ГЛАВА 23 Малая круглая мышца

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Малая круглая мышца (m. teres minor) работает как «младший брат» подостной мышцы. От* раженная боль, исходящая из миофасци­альных триггерных точек, расположенных в малой круглой мышце, нередко являет­ся остаточной болью после инактивации триггерных точек подостной мышцы.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ

(рис. 23.1)

Больной с активными миофасциаль­ными триггерными точками в малой круглой мышце жалуется на «болезнен­ную сумку» величиной со сливу, которая располагается глубоко в области задней части дельтовидной мышцы в непосред­ственной близости к месту прикрепле­

При обследовании больного выявляют незначительное ограничение внутренней ротации в плечевом суставе при выпол­нении кистеплечелопаточного теста. Дифференциальная диагностика вклю­чает синдром четырехстороннего про­странства (quadrilaleral space syndrom), повреждение манжетки ротаторов, локте­вую невропатию, радикулопатию С₈ и миофасциальные триггерные точки подо­стной мышцы.

круглой мышце. Нередко триггерную точку можно обнаружить также несколько меди- альнее ТТ (знак X), описанной в разделе «Обкалывание».

Рис. 23.1. Распространение отраженной бо­ли (эссенциальная болевая зона окрашена сплошным красным цветом, разлитая боле­вая зона отмечена красными точками), вы­зываемой триггерной точкой (X) в малой

ния малой круглой мышцы к плечевой кости (см. рис. 23.1). Эта округлая бо­лезненная зона находится проксималь­неє прикрепления дельтовидной мышцы к дельтовидному бугорку плечевой кос­ти. Участок болезненности четко опре­деляется ниже подакромиальной сино­виальной сумки, но благодаря четко очерченной локализации и глубокому залеганию патологического очага ощу- шается больным как «бурсит». Если па­циент предъявляет жалобы на широко распространяющуюся продолжитель­ную тупую боль в руки и по задней по­верхности плеча, то очевидно, что ее редко вызывают миофасциальные триг­герные точки только в малой круглой мышце.

В одном сообщении о четырех боль­ных [11] показано, что отраженное на­рушение чувствительности (онемение, покалывание) в IV и V пальцах кисти встречается так же часто, как и отра­женная боль в плече, обусловливаемая активными миофасциальными триггер­ными точками, расположенными в ма­лой круглой мышце.

2. АНАТОМИЯ

(рис. 23.2)

Медиально малая круглая мышца при­крепляется к верхним ²/з третям задней поверхности лопатки в непосредственной близости к ее подмышечному краю и апо­неврозу, отделяющему малую круглую мышцу от подостной и большой круглой мышцы. Латерально мышца прикрепля­ется к самой нижней фасетке, располо­женной на большом бугорке плечевой кости (см. рис. 23.2) [5]; ее сухожилие тес­но соприкасается с задней поверхностью капсулы плечевого сустава [13].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ

Малая круглая мышца показана сзади

[1, 5, 6, 15, 17, 22], сбоку [7], на попереч-

Рис. 23.2. Точки прикрепления малой круглой мышцы. Показаны расположение и направле­ние мышечных волокон.

ном срезе [10, 18] и на сагиттальном срезе [2].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Малая круглая мышца иннервируется подмышечным нервом (n.axillaris), начи­нающимся из заднего ствола, образо­ванного спинномозговыми нервами С₅— С₆. Ее иннервация отличается от тако­вой подостной мышцы сверху (иннерви­руется надлопаточным нервом) и боль­шой круглой мышцы снизу (иннервиру­ется подлопаточным нервом). Однако все три мышцы, по крайней мере час­тично, иннервируются спинномозговы­ми нервами С₅ и С₆.

4. ФУНКЦИЯ

Малая круглая мышца является со­ставной частью манжетки ротаторов (см. рис. 21.2, а). Многие авторы [3, 9, 13, 14] склоняются к мысли об идентично­сти функции малой круглой и подост­ной мышц, поскольку они вместе пово­рачивают руку в плечевом суставе кна­ружи вне зависимости от того, отведена, согнута или разогнута рука [9], помогая стабилизировать головку плечевой кости в суставной впадине лопатки при дви­жениях верхней конечности (см.

Несмотря на то что в Gray’s Anatomy [5] отмечается слабое приведение в ре­зультате действия одной малой круглой мышцы, Basmajian и De Luca [3] не учи­тывали ЭМ Г-свидетельств этого дейст­вия, a Duchenne не подтвердил клини­чески, что приведение руки является функцией этой мышцы.

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Малая круглая мышца функциониру­ет параллельно подостной мышце, как «младший брат», обладающий одинако­выми точками прикрепления, но иннер­вируемый другими нервами. Обе мыш­цы помогают другим мышцам манжетки ротаторов, надостной и подлопаточной мышцам стабилизировать головку пле­чевой кости в суставной впадине лопат­ки во время движений верхней конечно­сти. Малая круглая мышца является си- нергистом задних волокон дельтовидной мышцы.

Малая круглая мышца функциониру­ет как антагонист подлопаточной, боль­шой фудной мышц и передней порции дельтовидной мышцы.

6. СИМПТОМЫ

Пациенты предъявляют жалобы в ос­новном на боль по задней поверхности плеча (см. рис. 23.1), а не на офаниче- ние подвижности. Если пациент обра­щается по поводу глубокой болезненно­сти в области передней поверхности пле­ча, тогда, скорее, следует подумать о су­ществовании миофасциальных фиггер- ных точек в подостной мышце лопатки, чем в малой круглой мышце. После окончания лечения, избавившись от бо­лезненности по передней поверхности плеча и восстановив нормальную длину подостной мышцы, пациент начинает осознавать, что болезненной является и задняя поверхность плеча, а эта боль по­рождается именно миофасциальными триггерными точками, расположенными в малой круглой мышце. В данной си­туации доминирует офаженная боль из подостной мышиы, и после освобожде­ния ее от напряжения пациент начинает ощущать боль «второго эшелона», исхо­дящую из уплотненной малой круглой мышцы.

Escobar и Ballesteros (11) сообщили о четырех больных с изолированными миофасциальными фиггерными точка­ми в малой круглой мышце. Первичные жалобы пациентов касались онемения и/или чувства покалывания в IV и V пальцах кисти пораженной верхней ко­нечности, усиливающегося при движе­ниях плечевого сустава, например при попытке достать что-либо расположен­ное выше уровня плеч или позади них. Эти движения также вызывали боль у трех наблюдавшихся ими больных.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Малая круглая мышца обычно не по­ражается миофасциальными ТТ изоли­рованно от других мышц. Ее миофасци­альные ТТ активируются в результате тех же перефузок, которые обусловли­вают активирование миофасциальных ТТ в подостной мышце — при попытках слишком сильно вытянуть руки вверх или завести их за спину (см. гл. 22). Па­циенты должны знать, что к активиро­ванию остро возникающих миофасци­альных фиггерных точек в малой круг­лой мышце приводит следующее: до- рожно-фанспортные происшествия (особенно если пострадавший при этом сидит, вцепившись во что-либо, напри­мер в рулевое колесо руками); при поте­ре равновесия во время подъема тяжело­го предмета над головой; во время рабо­ты в тесном помещении с высоко под­нятыми руками; во время ифы в волей­бол (И).

Длительному существованию мио­фасциальных фиггерных точек, распо­ложенных в малой круглой мышце, спо­собствуют хронические перефузки во время подъема рук вверх и заведения их за спину или воздействие системных вредных факторов (см. гл. 4).

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Малая круглая мышца является од­ной из наименее поражаемых мышц об­ласти плеча. Лишь у 7 % пациентов с жалобами на миофасциальную боль в плече в малой круглой мышце были об­наружены миофасциальные фиггерные точки (20); и только у 3 % здоровых мо­лодых людей имелись латентные фиг­герные точки в малой круглой или боль­шой круглой мышцах [21].

Комплекс, составляющий плечевой сустав, необходимо тщательно обследо­вать прежде всего на ограничение под­вижности.

У больного с заметно выраженной ак­тивностью миофасциальных триггерных точек, расположенных в малой круглой мышце, отмечают некоторое ограниче­ние объема подвижности при выполне­нии кистеплечелопаточного теста (см. рис. 22.3) даже после того, как была проведена инактивация миофасциаль­ных болевых триггерных точек в подост­ной мышце. Охватывающий круговой тест (см. рис. 18.2) также может быть ог­раничен. Боль смешалась из области пе­редней поверхности плеча (в случае су­ществования миофасциальных триггер­ных точек в подостной мышце) на зад­нюю его поверхность (распределение отраженной боли из миофасциальных триггерных точек, расположенных в ма­лой круглой мышце), а пальпация по­зволяла подтвердить наличие активной триггерной точки в малой круглой мышце.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 23.3)

Больного укладывают на здоровый бок, пораженную верхнюю конечность помещают на подушку, положенную пе­ред грудью. Оператор пальпирует мыш­цы вдоль латерального края лопатки, между подостной мышцей вверху и ма­лой круглой мышцей внизу, чтобы вы­являть активные миофасциальные триг­герные точки, располагающиеся в па­раллельных волокнах малой круглой мышцы. На рис. 23.3 представлены ана­томические взаимоотношения; на рис.

25.3 показано, как следует пальпировать большую круглую мышцу. Малая круг­лая мышца располагается непосредст­венно выше большой круглой мышцы, но несколько поперечнеє и кзади и при­крепляется к большому бугорку, распо­ложенному на задней поверхности пле­чевой кости, ближе к месту присоедине­ния широчайшей мышцы спины, чтобы далее прикрепиться к передней поверх­ности плечевой кости так, как прикреп­ляется большая круглая мышца (см. рис.

23.3) . Длинная головка трехглавой мыш­цы плеча проходит между ними, и эти мышцы формируют три стороны этого четырехстороннего пространства (for. quadrilaterum) (см. рис. 23.3) [1).

Малую круглую мышцу локализуют пальпацией, когда больной поперемен­но ротирует руку наружу и внутрь, пре­одолевая некоторое минимальное про­тиводействие. Она сокращается при на­ружной ротации и расслабляется при внутренней ротации верхней конечно­сти в плечевом суставе.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Ущемления/сдавления нервов, вызы­ваемых мышечным напряжением вслед­ствие существования миофасциальных триггерных точек в малой круглой мыш­це, не отмечено.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Поскольку малая круглая мышца яв­ляется членом мышечной семьи, обра­зующей единую манжетку ротаторов плеча, повреждений последней необхо­димо избегать (см. гл. 21). Пациенты с миофасциальными триггерными точка­ми в малой круглой мышце, как прави­ло, не предъявляют жалоб на малый объем или малую дугу подвижности или болезненность в плечевом суставе; на­против, болезненность возникает только при движениях или в конце движения руки в плечевом суставе.

лой и большой круглыми мышцами. Длинная головка трехглавой мышцы плеча также про­ходит через это пространство и вместе с большой и малой крутыми мышцами и пле­чевой костью формирует четырехстороннее пространство (for. quadrilatemm).

Малая круг­лая мышца

Подостная мышца

Четырех­сторон­нее про­странство

ца плеча(длинная головка иссечена)

Большая круглая мышца

Широчайшая мышца спины (иссечена)

Рис. 23.3. Анатомические взаимоотношения между малой крутой мышцей (темно-крас­ный цвет) и другими дорсальными мышца­ми лопатки (розовый цвет). Наружный край лопатки обычно прощупывается как главный ориентир и при пинцетной пальпации может быть обнаружен в пространстве между ма­

Синдром четырехстороннего простран­ства характеризуется болью в плече и селективной атрофией малой круглой мышцы вследствие сдавления подмы­шечного нерва фиброзными пучками, когда этот нерв проходит через четырех­стороннее пространство. Это было четко

показано у трех больных при помощи магнитно-ядерной томографии [15].

Как ярко продемонстрировано Esco­bar и Ballesteros [11] на примере четырех больных, нарушение болевой чувстви­тельности IV и V пальцев кисти, воз­никшее вследствие существования мио­фасциальных триггерных точек в малой круглой мышце, может быть с легко­стью ошибочно принято за локтевую невропатию или радикулопатию на уров­не С₈. Исключить эти состояния можно при электромиографии.

Основываясь на локализации боли или болезненности при надавливании, отражаемых из миофасциальных триг­герных точек, врач не должен брать на себя ответственность, утверждая, что эти симптомы вызываются воспалением поддельтовидной синовиальной сумки, но обязан обследовать малую круглую мышцу на миофасциальные триггерные

точки, которые и могут служить причи­ной появления этих симптомов.

При наличии остаточной посттравма- тической боли в плече (особенно после ДТП, когда пострадавший сидел, вце­пившись в колесо рулевого управления, или выбрасывал руку вперед для заши­ты) следует обязательно исключить на­рушение целостности акромиально-клю­чичного сочленения.

Подостная мышца является первич­ным синергистом малой круглой мыш­цы и, по нашему опыту, почти всегда повреждается миофасциальными триг­герными точками вместе с ней. Другие мышцы, которые также, вероятно, во­влекаются в патологический процесс, обсуждаются в главе 22, разделе 11.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 23.4)

Подвижность лопатки и суставная иг­ра [16] должны быть восстановлены до нормы.

Если предполагают разрыв манжетки ротаторов, показана консервативная те­рапия без растягивания (см. гл. 21, разд. 12). Кроме того, см. также главу 21, раз­дел 11 для обсуждения повреждений или разрывов этого мышечного комплекса плечевого сустава.

Если удлинение больной мышцы не противопоказано, процедуру охлажде­ния и освобождения проводят следую­щим образом. Больного укладывают на здоровый бок. Врач наносит несколько параллельных полос хладагента над больной мышцей (рука при этом согну­та), чтобы установить ее в положении над головой и несколько кзади и рас­слабить мышцу. Благодаря охлаждению врач постепенно освобождает мышцу путем низведения руки позади головы и в направлении к полу (см. рис. 23.4). Параллельные полосы хладагента нано­сят вдоль линии направления мышеч­ных волокон и над болезненной рефе­рентной зоной. Затем подвергнувшуюся лечению зону обогревают при помоши горячего укутывания или грелки-по­душки. Освобождение от напряжения малой круглой мышцы облегчается

Рис. 23.4. Положение больного во время растягивания и охлаждения (стрелки) для устранения триггерной точки (X), располо­женной в малой грудной мышце. Руку мед­ленно поднимают, а затем заводят позади головы, чтобы полностью расслабить мыш­цу На рис 22 4, а, в представлены другие позиции растягивания, которые могут ис­пользоваться для удлинения малой круглой мышцы.

постизометрической релаксацией и/или реципрокным торможением (см. гл. 3). На рис. 22.4, а показано другое положе­ние больного, в котором можно осуще­ствлять удлинение малой круглой мышцы.

Помимо этого способа лечения или вместо него, методам освобождения от миофасциальных триггерных точек пу­тем надавливания на них можно обучить членов семьи больного. Пациент может практиковать и самолечение при помо­ши теннисного мяча (см. гл. 18): нужно лечь на теннисный мяч таким образом, чтобы миофасциальная ТТ оказалась как раз над мячом, и оказывать осто­рожное надавливание на ТТ во время расслабления мышц пораженной верх­ней конечности, возникающего при вы­дохе.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 23.5)

Рис. 23.5. Способ обкалывания триггерной точки, расположенной в малой круглой мыш­це. Больной укладывается на здоровый бок, полностью расслабляет мышцы верхней ко­

нечности. Кончик указательного пальца кис­ти врача обозначает наружный край лопатки между большой и малой круглыми мыш­цами

Больного укладывают на здоровый бок, пораженная рука располагается на подушке, положенной перед грудью. Больной может также лежать на животе, при этом больную верхнюю конечность поворачивает внутрь (ладонью вверх) и отводит ее почти до угла 45° или не­сколько меньше, чтобы расслабить мышиу. Миофасциальные триггерные точки круглой мышцы обычно распола­гаются на поверхности мышцы и залега­ют между большой круглой мышцей и подостной мышцей, рядом с наружным краем лопатки. Для выполнения обка­лывания миофасциальную триггерную точку фиксируют между указательным и средним пальцами кисти (см. рис. 23.5), используя такой же способ, который был описан для подостной мышиы (см. гл. 22). Иглу направляют в сторону ло­патки. После выполнения обкалывания больной выполняет кистеплечелопаточ­ный тест, чтобы растянуть пораженную мышцу, в то же время врач наносит хладагентом несколько параллельных полос на кожу, покрывающую мышцу.

Наложение грелки-подушки и выполне­ние активных движений в плечевом сус­таве завершают этот лечебно-восстано­вительный процесс.

Анатомические взаимоотношения этой мышцы с окружающими структу­рами и наиболее типичное расположе­ние миофасциальных триггерных точек также описаны и проиллюстрированы Rachlin [19].

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Корригирующие действия для малой круглой мышцы представлены в главе 22, разделе 14. Под ними подразумевают следующее: избегать чрезмерной или повторной нагрузки; скорригировать положение верхней конечности, чтобы избежать полного укорочения мышцы во время сна; использовать в домашних условиях грелки-подушки, способ осво­бождения от болезненных миофасциаль­ных триггерных точек путем надавлива­ния на них и выполнение физических упражнений на растягивание мышцы.

Сам больной или кто-нибудь из чле­нов его семьи может научиться инакти­вировать миофасциальную триггерную точку путем надавливания на нее паль­цем (миофасциальный рилиз) ежеднев­но в течение нескольких дней. Пациент может заняться самолечением, приме­нив этот способ освобождения (и глубо­кий массаж), укладываясь на теннисный мяч и раскатывая им соответствующую миофасциальную триггерную точку. Для этой цели можно также использовать те- ракан (Theracane ®). Существуют сход­ные способы, рекомендуемые для подо­стной мышцы.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991 (pp. 386, 387; Figs. 6-40, 6-41).

2. Ibid. (p. 395, Fig. 6-52).

3. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkias. Baltimore, 1985 (p. 270).

4. Bonica JJ, Sola AE: Other painful disorders of the upper limb. Chapter 52. In: The Management of Pain. Ed. 2. Edited by Boni­ca JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Febiger, 1990 (pp. 947—958).

5. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (p. 524, Fig. 6-46).

6. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 23).

7. Ibid. (Fig. 61).

8. Ibid. (Figs. 523, 524).

9. Duchenne GB: Physiology of Motion, Trans­lated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott. Philadelphia, 1949 (pp. 64, 66).

10. Ellis H, Logan B, Dixon A: Human Cross- Sectional Anatomy: Atlas of Body Sections and CT Images. Butterworth Heinemann, Boston, 1991 (Sect. 33).

11. Escobar PL, Ballesteros J: Teres minor: source of symptoms resembling ulnar neu­ropathy or C₈ radiculopathy. Am J Phys Med Rehabil 67(3)Ш-122, 1988.

12. Inman VT, Saunders JB, Abbott LC: Obser­vations on the function of the shoulder joint. J Bone Joint Surg 26:1—30, 1944 (pp. 20, 22, 23, Figs. 26, 29).

13. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anato­my of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia. 1991 (pp. 84, 85).

14. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Wil­liams & Wilkins, Baltimore, 1993 (p. 281).

15. Linker CS, Helms CA, Fritz RC: Quadrilat­eral space syndrome: findings at MR imag­ing. Radiology 188(3)675-676, 1993.

16. Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown & Company, Boston, 1964.

17. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Ap­plied Human Anatomy. Vol. 2. W. B. Saun­ders, Philadelphia, 1964 (Figs. 27, 28, 57).

18. Ibid. (Fig. 60).

19. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994:197-360 (pp. 222-225).

20. Sola AE, Kuitert JH: Myofascial trigger point pain in the neck and shoulder girdle. Northwest Med 54.980—984, 1955 (p. 983).

21. Sola AE, Rodenberger ML, Gettys BB: In­cidence of hypersensitive areas in posterior shoulder muscles. Am J Phys Med 34:585— 590, 1955.

22. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. S. Hirzel, Leip­zig, 1922 (p. 323).