ГЛАВА 36 Мышца — супинатор предплечь
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Теннисный локоть, или эпикондилит, как нередко называют боль в области наружного надмыщелка плечевой кости, зачастую бывает миофасциального происхождения, как правило, вследствие существования миофасциальных триггерных точек в мышце— супинаторе (m.supinator) и в разгибателях предплечья.
Отраженная боль, исходящая из миофасциальных триггерных точек супинатора предплечья, проецируется главным образом в область латерального надмыщелка плечевой кости, часто—по тыльной поверхности меж- пальцевой складки между I и II пальцами кисти, а иногда распространяется по тыльной поверхности предплечья. Анатомия: мышца—супинатор предплечья начинается от латерального надмыщелка плечевой кости, лучевой коллатеральной связки, кольцевой связки лучевой кости и от гребня супинатора на локтевой кости. Мышца охватывает лучевую кость сзади и сбоку и прикрепляется к латеральной поверхности проксимальной трети лучевой кости. Лучевая кость подобна вороту, который скручивает мышцу—супинатор предплечья и сухожилие двуглавой мышцы в положении пронации кисти. Функция: мышца—супинатор предплечья су- пинирует предплечье при одновременном сгибании локтевого сустава. Симптомы проявляются болью в покое, а также при переноске тяжелых предметов на предплечье. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек в мышце—супинаторе предплечья могут происходить из-за стрессовой перегрузки мышцы, например, во время игры в теннис, подбрасывании мяча или при вращении тугой дверной ручки. При обследовании больного выявляют выраженную отраженную болезненность при надавливании кончиком пальца на область латерального надмыщелка плечевой кости в местах прикреплений сухожилий мышц. Исследование миофасциальных триггерных точек выполняют путем легкого сгибания локтевого сустава, супинации предплечья, смещая кнаружи плечелучевую мышцу и пальпируя супинатор предплечья для поиска в этой мышце миофасциальных триггерных точек напротив головки и диафиза лучевой кости, кпереди от локтевого сустава. Иногда ущемление/сдавление глубокой ветви лучевого нерва там, где она входит в аркаду Frohse, может быть следствием надавливания уплотненных пучков мышечных волокон мышцы—супинатора предплечья. При дифференциальной диагностике прежде всего следует иметь в виду синдром теннисного локтя. Помимо миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышце—супинаторе предплечья, другие триггерные точки, располагающиеся в соседних разгибателях запястья и пальцев, плечелучевой мышце, дистальных частях трехглавой мышцы плеча и иногда локтевой мышце, также вносят свой вклад в появление симптомов. Плечевая мышца, двуглавая мышце плеча и длинная ладонная мышца могут поражаться, однако их ТТ не соучаствуют в развитии боли при латеральном эпикон- дилите, или теннисном локте. Освобождение от миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышце—супинаторе предплечья, осуществляют охлаждением и растягиванием, выполняемыми при полностью разогнутом локтевом суставе и пронированном предплечье. Хладагент наносят параллельными полосами вверх и вокруг предплечья строго над проекцией супинатора предплечья, а затем вниз по тыльной поверхности предплечья и большого пальца кисти. Эффективны и другие мануальные способы избавления от миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышце—супинаторе предплечья. Обкалывание миофасциальных триггерных точек начинают с центральных ТТ. Инъекционную иглу направляют внутрь участка болезненности, локализующегося над головкой и шейкой лучевой кости, в дистальной части локтевого пространства. После обкалывания показаны пассивное удлинение и активная подвижность супинатора предплечья. Корригирующие действия заключаются в следующем: удерживать лучезапястный сустав в положении разгибания, при легком сгибании локтевого сустава; это поможет предотвратить грубое растяжение мягких тканей во время игры в теннис, при1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ
(рис. 36.1)
Миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышце — супинаторе предплечья, отражают боль прежде всего в область латерального надмышелка плечевой кости и латеральную поверхность локтевого сустава [56].
Разлитая болевая зона распространяется на тыльную поверхность межпальцевой кожной складки между большим и указательным пальцами кисти и, если она достаточно интенсивная, может захватывать некоторые участки тыльной поверхности предплечья (см. рис. 36.1).
Рис. 36.1. Распространение отраженной боли (красный цвет) от наиболее часто встречающейся триггерной точки (X), расположенной в правой мышце— супинаторе предплечья.
Kelly [29] сообщил о пациенте, испытывавшем болезненность при прикоснонадавливании сверху на область миофасциальных триггерных точек и переносе тяжелых предметов на супинированном предплечье (при этом происходит перераспределение нагрузки с мышцы—супинатора предплечья на двуглавую мышцу плеча и плечевую мышцу).
вении в_области наиболее часто встречающихся миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышце — супинаторе предплечья и в лучезапястном суставе, а также в мышцах — разгибателях пальцев; болезненность сопровождалась чувством онемения большого пальца, покалыванием в указательном и безымянном пальцах кисти. Эти симптомы, а также дополнительные зоны болезненности в нижней части плечевой мышцы и по ладонной поверхности лучезапястного сустава исчезали после обкалывания местноанестезирующим препаратом болезненных при прикосновении участков в мышцах — разгибателях пальцев и супинаторе предплечья. У двух других пациентов [28] наблюдали
типичную отраженную боль, исходящую из мышцы — супинатора предплечья в большой палец кисти, которая была устранена при помощи обкалывания в областях расположения миофасциальных триггерных точек в супинаторе предплечья.
2. АНАТОМИЯ
(рис. 36.2)
Супинатор предплечья — это уплощенная мышца, проксимальная часть которой разделяется на два слоя.
Мышца спирально окружает наружную сторону
Сухожилие двуглавой мышцы плеча
Локтевая кость
Глубокий слой Поверхностный слой
Сухожилие двуглавой мышцы плеча
Поверхностный слой
Лучевая кость
Глубокий слой Глубокая ветвь Локтевая кость лучевого нерва Сухожилие двуглавой і мышцы плеча
] Поверхностный слой
fcN ч\ J Лучевая кость
Локтевая кость
Глубокий слой
Глубокая ветвь лучевого нерва
Рис. 36.2. Точки прикрепления прввой мышцы— супинатора предплечья (красный цвет) и ее взаимоотношения с глубокой ветвью лучевого нерва.
а—предплечье, кисть (вид снизу). Спереди мышца прикрепляется к молярной поверхности лучевой кости. Сзади мышца пересекает межкостное пространство к своему дорсальному прикреплению к локтевой кости. Через арочное раскрытие поверхностного слоя видна небольшая часть глубокого слоя мышцы; б—предплечье, кисть в нейтральном положении (вид сбоку). Глубокая ветвь лучевого нерва вступает в арочное отверстие, расположенное в поверхностном слое, и следует между двумя слоями мышцы; в— такой же вид, как и на рис. б, поверхностный слой мышцы отогнут, чтобы показать глубокий слой и нерв. Непосредственно над нервом видна область лучевой кости, на которой нет точек прикрепления мышцы. Эта голая кость разделяет два слоя мышцы и создает пространство для прохождения нерва. Разделение мышцы на два слоя не распространяется на ее дистальную половину, где нерв проходит в туннеле через отдельное мышечное брюшко.
лучевой кости, чтобы проксимально прикрепиться к тыльной поверхности локтевой кости, а также к латеральному над- мышелку плечевой кости, к латеральной и вентральной связкам лучелоктевого сустава и к передней капсуле плечелок- тевого сустава (см. рис. 36.2, бив) [10]. Вентрально и дистально волокна образуют Y-образное прикрепление по воляр- ной поверхности лучевой кости, дистальнеє сухожилия двуглавой мышцы плеча (см.
рис. 36.2, а). Кость между сторонами Y-образной фигуры (см. рис. 36.2, б) разделяет проксимальную часть мышцы на поверхностный и глубокий слой [4, 32]. В дистальной части мышца не разделяется. Когда предплечье пронируется, мышца — супинатор предплечья и сухожилие двуглавой мышцы плеча обвивают лучевую кость подобно вороту внутри пространства, образовавшегося между лучевой и локтевой костями. Глубокий лучевой нерв (задняя межкостная ветвь) входит между поверхностным и глубоким слоями супинатора предплечья, под фиброзной аркой различной толщины, сформированной поверхностным слоем супинатора предплечья. Эта арка, особенно когда она утолщена, называется аркадой Frohse [51, 32].«Длинный супинатор» — это устаревшее название плечелучевой мышцы и не принадлежит мышце — супинатору предплечья, которую раньше называли коротким супинатором. Плечелучевая мышца обладает очень ограниченной супинаторной функцией.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
В учебниках анатомии мышца —супинатор предплечья показана с внутренней стороны [33], во фронтальной плоскости [33, 33, 33], во фронтальной плоскости с лучевым нервом [3], с латеральной стороны [2, 33], сзади (дорсальный вид) [9, 12, 34], сзади с лучевым нервом (13, 39], с медиальной стороны [13] и на поперечном срезе [18, 40].
3. ИННЕРВАЦИЯ
Мышца — супинатор предплечья иннервируется спинномозговым нервом С6, частично С5 через задний ствол и, наконец, через глубокую ветвь лучевого нерва (задняя межкостная ветвь) [30]. Двигательная ветвь супинатора предплечья отходит от задней межкостной ветви лучевого нерва до ее входа в супинатор предплечья.
4. ФУНКЦИЯ
Мышца — супинатор предплечья, как звучит ее название, является одним из двух главных супинаторов предплечья на уровне лучелоктевого сустава [5, 17, 26, 45, 58]. Ее супинаторная активность преобладает над таковой двуглавой мышцы плеча во время выполнения супинации без сопротивления и «удерживает» предплечье в положении супинации [5, 58]. Более сильная двуглавая мышца плеча только помогает ей в супинации предплечья, когда оно слегка сгибается в локтевом суставе и необходима сила, чтобы преодолеть сопротивление супинации [58].
Вместе с тем помощь двуглавой мышцы плеча незначительна, если локтевой сустав разогнут. Поэтому для форсированной супинации требуется хотя бы очень легкое сгибание локтевого сустава.Основываясь на результатах ЭМГ-ис- следований, можно сделать вывод, что значительное сгибание в локтевом суставе вместе с пронацией предплечья, как это показано на рис. 36.3, в, обусловливает сдерживание сокращения двуглавой мышцы плеча (которая является и супинатором предплечья) и, следовательно, нагрузку на мышцу — супинатор предплечья, плечелучевую и плечевую МЫШЦЫ. Форсированное сгибание локтевого сустава в положении супинации предплечья, как это показано на рис. 36.3, а, обусловливает нагрузку на двуглавую мышцу плеча и разгрузку мышцы — супинатора предплечья. Мышца — супинатор предплечья также помогает сгибанию предплечья в локтевом суставе, когда предплечье удерживается в промежуточном положении — между супинацией и пронацией [49], как показано на рис. 36.3, б.
Волокна супинатора предплечья, прикрепляющиеся к передней капсуле пле- челоктевого сустава, оказывают содействие прежде всего сгибанию в локтевом суставе, чем супинации; они располагаются между глубокой ветвью лучевого нерва и сухожилием двуглавой мышцы. Эти надмыщелковые мышечные волокна также могут принимать участие в сгибании локтевого сустава.
5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА
Супинация предплечья усиливается двуглавой мышцей плеча при повышенном напряжении. Мышца — супинатор предплечья функционирует синергично со сгибателями предплечья, о чем уже говорилось в разд. 4.
Главными антагонистами мышцы — супинатора предплечья являются первичный пронатор, квадратный прона- тор; вторичным антагонистом служит круглый пронатор [57].
6. СИМПТОМЫ
нии, при этом нагружены обе указанные мышцы; в—предплечья пронированы, при этом двуглавая мышца плеча разгружается, а плечевая, плечелучевая мышцы и несколько волокон мышцы—супинатора предплечья, оказывающие содействие в сгибании локтевого сустава, нагружаются.
Рис. 36.3. Положение кисти во время переноски тяжелого предмета, локтевой сустав согнут.
а—предплечье супинировано, при этом двуглавая мышца плеча нагружается; мышца— супинатор предплечья разгружается; б— кисти находятся в нейтральном положе
Пациенты с активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в мышце — супинаторе предплечья, предъявляют жалобы на тупую, ноющую боль в области латерального надмыщелка плечевой кости и/или тыльной поверхности межпальцевой складки между большим и указательным пальцами кисти. Эта боль провоцируется физическими нагрузками, например ношением тяжелого портфеля в положении полного разгибания руки в локтевом суставе, игрой в теннис или часто повторяющимися однообразными движениями в суставах кисти и пальцев, о чем будет говориться ниже, в разд. 7 данной главы. После окончания тяжелой физической работы, сопровождавшейся перегрузкой локтевого сустава, пациенты, вероятно, будут ощущать длительно существующую боль в локтевом суставе даже во время сна или отдыха. По нашему опыту, почти у каждого больного с латеральным эпикондили- том и болью или болезненностью при прикосновении в области латерального надмыщелка плечевой кости в мышце — супинаторе предплечья присутствуют активные миофасциальные триггерные точки; именно супинатор предплечья вносит значительный вклад в проявления синдрома теннисного локтя.
7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Синдром теннисного локтя может возникать, когда игрок неправильно ударяет ракеткой по теннисному мячу, крутит ракетку при полном разгибании локтевого сустава, что чаще бывает при ударах по мячу слева (backhand), чем при ударах справа (forehand). При полном разгибании локтевого сустава двуглавая мышца плеча не в состоянии помочь супинатору предплечья противостоять дополнительной физической нагрузке. Растяжение мышцы — супинатора предплечья может возникать тогда, когда пронации предплечья неожиданно оказывают сопротивление или производят чрезмерную супинацию.
Иногда широко используемый термин «теннисный локоть» следовало бы заменить термином «портфельный локоть», «локоть поворачивающего дверную ручку» или «локоть ведущего собаку на поводке». Симптомы неблагополучия в верхней конечности могут быть спровоцированы некоторыми форсированными и часто повторяющимися движениями в суставах предплечья, находящегося в положении супинации, особенно при полном разгибании в локтевом суставе. Это, например, может быть форсированным сгибанием локтевого сустава, в то время когда предплечье удерживается в положении пронации (см. рис.
36.3, в). Синдром «портфельного локтя» возникает тогда, когда портфель рывком бросают на письменный стол, готовясь открыть его, а предплечье при этом находится в положении, изображенном на рис. 36.3, в. Травмирующим может оказаться ношение тяжелого портфеля, когда рука находится в положении полного разгибания. При этом перегружается мышца — супинатор, мощный стабилизатор предплечья в локтевом суставе; особенно это выражено, если при каждом шаге нога подталкивает заднюю поверхность тяжелого портфеля.
Дополнительными причинами возникновения и длительного существования миофасциальных триггерных точек в мышцах предплечья могут служить открывание дверных запоров, требующее поворотов кисти и предплечья; вращение дверной ручки; выжимание белья после полоскания; длительная и утомительная утюжка; развинчивание туго скрепленных деталей и винтов отверткой, когда основная перегрузка приходится на лучезапястный сустав; прогулки с собакой, когда ее с большим трудом удерживают на поводке больной рукой; частые рукопожатия или аплодисменты (болезнь политиков); мытье школьной доски, стен или сгребание опавших листьев в саду.
8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
Необходимо тестировать длину мышцы — супинатора предплечья во время ее растягивания путем стимулирования пронации предплечья и разгибания локтевого сустава. Этот тест, однако, не всегда позволяет выявить ограничение подвижности, если миофасциальные триггерные точки находятся только в этой мышце.
Постукивание перкуссионным молоточком или кончиком пальца по латеральному надмыщелку плечевой кости вызывает исключительно выраженные симптомы энтезопатии, вызванной давлением уплотненного мышечного пучка на область расположения миофасциальных триггерных точек. При стискивании кисти во время рукопожатия отраженная болезненность может ощущаться в области межпальцевой складки между большим и указательным пальцами кисти. Сочетание болезненности в области надмыщелка плечевой кости и боли в основании большого пальца кисти заставляет предположить наличие активной миофасциальной триггерной точки в мышце — супинаторе предплечья. Подвижность в суставах большого пальца кисти не ограничена и безболезненна. Кисте-плечелопаточный тест (см. рис. 22.3) выявляет незначительное ограничение подвижности верхней конечности и вызывает боль (см. разд. 1 данной главы). Тест «рукопожатия», при котором кисть сильно сжимается в кулак, является болезненным, если разгибатели запястья и пальцев вторично поражены активными миофасциальными триггерными точками.
Gerwin и соавт. (21] установили, что для диагностики миофасциальных триггерных точек опытные и квалифицированные врачи используют три ценных диагностических критерия:
наличие уплотненного пучка мышечных волокон;
наличие очаговой болезненности при
прикосновении;
распознавание самим пациентом боли, вызываемой из болезненного участка, расположенного в уплотненном пучке. Во многих мышцах вызвать локальную судорожную реакцию
(J1CP) не удалось. Мышца — супинатор предплечья попала в число мышц, тестированных в ходе данного исследования, и оказалось, что по сравнению с другими мышцами, которые подверглись тестированию, в ней крайне сложно вызвать ЛСР, а ее обследование должен проводить очень искусный и квалифицированный специалист.
Чтобы выполнить тестирование силы супинатора предплечья при минимальном соучастии со стороны двуглавой мышцы плеча, больного укладывают на спину; руки с полностью разогнутыми локтевыми суставами прижаты по бокам туловища, кисти и предплечья находятся в нейтральном положении; врач должен оказывать некоторое незначительное сопротивление попыткам супинации, осуществляемым пациентом. Повышенное вследствие существования миофасциальных триггерных точек напряжение мышцы можно проверить и оценить при полной супинации предплечья против сопротивления, обращая внимание на ограничение объема полной супинации предплечья из-за возникновения боли.
Когда подозревают существование в мышце — супинаторе предплечья миофасциальных триггерных точек, проксимальный и дистальный лучелоктевые, плечелучевой и плечелоктевой суставы должны быть обследованы и оценены (каждый в отдельности) на нормальную суставную игру, и в случае необходимости последнюю следует восстановить до нормального объема [31, 34]. Первые два из указанных выше суставов крайне важны для нормального функционирования мышцы — супинатора предплечья.
9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
В мышце — супинаторе предплечья миофасциальные триггерные точки чаще всего локализуются рядом с местом прикрепления поверхностного слоя супинатора предплечья, по вентральной поверхности лучевой кости, несколько латеральнеє и дистальнеє сухожилия двуглавой мышцы плеча (см. рис. 36.1). Благодаря сгибанию в локтевом суставе под углом 15—30° плечелучевая мышца расслабляется и ее слегка смещают в латеральную сторону. Предплечье должно находиться в положении максимальной супинации, иначе миофасциальные триггерные точки могут прятаться за локтевой костью. В таком положении супинации предплечья миофасциальные триггерные точки располагаются над лучевой костью, непосредственно под кожей, между сухожилием двуглавой мышцы плеча и плечелучевой мышцей. Оба главных мышечных маркера легко выявляются, если попросить пациента согнуть предплечье в локтевом суставе против сопротивления. Щипковая пальпация чрезмерно активных миофасциальных триггерных точек иногда может вызывать подтверждающую супинаци- онную локальную судорожную реакцию кисти, несмотря на то, что мышца находится в укороченном состоянии.
Вторую, залегающую в глубине, миофасциальную триггерную точку в месте прикрепления мышцы — супинатора предплечья также можно выявить'путем надавливания кончиком пальца напротив локтевой кости по наружной стороне предплечья, рядом с лучевой костью, в месте прикрепления мышцы, где наружная капсула сустава прикрепляется к локтевой кости. Эта миофасциальная триггерная точка обнаруживается по болезненности в ответ на глубокую пальпацию через массу разгибателей запястья, особенно через длинный локтевой разгибатель запястья, на 4—5 см дистальнеє латерального надмыщелка плечевой кости и на 1—2 см дистальнеє головки лучевой кости. Эта вторая миофасциальная триггерная точка иногда сочетается со сдавлением глубокой ветви лучевого нерва.
10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ
Ущемление/сдавление лучевого нерва при его прохождении через мышцу — супинатор предплечья может сопровождаться (или не сопровождаться) симптомами, подобными таковым при синдроме теннисного локтя. Врач должен обратить внимание на следующее: (1) безболезненная слабость мышц, иннервируемых лучевым нервом, обычно вызывается опухолью [22]; (2) болезненный синдром теннисного локтя без мышечной слабости и признаков сдавления (обычно диагностируемого как теннисный локоть, или латеральный эпикон- дилит) чаше всего обусловливается миофасциальными триггерными точками, но без вовлечения в патологический процесс лучевого нерва; (3) комбинация боли при теннисном локте и признаков сдавления лучевого нерва в области мышцы — супинатора предплечья предполагает возможность одновременного существования сдавления нерва и миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышце — супинаторе предплечья.
Теннисный локоть будет подробно рассмотрен в следующем разделе главы («Дифференциальная диагностика»), а о болезненной группе симптомов и признаков ущемления/сдавления лучевого нерва мы поговорим ниже.
Из статей, посвященных сдавлению лучевого нерва, становится очевидным, что зачастую сдавление глубокой ветви лучевого нерва (задняя межкостная ветвь) происходит при вхождении последнего в супинатор предплечья (см. рис. 36.2, б и в). Анатомические исследования свидетельствуют, что в 30 % из 30 нормальных верхних конечностей у здоровых взрослых лиц проксимальный край поверхностного слоя мышечных волокон супинатора предплечья формирует сухожильный утолщенный «бордюр» [32]. Hong и соавт. [23] сообщали о большем числе подобных находок (2 случая на 10 верхних конечностей). Эта фиброзная дуга известна как аркада Frohse и гораздо чаше встречается у больных, перенесших хирургическую операцию по поводу синдрома мышцы — супинатора предплечья, чем у здоровых индивидов (10 из 12 обследованных). Лучевой нерв входит в аркаду Frohse на 1 см латеральнеє сухожилия двуглавой мышцы, где он располагается напротив передней части суставной капсулы плечелучевого сустава, снабженного подушкой из волокнистых структур глубокого слоя мышцы — супинатора предплечья, где она прикрепляется к суставной капсуле.
Из описания указанных больных в «хирургической» литературе можно предположить наличие как триггерноточечного компонента, так и сдавления лучевого нерва. 32 из 48 хирургических больных прежде лечились по поводу латерального эпикондилита [24], который обычно вызывается миофасциальными триггерными точками (см. разд. 11). Ограничение разгибания среднего пальца, когда кисть находилась в выпрямленном положении и без опоры, вызывало боль в области начала сухожилия разгибателя пальцев кисти во всех 48 обследованных локтевых суставах [47] и в 21 из 30 локтевых суставов в другом исследовании [24]. Этот признак мог бы явиться скорее следствием энтезопатии (миофасциальная триггерная точка в месте прикрепления мышцы) и разгибателей запястья и пальцев, сдавления лучевого нерва мышцей — супинатором предплечья. Слабость супинации против сопротивления в 26 локтевых суставах из 30 [24] также может помочь в выявлении миофасциальной триггерной точки, расположенной в супинаторе предплечья (двигательная ветвь, иннервирующая супинатор предплечья, отходит от нерва еще до того, как он войдет в мышцу) [11]. Болезненность в области латерального надмыщелка плечевой кости, отмеченная в 43 из 30 локтевых суставов [24], могла бы отражаться из миофасциальной триггерной точки мышцы — супинатора предплечья.
Наиболее широко распространенной и успешно выполняемой хирургической операцией было разделение аркады Frohse, освобождающее от сдавления глубокую ветвь лучевого нерва [24, 32, 47], плюс разнообразные дополнительные хирургические вмешательства, о чем сообщали другие авторы. Освобождение нерва таким способом плюс наблюдаемое вдав- ление нерва утолщенной аркадой Frohse во всех 33 локтевых суставах в одном исследовании [47] н в 34 нз 30 локтевых суставов в другом исследовании [24] подтвердило предположение о том, что до некоторой степени ущемление нерва происходило именно в этом месте. Почему эта особая анатомическая конфигурация порождает проблему в зрелом возрасте у лип, в течение многих лет не испытывавших боли. остается неясным.
Данная хирургическая операция должна освобождать нерв от сдавления супинатором предплечья, однако она не в состоянии избавить пациента от миофасциальных триггерных точек, расположенных в этой мышце, что и объясняет лишь частичное избавление от боли после названной хирургической операции. С другой стороны, после хирургического вмешательства у пациентов появляется период отдыха для больной мышцы, который мог бы способствовать спонтанному выздоровлению и дать больному возможность более тщательно подобрать физическую активность, не влекущую перенапряжения супинатора предплечья, что позволило бы уменьшить интенсивность этого длительно существующего вредного фактора.
В одной статье проанализированы исходы консервативного лечения синдрома сдавления нервов на уровне предплечья [23]. Невропатия задней межкостной ветви лучевого нерва была подтверждена с помощью ЭМГ-исследования у ІЗ больных, которые получали консервативную терапию. Все полностью выздоровели в течение 3 лет без хирургического лечения. Другой автор подчеркивал, что такое ущемление/сдавление нерва супинатором предплечья обусловливается исключительно напряжением мягких тканей и не сопровождается ограничением костного пространства [27].
Миофасциальные триггерные точки, находящиеся в мышце — супинаторе предплечья, могут вызывать сдавление глубокой ветви лучевого нерва, если мышечные волокна, прикрепляющиеся к аркаде Frohse толстым сухожильным бордюром, укорочены из-за активности миофасциальной триггерной точки, расположенной в месте прикрепления мышцы (о чем говорилось в предыдущем разделе главы), и создают напряжение в аркаде Frohse. То, что эта миофасциальная триггерная точка располагается в непосредственной близости к лучевому нерву, подтверждается временным местным обезболивающим блоком нерва при обкалывании упомянутой триггерной точки.
Нами клинически было установлено, что инактивация всех миофасциальных триггерных точек, расположенных в этом регионе, избавляет пациента от боли, а инактивация миофасциальной триггерной точки, расположенной в мышце — супинаторе предплечья на локтевой стороне нерва, обычно освобождает от ущемления/сдавления ветвей лучевого нерва без хирургического вмешательства. У больных с хорошо развитой аркадой Frohse возникает склонность к спонтанным проявлениями сдавления лучевого нерва на почве существования миофасциальных триггерных точек в мышце — супинаторе предплечья.
Нами не было обнаружено ни одной научной работы, в которой бы приводились результаты системного обследования больных с ущемлением/сдавлением нерва на почве миофасциальных триггерных точек и оценивались исходы устранения миофасциальных ТТ. Необходимо компетентное научное исследование.
11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
При дифференциальной диагностике заболеваний, обусловливаемых миофасциальными триггерными точками в мышце — супинаторе предплечья, необходимо иметь в виду теннисный локоть, или латеральный эпикондилит, ущемление/сдавление заднего межкостного нерва, радикулопатию на уровне С6—С5 и стенозируюший теносиновит Де Кер- вена. Теннисный локоть подробно рассмотрен ниже в данном разделе.
Нередко рецидивирующее нарушение функции дистального лучелоктевого сустава ассоциируется с миофасциальными триггерными точками, расположенными в мышце — супинаторе предплечья.
Артрит любого из сочленений в локтевом суставе является вполне возможной, однако маловероятной причиной боли в латеральном надмыщелке плечевой кости. Артрит следует диагностировать при помощи клинического и рентгенологического исследований.
Теннисный локоть (латеральный эпикондилит, или лучевая эпикондилалгия)
Теннисный локоть — это часто встречающееся заболевание верхней конечности, которое поражает большинство спортсменов [41], причем от 40 до 50 % страдающих им—теннисисты. Впервые симптомы возникают у спортсменов в возрасте 30—55 лет [20]. Анализируя литературу по данному вопросу, можно убедиться, что главную причину его возникновения не замечают или игнорируют. Следует упомянуть, что латентная миофасциальная триггерная точка обнаружена в разгибателе третьего пальца кисти у большинства взрослых лиц. Признание роли миофасциальных триггерных точек может предоставить недостающие доказательства. В настоящее время признано, что симптомы заболевания вызываются повторной микротравмой сухожильно-мышечной единицы, вызывающей воспалительный и дегенеративный процесс в области латерального надмыщелка плечевой кости [43]. Такое описание помогает понять проявления энтезопатии в месторасположении миофасциальных триггерных точек в зонах прикреплений сухожильно-мышечных образований вследствие хронического напряжения уплотненных пучков мышечных волокон центральных миофасциальных триггерных точек.
Симптомы теннисного локтя могут быть вызваны миофасциальными триггерными точками, расположенными в мышце — супинаторе предплечья и/или в разгибателях запястья и пальцев. Как упоминалось выше, если мышца — супинатор предплечья повреждена, наиболее вероятным диагнозом может быть сдавление лучевого нерва в месте его входа в эту мышцу, что заставляет производить хирургическое вмешательство с целью освобождения аркады Frohse и разделения поверхностной части мышцы — супинатора предплечья. Когда в патологический процесс вовлекаются разгибатели запястья и пальцев, прикрепляющиеся к латеральному надмыщелку плечевой кости, прибегают к хирургическому освобождению мест прикрепления этих мышц, что позволяет снять мышечное напряжение, вызываемое миофасциальной триггерной точкой, которая нередко служит причиной возникновения энтезопатии в области латерального надмыщелка плечевой кости. Хирургического вмешательства в обеих этих ситуациях можно избежать, если своевременно выявить и инактивировать триггерные точки, ответственные за симптомы болезни.
Консервативное (нехирургическое) лечение. Сугіах [15] определил четыре варианта теннисного локтя. Сухожильнонадкостничный вариант объясняли частичным разрывом (надрыв) в месте связочных прикреплений разгибателей запястья и пальцев к латеральному надмыщелку плечевой кости, в результате чего образуется болезненный рубец [35], сходный с миофасциальными триггерными точками в местах прикрепления данных мышц. При этом варианте теннисного локтя показаны обкалывание триамцинолоном и полный покой для верхней конечности в течение недели. Мышечный вариант теннисного локтя устраняют инъекцией 0,5 % раствора новокаина в болезненную точку в брюшке «лучевого разгибателя запястья», соответствующую расположению центральных миофасциальных триггерных точек в этой мышце. Сухожильный вариант теннисного локтя трактуется как повреждение «тела сухожилия» (преимущественно сухожильной части разгибателя пальцев кисти) на уровне головки лучевой кости. При хирургическом вскрытии этой болезненной зоны удаления тканей удалось установить наличие микроскопического надрыва начальной части лучевого разгибателя запястья с абортивной регенерацией [37]. При этом типе теннисного локтя требуется выполнение от 4 до 8 сеансов массажа, и его можно соотнести с миофасциальной триггерной точкой в месте прикрепления этой мышцы. Надмыщел- ковый вариант теннисного локтя подразумевает наличие болезненной точки по ходу надмышелкового выступа над латеральным надмыщелком плечевой кости в начальной части длинного лучевого разгибателя запястья. Лечение осуществляют с применением глубокого массажа, и этот вариант заболевания можно сравнить с миофасциальными триггерными точками в месте прикрепления данной мышцы.
В двух научных исследованиях приводятся сведения о том, что большинство пациентов с синдромом теннисного локтя хорошо реагируют на консервативное лечение, и необходимости в хирургическом вмешательстве, как правило. не возникает (82 % из 339 больных) [14) и (96 % из 871 больных) [19). Пациентам, перенесшим консервативное лечение, рекомендовали ограничить активность пострадавшей верхней конечности, избегать тяжелой физической работы (особенно с вовлечением кисти и пальцев), использовать фиксирующие шины или лонгеты, выключающие движения лучезапястного сустава к тылу, а также обкалывание стероидными препаратами, вводимыми непосредственно внутрь максимально болезненной зоны в области начальной части мышц — сгибателей и разгибателей запястья и пальцев [14].
Наложение неэластичной тугой фиксирующей повязки на дистальный конец верхней конечности позволило избавить от симптомов заболевания локтевого сустава 12 из 40 пациентов с теннисным локтем. Остальным 28 больным потребовалось обкалывание болезненных зон в области латерального надмыщелка плечевой кости стероидными или местноанестезирующими препаратами, вводимыми внутрь болезненных тканей дистальнеє латерального надмыщелка (при этом о миофасциальных триггерных точках не упоминали). Фиксирующую повязку следует тщательно подгонять к верхней конечности, чтобы она обеспечивала удобство и комфорт для мыши предплечья, находящихся в состоянии полного расслабления [19]. Такой способ полезен до тех пор, пока не будут полностью инактивированы миофасциальные триггерные точки, ответственные за появление симптомов. Надавливание кончиком пальца на болезненные участки кожных покровов поможет уменьшить активность миофасциальных триггерных точек, подобно тому, как это описано для лечения грудино- ключично-сосцевидной МЫШЦЫ.
Анализ успешно проведенных научных исследований по обкалыванию болезненных зон при латеральном эпи- кондилите кортикостероидными препаратами [1] свидетельствовал, что эта процедура оказалась полезной и эффективной в течение непродолжительного времени (2—6 нед). Ограниченный период эффективности этого способа лечения может объясняться тем, что воздействие осуществляли только на миофасциальные триггерные точки, расположенные в местах прикрепления мышц (т. е. в зоне энтезопатии), но пренебрегали инактивацией центральных миофасциальных триггерных точек, ответственных за проявления болезни. Контрольное обследование 109 больных, выполненное Solvebom и соавт. [50], является убедительным примером такой краткосрочной реакции на обкалывание стероидными и местноанестезирующими препаратами только в области энтезопатии.
Хирургическое лечение. Garden [20] сообщил о хороших исходах хирургического лечения 44 из 50 пациентов с болью в локтевых суставах путем теното- мии короткого лучевого разгибателя запястья или Z-образного удлинения его сухожилия. Bosworth [7] получил хорошие результаты у большинства из 62 больных после хирургического освобождения начальной части разгибателей запястья, т. е. в месте их прикрепления к латеральному надмыщелку плечевой кости, в сочетании с другими лечебновосстановительными мероприятиями. О хирургическом лечении симптомов теннисного локтя различной степени выраженности в научной литературе сообщается с обнадеживающим энтузиазмом. Речь идет о таких методах, как иссечение проксимального прикрепления короткого лучевого разгибателя запястья [37], медиально-латеральный прокол до кости в зоне болезненности через минимальный разрез [35], разделение листков глубокой фасции, покрывающей мышечную группу разгибателей, прикрепляющихся к дистальной части латерального надмыщелка плечевой кости [42], хирургический релиз в области общего начала лучевых разгибателей запястья [48] и радикальное удаление сухожильных и капсульных напряженных тканей в болезненной зоне [8].
Общим знаменателем этих хирургических подходов к лечению синдрома теннисного локтя является освобождение разгибателей запястья и иногда сухожилия разгибателей пальцев кисти. Однако научного исследования, способного критически ответить на вопрос, как часто хирургическое лечение могло бы считаться необходимым для устранения синдрома теннисного локтя, если миофасциальные триггерные точки, ответственные за проявления энтезопатии, были своевременно выявлены и инактивированы, до настоящего времени не проведено.
Этиология. Теннисный локоть обычно причисляется к последствиям микротравмы сухожильно-мышечной единицы с последующими дегенеративными и воспалительными изменениями [38] в начальной части короткого лучевого разгибателя запястья, которая вызывается хроническими импактными силами во время удара слева по теннисному мячу ракеткой [46]. Механический анализ эту теорию не подтверждает. Более того, эта мышца значительно нагружается (40—70 % произвольных сокращений) во время активной игры в теннис [46]. Более логичным объяснением появления данной патологии можно считать теорию о миофасциальной триггерной точке, возникающей вследствие перегрузки. Однако м икротравматичес кое происхождение симптомов теннисного локтя в дальнейшем было подтверждено исследованиями [43], показавшими четкую корреляцию между ЯМР-изображе- нием и гистопатологическими изменениями реваскуляризации, разрушением коллагена и мукоидной дегенерацией без признаков воспалительного процесса. Такая гистологическая картина сравнима с энтезопатией, вторичной по отношению к появлению уплотненных мышечных пучков центральных миофасциальных триггерных точек в мышцах предплечья.
Родственные миофасциальные триггерные точки
Симптомы теннисного локтя, выражающиеся прежде всего болью или болезненностью при прикосновении в области латерального надмыщелка плечевой кости, обусловливаются наличием миофасциальных триггерных точек также и в трехглавой мышце плеча, в нижнем конце наружного края ее внутренней головки (ТТ2), в разгибателях пальцев, в длинном и коротком лучевых разгибателях запястья и в плечелучевой мышце. Когда все указанные миофасциальные триггерные точки инактивированы, триггерная точка в локтевой мышце может вызывать боль, отражающуюся в латеральный надмыщелок плечевой кости, или болезненность при поколачива- нии по ней кончиком пальца.
Другие мышцы верхней конечности, которые могут вовлекаться в патологический процесс как часть функциональной единицы мышцы — супинатора предплечья, не отражают боль в латеральный надмышелок плечевой кости. К этим мышцам относятся плечевая мышца, двуглавая мышца плеча (миофасциальные триггерные точки в дистальной трети мышцы) и иногда длинная ладонная мышца.
12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
(рис. 36.4)
Способы растягивания и освобождения больного от миофасциальных триггерных точек описаны ниже и в гл. 3, разд. 12 и применяются для воздействия на центральные миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышце — супинаторе предплечья. Для устранения миофасциальных триггерных точек, расположенных в местах прикрепления мышц, необходимо прежде всего инактивировать центральные миофасциальные триггерные точки, вызывающие их проявления, производя манипуляции над мышцей, находящейся в состоянии покоя (без растягивания), используя способ надавливания кончиком пальца на болезненную миофасциальную триггерную точку, применяя постизометри- ческую релаксацию и иные косвенные приемы и способы избавления от миофасциальных триггерных точек.
живая латеральный надмыщелок плечевой кости напротив опоры локтевого сустава. Направляя струи хладагента вверх, обрабатывают мышцу и латеральный надмыщелок плечевой кости; б— напрааляя струи хладагента вниз, обрабатывают мышцу и зону отраженной боли по предплечью и по тыльной поверхности основания большого пальца кисти.
Рис. 36.4. Положение больного во время выполнения растягивания и охлаждения (направление нанесения полос хладагента указано стрелками) с целью освобождения от триггерных точек (X), расположенных в мышце— супинаторе предплечья, а—локтевой сустав должен быть уложен на опору, чтобы поддержать его разгибание и пронацию предплечья. Врач блокирует внутреннюю ротацию в плечевом суставе, удер
Для осуществления растягивания и охлаждения мышцы локоть пораженной верхней конечности должен покоиться на подушке, уложенной либо на подлокотник кресла, либо на колено врача. В таком положении верхней конечности можно полностью разогнуть локтевой сустав больной руки. Когда предплечье полностью пронировано и мышца — супинатор предплечья расслаблена, поддержка локтевого сустава обеспечивает условия для избежания внутренней ротации в плечевом суставе. После нанесения нескольких полос хладагента про
изводят нежное надавливание на болезненную зону, чтобы окончательно освободить больную мышцу от повышенного напряжения, продолжая при этом наносить хладагент, направляя его струю вверх и латерально, диагонально над предплечьем по ходу мышечных волокон от области миофасциальной триггерной точки до района латерального надмыщелка плечевой кости (см. рис.
36.4, а). Затем струю хладагента направляют вниз для обработки тыльной поверхности предплечья вплоть до складки между большим и указательным пальцами кисти (см. рис. 36.4, б).
В процессе охлаждения и растягивания необходимо снять напряжение и с
соседних мышечных групп, где, вполне вероятно, могут развиваться сочетанные миофасциальные триггерные точки, способные помешать устранению болезненности после инактивации от миофасциальных ТТ в супинаторе предплечья. Охлаждению и растягиванию подвергают также двуглавую мышцу плеча, плечевую, плечелучевую мышцу, лучевой разгибатель запястья и трехглавую мышцу плеча, а также разгибатель пальцев кисти.
Применяя снос об освобождения путем надавливания на миофасциальную триггерную точку, осторожно прижимают миофасциальные триггерные точки, расположенные в уплотненных пучках мы
шечных волокон супинатора предплечья, к подлежащей лучевой кости. Этот способ наиболее эффективен в комбинации с охлаждением и растягиванием. За процедурой следуют три цикла медленных полных активных движений предплечья — супинации и пронации. По окончании лечения выполняют влажное горячее укутывание тех участков верхней конечности, которые подвергались растягиванию и охлаждению.
После завершения лечебных процедур локтевой сустав должен разгибаться в большей, чем до лечения, степени, что проверяется кисте-плечелопаточным тестом (см. рис. 22.3), который будет выполняться в полном объеме, если не возникнет противодействия со стороны других миофасциальных триггерных точек. При этом пациент не должен ощущать болезненности при надавливании кончиком пальца на латеральный надмыщелок плечевой кости. Если же симптомы сохраняются, это свидетельствует о наличии резидуальных миофасциальных триггерных точек в мышце-супинаторе или в соседних мышцах, особенно в локтевой мышце или в трехглавой мышце плеча.
Центральные миофасциальные триггерные точки, расположенные в супинаторе предплечья, хорошо отвечают на ности зо метрическую релаксацию, подробно описанную и проиллюстрированную Lewit [31]. Этот метод также ценен для самолечения в домашних условиях.
Более быстрому освобождению от миофасциальных триггерных точек, располагающихся в местах прикрепления мышцы, способствует электрофорез или фонофорез со стероидными препаратами, выполняемый после того, как с применением одного из упомянутых в этом разделе способов, не вызывающих стрессового состояния в местах прикрепления мышцы, были инактивированы центральные триггерные точки.
13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
(рис. 36.5)
Для обкалывания центральных миофасциальных триггерных точек, расположенных в средней части мышечных волокон супинатора предплечья (см. рис. 36.1, правая сторона), больной должен находиться в том же положении, что и при обследовании. Иглу размера 22—27 длиной 3,8 см направляют проксимально в миофасциальную триггерную точку, располагающуюся латеральнеє места прикрепления сухожилия двуглавой мышцы плеча, непосредственно в зону максимально выраженной болезненности в туго напряженном узле, выявляемом при помоши пальпации (см. рис. 36.5). Увидеть и почувствовать локальную судорожную реакцию из мышцы — супинатора предплечья достаточно сложно, если не использовать инъекционную иглу. Когда предплечье находится в положении супинации, глубокая ветвь лучевого нерва проходит через супинатор предплечья с наружной стороны, где располагается триггерно-точечная область (см. рис. 36.2, б и в), и поэтому он не всегда встречается во время обкалывания миофасциальной триггерной точки.
Rachlin [44] показал способ обкалывания области центральной миофасциальной триггерной точки, расположенной в мышце — супинаторе предплечья.
Обкалыванием местноанестезирующими средствами миофасциальных триггерных точек в местах прикрепления мышцы (находящихся в сухожильно-мышечном переходе в непосредственной близости к суставной капсуле) можно быстро устранить местную болезненность и обеспечить полноценное функциональное состояние мышцы только после устранения соответствующих центральных триггерных точек.
Целесообразно предварительно прозондировать область болезненности, особенно тщательно выполняя эту процедуру в области повышенной чувствительности, характеризующей месторасположение миофасциальной триггерной точки. Следует подчеркнуть, что после обкалывания пациент не должен ощущать фокальной болезненности.
шприцем (изображен пунктирными линиями) показан способ обкалывания более латеральной и проксимальной триггерной точки, расположенной ближе к глубокой ветви лучевого нерва почти на уровне его вступления в мышцу—супинатор предплечья.
Рис. 36.5. Обкалывание триггерных точек, расположенных в правой мышце—супинаторе предплечья; плечелучевая мышца сдвинута кнаружи Подробно показано положение шприца во время обкалывания триггерной точки в этой мышце. Символическим
После обкалывания следует выполнить охлаждение и растягивание, а затем — активные движения предплечьем в положении пронации и супинации, чтобы полностью восстановить полную и нормальную длину мышцы. В заключение область локтевого сустава обогревают. В случае необходимости обкалывание и растягивание могут повторяться в течение нескольких дней.
Эффективность различных местноанестезирующих препаратов при обкалывании миофасциальных триггерных точек сравнивали в исследовании, проведенном на 95 больных с синдромом теннисного локтя. Обкалыванию подвергали зоны болезненности при прикосновении (вызванной не только миофасциальными триггерными точками мышцы — супинатора предплечья). Исследование проводили двойным слепым методом. Оценивали эффективность трех растворов (16]. Полное излечение или значительное улучшение состояния было достигнуто у 92 % больных, которым вводили по I мл метилпред- низолона ацетонида, у 20 % пациентов,
леченных I % раствором ксилокаина, и у 24 % из тех пациентов, которым при обкалывании вводили 0,9 % солевой раствор [16]. Следовательно, в данном исследовании была показана большая эффективность кортикостероидных препаратов. Инъекции производили, скорее всего, в область энтезопатии короткого лучевого разгибателя запястья, в непосредственной близости к латеральному надмыщелку плечевой кости (процесс, часто определяемый как эпикондилит). Поэтому можно сделать вывод, что в большинстве случаев осуществлялось обкалывание миофасциальной триггерной точки в месте прикрепления мышцы, а не центральной миофасциальной триггерной точки. Если это действительно так, то результаты упомянутого исследования могут служить руководством при выборе наиболее эффективного рас-
твора для обкалывания миофасциальной триггерной точки в местах прикрепления мышцы, когда центральная триггерная точка, ответственная за возникновение симптомов, не выявлена и не подвергалась лечению.
В других исследованиях теннисного локтя обкалывание наиболее болезненной точки кортикостероидными препаратами с раствором лидокаина оказалось эффективным более чем в половине из 202 случаев [6]; при обкалывании одним лишь триам- цинолона ацетатом улучшилось состояние 66 % больных (36]. Относительно хороший исход лечения — немедленное улучшение состояния больного после введения стероидных препаратов —достигается только при воздействии на миофасциальные триггерные точки в месте прикрепления мышц. Однако он оказался кратковременным (1| (что также предсказуемо, если учесть, что центральные миофасциальные триггерные точки оставили без внимания).
Для эффективного устранения активных миофасциальных триггерных точек прямым обкалыванием местноанестезирующими препаратами или физиологическим раствором необходимо четко локализовать ТТ, чтобы при контакте кончика иглы с ней возникла локальная судорожная реакция или появилась отраженная боль, распознаваемая самим пациентом. В случае прокалывания иглой центральных миофасциальных триггерных точек мы не смогли выявить какого-либо преимущества или недостатка добавления стероидного средства к обезболивающему раствору, традиционно используемому для обкалывания миофасциальных триггерных точек. Вместе с тем во многих случаях добавление стероидных препаратов может оказаться наиболее целесообразной для обкалывания миофасциальных триггерных точек, расположенных в местах прикрепления мышцы.
В настоящее время становится ясным, что уплотненные пучки мышечных волокон, появление которых обусловливается миофасциальными триггерными точками в разгибателях предплечья, приводят к хроническому растяжению их сухожильных прикреплений в области латерального надмыщелка плечевой кости, что заканчивается развитием энтезопатии, постепенно вызывающей структурные изменения (см. разд. 11 данной главы). Инактивация миофасциальных триггерных точек, ответственных за это нарушение,— процедура значительно более простая, чем хирургическое вмешательство, но не менее эффективная. Необходимо хорошо спланированное научное исследование роли миофасциальной триггерной точки в происхождении синдрома теннисного локтя.
Пациентов с синдромом теннисного локтя лечили также при помоши акупунктуры [23). Зона концевой пластинки двигательных точек является также местом, где располагаются центральные миофасциальные триггерные точки. Если акупунктурной иглой удается проколоть миофасциальную триггерную точку, эффект будет достигнут. «Сухое» прокалывание миофасциальных триггерных точек в местах прикрепления мышцы менее эффективно, чем «сухое» прокалывание центральных миофасциальных триггерных точек. Важное различие между центральными ТТ и ТТ в местах прикреплениях мышцы можно оценить, обследовав область латерального надмыщелка плечевой кости. Однако должны быть выполнены контролируемые исследования, проводимые слепым методом, с тщательным определением диагностических критериев.
14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ
(рис. 36.6 и 36.7)
Теннисисты должны держать руку в положении легкого разгибания в лучезапястном и сгибания в локтевом суставе (см. рис. 36.6, а). Позволяя головке ракетки опускаться вниз (см. рис. 36.6, б), снижают силу захвата рукоятки ракетки. Путем легкого разгибания и при полном отсутствии локтевой девиации кисти в лучезапястном суставе увеличение в силе предотвращает неправильную нагрузку супинатора предплечья при ударе. Легкое разгибание дает сгибателям предплечья некоторое механическое преимущество. Локтевая девиация кисти устанавливает безымянный палец и мизинец в состояние некоторой механической недостаточности. Сгибание локтевого сустава обеспечивает содействие двуглавой мышцы плеча в выполнении супинации предплечья и помогает предотвращать перегрузку мышцы — супинатора пред-
Рис. 36.6. Правильное и неправильное положение теннисной ракетки (при ударе слева).
а—правильное положение. Локтевой сустав слегка согнут, а лучезапястный сустав несколько отклонен в лучевое разгибание, что
бы приподнять головку ракетки; б— неправильное положение. Локоть выпрямлен, кисть опущена, при этом мышца—супинатор предплечья перегружается во время супинации в конце удара и захват рукоятки ракетки ослабевает.
Рис. 36.7. Изотоническое физическое упражнение, направленное на усиление мышцы- супинатора предплечья. Предплечье попеременно супинируют (слева) и пронируют
(справа), удерживая в руке определенный вес, который постепенно, по мере повышения силы мышцы, увеличивают.
плечья. Удар обеими руками слева защищает мышцы — супинаторы предплечий, поскольку при этом не происходит полного разгибания локтевого сустава во время удара по теннисному мячу. Теннисисты, практикующие удар слева двумя руками, реже страдают от повреждений типа теннисного локтя [46).
Если теннисист не может полностью обхватить рукоятку ракетки пальцами кисти, ракетку следует заменить: пальцы кисти игрока должны прочно и полностью обхватывать рукоятку. Иначе говоря, разгибатели, обеспечивающие разгибание безымянного пальца и мизинца, которые и осуществляют сильный захват, функционируют недостаточно. При слабом захвате рукоятка ракетки может вращаться в руке, когда теннисный мяч попадает не в центр головки ракетки, вызывая внезапное растяжение мышц. Если рукоятка ракетки слишком длинная, необходимо дополнительное усилие, чтобы прочно удерживать ее в руке, что в будущем послужит причиной растяжения разгибателей пальцев кисти.
Боль в локтевом суставе обычно появляется тогда, когда игрок получает новую ракетку, которая может быть тяжелее прежней или у нее нарушен весовой баланс или очень тяжелая головка. Положение кисти на рукоятке ракетки может быть укороченным, чтобы уменьшить длину рычага, против которого работает мышца — супинатор предплечья.
Теннисисты с такой проблемой локтевого сустава не должны выходить на корт в течение нескольких дней, предоставив мышце — супинатору предплечья отдых до тех пор, пока не исчезнет болезненность, на что обычно требуется 1—2 дня.
Удобную 8-образную эластическую повязку можно наложить на конечность так, чтобы окружить больную мышцу предплечья непосредственно выше и ниже локтевого сустава, но оставить открытым локтевой отросток локтевой кости. Такие поддерживающие повязки должны продаваться в магазинах, торгующих спортивными товарами, или в некоторых аптеках; они могут использоваться во время игры в теннис, работы в огороде или саду и т. д. Это позволяет поддерживать постоянное давление над мышцей — супинатором предплечья и другими ранимыми мышцами локтевого сустава и ограничивает полное разгибание последнего. Аналогичная проблема рассматривалась Froimson [19].
Больному с синдромом «портфельного локтя» рекомендуется носить портфель под мышкой, при этом локтевой сустав должен быть согнут. На стол портфель следует укладывать в два этапа: поднять его до уровня столешницы, а затем обеими руками уложить на плоскость стола.
В некоторых случаях стресса во время поворотов кисти в лучезапястном суставе можно избежать, хотя бы временно, если действие выполнять попеременно то одной, то другой рукой. Чтобы не выкручивать мокрое белье руками, его можно положить в раковину и давить на него, чтобы стекала вода. Следует временно отказаться от сгребания опавшей листвы и от прогулки с собакой, постоянно дергающей и натягивающей поводок. Если пациенту предстоит обменяться рукопожатиями с большим числом гостей, рекомендуется время от времени «менять руки», а при рукопожатии кисть поворачивать ладонью вверх, чтобы галантно избегать сильного дружеского захвата.
Больные с миофасциальными триггерными точками в мышце — супинаторе предплечья должны переносить тяжести в положении супинации предплечья (см. рис. 36.3, а), а не в положении пронации (см. рис. 36.3, в); при этом двуглавая мышца плеча замешает супинатор предплечья в качестве ассистента плечевой мышцы в сгибании локтевого сустава при подъеме тяжестей. Двуглавая мышца плеча — более сильная, чем супинатор предплечья, и лучше приспособлена для выполнения физической работы такого рода.
Когда хотят усилить изометрические физические упражнения, руку, удерживающую груз, поочередно устанавливают в положение пронации или супинации (см. рис. 36.7). По мере возрастания силы мышц увеличивают и вес груза. Такое физическое упражнение следует начинать выполнять сразу же после стихания боли или болезненности в локтевом суставе, обусловленной присутствием миофасциальных триггерных точек. Это увеличивает толерантность мышцы — супинатора предплечья к последующей физической активности.
15. ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Д-р Travell наблюдала больного, у которого была картина правостороннего теннисного локтя. За 6 мес до этого
больной много катался на лыжах, используя лыжные палки, а в день обращения к врачу он в течение многих часов играл в теннис, когда почувствовал боль в локтевом суставе. Ранее он получал обычное лечение и несколько инъекций в область сумки локтевого отростка локтевой кости. Синдром стал главной бедой для больного, поскольку он был вынужден «изменить стиль своей жизни». Он перестал играть в теннис, пользоваться топором или электропилой, ему пришлось научиться выполнять действия левой рукой, т. е. стать «леворуким». Во время обследования у него были обнаружены миофасциальные триггерные точки: самая активная — в супинаторе предплечья, а также в плечелучевой мышце, длинных разгибателях III и IV пальцев и, наконец, в плечевой мышце. Трехглавая мышца не была поражена. Миофасциальные триггерные точки двух мышц — мышцы — супинатора предплечья и разгибателя безымянного пальца кисти — отражали боль непосредственно в область латерального надмышелка плечевой кости. После обкалывания миофасциальных триггерных точек 0,5 % раствором новокаина симптомы теннисного локтя и болезненность при поколачивании кончиком пальца в области латерального надмышелка плечевой кости исчезли.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Assendelft WJ, Hay ЕМ, Adshead R, et al.: Corticosteroid injections for lateral epicondylitis: a systematic overview. Br J Gen Pract 46(405):209-216, 1996.
2. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:434 (Fig. 6.114).
3 Ibid. p. 415 (Fig. 6.84).
4. Bardeen CR: The musculature. Sect. 5. In: Morris’s Human Anatomy, Ed. 6. Edited by Jackson CM. Blakiston’s Son & Co., Philadelphia, 1921 (p. 426).
5. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 284-286, 290, 292-294).
6. Bernhang AM: The many causes of tennis elbow. NY State J Med 79:1363-1366, 1979.
7. Bosworth DM: Surgical treatment of tennis elbow. J Bone Joint Surg 474:1533—1536, 1965.
8. Bowden BW: Tennis elbow. J Am Orthop /tooc 7*97-98, 101-102, 1978.
9. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 31. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (p. 539).
10. Ibid (pp. 538, 539).
11. Ibid. (p. 1221).
12. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 77).
13. Ibid. (Fig. 78).
14. Coonrad RW, Hooper WR: Tennis elbow: its course, natural history, conservative and surgical management. J Bone Joint Surg 55A(6)-1177-1187, 1973.
15. Cyriax J: Textbook of Orthopaedic Medicine. Ed. 5, Vol. 1. Williams & Wilkins, Baltimore, 1969 (pp. 312—316).
16. Day BH, Govindasamy N, Patnaik R: Corticosteroid injections in the treatment of tennis elbow. Practitioner 220:459—462, 1978.
17. Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp. 99, 100).
18. Ellis H, Logan B, Dixon A: Human Cross- Sectional Anatomy: Atlas of Body Sections and CT Images. Butterworth Heinemann, Boston, 1991 (Sects. 83, 84).
19. Froimson Al: Treatment of tennis elbow with forearm support band. J Bone Joint Surg53A(l) 183—184, 1971.
20. Garden RS: Tennis elbow. J Bone Joint Surg 43B(l):m-№, 1961.
21. Gerwin RD, Shannon S, Hong CZ, et at.: Interrater reliability in myofascial trigger point examination. Pain 69: 65— 73, 1997.
22. Goldman S, Honet JC, Sobel R, et al.: Posterior interosseous nerve palsy in the absence of trauma. Arch Neurol 23:435—441, 1969.
23. Gunn CC, Milbrandt WE: Tennis elbow and acupuncture. Am J Acupunc 5.61—66, 1977.
24. Hagert CG, Lundborg G, Hansen T: Entrapment of the posterior interosseous nerve. Scand J Plast Reconstr Surg 11:205—212,
1977.
25. Hong VG, Steffens K, Koob E: Das Supi- natorsyndrom. Handchir Mikrochir Plast Chir 27:147-152, 1989.
26. Jenkins DB' Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (pp. 141, 142).
27. Kaplan PE: Posterior interosseous neuropathies: natural history. Arch Phys Med Rehabil 65:399-400,1984.
28. Kelly M: Pain in the forearm and hand due to muscular lesions. Med J Aust 2:185—188, 1944 (Cases 1 and 4).
29. Kelly M: The nature of fibrositis. I. The myalgic lesion and its secondary effects: a reflex theory. Ann Rheum Dis 5:1—7, 1945 (p. 3, Case 1).
30. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles, Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (pp. 264, 389).
31. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Locomotor System. Ed. 2. Butterworth Heinemann, Oxford, 1991 (pp. 149, 150, 200).
32. Lister GD, Belsole RB, Kleinert HE: The radial tunnel syndrome. J Hand Surg 4:52— 59, 1979.
33. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed.
3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (p. 136).
34. Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown & Company, Boston, 1964 (p. 68).
35. Murtagh JE: Tennis elbow: description and treatment. Aust Fam Physician 7:1307— 1310, 1978.
36. Nevelds AB: The treatment of tennis elbow with triamcinolone acetonide. Curr Med Res Opin 6:507-509, 1980.
37. Nirschl RP, Pettrone FA: Tennis elbow: the surgical treatment of lateral epicondylitis. J Bone Joint Surg 6/4:832—839, 1979.
38. Ollivierre CO, Nirschl RP: Tennis elbow. Current concepts of treatment and rehabilitation. Sports Med 22/2/.ЇЗЗ—139, 1996.
39. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol. 2, W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (Fig. 79).
40. Ibid. (Fig. 81).
41. Plancher KD, Halbrecht J, Lourie GM: Medial and lateral epicondylitis in the athlete. Clin Sport Med /5/2/.-283-305, 1996.
42. Posch JN, Goldberg VM, Larrey R: Extensor fasciotomy for tennis elbow: a long-term follow-up study. Clin Orthop 135:179—182,
1978.
43. Potter HG, Hannafin JA, Morwessel RM, et al.: Lateral epicondylitis: correlation of MR imaging, surgical, and histopathologic findings. Radiology 196(1):43—46, 1995.
44. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197—360 (see p. 336).
45. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Applied Anatomy. Ed. 6. Lea & Febiger, Philadelphia, 1978 (p. 187).
46. Roetert EP, Brody H, Dillman CJ, et al.: The biomechanics of tennis elbow. An integrated approach. Clin Sport Med 14(1)A1— 57, 1995.
47. Roles NC, Maudsley RH: Radial tunnel syndrome: resistant tennis elbow as a nerve entrapment. J Bone Joint Surg 54B(3):499— 508, 1972.
48. Rosen MJ, Dufly FP, Miller EH, et al.: Tennis elbow syndrome: results of the «lateral release» procedure. Ohio State Med J 76:103-109, 1980.
49. Simons DC, Travell JG: Unpublished data,
1979.
50. Solvebom SA, Buch F, Mallmin H, et al.: Cortisone injection with anesthetic additives for radial epicondylalgia (tennis elbow). Clin Orthop 2/6:99—105, 1995.
51. Spinner M: The Arcade of Frohse and its relationship to posterior interosseous nerve paralysis. J Bone Joint Surg 50B(4):SQ9— 812, 1968.
52. Spinner M: Injuries to the Major Branches of Peripheral Nerves of the Forearm. Ed. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1978 (pp. 80-94).
53. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, translated by М. E. Paul. Ed. 2, Vol. 1. Macmillan, New York, 1919 (p. 324).
54. Ibid. (p. 328).
55. Ibid. (pp. 321, 327).
56. Travell J: Basis for the multiple uses of local block of somatic trigger areas (procaine infiltration and ethyl chloride spray). Miss Valley Med J 7/.-12—21, 1949 (p. 18, Fig. 4).
57. Travell J, Rinzler SH: The myofascial genesis of pain. Postgrad Med 11:425—434, 1952 (p. 428, Fig. 6).
58. Travill A, Basmajian JV: Electromyography of the supinators of the forearm. Anat Rec 139:557-560, 1961.
Еще по теме ГЛАВА 36 Мышца — супинатор предплечь:
- V. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ЗАДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ ЛОКТЕВОЙ ОБЛАСТИ И ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- Тестирование мышц
- Анатомо-физиологические особенности мышц предплечья
- МЫШЦЫ ГРУД
- Сегментарная и периферическая иннервация мышц
- Глава 2 КОЛЛАГЕНОЗЫ, ВАСКУЛИТЫ, БОЛЕЗНИ СУСТАВОВ (РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ)
- ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ — REG 10 ANTIBRACHII POSTERIOR. СЛОИ
- Глава 1 АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
- ГЛАВА З Все о мышцах
- ГЛАВА ЗО Двуглавая мышца плеч
- ГЛАВА 31 Плечевая мышц
- ГЛАВА 32 Трехглавая мышца плеча (и локтевая мышца)
- ГЛАВА 33 Обзор области предплечья и кист
- ГЛАВА 34 Мышцы — разгибатели запястья и плечелучевая мышц
- ГЛАВА 35 Мышцы — разгибатели пальцев: разгибатель пальцев кисти и разгибатель указательного пальца
- ГЛАВА 36 Мышца — супинатор предплечь
- ГЛАВА 39 Мышца, приводящая большой палец кисти, и мышца, противопоставляющая большой палец кисти (защелкивающийся большой палец кисти)
- Глава 8 ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
- ГЛАВА II Вопросы возрастной и функциональной анатомии позвоночника, таза и нижних конечностей с позиций регуляции позы и ходьбы при ДЦП