ГЛАВА 29 Клювовидно-плечевая мышца
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Для выявления и лечения миофасциальных триггерных точек клювовидно-плечевой мышцы (m.cora- cobrachialis) от врача требуются большие искусство и опыт, чем при работе с другими мышцами.
Поражение клювовидноплечевой мышцы обычно остается скрытным до тех пор, пока активность ее миофасциальных триггерных точек не проявится поражением сочетанных мышц, например передней части дельтовидной мышцы, короткой головки двуглавой мышцы плеча и длинной головки трехглавой мышцы плеча. Отраженная боль, исходящая из миофасциальных триггерных точек клювовидно-плечевой мышцы, распространяется по передней поверхности проксимальной части плеча. Боль имеет «прерывистый» характер, поскольку, распространяясь по задней поверхности верхней конечности и по тылу предплечья, передается на тыл кисти, минуя локтевой и лучезапястный суставы. Анатомия: проксимально клювовидно-плечевая мышца прикрепляется к клювовидному отростку лопатки, а дистально— к средней части плечевой кости. Функция: клювовидно-плечевая мышца помогает сгибать и приводить руку в плечевом суставе. Симптомы включают нарушение работоспособности и незначительное ограничение объема подвижности. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек в клювовидно-плечевой мышце обычно наблюдаются совместно с поражением сочетанных мышц. В ходе обследования больного выявляют болезненность при выполнении теста с заведением кисти пораженной верхней конечности за спину и боль при попытке поднять1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ
(рис. 29.1)
Отраженная боль распространяется в области передней части дельтовидной мышиы и вниз по задней поверхности верхней конечности (см. рис. 29.1), сосогнутую руку до уровня плеча и затем подвести ее к задней поверхности уха. Исследование миофасциальных триггерных точек осуществляется прямой пальпацией мышцы, лежащей глубже, чем большая грудная мышца и более медиально и глубоко, чем короткая головка двуглавой мышцы плеча.
Болезненность при надавливании в месторасположении миофасциальных триггерных точек ощущается более дистально, и ее следует отличать от таковой вследствие энтезопатии. Ущемление/вдавление, вызываемое клювовидно-плечевой мышцей, наблюдается достаточно часто; как правило, это сдавление кожно-мышечного нерва перегруженной или гипертрофированной мышцей. Роль латентных миофасциальных триггерных точек в сдавлении нерва не изучалась. Освобождение от миофасциальных триггерных точек осуществляют путем растягивания и охлаждения по способу, сходному с таковым, описанным для дельтовидной мышцы. Когда используют способ надавливания на миофасциальную триггерную точку, уплотненные пучки мышечных волокон необходимо четко дифференцировать от проходящих в этой области главных нервных стволов верхней конечности. Обкалывание миофасциальных триггерных точек этой мышцы проводят через передний доступ (через дельтовидную мышцу), используя тактильное управление ходом кончика иглы, после четкого определения расположения близлежащих нейрососудистых структур. Корригирующие действия включают устранение грубых стрессов и выполнение программы физических упражнений на растягивание мышцы.Рис. 29.1. Распространение отраженной боли из триггерной точки (X), расположенной в клювовидно-плечевой мышце. Триггерные точки легко обнаруживаются в середине мышечного брюшка. В случае умеренного поражения боль распространяется только в локтевой сустав.
средоточивается над трехглавой мышцей плеча, на тыльной стороне предплечья и кисти, часто «обходя» локтевой и лучезапястный суставы, иногда достигая даже кончика среднего пальца кисти. Как и в других мышцах, чем активнее миофасциальные триггерные точки, тем дальше распространяется отраженная боль, тем она интенсивнее и продолжительнее, сохраняясь даже в покое, тем более болезненны триггерные точки, более уплотненные пучки мышечных волокон и более выраженные локальные судорожные реакции.
2. АНАТОМИЯ
(рис. 29.2)
Проксимально клювовидно-плечевая мышца начинается от верхушки клювовидного отростка острым сухожильным образованием вместе с короткой головкой двуглавой мышцы плеча (см. рис.
29.2) и от межмышечной перегородки плеча, расположенной между указанными мышцами. Дистально клювовидноплечевая мышца прикрепляется к медиальной поверхности плечевой кости проксимальнеє средней трети и вдоль ее диафиза, т. е. между точками прикрепления трехглавой мышцы плеча [6]; дистально двуглавая мышца плеча перекрещивает локтевой сустав.
Плечевой нейрососудистый пучок располагается глубже (позади) сухожильного прикрепления малой грудной мышцы на клювовидном отростке и спускается вниз по руке в непосредственной близости к клювовидно-плечевой мышце.
Варианты развития включают полное отсутствие мышцы и типы прикрепления ее вплоть до внутреннего надмы- щелка плечевой кости [3].
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ
Клювовидно-плечевая мышца показана во фронтальной плоскосги (7, 8, 16, 19, 27], снаружи [1], включая взаимоотношение мышц с нейрососудистыми структурами (2, 20, 28] и на поперечном срезе (II, 23].
3. ИННЕРВАЦИЯ
Клювовидно-плечевая мышца иннервируется ветвью мышечно-кожного нерва, который содержит волокна шейных нервов Q и С, и отходит от нервного ствола до входа его в мышцу [6]. Когда мышечно-кожный нерв прободает среднюю часть клювовидно-плечевой мышцы, он делит ее на четко различимые поверхностный и глубокий отделы [3].
4. ФУНКЦИЯ
Клювовидно-плечевая мышца помогает сгибать и приводить руку в плечевом суставе [3, 6, 13, 14, 26]. При сокращении в результате раздражения фарадическим током, когда верхняя конечность удерживается в положении отведения, клювовидно-плечевая мышца мощно оттягивает плечевую кость в сторону суставной ямки лопатки (10].
роткая головка двуглавой мышцы плеча (отсечена и отвернута вверх) начинается вместе с клювовидно-плечевой мышцей от клювовидного отростка.
Рис.
29.2. Точки прикрепления клювовидноплечевой мышцы (красный цвет): проксимально— к верхушке клювовидного отростка, дистально—к линии вдоль плечевой кости, почти до середины ее диафиза. КоМышца удлиняется во время как медиальной, так и латеральной ротации и помогает возвратить руку в нейтральное положение при переходе как из латеральной ротации [3, 26], так и из медиальной ротации [26]. Эта мышца способствует и чрезмерному отведению руки [3, 28]. Было высказано предположение, что клювовидно-плечевая мышца может обеспечивать часть необходимой силы приведения для стабилизации плечевого сустава, когда плечевая кость находится в форсированном отведении [25].
5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА
Клювовидно-плечевая мышца функционирует синергично с передней частью дельтовидной мышцы, короткой головкой двуглавой мышцы плеча и большой грудной мышцей, участвуя в сгибании и приведении верхней конечности в плечевом суставе. Антагонистом сгибания руки в плечевом суставе является задняя часть дельтовидной мышцы, широчайшая мышца спины, большая круглая мышца и длинная головка трехглавой мышцы плеча.
6. СИМПТОМЫ
При наличии в клювовидно-плечевой мышце миофасциальных триггерных точек пациенты предъявляют жалобы в первую очередь на боль в верхней конечности, особенно по передней поверхности плеча и по задней поверхности руки. Боль ощущается, когда пациент пальцами кисти пытается достать
Рис. 29.3. Тест с заведением руки за спину («потирание спины») для выявления триггерных точек, расположенных в клюаовидно- ллечевой мышце. До начала лечения суставы пальцев кисти могут доставать только до средней линии спины из-за острой боли в мышце при внутренней ротации руки в экстензии. После успешной инактивации этих триггерных точек рука может достигать всей ширины спины (пунктирная линия).
заднюю поверхность тела, завести руку поперек поясницы («потереть сзади спину») (рис.
29.3); при этом мышца растягивается вследствие сильной медиальной ротации с разгибанием верхней конечности. Если поражена только клювовидно-плечевая мышца, подъем руки вверх в положении некоторой степени отведения и сгибания в локтевом суставе (касание кончиками пальцев макушки головы) остается безболезненным. Однако подъем руки вверх при полном сгибании, а затем движении руки за ухо (и в направлении средней линии тела) вызывает болезненное сокращение клювовидно-плечевой мышцы, находящейся в состоянии укорочения.7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
В клювовидно-плечевой мышце активные миофасциальные триггерные точки появляются вторично по отношению к активным триггерным точкам, находящимся в родственных мышцах ее функциональной единицы (см. выше).
8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
После того как было установлено, какое событие повлекло за собой появление боли в области плечевого пояса, врач должен составить подробную диаграмму распределения отраженной боли, описываемой пациентом (см. также гл. 3 и рис. 3.2—3.4).
Тест «потирания спины» (см. рис.
29.3) помогает определить вызванное миофасциальными ТТ в клювовидноплечевой мышце ограничение подвижности плечевого сустава. При выполнении этого теста мышца оказывается в состоянии чрезмерной внутренней ротации и разгибания верхней конечности и пациент испытывает боль.
Если в клювовидно-плечевой мышце есть миофасциальные ТТ, рука может быть согнута до уровня уха, но не заведена за него. Боль вызывается сокращением этой мышцы, находящейся в укороченном состоянии.
Сгибание руки в плечевом суставе может быть несколько ослабленным. Чтобы тестировать силу клювовидноплечевой мышцы, пациент сначала поднимает руку вверх, до угла 45° сгибания в положении наружной ротации. Локтевой сустав сгибается, а предплечье полностью супинируется, чтобы снизить соучастие двуглавой мышцы плеча. Затем врач оказывает на дистальный конец плечевой кости надавливание вниз и несколько кнаружи (в направлении разгибания и легкого отведения) [14].
Неспособность адекватно противодействовать такому надавливанию свидетельствует о слабости клювовидно-плечевой мышцы. Если клювовидно-плечевая мышца поражена активными миофасциальными триггерными точками, максимальное сопротивление со стороны пациента вызывает боль.Растягивание пораженной клювовидно-плечевой мышцы при пассивном разгибании руки в плечевом суставе вызывает боль (особенно тогда, когда добавляется компонент отведения) [17].
Если при тестировании объема подвижности верхней конечности создается впечатление, что причиной ее ограничения служат мягкие ткани, целесообразно во время тестирования спросить у пациента, не чувствует ли он(она) напряжения (или боли) в какой-либо области, и если это так, показать эту область. Иногда при пальпации указанной области удается выявить уплотненный пучок мышечных волокон, порождающий миофасциальную триггерную точку. Миофасциальная триггерная точка, обнаруженная таким способом, относится к релевантным миофасциальным ТТ [4]; она может обусловливать нарушение функции и скорее является латентной (не вызывает жалоб на боль), чем активной. Релевантную миофасциальную триггерную точку в клювовидно-плечевой мышце можно выявить путем пассивного движения руки при одновременном разгибании и отведении ее в плечевом суставе, особенно тогда, когда присутствует наружная ротация. Четкая локализация ощущаемого напряжения может помочь отличить натяжение клювовидно-плечевой мышцы от натяжения двуглавой мышцы плеча.
Если пациент предъявляет жалобы на боль во время движений в плечевом суставе, последний необходимо обследовать на нормальную суставную игру так, как это было описано Mennell [21]. Если выявлено ограничение подвижности, целесообразно обследовать на нормальную суставную игру акромиально-ключичный и грудиноключичный суставы.
9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
(рис. 29.4)
Миофасциальные триггерные точки обнаруживаются во время пассивных движений верхней конечности в плечевом суставе при удлинении (растягивании) клювовидно-плечевой мышцы (см. разд. 8 данной главы). Вместе с тем поражение клювовидно-плечевой мышцы обычно обнаруживается, когда больной возвращается к врачу после успешной инактивации многочисленных миофасциальных триггерных точек в других мышцах плеча, особенно в передней части дельтовидной мышцы. Несмотря на отсутствие рецидива боли или локальных судорожных реакций в мышцах, подвергнутых ранее лечению, пациенты предъявляют жалобы на жестокую боль и глубокую болезненность в области передней части дельтовидной мышцы. При тщательном исследовании удается установить, что болезненная область залегает значительно глубже, чем дельтовидная мышца.
В клювовидно-плечевой мышце различают две области болезненности. Центральная зона болезненности, обусловленная миофасциальной болевой триггерной точкой, локализуется в средней части мышцы, а болезненность в местах прикрепления мышцы обнаруживается в районе сухожильно-мышечного перехода в проксимальной части мышцы (хотя она может находиться и в дистальной части); болезненность в месте прикрепления мышцы, вызванная миофасциальной триггерной точкой, скорее всего, представляет собой проявления энтезопатии, возникающей вторично как ответ на длительно существующее натяжение мышцы вследствие существования уплотненного пучка мышечных волокон и миофасциальной триггерной точки.
Центральные миофасциальные триггерные точки клювовидно-плечевой мышцы выявляются при пальпации, когда палец соскальзывает с исследуемой части мышцы в глубину подмышечной впадины под дельтовидной и большой фудной мышцами (см. рис. 24.9). Кончик пальца неожиданно встречается с брюшками короткой головки двуглавой мышцы плеча и чуть позади клювовидно-плечевой мышцы на уровне, где около половины волокон двуглавой мышцы плеча прикрепляются к их общему сухожилию. Подмышечный нейрососудистый пучок следует вдоль клювовидноплечевой мышцы [2], его смешают кзади, чтобы появилась возможность пальпировать клювовидно-плечевую мышцу и выявить уплотненные пучки волокон. Нейрососудистый пучок располагается позади места прикрепления мышц к плечевой кости. Центральные миофасциальные триггерные точки обнаруживаются в средней части клювовидноплечевой мышцы, дистальнеє места расположения, указанного на рис. 29.1. Зона, изображенная на рисунке, располагается ближе к триггерно-точечной области, возникшей вследствие энтезопа-
Сухожилие короткой головки двуглавой мышцы плеча
Клювовидно-плечевая
мышца
Дельтовидная мышца (отрезана)
Подлопаточная мышца Малая грудная мышца
Дельтовидная мышца
Капсула сустав
Сухожилие
Большая грудная т» - мышца (отрезана)
% їй,
подлопаточ
ной мышцы
Сухожилие длинной голов ки двуглавой мышцы плеча
Большая груднаяД мышца (отрезана)
Большая круглая мышца
Дельтовидная мышца (отрезана)Л
А
Двуглавая мышца плеча
Широчайшая мышца спины (от- резана)
Трехглавая мышца плеча / ■/ (длинная головка)
Трехглавая мышца плеча (медиальная головка)
и* ^ Плечевая мышца
Ш
ясности представления передняя зубчатая мышца не показана. Клювовидно-плечевая мышца располагается медиальнее короткой головки двуглавой мышцы плеча. Для выявления ТТ ее пальпируют напротив плечевой кисти в передней подмышечной складке, глубже большой грудной мышцы.
Рис. 29.4. Региональная анатомия мышц правого плечевого сустава (вид спереди). Клювовидно-плечевая мышца (темно-красный цвет) перекрывает точки прикрепления подлопаточной мышцы, широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы, но залегает глубже большой грудной мышцы и передней части дельтовидной мышцы. Для
тии. Триггерно-точечная область в месте прикрепления сухожилий мышц может быть уплотнена, а при надавливании на нее возникает отраженная боль.
Локальная судорожная реакция, вызываемая щипковой пальпацией уплотненного мышечного пучка с миофасциальной триггерной точкой (не касаться нейрососудистого пучка), является в об-
щем скорее прощупываемой, чем видимой, поскольку исходит из глубины клювовидно-плечевой мышцы и подтверждает наличие в ней миофасциальной триггерной точки.
10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ
Можно ожидать, что миофасциальные триггерные точки клювовидно-пле-
чевой мышцы вызывают сдавление мышечно-кожного нерва при его прохождении через эту мышцу в сторону двуглавой мышцы плеча и плечевой мышцы [6, 9, 28]. Клинические симптомы такого ущемления мышечно-кожного нерва хорошо документированы в выписках из историй болезни.
Рер'па и Bojanif [22] сообщили о гребце, совершавшем ежедневно по 500 выжиманий штангн, у которого в этой связи произошла гипертрофия двуглавых мышц, отсутствовали сухожильные рефлексы двуглавой мышцы, снизились мышечный тонус и чувствительность по наружной поверхности предплечий. Электромиографическое диагностическое тестирование показало удлинение дистального скрытого периода и снижение амплитуды вызванных ответов на раздражение электрическим током двуглавой мышиы плеча и плечевой мышц, что свидетельствует о сдавлении мышечнокожного нерва. Через 3 мес после прекращения столь интенсивных тренировок объем мышечной массы и сила мышц, а также нарушение чувствительности в предплечьях полностью восстановились, а ЭМГ-иссле- дования показали улучшение нейромышеч- ной функции. Поскольку функция клювовидно-плечевой мышцы не оказалась нарушенной, было высказано предположение, что у пациента наблюдалось сдавление только дистальной двигательной веточки нерва, обеспечивающего эту мышцу.
В двух дополнительных историях болезни [5, 18] также описаны сходная безболезненная потеря функции мышечно-кожного нерва дистальнеє клювовидно-плечевой мышцы, последовавшая за чрезмерными нагрузками (подъем тяжести при строительстве каменной стены), и восстановление в течение нескольких месяцев после окончания тяжелой физической работы. Значительная гипертрофия клювовидно-плечевой мышцы, которая вызывала сдавление мышечно-кожного нерва в месте его вхождения в мышцу, служит причиной нарушения функциональных способностей верхних конечностей у многих лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом. Исследования клювовидноплечевой мышцы на наличие в ней миофасциальных триггерных точек не проводилось. Однако известно, что латентные триггерные точки, которые не вызывают клинических проявлений и симптомов, могут сочетаться с хорошо прощупываемыми уплотненными пучками мышечных волокон, способными вызывать функциональные нарушения.
В историях болезни еше нескольких пациентов [12, 15] сообщается о выявлении первоначальных стрессорных факторов. У троих пациентов в анамнезе были тяжелые нарушения разгибания в локтевом суставе (часто вбрасывающие мяч футболисты, регбисты, носильщики, а также ораторы, активно жестикулирующие во время выступления). У четвертого проблема возникала после упаковки и переноса многочисленных тяжелых посылок. В этом случае при хирургическом вмешательстве было выявлено выраженное ущемление мышечно-кожного нерва сухожилием двуглавой мышцы с полным разгибанием локтевого сустава. После невролиза и декомпрессии мышечно-кожного нерва наступило выздоровление. Другим пациентам рекомендовали избегать в будущем выполнения такого рода тяжелой физической работы.
11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Ущемление мышечно-кожного нерва, иннервирующего клювовидно-плечевую мышцу, следует отличать от ра- дикулопатии на уровне С5 или С8 или повреждения латерального ствола плечевого сплетения вследствие ослабления или атрофии клювовидно-плечевой мышцы.
Сообщалось о трех случаях изолированного разрыва клювовидно-плечевой мышцы [29]. Все они произошли во время форсированного разгибания руки при ее наружной ротации и отведении.
При дифференциальной диагностике следует иметь в виду радикулопатию на уровне С7, запястный синдром; воспаление подакромиальной синовиальной сумки, тендинит надостной мышцы и наиболее часто нарушения функции акромиально-ключичного сустава. Болезненность под акромиально-ключичным суставом может свидетельствовать об энтезопатии клювовидно-плечевой
мышцы. Если пальпация выполняется более дистально, эта болезненность может обусловливаться наличием миофасциальных триггерных точек в ее мышечном брюшке.
Важная дифференциально диагностическая процедура, позволяющая выявить нарушение функции акромиально-ключичного сустава, заключается в следующем; поврежденная верхняя ко
нечность пассивно устанавливается в положение полного горизонтального приведения. При этом сжимается область акромиально-ключичного сустава. Дополнительное приложение сопротивления горизонтальному отведению в положении полного приведения увеличивает чувствительность этого теста. Любой из этих маневров (или оба) будет сопровождаться болью, если имеет место нарушение функции акромиально- ключичного сустава, и будет безболезненным, если в клювовидно-плечевой мышце существует миофасциальная триггерная точка.
Если боль очень сильная, потребуется выполнить рентгенологическое исследование, чтобы исключить повреждение акромиально-ключичного сустава.
Поскольку пациенты редко обращаются к врачу с симптомами, свойственными миофасциальным триггерным точкам только в одной клювовидно-плечевой мышце, напрашивается вывод, что в названной мышце миофасциальные триггерные точки появляются вместе с таковыми, находящимися в функционально родственных мышцах, например в передней или задней частях дельтовидной мышцы, двуглавой мышце плеча (короткая головка), надостной мышце и трехглавой мышце плеча (длинная головка).
12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Если суставная игра в плечевом акромиально-ключичном и грудино-ключичном суставах ограничена, ее следует восстановить.
Растягивание и охлаждение используют так же, как и для устранения миофасциальных триггерных точек, расположенных в передней части дельтовидной мышцы (см. рис. 28.4, а) (т. е. такое же положение больного при растягивании). Для устранения миофасциальных триггерных точек в клювовидно-плечевой мышце нанесение полос хладагента, показанное для устранения триггерных точек в передней части дельтовидной мышцы, выполняют в подмышечной впадине, захватывая заднюю поверхность верхней конечности, вплоть до
предплечья, тыльной поверхности кисти и до кончика III пальца кисти.
Освободиться от миофасциальных триггерных точек, расположенных в клювовидно-плечевой мышце, можно и при помощи надавливания на триггерные точки или какого-либо иного способа, вызывающего локальную судорожную реакцию. Однако для овладения искусством выявления ТТ и техникой освобождения от них необходимо точное представление о взаимоотношениях этой мышцы с нервами и сосудами верхней конечности, включая срединный, локтевой, мышечно-кожный; медиальный кожный нерв предплечья и нерв, обеспечивающий клювовидно-плечевую мышцу [22). См. «Обследование больного», разд. 8. Эти нервы могут быть повреждены (и болезненно) во время форсированной компрессии их напротив плечевой кости. Надавливание, оказываемое для освобождения от миофасциальной триггерной точки, должно быть исключительно нежным. Можно слегка надавить на триггерную точку, чтобы побудить мышцу к некоторому сопротивлению, дождаться освобождения мышцы от напряжения, а затем так расслабить ткани, чтобы прочувствовать следующий барьер сопротивления.
Эффективен также глубокий массаж по всей длине мышцы.
13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНОЙ ТРИГГЕРНОЙ ТОЧКИ
(рис. 29.5)
Больного укладывают на спину; пораженную руку прижимают к боку в положении наружной ротации в плечевом суставе; болезненные миофасциальные ТТ клювовидно-плечевой мышцы прощупываются в глубине подмышечной ямки: для этого надо проникнуть под большую грудную мышцу, надавливая напротив плечевой кости, выявляя уплотненный пучок мышечных волокон по дорсальному аспекту короткой головки двуглавой мышцы и клювовидноплечевой мышцы (см. рис.29.4). В этой мышце могут обнаруживаться две болезненные области. Центральная миофасциальная триггерно-точечная область располагается в середине клювовидно-
а
Дельтовидная мышца
Клювовидно-плечевая мышца
плеча
Большая
грудная
мышца
Трехглавая мышца плеча
Рис. 29.5. Обкалывание болезненной триггерно-точечной области энтезопании в зоне сухожильно-мышечного перехода. Соответствующая триггерная точка располагается почти в середине мышцы; способ освобождения от нее сходный. Триггерно-точечную область в месте прикрепления клювовидноплечевой мышцы обкалывают через переднюю часть дельтовидной мышцы на уровне большого бугорка плечевой кости. Центральная триггерная точка, расположенная в средней части мышцы, находится диствльно и может быть достигнута через переднюю часть дельтовидной мышцы или большую грудную мышцу. Нейрососудистый пучок необходимо локализовать до обкалывания, чтобы избежать его повреждения, а—техника обкалывания; б—схема обкалывания клювовидно-плечевой мышцы (темно-красный цвет) через дельтовидную и большую грудную мышцы.
плечевой мышцы. Другая область болезненности располагается в зоне проксимального сухожильно-мышечного перехода или в проксимальной точке прикрепления и, скорее всего, представляет собой энтезопатию, развивающуюся вторично в ответ на постоянное напряжение, вызываемое уплотненными пучками мышечных волокон в месте расположения миофасциальных триггерных точек. Пульсацию плечевой артерии прощупывают в области прохождения нейрососудистого пучка, лежащего дорсальнеє и медиальнее клювовидно-плечевой мышцы, между нею и точками прикрепления латеральной головки трехглавой мышцы плеча к плечевой кости. Нейрососудистый пучок необходимо четко локализовать еще до того, как будет предпринято обкалывание миофасциальных триггерных точек, чтобы не повредить его. Прокалывание тканей осуществляют через большую грудную мышцу или переднюю часть дельтовидной мышцы, направляя иглу в область болезненности под контролем другой руки врача.
На рис. 29.5 показано, как нужно выполнять обкалывания в триггерно-точечной области энтезопатии. Последняя должна быть устранена, чтобы быстро избавиться от боли и восстановить нормальный объем функции верхней конечности. Если существуют признаки энтезопатии, очень важно инактивировать также все миофасциальные триггерные точки, расположенные в средней части клювовидно-плечевой мышиы и/или короткой головке двуглавой мышцы плеча. Когда кончик иглы неожиданно наталкивается на активный локус миофасциальной триггерной точки, всегда возникает мощная локальная судорожная реакция. Пациент ощутит обжигающую боль, как будто кончик иглы коснулся нерва. Введение в ткани местноанестезирующего препарата может вызвать преходящую слабость и анестезию в зоне иннервации мышечно- кожного нерва, однако, если использован 0,5 % раствор новокаина, функциональные способности восстанавливаются в течение 15—20 мин. Стероидные препараты и местноанестезирующие препараты продолжительного действия не рекомендуются в этой ситуации из-за непосредственного соседства с главными нейро- сосудистыми структурами верхней конечности и, в частности, подмышечной области.
Миофасциальную триггерную точку, расположенную в средней части клювовидно-плечевой мышцы, лучше всего обкалывать, когда пальцы одной кисти врача прощупывают клювовидно-плечевую мышцу позади большой грудной мышцы; при этом нужно быть крайне осторожным, чтобы не проколоть свой палец.
Сразу же после обкалывания производят охлаждение и растягивание мышцы, совершают три цикла активных движений с полным объемом подвижности мышцы и добиваются восстановления нормальной функции. В заключение мышцу разогревают влажным теплом или горячими пакетами, прикладываемыми к тому месту, которое подверглось обкалыванию.
Rachlin [24] описал методику обкалывания, аналогичную продемонстрированной авторами, обращая особое внимание читателя на анатомические взаимоотношения между клювовидно-плечевой мышцей, нижним плечевым сплетением и срединным нервом.
14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ
Прежде всего больной не должен поднимать громоздкие и тяжелые предметы на вытянутых руках, наоборот, локти надо прижимать к телу.
Необходимо ежедневно выполнять программу физических упражнений (см. рис. 30.7 и 42.9, а, низкая позиция кистей рук). Вместе с тем не следует забывать о том, что не следует чрезмерно перегружать мышцу или удлинять ее.
Влажное теплое укутывание области пострадавшей клювовидно-плечевой
мышиы как до выполнения физических упражнений на пассивное растягивание, так и после него поможет уменьшить болезненность, которая нередко возникает после завершения тренировки. Если болезненность беспокоит пациента, физические упражнения можно выполнять через день, и этого может оказаться вполне достаточно, чтобы боль исчезла. В противном случае пациента необходимо обследовать повторно, чтобы убедиться, что нагрузки не чрезмерны.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:37, 373, 376 (Figs. 6-22, 6-26).
2. Ibid. pp. 370, 388 (Figs. 6-17, 6-43).
3. Bardeen CR: The musculature, Sect. 5. In: Morris’s Human Anatomy. Ed 6. Edited by Jackson CM. Blakiston’s Son & Co., Philadelphia, 1921 (pp. 413, 414).
4. Boeve M; Personal communication, 1990.
5. Braddom RL, Wolfe C: Musculocutaneous nerve injury after heavy exercise. Arch Phys Med Rehabil 59:290-293, 1978.
6. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 526,
527).
7. Ibid. (p. 520, Fig. 6-45).
8. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Figs. 49, 55, 61).
9. Ibid. (Fig. 56).
10. Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (p. 87).
11. Ellis H, Logan B, Dixon A: Human Cross- Sectional Anatomy: Atlas of Body Sections and CT Images. Butterworth Heinemann, Boston, 1991 (Sects. 32—36).
12. Felsenthal G, Mondell DL, Reischer MA, et al.: Forearm pain secondary to compression syndrome of the lateral cutaneous nerve of the forearm. Arch Phys Med Rehabil 65.139-141, 1984.
13. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (p. 112).
14. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (p. 267).
15. Kim SM, Goodrich JA: Isolated proximal musculocutaneous nerve palsy: case report. Arch Phys Med Rehabil 65: 735—736, 1984.
16. Lockhart RD, Hamilton GF, Fyfe FW: Anatomy of the Human Body. Ed. 2. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1969 (p. 206).
17. MacDonald AJ: Abnormally tender muscle regions and associated painful movements. Pain *197-205, 1980 (pp. 202, 203).
18. Mastaglia FL: Musculocutaneous neuropathy after strenuous physical activity. Med J Aust 145(3-4):•153—154, 1986.
19. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (p. 126).
20. Ibid. (p. 127).
21. Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown & Company, Boston, 1964.
22. Pe^ina M, Bojanif I: Musculocutaneous nerve entrapment in the upper arm. Int Orthop 17(4):232—234, 1993.
23. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (Figs. 44, 60, 61).
24. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994 (pp. 330-333).
25. Rasch PJ: Kinesiology and Applied Anatomy. Ed. 7. Lea & Febiger, Philadelphia, 1989 (P. 123).
26. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Applied Anatomy. Ed. 6. Lea & Febiger, Philadelphia, 1978 (pp. 165, 166).
27. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed II, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (pp. 320, 321).
28. Ibid. (p. 753).
29. Wardner JM, Geiringer SR, Leonard JA: Coracobrachialis muscle injury (Abstract). Arch Phys Med Rehabil 69:783, 1988.
Еще по теме ГЛАВА 29 Клювовидно-плечевая мышца:
- Тестирование мышц
- Анатомо-физиологические особенности мышц плеча
- МЫШЦЫ ГРУД
- Плечевой плексит
- ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ, ARTICULATIO HUMERI
- ТЕСТЫ К ГЛАВЕ 3 «ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ»
- Суставы Плечевой сустав
- ГЛАВА З Все о мышцах
- ГЛАВА 12 Двубрюшная мышца и другие передние мышцы шеи
- ГЛАВА 18 Обзор верхней части спины, плечевого пояса и верхней конечност
- ГЛАВА 25 Большая круглая мышц
- ГЛАВА 26 Подлопаточная мышца
- ГЛАВА 28 Дельтовидная мышц
- ГЛАВА 29 Клювовидно-плечевая мышца
- ГЛАВА ЗО Двуглавая мышца плеч
- ГЛАВА 33 Обзор области предплечья и кист
- ГЛАВА 42 Большая грудная мышца (и подключичная мышца)
- ГЛАВА 43 Малая грудная мышц
- Глава 8 ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ