<<
>>

ГЛАВА 40 Межкостные мышцы, червеобразные мышцы и мышца, отводящая мизинец кист

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Узелки Гебер- дена могут сочетаться с миофасциаль­ными триггерными точками, расположен­ными в межкостных мышцах кисти. Отра­женная боль, исходящая либо из тыль­ных, либо ладонных межкостных мышц, распространяется по боковой стороне пальца, к которому они прикрепляются и, как в случае первой тыльной межкост­ной мышцы, может захватывать тыль­ную поверхность кисти и локтевую по­верхность мизинца.

Боль из червеобраз­ных мышц не отличается от той, что от­ражается из межкостных мышц кисти. Функция каждой тыльной межкостной мышцы—смещать палец в сторону от среднего пальца кисти (отведение). Мышца, отводящая мизинец кисти, отво­дит его. Ладонные межкостные мышцы приводят каждый из остальных пальцев кисти в сторону среднего пальца. Черве­образные мышцы сдерживают сгибание дистальной фаланги каждого пальца. Симптомы, вызываемые активными миофасциальными триггерными точка­ми, расположенными в межкостных мыш­цах, характеризуются болью, тугоподвиж- ностью и неловкостью пальцев. Миофас­циальные триггерные точки часто сочета­ются с болезненным узлом в дисталь­

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ

(рис. 40.1)

Первая группа тыльных межкостных миофасциальных триггерных точек от­ражает боль строго вниз по лучевой сто­роне указательного пальца и в глубину через ладонную поверхностность кисти (см. рис. 40.1, а). Отраженная боль рас­пространяется также вдоль тыльной и локтевой сторон мизинца (56, 58). В об­щем наиболее интенсивную боль паци­енты ощущают в дистальном межфалан­ном межфаланговом суставе. Этот узел, называемый узелком Гебердена, ассо­циируется с остеоартритом дистального межфалангового сустава. Активация и длительное существование миофасци­альных триггерных точек в межкост­ных мышцах кисти обусловливаются час­тыми и продолжительными повторяющи­мися пинцетными захватами предметов пальцами. Исследование миофасци­альных триггерных точек начинают с выявления участка болезненности в по­раженной мышце; вызвать отраженную боль удается редко, а локальная судо­рожная реакция едва заметна и неин­формативна.

Сдавление/ущемление пальцевых нервов межкостными мышца­ми случается редко. Обкалывание мио­фасциальных триггерных точек обыч­но эффективнее, чем охлаждение и рас­тягивание больных мышц или освобож­дение путем надавливания кончиком пальца на миофасциальные триггерные точки Корригирующие действия заклю­чаются в изменении повседневной физи­ческой активности и выполнении физиче­ских упражнений; «порхающих», упраж­нений на растягивание и разгибание пальцев, особенно приводящих большой палец, а также межкостных мышц.

говом суставе, где может появиться узе­лок Гебердена.

Миофасциальные триггерные точки первой межкостной тыльной мышцы являются вторым по частоте встречае­мости источником отраженной боли в ладонь, интенсивность которой превы­шает таковую боли, вызываемой только миофасциальными триггерными точка­ми длинной ладонной мышцы. Некото­рые пациенты затрудняются ответить, ощущается ли боль, отражаемая из мио­фасциальных ТТ, первой тыльной меж-

Мышца, отводящая Вторая тыльная

мизинец кисти межкостная мышца

Рис. 40.1. Распространение отраженной бо­ли (темно-красный цвет) и расположение триггерных точек (X) во внутренних мышцах правой кисти. Эссенциальные болевые зоны показаны сплошным красным цветом, раз­литые болевые зоны — точками красного цвета.

а—первая тыльная межкостная мышца (красный цвету, б—мышца, отводящая ми­зинец кисти (красный цвет): в—вторая тыльная межкостная мышца (красный цвет)

и третья и четвертая тыльные межкостные мышцы (розовый цвет). В межкостных мыш­цах триггерные точки могут обнаруживаться повсюду, как проксимально, так и дистально. Этого следует ожидать, так как обе головки являются двуперистыми мышцами, и зоны концевых пластинок располагаются в виде подковы по всей длине мышцы (см. рис. 2.8, б). Обратите внимание на маленькие узел­ки Гебердена в эссенциальных болевых зо­нах.

костной мышцы сильнее в ладони или по тыльной поверхности кисти.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в остальных тыльных и ладонных межкостных мышцах, отража­ют боль по боковой стороне пальца, к которому та или иная межкостная мыш­ца прикрепляется (см. рис. 40.1, в). Раз­ницы в поведении боли, отраженной из тыльных межкостных мышц, ладонных межкостных мышц и червеобразных мышц кисти, нет. Боль распространяет­ся вплоть до дистального межфаланго- вого сустава. Характер отраженной боли варьируется в зависимости от располо­жения миофасциальной триггерной точ­ки в межкостной мышце. Активная миофасциальная триггерная точка меж­костной мышцы может ассоциироваться с узелком Гебердена, располагающимся в зоне миофасциальной триггерной точ­ки и отраженной боли или болезненно­сти при прикосновении.

Экспериментальное обкалывание ги­пертоническим солевым раствором третьей тыльной межкостной МЫШЦЫ вызвало боль, отражавшуюся по локте­вой стороне тыльной и ладонной по­верхности кисти [27], но не в пальцы.

Мышца, отводящая мизинец кисти, также отражает боль по наружной по­верхности мизинца, к которому она прикрепляется (см. рис. 40.1, б).

Узелки Гебердена, которые развива­ются по тыльно-латеральной или тыль­но-медиальной поверхности терминаль­ной фаланги на уровне ее сустава, могут быть очень болезненными, особенно сразу после их появления, однако через некоторое время они становятся безбо­лезненными.

Узелки Гебердена сочетаются с мио­фасциальными триггерными точками, рас­положенными в межкостных мышцах; миофасциальные триггерные точки могут оставаться латентными в течение многих лет. Геберден описывал эти узелки сле­дующим образом: «Маленькие твердые шишки, величиной с небольшую гороши­ну, которые часто появляются в пальцах, особенно в мизинце, несколько ниже его терминальной фаланги, рядом с межфа- ланговым суставом. Они не связаны с проявлениями подагры; они существуют в течение всей жизни пациента, они редко сопровождаются болью, скорее уродливы, чем причиняют неудобство, хотя до неко­торой степени мешают свободному выпол­нению действий пальцами» [25].

2. АНАТОМИЯ

(рис. 40.2)

Межкостные мышцы

Как свидетельствует название, меж­костные мышцы располагаются между пястными костями. Проксимально каж­дая межкостная мышца начинается дву­мя головками (см. рис. 40.2, а), характе­ризующимися разным строением, что крайне важно при обследовании паци­ентов перед выполнением обкалывания миофасциальных триггерных точек. Прикрепление головки по стороне, об­ращенной к среднему пальцу кисти, за­хватывает почти 3/4 пястной кости [6], что придает ей перистую структуру, как четко показано для первой тыльной межкостной мышцы [36]. Прикрепление другой ее головки к своей пястной кос­ти более короткое [6], и ее волокна рас­полагаются более параллельно [36]. На рис. 2.9 проиллюстрировано различие в расположении мышечных волокон. Это свидетельствует о том, что в головке, прикрепляющейся к стороне кости, об­ращенной к среднему пальту (предна­значенной для силовых действий), более длинная зона концевой пластинки, про­ходящая почти по всей длине мышечно­го брюшка, в то время как в другой го­ловке (предназначенной для скоростных действий и обусловливающей большой объем подвижности) зона концевой пла­стинки располагается почти поперек, в средней части мышечного брюшка.

Дистально каждая двуперистая мыш­ца прикрепляется к основанию прокси­мальной фаланги соответствующего пальца кисти и к его разгибательному апоневрозу. Каждая мышца прикрепля­ется к стороне фаланги, обращенной в сторону от средней линии кисти [12]. На рис. 2.8, б показано подковообразное строение концевой пластинки в мышцах с перистым расположением мышечных волокон.

Первая тыльная межкостная мышца больше остальных межкостных мышц, однако тип прикрепления ее такой же, как и у других мышц (см. рис. 40.2, а). Проксимально одна головка начинается

Мышца, отводя­щая мизи­нец кисти

Тыльные межкостные мышцы

Рис. 40.2. Точки прикрепления межкостных мышц правой кисти.

а—тыльные межкостные мышцы, вид с тыльной поверхности кисти (темно-красный цвет), которые обеспечивают движение

от локтевого края пястной кости боль­шого пальца, а другая — почти по всей длине лучевого края II пястной кости. Дистально обе головки прикрепляются к проксимальной фаланге указательного пальца кисти по лучевой стороне (и к апоневрозу разгибателей). Эта мышца заполняет тыльное межпальцевое про­странство между большим и остальными пальцами кисти.

Каждая из трех ладонных межкост­ных мышц проксимально начинается от ладонной межкостной поверхности од­ной пястной кости (см. рис. 40.2, б) и располагается ближе к ладонной поверх­ности, чем соответствующая тыльная межкостная мышца (см. рис. 40.2, в). Затем дистально каждая мышца прикре­пляется к этому пальцевому апоневрозу и к основанию проксимальной фаланги на стороне, обращенной к средней ли­нии кисти (центр среднего пальца).

Червеобразные мышцы

Четыре червеобразные мышцы про­ксимально прикрепляются к четырем су­хожилиям глубокого сгибателя пальцев на середине ладони, дистально —к лу­чевой стороне апоневроза разгибателей, на каждом из четырех пальцев. Строго

Мышца, от­водящая мизинец кисти

Ладонные межкостные мышцы

пальцев кнаружи от средней линии, и мыш­ца, отводящая мизинец кисти (розовый цвет)', б—первая, вторая и третья ладон­ные межкостные мышцы, вид с ладонной по­верхности (темно-красный цвет).

і

говоря, червеобразные мышцы не явля­ются межкостными мышцами, но функ­ция их одинаковая. С точки зрения об­наружения и инактивации миофасци­альных болевых триггерных точек, пер­вая и вторая червеобразные мышцы рас­полагаются ближе к ладонной поверхно­сти, чем первая и вторая тыльные меж­костные мышцы. Между этими двумя червеобразными мышцами и дорсаль­ными межкостными мышцами вклини­вается поперечная головка приводящей мышцы большого пальца кисти. Третья и четвертая червеобразные мышцы рас­полагаются на ладони в непосредствен­ной близости со второй и четвертой ла­донными межкостными мышцами (см.

рис. 40.2, в).

Мышца, отводящая мизинец кисти

Эта мышца, вполне возможно, рабо­тала бы у человека с дополнительным VI пальцем кисти (если бы он был) в каче­стве дополнительной тыльной межкост­ной мышцы. Волокна мышцы располо­жены параллельно [36], поперечная кон­цевая пластинка находится в середине мышцы. Мышца отводит V палец (пока­зана розовым цветом на рис. 40.2, а и б).

Сухожилия мышц-раэгибателей

Мышца, отво­дящая мизинец кисти

Мышца, противо поставляющая мизинец кисти

Короткий сгибатель большого пальца кисти

'Короткая мышца, отводящая боль­шой палец кисти

Сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти

Сухожилие глубо­кого сгибания пальцев кисти

Сухожилие поверх­ностного сгибания пальцев кисти

Мышца, приво дящая большой палец кисти Первая червеоб­разная мышца

Узелки Гебердена

Рис. 40.2. Продолжение. в—поперечный срез через пястные кости. Показаны взаимоотношения между тыльны­ми (D1, D2, D3 и D4, темно-красный цвет) и ладонными (Р1. Р2 и РЗ, красный цвет) межкостными мышцами. Червеобразные

Проксимально мышца начинается от го­роховидной кости и дистально прикреп­ляется к локтевой стороне основания I фаланги мизинца и к ее сочетанному апоневрозу разгибателей.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Межкостные мышцы кисти показаны с тыльной поверхности [3, 14, 19, 21, 29, 32, 36, 40, 45, 50, 56], в отношении артерий [23], с ладонной стороны [2, 12, 21, 29, 32, 38, 42, 49, 53, 54], с наружной стороны [13, 22, 39] и на поперечном срезе [1, 10, 18, 44].

Мышца, отводящая мизинец кисти, по­

мышцы (розовый цвет), расположены по лу­чевой стороне четырех сухожилий глубокого сгибателя пальцев кисти; г—узелки Гебер­дена на боковой поверхности дистальных межфаланговых суставоа.

казана с тыльной поверхности [40, 51], со стороны ладони [15, 20, 37, 43, 54], с на­ружной стороны [5, 30] и на поперечном срезе [11, 18, 44].

Червеобразные мышцы кисти изобра­жены со стороны ладонной поверхности [15] и с сопровождающими их нервами [4], а также на поперечном срезе [17].

Узелки Гебердена

Узелки Гебердена часто идентифици­руются с остеоартритом [41, 48], особен­но с первичной идиопатической фор­мой, а не с вторичной, возникающей вследствие травмы [9]. Узелки Гебердена представляют собой утолщение мягкой ткани, иногда частично окостеневшей, на тыльной поверхности любой из сто­рон терминальной фаланги пальца на уровне дистального межфапангового сустава (см. рис. 40.2, г). Постепенно у пациента может развиться сгибательная деформация с латеральной или медиаль­ной девиацией дистальной фаланги пальца [41]. Такие же узелки располага­ются у проксимальных межфаланговых суставов и называются узелками Буша­ра, но они наблюдаются только у 25 % пациентов с узелками Гебердена [34].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Все межкостные мышцы и мышца, отводящая мизинец, иннервируются ветвями локтевого нерва, через медиаль­ный ствол и нижний тяж спинномозго­вых нервов, на уровне С8и Т, [16]. Пер­вая и вторая червеобразные мышцы ин­нервируются срединным нервом, а тре­тья и четвертая — локтевым нервом.

4. ФУНКЦИЯ

Межкостные и червеобразные мышцы

Чтобы понять действие этих внутрен­них мышц кисти, очень важно помнить, что разгибатель пальцев кисти сильно разгибает 1 (проксимальную) фалангу каждого пальца кисти, однако слабо разгибает две дистальные фаланги. По­верхностный разгибатель пальцев при­крепляется к середине II фаланги и сильно сгибает проксимальную и сред­нюю фаланги пальцев. Глубокий сгиба­тель пальцев прикрепляется к дисталь­ной фаланге, сгибая ее и более прокси­мальные фаланги.

Четыре тыльных и три ладонных межкостных мышцы обладают противо­положным действием при отведении, приведении и ротации, однако межкост­ные мышцы обеих групп и червеобраз­ные мышцы сгибают пальцы на уровне пястно-фаланговых суставов и разгиба­ют дистальные фаланги пальцев кисти [7, 12, 24, 26, 29]. Именно межкостные и червеобразные мышцы разгибают две дистальные фаланги, если проксималь­ная фаланга несколько согнута. Сгиба­ние или разгибание последней контро­лируется поверхностным сгибателем пальцев и разгибателями пальцев, функ­ционирующих как антагонисты. Тыль­ные межкостные мышцы кисти отводят, а ладонные межкостные мышцы приво­дят пальцы в отношении средней линии 111 пальца кисти [7, 12, 24, 26, 29]. ЭМГ- исследования показали, что межкостные мышиы кисти работают в качестве сги­бателей пястно-фаланговых суставов только тогда, когда их функция НЕ вхо­дит в противоречие с их функцией по разгибанию межфаланговых суставов [7].

Функция сгибания—разгибания меж­костных мышц требует меньшей силы, чем боковые движения отведения или приведения. Поэтому при патологии ла­теральная подвижность страдает в боль­шей степени, а восстанавливается мед­леннее, чем движения сгибания или раз­гибания. Отведение и приведение как функцию межкостных мышц тестируют в положении разгибания в пястно-фа­ланговых суставах. Веерообразно расто­пырить пальцы при сгибании в пястно- фаланговых суставах весьма затрудни­тельно [24].

Первая тыльная межкостная мышца ротирует проксимальную фалангу, что­бы повернуть подушечку указательного пальца к локтевой стороне кисти, в то время как первая ладонная межкостная мышца ротирует ее в противоположном направлении. Первая тыльная и первая ладонная межкостные мышцы уравнове­шивают свои ротационные движения во время комбинированных сгибательно- разгибательных действий. При тщатель­ном удержании предметов кистью и пальцами функция межкостных мышц главным образом состоит в отведении и приведении пальцев. При захвате круп­ных предметов их вращательные силы устанавливают проксимальные фаланги так, чтобы контакт подушечки пальца с удерживаемым предметом был опти­мальным [33].

Отличительной чертой червеобразных мыши является то, что они прикрепля­ются не к кости, а к сухожилиям других мышц кисти. Следовательно, червеоб­разные мышцы функционируют как эк­вивалент регулируемого (приспособляе­мого) физиологического сухожильного трансплантата. Сокращение этих мышц обрашает дистальное сгибание фаланги глубоким сгибателем пальцев кисти в разгибание дистальных фаланг пальцев. Червеобразные мышцы дают поверхно­стному сгибателю пальцев кисти воз­можность осуществлять сильный захват двумя проксимальными фалангами пальцев, освобождая дистальный захват в присутствии активности глубокого сгибателя пальцев. Обычный тест на функцию сгибания и разгибания внут­ренних мышц кисти при сопротивлении разгибанию межфапангового сустава с одновременным сгибанием пястно-фа­лангового сустава позволяет проверить как межкостные, так и червеобразные мышцы [29]. Функция червеобразных мышц является наиболее важной, когда требуется сильный захват в отсутствие надавливания кончиками пальцев.

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Как было отмечено выше, тыльные и ладонные межкостные мышцы действу­ют синергично при сгибании в пястно- фаланговом суставе и разгибании двух наиболее дистальных фаланг пальцев и являются антагонистами при приведе­нии-отведении и ротации проксималь­ных фаланг пальцев кисти.

Межкостные и червеобразные мыш­цы — синергисты. Для полной эффек­тивности этих внутренних мышц при за­хвате и удержании предметов в кулаке также требуется помощь мышц большо­го пальца, находящихся в возвышении большого пальца кисти.

6. СИМПТОМЫ

Пациенты с миофасциальными триг­герными точками, расположенными в межкостных мышцах, обычно жалуются на «характерную артритную боль в паль­цах». У них наблюдается тугоподвиж- ность пальца, нарушающая функцию кисти, например при застегивании пуго­виц, выполнении письменной работы или захвате предметов и их удержании в кулаке. Чувство онемения или паресте­зия нехарактерны, однако лишь до тех пор, пока не сдавлены/ущемлены паль­цевые нервы.

Некоторые пациенты предъявляют жалобы на образование узелка Геберде­на как на «болезненный сустав, склон­ный к отеку». При тщательном исследо­вании удается выявить болезненный узел, который, как правило, не является истинным синовиальным набуханием или костным разрастанием. Болезнен­ность может отражаться в сустав. Со временем узелок Гебердена становится менее болезненным. Клинически созда­ется впечатление, что миофасциальные триггерные точки, находящиеся во внут­ренних мышцах кисти и пальцах, могут вносить определенный вклад в развитие заболевания того или иного сустава пальца кисти [47].

В литературных источниках, посвящен­ных артриту, говоря об узелках Гебердена, описывают симптомы кратковременной утренней тугоподвижности [34, 41, 57] вследствие повышенной вязкости периар- трикулярных структур [57]. Постепенную потерю объема подвижности приписывали мышечному спазму и контрактуре [41], которые часто обусловливаются укороче­нием мышцы вследствие влияния актив­ности миофасциальных триггерных точек. Узелки Гебердена ассоциируются, хотя и не всегда, с местной болью или болезнен­ностью при прикосновении [34, 41]. Взаи­моотношение узелков Гебердена с остео- аргритом в других частях тела подвергает­ся сомнению одними специалистами [9, 32] и утверждается другими [28, 35].

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в межкостных мышцах, активируются вследствие длительных или часто повторяющихся пинцетных или щипковых захватов пальцами кисти мелких предметов, например, у швей, художников, скульпторов, механиков, т. е. у лиц, которые вынуждены постоян­но удерживать мелкие предметы и силь­но сжимать их пальцами. Причиной ак­тивации ТТ может быть также привычка сжимать колпачок авторучки в одной ру­ке во время письма другой рукой. Физи­ческий труд, требующий постоянного форсированного движения пальцами, например прополка, манипулирование пальцами при выполнении массажа или длительная ретракция пальцев при вы­полнении маникюра, способствуют по­явлению профессиональных заболева­ний пальцев кисти с выраженным мио­фасциальным компонентом на почве триггерных точек, расположенных в межкостных мышцах кисти. «Кисть иг­рока в гольф» формируется вследствие длительного сильного захвата ручки би­ты для гольфа, особенно если диаметр ручки очень мал. При игре на пианино или в бейсбол активации миофасциаль­ных триггерных точек в кисти и пальцах, по-ввдимому, не происходит.

В дистальных межфапанговых суста­вах нередко появляются узелки Геберде­на. Это свидетельствует об остеоартрите, часто развивающемся в суставах паль­цев, которые выдерживают исключи­тельно высокую нагрузку на единицу суставной поверхности. Особенно это характерно для лиц, занятых физиче­ским трудом, когда нагрузка приходится на суставы пальцев и кисти (46). Такое повышенное растяжение межкостных мышц вызывается нарушением биомеха­ники кисти в сочетании с патологией функции сустава вследствие развития артрита, что может активировать и спо­собствовать длительному существова­нию миофасциальных триггерных точек. И наоборот, не исключено, что миофас­циальные триггерные точки также могут обусловливать появление артрита [47]. Инактивацию родственных миофасци­альных триггерных болевых точек и устранение длительно действующих вред­ных факторов можно рассматривать как важные составные части ранней тера­пии, направленной на задержку или прерывание прогрессирования некото­рых форм остеоартрита.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Вовлечение в патологический про­цесс ладонных межкостных мышц огра­ничивает возможность раздвигать сосед­ние пальцы, а вовлечение тыльных меж­костных мышц ограничивает или пол­ностью препятствует полному сжатию пальцев в кулак.

Kendall и соавт. [29] описали и проил­люстрировали эффект укорочения меж­костных и червеобразных мышц. Обу­словленное миофасциальными триггер­ными точками укорочение ладонных межкостных мышц, которые приводят пальцы, вызывает нарушение способно­сти полностью расставлять разогнутые пальцы. Укорочение мышц на почве миофасциальных триггерных точек тыльных межкостных, отвечающих за от­ведение пальцев, влияет на способность сдвигать разогнутые пальцы вместе. Если мизинец «торчит» кнаружи, это свиде­тельствует об укорочении мышцы, отво­дящей мизинец. Если «торчит» указа­тельный палец, значит, укорочена первая тыльная межкостная мышца.

Тестирование на укорочение червеоб­разных мышц несколько сложнее. На­пример, пациента просят удержать ки­стью карты или поднятую вверх газету, чтобы можно было читать ее [30], путем надавливания средней фалангой средне­го пальца на большой палец, но избегая при этом надавливания кончиком паль­ца, что перегружает вторую червеобраз­ную мышцу. Если мышца укорочена (из-за влияния триггерной точки), появ­ляется склонность к переразгибанию дистальной фаланги среднего пальца в разогнутых пальцах и полное соприкос­новение подушечки среднего пальца при попытке образовывать «когтистую» кисть (пальцы зафиксированы в пястно- фаланговых суставах, которые будут ра­зогнутыми) становится невозможным. Пациент предъявляет жалобы на боль, предположительно вызываемую нерас­познанными миофасциальными триг­герными точками, расположенными в червеобразных мышцах [30].

Укороченные под влиянием миофас­циальных триггерных точек мышцы не­сколько ослаблены, особенно если их тестируют в удлиненном положении. Тестирование силы межкостных мышц хорошо описано и проиллюстрировано Kendall и соавт. [29].

Узелки Гебердена обнаруживают у боль­шинства пациентов с миофасциальными триггерными точками в межкостных мыш­цах. Узелок пальпируется как нарост по тыльному краю дистальной фаланги или на дистальном конце и по бокам средней фа­ланги, всегда рядом с дистальным межфа- ланговым суставом (см. рис. 40.2, г). Узе­лок Гебердена может появиться также на большом пальце кисти, обычно по локте­вой стороне, в сочетании с миофасциаль­ными триггерными болевыми точками, расположенными в мышце, приводящей большой палец. Идиопатические узелки Ге­бердена часто встречаются в указательном и среднем пальцах [26]. Они появляются на той стороне пальца, к которой прикрепля­ется пораженная ТТ межкостная мышца.

Механизм, благодаря которому мио­фасциальные триггерные точки, находя­щиеся в межкостных мышиах. могут при­вести к образованию узелков Гебердена, неоднозначен. В области миофасциальных триггерных точек формируются уплотнен­ные пучки мышечных волокон, которые могли бы вызывать увеличение напряже­ния в сухожилии мышцы. Возникает во­прос: почему, если травма является значи­тельным отягошаюшим фактором, страда­ют дистальные суставы пальцев кистей, но не пальцев стоп [9]? Ответ может быть только один: тонкое манипулирование пальцами кисти очень сильно перегружает межкостные мышцы, тогда как пальцами стоп такой тонкой работы мы не выполня­ем. Идиопатическая форма может обу­словливаться генетической предрасполо­женностью индивида. Рентгенологически на ранних стадиях формирования идиопа- тические узелки Гебердена выглядят ма­ленькими островками отложения кальция в сухожилиях разгибателей, рядом с дис­тальной фалангой, и лишь позднее начи­нают определяться клинически [52].

Идиопатические узелки Гебердена ино­гда, но не всегда, наследуются по аутосом- ному типу, это сцепленный с полом при­знак, доминантный у женшин и рецессив­ный у мужчин, при этом женщины болеют в Ю раз чаше, чем мужчины [23, 41]. Для развития узелков Гебердена требуется нор­мальное нервное обеспечение. Идиопати­ческие узелки тесно взаимосвязаны с ме­нопаузой; у половины из 99 обследован­ных женшин их впервые заметили в тече­ние 3 лет после последнего менструально­го цикла [52].

Узелки Гебердена могут развиваться вторично в ответ на трофические измене­ния, вызванные сдавлением нерва (разд. 10) или, что более вероятно, могут быть автономным компонентом внутри референтной зоны расположения миофас­циальной болевой триггерной точки в со­ответствующей межкостной мышце.

Чтобы определить взаимосвязь между миофасциальными триггерными точками и узелками Гебердена, нужны четко спла­нированные научные исследования.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Как правило, активные миофасциаль­ные триггерные точки одновременно присутствуют только в одной или в двух межкостных мышцах; в других могут на­ходиться латентные триггерные точки. Миофасциальные ТТ в этих мышцах очень трудно пальпировать. Если широ­ко развести пальцы веером (при этом раздвигаются пястные кости), то можно выполнить пинцетную пальпацию меж­ду костными структурами пальцев. При пальпации мышцы необходимо оказы­вать противодавление на ладонь. При надавливании (прикосновении) можно локализовать глубокую болезненность в межкостных и червеобразных мышцах, однако, за исключением первой тыль­ной межкостной мышцы, отраженную боль и локальную судорожную реакцию удается вызвать только при прокалыва­нии миофасциальной триггерной точки кончиком иглы.

Если узелки Гебердена присутствуют, они могут служить ориентиром при по­иске миофасциальных триггерных то­чек, расположенных в межкостных мышцах. Они обнаруживаются как уз­лы, располагающиеся над дистальными межфаланговыми суставами (см. рис. 40.1 и 40.2, г) (34). Узелки Гебердена развиваются на той стороне кости, к ко­торой прикрепляется межкостная мышца.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

По той стороне пальца, на которой пациент ощущает онемение, если в со­ответствующей межкостной мышце присутствует триггерная точка, можно также наблюдать снижение болевой чув­ствительности. Данный явный невроло­гический дефицит исчезает после инак­тивации миофасциальной триггерной точки, это позволяет предположить, что срединный и локтевой нервы страдают вследствие повышенного сдавления по­врежденной межкостной мышцей. Вме­сте с тем это могло быть следствием чувствительного торможения, вызывае­мого миофасциальной триггерной точ­кой. Подтвердить сдавление нерва мо­жет электродиагностическое исследова­ние.

Следуя по ладони к пальцам, сре­динный и локтевой нервы проходят ря­дом с червеобразной и ладонной меж­костной мышцами. Глубокая (двига­тельная) ветвь локтевого нерва пробо­дает мышцу, противопоставляющую мизинец, и лишь затем иннервирует все межкостные мышцы, третью и чет­вертую червеобразные мышцы, мышцу, приводящую большой палец кисти, и глубокую головку короткого сгибателя большого пальца кисти [16]. Именно активные миофасциальные триггерные точки в мышце, противопоставляющей мизинец, могут быть ответственными за возникновение слабости в этих мышцах, иннервируемых локтевым нервом, и, если эта слабость существу­ет. мышцу, противопоставляющую ми­зинец, необходимо исследовать на на­личие миофасциальных триггерных то­чек.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При диагностике миофасциальных триггерных точек межкостных МЫШЦ следует иметь в виду такие состояния, как радикулопатия на уровне С6, невро­патия локтевого нерва, радикулопатия на уровне С8или Т,, если миофасциаль­ные триггерные точки находятся в мыш­це, отводящей мизинец кисти, грудной выходной синдром. Редко боль, обу­словленную миофасциальными триггер­ными точками в одной из тыльных меж­костных мышц, ошибочно диагностиру­ют как изолированное сдавление нерва того или иного пальца. Когда миофас­циальная триггерная точка инактивиру­ется, такая боль полностью исчезает. Боль в пальце и онемение могут также возникать вследствие сдавления нерва, исходящего из плечевого сплетения, на­пряженными лестничными мышцами, или сдавления, происходящего там, где сплетение проходит под лопаточным прикреплением напряженной малой грудной мышцы (см. рис. 43.4, б).

Нарушение функции сустава, вклю­чая потерю суставной игры, ассоциируе­мое с миофасциальными триггерными точками межкостных мышц, может про­изойти либо на уровне запястно-пястно­го сустава, либо на уровне запястно-фа­лангового сустава. Любое нарушение функции суставов необходимо корриги­ровать параллельно с лечением, направ­ленным на устранение миофасциальных триггерных точек в межкостных мыш­цах.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Когда поражены межкостные мышцы кисти, следует иметь в виду возмож­ность существования сочетанных мио­фасциальных триггерных точек, распо­ложенных во внутренних мышцах боль­шого пальца кисти. Отражать миофас­циальную боль в пальцы могут также длинные сгибатели и разгибатели паль­цев, широчайшая мышца спины, боль­шая грудная мышца, лестничные мыш­цы и либо латеральная, либо медиаль­ная головка трехглавой мышцы плеча.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 40.3)

За исключением первой тыльной межкостной мышцы, охлаждение и рас­тягивание мышц в общем не эффектив­ны для лечения миофасциальных триг­герных точек, расположенных в межко­стных мышцах, так как адекватно растя­нуть эти мышцы очень трудно. От неко­торых миофасциальных триггерных то­чек можно освободиться путем надавли­вания на них кончиком пальца или по­средством массажа, а от некоторых нет. По нашему опыту, обкалывание мио­фасциальных триггерных точек, как правило, обеспечивает быстрое устране­ние симптомов и излечение.

Первую тыльную межкостную мышцу растягивают и охлаждают, отводя боль­шой палец и приводя указательный па­лец до точки сопротивления, нанося при этом вверх и вниз параллельные по­лосы хладагента (см. рис. 40.3). Затем следуют три цикла медленных движений с полным активным объемом подвижно­сти.

Рис. 40.3. Положение больного во время растягивания мышц пальцев и кисти и направление распыления хладагента (стрелки) с целью устранения триггерной точки (X), расположенной в первой тыльной межкостной мышце. Охлаждению должна подвергнуться и ладонная по­верхность кисти.

Распыление хладагента и растягива­ние мышц кисти могут быть достаточно эффективными, если миофасциальные триггерные точки располагаются по­верхностно (тыльные межкостные мыш­цы), если пальцы (и их пястные кости) могут быть широко расставлены и если хладагентом можно обработать как по­раженные мышцы кисти, так и рефе­рентную болевую зону (см. рис. 40.1, а). Кроме того, охлаждение и растягивание мышц осуществляют сразу же после об­калывания соответствующих миофасци­альных триггерных точек.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 40.4 и 40.5)

Поскольку пальпацией локализовать миофасциальные триггерные точки в ла­донных межкостных и червеобразных мышцах достаточно трудно, необходимо исследовать данную область при помо­щи иглы размера 25 длиной 2,5 см.

Межкостные мышцы

Если активная миофасциальная триг­герная точка находится в первой тыль­ной межкостной мышце, врач удержива­ет указательный палец пациента между указательным и средним пальцами своей руки (см. рис. 40.4, а), средним пальцем надавливает на межпальцевое простран­ство снизу первой тыльной межкостной мышцы так, чтобы прочно фиксировать ее пинцетным захватом; это позволяет выявить и обколоть миофасциальные триггерные точки (см. рис. 40.4, в).

Тыльные межкостные мышцы имеют две головки. Та, что расположена ближе к среднему пальцу кисти — перистой струк­туры, мышечные волокна другой ориен­тированы параллельно. Головка, располо­женная ближе к среднему пальцу, облада­ет более длинной зоной концевой пла­стинки, достигающей длины всей мышцы. Зона концевой пластинки другой головки располагается белее поперечно, на уровне середины мышцы. На наличие миофасци­альных триггерных точек необходимо об­следовать обе половины: например, чтобы обколоть вторую тыльную межкостную мышцу, иглу направляют в сторону боко­вой поверхности III пястной кости во вто­ром межпапьцевом промежутке и вводят в центр болезненной области (см. рис. 40.5). Если некоторая болезненность сохраняет­ся, иглу направляют ко II пястной кости на другую сторону межпапьцевого проме­жутка, а другую головку мышцы зондиру­ют с целью выявления миофасциальных триггерных точек.

Для обкалывания первой ладонной межкостной мышцы (см. рис. 40.5, а) иг­лу направляют в сторону от третьей пя­стной кости, чтобы достичь мышцы, ко­торая располагается под локтевой сторо­ной II пястной кости (см. рис. 40.5, б).

Рис. 40.4. Обкапывание триггерных точек, заложенных во внутренних мышцах кисти, а—доступ к первой тыльной межкостной мышце с тыльной поверхности кисти; б—доступ к мышце, отводящей мизинец, с локтевой стороны кисти

После инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в межкостных мышцах, болезненность в соответствующем дистальном межфа- ланговом суставе и тугоподвижность сустава исчезают. Болезненность в узел­ке Гебердена обычно исчезает немед­ленно, а сам узелок со временем умень­шается в размерах.

Bieber [8] описал больного, которому пришлось проводить обкалывание мио­фасциальных триггерных точек в первой тыльной межкостной мышце, чтобы ос­вободить его от симптомов болезни.

Червеобразные мышцы

Четыре червеобразные мышцы в от­личие от межкостных мышц обкалыва­ют с ладонной стороны кисти, посколь­ку между ними и кожей ладони нет ни­каких структур. Каждая червеобразная мышца обнаруживается по лучевой сто­роне соответствующих пястных костей, в тесной взаимосвязи с сухожилием глубокого сгибателя пальцев (см. рис. 40.2, в).

Мышца, отводящая мизинец кисти

Миофасциальные триггерные точки в мышце, отводящей мизинец, можно вы­явить при помощи либо поверхностной, либо пинцетной пальпации. Чтобы об­калывать ТТ в этой мышце, пациент по­ворачивает кисть локтевой стороной вверх и укладывает ее на подушку (см. рис. 40.4, б). Выявляют прощупываемый мышечный пучок и миофасциальную

Уровень среза на рис. б

Рис. 40.5. Обкалывание межкостных мышц, а (шприц, изображенный полностью) — об­калывание триггерной точки, расположенной во второй тыльной межкостной мышце; по­казан соответствующий узелок Гебердена. Шприцем, изображенным не полностью, об­калывают первую ладонную межкостную

мышцу, которой достигают, когда кончик иг­лы проникает глубже второй пястной кости; б— на поперечном срезе показано отноше­ние игл к обкалываемым мышцам (см. также рис. 40.2, в). Красным цветом обозначены тыльные межкостные мышцы, розовым цве­том— ладонные межкостные мышцы.

Рис. 40.6. Физические упражнения на растя­гивание межкостных мышц кисти. Эффек­тивны оба положения кисти Предплечья удерживаются по прямой линии, руки отве­дены.

а—делается попытка прочно противопоста­вить ладонные аспекты головок пястных кос­

тей и пальцы, в то время как пальцы, в том числе и большие, расставлены в стороны; б—соприкасаются только подушечки паль­цев каждой кисти, в то время как пальцы, в том числе и большие, широко расставлены; при этом здоровые пальцы участвуют в рас­тягивании пораженных межкостных мышц.

триггерную точку и осуществляют обка­лывание, используя при этом пиниет- ный захват.

14. КОРРИГИРУЮЩИЙ ДЕЙСТВИЯ

(рис. 40.6)

Пациенту следует рекомендовать не злоупотреблять деятельностью, требую­щей длительного захвата пальцами мел­ких предметов, чтобы меньше растяги­вать межкостные мышцы. Вместо шари­ковой авторучки целесообразно пользо­ваться фломастером, поскольку при этом не требуется очень сильного нажи­ма на бумагу.

Если профессиональная деятель­ность пациента связана с тонкой рабо­той пальцами, необходимо регулярно делать перерывы и выполнять физиче­ские упражнения на расслабление (см. рис. 35.9) и растягивание мышц кисти и пальцев (см. рис. 35.8 и 38.7).

Дома больной ежедневно должен вы­полнять физические упражнения на рас­тягивание межкостных мышц, как это показано на рис. 40.6. При выполнении этих физических упражнений очень важно, чтобы предплечья находились на прямой линии. Когда активные миофас­циальные триггерные точки выявлены в первой .тыльной межкостной мышце, нужно регулярно проводить физические упражнения на растягивание мышцы, приводящей большой палец кисти (см. рис. 39.6). Это поможет ускорить выздо­ровление и поддерживать состояние длительной ремиссии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:443 (Fig. 6.129A).

2. Ibid. p.424 (Fig. 6.99).

3. Ibid. p. 430 (Fig. 6.107).

4. Ibid. p. 420 (Fig. 6.91).

5. Ibid. p. 438 (Fig. 6.119B).

6. Bardeen CR; The musculature. Sect. 5. In: Morris’s Human Anatomy. Ed. 6. Edited by Jackson CM. Blakiston’s Son & Co., Phila­delphia, 1921 (p. 444).

7. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 291, 292).

8. Bieber B: The role of trigger point injections in the development of private practice. Phys Med Rehabil 8(1): 197-205, 1997 (p. 203).

9. Boyle JA, Buchanan WW: Clinical Rheuma­tology. F. A. Davis, Philadelphia, 1971 (pp. 5, 27, 32-34).

10. Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et al.: Cross-Sectional Anatomy. Appleton-Centu- ry-Crofts, New York, 1977 (Sects. 60—63).

11. Ibid. (Sects. 59-62).

12. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 554— 556, Fig. 6-66).

13. Ibid. (p. 534, Fig. 6-53).

14. Ibid. (p. 539, Figs. 6-56, 6-65).

15. Ibid. (p. 553, Fig. 6-64).

16. Ibid. (pp. 1215-1219).

17. Ibid. (Fig. 6-51).

18. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 121).

19. Ibid. (Figs. 79, 103).

20. Ibid. (Figs. 107, 108).

21. Ibid. (Figs. 115, 116).

22. Ibid. (Fig. 112).

23. Ibid. (Fig. 104).

24. Duchenne GB: Physiology of Motion, trans­lated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (Fig. 25; pp. 128-130, 134-136, 153-154).

25. Heberden W: Digitorum nodi. Chapter 28. In: Commentaries on the History and Cure of Diseases, facsimile of the London 1802 Edi­tion. Hafner, New York, 1962 (pp. 148— 149).

26. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anato­my of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (pp. 167, 168).

27. Kellgren JH: Observations on referred pain arising from muscle. Clin Ski І.175—190, 1938 (p. 183).

28. Kellgren JH, Moore R: Generalized oste­oarthritis and Heberden’s nodes. Br Med J 7:181—187, 1952.

29. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Wil­liams & Wilkins, Baltimore, 1993 (pp. 248— 251).

30. Ibid. (p. 252).

31. Kraft GH, Johnson EW, LeBan MM: The fibrositis syndrome. Arch Phys Med Rehabil 49:155—162, 1968.

32. Langman J, Woerdeman MW: Atlas of Med­ical Anatomy. W. B. Saunders, Philadelphia, 1978 (p. 253).

33. Long C, Conrad PW, Hall EW, et al.: In­trinsic-extrinsic muscle control of the hand in power grip and precision handling. J Bone Joint Surg 524:853—867, 1970.

34. Mannik M, Gilliland BC: Degenerative joint disease. Chapter 361. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. Ed. 7. Edited by Wintrobe MM, et al. McGraw-Hill Book Co., New York, 1974 (p. 2006).

35. Marks JS, Stuart IM, Hardinge K: Primary osteoarthrosis of the hip and Heberden's nodes. Ann Rheum Dis J

<< | >>
Источник: Трэвелл и Симонс .. Миофасциальные боли и дисфункции: Руководство по триггерным точкам. В 2 томах. Т. 1. 2005

Еще по теме ГЛАВА 40 Межкостные мышцы, червеобразные мышцы и мышца, отводящая мизинец кист:

  1. СИМПТОМЫ, СИНДРОМЫ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВО
  2. Двигательная иннервация, исследование двигательных функций
  3. Двигательная иннервация и ее исследование
  4. Анатомо-физиологические особенности мышц кисти
  5. ДВИЖЕНИЯ В ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЯХ
  6. МЫШЦЫ ГРУД
  7. Сегментарная и периферическая иннервация мышц
  8. Плечевое сплетение и его нервы
  9. Суставы и связки плеча
  10. Анатомия плеча
  11. ГЛАВА 25 Длинные сгибатели пальцев стопы
  12. ГЛАВА 27 Глубокие собственные мышцы стопы