ГЛАВА 39 Мышца, приводящая большой палец кисти, и мышца, противопоставляющая большой палец кисти (защелкивающийся большой палец кисти)

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. «Большой палец полольщика» — это болезненное наруше­ние функции большого пальца кисти, воз­никающее вследствие активирования миофасциальных триггерных точек, рас­полагающихся в мышце, приводящей большой палец кисти (m.adductor pollicis), и мышце, противопоставляющей большой палец кисти (m.opponens pollicis).

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ

(рис. 39.1)

Мышца, приводящая большой палец кисти

Активная миофасциальная триггер­ная точка, расположенная в мышце, приводящей большой палец кисти, вы­зывает острую боль по внешней стороне большого пальца и кисти, в основании большого пальца и дистальнеє лучеза­пястной складки (см.

Мышца, противопоставляющая большой палец кисти

Боль, отраженная из миофасциаль­ных триггерных точек этой мышцы, рас­пространяется по ладонной поверхности почти всего большого пальца, а также по лучевой стороне ладонной поверхно­сти запястья (см. рис. 39.1, б).

няют обкалывание болезненной точки, расположенной чуть ближе в лучевую сто­рону точки возможного сдавления/ущем­ления сухожилия длинного сгибателя большого пальца утолщенным листком влагалища сухожилия на уровне дисталь­ного конца I пястной кости. Корригирую­щие действия включают выполнение на дому предписанной восстановительной программы физических упражнений: рас­тягивание мышцы, приводящей большой палец кисти, и мышцы, противопостав­ляющей большой палец кисти, «порхаю­щие» упражнения и разгибание большого пальца. Если во время физической рабо­ты, требующей постоянного и мощного со­кращения мышц большого пальца кисти, делать небольшие перерывы и выполнять перечисленные выше упражнения, можно избавиться от боли, обусловленной ТТ в мышцах большого пальца.

2. АНАТОМИЯ

(рис. 39.2)

Мышца, приводящая большой палец кисти

Мышца, приводящая большой палец кисти, заполняет пространство меж­пальцевой складки между большим и указательным пальцами кисти. Косая и поперечная головки этой мышцы распо­лагаются под (дорсально) сухожилием длинного сгибателя большого пальца и латерально прикрепляются к локтевой стороне основания проксимальной фа­ланги большого пальца (см. рис. 39.2, а), вместе с коротким сгибателем большого пальца и короткой мышцей, отводяшей большой палец кисти (см. рис. 39.2, б). Медиально косая головка мышцы, при­водящей большой палец, прикрепляется к основаниям II и III пястных костей и к головчатой кости. Поперечная головка медиально прикрепляется к дистальным ²/з ладонной поверхности 111 пястной кости (см.

Мышца, противопоставляющая большой палец кисти

Мышца, противопоставляющая боль­шой палец кисти, медиально прикрепля­ется к хребту кости и трапеции запястья и к удерживателю сухожилий мышц- сгибателей, а латерально и дистально —

Мышца, приво­дящая большой палец кисти

Проксимальная

пястная

фаланга

кость

I пястная

кость

Кость-трапеция

Г оловчатая кость

Мышца, противопоставляю­щая большой палец кисти

Рис. 39.1. Распространение отраженной боли (темно-красный цвет) и расположение триг­герных точек (X) в двух мышцах большого пальца (розовый цвет) кисти правой руки, а— мышца, приводящая большой палец кисти; б— мышца, противопоставляющая большой

палец кисти.

Мышца, противопос­тавляющая большой палец кисти

Косая

головка

Удерживатель сухожи­лий мышц-сгибателей

Рис. 39.2. Точки прикрепления мышц большого пальца кисти, а—мышца, приводящая большой палец кисти, и мышца, противопоставляющая большой палец кисти (темно-красный цвет), после удаления короткого сгибателя большого пальца и короткой мышцы, отводящей большой палец кисти.

Поперечная головка

Мышца, приво­дящая большой палец кисти

вдоль всей длины лучевой стороны I за­пястной кости (см. рис. 39.2, а) [12).

Эта мышца располагается частично под короткой мышцей, отводящей боль­шой палец кисти, и между поверхност­ной и глубокой головками короткого сгибателя большого пальца кисти (см. рис. 39.2, б) [12]. Ее не так просто отли­чить от двух других мышц, в которых могут находиться активные миофасци­альные триггерные точки, относимые на счет мышцы, противопоставляющей большой палец кисти.

Защелкивающийся большой палец кисти

Очевидно, что луковичное увеличе­ние сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти блокируется су­женным листком сухожильного влагали­ща на уровне головки I пястной кости, где сухожилие плотно прикрепляется к большому пальцу после того, как оно прошло над мышцей, приводящей боль­шой палец кисти, и между обеими го­ловками короткого сгибателя большого пальца кисти (см.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Мышца, приводящая большой палец кисти, показана со стороны ладони [2, 3, 12, 16, 26, 35, 36], включая нервы и арте­рии [13], с латеральной (лучевой) стороны [4, 15, 27], с тыльной поверхности, вклю­чая соответствующие артерии [20], и на поперечном сечении [1, 10, 17, 30].

Первая тыльная межкостная мышца Фасциальное влагалище

Мышца,

приводя­

щая

большой

палец

кисти

Короткая мышца, отво­дящая большой палец

Косая головка

Удерживатель сухожи­лий мышц-сгибателей

Сухожилие длинного сгиба­теля большого пальца кисти

Короткий сгибатель большого паль­ца кисти—поверхностная головка

Короткая мышца, отводящая боль­шой палец кисти (отсечена)

Рис. 39.2. Продолжение. б— ход сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти с защемленным листком су­хожильного влагалища на уровне головки I пястной кости в непосредственной близости к пя­стно-фаланговому суставу. Прикрепления лежащих выше (розовый цвет) короткого сгибате­ля большого пальца и короткой мышцы, отводящей большой палец кисти, отсечены.

Поперечная головка

Короткий сгиба­тель большо­го пальца кисти

головка противопоставляю- щая большой палец кисти

Мышца, противопоставляющая боль­шой палец кисти, показана со стороны ла­дони [3, 5, 12, 16, 35, 37], с медиальной стороны [19, 27] и на поперечном срезе [13, 17, 30].

Область сухожилия длинного сгибателя большого пальца, где наблюдается фено­мен защелкивающегося пальца, показана в работах [2, 14, 18, 28].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Мышца, приводящая большой палец кисти

Эта мышца иннервируется глубокой ладонной ветвью локтевого нерва из ме­диального ствола и нижнего тяжа на уровне спинномозговых нервов С₈ иТ,.

Мышца, противопоставляющая большой палец кисти

Эта мышца иннервируется ветвью ла­терального ствола и верхним и средним пучками спинномозговых нервов С₆ и С₇.

4. ФУНКЦИЯ

Термины, используемые для описа­ния направления подвижности большо­го пальца кисти, достаточно специфич­ны и иногда уникальны. Движения сги­бания или разгибания в пястно-фалан­говых и межфаланговых суставах осуще­ствляются перпендикулярно ногтю большого пальца кисти и в плоскости поверхности ладони. Сгибание происхо­дит в локтевом направлении. Отведение и приведение являются движениями, направленными перпендикулярно к плоскости ладони, в сторону и в направ­лении ладони соответственно. При про­тивопоставлении ладонная поверхность большого пальца оказывается в прямом контакте с ладонной поверхностью ми­зинца (но это не то, что подразумевает­ся под контактом между кончиками пальцев) [6, 12, 22, 23).

Мышца, приводящая большой палец кисти

Эта мышца приводит большой палец. Она также соучаствует в сгибании на уровне пястно-фалангового сустава большого пальца кисти.

Мышца, приводящая большой палец кисти, активируется во время любого приведения, противопоставления и сги­бания в пястно-фаланговом суставе [40] и особенно в случае сильного противо­поставления большого пальца, при ко­тором последний поворачивается «ли­цом» к другим пальцам кисти [6].

Мышца, противопоставляющая большой палец кисти

Эта мышца отводит [6], сгибает [6, 23] и ротирует пястную кость большого пальца в положении его противопостав­ления [6, 21—23).

ЭМГ-исследования свидетельствуют, что мышца, противопоставляющая большой палец кисти, активируется во время противопоставления большого пальца и, как это ни удивительно, во время его отведения [7].

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Короткая мышца, отводящая боль­шой палец кисти, короткий сгибатель большого пальца кисти и мышца, про­тивопоставляющая большой палец кис­ти, как правило, работают вместе и си­нергично. Отводящая мышца и разгиба­тели большого пальца кисти являются их антагонистами. Функционально эта группа абдукторов и их антагонисты ра­ботают вместе с первой дорсальной межкостной и наружной мышцами пальца для осуществления форсирован­ного захвата указательным пальцем и с противопоставляющей мышцей мизин­ца для осуществления форсированного противопоставления его большому паль­цу кисти.

6. СИМПТОМЫ

Помимо боли (см. разд.1), пациенты с активными миофасциальными триг­герными точками в мышцах большого пальца кисти могут жаловаться на то, что их большой палец «неуклюжий». Почерк становится неразборчивым, по­тому что они «с трудом удерживают руч­ку или карандаш». Они испытывают за­труднения во время выполнения тонкой работы, например при застегивании одежды, шитье, черчении или рисова­нии, для которой требуется прочный за­хват предмета пальцами кисти, в том числе большим пальцем.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Обший синдром, называемый «син­дром большого пальца полольщика», вызывает активация миофасциальных триггерных точек в мышцах большого пальца кисти, происходящая когда больной выдергивает из земли сорняки с мощными корнями, такие как щавель или подорожник. Боль появляется, ко­гда пациент раз за разом сильно захва­тывает основание травы, выкручивает ее, чтобы ослабить корень, и еше боль­ше напрягает мышцы во время пинцет- ного захвата, пытаясь выдернуть корень сорняка. Постоянное, не уменьшающее­ся мышечное напряжение будет обу­словливать активацию этих триггерных точек при выполнении тонких движе­ний кистью во время шитья или пись­ма, особенно при пользовании шарико­вой ручкой, которую удерживают пер­пендикулярно к плоскости листа бу­маги.

Когда миофасциальные болевые триг­герные точки возникают вследствие мощного стресса, испытанного мышца­ми, подвергшимися иммобилизации во время лечения перелома кости, больные могут говорить о том, что «конечно, ру­ка повреждена, ведь в этом месте когда- то был перелом». Они даже не представ­ляют себе, что после того, как кость срослась, рука не должна болеть. Они не подозревают, что продолжающаяся боль является следствием резидуального мио­фасциального синдрома из-за наличия триггерных точек, расположенных в мышцах пальцев кисти.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

(рис. 39.3)

Поскольку глубокая болезненность в межпальцевом пространстве между I и II пальцами кисти может отражаться из лестничных мышц, плечевой МЫШЦЫ, супинатора предплечья, длинного луче­вого разгибателя запястья или плечелу­чевой мышцы, больных необходимо об­следовать на наличие активных миофас­циальных триггерных точек. Если эти мышцы поражены миофасциальными ТТ, их следует инактивировать, и только после этого приступать к инактивации миофасциальных триггерных точек в мышцах большого пальца кисти; если болезненность при прикосновении в об­ласти большого пальца кисти является отраженной, она исчезнет После инак­тивации миофасциальных триггерных точек в мышцах плеча и предплечья. При синдроме «большого пальца по­лольщика» миофасциальные триггерные точки, расположенные в первой тыль­ной межкостной мышце, обычно быстро реагируют на лечение, тогда как более сложные мышцы большого пальца еше могут оставаться источником симптомов заболевания.

Сгибание, приведение и отведение большого пальца кисти в значительной степени ослаблены на стороне пораже­ния, когда одна из мыши большого пальца несет в себе миофасциальный ТТ, особенно если учитывать разницу в доминантности между правой и левой кистями. Силу мышцы, приводящей большой палец кисти, можно легко тес­тировать по способности удерживать листок бумаги, плотно зажатый между большим пальцем и II пястной костью. Отведение и особенно разгибание боль­шого пальца кисти нередко болезненны.

Боль и болезненность при прикосно­вении, отражаемые в первый пястно- фаланговый сустав из миофасциальных триггерных точек в мышце, приводящей большой палец кисти, часто ошибочно

Рис. 39.3. Пальпация триггерной точки при «защелкивающемся пальце». Дистальную фалангу сгибают вперед и назад (показано «сдвоенным» рисунком), чтобы идентифици­ровать сухожилие длинного сгибателя боль­шого пальца. Надавливанием на головку пя­стной кости с лучевой (латеральной) сторо­ны в отношении сухожилия вызывают ло­кальную болезненность Игла на рис. 39.5, в направлена в болезненный очаг.

принимают за истинное заболевание сустава, если не установлено миофасци­альное происхождение симптомов (32J. С другой стороны, боль и нарушение функции пястно-фалангового сустава и межфаланговых суставов могут быть следствием потери суставной игры; это состояние следует выявлять и при необ­ходимости корригировать до нормаль­ного объема подвижности (29J.

Узелки Гебердена наблюдались по локтевой (внутренней) стороне большо­го пальца кисти. Если в этом месте об­наруживают узелок в мышце, приводя­щей большой палец кисти, почти всегда выявляется сочетанная миофасциаль­ная триггерная точка. Эта мышца при­водит большой палец, так же как и ла­донные мржкостные мышцы приводят остальные пальцы кисти, и ассоциация с узелками Гебердена, вероятно, имеет аналогичную основу (см. гл. 40).

Защелкивающийся большой палец кисти

(см. рис. 39.3)

Феномен защелкивающегося большо­го пальца кисти выявляется по неспо­собности больного разогнуть его без приложения внешней силы; большой палец защелкивается в положении сги­бания. Этот феномен подробно обсуж­дался в гл. 38, разд. 6 и 12.

Причину этого нарушения связывают с болезненным участком, расположен­ным латеральнеє сухожилия длинного сгибателя большого пальца, возможно, в коротком сгибателе большого пальца. Чтобы выявить миофасциальную триг­герную точку, больного просят супини- ровать предплечье, полностью разогнуть пястно-фаланговый сустав большого пальца, а затем попеременно сгибать и разгибать дистальную фалангу, а врач в это время пытается обнаружить сухожи­лие (см. рис. 39.3). Чтобы найти сухожи­лие длинного сгибателя большого паль­ца, врач помещает свой палец напротив бугристости пястно-фалангового суста­ва, нажимая на пространство между ко­ротким сгибателем большого пальца кисти и его мышцей, приводящей боль­шой палец, где сухожилие длинного сги­бателя большого пальца входит в фасци­альный листок большого пальца (см. рис. 39.2, б). Когда больной двигает дис­тальной фалангой назад и вперед, ствол сухожилия проявляется под кожей про­ксимальнеє того места, где оно входит в сдерживающую подвижность фасциаль­ную арку из волокон, на уровне головки I пястной кости в районе проявления феномена защелкивания. Болезненность при надавливании, обусловленная ТТ, локализуется на нескольких миллимет­рах латеральнеє (в лучевую сторону) су­хожилия, проксимально от костного вы­ступа пястно-фалангового сустава.

Защелкивание межфалангового суста­ва большого пальца может вызываться сесамовидной костью на уровне этого сустава (91.

Из 30 больных, обратившихся к врачу по поводу защелкивающихся больших пальцев кисти, у 25 наступило спонтан­ное разрешение, без всякого лечения. Пяти пациентам потребовалось лечение. Средняя продолжительность симптомов от момента их появления до спонтанно­го выздоровления составила 6,8 мес (2— 15 мес) (34(.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНОЙ ТРИГГЕРНОЙ ТОЧКИ

Мышца, приводящая большой палец кисти

Больного усаживают в удобное крес­ло, руку пронируют и расслабляют, врач исследует межпальцевое пространство — складку кожи между большим и указа­тельным пальцами кисти пинцетной пальпацией, через тыльный доступ. Первую межкостную тыльную мышцу, которая располагается поверхностно по­перечно ориентированной группы воло­кон мышцы, приводящей большой па­лец кисти, смешают в сторону. Болез­ненный узел, расположенный в уплот­ненном пучке мышечных волокон, отра­жал боль, распознаваемую пациентом. Опытному врачу удавалось вызвать ло­кальную судорожную реакцию из актив­ной миофасциальной триггерной точки, расположенной в мышце, приводящей большой палец кисти.

Мышца, противопоставляющая большой палец кисти

Активные миофасциальные триггер­ные точки, расположенные в этой мыш­це, обнаруживают при помощи поверх­ностной пальпации поперек направле­ния мышечных волокон над возвыше­нием большого пальца (см. рис. 39.2, а). Когда миофасциальная триггерная точка залегает в глубине тканей, локальную судорожную реакцию вызвать значи­тельно труднее, чем в том случае, если миофасциальная триггерная точка рас­полагается в поверхностной отводящей мышце или в волокнах поверхностной головки короткого сгибателя большого пальца (см. рис. 39.2, б).

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Признаков и симптомов сдавления или ущемления нервов, которые можно было бы отнести на счет активных миофасциальных триггерных точек, расположенных в этих мышцах, не от­мечено.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Симптомы, вызываемые миофасци­альными триггерными точками в мыш­иах большого пальца кисти, нередко ошибочно приписывают запястному синдрому, стенозируюшему теносинови- ту Де Кервена и остеоартриту запястно­пястного сустава. Эти состояния могут иметь место, их следует выявлять и соот­ветствующим образом лечить. Дополни­тельный длинный сгибатель большого пальца кисти, если он существует, может вызывать компрессионную невропатию переднего межкостного нерва [24].

Нарушения функции суставов, кото­рые можно в значительной мере отнести к проявлениям миофасциальных триг­герных точек приводящей и противо­поставляющей мышц большого пальца, затрагивают запястно-пястный сустав и, вероятно, являются волярным подвыви­хом пястной кости в отношении кости запястья, особенно на уровне первого запястно-пястного сустава.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Если активные миофасциальные триггерные точки присутствуют в мыш­це, приводящей большой палец кисти, и в мышце, противопоставляющей боль­шой палец кисти, то они почти всегда обнаруживаются и в первой тыльной межкостной мышце. Создается впечат­ление, что мышцы большого пальца кисти поражаются первично, а первая тыльная межкостная мышца — вторич­но, вследствие ее синергичной функции.

Миофасциальные ТТ могут появлять­ся также в коротком сгибателе большого пальца кисти и короткой мышце, отво­дящей большой палец кисти.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 39.4)

Чтобы освободиться от миофасциаль­ной триггерной точки, расположенной в приводящей и противопоставляющей

Рис. 39.4. Показаны положение при растяги­вании больной мышцы и нанесении хлад­агента (стрелки) с целью устранения триг­герной точки, расположенной либо в мышце, приводящей большой палец кисти, либо в мышце, противопоставляющей большой па­лец кисти. Знак «X» обозначает положение триггерной точки в мышце, приводящей большой палец. Хладагент наносят парал­лельными полосами по ладонной поверхно­сти и возвышению большого пальца до кон­чика пальца. Если поражена мышца, проти­вопоставляющая большой палец кисти, хладагентом обрабатывают также область запястья.

мышцах большого пальца кисти, при помощи охлаждения и растягивания, ру­ку больного укладывают на подушку, предплечье супинируют, чтобы большой палец полностью разогнулся (см. рис. 39.4) и находился в состоянии приведе­ния, что позволит удлинить противопо­ставляющуюся мышцу, затем большой палец отводят до появления сопротивле­ния удлинению приводящей мышцы. Распыление хладагента осуществляют параллельными полосами через ладон­ную поверхность кисти, в направлении вперед и над лучевой поверхностью большого пальца, при этом приводящая и противопоставляющая мышцы растя­нуты и расслаблены. Струю хладагента направляют проксимально, обрабатыва­ют лучевую сторону запястья сустава, чтобы перекрыть референтную зону мышцы, противопоставляющей боль­шой палец кисти. За процедурой охлаж­дения и растягивания следуют три цикла медленных движений с полным объ­емом подвижности. Завершается лече­ние согреванием обработанных мышц.

Другой способ мануального освобож­дения от миофасциальных триггерных точек заключается в удлинении мышцы, противопоставляющей большой палец кисти так, как это показано на рис. 39.4, но вместо охлаждения врач осуществляет надавливание кончиком пальца на мио­фасциальную триггерную точку и комби­нирует этот способ со способом сокраще­ния и расслабления, предоставляя боль­ному возможность сокращать мышцу во время надавливания, а затем полностью расслаблять мышцы. Надавливание с произвольным сокращением можно че­редовать с перемежающимся охлаждени­ем. При правильном выполнении этот способ может быть очень эффективным. Через несколько часов болезненность при прикосновении начнет уменьшаться, а через 1—2 дня симптомы станут менее выраженными. Однако для полного из­лечения (инактивация миофасциальной ТТ и восстановление функции большого пальца) процедуру необходимо повторять несколько раз ежедневно или через день. Некоторым пациентам удается выпол­нять эту сложную, но эффективную про­цедуру самостоятельно. Выполнив эту процедуру, пациент начинает лучше по­нимать природу миофасциальных ТТ и их реакцию на мануальную терапию. Боль­ной начинает «чувствовать» благотворное лечебное действие этой процедуры.

Охлаждение и растягивание поражен­ных мышц большого пальца кисти зачас­тую не столь эффективны, как обкалыва­ние миофасциальных триггерных точек.

Защелкивающийся большой палец нельзя устранить только одним охлажде­нием и растягиванием. Иногда эффек­тивно надавливание кончиком пальца на триггерную точку в месте ограниче­ния подвижности.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 39.5)

Мышца, приводящая большой палац кисти

Руку больного пронируют и проводят пальпацию для обнаружения миофасци­альных триггерных точек, расположен­ных в мышце, приводящей большой па­лец (см. разд. 9). Когда миофасциальная триггерная болевая точка выявлена по болезненному узлу из уплотненных мы­шечных волокон и иногда ее наличие удается подтвердить локальной судорож­ной реакцией, врач пальцем надавливает на нее с ладонной стороны, чтобы зафик­сировать ТТ и обеспечить контроль за проведением иглы (см. рис. 39.5, а). Кон­чик иглы направляют к этому «контроли­рующему» пальцу; игла должна пройти с лучевой стороны или даже проколоть первую тыльную межкостную мышцу. После обкалывания мышцу пассивно растягивают, можно также применить охлаждение, затем медленно выполняют три цикла движений с полным объемом подвижности, после чего мышцы согре­вают с использованием влажного тепла.

Мышца, противопоставляющая большой палец кисти

Когда миофасциальная триггерная точ­ка, располагающаяся в этой мышце, вы­явлена при помощи поверхностной паль­пации (см. разд. 9), ее обкалывают так, как это изображено на рис. 39.5, б. Эта процедура также показана Rachlin (31). Затем мышцу растягивают во время охла­ждения (см. рис. 39.4), выполняют движе­ния суставами пальца в полном объеме и согревают обработанный участок.

Защелкивающийся большой палец кисти

В первую очередь при помощи паль­пации необходимо обнаружить сухожи­лие длинного сгибателя большого паль­ца и ту болезненную область, которая, очевидно, ответственна за блокировку большого пальца. Большой палец должен быть полностью разогнут (см. разд. 8), очаг болезненности обкалывают так, как показано на рис. 39.5, в). Кончиком иг­лы зондируют ткани в направлении го­ловки I пястной кости, латерально и в глубину сухожилия, которое обычно не нуждается в обкалывании.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

(рис. 39.6 и 39.7)

Больному не рекомендуется подолгу заниматься прополкой огорода или со­ветуют работать попеременно обеими

\¥

#^у; .. в