ГЛАВА 20 Малоберцовые мышцы

Длинная малоберцовая мышца, короткая малоберцовая мышца и третья малоберцовая мышца

Мышцы «слабого голеностопного сустава»

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная

боль и болезненность при надавливании, исходящие из миофасциальных триггер­ных точек длинной и короткой малоберцо­вых мышц (mm peroneus longus et brevis), сосредоточиваются в первую очередь над наружной лодыжкой, выше, позади и ниже ее или распространяются на небольшое расстояние вдоль наружной стороны сто­пы Разлитая болевая зона может захва­тывать наружную поверхность средней трети голени Миофасциальные ТТ треть­ей малоберцовой мышцы (m peroneus Іег- tius) отражают боль и болезненность при надавливании в области передненаруж­ной поверхности голеностопного сустава, разлитая болевая зона захватывает на­ружную сторону пятки Анатомия: прокси­мально все три малоберцовые мышцы прикрепляются на малоберцовой косій и прилежащей межмышечной фасциаль­ной перегородке.

В ходе обследования больного устанав­ливают слабость пораженных мышц и ог­раничение объема подвижности из-за бо­ли в стопе или голени Кроме того, прове­дено специальное исследование при структурной деформации стопы Morton {когда такое состояние существует), про­являющейся относительным укорочением I и удлинением II плюсневых костей Очень часто их сопровождает образова­ние мозолей под головкой II и, иногда, III плюсневых костей, по медиальной сторо­не дистальной фаланги большого пальца стопы и вдоль наружного края стоны и спе­реди ее. Пациентам необходимо регулярно производить проверку состояние обуви При исследовании миофасциальных триггерных точек длинной малоберцо­вой мышцы выявляют уплотненные пучки мышечных волокон напротив диафиза ма­лоберцовой кости и точечную болезнен­ность в 2—4 см ниже ее головки. Локаль­ная судорожная реакция проявляется при заметной эверсии стопы Ущемление об­щего малоберцового нерва вызывается длинной малоберцовой мышцей, резко напряженной из-за наличия в ней актив­ных ТТ и прижимающей нерв к малобер­цовой кости своими уплотненными волок­нами или сухожилиями После инактива­ции ТТ в этих мышцах симптомы неврап- раксии исчезают Освобождение от мио­фасциальных триггерных точек осуще­ствляют посредством охлаждения и по­следующего растягивания мышц Хлада­гентом [или кусочком льда) конечность обрабатывают в направлении спереди на­зад, по передненаружной поверхности го­лени, голеностопного сустава, стопы в об­ласти наружной лодыжки и наружной по­верхности голени.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ

(рис. 20.1)

Миофасциальные триггерные точки длиной малоберцовой мышиы и корот­кой малоберцовой мышны проецируют боль и болезненность при надавлива- вых мышц стопу следует привести и ин­вертировать. а затем придать ей положе­ние тыльного сгибания (голеностопный сустав и I плюсневая кость). Чтобы растя­нуть третью малоберцовую мышцу, стопе придают положение инверсии и подош­венного сгибания. Горячий влажный ком­пресс восстанавливает температуру кожи, после чего больной совершает движение в полном объеме подвижности. Эффек­тивны также постизометрическая релак­сация, ишемическая компрессия и рас­слабляющий массаж При обкалывании миофасциальных триггерных точек в длинной малоберцовой мышце следует иметь в виду близость малоберцовых нервов. Вводить иглу необходимо строго в направлении на малоберцовую кость, чтобы попасть непосредственно в уста­новленную ТТ и ввести 0,5 % раствор но­вокаина. Доступ к короткой или третьей малоберцовой мышце осуществляют че­рез задненаружную поверхность голени. Иглу вводят глубоко в сухожилие длинной малоберцовой мышцы. Процедуру завер­шают пассивное удлинение мышцы, со­гревание ее компрессам и выполнение ак­тивных движений в полном объеме под­вижности Наиболее важное корригирую­щее действие при миофасциальных бо­левых синдромах длинной и короткой ма­лоберцовых мышц и деформации стопы Morton—коррекция обуви. При этом либо под стельку обуви в области I плюсневой кости подкладывают модифицированную пластинку, либо используют специальную накладку по типу «Летящего голландца». Ношение обуви на высоком каблуке или на острой шпильке любой высоты способ­ствует длительному существованию ТТ в малоберцовых мышцах, и этого необходи­мо избегать. Пациенты с ТТ в малоберцо­вых мышцах должны регулярно выпол­нять физические упражнения для растяги­вания этих мышц Это поможет предот­вратить боль и слабость длинной и корот­кой малоберцовых мышц.

б

а—смешанный паттерн отраженной боли длинной и короткой малоберцовых мышц (умеренно красный цвет).

Рис. 20 1. Распространение отраженной бо­ли (темно-красный цвет) из миофасциаль­ных триггерных точек (X) в малоберцовых мышцах. Эссенциальная болевая зона окра­шена сплошным красным цветом, разлитая болевая зона показана красными точками. Твкие триггерные точки отражают боль дис­тально

нии на область наружной лодыжки, выше, ниже и позади нее, а также на небольшое расстояние вдоль наружной стороны стопы (см. рис. 20.1, а) [93, 94, 101]. Разлитая болевая зона ТТ, расположенных в длинной малобер­цовой мышце, захватывает наружную поверхность средней трети голени [93. 941.

Jacobsen [47] сообщил об отраженной оси ТІ' в длинной и короткой малоберцо­вых мъшгаах бот, локализующемся в об­ласти наружной лодыжки н подали нее Bales и GrunwaldL 118] подчеркнули, что у делен отраженная боль, исходящая нз длинной малоберцовой мышцы, концен­трируется позади наружной лодыжки, од­нако имеет более выраженную тенденцию к распространению вверх по боковой по­верхности голеии чем по наружной по­верхности стопы. Good [45] отнес боль в стопе у 15 из 100 обследованных им паци­ентов на счет миофасциальных ТТ в ко­рил кой малоберцовой мышце. Kellgren [511 сообщил, что введение 6 % гипертониче­ского солевого раствора в длинную мало­берцовую мышцу вызывало боль, распро­страняющуюся в голеностопный сустав.

Миофасциальные триггерные точки третьей малоберцовой мышцы вызыва­ют боль и болезненность при надавлива­нии вдоль перс тненаружной поверхно­сти лодыжки, а разлитая болевая юна захватывает область книзу и кзади от наружной лодыжки н наружную поверх­ность пятки (см. рис 20.1. б).

2. АНАТОМИЯ

(рис. 20.2 и 20.3)

Длинная и короткая малоберцовые мышцы, сопровождаемые поверхност­ным малоберцовым нервом (см.

Длинная малоберцовая мышца

Длинный разгибатель пальцев стопы

Малоберцовая кость

Третья малоберцовая мышца

Короткая малоберцовая мышца

Сухожилие короткой малоберцовой мышцы

Сухожилие длинного разгибателя пальцев стопы

Нижний удерживатель сухожилий мышц-раз ибателей

Верхний удерживатель малоберцовых мышц"

Нижний удерживатель малоберцовых мышТГ /О;

Пяточная кость Сухожилие длинной < Кубовидная кость малоберцовой мышцы

кость

Медиальная клиновидная кость

Сухожилие третьей малоберцовой мышцы

V плюсневая кость

I плюсневая кость

Рис. 20.2. Анатомические взаимоотношения и прикрепления правой длинной малоберцо­вой мышцы (темно-красный цвет) Более глубоко заложенные малоберцовые мышцы окрашены в светло-красный цвет.

нос сечение на уровне средней ірети го­лени) показано взаимоотношение на­званных структур.

Длинная малоберцовая мышна почт полностью закрываег короткую малобер­цовую мышцу (см рис. 20.2, а). Прокси­мально длинная малоберцовая мышца прикрепляется к головке малоберцовой кости и к верхним двум третям наружной поверхности малоберцовой кости. 06- а—вид сбоку; б—вид со стороны подошвы правой стопы Кости к которым прикрепля­ется сухожилие длинной малоберцовой мышцы, окрашены в черный цвет

ший малоберцовый нерв выходит на пе­реднюю поверхность голени через узкую щель между двумя начальными частями длинной маюбериовой мышцы. Кроме того, эта мышца тесно связана с межмы- шечноп перегоролкоп Дистально она переходит в сухожилие на уровне сред­ней треіи голени. Сухожилие изгибается позади наружной лодыжки и вместе с су­хожилием короткой малоберцовой мьші-

Головка малоберцовой кости

Межмышечная

перегородка

Рис.

Длинная мышца (рассечена и отвернута)

Малоберцовая

Короткая малоберцовая мышца

Длинный разгибатель пальцев

Сухожилие длинной малоберцовой мышцы (рассечено и отвернуто)

Верхний удерживатель малоберцовых

Третья малоберцовая мышца

Нижний удерживатель сухожилий мышц- разгибателей Сухожилие третьей малоберцовой мышцы

Нижний малоберцовых мышц Сухожилие короткой

мышцы V плюсневая кость

нута Третья малоберцовая мышца частично покрыта короткой малоберцовой мышцег Кости, к которым прикрепляются сухожилия короткой и третьей малоберцовых мышц, ок­рашены в черный цвет.

иы и прело ш МО і верхним удержнва- телем сухожилий малоберцовых мышц. В области наружной поверхности пяточ­ной кости сухожилия малоберцовых мышц погружаются в костно-апонеьро- тические каналы. Сухожилие длинной малоберцовой мыишы огибает кубовид­ную кость, пересекает подошвенную по­верхность стоны и прикрепляется к вен­тральной и наружной поверхности осно­вания I плюсневой и медиальной южно- видной кос гей (см. рнс. 20.2, б). Сухожи­лие длинной малоберцовой мышцы при­крепляется напротив сухожилия переч­ней большеберцовой мышцы, идущего к внуфснней поверхности основания I плюсневой кости [82J.

На подлежащей стороне кубовидной кости сухожилие длинной малоберцовой мышиы утолщается м формирует сеса- мовилную кость из волокнистою хряша [26]. Коїла это1 волокнистый хрящ ос- сифицируется, он становится os регопс- um [62]. Сесамовитная кость обнаружи­вается приблизительно у 20 % взрослых лип п, как правило, имеет неправиль­ную форму. Филогенетически у челове­ка эта кость находится в процессе исчез­новения, поскольку ее роль в противо- ностаачении большого пальма стопы не важна [62].

Короткая малоберцовая мышца на­много короче и меньше, чем длинная малоберцовая мышца, и лежит глубже.

Дистально ее брюшко располагается кзади и книзу от брюшка длинной мало­берцовой мышцы (см. рис. 20.2, а и

20.3) . Проксимально короткая малобер­цовая мышца берет свое начало от дис­тальных двух третей наружной поверх­ности малоберцовой кости, глубже длинной малоберцовой мышцы, где она перекрывается с нею и прикрепляется к межмышечной перегородке (см. рис.

20.3) . Сухожилия короткой и длинной малоберцовых мыши направляются внутрь синовиального влагалища, где они огибают сзади наружную лодыжку, проходя под верхним удерживателем су­хожилий малоберцовых мышц (см. рис. 20.2 и 20.3). Продолжаясь в дистальном направлении, сухожилия могут разде­ляться синовиальными листками. Дис­тально сухожилие короткой малоберцо­вой мышцы прикрепляется к возвыше­нию наружной стороны V плюсневой кости (см. рис. 20.2, а) [26].

Третья малоберцовая мышца (см. рис. 20.3) анатомически и функциональ­но отличается от двух других малоберцо­вых мышц. Хотя она располагается в не­посредственной близости к длинному разгибателю пальцев стопы и проходит параллельно ему, эта мышца отличается от длинного разгибателя [57]. Прокси­мально третья малоберцовая мышца прикрепляется к дистальным полови­не - двум третям переднего края мало­берцовой кости и тесно соприкасается с межмышечной перегородкой. Две на­ружные малоберцовые мышцы прикреп­ляются к другой стороне межмышечной перегородки. Длина третьей малоберцо­вой мышцы равна таковой длинного разгибателя пальцев стопы или превы­шает ее. Дистально третья малоберцовая мышца в норме прикрепляется к трем точкам: бугристости V плюсневой кости, ее внутренней тыльной поверхности и основанию IV плюсневой кости. При пассивной инверсии стопы сухожиль­ные пучки спирально скручиваются и натягиваются, а во время пассивной зверели выпрямляются или расслабля­ются [57].

Анатомы сообщают о существовании нескольких вариантов третьей малоберцо­вой мышиы; отсутствовала она в 7,1 —

8,2 % исследованных препаратов нижней конечности [57]. Расщепленная короткая малоберцовая мышца может стать причи­ной слабости стопы, требующей хирурги­ческой коррекции [44]. Редко встречаю­щаяся (2 %) [87] m.peroneus digiti minimi, появляется на дистальной четверти мало­берцовой кости и прикрепляется к апо­неврозу разі ибате.ія мизинца стопы [15, 26]. M.peroneus quadratus встречается в 13% препаратов стопы, прикрепляется проксимально по задней поверхности ма­лоберцовой кости, между короткой мало­берцовой мышцей и длинным сгибателем большого пальна стопы, а дистально — ли­бо к пяточной, либо кубовидной кости [26].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

На фронтальном виде малоберцовых мышц видно их взаимоотношение с по­верхностным малоберцовым нервом [781, а также с глубоким малоберцовым нервом [35, 70]. Кроме того, показано взаиморас­положение третьей малоберцовой мышны и передней большеберцовой артерии и глубокого малоберцового нерва [8], а так­же с другими сухожилиями мышцы голе­ностопного сустава [90]. Сзади видны ма­лоберцовая артерия, большеберцовый нерв и нежный, тонкий листок длинной и короткой малоберцовых мышц [36, 81]. На наружном виде, без сосудов и нервов, по­казаны три основные малоберцовые мыш­цы |37| и их взаимоотношение с другими сухожилиями на уровне голеностопного сустава [74], общий малоберцовый нерв, располагающийся между длинной мало­берцовой мышцей и головкой малоберцо­вой кости [70]. На наружном [78] и перед­ненаружном видах [4] видно взаимоотно­шение между всеми тремя малоберцовыми мышцами и поверхностным малоберцо­вым нервом. На тыльном виде стопы де­тально показаны сухожильные прикрепле ния третьей малоберцовой мышцы [40, 57].

На поперечных срезах голени видны взаимоотношения длинной малобериовой мышиы с окружающими ее структурами на 14 серийных срезах [22], короткой ма­лобериовой мышцы на 11 серийных срезах [23] и короткой малоберцовой мышцы - на 5 срезах [24], на уровне ниж­ней части средней трети голени [7] и не­сколько выше середины се [77]. Три попе­речных среза — один через проксималь­ную часть; другой через среднюю треть го­лени и один выше межлодыжечной ли­нии —демонстрируют взаимоотношение длинной и короткой малоберцовых мышц с соседними анатомическими структурами голени [39].

На фотографиях физически развитых, здоровых субъектов хорошо видны поверх­ностные контуры длинной малоберцовой мышцы [34], малоберцовых длинной и ко­роткой мышц [б, 64] и сухожилия других мышц на уровне голеностопного сустава 172].

Схематический рисунок четко демонст­рирует все костные прикрепления длинной и короткой малоберцовых мышц [5]. Мар­кировка на костях указывает места при­крепления сухожилия длинной малобер­цовой мышцы к подошвенной поверхно­сти стопы [12, 41], короткой и третьей ма­лоберцовых мышц — на тыльной поверх­ности стопы (II, 41], сухожилия короткой малоберцовой мышцы—-вид сзади [10], сухожилия короткой и длинной малобер цовых мышц, прикрепляющиеся к берцо­вым костям [3, 69, 82], и все три сухожи­лия — на стопе 141].

С разных точек показаны синовиальные оболочки, окружающие сухожилия трех ма­лоберцовых мышц на уровне голеностоп­ного сустава [9, 42, 73, 83|.

3. ИННЕРВАЦИЯ

Пучки поверхностного малоберцово­го тгерва иннервируют длинную и корот­кую малоберцовые мышиы. Они содер­жат волокна, исходящие от епинномоз- твых нервов L₄, L₅, S,. Глубокий мало­берцовый нерв обеспечивает третью ма­лоберцовую мышцу, находящуюся в пе­реднем миофасциальном футляре и по­дучающую иннервацию только из спин­номозговых нервов L, и S-.

4. ФУНКЦИЯ

Малоберцовые мышцы, подобно большинству других мышц нижней ко­нечности, скорее контролируют движе­ния в голеностопном суставе, чем вызы­вают их. Это наиболее заметно, когда стопа прочно устанавливается или удер­живается в положении стоя или при ходьбе. В то же время эта группа мышц работает путем удлиняющего сокра­щения.

Длинная и короткая малоберцовые мышны помогают задней большеберцо­вой и камбалоиидпой мышцам при кон­тролировании (замедление, полная оста­новка) переднего перемещения больше­берцовой кости над фиксированной сто­пой в фазе остановки шагового цикла [97].

Matsusaka [67] утверждал, что мало­берцовые мышцы (вместе с задней боль­шеберцовой мышцей и длинным сгиба­телем пальцев стопы) осуществляют контроль средненаружного равновесия тела во время ходьбы и подвижность суставов внутри самой стопы.

Длинная, короткая и третья малобер­цовые мышцы работают все вместе на эверсию стопы во время полной ее раз­грузки. Принципиальным отличием ука­занных мыши является го, что третья малоберцовая мышца действует в каче­стве тыльного сгибателя стопы именно потому, что ее сухожилие перекрещива­ет спереди и во фронтальной плоскости голеностопный су стан, в то время как длинная и короткая мыто берцовые мышцы осуществляют подошвенное сгибание стопы, поскольку их сухожи­лия проходят несколько позади него.

Действия

Длинная и короткая малоберцовые мышцы сі водят ненагруженную стопу (пальцы стопы направляются в наружную сторону) [26. 31], выворачивают ее (эвер- сия), поднимая наружный край переднего и среднего отдела стопы, и обеспечивают ее пронацию {26, 31]. Обе малоберцовые мышцы помогают осуществлять подош венное сгибание стопы |26, 31, 97]. Стати­ческая нагрузка (ло 180 кг) на стопу без эс­калации продольною свола не вызывает активности в длинной малоберцовой мыш­це, если стона не ипвершрована. Затем их активность становится минимальной [17].

Третья малоберцовая мышца сгибает стопу к гыпу и соучаствует в ее эвсрсии [26, 32, 97]. Duchenne сообшил, что при недостаточном развитии третьей малобер­цовой мышцы или полном ее отсутствии длинный разгибатель пальцев стопы заме­нял ее при выполнении тыльного сгиба­ния, отведения и эвсрсии стопы [32].

Поскольку малоберцовые мышцы при­крепляются к разным сторонам одной и той же кости (Г плюсневая кость), перед­няя большеберцовая и длинная малобер­цовая мышцы образуют своеобразную пращу для контроля инверсии и эверсии стопы [80. 82].

Длинная малоберцовая мышца может обеспечивать объема подошвенного сгибания стопы, осуществляемого икро­ножной мьшшей (128 против 1123 кг/ем). На долю короткой малоберцовой мышны приходится только половина подошвенно­го сгибания стопы, осуществляемого длинной малоберцовой мышцей 197].

Функции

В положении стоя

Роль длинной малоберцовой мышцы в сохранении равновесия во время неприну­жденного стояния минимальна. Из 16 мужчин я 16 женщин, стоявших босиком [16|, только у одного мужчины и двух женщин зарегистрирована незначительная постоянная активность мыишы; у одного мужчины и пяти женщин — перемежаю­щаяся активность. У всех женшин, стояв ших в обуви на высоком каблуке, отмече­на активность длинной малоберцовой мышцы, причем у половины из них актив­ность была продолжительной. Установле­но, чго в норме длинная малоберцовая мышца не играет роли статического ста­билизатора продольного свода стопы [17]. Более того, эта мышпа может обеспечи­вать поддержку во время движения [18].

Тгорр и Odennck ) 106], применив по­верхностную электромиографию, изучали постуральный контроль в положении стоя на одной ноге и получили ЭМГ-данные у 30 физически активных мужчин. Они ус­тановити, что голеностопный сустав играл центральную роль при выполнении мини­мальной коррекции постурального равно­весия. ЭМГ-активность длинной малобер­цовой мышцы тесно коррелировала с по­ложением голеностопного сустава. Когда тело находилось в состоянии максимально неустойчивого равновесия, олнако кор­рекция позы проводилась на уровне тазо бедренных суставов. Способ сохранения равновесия тела изменялся от инверсного маятникового типа до мультисегментар- ной пенной модели, с последующей peiy- лировкой положения голеностопного сус­тава.

У больных с «разболтанным» (неста­бильным) голеностопным суставом, при тестировании в положении стоя на одной ноге вскоре после инверсного поврежде­ния голеностопною сустава, не отмечено резко выраженной инверсии или слабой эверсии по сравнению с другим, неповре­жденным голеностопным суставом [63). По-видимому, проблема скорее заключа­лась в нарушение мышечного контроля и равновесия, чем в слабости мышп. Таких лиц, очевидно, не обследовали на наличие миофасциальных триггерных точек.

При ходьбе

Basmajian и Deluca [16] установили, что при ходьбе длинная малоберцовая мышпа помогает стабилизировать нижнюю конеч­ность, в том числе и стопу, во время сред­ней остановочной фазы шагового цикла.

Длинная малоберцовая и задняя больше­берцовая мышцы, работая одновременно, контролируют смешение от инверсии в период ранней остановки до нейтрального положения стопы во время средней оста­новочной фазы шаговою никла. Во время обычной ходьбы короткая и длинная ма­лоберцовые мышны функционируют син­хронно. В течение большей части остано­вочной фазы ходьбы длинная малоберцо­вая мышпа более активна у больных с вы­раженным плоскостопием (наиболее эла­стичная. стопа), чем у «нормальных» инди­видов [16].

Matsusaka [671 изучал контроль медио- лэтерального равновесия стопы при ходьбе у 11 нормальных взрослых лиц. Когда на­гружалась тестирующая пластинка и заме­рялись данные наибольшего нагружаемого компонента основной реакционной силы, ЭМГ-активность длинной малоберцовой мышцы отмечалась в середине остановоч­ной фазы шагового цикла, в го время как величина пронации (эверсии ы отведении) стопы была очень незначительной. Matsu­saka [67] полагал, что малоберцовые мыш­цы контролируют чрезмерную инверсию стопы, предотвращая внутреннюю инкли- нацию большеберцовой кости над фикси­рованной стопой в середине остановочной фазы ходьбы. И наоборот, когда наруж­ный компонент силы был крайне малым, длинная малоберцовая мышиа в этот пе­риод оставалась неактивной, а задняя большеберцовая мышпа, длинный сгиба­тель пальцев стопы и длинный разгибатель большого пальца стопы были очень актив­ными.

Krammer и соанг. [57] сделали вывод о том, что прн езде на велосипеде іреіья ма­лоберцовая мышца обеспечивает смеше­ние центра тяжести тела в сторону внут­реннего края стоны. Такое смещение цен­тра гяжесги с наружной стороны во внут­реннюю наблюдается у младенца, пытаю­щегося сохранить равновесие во время вы­полнения первых шагов, и при каждом ішкле хольбы у взрослого человека.

Занятие спортом

При исследовании 15 хорошо трениро­ванных бегунов по спортивной дорожке [66] были использованы очень гонкие проволочные электроды, которые вводили в длинную малоберцовую мышну и при помощи которых регистрировали ЭМГ- активность во время первой половины ос­тановочкой фазы при беге трусцой. Во время бега смещалась эта активность к се­редине остановочной фазы н длилась очень небольшую часть времени шатового цикла. При спринтерском беге (бег с вы­сокой скоростью на короткие дистанции) активность длинной малоберцовой мыш­цы возникала незадолго до фазы стойки и сохранялась в течение почти всей этой фазы шагового цикла, составляя около 25 % его.

Исследование ЛМГ-акшвности с при мененисм тонких проволочных электро­дов, вводимых в длинную малоберцовую мышцу во время выполнения высоких вертикальных прыжков из положения стоя [50), показало, что активность мышцы во время фазы отталкивания пальцев стоны от поверхности пола была такой же, как и во время ходьбы. Лишь иногда минималь­ная активность появлялась во время фазы полета, затем во время фазы приземления возникала значительная активность, по­степенно уменьшающаяся в фазу стабили­зации вскоре после приземления.

Поверхностные электроды записали ЭМГ-активиость длинной малоберцовой мышцы во время занятия 13 видами спор та с вовлечением правой руки, включая броски через і олову или иод руку, теннис, гольф, улары по бейсбольному мячу и прыжки на одной ноге Пики активности очень характерно появлялись в правой го­лени непосредственно перед броском мя­ча, а в левой голени — во время броска или сразу же после этого. При прыжках на одной ноге, однако, пик активности воз­никал в каждой нижней конечности до от­рыва от опоры и при приземлении [20].

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА

Вес три малоберцовые мышцы явля­ются первичными движителями при вы­полнении эвсрсии «свободной» СТОПЫ- Первичным агонистом малоберцовых мышц, вызывающих эверсию, служит длинный разгибатель ттальпев стопы [88). Эта мышца зачастую перегружается и миофасциальные триггерные точки появляются в ней в то же время, ЧТО И Б малоберцовых мышцах, поскольку весь­ма слабые малоберцовые мышцы не мо­гут обеспечить помощь длинному разги­бателю пальцев столы во время макси­мальной нагрузки на нижнюю конеч­ность.

К антагонистам эвериюнной функ­ции малоберцовых мыши относятся прежде всего передняя и задняя больше­берцовые мышиы, помогающие длин­ным разгибателю и сгибателю большого пальца стопы [88J. Передняя большебер­цовая и длинная малоберцовая мышцы прикрепляются друг напротив друга к одним и тем же костям [82J. Эти антаго­нисты подвергаются хронической пере­грузке, когда вынуждены противостоять повышенному напряжению малоберцо­вых мышц, вызванному уплотненными пучками мышечных волокон и ассоции­руемыми с ними миофасциальными триггерными точками.

Поскольку третья малоберцовая, пе­редняя большеберцовая мышцы и длин­ный разгибатель пальцев стопы относят­ся к сгибателям столы назад все они яв­ляются сильными антагонистами длин­ной и короткой малоберцовых мышц — подошвенных сгибателей стопи.

6. СИМПТОМЫ

Слабость любой из малоберцовых мышц вносит определенный вклад в слабость голеностопного сустава. Паци­енты с миофасциальными триггерными точками в малоберцовых мышцах предъявляют жалобы на боль и болез­ненность при надавливании в области голеностопного сустава, над наружной лодыжкой и позади нее, особенно после инверсиоішого растяжения его связок. У таких больных часто случаются растя­жения голеностопного сустава, сустав становится нестабильным настолько, что больные не могут сохранять равно­весие, слоя на бревне или во время ката­ния на коньках [14]. В случае ущемле­ния глубокого малоберцового нерва у них возникает феномен «свисающей стоны».

При наличии в малоберцовых мыш­цах миофасциальных триггерных точек, кроме склонности к инвертному растя­жению голеностопных суставов из-за неадекватной функции малоберцовых мышц, повышен также риск переломов лодыжек голеностопного сустава. Кон­сервативное лечение последних при по­мощи гипсовых повязок, иммобилизи­рующих голеностопный сустав и обез­движивающих малоберцовые мышцы, обусловливает обострение и длительное существование ТТ, вызывающих боль в области поврежденного голеностопного сустава. В такой ситуации перелом ло­дыжек может полностью излечиваться и не служить причиной существования боли в голеностопном суставе. Когда

боль исходит только из миофасциаль­ных 'ГТ, показано соответствующее ле­чение, являющееся вполне эффектив­ным.

Болезненность стоп и омозолелости, характерные для деформации стопы Morton, регулярно встречаїт ся в переч­не симптомов, поскольку данная кон­фигурация стопы провоцирует обостре­ние миофасциальных ГГ в короткой и длинной малоберцовых мышцах.

Дифференциальная диагностика

Миофасциальные синдромы

Исходящая из пяти мышц разгиба­телей стопы и пальцев отраженная боль может напоминать таковую, отражаю­щуюся из малоберцовых мышц. К этим мышцам относятся передняя больше­берцовая мышца, длинный и короткие разгибатели большого пальца и мизинца, стопы. Вместе с тем миофасциальные ТТ в других мышнах нижней конечно­сти ие отражают боль по задней поверх­ности наружной лодыжки, в области пятки или по наружной поверхности стопы.

Из передней большеберцовой мыш­цы (см. рис. 19.1) боль иррадиирует только по внутренней, а не по наруж­ной стороне голени и стопы, вплоть до большого пальца стопы. Если сравнить болевые паттерны миофасциальных ТТ в малоберцовых мышцах и длинном разгибателе пальцев (см. рис. 24.1, а), видно, что в последнем случае боль рас­пространяется дальше (дистальнеє) по тыльной поверхности стопы. Отражен­ная боль из ТТ в длинном разгибателе большого пальца стопы (см. рис. 24.1, б) распространяется по внутренней, а не по наружной стороне тыльной по­верхности стопы, захватывая большой палец стопы. Сложный болевой паттерн короткого разгибателя большого пальца и короткого разгибателя пальцев сгопы (см. рис. 26.1) перекрывает таковой третьей малоберцовой мышцы на тыль­ной поверхности сгопы, но никогда не распространяется до уровня голеностоп­ного сустава.

Боль по наружной стороне пятки, ис­ходящая из миофасциальных ТТ третьей малоберцовой мышцы, не захватывает пяточное (ахиллово) сухожилие и ниж­нюю поверхность пятки, что характерно для боли, отраженной из камбаловидной мышцы.

Болезненность при надавливании, ас­социируемая с отраженной в голено­стопный сустав болью из миофасциаль­ных ТТ малоберцовых мышц, может ошибочно заставить предположить на­личие артрита голеностопного сустава Г891.

Синдромы ущемления/сдавления

Синдром ущемления общего мало­берцового нерва поверхностного мало­берцового нерва из и глубокого малобер­цового нерва может сопровождаться ха­рактерной болезненностью и парестези­ей, распространяющимися по передне­наружной поверхности голеностопного сустава и тыльной поверхности стопы [561, и резким ослаблением его функции [92], что может напоминать миофасци­альный болевой сштдром матоберцовых мыши.

Общий малоберцовый нерв покидает подколенное пространсгво, чтобы обо­гнуть шейку' малоберцовой кости по пе­редней поверхности голени, где он всту­пает в наружный миофасциальный фут­ляр голени и проходит под длинной ма­лоберцовой мышцей вдоль наружного края камбаловидной мышцы и латераль­ной головки икроножной мышны [22]. На этом уровне он делится на поверхно­стный и глубокий малоберцовые нервы (см. рис. 20.9). Миофасциальные триг­герные точки длинной малоберцовой мышцы могут вызвать сдавление общего малоберцового нерва в области головки малоберцовой кости. Б разделе 10 на­стоящей главы мы более подробно рас­смотрим анатомию малоберцового нерва и его ущемление. Поверхностная ветвь иннервирует структуры наружного мио­фасциального футляра голени, а глубо­кая — переднего миофасциального фут­ляра голени [25, 56].

Ущемление обшего малоберцового нерва обусловливает ослабление мышц переднего и наружного миофасциаль­ных футляров голени. Потеря или нару­шения чувствительности голени и стопы наиболее выражены на уровне треуголь­ной щели на тыльной стороне стоны, дистально между I и 11 пальцами, в об­ласти, иннервируемой исключительно глубокой и поверхностной ветвями об­щего малоберцового нерва [27].

Вместе симптомы ущемления общего малоберцового нерва и отраженная из миофасциальных ТТ малоберцовых мышц боль могут имитировать симпто­мы повреждения или разрыва межпозво­ночного диска, которые, если они суще­ствуют, могул служить причиной акти- валии миофасциальных ТТ в малобер­цовых мышцах по сегментарному типу распределения чувствительности. Более того, пациенты с такими симптомами могут страдать от миофасциального бо­левого синдрома, с неврологическими симптомами или без них; эти наруше­ния чувствительности моїуг возникать как следствие комбинации радикулопа- тии, ущемления малоберцовых нервов и отраженной, миофасциальной боли.

Причины паралича общего малоберцо­вого нерва моїуг бьпь следующими: под­коленная киста Бейкера [56, 87]; киста влагалища сухожилия, сдавливающая ме- стно длинную малоберцовую мышцу [191; большая фабелла (сесамовидная кость ла­теральной головки икроножной мьпицн) [98|; кистозный огек обшего малоберцово­го нерва [87] и разволокнение длинной малоберцовой мышцы после ее разрыва 156].

Привычка перекрещивать ноги в поло­жении сидя, свивание или резкое «пале­ние ноги во время сна» или непосредст­венная контузій могут вызывать компрес­сионную неврапраксию и временный па­рез малоберцового нерва. Если подобное повторяется многократно и протекает по­долгу, может наступить истощение или более значительное повреждение обшего малоберцового нерва [108]. Другой посту­ральной причиной неврапраксии вследст­вие ущемление малоберцового нерва явля­ется особая поза жнецов во время жатвы и укладки пшеничных снопов армейскими новобранцами, не привыкшими к такому груду [85].

Поверхностный малоберцовый нерв

прободает глубокую фасцию в нижней трети голени [27], где он наиболее чув­ствителен к повреждению, острому или хроническому, и может подвергаться сдавлению фасиией [55]. Боль и нару­шения чувствительности, но без двига­тельных расстройств в зоне его иннерва­ции, напоминают сочетание миофасци­альных болевых синдромов передней большеберцовой и третьей малоберцо­вой мышц. Вместе с тем в данном слу­чае ущемление малоберцового нерва не зависит от наличия миофасциальных IT в указанных мышцах.

Styf [96] ставил диагноз ущемления по­верхностного малоберцового нерва тогда, когда при исследовании больного было установлено: (а) боль и нарушение чувст­вительности на тыльной стороне с гопы; (б) положительная реакция при выполне­нии по крайней мере одного из трех про­вокационных тестов; (в) скорость проведе­ния импульса по поверхностному нерву составляет менее 44 м/с или имеется де­фект фасиии в месте прободения ее нер­вом. Три провокационных теста считались положительными, если пациент ощущал боль в ответ на: (а) надавливание в месте прободения поверхностным малоберцо­вым нервом глубокой фасции голени при активном тыльном сгибании и эверсии стопы против сопротивления; (б) пассив­ное подошвенное сгибание и инверсию, но без надавливания в области проходя­щего здесь поверхностного малоберцового нерва; (в) нежную перкуссию по ходу' нер­ва при пассивном растягивании (симптом Тинеля).

Используя перечисленные провокаци­онные тесты, Styf [96] выявил три меха­низма ущемления поверхностного мало­берцового нерва у 21 больного с таким ди­агнозом. Другие авторы также сообщали о больных с ущемлением поверхностного малоберцового нерва [53, 65, 68, 95].

Ущемление глубокого малоберцового

нерва длинным разгибателем большого пальца стопы обсуждается в разделе 10, главе 24.

Структурную деформацию стопы Morton (конфигурация стопы DudlJey J. Morton) следует отличать от невромы Мортона (мортоновская литатарзальная невралгия). Последняя в общем являет­ся результатом сдавления межпальцевых нервов в области поперечной плюсне­вой связки [1]. Структурная деформация стопы Morton является вариантом ске­летной структуры стопы [75]. обычно это состояние безболезненно, но вместе с тем может вызывать проблемы для мышц и иных структур. Тем не менее аномальное давление, обусловленное та­кой структурной деформацией, может представлять собой фактор, предраспо­лагающий к развитию невромы. Струк­турная деформация стопы Morton рас­сматривается в разделах 7, 8 и 14 этой главы.

Синдром сдавления латерального миофасциального футляра голени

В главах 19 и 22 данного тома пред­ставлены взгляды на диагностику син­дромов сдавления переднего и заднего миофасциальных футляров голени. Син­дром сдаачения латерального миофас­циального футляра голени, характери­зующийся болью по наружной стороне голени и усиливающийся при физиче­ской активности, имеет много общего с проявлениями миофасциальных триг­герных точек в малоберцовых мышцах, однако болезненность и напряжение мышц голени, наблюдаемые при син­дроме сдавления, являются диффузны­ми, тогда как при наличии ТТ они четко локализованы [46]. Синдром сдавления латерального миофасниального футляра голени с наибольшей вероятностью воз­никает у бегунов как следе гвие резко выраженной пронации и ненормальной подвижности в полтараином суставе [17]. Он может развиваться вторично в ответ на разрыв длинной малоберцовой мышцы [30]. Повышенное давление внттри футляра подтверждает диагноз [46].

Растяжение голеностопного сустава

Травма, которая вызывает растяжение наружных связок голеностопного суста­ва, легко активирует миофасциальные ТТ в малоберцовых мышцах, которые в свою очередь отражают боль в голено­стопный сустав и вызывают в нем бо­лезненность при надавливании. Иссле­дование малоберцовых мышц на нали­чие миофасциальных ТТ объясняет по­явление симптомов заболевания. Одна­ко следует исключить и другие причины их возникновения.

Обычно механическое повреждение наружных связок голеностопного суста­ва. возникает из-за инверсионного по­дошвенного растяжения. В первую оче­редь страдают передняя наружная часть суставной капсулы и передняя таранно­малоберцовая связка [28]. Область разо­рванной связки выглядит отечной и очень плотной. Болезненность, обуслов­ленная ТТ, как правило, захватывает значительную область и не сопровожда­ется выраженной отечностью.

Разрыв мышцы или сухожилия

Разрыв длинной перонсальной мыш­цы может вызвать проявления синдрома сдавления латерального миофасциаль­ного футляра голени [30].

Os peroncum — это сесамовидная кость, расположенная в сухожилии длинной малоберцовой мышиы, появ­ляющаяся ПОЧТИ у 10 % здоровых людей. Когда она повреждается и становится болезненной, показано либо хирургиче­ское [107], либо консервативное [21 j ле­чение. Os peroneum может ра фывать или повреждать сухожилие длинной мало­берцовой мышцы [99[, при попытке пре­дотвратить падение [86] или при резком и внезапном инверсионном воздействии на голеностопный сустав, часто сопро­вождающемся слышимым щелчком [21].

Разрыв короткой малоберцовой мыш­цы нередко возникает у балетных танцо­ров с врожденным отсутствием длинной малоберцовой мышцы [29].

Дегенеративные изменения или по­вреждения сухожилия короткой мало­берцовой мышцы были обнаружены у 13 [91], а раэрьш его — у 9 больных [59, 61].

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Активация триггерных точек

Падение со скручиванием и инверси­ей голеностопного сустава может обу­словить перегрузку длинной и короткой малоберцовых мыши и активацию в них миофасциальных триггерных точек.

Ослабление мышц, связанных с голе­ностопным суставом, вследствие про­должительной иммобилизации, как это бывает при использовании гипсовой по­вязки, в значительной степени предрас­полагает к активации ТТ.

Активные миофасциальные ТТ малой ягодичной мышцы, отражающие боль по наружной стороне нижней конечно­сти, могут вызвать появление в длинной и короткой малоберцовых мышцах са- теллитных миофасциальных триггерных точек.

По результатам обследования 100 больных был сделан вывод, что травма, полученная при ДТЇІ, редко служила причиной активации ТТ в длинной ма­лоберцовой мышце [13].

Длительное существование триггерных точек

Иммобилизация гипсовой повязкой может способсгвовагь длительному су­ществованию латентных миофасциаль­ных ТТ, которые ранее были активиро­ваны в результате травмы (перелом или растяжение).

Структурная деформация стопы .Mor­ton (относительное укорочение f и удли­нение II плюсневой кости) с внутренне - наружиой омозолелостью стопы также обусловливает длительное существова­ние П в длинной малоберцовой [93, 94, 100] и в третьей малоберцовой мышцах. Структурная деформация стоп Morton может отмечаться на обеих нижних ко­нечностях, однако болезненной при этом зачастую является только одна сто­па. обычно на стороне укороченной ко­нечности. Массивные воспалительные выбухания по внутренней стороне го­ловки 1 плюсневой кости могут поя­виться на обеих стопах, но быть болез­ненными только на одной стопе. Паци­енты спрашивают, почему, страдая дву­сторонней деформацией стоп Morton, они испытывают боль только в одной стопе? Отвечаем: тело наклоігяется в сторону укороченной нижней конечно­сти. При неравенстве длины нижних ко­нечностей. как правило, на укорочен­ную ногу приходится ббльшая массовая нагрузка в положении как стоя, так и при ходьбе, когда стопа очень резко ин­вертируется во время фазы удара пятки о грунт и сдерживает фазу освобожде­ния пальцев во время шагового цикла Такая нога может еще более укорачи­ваться из-за уплощения продольного свода стопы, вызванного чрезмерной пронацией и подвижностью стопы уко­роченной нижней конечности.

При хроническом напряжении мышц, вызываемом активными (или латентны­ми) миофасциальными триггерными точками в антагонистах — передней или задней большеберцовых мышцах — про­исходит перегрузка длинной и короткой малоберцовых мышц, что и способству­ет сохранению в них триггерных точек на очень продолжительный срок.

Если во время сна стопа длительно находится в положении максимального подошвенного сгибания, то малоберцо­вые мышцы значительно укорочены, что непременно спровоцирует усугубление их ТТ.

Когда пациент закидывает одну ногу на Другую, чтобы скомпенсировать «ма­лый полутаз» (см. гл. 4), возможно ущемление общего малоберцового нерва в верхней часги голени той ноги, кото­рая находится сверху. При этом может травмироваться также длинная малобер­цовая мышца, что приведет к длитель­ному существованию в ней миофасци­альных ТТ.

Ходьба в обуви на высоких каблуках является еще одним фактором, обуслов­ливающим длительное существование ТТ, поскольку масса тела в положении стоя смешается вперед вследствие умень­шения площади опоры и удлинения пле­ча рычага, против которого возникают определенные статические силы, приво­дящие к нестабильности перегружаемых малоберцовых мышц; нестабильность выражена тем сильнее, чем выше и уже каблуки и меньше площадь опоры.

Больные, страдающие плоскостопием и не пользующиеся соответствующими супинаторами для поддержания свода стопы, склонны к появлению болезнен­ности и уплотненных мышечных пучков в малоберцовых мышцах [58], вероятнее всего потому, что впоследствии эти мышны становятся более активными в фазе остановки шагового цикла [16].

Слишком лугой эластичный носок может вызвать нарушение кровоснабже­ния в длинной малоберцовой мышце, длинном разгибателе пальцев стопы и икроножных мышцах вследствие непо­средственной компрессии, и тем самым способствует длительному существова­нию в этих мышиах ТТ. При этом не­редко повреждается и камбаловидная мышна.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

(рис 20.4—20.7)

При наличии латентных миофасци­альных ТТ в длинной малоберцовой мышие пациенты не предъявляют жалоб на какие-либо симптомы заболевания и даже не иепьпывают боли, но в течение многих лет эги ТТ могут вызывать омо- золелости стоп и слабость голеностоп­ных суставов [100]. Обследуя стопы, врач часто выявляет относительное уко­рочение I и удлинение II плюсневых костей (структурная деформация стопы Morton) с характерным расположением мозолей по подошвенной поверхности стопы и некоторых ее пальцев. Старая стоптанная обувь, как и новая, но очень жесткая или угкая. может создана гь таимую проблему — внезапное или хро­ническое болезненное ошушение в сто­пе во время ходьбы или даже в состоя­нии покоя.

Рис. 20.4. Обследование стопы с деформацией Morton. Черным маркером отмечены головки плюс­невых костей в разных положениях а—вид с внутренней стороны стопы; показана правильная техника: сгибание пальцев в плюсне- фаланговых суставах и нейтральное положение плюсневых костей, б—положение больного стоя; полная нагрузка на стопу черные маркеры четко демонстрируют относительно укороченные I и II плюсневые кости в- неправильная маркировка головок плюсневых костей плюсневые кости про­ксимально согнуты на уровне заплюсно-плюсне- вых суставов, ограничивая сгибание пальцев в плюснефаланговых суставах

Обследуя иапиепта во время ходьбы.

Рис. 20.5. Пальпация дистальных кон­цов головок первых двух плюсневых костей во время сильного разгибания пальцев для демонстрации деформа­ции стопы Morton (относительно укоро­ченная I и удлиненная II плюсневые кости)

Рис. 20.6 Удлиненный межпальцевый промежуток между II и III пальцами ха­рактерен для деформации стопы Mor­ton (относительно укороченная I и уд­линенная II плюсневые кости).

а по наружному краю стопы—в области го­ловки V плюсневой кости. Другая мозоль по­является под медиальной стороной головки I плюсневой кости, а еще одна—по меди­альной стороне большого пальца стопы вдоль межфалангового сустава

Рис. 20.7. Мозоли на подошвенной поверх­ности стопы очень часто сочетаются с де­формацией стопы Morton II палец стопы обычно разгибается значительно сильнее, чем I палец, если II плюсневая кость длин­нее I плюсневой кости. Г рубая мозоль может появиться под головкой II плюсневой кости,

врач, смотря на его нот сзади, должен выявить резко выраженную прошшно или друше отклонения стоп. Внутрен­няя наружная омозолелость стопы в со­четании с ТТ в длинной малоберцовой мышце может стать причиной ощуще­ния слабости голеностопного сустава, иногда настолько выраженной, что не­

которые больные вынуждены при ходь­бе пользоваться тростью.

Если во время сидения в кресте боль­ной закидывает одну ногу на другую, то это следует рассматривать как попытку компенсировать «малый полутаз» на стороне нопі, находящейся сверху. Та­кую асимметрию таза в положении сидя необходимо выявить (см. гл. 4, разд. 8).

Чтобы исследовать слабость длинной и короткой малоберцовых мыши, баль­ного укладывают на непораженный бок. Врач удерживает находящуюся сверху конечность и придает стопе положение подошвенного сгибания и эверсии (про­нация). папьны расслаблены: больной удерживает стопу в этом положении против сопротивления врача, нажимаю­щего на наружный край стопы и ста­рающегося придать ей положение ин­версии и тыльного сгибания [46, 52). Икроножные мышцы и длинный сгиба­тель пальцев стопы могут также вызы­вать сильное подошвенное сгибание, но именно обе малоберцовые мышны вы­зывают зверсию стопы при подошвен­ном се сгибании. Третья малоберион&я мышна и длинный разіибатель пальцев также участвуют в эверсии стопы, ока­зывая большее влияние на тыльное, чем на подошвенное сгибание стопы. Боль­ные с миофасциальными ТТ в длинной и короткой матоберцовых мышцах ис­пытывают значительные трудности при удержании стопы в эверенн и подош­венном сгибании стопы против актив­ного сопротивления по сравнению со здоровой стопой. Baker [14) описал та­кую резистентность в ответ на прерыви­стую подвижность стопы: чем более ак­тивны миофасциальные ТТ, тем более выражена слабость.

Активные миофасцйа 1ыше ТТ в длин­ной и короткой маюберцовых мышцах вызывают боль при попытке выполнить зверсию стопы, уже находящейся в со­стоянии эверсии, и болезненно ограни­чивают пассивную инверсионную под­вижность. Триперные гочки в третьей малоберцовой мышце вызывают боль при активном тыльном сгибании в фиксиро­ванном тыльном положении стопы (уко­рачивающий эффект) и ограничивают ее пассипное подошвенное сгибаннс.

Структурная деформация стопы Morton

(см рис. 20.4—20.7)

Dudley J. Мопоп в 1935 г. |75| описал два варианта структурной деформации стопы, выявленные им у 150 больных, предъявлявших жалобы на метаттрзалъную невралгию. Наиболее часто встречающим­ся вариантом аномалии стопы являлась чрезмерная подвижность I птюсневой кос­ти в і г ре л і пі кк ие-пл юсне ном суставе на фоне расслаб темности продольных по­дошвенных связок: не менее редко встре­чается к другой вариант деформации сто­пы — относительное укорочение I плюсне­вой кости. Чрезмерная ее подвижность приводит к перегрузке задней большебер­цовой мышцы и длинного сгибателя паль­цев сгопы [75]. Укорочение I плюсневой кости обусловливает также перегрузку длинной малоберцовой и, реже, короткой малоберцовой мышц. Сухожилие послед­ней не пересекает подошву стопы, чтобы достичь I плюсневой кости, как это делает сухожилие длинной малоберцовой мышпы.

Относительное укорочение I гыюсне- вой кости встречается довольно часто (около 40 % населения) |45|. В обоих опи­санных случаях структурной деформации стопы Morton структурное нарушение приводит к тому, что I плюсневая кость не в состоянии выдерживать свою долю на­грузки при поддержании массы тела (в норме это по крайней мере одна треть) в отрезок времени между фазой подъема пятки и фазой освобождения пальцев сто­пы во время выполнения шагового цикла. Все спортсмены со структурной деформа­цией стопы Morton, пробегающие в неде­лю более 80 км, очень часто жалуются на появление болезненности в стопах [84J

В главе 4 тома I и у Travell и Simons [1051 представлен обзор литературы, по­священной укорочению I плюсневой кос­ти. В разделе 14 («корригирующие дейст­вия») настоящей главы описано лечение, рекомендуемое при данной патолоши. При іакой анатомической конфигурация стоггы возникает внутренненаружная омо- золелость стоны в области пятки, словно «край лезвия ножа», но линии, проходя­щей от пятки до головки длинной II плюсневой кости. Travell 1100] продемон­стрировала, как на мышцах сказывается эта механически обусловленное наруше­ние равновесия динамических свойств стопы. Помимо малоберцовых мышц, на­рушение мышечного баланса и перегрузка мышц, вызываемые структурной деформа­цией стопы Morton, могут нарушать функ­цию других мыши голени и стопы. Как правило, в этот процесс вовлекаются ме­диальная широкая мышца бедра, средняя и малая ягодичные мышны (см. рис. 8.3).

Чтобы выявить структурную деформа­цию стопы Morton, врач прочно удержи вает стопу' и сгибает палъиы стопы, под­держивая своими пальцами головки плюс­невых костей со стороны подошвенной поверхности (см. рис. 20.4, а). С дорсаль­ной стороны становится заметной линия перегиба, образованная плюснсфаланго- выми суставами. Отметив выступ каждой плюсневой кости черным карандашом, можно четко установить длину всех пяти плюсневых костей (см. рис. 20.4, б); II па­лец обычно выступает (см. рис. 20.-1, б). Локализацию головок плюсневых костей определить обычно трудно, если они сги­баются вместе е пальцами сгопы (см, рис, 20.4, в).

На рис. 20.5 показано, как нужно об­следовать стопу с подошвенной поверхно­сти, чтобы определить укорочение 1 и уд­линение II плюсневых костей и их взаим­ное расположение. Дистальный конец II плюсневой кости располагается гораздо дальше, чем конец I плюсневой кости. Иногда фаланги II пальца стопы настоль­ко укорочены, что его верхушка не дости­гает дистальною конца I пальца, даже не­смотря на то. что II плюсневая кость длин­нее, чем I. Длина плюсневых костей явля­ется очень важным фактором, поскольку эти кости выдерживают значительную на­грузку массы тела. Поэтому у больного с миофасциальными ТТ в малоберцовых мышцах врач должен в первую очередь оп­ределить относительную длину' I и II плюс­невых костей, а пе только длину пальцев стопы.

Обычно, когда I плюсневая кость коро­че II плюсневой кости, межпадьиевая кожная складка между' II и III пальцами значительно больше таковой между I и 11 пальцами стопы (см. рис. 20.6). Это побу­ждает врача обратить особое внимание на длину плюсневых костей.

Несмотря на то что у некоторых инди­видов отмечается укорочение I плюсневой кости, распределение массы тела на голов­ки плюсневых костей происходит нормаль­но; те же, у кого распределение массы не­нормальное, склонны к появлению мозолей |45]. Мозоли на стопах обычно развивают­ся в сочетании с миофасциальными ТТ в длинной малоберцовой мышце, как пра­вило, под головкой II плюсневой кости (см. рис. 20.7). и иногда иод III или IV плюсневыми костями, несущими допил нительную нагрузку. Такие мозоли в даль­нейшем обусловливают усугубление нару­шения распределения массовой нагрузки, приходящейся на головки плюсневых кос­тей в копие остановочной фазы шагового цикла.

Омозолелосги появляются и па других участках стопы: по внутренней стороне большого пальца, в сторону его верхушки; с внутренней стороны близ головки I плюс­невой кости, вдоль наружного края по­дошвы стопы: и иногда—по наружной стороне V плюсневой косш (см. рис. 20.7).

Dueheime [31] наблюдал, что у больных с параличом только длинной малоберцо­вой мышцы болезненные омозолелосги появляются прежде всего но наружному

краю подошвенной поверхности стопы. Это подтверждает предположения, что при наличии миофасциальных Г1, угнетаю­щих длинную малоберцовую мышиу и ос­лабляющих ее функциональные возмож­ности, у больных постепенно появляются мозоли. Присутствие таких мозолей свиде­тельствует о действии по наружному краю стопы аномальных сил, провоцируюших трение о боковую поверхность обуви. Об­разование мозоли по обеим сторонам сто­пы может усугубляться при ношении очень жесткой обуви. Мозоли по внутрен­ней стороне головки 1 плюсневой кости наводят на мысль о возможной причине бурсита большою пальца стопы (Суньок), состояния, которое на ранних стадиях мо­жет быть скорригировано при помощи специальной обуви, без хирургического вмешательства.

Осмотр обуви

Потение неудобной обуви усиливает механическую нестабильность, вызванную структурной деформацией стопы Morton. Даже тщательная коррекция этого состоя­ния может причинить дополнительные страдания, если обувь подобрана непра вильно. Осматривая больного, нужно об­ратить внимание на следующие обстоя­тельства.

I Обувь должна иметь прямую колодку, чтобы обеспечивать поддержку' свода стопы. Если поставить ботинки (или любую другую обувь) рядом, то их внут­ренняя сторона должна соприкасаться по всей длине — от пятки до пальцев. Носки ботинок не должны быть чрез­мерно острыми и отклоняться друг от друта. В обуви с острыми носками слишком сильно отводится большой па­леи стопы, сдавливая головки плюсне­вых костей, что влечет за собой еше большее нарушение мышечною и меха­нического баланса и становится причи­ной бурсита большого ттальца стопы как у мужчин, так и у женшин.

2. Жесткий подносок (передняя часть) туф­ли или ботинка предназначен для защи­ты головок плюсневых костей. Верти­кальная высота жесткого подноска должна обеспечивать достаточное про­странство для свободного движения пальцев и головок плюсневых костей в положении стоя. Если подносок слиш­ком тесный, теряется нормальная под вижностъ пальцев стопы при ходьбе. Полушечка, вложенная в ботинок с це­лью компенсации структурной деформа­ции стопы Morton, часто делает этот подносок еще более узким, усуіубдяя

симптомы заболевания из-за сжатия пальцев. Поэтому обувь должна быть большего размера, чем это необходимо, чтобы пациент мог вложить под головку I плюсневой кости соответствующую прокладку и нс испытывать при этом никаких неудобств в области пальцев. Если же у больного уже есть любимая обувь, но она достаточно узкая, ее необ­ходимо растянуть.

3. Стелька на уровне плюсневых костей должна быть гибкой. Подошва ботинка должна свободно сгибаться руками. Де­ревянная подошва (например, как у са­бо), неприемлема. То же относится и к ботинкам для коньков.

4. Задник ботинка (задняя его часть) дол­жен быть очень прочным и соответство­вать форме пятки, чтобы не причинять неудобства во время ходьбы. Если зад­ник слишком объектный и широкий, пятка внуїри ботинка или туфли будет скользить из стороны в стороны. Это в свою очередь приведет к тому, что скользить внутри ботинка будет вся сто­па, что потребует дополнительной мы­шечной стабилизации или закончится появлением наминов и пузырей и раз­дражением пяточного (ахиллова) сухо­жилия. Эта проблема возникает особен но остро при ношении сандалий и еще более усугубляется, если это сандалии (босоножки) на очень высоком и тон­ком каблуке. Предотвратить чрезмерную подвижность стопы в ботинке можно, если вложить внутрь по обеим сторонам пятки достаточно толстую войлочную прокладку.

5. Крайне нежелательно пользоваться чрез­мерно изношенной в области пятки и по внутреннему краю подошвы обувью. Некоторая изношенность наружной сто­роны ПОДОШВЫ НОИ. ПЯТКОЙ — вполне нормальное явление. Чрезмерный износ возникает вследствие резко выраженной инверсии и затем эверсии стопы во вре­мя фазы остановки (наклон туловища из стороны в сторону во фронтальной плоскости). Больные с наиболее замет­ной пронацией отличают резко выра­женный износ подошвы и каблука с внутренней стороны. Обувь с разбитым задником усугубляет нарушение механи­ческого равновесия стопы и ее необхо­димо заменять. Пациенту может пона­добиться консультация компетентного врача-ортопеда.

6. Пятка обуви обязательно должна быть плоской, но ни в коем случае не наклон­ной в любом направлении, даже с целью коррекции неровности износа подошвы при струкгурной деформации стопы

Morton Некоторые практиклтошие вра­чи вкладывают клин под пятку, чтобы приподнять внутреннюю сторону стопы и сделаїь более комфортным пребыва­ние в положении стоя, однако это уси­ливает нарушение механического равно­весия при ходьбе. Очень полезен в этих случаях вкладыш, поддерживающий свод стопы

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 20.8)

тиром показывает локальную судорожную реакцию, вызванную щипковой пальпацией миофасцивльной .ТТ. расположенной в длинной малоберцовой мышце Кисть, изо­браженная сплошной линией, иллюстрирует пальпацию ТТ в короткой малоберцовой мышце.

Рис. 20.8 Пальпация миофасциальных триг­герных точек в правых длинной и короткой малоберцовых мышцах Темным кружком отмечена головка малоберцовой кости. Кисть, изображен чая пунктиром, показыва­ет пальпацию миофасциальной ТТ в длин­ной малоберцовой мышце напротив мало­берцовой кости. Стопа, изображенная пунк­

Для исследования миофасциальных ТТ в маюберцовых. vibiiunax больною укладывают на спину и просят рассла­бить ноги, чтобы иметь возможность двигать стопоіі, в то же время другую ногу прикрывают теплым одеялом, что­бы защитить больного от переохлажде­ния (см. рис. 20.8). Чаще всего миофас­циальные 7Т в длинной малоберцовой мышце (см. рис. 20.1, а) и проксималь­ная пальпируемая точка на рис 20.8 располагаются на 2—4 см дистальнеє го- IORKH малоберцовой кости нал ее дна- физом. Уплотненные пучки мышечных волоком в области триггерных точек очень четко выявляются при пальпации над подлежащей костыо Такая твердая основа под пальцами позволяет доволь­но легко вызвать локальную судорож­ную реакцию ЛЛПІПЮЙ малоберцовой мышцы на щипковую пальпацию. Тран- зиторпые судорожные подергивания за­ставляют стопу двигаться кнаружи и вниз, как показано пунктирной линией, изображающей сюпу на рис 20.8. Об­щий матоберцовый нерв по диагонали пересекает шейку малоберцовой кости тотчас же под ее головкой и прощупы­вается в виде плотного шнура. Он отли­чается от уплотненных мышечных пуч­ков тем, что располагается более про­ксимально и проходит, пересекая мыш­цу, а не следуя вдоть нее. параллельно диафизу малоберцовой кости [70J Чрез­мерное надавливание на нерв может вы­зывать болезненное покалывание но на­ружной стороне голени и стопы.

Такая локализация миофасциальных ГТ в длинной малоберцовой мышие со­ответствует участку, где Lange [58] вы­явил миогелез малоберцовых мыши.

Миофасциальные П в короткой мало­берцовой мьшше (см. рис. 20.1. а) и дистальная точка пальпации на рис. 20.8 обычно находятся с любой стороны от сухожилия длинной малоберцовой мышцы и под ней на уровне границы между средней и нижней третями голе­ни. Эти триггерные точки также могут прощупываться против диафиза мало­берцовой кости. Очевидную локальную судорожную реакцию (ЛСР) из этой мышцы вызвать намного труднее, чем из длинной малоберцовой мышпы, но в целом реакция со стороны стопы напо­минает таковую при ЛСР из длинной малоберцовой мышцы. Надавливание на активную триггерную точку в короткой и длинной малоберцовых мышцах вы­зывает отраженную боль в областе на­ружной лодыжки под ней и несколько дистальнеє появляется также отражен­ная болезненность при прикосновении.

Миофаспиальные ТТ в третьей мало­берцовой мышие (см. рис. 20.1. б) про­щупываются несколько дистальнеє и кпереди от короткого малоберцового нерва и проксимальнеє и кпереди от на­ружной лодыжки. Сухожилие этой мышцы выделяется под кожей и легко прощупывается по передненаружной поверхности голеностопного сустава и стопы (латеральнеє сухожилий длинного разгибателя пальцев стопы), когда сидя­щий больной пытается эвертировать стопу, приподнимая наружную часть стопы и V плюсневую кость над поверх­ностью пола. Уплотненные пучки воло­кон в этой мьшше прощупать достаточ­но трудно, однако, надавливая на чувст­вительную активную миофасциальную ТТ, можно вызвать отраженную боль по перелненаружной поверхности голено­стопного сустава и иногда — по наруж­ной стороне пятки (см. рис. 20.1, б).

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

(рис. 20.9)

В разделе б под рубрикой «Диффе­ренциальная диагностика» были рас­смотрены симптомы, вызываемые ущемлением общего малоберцового нерва и его поверхностной и глубокой ветвей.

Отверстие в области проксимального прикрепления сухожильной части длин­ной малоберцовой мышцы служит вход­ным для малоберцовых нервов. Отвер­стие находится между проксимальными волокнами и сухожильно-апоневротиче­ской частью длинной малоберцовой мышцы и шейкой малоберцовой кости, ограничиваясь фиброзным краем, при­нимающим форму латинской литеры «J» на левой голени и перевернутой «J» - на правой. Поверхностный и глубокий малоберцовые нервы изгибаются на уровне основания литеры «J», причем поверхностный малоберцовый нерв из­гибается под более значительным углом. На анатомических препаратах или при выполнении хирургической операции видно, что инверсия или подошвенное сгибание стопы вызывают натяжение и ущемление нерва противоположным краем фасции [56].

Невролиз малоберцового нерва в месте его прохождения глубже острого фиброз­ною края в начале длинной малоберцовой мышцы юзволи.1 избавить от симптомов компрессионной невропатии малоберио вого нерва 7 из S больных [56] Симптомы появились вскоре после очень интенсив­ных занятий спортом. Однако из сообще­ния. не ясно, вносили ли миофасциальные ТТ определенный вклад в симптомы бо лезни хотя бы у того больного, у которого невролиз оказался неэффективным.

Уплотненные пучки мышечных воло­кон длинной малоберцовой мышиы уси­ливают напряжение этой мышцы, при­водя к ущемлению общего малоберцо­вого нерва или его глубокой или поверх­ностной ветвей (см. рис. 20.9, а). Сдав­ление нерва может происходить непо­средственно против малоберцовой кости или вследствие странгуляции его натя­нутыми мышечными пучками или фас­циальными сращениями и спайками |49|. Сдавление двигательных волокон малоберцового нерва уплотненными пучками волокон длинной малоберцо­вой мышцы может стать причиной вы­раженной «свисающей» слоны [93, 94], «Свисающая» стопа и нарушение чувст­вительности на почве ущемления мало­берцового нерва могут быть следствием остаточных миофасциальных ТТ в мало­берцовых мышцах, возникших как след­ствие радикулопатии, которая позже разрешалась.

Надколенник

Онемение кожи при

Глубокий малоберцовый а нерв

Рис. 20.9. Сдавление общего, глубокого или поверхностного малоберцового нерва, а—напряженной длинной малоберцовой мышцей (темно-красный цвет, отвернута) Сдавление глубокого малоберцового нерва может вызываться также напряженным раз­гибателем пальцев стопы (длинным) (уме­ренно красный цвет). Обе ветви малобер­цового нерва (глубокая и поверхностная) проходят между длинной малоберцовой мышцей и подлежащей малоберцоаой ко­стью, где уплотненные пучки мышечных во­

Сухожилие длинной малоберцовой мышцы (рассечено и отвернуто)

Общий малоберцовый нерв

Глубокий малоберцовый нерв

Поверхностный малоберцовый нерв

Длинная малоберцовая мышца (отсечена)

Короткая малоберцовая мышца

Малоберцовая Длинный разгибатель пальцев стопы

Передняя большеберцовая мышца Длинный разгибатель пальцев Большеберцовая кость Глубокий малоберцовый нерв

разгибатель шого пальца стопы Рассеченный край іверхностной фасции

Поверхностный малоберцовый нерв

Медиальный тыльный кожный нерв

Промежуточный тыльный кожный нерв

локон. ассоциированных с ТТ, расположен­ными в длинной малоберцовой мышце, мо­гут сдавить нерв и вызвать неврапраксию, б—зона онемения при ущемлении нерва уплотненными пучками мышечных волокон в длинной малоберцовой мышце, в простран­стве между I и II плюсневыми костями по тыльной поверхности стопы Кожа в этой части стопы иннервируется исключительно ветвями глубокого и поверхностного мало­берцового нервов.

Онемение и чувство покалывания, вызываемые ущемлением обшего мало­берцового нерва (см. рис. 20.9.6). прояв­ляются по тыльном поверхности стоны в треугольном пространстве между I и II пальцами. Эта полоска кожи иннерни- руется только глубоким п поверхност­

ным матоберцовым нервами |54]. тогда как кожа остальном части стопы иннер­вируется и другими нервами

К ущемлению глубокого малоберцо­вого нерва могут быть причастны и уп- ютненные пучки волокон длинного раз­гибателя пальцев стопы (см. рис. 20.9, а).

Такое распространение неврологиче­ской боли вследствие сдавления мало­берцового нерва несколько отличается от распространения в область лодыжки отраженной боли, вызываемой миофас­циальными триггерными точками в длинной или короткой малоберцовых мышцах (см. рис 20.1, а).

Другой потенциальной причиной ущемления обшего малоберцового нерва или его поверхностной и глубокой вет­вей служит «пневматический чулок*-, ис­пользуемый в качестве «механической терапии тромбофлебита». Симптомы на­рушения функции малоберцового нерва наблюдались у некоторых лиц пожилого возраста после применения такого «пневматического чулка» [21.

11. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ

Длинная малоберцовая мышца почти всегда повреждается, если ТТ существу­ют в любой из двух других малоберцо­вых мышц. Неудивительно, что вторич­ные миофасциальные триггерные точки, ассоциированные с IT в малоберцовых мышцах, появляются в их первичных агонистах для выполнения эверсии. в частности в длинном разгибателе паль­цев стопы. То, что длинный разгибатель пальцев стопы действует как антагонист длинной малоберцовой мышцы при по­дошвенном сгибании объясняет появле­ние ТТ в обеих мышцах одновременно. Хроническое напряжение уплотненных пучков волокон в мышцах, пораженных ТТ, обусловливает перегрузку их антаго­нистов. Миофасциальные триггерные точки в длинной малоберцовой мышие появляются в ассоциации с ГТ в задней большеберцовой мышце; эти мышцы являются антагонистами в отношении инверсии—эверсии с гопы, но в то же время становятся агонистами в отноше­нии подошвенного сгибания и стабили­зации стопы, находящейся под значи­тельной массовой нагрузкой.

Несмотря на то что короткая и длин­ная малоберцовые мыишы проявляют незначительный синергизм в отноше­нии подошвенных сгибателей стопы, миофасциальные триггерные точки мошных икроножной и камбаловидной мышц не влияют на состояние малобер­цовых мышц. Наличие миофасциальных триггерных точек в малоберцовых мыш­цах никак не сказывается на функции трехглавой мышцы голени.

Миофасциальные триггерные точки в передней части малой ягодичной мыш­цы отражают боль по наружной стороне нижней конечности и могут спровоци­ровать появление сателлитных миофас­циальных ТГ в малоберцовых мышцах.

Длинный разгибатель пальцев стопы и третья малоберцовая мьпнца тесно связаны как агонисты, и миофасциаль­ные триггерные точки Б одной из них вызывают появление вторичных триг­герных точек в другой.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (периодическое охлаждение и растягивание)

(рис. 20.10)

Применение льда для местного пе­риодического охлаждения и растягива­ния мягких тканей подробно объяснено в главе 2, разделе 2 настоящего тома, а использование хладагента - - в главе 2 то­ма I и у Travell и Simons [102]. Способы, усиливающие расслабление и растяже­ние, представлены в главе 2, разделе 3, а альтернативные способы — в главе 2. разделах 2, 3 настоящего тома. Очень важно избегать полного растягивания тех мышц, которые пересекают чрезмер­но подвижные (гипермобильные) сус­тавы.

Перед началом процедуры больного укладывают на спину на процедурный стол и укрывают одеялом для предот­вращения переохлаждения тела. Охлаж­дение (хладагентом или кусочком льда) осуществляют медлеіпю, параллельны­ми линиями в направлении сверху вниз по передненаружной поверхности голе­ни до голеностопного сустава и стопы (см. рис. 20.10), это помогает сдержи­вать рефлекс растяжения до пассивного удлинения укороченных мыши голени и стопы и во время этого. Хладагентом следует обработать кожу над тремя ма­лоберцовыми мышцами и зоной отра­женной боли.

Чтобы освободиться от миофасциаль­ной триггерной точки в длинной и ко-

Рис. 20.10. Положение боль­ного при растягивании и обра­ботке хладагентом или льдом (тонкие линии) для освобож­дения от миофасциальных ТТ (X) в длинной и короткой ма­лоберцовых мышцах Тем­ным кружком отмечена голов­ка малоберцовой кости Рас­тягивание комбинируется с полной инверсией и тыльным сгибанием стопы. При растя­гивании третьей малоберцо­вой мышцы (не показана) ин­версию и подошвенное с иба- ние комбинируют с дополни­тельной обрвботкой хладаген­том и над третьей малоберцо­вой мышцей.

розкой малоберцовых мышцах, необхо­димо обработать область расположения мьшш. захватывая зону позади наруж­ной лодыжки и наружную сторону сто­пы, куда обычно распространяется боль. После придания стопе положення пол­ной инверсии и приведения врач осуще­ствляет се тыльное сгибание, не причи­няя при этом неудобств больному (нане­сение хладагента показано на рис. 20.10). Во время глубокою вдоха больного врач нежно сдерживает изохіетрическос со­кращение малоберцовых мышц. Затем больной медленно выдыхает и расслаб­ляется, в то время как врач максимально расслабляет мышны, осторожно осуще­ствляя тыльное сгибание и инверсию стопы, снова распыляя при этом хлада­гент параллельно продольной оси на­ружной поверхности голени.

Чтобы удлинить третью малоберцовую мышцу, врач начинает лвшагь стопой из положения тыльного сгибания в подош­венное сгибание, в то же время удержи­вая инверсию. Комбинируя глубокое дыхание с пост изометрической релакса­цией. больной делает вдохи и активно пытается осуществить эверсию и тыль­ное сгибание стопы против сопротивле­ния. оказываемого врачом. Затем боль­ной медленно делает выдох л расслабля­ется, а врач в очередной раз осуществ­ляет охлаждение (льдом или хлалаїен- том) обрабатываемой поверхности (см. рис.20.10), старается максимально рас­слабить третью малоберцовую мышцу, медленно направляя стопу в положение инверсии п подошвенного сгибания. В та­ком положении стопы дополнительное пассивное сгибание пальцев обеспечи­вает растягивание длинного разптбатетя пальцев стопы; при этом хладагентом следует оросить тыльную поверхность сгопы и пальны (см. гл. 24).

Чтобы предотврітить судорожное со­кращение передней большеберпоной мышиы. ее нужно расслабить, оросив хладагентом (или охладив кусочком льда.) и осуществив растягивание мягких тканей. Врач пассивно растягивает пе­реднюю большеберцовую мышиу путем эверсии и подошвенного сгибания сто­пы (см. рис. 19.5).

Процедура завершается горячим влажным укутыванием или компрессом с целыо согревания кожи, только что под­вергшейся воздействию холола, при этом больной медленно выполняет несколько активных движений ло полного удлине­ния мыши, подведшихся лечению

Упражнения на растягивание мало­берцовых мыши, описанные далее в раз­деле 14. стедует вылотшпь ежедневно с целью профплакткн рецидива боли.

Длинную малоберцовую мышиу и по­крывающую се кожу можно охлаждать льдам, что позволит избежать примене­ния хладагента (см. гл. 2), ее удобно массировать [104| или осущестштять ишемическую компрессию [103] сірого против проекции малоберцовой кости. Все эгп манипуляции помоіаюі освобо­диться от вочиейсгнпя миофасциальных триггерных точек.

Evjcnth и flambcrg [33| показали іліую технику полного инвертирования стопы во время тыльного ее сгибания и растяіява­нця длинной и короткой малоберцовых мыши и метлику полного инвертнрова- 1І11Я и жшошвсшюго сгибания стопы, по­зволяющую растянуть третью малоберцо­вую мышцу.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 20.11)

Детально выполнение обкальїваїпія и растягивания любой мышиы представ­лено в главе 2 тома 1 и у Travell и Si­mons [103].

В длинной малоберцовой мышце миофасциальные триггерные точки рас­полагаются на 2—4 см дистальнеє голов­ки малоберцовой кости и всего на рас­стоянии на I см от обшего малоберцо­вого нерва в месте, где он пересекаеі малоберцовую кость непосредственно под готовкой малоберцовой кости (см. рис. 20.9). Обычно обкалывание ТТ не вызывает блохадь нерва, но ТТ может бьпъ расположена настолько близко к нерву, что местноанестезирующий пре- параї и ног ца действует и на него (см. рис.20. П, а). Перед проведением обка­тывания пациента нужно согреть. Важ­но убеді ь панненга в гам. что чувстви­тельность стопы восстановится и тече­ние I т-20 мнн. после того, как закон­чится обезболивающее действие 0,5 % раствора новокаина.

До начала обкалывания ТТ в длинной малоберцовой \н пине следует опреде­лить ход общего малоберцового нерва, прощупав его позади головки малобер­цовой косгн. Если при надавливании на кожу в области прохождения обшего ма­лоберцового нерва под длинной мало­берцовой мышцей (но не по месту лока­лизации триггерной точки) в стоне в об­ласти. иннервируемой этим нервом, возникает ощущение показывания (симптом Тнпеля), велика вероятность ущемления нерва в этой точке.

Во время обкалывания трш верной точки в длинной малоберцовой мышце тшииенг должен лежать на непоражем-

Рис. 20.11. Обкалывание миофасциальных ТТ в пра­вых малоберцовых мыш­цах Темным кружком отме­чена головка малоберцовой кости Обратите внимание, что между коленными сус­тавами и голенями лежит подушка, поддерживающая ногу

а—обкалывание ТТ в длинном малоберцовой мышце осуществляют вбли­зи, но несколько дисталь­неє. по ходу общега мало­берцового нерва, который пересекает малоберцовую кость непосредственно ни­же ее оловкі Иглу направ­ляют в сторону подлежа­щей кости; б—обкал ыва- ние ТТ в короткой малобер­цовой мышце, из заднена- ружноп доступа, вблизи со­единения средней и нижней трети голени на любой сто­роне, глубже сухожилия длинной малоберцовой мышцы

ном боку, между колен следует помес­тить подушечку (см рис 20 11, а) Если в помещении прохладно, пациента сле­дует укрыть одеялом, чтобы не допус­тить охлаждения Поверхностной паль­пацией длинной малоберцовой мышцы против малоберцовой кости выявляют уплотненные пучки ее мышечных воло­кон и локализуют точку максимальной болезненности Процедуру необходимо проводить в перчатках Шприц объемом 10 мл заполняют 0,5 % раствором ново­каина в физиологическом растворе Ко жу очищают тампоном, смоченным спиртом, затем охлаждают (но не до промерзания кожи), чтобы осуществить холодовую аналгезию кожи в месте вве­дения иглы Иглу размера 22, длиной 37 мм вводят в триггерную точку, фик­сированную между пальцами, и направ­ляют ее строго в сторону малоберцовой кости но избежание случайного повреж­дения обшего малоберцового нерва или его ветвей Тршгерная точка очень час­то локализуется около кости Помимо обычного симптома прыжка, вызывае­мого острой болью в результате прокола иглой триггерной точки, врач ощушает локальную судорожную реакцию и часто может видеть рефлекторное подергива ние (стопа, изображенная пунктирной линией на рис 20 8) В это же время па­циент, как правило, ощушает отражен­ную боль в зоне, характерной для этой триггерной точки, г е в области наруж­ной лодыжки Боль исходящая от нер­ва, однако, концентрируется на тыльной поверхности стопы, проксимальнеє большого пальца Если при пальпации выявлены резидуальные ТГ в непосред­ственной близости от основной, их так же следует инактивировать обкалывани­ем После выполнения обкалывания мышцу необходимо пассивно удлинить во время периодического охлаждения

Процедура обкалывания ТТ в корот­кой малоберцовой мышце аналогична описанной ранее, за исключением того, что ТТ располагается на і ран и це сред­ней и дистальной трети голени (см рис 20 1, а и 20 11, б) Иглу вводят из наруж- иозаднего доступа глубже сухожилия длинной малоберцовой мышцы При этом опасности блокады малоберцового нерва нет

Обкалывание триггерных точек треть­ей малоберцовой мышцы, располагаю ІЩ1ХСЯ несколько дистальнеє и кпереди от ТТ короткой малоберцовой мышцы (см рис 20 1, б), сходно с гакпвым. описанным для короткой малоберцовой мышны На поперечном сечении голени на границе средней и нижней ее трети (см рис 19 3) видно, что наиболее безо­пасен доступ к третьей малоберцовой мышце через кожную поверхность, по врывающую мышцу, при этом иглу на­правляют на малоберцовую кость Это позволяет избежать контакта с поверх­ностным малоберцовым нервом распо­лагающимся выше короткой малоберцо вой мышцы и не задеть глубокий мало­берцовый нерв и передние большебер цовые артерию и вену на межкостной мембране

После обкалывания и пассивного уд­линения мышцу согревают горячим влажным компрессом Это позволяет уменьшить пости нъекционную болез­ненность Затем добиваются полного восстановления подвижности и функ­ции мышц голеностопного сустава и стопы, выполняя несколько циклов ак тивных движений Пациент должен еже­дневно выполнять физические упражне­ния (см следующий раздел главы) на растягивание малоберцовых мышп, что бы избежать рецидива

Baker [14] описал историю болезни 14-летией девочки, страдавшей миофасци алыюй триггерной точкой в длинной ма­лоберцовой мышце вызывавшей боль и нестабильность в стопе во время выполне­ния гимнастических упражнении на брев­не После обкалывания этой ТТ боль и не­стабильность сустава были устранены, де­вочка победила на местных спортивных соревнованиях в упражнениях на бревне

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

(рис 20 12—20 15)

Биомеханика тела и коррекция

(см рис 20 12—20 14)

Структурная деформация стопы Morton

невой кости (складка большого пальца сто­пы) б—дополнительная прочная вкладка поддерживает снизу головку I плюсневой кости; в—вкладка напротив подошвенной поверхности стопы подушечка, наложенная под головку I плюсневой кости. Темным кружком обозначена головка II плюсневой кости по средней линии стопы, которая не должна поддерживаться подушечкой под I плюсневой костью

Рис. 20 12. Модификация стельки позво­ляющей корригировать структурную дефор­мацию стопы Morton короткая I удлиненная II плюсневые кости) путем подкладывания подушечки под головку I плюсневой кости, а—удаление части стельки чтобы послед­няя поддерживала только головку I плюсне­вой кости. Наружная сторона стельки не должна распространяться под головку II плюсневой кости но достигать конца I плюс­

Если у пациентов со структурной де­формацией стопы Morton нет мозолей на подошве и симптоматических, вызы­вающих локальную судорожную реак­цию триггерных точек в мышцах ниж­ней конечности, то подкладывание кор- ригпруюшен подушечки иод пальцы или головку 1 плюсневой кости может не по- 1 ребоваї ься, однако дополнительная поддержка сыграет профилакіическую роль. Конечно при отсутствии мозолей на подошве стопы и пальцах существует серия гное ] ь. что определенную под­держку оказывает сесамовилная кость, находящаяся в сухожилии короткого сгибателя большого пальца стопы пол головкой укороченной I плюсневой кос­ій (см. рис 27.4. б). С другой стороны чтобы избавиться от болезненных про­явлений со стороны малоберцовых мыши, структурную деформацию стопы Morton необходимо корригировать.

Основным при коррекции структур­ной деформации стопы Morton является уравновешивание сил между относи­тельно удлиненной II и укороченной I плюсневыми костями в фазу освобожде­ния пальцев в период інакшою цикла. Эю достигается подкладыванием специ­альной подушечки из 1—2 тонких слоев очень прочного материала под головку I плюсневой кости 175, 76. 841. Стельку также следует обрезать и расположить в обуви гак, как показано па рнс. 20.12. а) По вну гренней стороне стопы такой вкладыш (сгелька) обязательно должен заходить за головку 1 плюсневой кости, захватывая область межфалангового сус­тава большого гіальпа сгопм. а его ко­ней должен заканчиваться па уровне дистального сгиба обуви (см. рис 20.13), т е на 1 см дальше уровня плюснефа- лангового сустава (см. рис. 20.12, в). На­ружная часть подрезанной стельки- вкладыша должна заканчиваться на уровне наружных головок плюсневых костей гак. чтобы она служила опорой для этих плюсневых костей.

Сіельку-гшатьііп следует прикрепить к внутренней поверхности сгслькп обуви (см рис. 20 12. б) при помощи двусторон­ней клеящем ленты. Такой вкладыш дол­жен захватывать область пол головкой I плюсневой кости занимая внутренним край обуви но не распространяться под ю.ювку 11 плюсневой кости Вкладыш

Дистальный сгиб обуви

Подцерживающи й вкладыш, прикрепленный к внутренней стороне стельки

'Положение головки удлиненной I) плюсневой кости

Рис. 20.13. Показано, как правильно вста­вить модифицированную стельку внутрь обуви, чтобы компенсировать структурную деформацию стопы Morton (короткая I. удли­ненная II плюсневая кости) Конец I плюсне­вой кости достигает дистальной складки обуви (сгиб обуви), что показано стрелкой и кончиком ногтя большого пальца руки на рисунке Вкладываемая стелька может фик­сироваться по подошвенной стороне стель-

дсыжсн лихоліть за юлонку І іиюснсіюн кости, но не листжать легальной фатал- пі большого палыцз Смешение вклалыша на 1—2 мм кнаружи снижает сю лффек- гпвность. Поскольку структурная дефор­мация стоп 1,1 Morton обычно (но не все­гда) наблюдается на обеих стопах, коррек­ция необходима обеим туфлям (win любой Другої! обуви).

Вкладыш должен быть достаточно ши­роким, чтобы НС скользить из стороны в сюроиу внутри обуви. Эют вкладыш не­эффективен, если он соскальзывает в на­ружную сторону и попадает под головку 11 пдюсненои косін. Чтобы ширина такого вкладыша (стельки) в обувь была алекват- нои. женщины должны покупать только стельки для мужской обуви, так. если она носит обувь 10-го размера, ю ен следует покупать сіельку для мужской обуви именно 10-го размера. Мужчина, носяишн обувь 10-ю размера, должен покупать стельку для обуви 12-го размера Избыток длины стельки срезают в обпасти пятки.

Такой сконструированный комплекс вкладышей (стелек) в обувь показан па рис.20 13. Больной должен стараться поз­гонять стельку-вкладыш точно по размеру

ки обуви, как это показано на рисунке Тем­ным кружком по середине стопы на уровне дистального сгиба отмечена головка длин­ной II плюсневой кости. Вкладьваемая стелька обеспечивает перенос массы тела с головки II плюсневой кости на I плюсневую кость. При этом стопа покоится на «трино­гом» основании, а не на прямолинейном ос­новании через II плюсневую кость

обуви и обращаю особое внимание появ­лению даже незиачшелышго неудобечва при ходьбе. Головка II плюсневой кости не должна испытывать никакого стесне­ния или сдавления.

Все ЭТИ мероприятия ОІносятся к вре­менной коррекции. 11осле длительного ис­пользования с(е.1ька-вклатмш может по­теряю свою форму н дсформироваїься. Поэтому каждые несколько месяцев ею нужно заменять. Г.сли же такой вкладыш изютовдеп из вспененною илаешка и не требует замены, может потребоваться под­ложить пол него дополнительный слой маїериала.

Благодаря инактивации миофасциаль­ных триггерных точек в малоберцовых мышнах и восстановлению толерантности лих мыши к физическим нагрузкам мо­жет потребоваться более тонкий вкладыш, однако полное его устранение повышает риск рсакінвашіи триггерных точек

При ноыориим обращении пациента врач должен самым тщательным образом проверить его обувь для решения вопроса о последующей повторной коррекции сте- лек-вклалышен, помещаемых под головки плюсневых костей. Конечно такие стсль-

Рис. 20.14. «Летящий Голландец» — клин для длительной коррекции уко­роченной I и удлиненной II плюсне­вых костей (структурная деформа­ция стопы Morton) (окрашен е крас­ный цвет) Треугольный клин-вкла­дыш вставляется мастером-обувщи- ком в обувь между слоями кожи под головку I плюсневой кости Указа­тельный палец на рисунке указывает на дистальный сгиб обуви, где закан­чивается самая толстая часть клина Такая коррекция разрешает пробле­мы использования стельки-вклады­ша. который является слишком тон­ким. в то время как клин достаточно прочный

кн-вкладыши мої Vi ньігіалаїь из обхвп или скользить по ес подошвенной стороне, о них могут просто забывать при покупке новой нары обуви Рештив миофасциаль­ною болевого синдрома спустя несколько месяцев с момент его исчезновения до­вольно часто наступает именно из-за па рушения адекватной коррекции

Постоянная коррекция по типу «Летя­щею Голландца («Flying Dutchman») (ем рис. 20 14) более удобна, поскольку ис­пользуемое приспособление нельзя «за­быть» при смсие обуви Чтобы обеспечить іакую коррекцию, мастер-обувщик дол­жен ославить клин из кожи голпшиои 3 мм на уровне внутреннего края обуви между слоями кожи подошвы ботинка не­посредственно пол головку I плюсневой кости R женской обуви, в которой по­дошва не имеет больше двух слоев кожи, как ли бывает в мужском обуви. «Летя­щий Голландец-' может вставляїься межл^ нолошвон п дополнительном резиновой прокладкой

Недопустимо ноешь обувь со сбитыми каблуками. На каблуке новой обуви мы рекомендуем ставить металлическую или резиновую набойку

При использовании корригирующей етелькн-вкладыша. подложенной под ю- лопку I плюсневом кости обычно эначн тсльно уменьшается износ каблука обуви Больным, стралаюшим еірумурноп де­формацией стоны Morton, в обувь пеобхо димо вклалыпатъ не только корршпрую- ІІІУЮ стельку ПОЛ І плюсневую кость, но и плоскую пиякладку под пятку Нслесооб- ратно также по ікдальїваїь подушечку пол диафиты трех средних [2] или всех плюс­невых костей [76|.

Если больной с укороченной I плюсне­вой костью ходит па кончиках пальцев слегка отталкиваясь пальцами, вклалыш под I плюсневой костью применяемый

Рис. 20.15. Физические упраж­нения на пассивное растяги­вание длинной и короткой ма­лоберцовых мышц в положе­нии больного сидя в ванне с теплой водой Стрелки опре деляют направление движе­ния. первоначально инверсия с подошвенным сгибанием, затем тыльное сгибание пол­ностью инвертированной сто­пы. Такое растягивание может быть эффективным в комби­нации с релаксацией после изометрических сокращений мышц

для коррекции структурной деформации стопы Morton, может оказаться неэффек­тивным. Даже у здоровых людей, не гово­ря уже о лицах со структурной деформа­цией стоп, проблемы со стопами могуі усугубляться, если пятка иоги ие очень прочно фиксирована в заднике обуви, особенно если он слишком широкий. До­полнительная вставка внутрь обуви и но обеим сторонам пятки обычно устраняет эти проблемы. Соответствующие вставки возможно приобрести в некоторых обув­ных магазинах, а коррекцию следует вы­полнять при покупке обуви.

Иногда больные со структурной дефор­мацией стопы Morton уже используют стельку-вкладыш под I плюсневую кость. Врач должен убедиться в том, что стелька не доходит до головки II плюсневой кости. Если такой вкладыш слишком короткий, под I плюсневой костью его можно удли­нить. Мортон [75] рекомендует оба вида коррекции.

Коррш ируюшие приспособления могут изготавливаться квалифицированным обувщиком или физиотерапевтом, знако­мым с изложенными выше принципами.

Врач должен настоять на том, чтобы больной принес всю изношенную обувь для ее оценки и разработки мер но кор­рекции стопы, поскольку каждая пара обуви может отражать особую проблему, требующую индивидуального подхода. Вольные со структурной деформацией стопы Morton зачастую предпочитают хо­дить босиком или в пляжных шлепанцах. Сандалии или шлепанцы с жесткой по­дошвой носить категорически не рекомен­дуется.

Другие способы коррекции

Больные с другими типами структур­ных отклонений стопы (см. гл. 26 и 27, том 2) нуждаются в соответствующих лечебных процедурах и модификации обуви, чтобы не испытывать неудобств при ходьбе и лучше сохранять равно­весие.

Скорригировать «малый полугаз» в положении СИДЯ можно, если припод­нять меньшую половину таза, подложив под седалищный бугор маленькую поду­шечку или стопку газет (см. гл. 4, том 2).

Не следует носить обувь с узким и слишком жестким подноском (передняя часть обуви), У тех, кто предпочитает ходить босиком, реже появляются мозо­ли и развивается бурсит большого паль­ца стопы, чем у любителей узкой мо­дельной обуви. Дополнительную инфор­мацию о соответствующей подгонке ем. в разделе 8 дайной главы.

С возрастом стоны уплощаются, по­является склонность к отечности. Это надо учитывать при покупке обуви.

Носки с очень тугой манжеткой, ос­тавляющие заметный странгуляиионный след на коже голени необходимо заме­нить или растянуть манжетку, обработав эластик теплым утюгом. При ношении чулок с тутой манжеткой нужно пом­нить, что слишком сильное сдавление в области бедра может вызвать нарушение кровообращения в нижних конечностях.

Корригирующие позы и физическая активность

Обувь, обеспечивающая поддержку сводов стопы (например, обувь на рези­новой подошве, спортивная обувь, плот­но облегающая стопу), эффективно пре­дотвращает растяжение малоберцовых мышц. Не рекомендуем носить обувь на высоких и тонких каблуках (типа каблу- ка-«шпильки»).

Чтобы избежать компрессии нижней поверхности бедер при сидении на очень высоком стуле или кресле, следует пользоваться специальной подставкой для ног или укоротить ножки стула. Же­лательно, чтобы сиденье стула или крес­ла имело небольшой наклон вперед и вниз.

Больным с триггерными точками и слабостью в длинной и короткой мало берцовых мышцах не рекомендуется хо­дить по наклонной поверхности, по­скольку при этом происходит значи­тельная перегрузка мышц голени.

Корригирующие физические упражнения

(см. рис. 20.15)

Упражнения, направленные на растя­гивание и улучшение функции малобер­цовых мыши, будут более эффективны­ми, если выполнять их в теплой или го­рячей ванне с циркулирующей водой. Нежное пассивное растягивание мало­берцовых мыши происходит гогла, когда больной захватывает пальцами кистей переанюю поверхность стопы, полно­стью инвертирует и приводит ее, а затем направляет вверх, в тыльное сгибание. Постизометрическая релаксация спо­

собствует безболезненному растягива­нию мыши стопы и голени; при этом другой рукой больной оказывает неясное противодействие активной попытке эвертировать стопу и придать ей поло­жение подошвенного сгибания во время замедленного глубокого вдоха Затем, во время медленного выдоха и расслабле­ния нижней конечности, больной стара­ется максимально расслабить мышцы, поддерживая положение эверсии и тыльного сгибания стоны. После не­большой паузы такой цикл повторяют, пока объем инверсии и тыльного сгиба­ния стопы не восстановятся

Для увеличения объема подвижности стопы — от инверсии до тыльного сги­бания — требуется дополнительная по­мощь рук при разработке движении Это активирует работу антагонистов корот кой и длинной малоберцовых мыпш, ре пипрокно угнетая их, вследствие чего усиливается релаксация и толерантность к их растягиванию

Длинная малоберцовая мышца ока­зывает воздействие на I плюсневую кость в состоянии нагрузки, а ее совме­стное сокращение с задней большебер­цовой мышцей обеспечивает помощь в поддержании внутреннего продольного свода стопы во время бега у спортсме­нов. которые сильно цронируют стопы, и особенно в случае существования у них структурной деформации стопы Morton Помимо использования стель­ки-вкладыша под плюсневые кости, этим пациентам назначают лечебные физические упражнения, прогрессивно повышающие аэробную мощь и вынос­ливость длинной малоберцовой и задней большеберцовой мыши, увеличивая их толерантность к бегу [2].

15. ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Случай 20.1 (из наблюдений J. С. Travell)

Врач-педиатр, женщина в возрасте око­ло 50 лег, проехав на машине более 150 км, прибыла к месту своего назначения с жа­лобой на острую боль в голеностопном суставе, на умеренно выраженное «свиса кие* правой стопы, как раз той, которая обеспечиваеі работу педали газа Жениш на регулярно совершает столь длительные поездки Во время обследования была вы­явлена очень четко ограниченная тре­угольной формы кожная полоска повы­шенной чувствительное™ на тыльной сто­роне стоны между основанием I и II паль­цев Нарушение чувствительности было более заметным при охлаждении, чем при дотратирании При пальпации в верхней части правой длинной малоберцовой мышцы была выявлена активная триггер нал точка, отраженная боль распространя ­лась вниз в область наружной лодыжки и по наружному краю стоны Па обеих ногах женшипы были заметны признаки струк­турной деформации стопы Morton и бур­сит большого пальца

Активную триггерную точку в правой длинной малоберцовой мышце обкололи 0,5 % раствором новокаина, что вызывало ответную рефлекторную боль, обший ма­лоберцовый нерв залет не был, через 24 ч кожная чувствительность восстановилась, а слабость разгибания большого пальца стопы заметно уменьшилась В обувь была вложена стелька-вкладыш под I плюсне­вую кость, д педаль газа была тщательно смазана

В дальнейшем у женщины не было от­мечено рецидива болевого синдрома длин­ной малоберцовой мышцы Теперь она следит за смазкой педали газа своей авто­машины и помешает стельку-вкладыш во всю свою обувь Она продолжает свою ак­тивную жизнь в течение более 20 после­дующих лег

Случай 20.2 (из наблюдений J. G. Travell)

Этого мужчину средних лет я впервые увидела в июле, 6 мес назад Он предьяв- лят жалобы на резко выраженную боль в левой поясничной области и классические симптомы протрузии диска, сопровождаю­щейся неврологическим дефицитом, «сви­сающей» стопой, потерей кожной чувстви­тельности между 1 и II пальцами стопы и постоянной сильной болью При миело- графии был выявлен очень значительный дефект, что побудило подозревать у него наличие опухоли В январе во время хи­рургического вмешательства была обнару­жена грыжа диска Хирург сообщил, что значительное количество дискового мате­риала можно было наблюдать среди нерв­ных корешков и внутри спинномозгового канала

Спустя 5 мес после произведенной хи­рургической операции левосторонняя боль

в. пояснице и в области иннервации левого седалищного нерва заметно утихла, сила тыльного сгибания стоны возросла, хотя еще оставалась сниженном Выраженное нарушение кожной чувствительности но- степенно исчезло, однако сохранялась боль в левой ноге, включая стопу' Это соз давало определенные проблемы со сном по ночам Пациенту была рекомендована программа физических упражнений, он попытался даже бегать трусцой Однако коїла пациент возвращался с пробежки домой, ои едва мог пошевелить ногой, а в конце дня не смог ходить

Из этой предварительной истории бо­лезни я предположила, что у пациента имеется удлинение II плюсневой кости При осмотре я обнаружила у него при дна ки структурной деформации стопы Morton и обратила особое внимание иа четкую локальную судорожную реакцию левой малоберцовой мышцы Покалывание воз­никало в стопе при надавливании на ма лобериовый нерв сразу же ниже головки малоберцовой косги слева, нал точкой по тснииального сдавления нерва длинной малоберцовой мышцей Несмотря на то что у больного была обнаружена структур­ная деформация стопы iVIorton в обеих стопах, боль отмечалась только в левой стопе и протрузия диска существовала в левой поясничной области позвоночника Кроме того, у больного выявлено неравен­ство длины нижних конечностей, левая конечноеі ь была короче

Из данных анамнеза установлено, что в детстве пациент повредил левую ногу По­тому я решила обработать малоберцовые мышцы и длинный разгиба гель пальцев путем охлаждения и растяі нвяния Загем я рекомендовала пациенту подложить стель­ку-вкладыш под I плюсневую кость в обувь и скорригировать длину нижних ко­нечностей также при помощи вкладыша под левую пятку

После лечения больной впервые за много месяцев стал спокойно спать по но­чам Он продолжал бегать трусиой каждое утро и не испытывал при этом боли в сто­лах На следующий день я снова провела растягивание мышц голенн и стоп, прел варительно обработав хладагентом мало­берцовые, переднюю большеберцовую мышцу и длинный разгибатель пальцев стопы В течение 3 лет наблюдения реци­дивов боли ие наблюдалось

Заключение. У больного отмечалось не­равенство длины нижних конечностей, укорочение левой нижней конечности, ко­торое вызывало значительную перегрузку левой ноги из-за внутренне наружного на­клона стопы вследствие ее структурной деформации Для решения всех проблем бального оказалось достаточно скорриги­ровать структурную деформацию стопы Morton путем ношения специальной орто­педической обуви (или использования

стельки-вкладыша), устранить неравенст­во длины нижних конечностей и провести курс лечения периодическим охлаждением и растягиванием малоберцовых мышц и разгибателей пальцев левой стопы

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Alexander IJ, Johnson КА, Parr JW Mor­ion’s neuroma a review of recent concepts Orthopedics №103—106, 1987

2 Anderson A Personal communication, 1991

3 Anderson JE Grant’s Atlas of Anatomy, Ed 8 Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (Fig 4-70)

4 Ibtd (Fie 4-71 A)

5 Ibid (Fig 4—7IB)

6 Ibid (Fig 4-71C)

7 I hid (Fig 4—72)

8 Ibid (Fig 4-73)

9 Ibid (Fig 4-79)

10 Ibid (Fig 4-81)

11 Ibid (Fig 4-106)

12 Ibid (Fig 4—107)

13 Baker BA The muscle trigger evidence of overload injury J Neurol Orthop Med Surg 735-44, 1986

14 Baker BA Myofascial pain syndromes ten single muscle cases ./ Neurol Orthop Med Surg 10129—131, 1989

15 Bardeen CR The musculature. Sect 5 In Morris's Human Anatomy, edited by С M Jackson, F.d 6 Blakiston’s Son & Co, Philadelphia, 1921 (pp 512, 515— 516)

16 Basmajian -ГУ, Deluca CJ Muscles Alive. Ed 5 Williams & Wilkins, Baltimore. 1985 (pp 334. 335, 337, 345, 378 379)

17 Basmajian JV, Stecko G The mle of mus­cles in arch support of die foot An electro­myographic study J Bone Joint Slug [Am! 45 1184 1190, 1963

18 Bates T, Gnmwaldt E Myofascial pam in childhood J Pedicilr 53 198—209, 1958

19 Bowker JH, Olm FH Complete replace­ment of the peroneus longus muscle by a ganglion with compression of the peroneal nerve a case report Clin Orthop 140172— 174, 1979

20 Broer MR, Houtz SJ Patterns of Muscular Activity m Selected Sports Skills Charles С Thomas, Springfield, 1967

21 Cachm VV. Grumbme NA, Santoro JP, et al Spontaneous rupLure of the peroneus longus tendon with fracture of the os pero- neum J foot Surg 2/328—333, 1988

22 Carter BE, Morehead J, Wolpen SM, et al Crass-Sectional Anatomy Appleton-Centu- ry-Crofts, New York, 1977 (Sects 72—85)

23 Ibtd (Sects 73-83)

24 ibid (Sects 80—84)

25 Clemente CD Gray s Anatomy of the Hu­man Body, American Ed 30 Lea & F^;e biger, Philadelphia, 1985 tp 575)

26 Ibid (pp 579-581)

27 Ibid (p 1230, Fig 12—59, pp 1241- 1243)

28 Cox JS, Brand RL Evaluation and treat­ment of lateral ankle sprains Phys Sports- med 5 51—55, 1977

29 Cross MJ, Cncliton KJ, Gordon H, et al Peroncus brevis rupture m the absence of the peroneus longus muscle and tendon in. a classical ballet dancer a case report Am J Sports Med 16 677—678, 1988

30 Davies JA Peroneal compartment syn­drome secondary to rupture of the peroneus longus a case report J Bone Joint Sure: jAm] 6/783—784, 1979

31 Duchenne GB Physiology of Motion, тик lated bv E В Kaplan J В Lippincott. Philadelphia, 1949 (pp 305-9, 313, 319, 362—363. 395, 408)

32 Ibid (pp 345-346)

33 Evjent.li O, Hamberg J Muscle Stretching tn Manual Therapy, A Clinical Manual Alfta Rehab Ferlag, Alfta, Sweden. 1984 (pp 140, 147)

34 Ferner H, Staubesnnd J Sobotta Atlas of Human Anatomy, Ed 10. Vol 2 Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1983 (Fig 380)

35 Ibid (Fig 458)

36 Ibid (Fig 462)

37 Ibid (Figs 465, 467)

38 Ibid (Figs 468, 469)

39 Ibid (Figs 472—474)

40 Ibid (Fig 488)

41 Ibid (Figs 500, 50.3)

42 Ibid (Fig 504)

43 Good MG Painful feet Practitioner /63 229 -232, 1949

44 Hammerschlag WA, Goldner JL Chrome peroneal tendon subluxation produced by an anomalous peroneus brevis case report and literature review Fool Ankle /(745—47, 1989

45 Harris Rl, Beath T The short first metatar­sal its incidence and clinical significance J Bone Joint Surg (Am} 31 553- 565 1949

46 Henstorf JE. Olson S Compartment syn­drome pathophysiology, diagnosis, and treatment Surg Rounds for Orthop pp 33 - 41, Feb 1987

47 Jacobsen S Mvofascielt smertesyndrorn (Myofascial pain syndrome) Ugeskr Lacger /49-600—601. 1987

48 Janda V Muscle f unction besting fiufter- worths, London, 1983 (pp 200—202)

49 Jeyaseelan N Anaiomical basis of compres Sion of common peroneal nerve Anat Anz 16949-51, 1989

50 Ramon E Electromyographic kinesiology of jumping Arch Phys Med Rehabil 52 152— 157, 1971

51 Keligren JH Observations on referred pain arising from muscle Clin Set 3175—190 1938 (pp 179, 186)

52 Kendall FP, McCreary EK Muscles, Testing and Function, Ed 3 Williams & Wilkms, Baltimore. 1983 (pp 138, 143)

53 Kernohan J, Levack B, Wilson JN Entrap­ment of the superficial peroneal nerve Three case reports J Bone Joint Surg [BrJ 6760-61. 1985

54 Кореї I HP, Thompson WA1. Peripheral Entrapment Neuropathies Robert E Kneger Publishing Co Huntington. New York, 1976 (pp 34—38)

55 Ibid (pp 40—43)

56 Ibid (pp 44—50)

57 Krammer EB, Lischka MF, Gruber H Gross anatomy and evolutionary signifi­cance of the human peroneus III Anat Em­bryo! /55291-302, 1979

58 Lange M Die Muskelhorten (Myogelosen)

J F Lehmanns, Munchen, 1931 (pp 136, 137, Fig 43)

59 Larsen E Longitudinal rupture of the per oneus brevis tendon ./ Bone Joint Surg /Br] 69-340-341, 1987

60 Leach RE, Purnell MB, Saito A Peroneal nerve entrapment in runners Am J Sports Med /7287—291, 1989

61 LeMelle DP, Jams LR Longitudinal rup­ture of die peroneal brevis tendon a study of eight cases J Foot Surg 25132—136, 1989

62 Le Minor JM Comparative anatomy and significance of the sesamoid bone of the peroneus longus muscle (os peroneum) / Anat 15185-99, 1987

63 Lenteil GL, Кitzman I L, Walters MR The relationship between muscle function and ankle stability J Sports Phvs Therap //605-611, 1990

64 Lockhart RD Living Anatomy, Fd 7 Faber & Faber, London, 1974 (pp 66—67, Figs 136. 138, 140)

65 Lowdon I MR Superficial peroneal nerve entrapment A case report ,/ Bone Joint Surg [Brl 6758-59, 1985

66 Mann RA, Moran GT, Dougherty SE Comparative electromyography of the lower extremity m jogging, running, and sprinting Am J Sports Med 14 501—510, 1986

67 Matsusaka N Control of the medial-lateral balance in walking At m Orthop Scand 57555-559, 1986

68 McAuhffe TJ3. Fiddian NJ. Browett JP En­trapment neuropathy of the superficial pero­neal nerve A bilateral case J Bone Joint Surg [Br] 6762 63, 1985

69 McMmn RM H. Hutchings RT Color Atlas of Human Anatomy Year Book Medical Publishers Chicago, 1977 (pp 282, 7.85, 289)

70 Ibid (p 305C)

71 Ibid (p 312)

72 Ibid (p 318)

73 ibid (p 319)

74 Ibid (p .321)

75 Morton DJ 7 he Human Foot Its Evolution, Physiology and Functional Disorders Colum­bia University Press, New York, 1935

76 Morton DJ Foot disorders in women J Am Med Women s Assoc /(741—46, 1955

77 Nelter FH The Ciba Collection of Medical itlusirauons, Vol 8. Musculoskeletal Sys tein Part I Anatomy, Physiology and Met­abolic Disorders Ciba-Geigy Corporation, Summit. 1987 (p 98)

78 ibid (p 99)

79 Ibid (pp 100, 104)

80 Ibid (p 102)

81 Ibid (p 103)

82 Ibid (p 107)

83 Ibid (pp 109, 111)

84 Pagliano J The final word on ihe most

talked-about toe in running Runner’s World pp 68—69, Sept 1980

85 Parashar SK, Lai HG. Knshnan NR ’Har­vesters Palsy¹ Common peroneal nerve en­trapment neuropathy (Repon of 5 cases)

J Assoc Phvsicians India 24 257—262, 1976

£6 Peacock КС, Resnick EJ. Thoder JJ Frac ture of the os peroneum with rupture of the peroneus longtis tendon a case report and review of the literature Chn Orthop 202 223—226, 1986

87 Perlmutter M, Alironson Z. Hetm M, et al A case of foot-drop and the significance of a popliteal mass Orthop Rev 10134- 136, 1981

88 Rasch PJ, Burke RK Kinesiology and Ap­plied Anatomy, Ed 6 Lea &. Febiger. Phila delplua, 1978 (pp 318, 319-320. 330, Та Ые 17-2)

89 Reynolds MD Myofascial trigger point syndromes in the practice of rheumatolo­gy Arch Phys Med Rehabil 62 111—114, 1981

90 Rohen JW, Yokoclu С Color Atlas of Anat­omy, Ed 2 Igaku-Shoin, New York, 1988 (p 426)

91 Sammarco GJ, DtRamiondo CV Chronic peroneus brevis tendon lesions Foot Ankle P163-170, 1989

92 Sidey JD Weak ankles A study of common peroneal entrapment neuropathy Br .Med J .7623-626. 1969

93 Simons DG Myofascial pam syndrome due to trigger points, Chapter 45 In Rehabilita­tion Medicine edited by Joseph Goodgold С V Mosby Co, St Louis, 1988 (pp 686-723. see pp 711—712. Fig 45-9E)

94 Simons DG, Travell JG Myofascial pain syndromes. Chapter 25 In Textbook of Pam, edited by P D Wall and R Melzack,

Ed 2 Churchill Livingstone, London, 1989 (pp 368—385, sec p 378, Fig 25 9F)

95 Sndhara CR Izzo KL Terminal sensory branches of the superficial peroneal nerve an entrapment syndrome Arch Phys Med Rehabil 66 789 -791, 1985

96 Stvf J Entrapment of the superficial pero­neal nerve Diagnosis and results of decom pression J Rone Joint Surg [Br] 77131— 135, 1989

97 Sutherland DH An electromyographic study of the plantar flexors of the ankle m normal walking on the level J Bone Joint Surg [Am] 48M 71.1966

98 Takebc K, Hirohata К Peroneal neive palsy- due to fabella Arch Orthop Trauma Surg 9991—95, 1981

99 Thompson FM, Patterson AH Rupture of the peroneus longus tendon report of three cases J Bone Joint Surg [Am] 71 293—295, 1989

100 Travell J Low back pain and the Dudley J Morton Toot (long second toe) Arch Plm Med Rehabil 56 566, 1975

101 travell J, Rmzler SH The myofascial gene­sis of pain Postgrad Med 11425—434. 1952

102 Travell JG, Simons DG Myofascial Pam and Dysfunction The Trigger Poim Manual Williams & Wilkins, Baltimore. 1983

103 Ibid (pp 86-87)

104 Ibid