ГЛАВА 29 Клювовидно-плечевая мышца

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Для выявления и лечения миофасциальных триггерных то­чек клювовидно-плечевой мышцы (m.cora- cobrachialis) от врача требуются большие искусство и опыт, чем при работе с други­ми мышцами.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ

(рис. 29.1)

Отраженная боль распространяется в области передней части дельтовидной мышиы и вниз по задней поверхности верхней конечности (см. рис. 29.1), со­согнутую руку до уровня плеча и затем подвести ее к задней поверхности уха. Ис­следование миофасциальных триггер­ных точек осуществляется прямой паль­пацией мышцы, лежащей глубже, чем большая грудная мышца и более медиаль­но и глубоко, чем короткая головка двугла­вой мышцы плеча.

Рис. 29.1. Распространение отраженной боли из триггерной точки (X), расположенной в клю­вовидно-плечевой мышце. Триггерные точки легко обнаруживаются в середине мышечного брюшка. В случае умеренного поражения боль распространяется только в локтевой сустав.

средоточивается над трехглавой мышцей плеча, на тыльной стороне предплечья и кисти, часто «обходя» локтевой и луче­запястный суставы, иногда достигая да­же кончика среднего пальца кисти. Как и в других мышцах, чем активнее мио­фасциальные триггерные точки, тем дальше распространяется отраженная боль, тем она интенсивнее и продолжи­тельнее, сохраняясь даже в покое, тем более болезненны триггерные точки, бо­лее уплотненные пучки мышечных во­локон и более выраженные локальные судорожные реакции.

2. АНАТОМИЯ

(рис. 29.2)

Проксимально клювовидно-плечевая мышца начинается от верхушки клюво­видного отростка острым сухожильным образованием вместе с короткой голов­кой двуглавой мышцы плеча (см. рис.

29.2) и от межмышечной перегородки плеча, расположенной между указанны­ми мышцами. Дистально клювовидно­плечевая мышца прикрепляется к меди­альной поверхности плечевой кости проксимальнеє средней трети и вдоль ее диафиза, т. е. между точками прикреп­ления трехглавой мышцы плеча [6]; дис­тально двуглавая мышца плеча перекре­щивает локтевой сустав.

Плечевой нейрососудистый пучок располагается глубже (позади) сухо­жильного прикрепления малой грудной мышцы на клювовидном отростке и спускается вниз по руке в непосредст­венной близости к клювовидно-плече­вой мышце.

Варианты развития включают полное отсутствие мышцы и типы прикрепле­ния ее вплоть до внутреннего надмы- щелка плечевой кости [3].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ

Клювовидно-плечевая мышца показана во фронтальной плоскосги (7, 8, 16, 19, 27], снаружи [1], включая взаимоотношение мышц с нейрососудистыми структурами (2, 20, 28] и на поперечном срезе (II, 23].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Клювовидно-плечевая мышца иннер­вируется ветвью мышечно-кожного нер­ва, который содержит волокна шейных нервов Q и С, и отходит от нервного ствола до входа его в мышцу [6]. Когда мышечно-кожный нерв прободает сред­нюю часть клювовидно-плечевой мыш­цы, он делит ее на четко различимые поверхностный и глубокий отделы [3].

4. ФУНКЦИЯ

Клювовидно-плечевая мышца помо­гает сгибать и приводить руку в плече­вом суставе [3, 6, 13, 14, 26]. При сокра­щении в результате раздражения фара­дическим током, когда верхняя конеч­ность удерживается в положении отве­дения, клювовидно-плечевая мышца мощно оттягивает плечевую кость в сто­рону суставной ямки лопатки (10].

роткая головка двуглавой мышцы плеча (от­сечена и отвернута вверх) начинается вме­сте с клювовидно-плечевой мышцей от клю­вовидного отростка.

Рис.

Мышца удлиняется во время как ме­диальной, так и латеральной ротации и помогает возвратить руку в нейтральное положение при переходе как из лате­ральной ротации [3, 26], так и из меди­альной ротации [26]. Эта мышца спо­собствует и чрезмерному отведению ру­ки [3, 28]. Было высказано предположе­ние, что клювовидно-плечевая мышца может обеспечивать часть необходимой силы приведения для стабилизации пле­чевого сустава, когда плечевая кость на­ходится в форсированном отведении [25].

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Клювовидно-плечевая мышца функ­ционирует синергично с передней ча­стью дельтовидной мышцы, короткой головкой двуглавой мышцы плеча и большой грудной мышцей, участвуя в сгибании и приведении верхней конеч­ности в плечевом суставе. Антагонистом сгибания руки в плечевом суставе явля­ется задняя часть дельтовидной мышцы, широчайшая мышца спины, большая круглая мышца и длинная головка трех­главой мышцы плеча.

6. СИМПТОМЫ

При наличии в клювовидно-плечевой мышце миофасциальных триггерных то­чек пациенты предъявляют жалобы в первую очередь на боль в верхней ко­нечности, особенно по передней по­верхности плеча и по задней поверхно­сти руки. Боль ощущается, когда паци­ент пальцами кисти пытается достать

Рис. 29.3. Тест с заведением руки за спину («потирание спины») для выявления триг­герных точек, расположенных в клюаовидно- ллечевой мышце. До начала лечения суста­вы пальцев кисти могут доставать только до средней линии спины из-за острой боли в мышце при внутренней ротации руки в экс­тензии. После успешной инактивации этих триггерных точек рука может достигать всей ширины спины (пунктирная линия).

заднюю поверхность тела, завести руку поперек поясницы («потереть сзади спину») (рис.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

В клювовидно-плечевой мышце ак­тивные миофасциальные триггерные точки появляются вторично по отноше­нию к активным триггерным точкам, находящимся в родственных мышцах ее функциональной единицы (см. выше).

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

После того как было установлено, ка­кое событие повлекло за собой появле­ние боли в области плечевого пояса, врач должен составить подробную диа­грамму распределения отраженной бо­ли, описываемой пациентом (см. также гл. 3 и рис. 3.2—3.4).

Тест «потирания спины» (см. рис.

29.3) помогает определить вызванное миофасциальными ТТ в клювовидно­плечевой мышце ограничение подвиж­ности плечевого сустава. При выполне­нии этого теста мышца оказывается в состоянии чрезмерной внутренней рота­ции и разгибания верхней конечности и пациент испытывает боль.

Если в клювовидно-плечевой мышце есть миофасциальные ТТ, рука может быть согнута до уровня уха, но не заве­дена за него. Боль вызывается сокраще­нием этой мышцы, находящейся в уко­роченном состоянии.

Сгибание руки в плечевом суставе может быть несколько ослабленным. Чтобы тестировать силу клювовидно­плечевой мышцы, пациент сначала под­нимает руку вверх, до угла 45° сгибания в положении наружной ротации. Локте­вой сустав сгибается, а предплечье пол­ностью супинируется, чтобы снизить со­участие двуглавой мышцы плеча. Затем врач оказывает на дистальный конец плечевой кости надавливание вниз и не­сколько кнаружи (в направлении разги­бания и легкого отведения) [14].

Растягивание пораженной клювовид­но-плечевой мышцы при пассивном разгибании руки в плечевом суставе вы­зывает боль (особенно тогда, когда до­бавляется компонент отведения) [17].

Если при тестировании объема под­вижности верхней конечности создается впечатление, что причиной ее ограниче­ния служат мягкие ткани, целесообраз­но во время тестирования спросить у па­циента, не чувствует ли он(она) напря­жения (или боли) в какой-либо области, и если это так, показать эту область. Иногда при пальпации указанной об­ласти удается выявить уплотненный пу­чок мышечных волокон, порождающий миофасциальную триггерную точку. Миофасциальная триггерная точка, об­наруженная таким способом, относится к релевантным миофасциальным ТТ [4]; она может обусловливать нарушение функции и скорее является латентной (не вызывает жалоб на боль), чем актив­ной. Релевантную миофасциальную триггерную точку в клювовидно-плече­вой мышце можно выявить путем пас­сивного движения руки при одновре­менном разгибании и отведении ее в плечевом суставе, особенно тогда, когда присутствует наружная ротация. Четкая локализация ощущаемого напряжения может помочь отличить натяжение клю­вовидно-плечевой мышцы от натяжения двуглавой мышцы плеча.

Если пациент предъявляет жалобы на боль во время движений в плечевом сус­таве, последний необходимо обследо­вать на нормальную суставную игру так, как это было описано Mennell [21]. Если выявлено ограничение подвижности, целесообразно обследовать на нормаль­ную суставную игру акромиально-клю­чичный и грудиноключичный суставы.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 29.4)

Миофасциальные триггерные точки обнаруживаются во время пассивных движений верхней конечности в плече­вом суставе при удлинении (растягива­нии) клювовидно-плечевой мышцы (см. разд. 8 данной главы). Вместе с тем по­ражение клювовидно-плечевой мышцы обычно обнаруживается, когда больной возвращается к врачу после успешной инактивации многочисленных миофас­циальных триггерных точек в других мышцах плеча, особенно в передней части дельтовидной мышцы. Несмотря на отсутствие рецидива боли или ло­кальных судорожных реакций в мыш­цах, подвергнутых ранее лечению, паци­енты предъявляют жалобы на жестокую боль и глубокую болезненность в облас­ти передней части дельтовидной мыш­цы. При тщательном исследовании уда­ется установить, что болезненная об­ласть залегает значительно глубже, чем дельтовидная мышца.

В клювовидно-плечевой мышце раз­личают две области болезненности. Цен­тральная зона болезненности, обуслов­ленная миофасциальной болевой триг­герной точкой, локализуется в средней части мышцы, а болезненность в местах прикрепления мышцы обнаруживается в районе сухожильно-мышечного перехо­да в проксимальной части мышцы (хотя она может находиться и в дистальной части); болезненность в месте прикреп­ления мышцы, вызванная миофасциаль­ной триггерной точкой, скорее всего, представляет собой проявления энтезо­патии, возникающей вторично как ответ на длительно существующее натяжение мышцы вследствие существования уп­лотненного пучка мышечных волокон и миофасциальной триггерной точки.

Центральные миофасциальные триг­герные точки клювовидно-плечевой мышцы выявляются при пальпации, ко­гда палец соскальзывает с исследуемой части мышцы в глубину подмышечной впадины под дельтовидной и большой фудной мышцами (см. рис. 24.9). Кон­чик пальца неожиданно встречается с брюшками короткой головки двуглавой мышцы плеча и чуть позади клювовид­но-плечевой мышцы на уровне, где око­ло половины волокон двуглавой мышцы плеча прикрепляются к их общему сухо­жилию. Подмышечный нейрососуди­стый пучок следует вдоль клювовидно­плечевой мышцы [2], его смешают кза­ди, чтобы появилась возможность паль­пировать клювовидно-плечевую мышцу и выявить уплотненные пучки волокон. Нейрососудистый пучок располагается позади места прикрепления мышц к плечевой кости. Центральные миофас­циальные триггерные точки обнаружи­ваются в средней части клювовидно­плечевой мышцы, дистальнеє места рас­положения, указанного на рис. 29.1. Зо­на, изображенная на рисунке, распола­гается ближе к триггерно-точечной об­ласти, возникшей вследствие энтезопа-

Сухожилие короткой головки дву­главой мышцы плеча

Клювовидно-плечевая

мышца

Дельтовидная мышца (отрезана)

Подлопаточная мышца Малая грудная мышца

Дельтовидная мышца

Капсула сустав

Сухожилие

Большая грудная т» - мышца (отрезана)

% їй,

подлопаточ­

ной мышцы

Сухожилие длинной голов ки двуглавой мышцы плеча

Большая груднаяД мышца (отрезана)

Большая круглая мышца

Дельтовидная мышца (отрезана)Л

А

Двуглавая мышца плеча

Широчайшая мышца спины (от- резана)

Трехглавая мышца плеча / ■/ (длинная головка)

Трехглавая мышца плеча (меди­альная головка)

и* ^ Плечевая мышца

Ш

ясности представления передняя зубчатая мышца не показана. Клювовидно-плечевая мышца располагается медиальнее короткой головки двуглавой мышцы плеча. Для выяв­ления ТТ ее пальпируют напротив плечевой кисти в передней подмышечной складке, глубже большой грудной мышцы.

Рис. 29.4. Региональная анатомия мышц правого плечевого сустава (вид спереди). Клювовидно-плечевая мышца (темно-крас­ный цвет) перекрывает точки прикрепления подлопаточной мышцы, широчайшей мыш­цы спины и большой круглой мышцы, но за­легает глубже большой грудной мышцы и передней части дельтовидной мышцы. Для

тии. Триггерно-точечная область в месте прикрепления сухожилий мышц может быть уплотнена, а при надавливании на нее возникает отраженная боль.

Локальная судорожная реакция, вы­зываемая щипковой пальпацией уплот­ненного мышечного пучка с миофасци­альной триггерной точкой (не касаться нейрососудистого пучка), является в об-

щем скорее прощупываемой, чем види­мой, поскольку исходит из глубины клювовидно-плечевой мышцы и под­тверждает наличие в ней миофасциаль­ной триггерной точки.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Можно ожидать, что миофасциаль­ные триггерные точки клювовидно-пле-

чевой мышцы вызывают сдавление мы­шечно-кожного нерва при его прохож­дении через эту мышцу в сторону дву­главой мышцы плеча и плечевой мыш­цы [6, 9, 28]. Клинические симптомы такого ущемления мышечно-кожного нерва хорошо документированы в вы­писках из историй болезни.

Рер'па и Bojanif [22] сообщили о гребце, совершавшем ежедневно по 500 выжима­ний штангн, у которого в этой связи про­изошла гипертрофия двуглавых мышц, от­сутствовали сухожильные рефлексы двугла­вой мышцы, снизились мышечный тонус и чувствительность по наружной поверхности предплечий. Электромиографическое диаг­ностическое тестирование показало удли­нение дистального скрытого периода и снижение амплитуды вызванных ответов на раздражение электрическим током двугла­вой мышиы плеча и плечевой мышц, что свидетельствует о сдавлении мышечно­кожного нерва. Через 3 мес после прекра­щения столь интенсивных тренировок объ­ем мышечной массы и сила мышц, а также нарушение чувствительности в предплечьях полностью восстановились, а ЭМГ-иссле- дования показали улучшение нейромышеч- ной функции. Поскольку функция клюво­видно-плечевой мышцы не оказалась нару­шенной, было высказано предположение, что у пациента наблюдалось сдавление только дистальной двигательной веточки нерва, обеспечивающего эту мышцу.

В двух дополнительных историях болез­ни [5, 18] также описаны сходная безбо­лезненная потеря функции мышечно-кож­ного нерва дистальнеє клювовидно-плече­вой мышцы, последовавшая за чрезмер­ными нагрузками (подъем тяжести при строительстве каменной стены), и восста­новление в течение нескольких месяцев после окончания тяжелой физической ра­боты. Значительная гипертрофия клюво­видно-плечевой мышцы, которая вызыва­ла сдавление мышечно-кожного нерва в месте его вхождения в мышцу, служит причиной нарушения функциональных способностей верхних конечностей у мно­гих лиц, занимающихся тяжелым физиче­ским трудом. Исследования клювовидно­плечевой мышцы на наличие в ней мио­фасциальных триггерных точек не прово­дилось. Однако известно, что латентные триггерные точки, которые не вызывают клинических проявлений и симптомов, могут сочетаться с хорошо прощупывае­мыми уплотненными пучками мышечных волокон, способными вызывать функцио­нальные нарушения.

В историях болезни еше нескольких па­циентов [12, 15] сообщается о выявлении первоначальных стрессорных факторов. У троих пациентов в анамнезе были тяжелые нарушения разгибания в локтевом суставе (часто вбрасывающие мяч футболисты, регбисты, носильщики, а также ораторы, активно жестикулирующие во время вы­ступления). У четвертого проблема возни­кала после упаковки и переноса много­численных тяжелых посылок. В этом слу­чае при хирургическом вмешательстве бы­ло выявлено выраженное ущемление мы­шечно-кожного нерва сухожилием двугла­вой мышцы с полным разгибанием локте­вого сустава. После невролиза и деком­прессии мышечно-кожного нерва насту­пило выздоровление. Другим пациентам рекомендовали избегать в будущем выпол­нения такого рода тяжелой физической работы.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Ущемление мышечно-кожного нер­ва, иннервирующего клювовидно-пле­чевую мышцу, следует отличать от ра- дикулопатии на уровне С₅ или С₈ или повреждения латерального ствола пле­чевого сплетения вследствие ослабле­ния или атрофии клювовидно-плечевой мышцы.

Сообщалось о трех случаях изолиро­ванного разрыва клювовидно-плечевой мышцы [29]. Все они произошли во вре­мя форсированного разгибания руки при ее наружной ротации и отведении.

При дифференциальной диагностике следует иметь в виду радикулопатию на уровне С₇, запястный синдром; воспале­ние подакромиальной синовиальной сумки, тендинит надостной мышцы и наиболее часто нарушения функции ак­ромиально-ключичного сустава. Болез­ненность под акромиально-ключичным суставом может свидетельствовать об энтезопатии клювовидно-плечевой

мышцы. Если пальпация выполняется более дистально, эта болезненность мо­жет обусловливаться наличием миофас­циальных триггерных точек в ее мышеч­ном брюшке.

Важная дифференциально диагности­ческая процедура, позволяющая вы­явить нарушение функции акромиаль­но-ключичного сустава, заключается в следующем; поврежденная верхняя ко­

нечность пассивно устанавливается в положение полного горизонтального приведения. При этом сжимается об­ласть акромиально-ключичного сустава. Дополнительное приложение сопротив­ления горизонтальному отведению в по­ложении полного приведения увеличи­вает чувствительность этого теста. Лю­бой из этих маневров (или оба) будет сопровождаться болью, если имеет ме­сто нарушение функции акромиально- ключичного сустава, и будет безболез­ненным, если в клювовидно-плечевой мышце существует миофасциальная триггерная точка.

Если боль очень сильная, потребуется выполнить рентгенологическое исследо­вание, чтобы исключить повреждение акромиально-ключичного сустава.

Поскольку пациенты редко обраща­ются к врачу с симптомами, свойствен­ными миофасциальным триггерным точкам только в одной клювовидно-пле­чевой мышце, напрашивается вывод, что в названной мышце миофасциаль­ные триггерные точки появляются вме­сте с таковыми, находящимися в функ­ционально родственных мышцах, на­пример в передней или задней частях дельтовидной мышцы, двуглавой мышце плеча (короткая головка), надостной мышце и трехглавой мышце плеча (длинная головка).

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Если суставная игра в плечевом акро­миально-ключичном и грудино-ключич­ном суставах ограничена, ее следует вос­становить.

Растягивание и охлаждение использу­ют так же, как и для устранения мио­фасциальных триггерных точек, распо­ложенных в передней части дельтовид­ной мышцы (см. рис. 28.4, а) (т. е. такое же положение больного при растягива­нии). Для устранения миофасциальных триггерных точек в клювовидно-плече­вой мышце нанесение полос хладагента, показанное для устранения триггерных точек в передней части дельтовидной мышцы, выполняют в подмышечной впадине, захватывая заднюю поверх­ность верхней конечности, вплоть до

предплечья, тыльной поверхности кисти и до кончика III пальца кисти.

Освободиться от миофасциальных триггерных точек, расположенных в клювовидно-плечевой мышце, можно и при помощи надавливания на триггер­ные точки или какого-либо иного спосо­ба, вызывающего локальную судорож­ную реакцию. Однако для овладения ис­кусством выявления ТТ и техникой ос­вобождения от них необходимо точное представление о взаимоотношениях этой мышцы с нервами и сосудами верхней конечности, включая срединный, локте­вой, мышечно-кожный; медиальный кожный нерв предплечья и нерв, обеспе­чивающий клювовидно-плечевую мыш­цу [22). См. «Обследование больного», разд. 8. Эти нервы могут быть поврежде­ны (и болезненно) во время форсиро­ванной компрессии их напротив плече­вой кости. Надавливание, оказываемое для освобождения от миофасциальной триггерной точки, должно быть исклю­чительно нежным. Можно слегка нада­вить на триггерную точку, чтобы побу­дить мышцу к некоторому сопротивле­нию, дождаться освобождения мышцы от напряжения, а затем так расслабить ткани, чтобы прочувствовать следующий барьер сопротивления.

Эффективен также глубокий массаж по всей длине мышцы.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНОЙ ТРИГГЕРНОЙ ТОЧКИ

(рис. 29.5)

Больного укладывают на спину; пора­женную руку прижимают к боку в поло­жении наружной ротации в плечевом суставе; болезненные миофасциальные ТТ клювовидно-плечевой мышцы про­щупываются в глубине подмышечной ямки: для этого надо проникнуть под большую грудную мышцу, надавливая напротив плечевой кости, выявляя уп­лотненный пучок мышечных волокон по дорсальному аспекту короткой голов­ки двуглавой мышцы и клювовидно­плечевой мышцы (см. рис.29.4). В этой мышце могут обнаруживаться две болез­ненные области. Центральная миофас­циальная триггерно-точечная область располагается в середине клювовидно-

а

Дельтовидная мышца

Клювовидно-пле­чевая мышца

плеча

Большая

грудная

мышца

Трехглавая мышца плеча

Рис. 29.5. Обкалывание болезненной триг­герно-точечной области энтезопании в зоне сухожильно-мышечного перехода. Соответ­ствующая триггерная точка располагается почти в середине мышцы; способ освобож­дения от нее сходный. Триггерно-точечную область в месте прикрепления клювовидно­плечевой мышцы обкалывают через перед­нюю часть дельтовидной мышцы на уровне большого бугорка плечевой кости. Цен­тральная триггерная точка, расположенная в средней части мышцы, находится диствльно и может быть достигнута через переднюю часть дельтовидной мышцы или большую грудную мышцу. Нейрососудистый пучок не­обходимо локализовать до обкалывания, чтобы избежать его повреждения, а—техника обкалывания; б—схема обка­лывания клювовидно-плечевой мышцы (темно-красный цвет) через дельтовидную и большую грудную мышцы.

плечевой мышцы. Другая область болез­ненности располагается в зоне прокси­мального сухожильно-мышечного пере­хода или в проксимальной точке при­крепления и, скорее всего, представляет собой энтезопатию, развивающуюся вторично в ответ на постоянное напря­жение, вызываемое уплотненными пуч­ками мышечных волокон в месте распо­ложения миофасциальных триггерных точек. Пульсацию плечевой артерии прощупывают в области прохождения нейрососудистого пучка, лежащего дор­сальнеє и медиальнее клювовидно-пле­чевой мышцы, между нею и точками прикрепления латеральной головки трехглавой мышцы плеча к плечевой кости. Нейрососудистый пучок необхо­димо четко локализовать еще до того, как будет предпринято обкалывание миофасциальных триггерных точек, что­бы не повредить его. Прокалывание тка­ней осуществляют через большую груд­ную мышцу или переднюю часть дельто­видной мышцы, направляя иглу в об­ласть болезненности под контролем дру­гой руки врача.

На рис. 29.5 показано, как нужно вы­полнять обкалывания в триггерно-то­чечной области энтезопатии. Последняя должна быть устранена, чтобы быстро избавиться от боли и восстановить нор­мальный объем функции верхней конеч­ности. Если существуют признаки энте­зопатии, очень важно инактивировать также все миофасциальные триггерные точки, расположенные в средней части клювовидно-плечевой мышиы и/или короткой головке двуглавой мышцы плеча. Когда кончик иглы неожиданно наталкивается на активный локус мио­фасциальной триггерной точки, всегда возникает мощная локальная судорож­ная реакция. Пациент ощутит обжигаю­щую боль, как будто кончик иглы кос­нулся нерва. Введение в ткани местно­анестезирующего препарата может вы­звать преходящую слабость и анестезию в зоне иннервации мышечно- кожного нерва, однако, если использован 0,5 % раствор новокаина, функциональные способности восстанавливаются в тече­ние 15—20 мин. Стероидные препараты и местноанестезирующие препараты продолжительного действия не рекомен­дуются в этой ситуации из-за непосред­ственного соседства с главными нейро- сосудистыми структурами верхней ко­нечности и, в частности, подмышечной области.

Миофасциальную триггерную точку, расположенную в средней части клюво­видно-плечевой мышцы, лучше всего обкалывать, когда пальцы одной кисти врача прощупывают клювовидно-плече­вую мышцу позади большой грудной мышцы; при этом нужно быть крайне осторожным, чтобы не проколоть свой палец.

Сразу же после обкалывания произ­водят охлаждение и растягивание мыш­цы, совершают три цикла активных дви­жений с полным объемом подвижности мышцы и добиваются восстановления нормальной функции. В заключение мышцу разогревают влажным теплом или горячими пакетами, прикладывае­мыми к тому месту, которое подверглось обкалыванию.

Rachlin [24] описал методику обкалы­вания, аналогичную продемонстриро­ванной авторами, обращая особое вни­мание читателя на анатомические взаи­моотношения между клювовидно-плече­вой мышцей, нижним плечевым сплете­нием и срединным нервом.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Прежде всего больной не должен поднимать громоздкие и тяжелые пред­меты на вытянутых руках, наоборот, локти надо прижимать к телу.

Необходимо ежедневно выполнять программу физических упражнений (см. рис. 30.7 и 42.9, а, низкая позиция кис­тей рук). Вместе с тем не следует забы­вать о том, что не следует чрезмерно пе­регружать мышцу или удлинять ее.

Влажное теплое укутывание области пострадавшей клювовидно-плечевой

мышиы как до выполнения физических упражнений на пассивное растягивание, так и после него поможет уменьшить болезненность, которая нередко возни­кает после завершения тренировки. Ес­ли болезненность беспокоит пациента, физические упражнения можно выпол­нять через день, и этого может оказаться вполне достаточно, чтобы боль исчезла. В противном случае пациента необходи­мо обследовать повторно, чтобы убе­диться, что нагрузки не чрезмерны.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:37, 373, 376 (Figs. 6-22, 6-26).

2. Ibid. pp. 370, 388 (Figs. 6-17, 6-43).

3. Bardeen CR: The musculature, Sect. 5. In: Morris’s Human Anatomy. Ed 6. Edited by Jackson CM. Blakiston’s Son & Co., Phila­delphia, 1921 (pp. 413, 414).

4. Boeve M; Personal communication, 1990.

5. Braddom RL, Wolfe C: Musculocutaneous nerve injury after heavy exercise. Arch Phys Med Rehabil 59:290-293, 1978.

6. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 526,

527).

7. Ibid. (p. 520, Fig. 6-45).

8. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Figs. 49, 55, 61).

9. Ibid. (Fig. 56).

10. Duchenne GB: Physiology of Motion, trans­lated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (p. 87).

11. Ellis H, Logan B, Dixon A: Human Cross- Sectional Anatomy: Atlas of Body Sections and CT Images. Butterworth Heinemann, Boston, 1991 (Sects. 32—36).

12. Felsenthal G, Mondell DL, Reischer MA, et al.: Forearm pain secondary to compres­sion syndrome of the lateral cutaneous nerve of the forearm. Arch Phys Med Reha­bil 65.139-141, 1984.

13. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anato­my of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (p. 112).

14. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Wil­liams & Wilkins, Baltimore, 1993 (p. 267).

15. Kim SM, Goodrich JA: Isolated proximal musculocutaneous nerve palsy: case re­port. Arch Phys Med Rehabil 65: 735—736, 1984.

16. Lockhart RD, Hamilton GF, Fyfe FW: Anatomy of the Human Body. Ed. 2. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1969 (p. 206).

17. MacDonald AJ: Abnormally tender muscle regions and associated painful movements. Pain *197-205, 1980 (pp. 202, 203).

18. Mastaglia FL: Musculocutaneous neuropa­thy after strenuous physical activity. Med J Aust 145(3-4):•153—154, 1986.

19. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (p. 126).

20. Ibid. (p. 127).

21. Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown & Company, Boston, 1964.

22. Pe^ina M, Bojanif I: Musculocutaneous nerve entrapment in the upper arm. Int Or­thop 17(4):232—234, 1993.

23. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Ap­plied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saun­ders, Philadelphia, 1964 (Figs. 44, 60, 61).

24. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994 (pp. 330-333).

25. Rasch PJ: Kinesiology and Applied Anatomy. Ed. 7. Lea & Febiger, Philadelphia, 1989 (P. 123).

26. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Ap­plied Anatomy. Ed. 6. Lea & Febiger, Phila­delphia, 1978 (pp. 165, 166).

27. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed II, Vol. 2. S. Hirzel, Leip­zig, 1922 (pp. 320, 321).

28. Ibid. (p. 753).

29. Wardner JM, Geiringer SR, Leonard JA: Coracobrachialis muscle injury (Abstract). Arch Phys Med Rehabil 69:783, 1988.