ГЛАВА 41 Краткий обзор области туловища

ВВЕДЕНИЕ

В части 5 тома I «Руководства по мио­фасциальным триггерным точкам» рас­сматриваются расположенные в области фуди, живота и спины, за исключением

А ПУТЕВОДИТЕЛЬ ПО ПОРАЖЕННЫМ

МЫШЦАМ.........................................................................

Б. ЗАГАДКА «ПОЯСНИЧНОЙ БОЛИ» .. 977

В. НЕКОТОРЫЕ СООБРАЖЕНИЯ О ПО­ЛОЖЕНИИ ТЕЛА- СТАТИКА И ДИНА­МИКА 984

А. ПУТЕВОДИТЕЛЬ ПО ПОРАЖЕННЫМ МЫШЦАМ

В разд. А перечислены мышцы, кото­рые могут быть ответственными за воз­никновение боли в областях, изобра­женных на рис. 41.1. Мышцы, обсуж­даемые в томе 2 «Руководства по мио­фасциальным триггерным точкам» выде­лены курсивом. В томе 2 содержатся сведения о мышцах, которые имеют не­которое отношение к возникновению поясничной боли, поэтому очень важно, чтобы эти мышцы не были забыты в ка­честве возможных источников возник­новения жалоб на боль. Отраженная боль из этих мышц распространяется в области, перечисленные ниже под соот­ветствующим анатомическим названи­мышц, которые прикрепляются к лопатке и перекрывают плечевой сустав, посколь­ку они обсуждались ранее. Эта глава де­лится на три важных раздела:

Положение стоя ........................................................... 988

Положение сидя.......................................................... 989

Двигательная активность ....................................... 991

Особые ситуации......................................................... 993

ем. На рисунке нужно найти название пораженной области, а затем, пользуясь «Путеводителем», определить, какие мышцы вероятнее всего вызывают боль, и ознакомиться с соответствующими главами «Руководства» (номер главы указан в скобках).

В общем мышцы перечислены соот­ветственно частоте, с которой они вы­зывают боль в данной анатомической области. Такой порядок, конечно, явля­ется приблизительным, однако это по­может врачу определиться с выбором пораженной мышцы.

Боль в области живота

Боль в области поясницы

Рис. 41.1. Области туловища, в которых ощущается боль, отраженная из миофасциальных

триггерных точек.

Боль по передней поверхности грудной клетки

Боль по задней поверхности грудной клетки

Боль по боковой поверхности юи клетки

Боль в области крестца и ягодйц

ПУТЕВОДИТЕЛЬ ПО ПОРАЖЕННЫМ МЫШЦАМ В ТОМЕ 1

Боль в нижней части грудной клетки сзади

Подвздошно-реберная мышца груди

(48)

Многораздельная мышца (48)

Прямая мышца живота (49)

Нижняя задняя зубчатая мышца (47) Межреберные мышцы (45) Широчайшая мышца спины (24)

Боль в области поясницы

Длиннейшая мышца груди (48) Подвздошно-реберная мышца пояс­ницы (48)

Подвздошно-реберная мышца груди (48)

Многораздельные мышцы (48)

Прямая мышца живота (49)

Боль в области крестца и ягодиц

Длиннейшая мышца груди (48) Подвздошно-реберная мышца поясни­цы (48)

Боль по боковой поверхности грудной клетки

Передняя зубчатая мышца (46) Межреберные мышцы (43) Широчайшая мышца спины (24) Диафрагма (45)

Боль по передней поверхности грудной клетки

Большая грудная мышца (42)

Малая грудная мышца (43) Лестничные мышцы (20) Грудино-ключично-сосцевцдная мыш­ца (грудинная часть) (7)

Грудинная мышца (44)

Межреберные мышцы (45) Подвздошно-реберная мышца шеи (48) Подключичная мышца (42)

Наружная косая мышца живота (49) Диафрагма (45)

Боль в области живота

Прямая мышца живота (49)

Косые мышцы живота (49)

Поперечная мышца живота (49) Подвздошно-реберная мышца груди

(48)

Многораздельные мышцы (48) Пирамидальная мышца (49)

ПУТЕВОДИТЕЛЬ ПО ПОРАЖЕННЫМ МЫШЦАМ ВТОМЕ 2

Боль в области нижней части грудной клетки сзади

Подвздошно-поясничная мышца (5)

Боль в области поясницы

Подвздошно-поясничная мышца (5)

Средняя ягодичная мышца (8)

Боль в области крестца и ягодиц Квадратная мышца поясницы (4) Грушевидная мышца (10)

Средняя ягодичная мышца (8)

Большая ягодичная мышца (7)

Мышца, поднимающая задний проход

(6)

Внутренняя запирательная мышца (6) Малая ягодичная мышца (9)

Сфинктер заднего прохода (6) Копчиковая мышца (6)

Камбаловидная мышца (22)

Боль по боковой поверхности грудной клетки Боль по передней поверхности грудной клетки Боль в области живота

Квадратная мышца поясницы (4)

Б.

(рис. 41.2 и 41.3)

В данном разделе главы рассматрива­ются причины возникновения боли в нижней части спины, которые часто не замечают при обследовании. Мы хотим попытаться разрешить загадку «пояс­ничной боли», встречающиеся причины боли в поясничном отделе позвоночни­ка будут обсуждаться в гл. 48, разд. 11.

Проблема

В настоящее время хорошо известно, что боль в нижней части спины (в об­ласти поясницы) — явление очень рас­пространенное, и она дорого обходится как пациенту, так и обществу в целом, включая систему здравоохранения. На­пример, наблюдение 306 рабочих [21] показало, что в течение года 41 % из них испытывали выраженную боль в по­ясничном отделе позвоночника. De Gi­rolamo [10] обратил особое внимание на то, что в США болью в поясничном от­деле позвоночника страдает более 75 % населения и что прямая или косвенная себестоимость лечебных мероприятий по устранению поясничной боли состав­ляет ежегодно 24 млрд ам. долл. Он счи­тал боль в поясничном отделе позвоноч­ника важнейшей проблемой здравоохра­нения США.

Kendall и соавт. [24] так объяснили «загадочность поясничной боли»: «Этиология многих часто встречающих­ся болезненных состояний остается ту­манной. Поясничная боль, которая яв­ляется одним из наиболее часто встре­чаемых состояний у взрослого населе­ния страны, продолжает ставить в тупик любого эксперта. Литература изобилует утверждениями о трудностях при диаг­ностике». И это утверждение является верным, поскольку имеется по крайней мере один (если не больше) диагноз, ко­торому никогда не придают значения.

Боль из подвздошно- поясничной мышцы

Боль из подвздошно­реберной мышцы по­ясницы

Сложная боль

Боль из многораз­дельной мышцы на уровне I крест-

-и Боль из многораздельной мышцы на уровне II пояс­ничного позвонка

Рис. 41.2. Болевые паттерны из многочис­ленных триггерных точек, отражающиеся в пояснично-крестцовую область, способные накладываться друг на друга.

Kendall и соавт. представили 11-стра­ничный беглый обзор диагнозов, кото­рые они в данном случае рассматривали как наиболее подходящие. Однако они не высказали и намека на то, что опре­деленный вклад в эту проблему могут

цового позвонка

в указанных мышцах: подвздошно-реберной мышце поясницы, подвздошно-поясничной мышце, многораздельной мышце на уровне II поясничного позвонка и I крестцового по­звонка). Индивидуальные болевые паттерны изображены по сторонам от центральной фигуры.

вносить миофасциальные триггерные точки.

В другой уважаемой книге по физио­терапии [43], предназначенной для спе­циалистов по лечению боли в нижней части спины, представлены выдающий-

Боль из ТТ₂ большой ягодичной мыщцы

Боль из грушевидной мышцы

Рис. 41.3. Болевые паттерны из многочис­ленных триггерных точек, отражающиеся в область таза и способные накладываться друг на друга. Сложная боль (фигура в сере­дине рисунка) представляет собой «суммар­ную» боль (красный цвет), которую может ощущать пациент («сумма» отраженной бо­

Боль из мышцы, подни­мающей задний проход

Боль из глубоких мышеч­ных волокон квадратной мышцы поясницы

ли из триггерных точек в глубоких мышеч­ных волокнах квадратной мышцы поясницы, триггерная точка 2 (ТТ₂) в большой ягодич­ной мышце, мышце, поднимающей задний проход, и грушевидной мышце). Индивиду­альные болевые паттерны изображены по сторонам от центральной фигуры.

ся обзор по анатомии мышц спины (гл.

Излишне говорить, что среди специа­листов, занимающихся лечением пояс­ничной боли, существуют многочислен­ные противоречия. В настоящее время American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation склоняется к поощре­нию и одобрению руководства по лече­нию поясничной боли, разработанного Agency for Health Саге Policy and Re­search [3].

Часть проблемы заключается в обще­принятой позиции, которой придержи­ваются многие врачи: если органическая причина заболевания не может быть оп­ределена лабораторным методом или визуализирована диагностическим тес­том, ее не существует. Состояния, часто просматриваемые при обследовании больного, о которых мы будет говорить ниже, имеют некоторые общие характе­ристики: они не могут диагностировать­ся современными доступными лабора­торными исследованиями и визуализи­рующими диагностическими тестами; они не выявляются при использовании рутинных медицинских способов иссле­дования; необходимо особое искусство и навык для того, чтобы понять, что именно следует искать и как обследо­вать больных, чтобы найти желаемое.

Другой источник путаницы представ­ляют некоторые ложные предложения и ошибочные представления о том, как оценить ЭМГ-данные, полученные с по­мощью поверхностных электродов, яв­ляющихся основным инструментом для диагностики боли в области поясницы. В течение почти целого века было ши­роко распространено мнение о том, что мышечный спазм вызывает боль, а боль в свою очередь вызывает мышечный спазм. Из этого следует, что очевидный путь количественного определения мы­шечного источника боли заключается в измерении ЭМГ-активности. Mense и Simins [31] самым тщательным педан­тичным образом исследовали ошибоч­ность предположения, что мышечный спазм вызывает боль, которая в свою очередь вызывает мышечный спазм.

Специалисты в области головной бо­ли напряжения показали тщетность ЭМГ-способа почти 10 лет назад. Ис­следование Miller [32] ЭМГ-активности мышц поясничного отдела позвоночни­ка у больных с постоянной болью в по­яснице в сравнении со здоровыми доб­ровольцами подтвердило, что этот цикл рефлекс — спазм не существовал и не был причиной возникновения пояснич­ной боли. В другом, более совершенном исследовании [36] авторы пришли к вы­воду о том, что при помощи наилучшего современного ЭМ Г-оснащения и обору­дования можно отличить пациентов именно с поясничной болью от здоро­вых лиц. Однако они ничего не сказали о том, что же вызывало боль или какова могла быть ценность результатов иссле­дования.

Наиболее распространенная ошибка состоит в том, что между вероятным по­вышением мышечного тонуса и мышеч­ным спазмом пытаются поставить знак равенства. По определению [31], мы­шечный спазм вызывается мышечным сокращением, ассоциируемым с потен­циалами действия двигательной едини­цы, возникающими в центральной нерв­ной системе. Мышечный спазм четко определяется поверхностной или иголь­чатой ЭМГ-техникой регистрации по­тенциалов. Кроме того, спектральный силовой анализ поверхностной электро­миографии определяет мышечную уста­лость [40]. Основным источником мы­шечного напряжения, наблюдаемым клинически у пациентов с поясничной болью, является эндогенная контракту­ра, вызываемая миофасциальными триг­герными точками (см. гл. 2, разд. Б и Г), которые НЕ выявляются при помоши поверхностной электромиографии. По­этому поверхностная электромиогра­фия неспособна определить главный ис­точник мышечного напряжения, соче­танного с поясничной болью. В лучшем случае она позволяет получить непол­ную картину проблемы, и сама может быть неправильно истолкована.

Поясничная боль заслуживает того, чтобы некоторые устаревшие предложе­ния были пересмотрены.

Вероятные ответы

Ниже мы перечислим довольно часто просматриваемые источники возникно­вения поясничной боли, являющейся причиной жалоб значительного числа больных. Эта проблема достаточно серь­езная и заслуживает пристального вни­мания квалифицированных клиници- стов-исследователей, способных научно обосновать роль этих источников в по­явлении боли в области поясницы.

Миофасцальные триггерные точки. Теория происхождения поясничной бо­ли на почве существования миофасци­альных триггерных точек была подробно представлена в 1983 г. вместе с анализом характерного распространения отражен­ной боли из 11 мышц [41]. В табл. 41.1

Таблица 41.1. Мышцы, которые могут порождать триггерные точки, вызывающие боль в области поясницы или вносящие в вв происхожде­ние определенный вклад

«Руководство по триг- «Руководство по герным точкам», триггерным точ-

том 1 кам», том 2

Прямая мышца жи­вота

Мышца, выпрям­ляющая туловище

Длиннейшая мыш­ца

Подвздошно-ре­берная мышца Многораздельные мышцы Ротаторы

Квадратная мыш­ца поясницы Подвздошно-пояс­ничная мышца Средняя ягодич­ная мышца Большая ягодич­ная мышца Мышца, подни­мающая задний проход Гоушввидная мышца

Из Simons DG, Travell JG: Myofacsial origins of low back pain. Parts 1, 2, 3. Postgrad Med 63: 66—109,1983, с разрешения

перечислены эти исследованные мышцы в зависимости от того, в каком томе «Руководства по триггерным точкам» представлена глава, содержащая деталь­ное описание каждой отдельной мышцы и ее миофасциальных триггерных точек.

Иногда только одна мышца может быть ответственной за возникновение боли [41], однако чаще возникает ситуа­ция, когда болезненное ощущение скла­дывается из «суммы» боли, отражаемой из разных мышц. Характер «суммарной» отраженной боли зависит от того, какие мышцы поражены. Двух одинаковых больных не существует.

На рис. 41.2. представлен пример сложной отраженной боли, вызываемой миофасциальными триггерными точка­ми, расположенными в четырех мыш­цах, и отражающейся в пояснично-кре­стцовый отдел спины. Главы, в которых рассматриваются мышиы, порождаю­щие эти миофасциальные триггерные точки, можно найти в настоящем томе, за исключением подвздошно-пояснич­но-бедренной мышцы, которая описана в гл. 5 тома 2.

На рис. 41.3 представлен пример ком­плексной боли, вызываемой миофасци­альными триггерными точками, распо­ложенными в четырех мышцах, и отра­жаемой в область таза. Главы, рассмат­ривающие эти миофасциальные триг­герные точки, можно найти в томе 2.

Другие авторы также установили зна­чение миофасциальных триггерных то­чек в возникновении поясничной боли [13, 34]. Dejung [11] наблюдал, что пояс­нично-крестцовая боль неизвестного происхождения часто вызывается мио­фасциальными триггерными точками. Bonica и Sola [98] описали 11 специфи­ческих миофасциальных синдромов, ко­торые сопровождаются поясничной бо­лью.

Загадочную боль в спине иногда диа­гностируют как хроническую и не под­дающуюся лечению, но доброкачествен­ную болезненность. Rosomoff и соавт. [35] обследовали 283 пациента, которым был поставлен этот диагноз, поскольку при обычном физикальном осмотре у них не было выявлено «объективных причин» возникновения поясничной боли. При обследовании на миофасци­альные триггерные точки последние бы­ли обнаружены у 96,7 % этих больных; автор пришел к заключению, что перво­начально поставленный диагноз был ошибочным.

Обследовав 18 больных с люмбаго, Dejung [12] установил, что у 14 из них миофасциальные триггерные точки на­ходились в ягодичных мышцах, у 13 — в мышцах живота, у 8 — в околопозвоноч- ных мышцах и пяти других мышцах те­ла. Очевидно то, что у большинства из этих больных имелся целый комплекс миофасциальных триггерных точек. Больные подверглись обкалыванию миофасциальной триггерной точки, и в этот же день ощутили резкое улучшение состояния (степень выраженности сим­птомов заболевания спины снизилась на 75 %). Необходимо проведение контро­лируемого научного исследования, спо­собного критически выявить роль мио­фасциальных триггерных точек в разви­тии поясничной боли.

Нарушение функции суставов. Нару­шение функции суставов нередко стано­вится источником боли, которая может распространяться по всему телу (вклю­чая поясничную область) и требует тща­тельного выявления. Межпозвоночные суставы в качестве потенциального ис­точника отраженной боли изучены дос­таточно подробно [5, 6, 301. Эти суставы были источником поясничной боли ме­нее чем у 10 % из 454 обследованных больных [20].

Как в случае миофасциальных триг­герных точек, для того чтобы адекватно провести обследование суставов, вы­явить нарушение их функции и пра­вильно поставить диагноз, врач должен обладать высокой квалификацией имен­но в данной области. Подобный опыт имеется скорее не у врачей обшей прак­тики, а у остеопатов, физиотерапевтов и хиропрактиков, хотя квалификация и уровень мастерства также различны. На­рушению функции суставов как источ­нику возникновения боли в мышцах и костно-суставной системе, включая ост­рую боль в поясничной области, чаше всего не придается должного значения.

Межиозвоночные диски; поверхност­ные повреждения. Братья Saal предста­вили на конференции историю, которая никогда и нигде не была опубликована, по крайней мере полностью [14, 37—39]. История эта заслуживает серьезного об­суждения.

Братья Saal высказали предположе­ние, что часто встречающиеся приступы активной поясничной боли, которая са­мостоятельно стихала на протяжении нескольких дней или недель, в течение которых пациент вел активный образ жизни, но избегал стрессовых ситуаций (т. е. вероятности растяжения мышц по­ясничной области), обусловливаются микроскопическими разрывами поверх­ностных слоев фиброзного кольца меж­позвонкового диска. Если разрывы не очень глубокие, они не распространяют­ся вглубь от поверхностных васкуляри- зованных слоев фиброзного дискового кольца, и возможно самоизлечение. Братья Saal показали, что при этих раз­рывах диска высвобождается субстан­ция, способная сенсибилизировать ме­стные болевые рецепторы в поверхност­ном слое фиброзного кольца.

Особо следует подчеркнуть, что по на­ружной половине фиброзного кольца по­ясничных позвонков выявляется множест­во нервных окончаний с различной мор­фологической структурой [71J. Эти нерв­

ные окончания отражают боль в область спины. Стимулирование центральной час­ти фиброзного кольца (N = 183) и цен­трально-наружного аспекта фиброзного кольца (N = 144) тупым инструментом или при помощи электростимуляции [27) вызывало поясничную боль у 74 и 71 % испытуемых соответственно. Фиброзное кольцо довольно легко ранимо и болез­ненно реагирует на травмы, особенно во время ротации и сгибания позвоночника. В результате часто повторяющихся сило­вых воздействий формируются отдельные очаги повреждения, что может привести к отрыву, особенно в задненаружной облас­ти диска. Из-за часто повторяющихся травм будут разрушаться и наиболее глу­боко расположенные пластинки, форми­руя радиальные трещины. Когда трещины становятся значительными, они могут провоцировать прогрузи ю диска, однако для появления боли наличие протрузии необязательно. Для того чтобы вызвать боль, достаточно небольшого первичного разрыва.

Saal и соавт. [39] сообщили, что во внутрисуставном дисковом материале, по­лученном во время хирургической опера­ции, резко повышен уровень (до 100 раз по сравнению с нормой) фосфолипазы А_г, играющей главную роль в генезе воспали­тельных медиаторов, таких как проста­гландину, лейкотриены и фактор актива­ции тромбоцитов. Присутствие этих фак­торов характерно для воспалительных со­стояний, сопровождающихся болью или болезненностью при прикосновении. По­следующая работа подтвердила эти наблю­дения [14].

В заключение следует подчеркнуть, что, по-видимому, даже относительно неболь­шой разрыв фиброзного кольца межпо­звонкового диска (или незначительная грыжа) может стать причиной выделения больших количеств фосфолипазы А_г, ко­торая раздражает чувствительные болевые рецепторы по периферии фиброзного кольца (а также, что вполне возможно, со­седних нервных корешков), вызывая ост­рую поясничную боль, крайне чувстви­тельную к движению или компрессии дан­ного межпозвонкового диска. Позволяя межпозвонковому диску восстанавливать­ся самостоятельно (если разрыв поверхно­стный), необходимо создать мышечное равновесие при физической активности, чтобы обеспечивать поврежденной облас­ти нормальное питание и поддержку, но вместе с тем, чтобы эта активность была умеренной и не усугубила последствия травмы [38]. Программа Saal [37] оказа­лась единственным эффективным спосо-

бом создания и активации мышечного

равновесия поврежденного межпозвонко­вого диска и позвоночника в целом.

Другим возможным дискогенным ИС­ТОЧНИКОМ происхождения боли В ПОЯС­НИЧНОМ отделе позвоночника является энтезопатия на уровне прикрепления межпозвонкового диска к позвонковой концевой пластинке. 61 % из 67 обследо­ванных больных [27] ошушапи пояснич­ную боль, когда эту область подвергали стимуляции. Нот и соавт. [19] устано­вили, что изменения в зонах прикрепле­ния, которые подвергались чрезмерному воздействию сил натяжения, были сход­ными с таковыми, наблюдаемыми при эпикондилите в любой другой части тела.

Определенный интерес представляет возможность того, что дискогенная боль из мест разрывов межпозвонкового дис­ка или дискогенной энтезопатии может вызывать отраженную боль, очень сход­ную с рефлекторным мышечным спаз­мом функционально родственных мышц. Такая боль может имитировать боль, ис­ходящую из миофасциальных триггер­ных точек, а мышечный спазм, вполне вероятно, окажется главным активато­ром миофасциальных триггерных точек в мышцах, находящихся в состоянии спазма. Обратите особое внимание: это НЕ предполагает, что боль появляется вследствие мышечного спазма. Спазм и боль могут существовать одновременно, но по разным причинам. Вероятнее все­го, наиболее выраженный мышечный спазм является рефлекторным по проис­хождению и приходит извне спазмиро- ванной мышцы.

Многочисленные взаимодействующие состояния. Нет ничего необычного в том, что у пациентов, обращающихся к врачу с мышечно-скелетной болью, вы­являются многочисленные органические нарушения функции, вносящие опреде­ленный вклад в появление и прогресси­рование боли. Чаше всего встречаются следующие комбинации: фибромиалгия и миофасциальные триггерные точки; нарушения подвижности суставов и род­ственные миофасциальные триггерные точки. Частота случаев сочетания по­верхностного повреждения межпозвон­ковых дисков или дискогенной энтезо­патии и миофасциальных триггерных точек не установлена и нуждается в оп­ределении на основании тщательно спланированных научных исследований.

Изучение нейронов поясничных дор­сальных рогов у кошек [17] показало, что все 118 изученных нейронов облада­ли рецепторными полями в глубоких со­матических тканях и/или в коже. 72 % нейронов были «гиперконвергентными» в том, что они отвечали на стимуляцию многих соматических тканей. С точки зрения неврологии происхождение боли может оказаться более сложным, чем принято считать. Миофасциальные триггерные точки обеспечивают глав­ный источник болевой чувствительно­сти мышц.

Более половины (в одном исследова­нии даже 75 % [16]) больных с фибро­миалгией также имели активные мио­фасциальные триггерные точки, внося­щие вклад в их страдание. Эти миофас­циальные ТТ лучше реагируют на эф­фективное лечение, чем фибромиалгия. Очевидно, что эти два патологических состояния могут усиливать друг друга, поэтому для их обнаружения требуются разные и специфические диагностиче­ские подходы. Лечение и прогноз при этих патологических состояниях также различны. Но лишь незначительное число специалистов способны одинако­во хорошо диагностировать оба эти со­стояния [14]. Каждый диагноз «принад­лежит» отдельной медицинской специ­альности, а при обучении не всегда уда­ется научить студента узнавать каждое из названных состояний и дифференци­ровать его от другого.

Редко врачи, практикующие в облас­ти мануальной терапии (восстанавли­вающие ограниченную подвижность суставов), в качестве причины наруше­ния функции сустава предполагают мы­шечный компонент. Одно из немногих исключений представляет д-р Karel Le­wit, кто в течение многих лет распозна­вал тесные взаимоотношения, склады­вающиеся между повышенным напря­жением той или иной мышцы (обуслов­ленным миофасциальными триггерны­ми точками) и сочетанными функцио­нальными нарушениями суставов. При дисфункции суставов грудопояснично­го отдела позвоночника [28] он выделил

подвздошно-поясничную мышцу, грудо­поясничную часть мышц, выпрямляю­щих туловище, квадратную мышцу спи­ны и (реже) прямую мышцу живота.

Многие остеопаты, высококвалифи­цированные в выявлении и коррекции нарушенных функций суставов, научи­лись искусно обнаруживать и лечить миофасциальные триггерные точки. Не­которые физиотерапевты постигали ис­кусство преодоления миофасциальных проблем уже после окончания медицин­ских учебных заведений. Следует отме­тить, что при таком «двойном» образо­вании эффективность в разрешении часто встречающихся проблем мышеч­но-скелетной боли резко возрастает.

В. НЕКОТОРЫЕ СООБРАЖЕНИЯ О ПОЛОЖЕНИИ ТЕЛА: СТАТИКА И ДИНАМИКА

(рис. 41.4—41.8)

В различных книгах и статьях много написано о плохой осанке, однако зна­ния о влиянии этого на здоровье чело­века, как правило, никогда не находили практического применения. Как уже об­суждалось во многих главах данного Ру­ководства, нарушения осанки могут обусловливать активацию и длительное существование миофасциальных триг­герных точек. При чтении отдельных глав Руководства у читателя появляется возможность подробно ознакомиться с отдельными мышцами и их миофасци­альными триггерными точками. Мы по­пытались предоставить читателю прак­тическую информацию, которая могла бы помочь больным, страдающим от миофасциальных триггерных точек, и показать, как следует изменить создав­шееся положение. Joseph [23] обратил внимание на то, что осанка различна да­же у здоровых людей; вместе с тем, если мышцы вызывают болезненность, нару­шение осанки должно быть выявлено и скорригировано.

Резко выраженная поза «переднего по­ложения головы» с задней ротацией за­тылка н ноза «округлых плеч», когда плечевые суставы заметно смещены кпе­реди, часто встречаются вместе, вызывая то, что в обычной жизни называют суту­лостью. Причиной такой осанки может служить нарушение на любом уровне: в области затылка и шейного отдела по­звоночника, и спускаться вниз, или от основания подниматься вверх к голове. В таком случае напряженные укорочен­ные мышцы (например, прямая мышца живота) могут провоцировать появление или длительное сохранение неправиль­ной осанки — переднее положение голо­вы и сутулость. Миофасциальные триг­герные точки, расположенные в прямой мышце живота, следует устранить еше до того, как будет предпринята коррек­ция осанки. Вне зависимости от перво­начального источника (включая мышеч­ную слабость, которую следует иметь в виду при лечении) возникающая нецен- трированность сегментов тела вызывает чрезмерное растяжение мышц и поддер­живающих структур, что обусловливает повышенную ранимость и болезнен­ность. Если подобное состояние сущест­вует в течение продолжительного перио­да времени, это может привести к пере- растяжению и ослаблению мышц и свя­зок, адаптивному укорочению мышц, активации миофасциальных триггерных точек, а также к растяжению одних нер­вов или сдавлению других, повышению давления на межпозвонковые диски, снижению жизненной емкости легких, быстрой обшей утомляемости больного и к множеству других проблем (напри­мер, в области височно-нижнечелюст­ных суставов) (см. гл. 5, разд. 8—11).

Очень выраженное переднее положе­ние головы ограничивает ротацию шеи, косвенно ограничивает подвижность плечевых суставов (особенно подъем ко­нечностей вверх и ротацию) обусловли­вает активацию и длительное существо­вание миофасциальных триггерных то­чек в задних мышцах шеи (см. гл. 15— 17). Многие авторы настойчиво подчер­кивают значение своевременного выяв­ления нарушения положения головы от­носительно оси туловища и коррекции его, особенно если у пациента имеются связанные с нарушением осанки болез­ненные симптомы [9, 25, 29]. «Округлые плечи» (сутулость) являются мощным механическим активатором миофасци­альных триггерных точек в большой и малой грудных мышцах (гл. 42, 43). Адап­тация к укорочению мышц, произошед­шему вследствие существования мио­фасциальных триггерных точек в ука-

Рис. 41.4. Осанка в положении стоя и сидя, а—сутулая, с закруглением плеч кпереди осанка в положении стоя усугубляется повы­шенным тонусом, обусловленным триггер­ными точками, расположенными в большой грудной мышце; б—незначительное улуч­шение осанки достигается благодаря следо­ванию правилу: «Встать прямо и расправить плечи!» (положение, в котором быстро появ­ляется утомление и которое трудно сохра­нять); в—заметное улучшение осанки, ко­гда больной перемещает массу тела с пяток на подъем свода стопы, смещает голоау кза­ди над уровнем плеч в качестве противове­са и выпрямляет линию весовой нагрузки. Стрелкой показано смещение линии цен­тра тяжести, проходящей через стопы; г— сутулая, с закруглением плеч, которая часто возникает из-за наличия триггерных точек в большой грудной мышце и сидения в не­удобном кресле; д—поясничная подушка или ввлик поддерживает нормальный пояс­ничный лордоз и обеспечивает лучшее вы­прямление фигуры. Для кресла с реклини- рующей спинкой. Наиболее предпочтитель­ная осанка. Пример хорошей осанки во вре­мя сидения за письменным столом, см. на рис. 16.4, г—д; е—поза переднего смеще­ния, которая подчеркивает смещение мас­сы, показанного на рис. в, и может обеспе­чить улучшение осанки во время ходьбы, особенно при быстрой ходьбе.

Рис. 41.5. Неправильная и правильная осан­ка при сидении.

а—корпус откинут кзади, плечи округлые, таз отклонен назад, поясничная кривизна позвоночника уплощена, резко выражен ки­фоз, округлые плечи, переднее положение головы, грудная клетка опущена (голова на­клонена вперед), грудь одаалена; б—хоро­

шая сбалансированная осанка достигается смещением кпереди так, чтобы седалищные бугры были приближены к переднему краю сиденья, а одна стопа располагалась не­сколько кзади; в—сбалансированной вы­прямленной осанки можно достичь, если под седалищные бугры поместить маленький клинообразный вкладыш.

Рис. 41.6. Неправильный и правильный подъем по лестнице.

а—нежелательный перенос массы тела при переднем положении головы, запрокидыва­нии голоаы, укорочении грудных мышц и опускании груди; б—голова находится в правильном положении, тело как бы «тянет­ся за головой», фудная клетка естественно приподнята. Подробности см. в тексте. (Из Barker S.: The Alexander Technique. Bantam Books, New York, 1978 [4], с разрешения.)

Рис. 41.7. Неправильный и правильный бег трусцой.

а—движения скованные, затылок отклонен назад, плечи подняты и напряжены; б—ил­люстрация того, как удлинение и декомпрес­сия в результате движения голоаы вверх мо-

занных выше мышцах, может привести к «синдрому сдавления в области клю­вовидного отростка лопатки» [24], к бо­лезненности в проксимальных отделах верхних конечностей и слабости в ре­зультате растяжения задних мышц ло­патки, таких как трапециевидная мыш­ца. Этот пример свидетельствует о том, как события, происходящие в одной части тела, отражаются на других его областях.

Не следует забывать о том, что что бы ни случилось, это «во всех отношениях» влияет на положение головы. Это влия­ние проявляется как в положении стоя, так и сидя. Стопы и таз являются струк­турами, поддерживающими массу тела, но таковыми же являются и все другие структуры, находящиеся между основа­нием и головой. Влияние на положение головы оказывают положение пояснич­ного отдела позвоночника (плоская или кифозная со значительным лордозом спина) и боковой наклон таза. В поло­жении сидя, стоя или ходьбе, во время продолжительного разговора по телефо­ну спина, плоская в поясничном отделе позвоночника, но с нормальным лордозом и резко выраженным задним наклоном та­за, может послужить стрессорным фак- гут обусловливать улучшение положения го­ловы и плеч без чрезмерного напряжения. Подробности см. в тексте. (Из Barker S.: The Alexnder Technique. Bantam Books, New York, 1978 [4], с разрешения.)

тором, провоцирующим переднее положе­ние головы с задней ротацией затылка и закруглением плеч кпереди. Нарушение мышечного равновесия, асимметричный таз, неравенство длины нижних конеч­ностей и/или чрезмерно пронированные стопы также входят в число многочис­ленных вредных факторов, которые мо­гут оказывать влияние на осанку челове­ка, включая переднее положение голо­вы. Чрезмерно пронированная стопа (плосковальгусная деформация, или ко­солапость) может привести к вальгусно- му положению голени в коленном сус­таве с внутренней ротацией нижней ко­нечности в тазобедренном суставе, след­ствием чего будет нарушение равнове­сия таза, поясничного и шейного отде­лов позвоночника. Это нарушение мы­шечного равновесия усилит активность миофасциальных триггерных точек, рас­положенных в медиальной широкой мышце бедра, ягодичных мышцах и дру­гих мышцах туловища. Для сохранения нормальной осанки основа опоры долж­на быть выровнена, насколько это воз­можно, а кривизна позвоночника долж­на быть нормальной.

Осанка — это понятие скорее дина­мическое, чем статическое. Даже при

Рис. 41.8. Неправильная и правильная осан­ка при рукопожатии.

а—наклон вперед над столом, поза напря­женная, изгиб поясничного отдела позвоноч­ника сглажен, верхняя часть корпуса и тазо­бедренные суставы согнуты; б—правиль­ная осанка: разогнут один тазобедренный сустав, одна стопа помещена несколько по­зади другой. (Из Brogger A.: Die Erkrankun- gen des Bewegungsapparates und seines Nervemsystems. Gustav Fischer Verlag, Stutt­gart, New York, 1980, адаптировано.)

«расслабленном» стоянии возможно лег­кое покачивание туловища [33]. Когда мы находимся в положении сидя или стоя, возникает необходимость изменять положение тела, чтобы ощущать себя комфортно, сохранять равновесие или выполнять какую-либо работу. Измене­ние положения тела в пространстве есть жизненно необходимое свойство каждо­го живого организма. Периодически со­вершаемые движения нужны просто для поддержания состояния капсульно-свя­зочного аппарата суставов конечностей и туловища, для нормального существо­вания хряща, межпозвонковых дисков и мышц. Опорные структуры (связки, хря­щи и т. д.) плохо реагируют на длитель­ное пребывание в неподвижном состоя­нии. Для нормального жизнеобеспече­ния необходима повседневная физиче­ская активность.

Переднее наложение головы было подробно описано в гл. 5, разд. В. В нор­ме щечная кость располагается верти­кально по одной линии с выемкой грудины, голова и шея находятся в вертикальном положении мышцы, при этом не перегру­жаются. Врач должен помочь больному осознать, правильно ли он сидит, стоит и ходит и в случае необходимости скор- ригировать осанку, рекомендовать изба­виться от вредных привычек и испра­вить нарушение мышечного баланса как в состоянии покоя, так и при движении.

Пациенты с миофасциальной болью на почве существования триггерных то­чек должны как можно чаще менять но- зу, принимать такое положение, при ко­тором мышцы испытывают минималь­ную стрессовую нагрузку, регулярно вы­полнять физические упражнения. Нахо­диться в вертикальном положении реко­мендуется не только во время сидения (например, за компьютером), но также и во время вождения автомобиля или при ходьбе, разговоре по телефону, подъеме в гору. Занимаясь профессио­нальной деятельностью, пациент также должен помнить о необходимости под­держивать правильное положение тела. Можно также использовать таймер или будильник, напоминающий, что пора изменить позу или сделать перерыв в работе и выполнить соответствующие физические упражнения.

Положение стоя

Когда индивид стоит «сутулясь», втя­нув голову в плечи, наклонившись впе­ред от фронтальной плоскости груди, центр тяжести тела проецируется в зад­нюю часть пяток (см. рис. 41.4, а). Ко­гда индивид получает инструкцию сто­ять по стойке «смирно», осанка может несколько улучшиться, но центр тяже­сти также располагается в области пяток (см. рис. 41.4, б). Удержание этого вы­прямленного положения тела требует постоянного усилия со стороны индиви­да. Перегруженные мышцы вскоре ус­тают.

Если же индивид слегка раскачивает­ся, находясь в положении стоя (см. рис.

41.4, в), то голова будет смешаться не­сколько кзади (для сохранения равнове­сия), а осанка становится более прямой. Линия центра тяжести тела смешается вперед относительно обоих голеностоп­ных суставов, восстанавливаются нор­мальная шейная и поясничная дуги ис­кривления позвоночника. Грудная клет­ка автоматически приподнимается и легко расширяется. Теперь индивид осознает, что нормальную выпрямлен­ную сбалансированную (уравновешен­ная) осанку очень легко удерживать без растяжения мышц. Смотря на себя в зеркало, .индивид явно получает удовле­творение от своего внешнего вида, хоро­шей осанки и ощущает себя комфортно.

Улучшить осанку можно, приподни­мая голову вверх, не запрокидывая ее кзади, избегая нежелательной задней ротации осевого позвонка в отношении атланта. При этом тело также устанав­ливается в более благоприятное положе­ние. Это и является сбалансированной, уравновешенной позой, для поддержа­ния которой не требуются сознательные усилия.

Положение сидя

На рис. 41.5, а представлен типичный пример плохой осанки телезрителя пе­ред экраном телевизора и зрителя в зале кинотеатра. Обратите внимание на «зад­нее наклонение таза», уплощение пояс­ничного отдела позвоночника, резко выраженный кифоз, позу «округлых» плеч, переднее положение головы и сдавление грудной клетки. Такая поза некрасива, неудобна, обусловливает на­рушение диафрагмального дыхания и препятствует расширению грудной клет­ки. Сидящему в такой позе требуется привлечение шейных мышц (что влечет их перегрузку) для осуществления про­цесса дыхания. Если же эта поза сохра­няется в течение продолжительного пе­риода времени, усиливается воздействие стресса на мышцы и суставы, что может сопровождаться болезненными ощуще­ниями.

На рис. 41.5, б изображена улучшен­ная поза. Индивид изменил положение тела на стуле, сдвинувшись ближе к пе­реднему краю сиденья кресла. Когда се­далищные бугры располагаются близко к переднему краю сиденья, одну ногу может сдвинуть несколько сзади, чтобы достичь относительно легко сбалансиро­ванного положения, исключающего вы­раженное «переднее наклонение таза», обеспечивающее нормальную кривизну поясничного и шейного отдела позво­ночника, при этом грудная клетка и го­лова занимают правильное вертикальное положение. При таком положении тела индивид нормально дышит, в дыхатель­ные пути поступает достаточное количе­ство воздуха, сохраняется нормальное свободное положение тела, головы и ко­нечностей во время работы за компью­тером, прослушивания лекций, про­смотра кинофильмов и т. д. Такое поло­жение целесообразно занимать и у рабо­чего места, и за обеденным столом.

Если возникает необходимость изме­нять положение тела, можно присесть, нодложив под седалищные бугры (но не нод бедра) маленькую нодушку (жела­тельно наклонную или треугольную), как показано на рис. 41.5, в. Эту позу можно удерживать при минимальном мышеч­ном напряжении (или вообще без на­пряжения). Другая возможность состоит в использовании соответствующей опо­ры для поясничного отдела позвоночни­ка (в случае необходимости откидывать­ся назад сидя в кресле); применение скрученного жгутом полотенца будет обсуждаться несколько позже.

Есть еще один очень простой способ, облегчающий удержание правильной осанки: потянуться, т. е. удлинить само­го себя. Если вы смешаете голову вверх, поднимаете ее по отношению к телу (де­лая себя более высоким), тело «последу­ет за головой», вытянется и вы обретете хорошее вертикальное положение. Хотя не всегда есть возможность выполнять это движение часто в течение рабочего дня, чем больше вы «вытягиваетесь», тем проще вам поддерживать нормаль­ную, сбалансированную позу без мы­шечного стресса.

К сожалению, плохая осанка во вре­мя сидения усугубляется тем, что крайне редко можно увидеть (и купить) кресло с адекватной поясничной поддержкой [42]. Было предпринято исследование, целью которого было создание модели устройства для нормального сидения [18]. В ходе такого исследования оши­бочно пришли к заключению о том, что нет необходимости изменять конфигу­рацию спинки кресла или его сиденья, чтобы она соответствовала изгибам по­звоночника, потому что позвоночник выпрямляется и опирается на плоскую спинку кресла. В этом исследовании не учитывали ни удобство сидящего, ни его нормальную осанку, ни возникающее при сидении растяжение мышц. Неадек­ватная поддержка поясницы является главным фактором, вносящим вклад в проблему поясничной боли у многих индивидов, у которых после продолжи­тельных поездок в автомобиле усилива­ется боль не только в области поясни­цы, но и в спине, груди, шее.

В дальнейшем к конструированию мебели отнеслись с учетом физиологи­ческих особенностей человека [13]. Вы­бирая стул или кресло, необходимо учи­тывать особенности мышц [42]. На рис.

41.4, г и 41.5, а показано, как не следует сидеть (пациентка сидит, не подклады- вая подушку под поясничную область); плечевые суставы в таком случае оказы­вается «закругленными» кпереди, голова наклонена вперед, таз отклонен кзади, заметно уплощен поясничный лордоз, осанка сутулая.

Любое кресло вне зависимости от его конструкции нельзя считать подходя­щим всякому человеку. Пациент с мио­фасциальными триггерными точками должен научиться отличать кресло, при­годное лично для него, поддерживаю­щее правильную осанку, не создающее стрессового воздействия на мышцы, от того кресла, у которого нет адекватной поддержки и сидение в котором окажет стрессорное воздействие на мышцы ту­ловища и головы вплоть до боли из-за нарушения осанки. Пациент не должен пользоваться плохо сконструированны­ми, неудобными креслами и стульями и в случае необходимости обязан уметь скорригировать недостатки мебели, сде­лав ее удобной и «нетравмирующей».

Некоторые конструктивные недостат­ки кресел и стульев можно исправить следующим образом. Можно подложить маленький валик под поясницу (его рас­полагают на уровне талии) (см. рис.

41.4, д). Этот валик должен комфортно поддерживать грудопоясничный отдел позвоночника и обеспечивать нормаль­ный поясничный изгиб. Однако некото­рым индивидам удобнее пользоваться нижней поддержкой, которая предотвра­щает чрезмерный наклон таза кзади. Поскольку все люди отличаются друг от друга пропорциями тела, имеющиеся в продаже валики или другие поддержи­вающие приспособления не могут удов­летворить требования всех нуждающих­ся, мебель с встроенными подушками не обеспечивает адекватную поддержку или положение тела всем, кто в этом ну­ждается.

Решить проблему максимального числа людей может надувная подушка или изготовленная дома из подручных материалов с учетом особенной осанки и потребностей каждого пациента. Вспененная резина обычно слишком мягкая, а вот туго скрученное банное полотенце может обеспечивать желае­мую комбинацию прочности и эластич­ности. Если ширина полотенца около 30 см, этого достаточно, чтобы прида­вать ему форму валика, подгоняя под поясничное углубление (диаметр жгута при этом 7,5—10 см). Такой валик реко­мендуется использовать при сидении на стуле или в автомобильном кресле. Ва­лик можно поместить в красивый чехол с завязками и прикреплять к спинке кресла, чтобы валик удерживался на месте. Его можно также закрепить дву­мя лямками, пропущенными по верхуш­ке спинки кресла и закрепленными на обратной стороне спинки; эти лямки будут удерживать валик или рулон на месте. Если же прикрепленный таким образом валик соскальзывает и не под­держивает правильное положение тела у конкретного индивида (как часто случа­ется у водителя автомобиля или опера­тора компьютера, вынужденного часто менять положение сегментов туловища), валик можно привязать непосредствен­но к пояснице. Чтобы поддержка под поясницу была эффективнее и прочнее удерживалась на талии, следует припод­нимать передний край сиденья, чтобы таз и ягодицы соскользнули к задней части сиденья кресла.

Сиденье кресла должно быть сконст­руировано таким образом, чтобы в нем имелось достаточное углубление или на­клон сиденья и спинки, препятствую­щие смешению ягодиц кпереди. Для удобства при чтении, разговоре по теле­фону или просмотре телепрограмм (но не во время приема пищи или работы за приборной доской) спинка кресла или стула должна быть на 25—30° отклонена от вертикали кзади так, чтобы сидящий мог комфортно расслабиться и не со­скальзывать ягодицами с поверхности сиденья.

У каждого кресла обязательно долж­ны быть подлокотники соответствую­щей высоты, чтобы они поддерживали локти и/или позволяли плечам расслаб­ляться в нейтральном или чуть припод­нятом положении. Если кресло не снаб­жено подлокотниками или они слишком низкие, человек, сидящий в нем (осо­бенно в течение продолжительного пе­риода времени), скрещивает руки на груди. В таком положении усугубляется поза «округлых плеч» и укорачиваются грудные и другие мышцы передней стенки грудной клетки. Это способству­ет длительному существованию миофас­циальных триггерных точек и вызывает слабость межлопаточных мышц. Если возникает необходимость длительное время сидеть в кресле, это не должно быть кресло без подлокотников. Если подлокотники установлены чересчур низко, это можно компенсировать, под­ложив под локти и предплечья соответ­ствующие подушечки.

Во время работы за приборной дос­кой компьютера или на печатной ма­шинке правильный выбор кресла обяза­телен, и работник должен иметь воз­можность часто двигаться или переме­шаться. Специальный мяч (соответст­вующего размера) может использоваться для непроизвольного изменения поло­жения туловища в кресле при сидении. Канцелярскому работнику, который вы­нужден помногу писать, может потребо­ваться наклонная доска (см. рис. 16.4, г). Если приборная доска или рабочий стол неудобные или не соответствуют росту или комплекции индивида, может ис­пользоваться доска на коленях, заме­няющая стол. Эту доску можно поло­жить на подушку или подлокотники кресла.

Излишнее напряжения мышц обяза­тельно следует снимать. Чтобы достичь релаксации, пациент обязательно дол­жен сознательно сосредоточиться на ощущении опоры, обеспеченной разны­ми частями кресла (подлокотники, си­денье, спинка и, может быть, подголов­ник). Такой же метод релаксации можно практиковать и лежа в постели во время ночного отдыха, когда индивид сосредо­точивается на определенных свойствах текстуры простыни и матраца.

Двигательная активность

F. Matthias Alexander представил принцип подвижности, основанный на использовании сознания для изменения подсознательной работы мышц [1, 2]. Во время своих клинических наблюде­ний в начале XX в. он установил, что вместо того, чтобы сконцентрироваться на необходимости «сделать что-то», он должен предотвращать поступки, во­шедшие в его привычки и повседнев­ную жизнь (например, он не должен со­вершать привычных движений, способ­ных вызывать физическое или эмоцио­нальное стрессовое состояние). Так, на собственном опыте он убедился, что вместо того, чтобы посредством напря­жения и укорочения задних мышц шеи откинуть голову кзади и вниз, сжимая позвоночник, ему необходимо рассла­бить эти мышцы и позволить голове двигаться вверх, когда она перемещает­ся вперед (удлинение позвоночника вместо изгибания его) во время повсе­дневной физической двигательной ак­тивности, например вставая, чтобы на­чать движение. (Это базисная подвиж­ность с вовлечением затылка с незначи­тельной передней ротацией его в верх­нем отделе позвоночника.) Jones [22] утверждал, что важный аспект этого способа состоит не в позе, а движении; подвижность вызывает кинетический эффект облегчения.

Несмотря на то что метод Alexander представляет собой обучающий про­цесс, который желательно начинать с первых лет жизни с чувствительного представления о привычных типах под­вижности, никогда не поздно приме­нять его сознательно, чтобы овладеть такими механизмами подвижности, ко­торые бы обеспечили максимальное равновесие и координацию с минималь­ной затратой энергии.

Ходьба вверх по лестнице. На рис. 41.6 показаны неудобный (часть а) и ме­нее стрессовый и эффективный методы (часть б) подъема по лестнице. На рис.

41.6, а изображен индивид, который пе­ремещает массу тела кпереди от стопы, а затем с большим усилием разгибает нижнюю конечность, чтобы поднимать массу тела на следующую ступеньку. За­тылок при этом повернут кзади, голова находится в переднем положении, груд­ные мышцы укорочены, грудная клетка сжата. На рис. 41.6, б показан более эф­фективный способ подъема: индивид смещает и легко устанавливает стопу вперед на ступеньку и свободно держит затылок, позволяя голове разгибаться, смотрит вверх и вперед, при этом посте­пенно разгибает ногу. Этот способ подъ­ема по лестнице обеспечивает хорошее положение головы и тела и подъем груд­ной клетки, а также равномерный пере­нос массы тела без лишних энергетиче­ских затрат.

Бег трусцой. На рис. 41.7 показаны изменения, которые происходят тогда, когда во время бега трусцой голова за­прокинута вверх (затылок опушен) и вперед, а тело «следует за головой». На рис. 41.7, а видно, что плечи бегуна сгорблены и напряжены, а задние мыш­цы шеи также напряжены из-за заднего положения затылка. Такой стиль бега трусцой может обусловить активирова­ние и длительное существование мио­фасциальных триггерных точек в подза­тылочных, ременных мышцах, в мыш­цах, поднимающих лопатки, и трапе­циевидных мышцах. На рис. 41.7, б по­казано, что тело как бы вытянуто благо­даря покачиванию головы вверх и вниз при полном расслаблении мышц туло­вища и верхних конечностей.

На рис. 41.4, е показана выпрямлен­ная сбалансированная осанка при быст­рой ходьбе. Д-р Janet Travell рекомендо­вала этот метод, назвав его «Indian Lope* (индийский бег вприпрыжку). Таз и тазобедренные суставы смешаются кпереди, нагрузка на выпуклость таран­ной кости возрастает, наблюдается эк- винусная установка стопы, чтобы удер­жаться от падения вперед. Стопа следует за телом, при каждом шаге возникает сильный толчок со стороны икронож­ных мышц, делая его эффективным и давая возможность покрывать в течение короткого периода времени большое расстояние.

Смешая голову вверх по продольной длине оси тела до перемещения массы тела, мы имеем возможность передви­гаться с меньшим мышечным усилием.

Вращение, подъем, отбивание мяча, отталкивание, поднимание — выполне­ние всех этих видов физической двига­тельной активности, необходимых в по­вседневной жизни человека, можно об­легчить, если при осуществлении дви­жения или физической активности при­менять на практике базисный принцип «делай себя выше», т. е. держать голову вверх и слегка вперед (предотвращая задний наклон головы).

Конечно, нельзя забывать и о других хорошо известных принципах биомеха­ники тела. Вставая с кресла, следует смешать тазобедренные суставы кпереди от переднего края сиденья кресла и рас­ставлять стопы так, чтобы одна устанав­ливалась кзади (увеличивая опору), на­клонять тело вперед на уровне тазобед­ренных суставов, чтобы сместить центр тяжести над центром основания опоры и позволить голове смешаться вверх, те­ло при этом следует за головой (вверх по линии перемещения вперед тела, но не вверх в отношении вертикали).

При альтернативном способе встава­ния с кресла последовательность дейст­вий такая же, как описана выше, но те­ло поворачивается в одну сторону, а не устанавливается прямо и вперед. Этот метод полезен, если одна нога ослаблена или болит. Более сильная или безболез­ненная конечность должна располагать­ся ближе к креслу, чтобы обеспечивать более сильную опору.

Спортсмены, занимающиеся броска­ми или толканием ядра, должны иметь широкое основание опоры ради сохра­нения равновесия, поэтому они широко расставляют стопы по линии направле­ния силы. Эта сила должна прилагаться как можно ближе к линии центра тяже­сти объекта. При подъеме тяжестей сле­дует (помимо сбалансированной оста­новки движения) удерживать предмет ближе к телу и избегать подъема тяже­сти над плечевыми суставами.

На рис. 41.8, б показано положение тела и головы по рекомендациям Bragger [9]. Разогнув один тазобедренный сустав и смешая одну стопу кзади по отноше­нию к другой, можно избежать сутуло­сти с уплощением сглаженности пояс­ничного отдела позвоночника и заднего положения затылка, что видно в части а этого рисунка.

Особые ситуации

О правилах посадки в автомобиль и сидения за приборной доской (привыч­ная поза в автомобиле или за приборной доской компьютера), а также для допол­нительного ознакомления с биомехани­кой тела рекомендуем читателю обра­титься к гл. 48, разд. 14 и гл. 5, разд. В данного тома, а также к работе Khalil и соавт. [26].

В общем следует иметь в виду сле­дующие важные обстоятельства.

о Находясь в положении сидя, необхо­димо сохранять симметрию и поддер­живать нормальную кривизну позво­ночника, особенно шейного и пояс­ничного лордоза, с минимальной за­тратой мышечной энергии.

• Кресло должно быть подобрано ин­дивидуально для каждого субъекта. Нет такого кресла, в котором было бы удобно всем, как нет и такого, в котором одному человеку было бы удобно в любой ситуации.

• Стопы должны прочно располагаться на плоскости опоры или на специ­альных подставках, но ни в коем случае не свисать и не раскачи­ваться.

• Очень важны упругость и комфорт. Индивид, находясь на рабочем месте, должен иметь возможность изменить в случае необходимости позу, чтобы обеспечить адекватное кровообраще­ние и питание каждой части тела и конечностей.

• Лицам, тратящим много времени на разного рода разговоры (в том числе и телефонные), желательно иметь кресло с подголовником.

• Чтобы избежать «скручивания» тела при необходимости рассмотреть что- либо, находящееся сбоку, или при длительном разговоре, если собесед­ник сидит по одну сторону стола, сле­дует поворачиваться к нему всем те­лом, а не повернуть только голову.

• При необходимости перепечатать что-либо копируемый документ дол­жен находиться по возможности по центру линии взора.

• Очень важно избегать скручивающих моментов во время сгибания вперед, особенно при поднятии тяжести, от­талкивании или броске.

• Во время работы нужно регулярно де­лать перерывы, пройти несколько шагов или на некоторое время сме­нить род деятельности.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Alexander FM: Man's Supreme Inheritance. Reissued, Centerline Press, Long Beach, 1988.

2. Alexander FM: The Use of Self. Methuen Co. Ltd, Great Britain, 1932. Reprinted, Victor Gollancz, London, 1996.

3. American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation: Academy declines to endorse guideline for low back pain. Arch Phys Med Rehabil 76:294, 1995.

4. Barker S: The Alexander Technique. Bantam Books, New York, 1978.

5. Bogduk N: Lumbar dorsal ramus syndrome. Med J Aust 2:537—541, 1980.

6. Bogduk N, Simons DG: Neck pain: joint pain or trigger points? Chapter 20. In: Progress in Fibromyalgia and Myofascial Pain, Vol. 6 of Pain research and Clinical Management. Edited by Vaerey H, Mersky H. Elsevier, Amsterdam, 1993 (pp. 267— 273).

7. Bogduk N, Twomey LT: Clinical Anatomy of the Lumbar Spine. Churchill Livingstone, New York, 1987.

8. Bonica JJ, Sola AE: Other painful disor­ders of the low back. Chapter 72. In: The Management of Pain. Ed. 2. Edited by Bon­ica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990 (pp. 1490— 1498).

9. BrUgger A: Die Erkrankungen des Bewegung- sapparates und seines Nervensystems. Gustav Fischer Verlag, Stuttgart, New York, 1980.

10. de Girolamo G: Epidemiology and social costs of low back pain and fibromyalgia. CHn J Pain 7(Suppl. J):S1-S7, 1991.

11. Dejung B: Manuelle Triggerpunktbehand- lung bei chronischer Lumbosakralgie. Sch­weiz Med Wochenschr l24(Suppl 62)$2—87, 1994.

12. Dejung B: Die Behandlung des akuten Hex- enschusses. Der informierte Arzt- Gazette Medicate 9:619—622, 1996.

13. Diffrient N, Tilley AR, Bardagjy JC: Hu- manscale 1/2/3. The MIT Press, Cam­bridge, Mass., 1974.

14. Franson RC, Saal JS, Saal JA: Human disc phospholipase A₂ is inflammatory. Spine 17(6 5upp/.AS129—S132, 1992.

15. Gerwin RD: Myofascial aspects of low back pain. Neurosurg Clin North Am 2(4):761— 784, 1991.

16. Gerwin R: A study of 96 subjects examined both for fibromyalgia and myofascial pain [Abstract]. J Musculoske Pain 3(Suppl 1).121, 1995.

17. Gillette RG, Kramis RC, Roberts WJ: Characterization of spinal somatosensory neurons having receptive fields in lumbar tissues of cats. Pain 54:85—98, 1993.

18. Hooten EA: A Survey in Seating. Heywood- Wakefield Co., Gardner, Mass., 1945. Re­printed by Greenwood Press, Westport, Conn., 1970.

19. Horn V, Vlach O, Messner P: Enthesopathy in the vertebral disc region. Arch Orthop Traum Surg 110(4):W-№, 1991.

20. Jackson RP, Jacobs RR, Montesano PX: 1988 Volvo award in clinical sciences. Facet joint injection in low-back pain. A prospec­tive statistical study. Spine 13(9)366—971, 1988.

21. Jefferson JR, McGrath PJ: Back pain and peripheral joint pain in an industrial setting. Arch Phys Med Rehabil 77:385-390, 19%.

22. Jones FP: Body Awareness in Action: A Study of the Alexander Technique. Schocken Books, New York, 1976.

23. Joseph J: Man’s Posture. Charles С Thomas, Springfield, 1960.

24. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Wil­liams & Wilkins, Baltimore, 1993 (pp. 349— 361).

25. Kendall HO, Kendall FP, Boynton DA Posture and Pain. Williams & Wilkins, Bal­timore, 1952. Reprinted by Robert E. Krieger, Melbourne, FL, 1971.

26. Khalil TM, Abdel-Moty E, Steele-Ro- somoff R, et al.: The role of ergonomics in the prevention and treatment of myofascial pain. Chapter 16. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 487—523.

27. Kuslich SD, Ulstrom CL, Michael CJ: The tissue origin of low back pain and sciatica: a report of pain response to tissue stimulation during operations on the lumbar spine using local anesthesia. Orthop Clin North Am 22(2):\%\-W, 1991.

28. Lewit K: Muscular pattern in thoraco-lum- bar lesions. Manual Med 2: 105—107, 1986.

29. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabili­tation of the Locomotor System. Butterworth- Heinemann, Oxford, 1991.

30. McCall IW, Park WM, O’Brien JP: In­duced pain referral from posterior lumbar elements in normal subjects. Spine 4:441 — 446, 1979.

31. Mense S, Simons DG: Muscle Pain: Under­standing Its Nature, Diagnosis, and Treat­ment. Williams & Wilkins, Baltimore, in press.

32. Miller DJ: Comparison of electromyograph­ic activity in the lumbar paraspinal muscles of subjects with and without chronic low back pain. Phys Ther 65(9):1347—1354, 1985.

33. Murray MP, Seireg AA, Sepic SB: Normal Postural Stability and Steadiness: Quantita­tive Assessment. J Bone Joint Surg 57/1:510—516, 1975.

34. Rosen NB: The myofascial pain syndromes. Pnys Med Rehabil Clin North Am

4(Feb):41-63, 1993.

35. Rosomoff HL, Fishbain D, Goldberg M, et al.: Myofascial findings in patients with «chronic intractable benign pain» of the back and neck. Pain Manage 3(2):\ 14—118, 1990.

36. Roy SH, De Luca CJ, Casavant DA; Lum­bar muscle fatigue and chronic lower back pain. Spine 14(9)392—\06\, 1989.

37. Saal JA Dynamic muscular stabilization in the non-operative treatment of lumbar pain syndromes. Orthop Rev 19(8)691—700, 1990.

38. Saal JA, Saal JS, Herzog RJ: The natural history of lumbar intervertebral disc extru­sions treated non-operatively. Spine 15( 71:683-686, 1990.

39. Saal JS, Franson RC, Dobrow R, et al.: High levels of inflammatory phospholipase A₂ activity in lumbar disc herniations. Spine 15(7)674-676, 1990.

40. Seidel H, Beyer H, Brauer D: Electromyo­graphic evaluation of back muscle fatigue with repeated sustained contractions of dif­ferent strengths. Eur J Appl Physiol 56:592— 602, 1987.

41. Simons DG, Travell JG: Myofascial origins of low back pain. Parts 1,2,3. Postgrad Med 71-66-108, 1983.

42. Travell J: Chairs are a personal thing. House Beautiful (Oc/):190—193, 1955.

43. Twomey LT, Taylor JR: Physical Therapy of the Low Back. Churchill Livingstone, New York, 1987.