триггерных точек в камбаловидной мышце. Поэтому крайне важно делать кратковременные перерывы и в течение нескольких минут выполнять соответст­вующие физические упражнения или несколько раз обойти вокруг машины.

Длительное существование триггерных точек

Помимо системных факторов, кото­рые были уже обсуждены в главе 4 тома I и у Travell и Simons [152], способство­вать очень длительному существованию миофасциальных триггерных точек в камбаловидной мышце могут некоторые механические факторы: продолжитель­ное пребывание мышцы в укороченном положении, хроническая перегрузка и компрессионная ишемия камбаяовид- мой мышны.

Камбаловидная мышца находится в укороченном положении при ношении обуви с очень высокими каблуками, и не существует какого-либо способа ле­чения, кроме отказа от подобной обуви- Такой же эффект, как при ношении обуви с высоким каблуком, наблюдается при односторонней коррекции неравен­ства длины нижних конечностей с ис­пользованием вкладышей под пятку укороченной ноги.

Если во время сидения на слишком высоком стуле стопа длительное время находится в положении подошвенного аибания, под ноги необходимо подста­вить скамеечку, чтобы предоставлять стопам отдых. Укорочение камбаловид- ной мышцы может сохраняться во вре­мя ночного сна, если стопы в течение продолжительного времени находятся в

положении подошвенного сгибания, чю может привесш к активации латентно существующих миофасциальных триг­герных точек.

Любая in описанных ранее ситуации, провоцирующих активацию триперних точек в камбаловидной мыише. может обусловить их длительное существова­ние.

Рис. 22 8. Оптимальное поло­жение (стоя на коленях на си- деньи кресла) для поколачи- вания по пяточному (ахилло­во) сухожилию при тестирова­нии сухожильного рефлекса с камбаловидной мышцы и сравнении ответа с обеих сто­рон

Нарушение кровообращения в ре­зультате сдавления икр может способст­вовать .їлительному существованию миофасциальных тршгериых точек в камбаловидной мышце. Это может про изойти при длительном отдыхе в шез­лонге или во время сидения в зубовра­чебном кресле: икроножные мышны сдавливаются, возникает местная ише­мия, котрая и вызывает усиление про­явлении миофасциальных триггерных точек. Силенне на высоком кресле (или с гуле) обычно приводит к сдавлению мыши задней поверхности бедер и неко­торых сосудисто-первиых образований, нарушая кроиоснабжение камбатовил- ной мышны. Ситуация усугубляется, ес­ти сиденье стегка наклонено назад (т. е. его передняя кромка располагается вы­ше. чем задняя). Этого следует избегать. Очень тугая резинка эластичных носков (или чулок) ограмнчззваег кровообраще­ние в мышнах нижних конечностей и, в частности в мышцах голени. Arcangeli и соавт. [7J установили, что появление бо­лезненных участков в мышцах (трипер- ные точки) и степень тяжести ишемии нижних конечностей почти всегда кор­релируют у пациентов с заболеваниями периферических сосудов конечностей

8 ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

(рис. 22.8 и 22.9)

казан полный нормальный объем лодаижно- сти стопы в тыльном сгибании Стрелкой показано направление оказываемого на сто­пу давления

Рис. 22.9. Тестирование правой камбало­видной мышцы на объем подвижности в го­леностопном суставе (коленный сустав со­гнут под углом 90°). Пунктирной линией по­

Камбаловндную мышиу необходимо тсстироваїь на сухожильный рефлекс с пяточною сухожилия (ахиллов рефлекс) и на величину подвижности в юлено- егонном суставе. Рефлекторную реак­цию на удар молоточком по пяточному сухожилию лучше всею проверять в по­ложении больного стоя на коленях на силепьи стула или на процедурной ку­шетке (см. рис. 22.8). При сгибании ко­ленного сустава под углом 90^е можно проверить функциональное состояние камбаловидной мышцы, поскольку ре­акция расслабленной икроножной мышпы снижается. Чтобы добиться максимального расслабления, туловище пациента должно располагаться строю вертикально, а ьпя устойчивости можно держаться руками за спинку студи. Луч­шему расслаблению способствует нор­мальное естественное дыхание Гест вы­полняется в описанном выше положе­нии, поскотьку при этом амплитуда ахиллова рефлекса больше, чем в нало­жении больного лежа на животе при полностью разогнутых коленных суста­вах. Рефлекс также снижен при чувстви­тельной невропатии, вызванной дефи­цитом витамина В, (тиамин), диабет иче- скогі невропатии или других неврологи­ческих заболевания*

При умеренно выраженной активно­сти миофасциальных триперных точек в камбаловидной мышие ахиллов рефлекс обычно снижается и может исчезнуть после 6—8 постукиваний перкуссион­ным молоточком по задней поверхности сухожилия. При более выраженной ак­тивности миофасциальных триггерных точек этот рефлекс может частично или полностью блокироваться. В подобном случае эффект иены периодическое ох­лаждение и последующее растяїнианис камбаловидной мышцы (во время вы­полнения процедуры больном стоит на коленях на сидеиьи стута).

Постукивание перкуссионным моло­точком по брюшку камбатовидной мыш­иы непосредственно по миофасцишыюй триггерной точке несколько дистальнеє or икроножной мышны вызывает ло­кальную судорожную реакцию (ЛСР) и доижение в голеностопном суставе, ко­торые нельзя отнес і и на счет реакции со стороны пяточного сухожилия. При по­стукивании по брюшку камбаловидной мышиы. в которой нет миофасциальных грштерпых точек. ЛСР не возникает. Чем более активна миофасциальная триггерная точка камбаловидной мыш­иа, тем более мошная возникает ЛСР и тем менее выражен ахиллов рефлекс.

После инактивации ответственной за эти нарушения миофасциальной ТТ в камбатовидной мышие ЛСР исчезает, а ахиллов рефлекс нормализуется

Ко1 ца миофасциальные триггерные точки, расположенные в камбаловидной мышие, отражают боль проксимально вплоть до задней верхней ости под­вздошной кости, го и здесь будут обна­руживаться болезненные при пальпа­ции, четко очерченные области, соот­ветствующие зонам, на боль в которых пациент предъямял жалобы.

Обычный скрининг-тест на величину объема подвижности камбаловидной мышиы—способность бального глубо­ко присесть, не отрывая пятки от по­верхности пола. Больные с активнь ми миофасциальными фшгерными точка­ми в камбаловидной мышце либо не способны вообще присесть на корточки, либо приседают, стоя на кончиках пат fa­ne н [75] При выполнении этого геста может произойти повреждение связок коленного сустава, если колени сильно сгибаются, выдерживая нагрузку значи­тельной массы тела. Для ману'атьного іестирования объема потвижности кам- батовилной мышцы (см. рнс. 22.9) боль­ною следует уложить ЛІШОМ вниз с со­гнутыми под углом У0“ коленными сус­тавами. Обьем тыльного сгибания голе­ностопного сустава проверяют, иадашш- вая на подъем свода стопы в сторону процедурної о с гола. Л юбое напряжение, вызванное миофасциальной триггерной точкой в качбалонилной мышце, огра­ничивает тыльное сгибание голеностоп­ного сустава, которое должно составлять не мснсе 20°.

Слабость камбалові ці нон мыишы

проверяют попросив пациента встать на подъем свода стоны одной ноги, при­держиваясь руками за опору Во время выполнения этого теста обрашаюг осо­бое внимание на тенденцию стоны по­ворачиваться внутрь, что свидетельству­ет о замещении функции камбаловид­ной мышиы передней большеберцовой мышцей и/ил и длинными сгибателями пальцев стопы, в то время как тенден­ция стопы поворачиваться кнаружи го­ворит о замещении функции камбало- видиой мыишы короткой и длинной ма­лоберцовыми мышцами [711 Такое за­мешен не всего свидетельствует об ос­лаблении функции камбаловидной мышны Если нормальная функция и сила трехглавой мышиы голеїш сохране­ны, пациент должен выполнить по крайней мере по 10 прыжков на цыпоч­ках, не касаясь пятками поверхности пола

ция ТТ, после вотирования сухожильного рефлекса с области голеностопного сустава в положении больного стоя на коленях на сиденьи кресла б—пинцетизя пальпация ТТ₃ больной пежит на правом боку

Рис. 22 10. Пальпация миофасциальных ТТ в правой камбаловидной мышце Голено­стопный сустав правой ноги находится в нейтральном положении а—первоначальная поверхностная папьпа-

При проведении теста Ласега разо­гнутая нога лежащего на спине больного

поднята. смола в положении тыльного сгибания), боль в мышцах голени воз­никает скорее из-за наличия ТТ в икро­ножной. чем в камбаловидной. мышце.

Акшвные миофасциальные триггер­ные точки в камбаловидной мышце, вы­зывающие ее укорочение, могут привес­ти к ошибочному предположению о том, что нижняя конечность на пора- жегаюн стороне более длинная, чем противоположная, когда больной пере­носит массу тела на пальцы стопы, а не на пятку, удерживая пятку слегка при­поднятой нал поверхностью пола.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 22.10)

Все миофасциальные триггерные точ­ки. расположенные в камбяловидиой мышце, можно исследовать поверхност­ной пальпацией (см. рис. 22.10, а), а бо­лее дистально распотоженные ТТ, п ТТ также при помоши пинцетной пальпа­ции по обеим сторонам ілубже пяточно­го сухожилия (см рис. 22.10. б). В поло­жении больного стоя на коленях удобно тестировать ахиллов рефлекс, вызывать локальную судорожную реакцию и паль­пировать мышцы с целью обнаружения всех трех миофасциальных ТТ камбало-

пидной мышпы (см. рис. 22.10, а). Вы­явление миофасциальных триггерных точек камбаловидной мышиы в положе­нии больного лежа (см. рис. 22.10, б) осуществляют при согнутых коленных суставах, что позволяет расслабить ик­роножные мышиы.

Миофасциальная ТТ, камбаловидной мышцы располагается на 3 см ниже конна выпуклости, обозначающий край мышечных волокон икроножной мыш­иы, или на 14 см выше пятки. Миофас­циальная ТТ₃ находится проксимальнеє или несколько латерально от ТТ,. в не­посредственной близости к нижним окончаниям волокон икроножной мыш­цы (см. рис. 22.1). Дистально располо­женные миофасциальные триггерные точки можно также исследовать в поло­жении больного лежа на боку, на сторо­не пораженной конечности (см. рис. 22.10. б). Болезненность, вызываемая дистальной миофасциальной ТТ камба­ловидной мышцы, локализуется глубже апоневроза пяточного сухожилия. Уп­лотненные пучки мышечных волокон обнаруживают, зажимая мышцу между большим и другими пальцами кисти (см. рис. 22.10, б) и «прокручивая» мы­шечную ткань между пальцами. Уплот­ненные пучки мышечных волокон и их миофасциальные ТТ очень трудно вы­явить, если пальпацию выполняют не­умело; они просто остаются незамечен­ными. При этом следует завести пальцы исследующей кисти дистальнеє икро ножной мышцы и позади подлежащих большеберцовой и малоберцовой кос­тей, приподнимая мышцу и исследуя ее внутреннюю область на наличие мио­фасциальных ТТ, «прокручивая» мы­шечные волокна иод пальцами, удержи­вая неподвижно большой палец кисти (можно также удерживать неподвижно четыре пальца, а пальпацию выполнять большим пальцем кисти). Медиальную и латератьную стороны мышцы нужно исследовать по отдельности. Если пре­дусматривается возможность обкалыва­ния миофасциальных ТТ, необходима их точная локализация.

Активная миофасциатьпая триггерная точка в проксимальной части мышцы П, редко встречается изолированно: обычно она сочетается с более дисталь­но расположенными миофасциальными

ТТ камбаловидной мышпы. Если пора­жение тяжелое, ТТ могут обнаруживать­ся и в других частях мышцы. При этом очень важно исследовать проксимально расположенную ТТ, при помощи по­верхностной пальпации против подле­жащей косі и при согнутом пол углом 90' коленном суставе, чтобы уменьшить напряжение в икроножных мышцах. Это снижает вероятность перепутать миофасциальные ТТ в икроножной мышце с ТТ в камбаловидной мышие. Только миофасциальная триггерная точ­ка в икроножной мышие характеризует­ся повышением чувствительности при пальпации с возрастанием угла разгиба­ния коленного сустава. В положении больного стоя на коленях можно осуще­ствить дополнительное растягивание камбаловидной мышиы путем тыльного сгибания стопы кистью и коленом вра­ча, при этом чувствительность триггер­ных точек камбаловидной мышцы уси­лится (см. рис. 22.11. а).

Уплотненные пучки мышечных воло­кон подопівенніт мышцы трудно опреде­ляются при пальпации, а болезненность в месте расположения триггерных точек практически невозможно ошутить, по­скольку' подошвенная мьшша прикрыта толстой латеральной головкой икронож­ной мышцы, в которой гоже могу] зале­гать ее собственные миофасциальные триггерные точки.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ Камбаловидная мышца

На рис. 22.5 и 22.6 изображен канат камбаювидной мышцы, через который проходят задние большеберцовые вена и артерия и большеберцовый нерв. АгкоГГ и соавт. [8| обратили особое внимание на то, что при разгибании коленного сустава и тыльном сгибании стопы под­коленная вена сдавливалась в месте ее вхождения в канал камбаловидной мышцы под сухожильно-апоневротиче­скую арку. Mastaglia и соавт. (84] сооб­щили о пяти случаях сдавления больше­берцового нерва на уровне арки камба­ловидной мышцы и об устранении сдав­ления рассечением краев арки на уровне вхождения в нее нерва. Несмотря на то что данные анамнеза этих больных вполне допускали наличие миофасци­альных триггерных точек в камбаловид­ной мышие, исследования для выявле­ния ТГ не проводили Только в одном клиническом случае большеберцовый нерв был сдавлен вследствие отека, раз­вившегося в сочетании с тромбозом подколенной вены.

На рис. 22.5 показан фиброзный пу­чок камбаловидной мышны, который вполне мог служить потенциальной причиной ущемления подколенных со­судистых и нервных образований. Это ущемление касается в первую очередь тонкостенной подколенной вены, при водя к отеку стопы и лодыжки.

Авторы наблюдали несколько боль­ных с нарушением циркуляции в задних большеберцовых венах, тяжесть которо­го уменьшилась после инактивации миофасциальных триггерных точек, рас­положенных в камбаловидной мышце, в частности в области ТТ₃. У одного боль­ного очень сильная боль в пятке и ощу­щение покалывания в наружной части стопы, позволявшие предположить сдавление нервного ствола, были устра­нены инактивацией чрезвычайно возбу­димой миофасциальной ТТ, в камбало- внлной мышце.

Подошвенная мышца

Taunton и Maxwell [146] обнаружили окклюзию подколенной артерии подош­венной мышцей у 26-летней спортсмен­ки. Женщина не могла пройти расстоя­ние свыше 300 м из-за резкой боли в икроножных мышцах по типу «расколо­той голени». После отсечения сухожи­лия подошвенной мыишы, эндартерэк- томии и реконструкции (пласі ика) сосу­да пациентка возвратилась к нормаль­ной деятельности.

11. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ

Ассоциированные триггерные точки часто возникают в икроножной и задней большеберцовой мышцах и реже — в длинных сгибателях пальцев; все эти мышцы являются агонистами камбало­видной мышцы. При массивном пора­жении ТТ подошвенных сгибателей сто­пы их антагонисты (передняя больше­берцовая мышца, длинный разгибатель пальцев стопы, третья малоберцовая мышца и длинный разгибатель большо­го мальца) могут также вовлекаться в па­тологический процесс При этом голе­ностопный сустав следует проверить на ограничения подошвенного сгибания, а передние мышцы голени обследовать на миофасциальные ТТ.

Когда пациент с активной миофасци­альной триггерной точкой жалуется на боль в коленном суставе, в первую оче­редь на наличие ТТ, необходимо обсле­довать чегырехглавую мышцу бедра, так как при нарушении функции камбало­видной мышцы повышенные требования предъявляются именно к этой мышце.

Поскольку больные с миофасциаль­ными триггерными точками в камбало­видной мышце не в состоянии присесть на корточки, то для того, чтобы поднять с пола какой-либо предмет, они должны наклониться (перегнуться), при этом сильно перегружаются мышцы спины и происходит активация новой группы миофасциальных триггерных точек.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 22.11)

Использование пакетов со льдом для периодического охлаждения и после­дующего растягивания мышцы описано в главе 2, разделе 2, а применение хла­дагента в главе 2 тома 1 и у Travell и Simons [151). В главе 2. разделе 3 описа­ны способы, способствующие расслаб­лению и растягиванию мыши, а также альтернативные методы.

Камбаловидная мышца

(см. рис 22.11)

Периодическое охлаждение и растягивание

а— предварительное лечение (больной сто­ит на коленях на сиденьи кресла). Врач ко­леном помогает кисти окаэыва ь давление, б—лечение более эффективное если больной расслаблен, лежа на животе.

Рис. 22.11. Растягивание и периодическое охлаждение (тонкие стрелки) для освобож­дения от триггерных точек в правой камба­ловидной мышце Толстая стрелка указы­вает направление постепенно возрастающе­го давления, оказываемого на стопу на уров­не голеностопного сустава, пассивно удли­няя мышцу.

Во время обследования мышп і олени в положении больного стоя на коленях на сиденьи стула или на кушетке (см. рис, 22.10, а) можно также проверить реакцию со стороны миофасциальных три м ерных точек камбаловидной мыш­цы на периодическое охлаждение и рас­тягивание этой мыишы (см. рис. 22.11, а). Инактивацию менее возбудимых ТТ удобнее проводить у больного, находя­щегося л положении лежа на животе (см. рис. 22.11, б). Какое бы положение ни занимал больной, первоначальную обработку хаддагенюм (или льдом) осу­ществляют в дистальном направлении орошая заднюю часть голени, пятку п свод стопы. Далее, во время нанесения струн хладагента осторожным надавли­ванием достигают полного тыльного сгибатшя стопы. При этом коленный сустав должен быть согнут, чтобы уменьшить напряжение икроножной мышиы. вы ыпаюшее блокировку тыль­ного сгибания голеностопного сустава и предотвращающее полное растягивание камбаловидной мышны. Если миофас­циальные ТТ камбаловидной мышны отражают боть r подвзлошно-крес і но­вую область ее также следует обрабо­тать хладагентом.

После выполнения процедуры на го­лени накладывают согревающий ком­пресс или согретые подушечмт. а затем больной выполняет активные движения стопой в объеме от полного тыльного до полного подошвенного сгибания, чтобы восстановить акіивиуго подвижность камбаловидной мышиы.

Другие способы

Другие способы растягивания и выпол­нение чрескожной этектросгпмуляпии нерва признаны вполне приемлемыми для купирования боли, вызванной мио­фасциальными триггерными точками, находящимися r камбаловидной мышце.

Способы растягивания. Lewit [75| описал и показал на примерах использо­вание пости замет рі і ческой релаксации с целью снижения напряжения в камба­ловидной мышие (см. рис. 22.II, б). Мы полагаем, что такой способ постнзомст- рической релаксации эффективен как сам по себе, гак и в сочетании с перио­дическим охтаждеггггем и последующим растягиванием.

Eyjentb и Hamberg |411 описали и на­глядно показати растягивание камбато- вилной мышцы одной нижней конечно­сти в положении больного стоя при на­клоне вперед, в сторону стены. Одно­временное сгибание коленного н голе­ностопного суставов осуществлялось пол контролем врача, который одной рукой стабилизировал ггятку на поверх нисти пола, а другой надавливая на икру ниже коленного сустава.

МоІІсг и соавт. [98| щучили эффект и последовательность сокращения, расслаб­ления и растягивания на тыльное сгиба­ние голеностопного сустава ври согнутом коленном сусгаве (растягивание камбало- видиой мышиы) у восьми здоровых ИС1Ш-

дуемых без анамнеза мышечных и костных заболеваний. Этот способ предусматривает максимальное изометрическое сокраще­ние камбалонидной мышиы в удлиненном состоянии в течение 4—6 с, а затем пол­ную релаксацию мышпы по крайней мере в течение 2 с и пассивное тыльное сгиба­ние стопы настолько, насколько возмож­но, но без провокации боли: мышцы при атом удерживаются в удлиненном положе­нии в течение S с. Такой цикл следует по­вторять 5—8 раз. Непосредственно после выполнения этого упражнения объем под­вижности в голеностопном суставе возрас­тал на 18 % и в течение 1,5 ч на 12 %, пре­вышая таковой, имевшийся до выполне­ния упражнения. Следует ожидать боль­шее увеличение объема подвижности в мышцах, укороченных вследствие сущест­вования в них активных миофасциальных Т1. чем в здоровых мышцах.

Etnyre и Abraham [391 на 12 доброволь­цах сравнили три способа растягивания камбаловидной мышиы, применяя еже­дневно по одному' способу (а) только ста­тическое растягивание в течение 9 с с си­лой 7,4 кг оказалось неэффективным; (б) способ сокращения и расслабления ока­зался более эффективным (р