ГЛАВА 36 Мышца — супинатор предплечь

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Теннисный ло­коть, или эпикондилит, как нередко назы­вают боль в области наружного надмы­щелка плечевой кости, зачастую бывает миофасциального происхождения, как правило, вследствие существования мио­фасциальных триггерных точек в мыш­це— супинаторе (m.supinator) и в разгиба­телях предплечья.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ

(рис. 36.1)

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышце — супинаторе предплечья, отражают боль прежде всего в область латерального надмышелка плечевой кости и латеральную поверх­ность локтевого сустава [56].

Рис. 36.1. Распространение отраженной боли (красный цвет) от наиболее часто встречаю­щейся триггерной точки (X), расположенной в правой мышце— супинаторе предплечья.

Kelly [29] сообщил о пациенте, испы­тывавшем болезненность при прикосно­надавливании сверху на область миофас­циальных триггерных точек и переносе тя­желых предметов на супинированном предплечье (при этом происходит пере­распределение нагрузки с мышцы—супи­натора предплечья на двуглавую мышцу плеча и плечевую мышцу).

вении в_области наиболее часто встре­чающихся миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышце — супи­наторе предплечья и в лучезапястном суставе, а также в мышцах — разгибате­лях пальцев; болезненность сопровожда­лась чувством онемения большого паль­ца, покалыванием в указательном и бе­зымянном пальцах кисти. Эти симпто­мы, а также дополнительные зоны бо­лезненности в нижней части плечевой мышцы и по ладонной поверхности лу­чезапястного сустава исчезали после об­калывания местноанестезирующим пре­паратом болезненных при прикоснове­нии участков в мышцах — разгибателях пальцев и супинаторе предплечья. У двух других пациентов [28] наблюдали

типичную отраженную боль, исходящую из мышцы — супинатора предплечья в большой палец кисти, которая была уст­ранена при помощи обкалывания в об­ластях расположения миофасциальных триггерных точек в супинаторе предпле­чья.

2. АНАТОМИЯ

(рис. 36.2)

Супинатор предплечья — это упло­щенная мышца, проксимальная часть которой разделяется на два слоя.

Сухожилие двуглавой мышцы плеча

Локтевая кость

Глубокий слой Поверхностный слой

Сухожилие двуглавой мышцы плеча

Поверхностный слой

Лучевая кость

Глубокий слой Глубокая ветвь Локтевая кость лучевого нерва Сухожилие двуглавой і мышцы плеча

] Поверхностный слой

fcN ^ч\ J Лучевая кость

Локтевая кость

Глубокий слой

Глубокая ветвь лучевого нерва

Рис. 36.2. Точки прикрепления прввой мыш­цы— супинатора предплечья (красный цвет) и ее взаимоотношения с глубокой вет­вью лучевого нерва.

а—предплечье, кисть (вид снизу). Спереди мышца прикрепляется к молярной поверхно­сти лучевой кости. Сзади мышца пересекает межкостное пространство к своему дорсаль­ному прикреплению к локтевой кости. Через арочное раскрытие поверхностного слоя видна небольшая часть глубокого слоя мышцы; б—предплечье, кисть в нейтраль­ном положении (вид сбоку). Глубокая ветвь лучевого нерва вступает в арочное отвер­стие, расположенное в поверхностном слое, и следует между двумя слоями мышцы; в— такой же вид, как и на рис. б, поверхностный слой мышцы отогнут, чтобы показать глубо­кий слой и нерв. Непосредственно над нер­вом видна область лучевой кости, на кото­рой нет точек прикрепления мышцы. Эта го­лая кость разделяет два слоя мышцы и соз­дает пространство для прохождения нерва. Разделение мышцы на два слоя не распро­страняется на ее дистальную половину, где нерв проходит в туннеле через отдельное мышечное брюшко.

лучевой кости, чтобы проксимально при­крепиться к тыльной поверхности локте­вой кости, а также к латеральному над- мышелку плечевой кости, к латеральной и вентральной связкам лучелоктевого сустава и к передней капсуле плечелок- тевого сустава (см. рис. 36.2, бив) [10]. Вентрально и дистально волокна образу­ют Y-образное прикрепление по воляр- ной поверхности лучевой кости, дисталь­неє сухожилия двуглавой мышцы плеча (см.

«Длинный супинатор» — это устарев­шее название плечелучевой мышцы и не принадлежит мышце — супинатору предплечья, которую раньше называли коротким супинатором. Плечелучевая мышца обладает очень ограниченной супинаторной функцией.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

В учебниках анатомии мышца —супи­натор предплечья показана с внутренней стороны [33], во фронтальной плоскости [33, 33, 33], во фронтальной плоскости с лучевым нервом [3], с латеральной сторо­ны [2, 33], сзади (дорсальный вид) [9, 12, 34], сзади с лучевым нервом (13, 39], с ме­диальной стороны [13] и на поперечном срезе [18, 40].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Мышца — супинатор предплечья ин­нервируется спинномозговым нервом С₆, частично С₅ через задний ствол и, наконец, через глубокую ветвь лучевого нерва (задняя межкостная ветвь) [30]. Двигательная ветвь супинатора предпле­чья отходит от задней межкостной ветви лучевого нерва до ее входа в супинатор предплечья.

4. ФУНКЦИЯ

Мышца — супинатор предплечья, как звучит ее название, является одним из двух главных супинаторов предплечья на уровне лучелоктевого сустава [5, 17, 26, 45, 58]. Ее супинаторная активность преобладает над таковой двуглавой мышцы плеча во время выполнения су­пинации без сопротивления и «удержи­вает» предплечье в положении супина­ции [5, 58]. Более сильная двуглавая мышца плеча только помогает ей в су­пинации предплечья, когда оно слегка сгибается в локтевом суставе и необхо­дима сила, чтобы преодолеть сопротив­ление супинации [58].

Основываясь на результатах ЭМГ-ис- следований, можно сделать вывод, что значительное сгибание в локтевом суста­ве вместе с пронацией предплечья, как это показано на рис. 36.3, в, обусловли­вает сдерживание сокращения двуглавой мышцы плеча (которая является и супи­натором предплечья) и, следовательно, нагрузку на мышцу — супинатор пред­плечья, плечелучевую и плечевую МЫШ­ЦЫ. Форсированное сгибание локтевого сустава в положении супинации предпле­чья, как это показано на рис. 36.3, а, обу­словливает нагрузку на двуглавую мышцу плеча и разгрузку мышцы — супинатора предплечья. Мышца — супинатор пред­плечья также помогает сгибанию пред­плечья в локтевом суставе, когда пред­плечье удерживается в промежуточном положении — между супинацией и про­нацией [49], как показано на рис. 36.3, б.

Волокна супинатора предплечья, при­крепляющиеся к передней капсуле пле- челоктевого сустава, оказывают содейст­вие прежде всего сгибанию в локтевом суставе, чем супинации; они располага­ются между глубокой ветвью лучевого нерва и сухожилием двуглавой мышцы. Эти надмыщелковые мышечные волок­на также могут принимать участие в сгибании локтевого сустава.

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Супинация предплечья усиливается двуглавой мышцей плеча при повышен­ном напряжении. Мышца — супинатор предплечья функционирует синергично со сгибателями предплечья, о чем уже говорилось в разд. 4.

Главными антагонистами мышцы — супинатора предплечья являются пер­вичный пронатор, квадратный прона- тор; вторичным антагонистом служит круглый пронатор [57].

6. СИМПТОМЫ

нии, при этом нагружены обе указанные мышцы; в—предплечья пронированы, при этом двуглавая мышца плеча разгружается, а плечевая, плечелучевая мышцы и не­сколько волокон мышцы—супинатора пред­плечья, оказывающие содействие в сгиба­нии локтевого сустава, нагружаются.

Рис. 36.3. Положение кисти во время пере­носки тяжелого предмета, локтевой сустав согнут.

а—предплечье супинировано, при этом двуглавая мышца плеча нагружается; мыш­ца— супинатор предплечья разгружается; б— кисти находятся в нейтральном положе­

Пациенты с активными миофасци­альными триггерными точками, распо­ложенными в мышце — супинаторе предплечья, предъявляют жалобы на ту­пую, ноющую боль в области латераль­ного надмыщелка плечевой кости и/или тыльной поверхности межпальцевой складки между большим и указательным пальцами кисти. Эта боль провоцирует­ся физическими нагрузками, например ношением тяжелого портфеля в положе­нии полного разгибания руки в локте­вом суставе, игрой в теннис или часто повторяющимися однообразными дви­жениями в суставах кисти и пальцев, о чем будет говориться ниже, в разд. 7 данной главы. После окончания тяже­лой физической работы, сопровождав­шейся перегрузкой локтевого сустава, пациенты, вероятно, будут ощущать длительно существующую боль в локте­вом суставе даже во время сна или от­дыха. По нашему опыту, почти у каждо­го больного с латеральным эпикондили- том и болью или болезненностью при прикосновении в области латерального надмыщелка плечевой кости в мышце — супинаторе предплечья присутствуют активные миофасциальные триггерные точки; именно супинатор предплечья вносит значительный вклад в проявле­ния синдрома теннисного локтя.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Синдром теннисного локтя может возникать, когда игрок неправильно ударяет ракеткой по теннисному мячу, крутит ракетку при полном разгибании локтевого сустава, что чаще бывает при ударах по мячу слева (backhand), чем при ударах справа (forehand). При пол­ном разгибании локтевого сустава дву­главая мышца плеча не в состоянии по­мочь супинатору предплечья противо­стоять дополнительной физической на­грузке. Растяжение мышцы — супинато­ра предплечья может возникать тогда, когда пронации предплечья неожиданно оказывают сопротивление или произво­дят чрезмерную супинацию.

Иногда широко используемый тер­мин «теннисный локоть» следовало бы заменить термином «портфельный ло­коть», «локоть поворачивающего двер­ную ручку» или «локоть ведущего собаку на поводке». Симптомы неблагополучия в верхней конечности могут быть спро­воцированы некоторыми форсирован­ными и часто повторяющимися движе­ниями в суставах предплечья, находяще­гося в положении супинации, особенно при полном разгибании в локтевом сус­таве. Это, например, может быть форси­рованным сгибанием локтевого сустава, в то время когда предплечье удержива­ется в положении пронации (см. рис.

36.3, в). Синдром «портфельного локтя» возникает тогда, когда портфель рывком бросают на письменный стол, готовясь открыть его, а предплечье при этом на­ходится в положении, изображенном на рис. 36.3, в. Травмирующим может ока­заться ношение тяжелого портфеля, ко­гда рука находится в положении полно­го разгибания. При этом перегружается мышца — супинатор, мощный стабили­затор предплечья в локтевом суставе; особенно это выражено, если при каж­дом шаге нога подталкивает заднюю по­верхность тяжелого портфеля.

Дополнительными причинами воз­никновения и длительного существова­ния миофасциальных триггерных точек в мышцах предплечья могут служить от­крывание дверных запоров, требующее поворотов кисти и предплечья; враще­ние дверной ручки; выжимание белья после полоскания; длительная и утоми­тельная утюжка; развинчивание туго скрепленных деталей и винтов отверт­кой, когда основная перегрузка прихо­дится на лучезапястный сустав; прогул­ки с собакой, когда ее с большим тру­дом удерживают на поводке больной ру­кой; частые рукопожатия или аплодис­менты (болезнь политиков); мытье школьной доски, стен или сгребание опавших листьев в саду.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Необходимо тестировать длину мыш­цы — супинатора предплечья во время ее растягивания путем стимулирования пронации предплечья и разгибания лок­тевого сустава. Этот тест, однако, не всегда позволяет выявить ограничение подвижности, если миофасциальные триггерные точки находятся только в этой мышце.

Постукивание перкуссионным моло­точком или кончиком пальца по лате­ральному надмыщелку плечевой кости вызывает исключительно выраженные симптомы энтезопатии, вызванной дав­лением уплотненного мышечного пучка на область расположения миофасциаль­ных триггерных точек. При стискивании кисти во время рукопожатия отражен­ная болезненность может ощущаться в области межпальцевой складки между большим и указательным пальцами кис­ти. Сочетание болезненности в области надмыщелка плечевой кости и боли в основании большого пальца кисти за­ставляет предположить наличие актив­ной миофасциальной триггерной точки в мышце — супинаторе предплечья. Подвижность в суставах большого паль­ца кисти не ограничена и безболезнен­на. Кисте-плечелопаточный тест (см. рис. 22.3) выявляет незначительное ог­раничение подвижности верхней конеч­ности и вызывает боль (см. разд. 1 дан­ной главы). Тест «рукопожатия», при котором кисть сильно сжимается в ку­лак, является болезненным, если разги­батели запястья и пальцев вторично по­ражены активными миофасциальными триггерными точками.

Gerwin и соавт. (21] установили, что для диагностики миофасциальных триг­герных точек опытные и квалифициро­ванные врачи используют три ценных диагностических критерия:

наличие уплотненного пучка мышеч­ных волокон;

наличие очаговой болезненности при

прикосновении;

распознавание самим пациентом бо­ли, вызываемой из болезненного уча­стка, расположенного в уплотненном пучке. Во многих мышцах вызвать локальную судорожную реакцию

(J1CP) не удалось. Мышца — супина­тор предплечья попала в число мышц, тестированных в ходе данного исследования, и оказалось, что по сравнению с другими мышцами, ко­торые подверглись тестированию, в ней крайне сложно вызвать ЛСР, а ее обследование должен проводить очень искусный и квалифицирован­ный специалист.

Чтобы выполнить тестирование силы супинатора предплечья при минималь­ном соучастии со стороны двуглавой мышцы плеча, больного укладывают на спину; руки с полностью разогнутыми локтевыми суставами прижаты по бокам туловища, кисти и предплечья находят­ся в нейтральном положении; врач дол­жен оказывать некоторое незначитель­ное сопротивление попыткам супина­ции, осуществляемым пациентом. По­вышенное вследствие существования миофасциальных триггерных точек на­пряжение мышцы можно проверить и оценить при полной супинации пред­плечья против сопротивления, обращая внимание на ограничение объема пол­ной супинации предплечья из-за воз­никновения боли.

Когда подозревают существование в мышце — супинаторе предплечья мио­фасциальных триггерных точек, прокси­мальный и дистальный лучелоктевые, плечелучевой и плечелоктевой суставы должны быть обследованы и оценены (каждый в отдельности) на нормальную суставную игру, и в случае необходимо­сти последнюю следует восстановить до нормального объема [31, 34]. Первые два из указанных выше суставов крайне важны для нормального функциониро­вания мышцы — супинатора предпле­чья.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

В мышце — супинаторе предплечья миофасциальные триггерные точки ча­ще всего локализуются рядом с местом прикрепления поверхностного слоя су­пинатора предплечья, по вентральной поверхности лучевой кости, несколько латеральнеє и дистальнеє сухожилия двуглавой мышцы плеча (см. рис. 36.1). Благодаря сгибанию в локтевом суставе под углом 15—30° плечелучевая мышца расслабляется и ее слегка смещают в ла­теральную сторону. Предплечье должно находиться в положении максимальной супинации, иначе миофасциальные триггерные точки могут прятаться за локтевой костью. В таком положении супинации предплечья миофасциальные триггерные точки располагаются над лу­чевой костью, непосредственно под ко­жей, между сухожилием двуглавой мыш­цы плеча и плечелучевой мышцей. Оба главных мышечных маркера легко выяв­ляются, если попросить пациента со­гнуть предплечье в локтевом суставе против сопротивления. Щипковая паль­пация чрезмерно активных миофасци­альных триггерных точек иногда может вызывать подтверждающую супинаци- онную локальную судорожную реакцию кисти, несмотря на то, что мышца нахо­дится в укороченном состоянии.

Вторую, залегающую в глубине, мио­фасциальную триггерную точку в месте прикрепления мышцы — супинатора предплечья также можно выявить'путем надавливания кончиком пальца напро­тив локтевой кости по наружной сторо­не предплечья, рядом с лучевой костью, в месте прикрепления мышцы, где на­ружная капсула сустава прикрепляется к локтевой кости. Эта миофасциальная триггерная точка обнаруживается по бо­лезненности в ответ на глубокую пальпа­цию через массу разгибателей запястья, особенно через длинный локтевой раз­гибатель запястья, на 4—5 см дистальнеє латерального надмыщелка плечевой кости и на 1—2 см дистальнеє головки лучевой кости. Эта вторая миофасци­альная триггерная точка иногда сочета­ется со сдавлением глубокой ветви луче­вого нерва.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Ущемление/сдавление лучевого нерва при его прохождении через мышцу — супинатор предплечья может сопровож­даться (или не сопровождаться) симпто­мами, подобными таковым при синдро­ме теннисного локтя. Врач должен об­ратить внимание на следующее: (1) без­болезненная слабость мышц, иннерви­руемых лучевым нервом, обычно вызы­вается опухолью [22]; (2) болезненный синдром теннисного локтя без мышеч­ной слабости и признаков сдавления (обычно диагностируемого как теннис­ный локоть, или латеральный эпикон- дилит) чаше всего обусловливается мио­фасциальными триггерными точками, но без вовлечения в патологический процесс лучевого нерва; (3) комбинация боли при теннисном локте и признаков сдавления лучевого нерва в области мышцы — супинатора предплечья пред­полагает возможность одновременного существования сдавления нерва и мио­фасциальных триггерных точек, распо­ложенных в мышце — супинаторе пред­плечья.

Теннисный локоть будет подробно рассмотрен в следующем разделе главы («Дифференциальная диагностика»), а о болезненной группе симптомов и при­знаков ущемления/сдавления лучевого нерва мы поговорим ниже.

Из статей, посвященных сдавлению лучевого нерва, становится очевидным, что зачастую сдавление глубокой ветви лучевого нерва (задняя межкостная ветвь) происходит при вхождении по­следнего в супинатор предплечья (см. рис. 36.2, б и в). Анатомические иссле­дования свидетельствуют, что в 30 % из 30 нормальных верхних конечностей у здоровых взрослых лиц проксимальный край поверхностного слоя мышечных волокон супинатора предплечья форми­рует сухожильный утолщенный «бор­дюр» [32]. Hong и соавт. [23] сообщали о большем числе подобных находок (2 случая на 10 верхних конечностей). Эта фиброзная дуга известна как аркада Frohse и гораздо чаше встречается у больных, перенесших хирургическую операцию по поводу синдрома мыш­цы — супинатора предплечья, чем у здо­ровых индивидов (10 из 12 обследован­ных). Лучевой нерв входит в аркаду Frohse на 1 см латеральнеє сухожилия двуглавой мышцы, где он располагается напротив передней части суставной кап­сулы плечелучевого сустава, снабженно­го подушкой из волокнистых структур глубокого слоя мышцы — супинатора предплечья, где она прикрепляется к суставной капсуле.

Из описания указанных больных в «хирургической» литературе можно предположить наличие как триггерно­точечного компонента, так и сдавления лучевого нерва. 32 из 48 хирургических больных прежде лечились по поводу латерального эпикондилита [24], кото­рый обычно вызывается миофасциаль­ными триггерными точками (см. разд. 11). Ограничение разгибания среднего пальца, когда кисть находилась в вы­прямленном положении и без опоры, вызывало боль в области начала сухо­жилия разгибателя пальцев кисти во всех 48 обследованных локтевых суста­вах [47] и в 21 из 30 локтевых суставов в другом исследовании [24]. Этот при­знак мог бы явиться скорее следствием энтезопатии (миофасциальная триггер­ная точка в месте прикрепления мыш­цы) и разгибателей запястья и пальцев, сдавления лучевого нерва мышцей — супинатором предплечья. Слабость су­пинации против сопротивления в 26 локтевых суставах из 30 [24] также мо­жет помочь в выявлении миофасциаль­ной триггерной точки, расположенной в супинаторе предплечья (двигательная ветвь, иннервирующая супинатор пред­плечья, отходит от нерва еще до того, как он войдет в мышцу) [11]. Болез­ненность в области латерального над­мыщелка плечевой кости, отмеченная в 43 из 30 локтевых суставов [24], могла бы отражаться из миофасциальной триггерной точки мышцы — супинатора предплечья.

Наиболее широко распространенной и успешно выполняемой хирургической операцией было разделение аркады Frohse, освобождающее от сдавления глу­бокую ветвь лучевого нерва [24, 32, 47], плюс разнообразные дополнительные хи­рургические вмешательства, о чем сооб­щали другие авторы. Освобождение нерва таким способом плюс наблюдаемое вдав- ление нерва утолщенной аркадой Frohse во всех 33 локтевых суставах в одном ис­следовании [47] н в 34 нз 30 локтевых сус­тавов в другом исследовании [24] подтвер­дило предположение о том, что до некото­рой степени ущемление нерва происходи­ло именно в этом месте. Почему эта осо­бая анатомическая конфигурация порож­дает проблему в зрелом возрасте у лип, в течение многих лет не испытывавших бо­ли. остается неясным.

Данная хирургическая операция долж­на освобождать нерв от сдавления супина­тором предплечья, однако она не в состоя­нии избавить пациента от миофасциаль­ных триггерных точек, расположенных в этой мышце, что и объясняет лишь час­тичное избавление от боли после назван­ной хирургической операции. С другой стороны, после хирургического вмеша­тельства у пациентов появляется период отдыха для больной мышцы, который мог бы способствовать спонтанному выздоров­лению и дать больному возможность более тщательно подобрать физическую актив­ность, не влекущую перенапряжения су­пинатора предплечья, что позволило бы уменьшить интенсивность этого длительно существующего вредного фактора.

В одной статье проанализированы ис­ходы консервативного лечения синдрома сдавления нервов на уровне предплечья [23]. Невропатия задней межкостной ветви лучевого нерва была подтверждена с по­мощью ЭМГ-исследования у ІЗ больных, которые получали консервативную тера­пию. Все полностью выздоровели в тече­ние 3 лет без хирургического лечения. Другой автор подчеркивал, что такое ущемление/сдавление нерва супинатором предплечья обусловливается исключитель­но напряжением мягких тканей и не со­провождается ограничением костного про­странства [27].

Миофасциальные триггерные точки, находящиеся в мышце — супинаторе предплечья, могут вызывать сдавление глубокой ветви лучевого нерва, если мышечные волокна, прикрепляющиеся к аркаде Frohse толстым сухожильным бордюром, укорочены из-за активности миофасциальной триггерной точки, рас­положенной в месте прикрепления мышцы (о чем говорилось в предыду­щем разделе главы), и создают напряже­ние в аркаде Frohse. То, что эта миофас­циальная триггерная точка располагает­ся в непосредственной близости к луче­вому нерву, подтверждается временным местным обезболивающим блоком нер­ва при обкалывании упомянутой триг­герной точки.

Нами клинически было установлено, что инактивация всех миофасциальных триггерных точек, расположенных в этом регионе, избавляет пациента от бо­ли, а инактивация миофасциальной триггерной точки, расположенной в мышце — супинаторе предплечья на локтевой стороне нерва, обычно освобо­ждает от ущемления/сдавления ветвей лучевого нерва без хирургического вме­шательства. У больных с хорошо разви­той аркадой Frohse возникает склон­ность к спонтанным проявлениями сдавления лучевого нерва на почве су­ществования миофасциальных триггер­ных точек в мышце — супинаторе пред­плечья.

Нами не было обнаружено ни одной научной работы, в которой бы приводи­лись результаты системного обследова­ния больных с ущемлением/сдавлением нерва на почве миофасциальных триг­герных точек и оценивались исходы уст­ранения миофасциальных ТТ. Необхо­димо компетентное научное исследова­ние.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При дифференциальной диагностике заболеваний, обусловливаемых миофас­циальными триггерными точками в мышце — супинаторе предплечья, необ­ходимо иметь в виду теннисный локоть, или латеральный эпикондилит, ущемле­ние/сдавление заднего межкостного нерва, радикулопатию на уровне С₆—С₅ и стенозируюший теносиновит Де Кер- вена. Теннисный локоть подробно рас­смотрен ниже в данном разделе.

Нередко рецидивирующее нарушение функции дистального лучелоктевого сустава ассоциируется с миофасциаль­ными триггерными точками, располо­женными в мышце — супинаторе пред­плечья.

Артрит любого из сочленений в лок­тевом суставе является вполне возмож­ной, однако маловероятной причиной боли в латеральном надмыщелке плече­вой кости. Артрит следует диагностиро­вать при помощи клинического и рент­генологического исследований.

Теннисный локоть (латеральный эпикондилит, или лучевая эпикондилалгия)

Теннисный локоть — это часто встре­чающееся заболевание верхней конеч­ности, которое поражает большинство спортсменов [41], причем от 40 до 50 % страдающих им—теннисисты. Впервые симптомы возникают у спортсменов в возрасте 30—55 лет [20]. Анализируя ли­тературу по данному вопросу, можно убедиться, что главную причину его воз­никновения не замечают или игнориру­ют. Следует упомянуть, что латентная миофасциальная триггерная точка обна­ружена в разгибателе третьего пальца кисти у большинства взрослых лиц. Признание роли миофасциальных триг­герных точек может предоставить недос­тающие доказательства. В настоящее время признано, что симптомы заболе­вания вызываются повторной микро­травмой сухожильно-мышечной едини­цы, вызывающей воспалительный и де­генеративный процесс в области лате­рального надмыщелка плечевой кости [43]. Такое описание помогает понять проявления энтезопатии в местораспо­ложении миофасциальных триггерных точек в зонах прикреплений сухожиль­но-мышечных образований вследствие хронического напряжения уплотненных пучков мышечных волокон центральных миофасциальных триггерных точек.

Симптомы теннисного локтя могут быть вызваны миофасциальными триг­герными точками, расположенными в мышце — супинаторе предплечья и/или в разгибателях запястья и пальцев. Как упоминалось выше, если мышца — су­пинатор предплечья повреждена, наибо­лее вероятным диагнозом может быть сдавление лучевого нерва в месте его входа в эту мышцу, что заставляет про­изводить хирургическое вмешательство с целью освобождения аркады Frohse и разделения поверхностной части мыш­цы — супинатора предплечья. Когда в патологический процесс вовлекаются разгибатели запястья и пальцев, прикре­пляющиеся к латеральному надмыщелку плечевой кости, прибегают к хирургиче­скому освобождению мест прикрепле­ния этих мышц, что позволяет снять мышечное напряжение, вызываемое миофасциальной триггерной точкой, которая нередко служит причиной воз­никновения энтезопатии в области лате­рального надмыщелка плечевой кости. Хирургического вмешательства в обеих этих ситуациях можно избежать, если своевременно выявить и инактивиро­вать триггерные точки, ответственные за симптомы болезни.

Консервативное (нехирургическое) ле­чение. Сугіах [15] определил четыре ва­рианта теннисного локтя. Сухожильно­надкостничный вариант объясняли час­тичным разрывом (надрыв) в месте свя­зочных прикреплений разгибателей за­пястья и пальцев к латеральному над­мыщелку плечевой кости, в результате чего образуется болезненный рубец [35], сходный с миофасциальными триггер­ными точками в местах прикрепления данных мышц. При этом варианте тен­нисного локтя показаны обкалывание триамцинолоном и полный покой для верхней конечности в течение недели. Мышечный вариант теннисного локтя устраняют инъекцией 0,5 % раствора новокаина в болезненную точку в брюшке «лучевого разгибателя запя­стья», соответствующую расположению центральных миофасциальных триггер­ных точек в этой мышце. Сухожильный вариант теннисного локтя трактуется как повреждение «тела сухожилия» (пре­имущественно сухожильной части раз­гибателя пальцев кисти) на уровне го­ловки лучевой кости. При хирургиче­ском вскрытии этой болезненной зоны удаления тканей удалось установить на­личие микроскопического надрыва на­чальной части лучевого разгибателя за­пястья с абортивной регенерацией [37]. При этом типе теннисного локтя требу­ется выполнение от 4 до 8 сеансов мас­сажа, и его можно соотнести с миофас­циальной триггерной точкой в месте прикрепления этой мышцы. Надмыщел- ковый вариант теннисного локтя подра­зумевает наличие болезненной точки по ходу надмышелкового выступа над лате­ральным надмыщелком плечевой кости в начальной части длинного лучевого разгибателя запястья. Лечение осущест­вляют с применением глубокого масса­жа, и этот вариант заболевания можно сравнить с миофасциальными триггер­ными точками в месте прикрепления данной мышцы.

В двух научных исследованиях приво­дятся сведения о том, что большинство пациентов с синдромом теннисного локтя хорошо реагируют на консерва­тивное лечение, и необходимости в хи­рургическом вмешательстве, как прави­ло. не возникает (82 % из 339 больных) [14) и (96 % из 871 больных) [19). Паци­ентам, перенесшим консервативное ле­чение, рекомендовали ограничить ак­тивность пострадавшей верхней конеч­ности, избегать тяжелой физической ра­боты (особенно с вовлечением кисти и пальцев), использовать фиксирующие шины или лонгеты, выключающие дви­жения лучезапястного сустава к тылу, а также обкалывание стероидными препа­ратами, вводимыми непосредственно внутрь максимально болезненной зоны в области начальной части мышц — сги­бателей и разгибателей запястья и паль­цев [14].

Наложение неэластичной тугой фик­сирующей повязки на дистальный ко­нец верхней конечности позволило из­бавить от симптомов заболевания локте­вого сустава 12 из 40 пациентов с тен­нисным локтем. Остальным 28 больным потребовалось обкалывание болезнен­ных зон в области латерального надмы­щелка плечевой кости стероидными или местноанестезирующими препаратами, вводимыми внутрь болезненных тканей дистальнеє латерального надмыщелка (при этом о миофасциальных триггер­ных точках не упоминали). Фиксирую­щую повязку следует тщательно подго­нять к верхней конечности, чтобы она обеспечивала удобство и комфорт для мыши предплечья, находящихся в со­стоянии полного расслабления [19]. Та­кой способ полезен до тех пор, пока не будут полностью инактивированы мио­фасциальные триггерные точки, ответ­ственные за появление симптомов. На­давливание кончиком пальца на болез­ненные участки кожных покровов помо­жет уменьшить активность миофасци­альных триггерных точек, подобно тому, как это описано для лечения грудино- ключично-сосцевидной МЫШЦЫ.

Анализ успешно проведенных науч­ных исследований по обкалыванию бо­лезненных зон при латеральном эпи- кондилите кортикостероидными препа­ратами [1] свидетельствовал, что эта процедура оказалась полезной и эффек­тивной в течение непродолжительного времени (2—6 нед). Ограниченный пе­риод эффективности этого способа ле­чения может объясняться тем, что воз­действие осуществляли только на мио­фасциальные триггерные точки, распо­ложенные в местах прикрепления мышц (т. е. в зоне энтезопатии), но пренебре­гали инактивацией центральных мио­фасциальных триггерных точек, ответст­венных за проявления болезни. Кон­трольное обследование 109 больных, вы­полненное Solvebom и соавт. [50], явля­ется убедительным примером такой краткосрочной реакции на обкалывание стероидными и местноанестезирующи­ми препаратами только в области энте­зопатии.

Хирургическое лечение. Garden [20] сообщил о хороших исходах хирургиче­ского лечения 44 из 50 пациентов с бо­лью в локтевых суставах путем теното- мии короткого лучевого разгибателя за­пястья или Z-образного удлинения его сухожилия. Bosworth [7] получил хоро­шие результаты у большинства из 62 больных после хирургического освобож­дения начальной части разгибателей за­пястья, т. е. в месте их прикрепления к латеральному надмыщелку плечевой кости, в сочетании с другими лечебно­восстановительными мероприятиями. О хирургическом лечении симптомов теннисного локтя различной степени выраженности в научной литературе со­общается с обнадеживающим энтузиаз­мом. Речь идет о таких методах, как ис­сечение проксимального прикрепления короткого лучевого разгибателя запястья [37], медиально-латеральный прокол до кости в зоне болезненности через мини­мальный разрез [35], разделение листков глубокой фасции, покрывающей мы­шечную группу разгибателей, прикреп­ляющихся к дистальной части латераль­ного надмыщелка плечевой кости [42], хирургический релиз в области общего начала лучевых разгибателей запястья [48] и радикальное удаление сухожиль­ных и капсульных напряженных тканей в болезненной зоне [8].

Общим знаменателем этих хирургиче­ских подходов к лечению синдрома тен­нисного локтя является освобождение разгибателей запястья и иногда сухожи­лия разгибателей пальцев кисти. Однако научного исследования, способного критически ответить на вопрос, как час­то хирургическое лечение могло бы счи­таться необходимым для устранения синдрома теннисного локтя, если мио­фасциальные триггерные точки, ответ­ственные за проявления энтезопатии, были своевременно выявлены и инакти­вированы, до настоящего времени не проведено.

Этиология. Теннисный локоть обыч­но причисляется к последствиям микро­травмы сухожильно-мышечной единицы с последующими дегенеративными и воспалительными изменениями [38] в начальной части короткого лучевого разгибателя запястья, которая вызывает­ся хроническими импактными силами во время удара слева по теннисному мя­чу ракеткой [46]. Механический анализ эту теорию не подтверждает. Более того, эта мышца значительно нагружается (40—70 % произвольных сокращений) во время активной игры в теннис [46]. Более логичным объяснением появле­ния данной патологии можно считать теорию о миофасциальной триггерной точке, возникающей вследствие пере­грузки. Однако м икротравматичес кое происхождение симптомов теннисного локтя в дальнейшем было подтверждено исследованиями [43], показавшими чет­кую корреляцию между ЯМР-изображе- нием и гистопатологическими измене­ниями реваскуляризации, разрушением коллагена и мукоидной дегенерацией без признаков воспалительного процес­са. Такая гистологическая картина срав­нима с энтезопатией, вторичной по от­ношению к появлению уплотненных мышечных пучков центральных мио­фасциальных триггерных точек в мыш­цах предплечья.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Симптомы теннисного локтя, выра­жающиеся прежде всего болью или бо­лезненностью при прикосновении в об­ласти латерального надмыщелка плече­вой кости, обусловливаются наличием миофасциальных триггерных точек так­же и в трехглавой мышце плеча, в ниж­нем конце наружного края ее внутрен­ней головки (ТТ₂), в разгибателях паль­цев, в длинном и коротком лучевых раз­гибателях запястья и в плечелучевой мышце. Когда все указанные миофасци­альные триггерные точки инактивирова­ны, триггерная точка в локтевой мышце может вызывать боль, отражающуюся в латеральный надмыщелок плечевой кос­ти, или болезненность при поколачива- нии по ней кончиком пальца.

Другие мышцы верхней конечности, которые могут вовлекаться в патологи­ческий процесс как часть функциональ­ной единицы мышцы — супинатора предплечья, не отражают боль в лате­ральный надмышелок плечевой кости. К этим мышцам относятся плечевая мышца, двуглавая мышца плеча (мио­фасциальные триггерные точки в дис­тальной трети мышцы) и иногда длин­ная ладонная мышца.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 36.4)

Способы растягивания и освобожде­ния больного от миофасциальных триг­герных точек описаны ниже и в гл. 3, разд. 12 и применяются для воздействия на центральные миофасциальные триг­герные точки, расположенные в мыш­це — супинаторе предплечья. Для устра­нения миофасциальных триггерных то­чек, расположенных в местах прикрепле­ния мышц, необходимо прежде всего инактивировать центральные миофасци­альные триггерные точки, вызывающие их проявления, производя манипуляции над мышцей, находящейся в состоянии покоя (без растягивания), используя способ надавливания кончиком пальца на болезненную миофасциальную триг­герную точку, применяя постизометри- ческую релаксацию и иные косвенные приемы и способы избавления от мио­фасциальных триггерных точек.

живая латеральный надмыщелок плечевой кости напротив опоры локтевого сустава. Направляя струи хладагента вверх, обраба­тывают мышцу и латеральный надмыщелок плечевой кости; б— напрааляя струи хлада­гента вниз, обрабатывают мышцу и зону от­раженной боли по предплечью и по тыльной поверхности основания большого пальца кисти.

Рис. 36.4. Положение больного во время вы­полнения растягивания и охлаждения (на­правление нанесения полос хладагента ука­зано стрелками) с целью освобождения от триггерных точек (X), расположенных в мышце— супинаторе предплечья, а—локтевой сустав должен быть уложен на опору, чтобы поддержать его разгибание и пронацию предплечья. Врач блокирует внут­реннюю ротацию в плечевом суставе, удер­

Для осуществления растягивания и охлаждения мышцы локоть пораженной верхней конечности должен покоиться на подушке, уложенной либо на подло­котник кресла, либо на колено врача. В таком положении верхней конечности можно полностью разогнуть локтевой сустав больной руки. Когда предплечье полностью пронировано и мышца — су­пинатор предплечья расслаблена, под­держка локтевого сустава обеспечивает условия для избежания внутренней ро­тации в плечевом суставе. После нане­сения нескольких полос хладагента про­

изводят нежное надавливание на болез­ненную зону, чтобы окончательно осво­бодить больную мышцу от повышенного напряжения, продолжая при этом нано­сить хладагент, направляя его струю вверх и латерально, диагонально над предплечьем по ходу мышечных воло­кон от области миофасциальной триг­герной точки до района латерального надмыщелка плечевой кости (см. рис.

36.4, а). Затем струю хладагента направ­ляют вниз для обработки тыльной по­верхности предплечья вплоть до складки между большим и указательным пальца­ми кисти (см. рис. 36.4, б).

В процессе охлаждения и растягива­ния необходимо снять напряжение и с

соседних мышечных групп, где, вполне вероятно, могут развиваться сочетанные миофасциальные триггерные точки, способные помешать устранению болез­ненности после инактивации от мио­фасциальных ТТ в супинаторе предпле­чья. Охлаждению и растягиванию под­вергают также двуглавую мышцу плеча, плечевую, плечелучевую мышцу, луче­вой разгибатель запястья и трехглавую мышцу плеча, а также разгибатель паль­цев кисти.

Применяя снос об освобождения путем надавливания на миофасциальную триг­герную точку, осторожно прижимают миофасциальные триггерные точки, рас­положенные в уплотненных пучках мы­

шечных волокон супинатора предпле­чья, к подлежащей лучевой кости. Этот способ наиболее эффективен в комби­нации с охлаждением и растягиванием. За процедурой следуют три цикла мед­ленных полных активных движений предплечья — супинации и пронации. По окончании лечения выполняют влажное горячее укутывание тех участ­ков верхней конечности, которые под­вергались растягиванию и охлаждению.

После завершения лечебных проце­дур локтевой сустав должен разгибаться в большей, чем до лечения, степени, что проверяется кисте-плечелопаточным тестом (см. рис. 22.3), который будет выполняться в полном объеме, если не возникнет противодействия со стороны других миофасциальных триггерных то­чек. При этом пациент не должен ощу­щать болезненности при надавливании кончиком пальца на латеральный над­мыщелок плечевой кости. Если же сим­птомы сохраняются, это свидетельствует о наличии резидуальных миофасциаль­ных триггерных точек в мышце-супина­торе или в соседних мышцах, особенно в локтевой мышце или в трехглавой мышце плеча.

Центральные миофасциальные триг­герные точки, расположенные в супина­торе предплечья, хорошо отвечают на ности зо метрическую релаксацию, под­робно описанную и проиллюстрирован­ную Lewit [31]. Этот метод также ценен для самолечения в домашних условиях.

Более быстрому освобождению от миофасциальных триггерных точек, рас­полагающихся в местах прикрепления мышцы, способствует электрофорез или фонофорез со стероидными препарата­ми, выполняемый после того, как с при­менением одного из упомянутых в этом разделе способов, не вызывающих стрессового состояния в местах прикре­пления мышцы, были инактивированы центральные триггерные точки.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 36.5)

Для обкалывания центральных мио­фасциальных триггерных точек, распо­ложенных в средней части мышечных волокон супинатора предплечья (см. рис. 36.1, правая сторона), больной дол­жен находиться в том же положении, что и при обследовании. Иглу размера 22—27 длиной 3,8 см направляют про­ксимально в миофасциальную триггер­ную точку, располагающуюся латераль­неє места прикрепления сухожилия дву­главой мышцы плеча, непосредственно в зону максимально выраженной болез­ненности в туго напряженном узле, вы­являемом при помоши пальпации (см. рис. 36.5). Увидеть и почувствовать ло­кальную судорожную реакцию из мыш­цы — супинатора предплечья достаточно сложно, если не использовать инъекци­онную иглу. Когда предплечье находит­ся в положении супинации, глубокая ветвь лучевого нерва проходит через су­пинатор предплечья с наружной сторо­ны, где располагается триггерно-точеч­ная область (см. рис. 36.2, б и в), и по­этому он не всегда встречается во время обкалывания миофасциальной триггер­ной точки.

Rachlin [44] показал способ обкалы­вания области центральной миофасци­альной триггерной точки, расположен­ной в мышце — супинаторе предплечья.

Обкалыванием местноанестезирую­щими средствами миофасциальных триггерных точек в местах прикрепле­ния мышцы (находящихся в сухожиль­но-мышечном переходе в непосредст­венной близости к суставной капсуле) можно быстро устранить местную болез­ненность и обеспечить полноценное функциональное состояние мышцы только после устранения соответствую­щих центральных триггерных точек.

Целесообразно предварительно про­зондировать область болезненности, особенно тщательно выполняя эту про­цедуру в области повышенной чувстви­тельности, характеризующей месторас­положение миофасциальной триггер­ной точки. Следует подчеркнуть, что по­сле обкалывания пациент не должен ощущать фокальной болезненности.

шприцем (изображен пунктирными линия­ми) показан способ обкалывания более ла­теральной и проксимальной триггерной точ­ки, расположенной ближе к глубокой ветви лучевого нерва почти на уровне его вступле­ния в мышцу—супинатор предплечья.

Рис. 36.5. Обкалывание триггерных точек, расположенных в правой мышце—супинато­ре предплечья; плечелучевая мышца сдви­нута кнаружи Подробно показано положе­ние шприца во время обкалывания триггер­ной точки в этой мышце. Символическим

После обкалывания следует выпол­нить охлаждение и растягивание, а за­тем — активные движения предплечьем в положении пронации и супинации, чтобы полностью восстановить полную и нормальную длину мышцы. В заклю­чение область локтевого сустава обогре­вают. В случае необходимости обкалы­вание и растягивание могут повторяться в течение нескольких дней.

Эффективность различных местноане­стезирующих препаратов при обкалыва­нии миофасциальных триггерных точек сравнивали в исследовании, проведенном на 95 больных с синдромом теннисного локтя. Обкалыванию подвергали зоны бо­лезненности при прикосновении (вызван­ной не только миофасциальными триггер­ными точками мышцы — супинатора предплечья). Исследование проводили двойным слепым методом. Оценивали эф­фективность трех растворов (16]. Полное излечение или значительное улучшение состояния было достигнуто у 92 % боль­ных, которым вводили по I мл метилпред- низолона ацетонида, у 20 % пациентов,

леченных I % раствором ксилокаина, и у 24 % из тех пациентов, которым при обка­лывании вводили 0,9 % солевой раствор [16]. Следовательно, в данном исследова­нии была показана большая эффектив­ность кортикостероидных препаратов. Инъекции производили, скорее всего, в область энтезопатии короткого лучевого разгибателя запястья, в непосредственной близости к латеральному надмыщелку плечевой кости (процесс, часто определяе­мый как эпикондилит). Поэтому можно сделать вывод, что в большинстве случаев осуществлялось обкалывание миофасци­альной триггерной точки в месте прикреп­ления мышцы, а не центральной миофас­циальной триггерной точки. Если это дей­ствительно так, то результаты упомянутого исследования могут служить руководством при выборе наиболее эффективного рас-

твора для обкалывания миофасциальной триггерной точки в местах прикрепления мышцы, когда центральная триггерная точка, ответственная за возникновение симптомов, не выявлена и не подвергалась лечению.

В других исследованиях теннисного локтя обкалывание наиболее болезненной точки кортикостероидными препаратами с раствором лидокаина оказалось эффектив­ным более чем в половине из 202 случаев [6]; при обкалывании одним лишь триам- цинолона ацетатом улучшилось состояние 66 % больных (36]. Относительно хороший исход лечения — немедленное улучшение состояния больного после введения стеро­идных препаратов —достигается только при воздействии на миофасциальные триггерные точки в месте прикрепления мышц. Однако он оказался кратковремен­ным (1| (что также предсказуемо, если учесть, что центральные миофасциальные триггерные точки оставили без внимания).

Для эффективного устранения актив­ных миофасциальных триггерных точек прямым обкалыванием местноанестези­рующими препаратами или физиологи­ческим раствором необходимо четко ло­кализовать ТТ, чтобы при контакте кон­чика иглы с ней возникла локальная су­дорожная реакция или появилась отра­женная боль, распознаваемая самим па­циентом. В случае прокалывания иглой центральных миофасциальных триггер­ных точек мы не смогли выявить како­го-либо преимущества или недостатка добавления стероидного средства к обезболивающему раствору, традицион­но используемому для обкалывания миофасциальных триггерных точек. Вместе с тем во многих случаях добавле­ние стероидных препаратов может ока­заться наиболее целесообразной для об­калывания миофасциальных триггерных точек, расположенных в местах прикре­пления мышцы.

В настоящее время становится ясным, что уплотненные пучки мышечных во­локон, появление которых обусловлива­ется миофасциальными триггерными точками в разгибателях предплечья, при­водят к хроническому растяжению их сухожильных прикреплений в области латерального надмыщелка плечевой кос­ти, что заканчивается развитием энтезо­патии, постепенно вызывающей струк­турные изменения (см. разд. 11 данной главы). Инактивация миофасциальных триггерных точек, ответственных за это нарушение,— процедура значительно более простая, чем хирургическое вме­шательство, но не менее эффективная. Необходимо хорошо спланированное научное исследование роли миофасци­альной триггерной точки в происхожде­нии синдрома теннисного локтя.

Пациентов с синдромом теннисного локтя лечили также при помоши аку­пунктуры [23). Зона концевой пластин­ки двигательных точек является также местом, где располагаются центральные миофасциальные триггерные точки. Ес­ли акупунктурной иглой удается проко­лоть миофасциальную триггерную точ­ку, эффект будет достигнут. «Сухое» прокалывание миофасциальных триг­герных точек в местах прикрепления мышцы менее эффективно, чем «сухое» прокалывание центральных миофасци­альных триггерных точек. Важное раз­личие между центральными ТТ и ТТ в местах прикреплениях мышцы можно оценить, обследовав область латераль­ного надмыщелка плечевой кости. Од­нако должны быть выполнены контро­лируемые исследования, проводимые слепым методом, с тщательным опреде­лением диагностических критериев.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

(рис. 36.6 и 36.7)

Теннисисты должны держать руку в положении легкого разгибания в лучеза­пястном и сгибания в локтевом суставе (см. рис. 36.6, а). Позволяя головке ра­кетки опускаться вниз (см. рис. 36.6, б), снижают силу захвата рукоятки ракетки. Путем легкого разгибания и при полном отсутствии локтевой девиации кисти в лучезапястном суставе увеличение в силе предотвращает неправильную нагрузку супинатора предплечья при ударе. Лег­кое разгибание дает сгибателям предпле­чья некоторое механическое преимуще­ство. Локтевая девиация кисти устанав­ливает безымянный палец и мизинец в состояние некоторой механической не­достаточности. Сгибание локтевого сус­тава обеспечивает содействие двуглавой мышцы плеча в выполнении супинации предплечья и помогает предотвращать перегрузку мышцы — супинатора пред-

Рис. 36.6. Правильное и неправильное по­ложение теннисной ракетки (при ударе слева).

а—правильное положение. Локтевой сустав слегка согнут, а лучезапястный сустав не­сколько отклонен в лучевое разгибание, что­

бы приподнять головку ракетки; б— непра­вильное положение. Локоть выпрямлен, кисть опущена, при этом мышца—супинатор предплечья перегружается во время супина­ции в конце удара и захват рукоятки ракетки ослабевает.

Рис. 36.7. Изотоническое физическое упраж­нение, направленное на усиление мышцы- супинатора предплечья. Предплечье попе­ременно супинируют (слева) и пронируют

(справа), удерживая в руке определенный вес, который постепенно, по мере повыше­ния силы мышцы, увеличивают.

плечья. Удар обеими руками слева защи­щает мышцы — супинаторы предплечий, поскольку при этом не происходит пол­ного разгибания локтевого сустава во время удара по теннисному мячу. Тен­нисисты, практикующие удар слева дву­мя руками, реже страдают от поврежде­ний типа теннисного локтя [46).

Если теннисист не может полностью обхватить рукоятку ракетки пальцами кисти, ракетку следует заменить: пальцы кисти игрока должны прочно и полно­стью обхватывать рукоятку. Иначе гово­ря, разгибатели, обеспечивающие разги­бание безымянного пальца и мизинца, которые и осуществляют сильный за­хват, функционируют недостаточно. При слабом захвате рукоятка ракетки может вращаться в руке, когда теннис­ный мяч попадает не в центр головки ракетки, вызывая внезапное растяжение мышц. Если рукоятка ракетки слишком длинная, необходимо дополнительное усилие, чтобы прочно удерживать ее в руке, что в будущем послужит причиной растяжения разгибателей пальцев кисти.

Боль в локтевом суставе обычно по­является тогда, когда игрок получает новую ракетку, которая может быть тя­желее прежней или у нее нарушен весо­вой баланс или очень тяжелая головка. Положение кисти на рукоятке ракетки может быть укороченным, чтобы умень­шить длину рычага, против которого работает мышца — супинатор предпле­чья.

Теннисисты с такой проблемой лок­тевого сустава не должны выходить на корт в течение нескольких дней, пре­доставив мышце — супинатору предпле­чья отдых до тех пор, пока не исчезнет болезненность, на что обычно требуется 1—2 дня.

Удобную 8-образную эластическую повязку можно наложить на конечность так, чтобы окружить больную мышцу предплечья непосредственно выше и ниже локтевого сустава, но оставить от­крытым локтевой отросток локтевой кости. Такие поддерживающие повязки должны продаваться в магазинах, тор­гующих спортивными товарами, или в некоторых аптеках; они могут использо­ваться во время игры в теннис, работы в огороде или саду и т. д. Это позволяет поддерживать постоянное давление над мышцей — супинатором предплечья и другими ранимыми мышцами локтевого сустава и ограничивает полное разгиба­ние последнего. Аналогичная проблема рассматривалась Froimson [19].

Больному с синдромом «портфельно­го локтя» рекомендуется носить порт­фель под мышкой, при этом локтевой сустав должен быть согнут. На стол портфель следует укладывать в два эта­па: поднять его до уровня столешницы, а затем обеими руками уложить на плос­кость стола.

В некоторых случаях стресса во время поворотов кисти в лучезапястном суста­ве можно избежать, хотя бы временно, если действие выполнять попеременно то одной, то другой рукой. Чтобы не вы­кручивать мокрое белье руками, его можно положить в раковину и давить на него, чтобы стекала вода. Следует вре­менно отказаться от сгребания опавшей листвы и от прогулки с собакой, посто­янно дергающей и натягивающей пово­док. Если пациенту предстоит обменять­ся рукопожатиями с большим числом гостей, рекомендуется время от времени «менять руки», а при рукопожатии кисть поворачивать ладонью вверх, чтобы га­лантно избегать сильного дружеского захвата.

Больные с миофасциальными триг­герными точками в мышце — супинато­ре предплечья должны переносить тяже­сти в положении супинации предплечья (см. рис. 36.3, а), а не в положении про­нации (см. рис. 36.3, в); при этом дву­главая мышца плеча замешает супина­тор предплечья в качестве ассистента плечевой мышцы в сгибании локтевого сустава при подъеме тяжестей. Двугла­вая мышца плеча — более сильная, чем супинатор предплечья, и лучше приспо­соблена для выполнения физической работы такого рода.

Когда хотят усилить изометрические физические упражнения, руку, удержи­вающую груз, поочередно устанавлива­ют в положение пронации или супина­ции (см. рис. 36.7). По мере возрастания силы мышц увеличивают и вес груза. Такое физическое упражнение следует начинать выполнять сразу же после сти­хания боли или болезненности в локте­вом суставе, обусловленной присутстви­ем миофасциальных триггерных точек. Это увеличивает толерантность мыш­цы — супинатора предплечья к после­дующей физической активности.

15. ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Д-р Travell наблюдала больного, у ко­торого была картина правостороннего теннисного локтя. За 6 мес до этого

больной много катался на лыжах, ис­пользуя лыжные палки, а в день обра­щения к врачу он в течение многих ча­сов играл в теннис, когда почувствовал боль в локтевом суставе. Ранее он полу­чал обычное лечение и несколько инъ­екций в область сумки локтевого отро­стка локтевой кости. Синдром стал главной бедой для больного, поскольку он был вынужден «изменить стиль своей жизни». Он перестал играть в теннис, пользоваться топором или электропи­лой, ему пришлось научиться выполнять действия левой рукой, т. е. стать «лево­руким». Во время обследования у него были обнаружены миофасциальные триггерные точки: самая активная — в супинаторе предплечья, а также в плече­лучевой мышце, длинных разгибателях III и IV пальцев и, наконец, в плечевой мышце. Трехглавая мышца не была по­ражена. Миофасциальные триггерные точки двух мышц — мышцы — супина­тора предплечья и разгибателя безымян­ного пальца кисти — отражали боль не­посредственно в область латерального надмышелка плечевой кости. После об­калывания миофасциальных триггерных точек 0,5 % раствором новокаина сим­птомы теннисного локтя и болезнен­ность при поколачивании кончиком пальца в области латерального надмы­шелка плечевой кости исчезли.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Assendelft WJ, Hay ЕМ, Adshead R, et al.: Corticosteroid injections for lateral epi­condylitis: a systematic overview. Br J Gen Pract 46(405):209-216, 1996.

2. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:434 (Fig. 6.114).

3 Ibid. p. 415 (Fig. 6.84).

4. Bardeen CR: The musculature. Sect. 5. In: Morris’s Human Anatomy, Ed. 6. Edited by Jackson CM. Blakiston’s Son & Co., Phila­delphia, 1921 (p. 426).

5. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 284-286, 290, 292-294).

6. Bernhang AM: The many causes of tennis elbow. NY State J Med 79:1363-1366, 1979.

7. Bosworth DM: Surgical treatment of tennis elbow. J Bone Joint Surg 474:1533—1536, 1965.

8. Bowden BW: Tennis elbow. J Am Orthop /tooc 7*97-98, 101-102, 1978.

9. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 31. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (p. 539).

10. Ibid (pp. 538, 539).

11. Ibid. (p. 1221).

12. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 77).

13. Ibid. (Fig. 78).

14. Coonrad RW, Hooper WR: Tennis elbow: its course, natural history, conservative and surgical management. J Bone Joint Surg 55A(6)-1177-1187, 1973.

15. Cyriax J: Textbook of Orthopaedic Medicine. Ed. 5, Vol. 1. Williams & Wilkins, Balti­more, 1969 (pp. 312—316).

16. Day BH, Govindasamy N, Patnaik R: Cor­ticosteroid injections in the treatment of tennis elbow. Practitioner 220:459—462, 1978.

17. Duchenne GB: Physiology of Motion, trans­lated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp. 99, 100).

18. Ellis H, Logan B, Dixon A: Human Cross- Sectional Anatomy: Atlas of Body Sections and CT Images. Butterworth Heinemann, Boston, 1991 (Sects. 83, 84).

19. Froimson Al: Treatment of tennis elbow with forearm support band. J Bone Joint Surg53A(l) 183—184, 1971.

20. Garden RS: Tennis elbow. J Bone Joint Surg 43B(l):m-№, 1961.

21. Gerwin RD, Shannon S, Hong CZ, et at.: Interrater reliability in myofascial trigger point examination. Pain 69: 65— 73, 1997.

22. Goldman S, Honet JC, Sobel R, et al.: Pos­terior interosseous nerve palsy in the ab­sence of trauma. Arch Neurol 23:435—441, 1969.

23. Gunn CC, Milbrandt WE: Tennis elbow and acupuncture. Am J Acupunc 5.61—66, 1977.

24. Hagert CG, Lundborg G, Hansen T: En­trapment of the posterior interosseous nerve. Scand J Plast Reconstr Surg 11:205—212,

1977.

25. Hong VG, Steffens K, Koob E: Das Supi- natorsyndrom. Handchir Mikrochir Plast Chir 27:147-152, 1989.

26. Jenkins DB' Hollinshead’s Functional Anato­my of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (pp. 141, 142).

27. Kaplan PE: Posterior interosseous neuropa­thies: natural history. Arch Phys Med Reha­bil 65:399-400,1984.

28. Kelly M: Pain in the forearm and hand due to muscular lesions. Med J Aust 2:185—188, 1944 (Cases 1 and 4).

29. Kelly M: The nature of fibrositis. I. The myalgic lesion and its secondary effects: a reflex theory. Ann Rheum Dis 5:1—7, 1945 (p. 3, Case 1).

30. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles, Testing and Function. Ed. 4. Wil­liams & Wilkins, Baltimore, 1993 (pp. 264, 389).

31. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabili­tation of the Locomotor System. Ed. 2. But­terworth Heinemann, Oxford, 1991 (pp. 149, 150, 200).

32. Lister GD, Belsole RB, Kleinert HE: The radial tunnel syndrome. J Hand Surg 4:52— 59, 1979.

33. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed.

3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (p. 136).

34. Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown & Company, Boston, 1964 (p. 68).

35. Murtagh JE: Tennis elbow: description and treatment. Aust Fam Physician 7:1307— 1310, 1978.

36. Nevelds AB: The treatment of tennis elbow with triamcinolone acetonide. Curr Med Res Opin 6:507-509, 1980.

37. Nirschl RP, Pettrone FA: Tennis elbow: the surgical treatment of lateral epicondylitis. J Bone Joint Surg 6/4:832—839, 1979.

38. Ollivierre CO, Nirschl RP: Tennis elbow. Current concepts of treatment and rehabili­tation. Sports Med 22/2/.ЇЗЗ—139, 1996.

39. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Ap­plied Human Anatomy, Vol. 2, W. B. Saun­ders, Philadelphia, 1964 (Fig. 79).

40. Ibid. (Fig. 81).

41. Plancher KD, Halbrecht J, Lourie GM: Medial and lateral epicondylitis in the ath­lete. Clin Sport Med /5/2/.-283-305, 1996.

42. Posch JN, Goldberg VM, Larrey R: Exten­sor fasciotomy for tennis elbow: a long-term follow-up study. Clin Orthop 135:179—182,

1978.

43. Potter HG, Hannafin JA, Morwessel RM, et al.: Lateral epicondylitis: correlation of MR imaging, surgical, and histopathologic findings. Radiology 196(1):43—46, 1995.

44. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197—360 (see p. 336).

45. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Ap­plied Anatomy. Ed. 6. Lea & Febiger, Phila­delphia, 1978 (p. 187).

46. Roetert EP, Brody H, Dillman CJ, et al.: The biomechanics of tennis elbow. An inte­grated approach. Clin Sport Med 14(1)A1— 57, 1995.

47. Roles NC, Maudsley RH: Radial tunnel syndrome: resistant tennis elbow as a nerve entrapment. J Bone Joint Surg 54B(3):499— 508, 1972.

48. Rosen MJ, Dufly FP, Miller EH, et al.: Tennis elbow syndrome: results of the «lat­eral release» procedure. Ohio State Med J 76:103-109, 1980.

49. Simons DC, Travell JG: Unpublished data,

1979.

50. Solvebom SA, Buch F, Mallmin H, et al.: Cortisone injection with anesthetic additives for radial epicondylalgia (tennis elbow). Clin Orthop 2/6:99—105, 1995.

51. Spinner M: The Arcade of Frohse and its relationship to posterior interosseous nerve paralysis. J Bone Joint Surg 50B(4):SQ9— 812, 1968.

52. Spinner M: Injuries to the Major Branches of Peripheral Nerves of the Forearm. Ed. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1978 (pp. 80-94).

53. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, trans­lated by М. E. Paul. Ed. 2, Vol. 1. Macmil­lan, New York, 1919 (p. 324).

54. Ibid. (p. 328).

55. Ibid. (pp. 321, 327).

56. Travell J: Basis for the multiple uses of local block of somatic trigger areas (procaine in­filtration and ethyl chloride spray). Miss Valley Med J 7/.-12—21, 1949 (p. 18, Fig. 4).

57. Travell J, Rinzler SH: The myofascial gene­sis of pain. Postgrad Med 11:425—434, 1952 (p. 428, Fig. 6).

58. Travill A, Basmajian JV: Electromyography of the supinators of the forearm. Anat Rec 139:557-560, 1961.