ГЛАВА 34 Мышцы — разгибатели запястья и плечелучевая мышц

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. На уровне запя­стья к мышцам—разгибателям запястья относятся длинный и короткий лучевые разгибатели запястья (extensor carpi radia- lis lorgus et brevis) и локтевой разгибатель запястья (extensor carpi ulnaris).

1.

(рис. 34.1 и 34.2)

Лучевые разгибатели запястья

(см. рис. 34.1)

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в длинном лучевом раз­гибателе запястья, отражают боль и бо­лезненность при прикосновении в лате­ральный надмыщелок плечевой кости (см. рис. 34.1, в) и по тыльной поверх­ности кисти, достигая области анатоми­ческой табакерки; пациенты описывают эту боль как боль в основании «большо­го пальца» [72, 73|. Миофасциальные триггерные точки короткого лучевого разгибателя запястья, которые отражают боль по тыльной поверхности кисти и запястья (см. рис. 34.1, б) (72) и счита­ются одним из наиболее частых источ­ников миофасциальной боли в области тыльной поверхности лучезапястного сустава.

Gutstein-Good (33), позже известный как Good (30), сообщил о больном с «идиопатической миалгией» или «мы­шечным ревматизмом», у которого боль проецировалась глубоко в верхнюю часть плеча, а дизестезия (онеменение, покалывание, болезненность при сотря­сении) наблюдалась вдоль предплечья и в большом и указательном пальцах кис­ти. Отраженную боль воспроизводили путем надавливания на болезненные участки, расположенные в лучевых раз­гибателях запястья. Kelly [42, 43) сооб­щил о трех случаях «фиброзита», сопро­вождавшегося болью в плечевом суста­ве, которая спускалась вниз по тыльной поверхности предплечья или по лучевой стороне запястья. Боль исходила из уча­стка, расположенного внутри массы раз­гибателей запястья, в нескольких санти- триггерной точки и прочном удерживании тканей подушечками пальцев кисти врача. Корригирующие действия включают устранение причин растяжения повреж­денных мышц, точное выполнение специ­ально предписанной программы растяги­вающих физических упражнений (самоле­чение на дому) и постепенное восстанов­ление нормальной физической активно­сти после инактивации миофасциальных триггерных точек.

метрах дистальнеє латерального надмы­щелка плечевой кости. Именно в этом месте авторы обнаруживали миофасци­альные триггерные точки длинного лу­чевого разгибателя запястья.

Локтевой разгибатель запястья

(см. рис. 34.1,а)

В локтевом разгибателе запястья мио­фасциальные триггерные точки возни­кают намного реже, чем в лучевом раз­гибателе запястья. Отраженная боль рас­пространяется прежде всего на локтевую сторону тыльной поверхности запястья (см. рис. 34.1, a). Gutstein [32, 33) вы­явил эту миофасциальную триггерную точку и свойственную ей отраженную боль у врача.

Аналогичное «поведение» отражен­ной боли из этих мышц — разгибателей запястья продемонстрировали Bonica и Sola [12].

Плечелучевая мышца

(см. рис. 34.2)

Эссенциальная болевая зона плечелу- чевой мышцы распространяется на за­пястье и кожную складку, располагаю­щуюся между большим и указательным пальцами кисти (см. рис. 32.2). Плече­лучевая мышца, как и лежащая под ней мышца — супинатор предплечья, отра­жает боль также в латеральный надмы­щелок плечевой кости, как было показа­но Bonica и Sola [12]. Для супинатора предплечья и плечелучевой мышцы эта область также является эссенциальной болевой зоной. Боль, отражаемая в лате­ральный надмышелок плечевой кости из миофасциальных триггерных точек лю­бой из вышеуказанных мышц, вызывает

Короткий лучевой разгибатель запястья

Локтевой разги­батель запястья

Длинный лучевой разгибатель запястья

Рис. 34.1. Распространение отраженной бо­ли (темно-красный цвет)_ и центральные триггерные точки (X), расположенные в трех мышцах—разгибателях запястья (розовый цвет) (правое предплечье).

а—локтевой разгибатель запястья; б—ко­роткий лучевой разгибатель запястья; в— короткий лучевой разгибатель запястья.

Рис.

болезненность при поколачивании по дистальной поверхности этого надмы- щелка. Отраженная боль из плечелопа­точной мышцы изредка распространяет­ся на локтевой отросток локтевой кости.

Плечелучевая мышца — это тонкая мышца, располагающаяся непосредст­венно над длинным лучевым разгибате­лем запястья. При поверхностной паль­пации очень трудно различить, какая же из этих мышц вызывает специфическую отраженную боль. Kelly (42) приписывал плечелучевой мышце отраженную боль и болезненность в области локтевого сустава и диффузную отраженную боль и болезненность по тыльной поверхно­сти кисти. Однако, по нашему опыту, отраженная боль над всей задней по­верхностью кисти возникает главным образом из сочетанных миофасциаль­ных триггерных точек, расположенных в длинном и коротком лучевых разгибате­лях запястья.

Введение 0,2 мл 5 % гипертонического раствора соли в латентные триггерные точки, расположенные в плечелучевых мышцах 60 обследованных [31], вызывало появление отраженной боли по тыльной поверхности запястья у 35 % и локальную боль у всех испытуемых. Область локаль­ной боли была приблизительно в 2 раза больше области отраженной боли. Резуль­тат этого эксперимента подтверждает кли­нические наблюдения за распространени­ем отраженной боли в данной мышце и согласуется с точкой зрения, что при на­давливании кончиком пальца на латент­ную миофасциальную триггерную точку возникает характерная отраженная боль [36]. Было бы интересно установить, при­ведет ли аналогичное введение раствора в активную миофасциальную триггерную точку к повышению доли пациентов, у ко­торых появилась отраженная боль?

Введение 1 мл 20 % раствора соли в плечелучевые мышцы 15 испытуемых не вызвало изменения порога чувствительно­сти при электростимуляции кожи, под­кожной или мышечной ткани в болезнен­ном участке в месте инъекции [74]. Авто­ры наблюдали снижение порога болевой чувствительности кожи и подкожных тка­ней в ограниченной эллипсоидной облас­ти.

2. АНАТОМИЯ

(рис. 34.3 и 34.4)

Лучевые разгибатели запястья

(см. рис. 34.3)

Длинный лучевой разгибатель запя­стья проксимально прикрепляется к дис­тальной трети латерального надмыщел- кового хребта плечевой кости между ла­теральным надмыщелком плечевой кос­ти и прикреплением плечелучевой мыш­цы (см. рис. 34.3, а). Дистально длин­ный разгибатель прикрепляется к осно­ванию II пястной кости на ее тыльно­лучевой поверхности. Мышечные во­локна простираются на '/₃ длины пред­плечья, а сухожилие распространяется на остальные ²/₃.

Локтевой отросток

Локтевая мышца

Разгибатель пальцев

Локтевой разгибатель запястья

Разгибатель мизинца

Разгибатель указа­тельного пальца

Плечелучевая мышца

Длинный лучевой разги­батель запястья

Короткий лучевой раз­гибатель запястья

Длинная мышца, отводящая большой палец кисти

Короткий разгибатель

большого пальца кисти

Длинный разгибатель большого пальца кисти

Сухожилие разгибателя пальцев

Рис. 34.3. Отношения мышц— разгибателей запястья и части лучевого нерва (правое пред­плечье).

а— показаны точки прикрепления длинного и короткого лучевых разгибателей запястья и локтевых разгибателей запястья (вид с тыльной поверхности).

Проксимально место прикрепления короткого лучевого разгибателя запястья (см. рис. 34.3, б) располагается глубже брюшка своего «компаньона», длинного лучевого разгибателя запястья. Прикре­пление короткого лучевого разгибателя запястья включает общее прикрепление разгибателей к латеральному надмыщел- ку плечевой кости, лучевую связку лок­тевого сустава и межмышечную перего­родку между этой мышцей и соседними [14]. Брюшко короткого лучевого разги­бателя запястья достигает наибольшего диаметра в непосредственной близости к

Лучевой ствол

Локтевая кость

Супинатор

Глубокая ветвь лучевого нерва

Глубокая ветвь лучевого нерва

Рис. 34.3. Продолжение. б— показана глубокая ветвь лучевого нерва до того, как она пройдет позади фиброзной арки, сформированной проксимальными точками прикреплений короткого лучевого разгибателя запястья (розовый цвет). Пока­зан также нормальный ход поверхностной

Лучевой ствол

Возможный путь следо- по-

кость Локтевая кость

Поверхностная ветвь лучевого нерва

Короткий лучевой разгибатель запястья

Лучевая

кость

Короткий лучевой разгиба­тель запя­стья (ото­гнут)

Латеральный надмыщелок плечевой кости

Локтевой отросток

ветви луче­вого нерва Супинатор

(чувствительной) ветви (вид сбоку); в—ва­рианты расположения поверхностной ветви лучевого нерва через короткий лучевой раз­гибатель запястья (отогнут). (Из Kopell Н. Р., Thompson W. A.: Peripgeral Entrapment Neu­ropathies. Ed.2. Williams & Wilkins, Baltimore, 1963, с разрешения, адаптировано).

месту перехода верхней трети предпле­чья в среднюю его треть, тогда как более латерально расположенная мышца исто­щается, переходя в сухожилие [15, 53, 57]. Дистально короткий лучевой разги­батель запястья прикрепляется к основа­нию III пястной кости по ее тыльно-лу­чевой поверхности (см. рис. 34.5, б) [14].

Еще недостаточно сказано о том, что проксимально мощный апоневроз ко­роткого разгибателя формирует фасци­альный мост, который натягивается ме­жду латеральным надмыщелком плече­вой кости и глубокой фасцией по тыль­ной поверхности предплечья. Он может становиться толще [29, 45] там, где глу­бокая (двигательная) ветвь лучевого нерва проходит под ней, чтобы войти в супинатор предплечья (см. рис. 34.3, в). Обычно поверхностный лучевой нерв отделяется еще до того, как глубокий лучевой нерв погружается под короткий лучевой разгибатель запястья (см. рис.

34.3, б). Однако в некоторых случаях нерв разделяется несколько дистальнеє (см. рис. 43.3, в), так что его поверхно­стная ветвь обязательно должна пенет- рировать короткий лучевой разгибатель

кисти, чтобы далее вновь следовать под плечелучевой мышцей [46].

Локтевой разгибатель запястья

(см. рис. 34.3,а)

Проксимально локтевой разгибатель запястья прикрепляется к общему сухо­жилию разгибателей запястья в области латерального надмыщелка плечевой кости, а дистально — к локтевой сторо­не основания V пястной кости (см. рис.

34.3, а).

Плечелучевая мышца

(см. рис. 34.4)

Проксимально плечелучевая мышца прикрепляется к латеральному надмы- щелковому хребту плечевой кости и к латеральной межмышечной перегород­ке, где лучевой нерв пробивается на уровне средней трети плеча (см. рис.

34.4) . Дистально сухожилие плечелуче­вой мышцы проходит латерально, дос­тигая шиловидного отростка лучевой кости, и прикрепляется к соседним связкам [7]. Затем сухожильным при­креплением оно крепится к шиловидно­му отростку [7, 14, 18,50]. Вариабельный листок сухожилия может прикрепляться дистально к некоторым костям запястья и к III пястной кости [7, 14].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Лучевой разгибатель запястья хорошо показан с тыльной поверхности предпле­чья [4, 54, 57, 60], снаружи [1, 15, 53, 67] и на поперечном срезе [25, 58]. Показаны также дистальные прикрепления к запя­стью [5, 16, 54,59].

Локтевой разгибатель запястья показан с тыльной поверхности [4, 54, 57, 68], сна­ружи [53] и на поперечном срезе [24, 58]. Продемонстрировано также его дисталь­ное прикрепление [16, 59].

Плечелучевая мышца изображена с тыльной поверхности [4, 54, 57], снаружи [1, 15, 53, 67], с ладонной поверхности [3,

19, 66] и на поперечном срезе [23, 58]. По­казано также ее дистальное прикрепление [17, 58] и следование поверхностной ветви лучевого нерва, лежащей под этой мыш­цей [2, 20, 55].

Архитектура мышц

Точки прикрепления правой пле- мышцы (вид лучевой стороны).

Исследование архитектуры мышц _{рис 34 4}

включает длину мышц, длину саркоме- челучевой

ров и длину мышечных волокон [48, 49].

Таблица 34.1. Характеристика мышечного волокне в пяти мышцах предплечья

Отношение длины во- Ожидаемая ориентация локна к длине мышцы * концевой пластинки

* Значение 1 в отношении длины волокна к длине мышцы указывает на то, что каждое волокно расположено по всей длине брюшка мышцы (параллельное расположение) и что мышца предна­значена для быстрого действия и выполнения движений при большом расходе силы. (Из Lieber RL, Fazeli ВМ, Bottle MJ, et al.: Architecture of selected wrist flexor and extensor muscles. J Hand Surg 15A: 244—250,1990; Lieber RL, Jacobson MD, Fazeli BM, et al.: Architecture of selected muscles of the arm and forearm- anatomy and implication for tendon transfer. J Hand Surg 17A: 787—798,1992 )

Длину мышц измеряли от наиболее про­ксимальных мышечных прикреплений волокон до их дистальных прикрепле­ний. Длину саркомеров определяли ме­тодом лазерной дифракции. Длину во­локон измеряли в маленьких пучках мы­шечных волокон, выделенных из про­ксимальной, средней и дистальной час­тей мышцы. Длина мышцы и длина мы­шечных волокон были стандартизованы в соответствии со стандартной длиной саркомера в 2,2 мкм. Длина мышечного волокна плечелучевой мышцы была наибольшей — 121 мм, тогда как длина мышечного волокна других мышц пред­плечья не превышала 50 мм.

Отношение длины волокна к длине мышцы (брюшко) [48, 49] представлено в табл. 34.1; этот показатель очень поле­зен для клинической практики, по­скольку определяет ориентацию зоны концевых пластинок, расположенных в каждой мышце. Отношение, составляю­щее 1, наблюдается в длинном лучевом разгибателе запястья и плечелучевой мышце, указывая на то, что ее мышеч­ные волокна простираются на всю дли­ну мышечного брюшка. Зоны их конце­вых пластинок могут располагаться по­перек средней части мышцы, как это было показано на рис. 2.10, в, д и е. Мышцы такого строения предназнача­ются для быстрого действия и выполне­ния движений при большом расходе си­лы. Меньшая величина отношения в ко­ротком лучевом разгибателе запястья и локтевом разгибателе запястья свиде­тельствует о том, что волокна мышцы в значительной степени перекрывают друг друга, а зоны концевых пластинок будут обладать тенденцией к удлинению мыш­цы в дистальном направлении, от сере­дины вниз, как это изображено на рис. 2.8, а. Мышцы такого строения предна­значены для быстрого выполнения дей­ствия при минимальном расходе силы и увеличении объема подвижности. Ожи­даемое расположение миофасциальных триггерных точек напрямую связано с местонахождением концевых пластинок. Для более успешного лечения больных с миофасциальными триггерными точка­ми необходимо тщательное гистологиче­ское исследование месторасположения зон концевых пластинок в мышцах взрослого человека.

В длинном лучевом разгибателе запя­стья четко видно определенное «разде­ление» мышцы на части [63]. Эта мыш­ца обладает поверхностным (тыльным) и глубоким брюшками и двумя мышеч­ными нервами. Волокна поверхностного брюшка прикрепляются дистально к глубокой поверхности сухожилия. Про­ксимальный нерв иннервирует глубоко лежащее брюшко, а дистальный нерв — поверхностное брюшко. Мышечные во­локна поверхностного брюшка намного длиннее, чем волокна глубокого брюш­ка. Функциональное значение такого разделения мышцы необходимо изучать.

Анатомические варианты

ВАРИАНТЫ ДЛИННОГО ЛУЧЕВОГО РАЗГИБАТЕЛЯ КИСТИ

Один из четырех вариантов этой мыш­иы обнаружили в 30 % из 375 верхних ко­нечностей [46). Различия заключались в числе и расположении сухожильных при­креплений мышцы к пястным костям. В нескольких случаях длинный и короткий лучевые разгибатели запястья были соеди­нены.

3. ИННЕРВАЦИЯ

Разгибатели запястья

Лучевой нерв иннервирует длинный лучевой разгибатель запястья и плечелу- чевую мышцу, когда проходит под ни­ми, проксимально от локтевого сустава. Проксимально от этого сустава нерв обычно разделяется на поверхностную и глубокую ветви. Глубокая ветвь лучевого нерва затем иннервирует короткий луче­вой разгибатель запястья и супинатор предплечья, после чего поворачивает дорсально и входит в мышцу-супинатор через отверстие, которое иногда форми­рует аркаду Frohse. Этот вход представ­ляет собой арку, образованную соедини­тельной тканью, в пространстве между поверхностным и глубоким слоями су­пинатора предплечья (см. рис. 36.2, б) [14). Глубокая ветвь лучевого нерва так­же дает восходящий (эпикондилярный) нерв, который вновь выходит под сфор­мированным проходом под аркой, т. е. между проксимальными прикрепления­ми короткого лучевого разгибателя за­пястья (см. рис. 34.3, б) [14].

Эти мышцы иннервируются лучевым нервом, который получает нервные во­локна из задней части спинного мозга, верхнего ствола и спинномозговых нер­вов С₅ и С₆ [14]. Волокна из спинномоз­говых нервов С₆ и С₇ иннервируют длинный и короткий лучевые разгибате­ли запястья, а нервные волокна на уров­не Q—С₈ иннервируют локтевой разги­батель запястья.

Плечелучевая мышца

Плечелучевая мышца иннервируется ветвью лучевого нерва, отходящей от задней поверхности спинного мозга, верхнего ствола и спинномозговых нер­вов С₅ и С₆.

4. ФУНКЦИЯ Разгибатели запястья

Для осуществления эффективного за­хвата кистью разгибатели запястья рабо­тают синергично, чтобы предотвратить сгибание, которое могло бы быть ре­зультатом действия сгибателей пальцев.

Существует единодушное мнение [6, 9, 14, 22, 39, 61], что длинный и корот­кий лучевые разгибатели запястья участ­вуют в разгибании и отведении (лучевая девиация) кисти, в то время как локте­вой разгибатель запястья выпрямляет (разгибает и приводит) кисть (локтевая девиация) на уровне лучезапястного сус­тава. Кроме того, длинный лучевой раз­гибатель запястья помогает сгибать руку в локтевом суставе [44]. Duchenne [22] обратил особое внимание на то, что длинный лучевой разгибатель запястья, который прикрепляется ко II пястной кости, главным образом отводит кисть. Короткий лучевой разгибатель запястья, который прикрепляется к III пястной кости, главным образом разгибает кисть, а локтевой разгибатель кисти, ко­торый прикрепляется к локтевой сторо­не V пястной кости, главным образом приводит кисть. Длинный лучевой раз­гибатель запястья и локтевой разгиба­тель запястья при совместном сокраще­нии могут разгибать запястья в лучеза­пястном суставе, но работают только то­гда, когда нужна очень значительная си­ла [22, 39].

Активация разгибателей запястья главным образом предназначена для усиления захвата кисти [61].

Результаты элекгромиографического мониторинга (ЭМГ), проводившегося при печатании на машинке, с максимальной частотой ударов в минуту или при письме карандашом, свидетельствовали об уме­ренной активности разгибателей запястья и пальцев. При малой скорости печатания амплитуда ЭМГ-активности снижалась менее чем до '/_|0 от таковой при очень вы­сокой скорости печатания [51]. ЭМГ-мо- ниторинг группы лучевых разгибателей за­пястья и пальцев и отдельно плечелучевой мышцы на обеих верхних конечностях вы­полняли при помоши поверхностных электродов во время выполнения различ­ных спортивных упражнений (броски над головой, броски из-под руки, теннис, гольф, удары по бейсбольному мячу и по­дача мяча в прыжке на одной ноге). Груп­па мышц— разгибателей запястья и паль­цев постоянно была умеренно активной на обеих верхних конечностях. Активность плечелучевой мышцы была сходной с та­ковой разгибателей, но несколько более выраженной, особенно на недоминантной руке. Исключения из этого взаимоотноше­ния наблюдали во время игры в бейсбол и проводки мяча при игре в гольф. Далее мышцы — разгибатели недоминантной верхней конечности показали большую ЭМГ-активность, чем плечелучевая мыш­ца [13).

Плечелучевая мышца

Информация о функции плечелуче- вой мышцы достаточно противоречива, некоторые из этих противоречий не раз­решены до сих пор. Первоначально эту мышцу называли «длинным супинато­ром», предполагая, что ее задача заклю­чается только в супинации предплечья. Duchenne в своих исследованиях со сти­муляцией четко продемонстрировал, что мышиа функционировала главным об­разом в качестве сгибателя локтевого сустава [22], что и дало повод назвать ее именно плечелучевой мышцей, основ­ное назначение которой — установить предплечье в нейтральном положении, выводя его из супинации или пронации.

Авторы согласны с тем, что плечелу­чевая мышца сгибает предплечье в лок­тевом суставе [7, 14, 18, 44, 50, 65]. ЭМГ-исследования показывают [8], что активность плечелучевой мышцы обыч­но резервируется для быстрых движе­ний, подъема веса при сгибании локте­вого сустава, особенно если предплечье находится в нейтральном положении. Вместе с тем ни один из сгибателей лок­тевого сустава не задействуется, чтобы оказывать противодействие силе тяже­сти верхней конечности, когда вес удер­живается в опушенной руке при полно­стью разогнутом локтевом суставе [8].

Плечелучевая мышца является клас­сическим примером «запасной мышцы»: она прикрепляется так, что ее сокраще­ние предотвращает сепарацию локтевого сустава центробежной силой во время скоростного движения локтевого суста­ва. И наоборот, двуглавая мышца плеча и плечевая мышца выступают в качестве «внезапно действующих мышц», ускоря­ют движение без противодействующего дискомфорта в локтевом суставе.

Авторы многих учебников в обшем со­глашаются с Duchenne в том, что плечелу­чевая мышца возвращает предплечье в среднефизиологическое положение из

пронации или супинации [7, 44, 65). Од­нако Clemente [14] не придает этой функ­ции плечелучевой мышцы особого значе­ния, a Lockhart [50] утверждает, что она никогда не служит ни пронатором, ни су­пинатором предплечья (однако проявляет себя только в начале перехода предплечья в нейтральное положение). В исследова­нии 1957 г., когда были сконструированы биполярные электроды, которые можно вводить в середину мышцы, Basmjian и Latif [10] сообщали, что плечелучевая мышца помогает либо пронации, либо су­пинации, но только тогда, когда это дви­жение предплечья совершается против со­противления.

В ЭМ Г-исследовании двух индивидов [64] монополярные игольчатые электроды зарегистрировали ЭМГ-активность плече­лучевой мышцы только во время оказания сопротивления пронации, а не во время супинации также с сопротивлением. Это согласуется с ранним наблюдением Duch­enne [22] о том, что плечелучевая мышца работает скорее как пронатор, чем как су­пинатор предплечья, и соответственно за­ключению Hollinshead [39] она, вероятно, способна оказывать ограниченную по­мошь в пронации предплечья, но помошь эта чрезвычайно мала. Роль плечелучевой мышиы в супинации предплечья в значи­тельной степени колеблется у разных ин­дивидов из-за различий в ее дистальных прикреплениях.

Во время печатания у лиц, у которых не было отмечено ЭМГ-активности в по­кое, не удалось выявить разницы в ЭМГ- активности плечелучевой мышцы как во время сгибания локтевого сустава под ост­рым, прямым или тупым углом [53]. Если печатное устройство приподнимали, с плечелучевой мышцей проблем не возни­кало, чего нельзя сказать о мышце плече­вого сустава.

Во время симулированного вождения автомобиля плечелучевая и плечевая мышцы работают почти синхронно, когда большинство испытуемых поворачивают рулевое колесо в сторону, противополож­ную от поврежденных мыши. У некоторых индивидов эти мышиы не задействуются во время езды в автомобиле.

Локальная судорожная реакция, возни­кающая при боковом отклонении кисти в лучезапястном суставе, наблюдаемая во время исследования плечелучевой мышцы на наличие в ней миофасциальных триг­герных точек, и определенного рода физи­ческая активность, обусловливающая по­явление триггерных точек в этой мышце, свидетельствует о том, что у некоторых индивидов самый глубокий слой мышцы

может отклонять кисть в лучезапястном суставе в лучевую сторону. Эта подвиж­ность, вероятно, зависит от вариабельно­сти мест прикрепления мышиы, иногда к ладьевидной или иногда к 111 пястной кости (6). Это может обусловливать большую ранимость мышечных волокон в ответ на перенапряжение или нагрузку, приходяшиеся на эту мышцу. В литературе по этому вопросу сообщений еше нет. Очень трудно отличить при пальпации глубокие волокна плечелучевой МЫШЦЫ от волокон подлежащего длинного лучевого разгибателя запястья — мышцы, обеспечи­вающей отклонения кисти в лучезапяст­ном суставе.

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Разгибатели запястья

При разгибании кисти в лучезапяст­ном суставе длинный лучевой разгиба­тель запястья является синергистом ко­роткого лучевого разгибателя запястья, локтевого разгибателя запястья и разги­бателей пальцев.

При отклонении кисти в лучевую сто­рону лучевые разгибатели кисти запя­стья действуют синергично с лучевым сгибателем запястья. При локтевом от­клонении кисти локтевые разгибатель и сгибатель запястья являются равноцен­ными синергистами.

Во время сгибания кисти в лучезапя­стном суставе, согласно ЭМГ-исследо- ваниям, локтевой разгибатель запястья работает прежде всего как антагонист [10].

Во время захвата предмета разгибате­ли запястья работают синергично, чтобы предотвратить сгибание кисти в лучеза­пястном суставе, вызываемое функцией внутренних сгибателей пальцев.

Плечелучевая мышца

С точки зрения кинезологии синерги­стами плечелучевой мышцы являются двуглавая мышца плеча и плечевая мышца. Однако с точки зрения проявле­ния феномена миофасциальных триг­герных точек плечелучевая мышца наи­более тесно ассоциируется с функцией длинного и короткого лучевых разгиба­телей запястья, разгибателей пальцев и мышцы — супинатора предплечья. Все эти мышцы становятся функциональной единицей во время простого захвата или комбинированной ротации предплечья вместе с захватом пальцами кисти в по­ложении сгибания лучезапястного сус­тава (удерживаемого в положении разги­бания).

6. СИМПТОМЫ

Очень трудно точно определить, за какие симптомы ответственны лучевые разгибатели запястья, а за какие — пле­челучевая мышца, если поражена более чем одна мышца. Миофасциальные триггерные точки указанных выше мышц могут вызывать ограничение под­вижности и/или слабость и болезнен­ность.

Боль, подробно описанная в разд. 1, является основной жалобой пациента. Вероятно, первоначально она появляет­ся в области латерального надмышелка плечевой кости, а затем достигает луче­запястного сустава и кисти. Эпиконди- лярная боль, часто диагностируемая как «теннисный локоть» или наружный эпи- кондилит, является болью смешанного типа, которая может возникать в супи­наторе предплечья, длинном лучевом разгибателе запястья [21] и/или в разги­бателях пальцев. В результате пораже­ния двух последних мышц пациенты жа­луются на боль при попытке прочно за­хватить какой-либо предмет кистью, ко­гда последняя находится в локтевом от­клонении, например, при сильном ру­копожатии. Боль может ощущаться, ес­ли захват кистью дополняется форсиро­ванной супинацией или пронацией, на­пример, при повороте дверной ручки или во время работы отверткой [33].

Ослабление силы захвата пальцами кисти какого-либо предмета во время выполнения подобных движений может быть настолько выраженным, что пред­меты выскальзывают из рук, особенно если имеется отклонение кисти в луче­запястном суставе в локтевом направле­нии, что еше больше ослабляет силу за­хвата. Если захват кистью ослаблен, тен­нисная ракетка может выпасть из руки, молоко или сок вылиться из пакета, чашка кофе опрокинуться тогда, когда ее поднесли к губам; все это происходит из-за утраты контроля над мышцами. Мышцы работают так, как если бы за­хват рефлекторно сдерживался активно­стью миофасциальной триггерной точки при одновременном сокращении всех мышц — разгибателей запястья. Может наблюдаться аутоугнетение мышц — разгибателей запястья, подобно тому, как это происходит, когда миофасциаль­ные триггерные точки медиальной ши­рокой мышцы бедра (головка четырех­главой мышцы бедра) вызывают сгиба­ние коленного сустава вместо появле­ния боли. Ivanichev показал, что мио­фасциальные триггерные точки, распо­ложенные в разгибателях запястья, мо­гут привести к нарушению координации и повышенной утомляемости во время повторных сгибательных и разгибатель- ных движений кисти в лучезапястном суставе (37). Снижение силы захватов пальцами кисти усугубляется, когда па­циент с миофасциальными триггерными точками пытается удержать большой, тяжелый предмет. Вместе с тем миофас­циальные триггерные точки в разгибате­лях запястья и пальцев не мешают поль­зоваться ножницами, в то время как миофасциальные триггерные точки, рас­положенные в сгибателях пальцев, пре­пятствуют этому.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Миофасциальные триггерные точки в длинном и коротком лучевых разгибате­лях запястья и в плечелучевой мышце активируются в результате повторных форсированных движений пальцев во время захвата кистью. Чем больше пред­мет, который удерживают пальцами кисти, и отклонение кисти в локтевую сторону, тем меньше вероятность появ­ления миофасциальных триггерных то­чек в этих мышцах.

Перечисленные ниже примеры пока­зывают, в каких ситуациях чаще всего происходит активирование миофасци­альных триггерных точек в указанных мышцах: чрезмерное увлечение игрой в теннис, когда игрок неправильно дер­жит ракетку (см. рис. 36.6), прополка тяпкой, интенсивное рукопожатие, ска­лывание льда ломом или скребком, про­должительная утюжка одежды, подъем громоздких и тяжелых пресс-папье при попытке тестировать болезненность мышц (27). В последнем случае делается попытка тестировать мышцы (уже пора­женные миофасциальными триггерны­ми точками) путем повторной актива­ции их в надежде на то, что это не по­вредит мышцам, и исходя из ошибочно­го предположения, что выполнение фи­зических упражнений с преодолением боли поможет им восстановиться. Такая позиция основывается на предпосылке «нет боли, нет выгоды», которая непри­менима для миофасциальных триггер­ных точек. Произвольное и повторное сокращение мыши до точки возникно­вения боли скорее задержит выздоров­ление, чем ускорит его.

В результате подобной физической активности в локтевом суставе появля­ется отраженная боль, которую часто называют теннисным локтем. В мыш­цах, окружающих локтевой сустав и вы­зывающих боль в области латерального надмыщелка плечевой кости, миофас­циальные триггерные точки, вероятно, возникают в такой последовательности:

(1) мышца — супинатор предплечья; (2) плечелучевая мышца; (3) длинный луче­вой разгибатель запястья; (4) разгиба­тель пальцев, (5) трехглавая мышца пле­ча, (6) локтевая мышца, (7) двуглавая мышца плеча и плечевая мышцы.

Ключевые миофасциальные триггер­ные точки в лестничных мышцах могут провоцировать появление сателлитных миофасциальных триггерных точек в лу­чевом или локтевом разгибателе запя­стья. Кроме того, ключевые миофасци­альные триггерные точки в надостной мышце могут порождать сателлитные триггерные точки в лучевом разгибателе запястья, а ключевые ТТ в верхней зад­ней зубчатой мышце — усиливать сател­литные миофасциальные ТТ в локтевом разгибателе запястья [34).

Мышца — супинатор предплечья обычно поражается вместе с плечелуче­вой мышцей, и наоборот. Один пациент почувствовал прогрессирующую боль в области латерального надмышелка пле­чевой кости и в локтевом суставе, обу­словленную миофасциальными триггер­ными точками в плечелучевой мышце недоминантной руки во время грунтов­ки лодки. У него было выявлено незна­чительное поражение лучевых разгиба­телей запястья, но НЕ было поврежде­ния мышцы — супинатора предплечья.

Такая патологическая комбинация дос­таточно необычна.

Lange [47] наблюдал, что «судорога писца» из-за миогелеза была вызвана поражением скорее плечелучевой мыш­цы и мышц — разгибателей предплечья, чем антагонистических сгибательных мышц. В локтевом разгибателе запястья, который редко задействуется в случае необходимости выдерживать нагрузку против силы тяжести, миофасциальные триггерные точки появляются редко. Его поражение, как правило, вторично по отношению к значительной травме, например перелому локтевой кости, или представляет собой некоторую часть комплекса симптомов «замороженного плеча», при котором миофасциальные триггерные точки появляются в боль­шинстве мышц плечевого и локтевого суставов. Синдром «замороженного пле­ча» может возникать вслед за вывихом плеча, длительной иммобилизацией ру­ки, например, в гипсовой повязке или после хирургического вмешательства на мягкотканых структурах, окружающих плечевой или локтевой сустав (см. гл. 26, разд. II).

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

В первую очередь необходимо тести­ровать во всех плоскостях объем под­вижности суставов, перекрываемых эти­ми мышцами. Во время выполнения тестирования на величину объема под­вижности укорочение мышцы, обуслов­ленное влиянием миофасциальных триггерных точек, выявляется по напря­жению или ограничению подвижности при удлинении мышцы через комбина­цию растягивающих положений всех суставов, перекрываемых ею. В положе­нии полного разгибания локтевого сус­тава и пронации предплечья сгибание лучезапястного сустава и локтевая де­виация кисти могут определить сопро­тивление в достижении растягивания мышцы вследствие возникающего натя­жения из-за наличия миофасциальных триггерных точек в лучевых длинном и коротком разгибателях запястья. Сгиба­ние вместе с лучевой девиацией кисти в лучезапястном суставе может выявлять ограничение подвижности локтевого разгибателя запястья, особенно тогда, когда это тестовое движение комбини­руется с супинацией предплечья. Боль­ной с миофасциальными триггерными точками нередко четко указывает на оп­ределенную область, в которой он ощу­щает боль или напряжение. Именно в этой области нужно искать миофасци­альные триггерные точки (специфиче­ское обследование описано в следую­щем разделе главы).

Поражение миофасциальными триг­герными точками группы разгибателей предплечья, включающей лучевой и локтевой разгибатели запястья, разгиба­тели пальцев и плечелучевую мышцу, определяют при помощи теста «кистево­го захвата». Прежде всего пациент уста­навливает кисть в положение разгиба­ния с лучевой девиацией в лучезапяст­ном суставе, как при рукопожатии, и пожимает руку врача. Если в обследуе­мых разгибателях запястья есть миофас­циальные триггерные точки, то при по­пытке схватить что-либо в положении разгибания кисти в лучезапястном сус­таве разгибатели устанавливаются в по­ложение укорочения, и пациент будет испытывать боль. Попытки совершить захват кистью в положении сгибания ее в лучезапястном суставе также будут бо­лезненными и даже более ослабленны­ми, чем при разогнутом положении кисти.

Подтвердить наличие ТТ в поражен­ной мышце можно, если вызвать отра­женную боль при пассивном растягива­нии больной мышцы и активной ее на­грузке в положении укорочения. Mac­donald [52] сообщал, что пассивное рас­тягивание пораженного локтевого разги­бателя запястья путем сгибания и отве­дения кисти в лучезапястном суставе и нагрузка больной мышцы активным противодействием попытке пациента разогнуть и привести кисть в лучезапя­стном суставе вызывают боль. Кроме то­го, провоцирование локальной судорож­ной реакции (JICP) помогает опреде­лить, какая мышца порождает наиболее активные миофасциальные триггерные точки. Пациент должен находиться в та­ком положении, чтобы миофасциальная триггерная точка могла быть стимулиро­вана щипковой пальпацией, а ЛСР — быть видимой или ощущаемой.

Миофасциальное триггерно-точеч­ное происхождение боли подтверждает­ся компрессионным тестом. Этот тест выполняют сильным и широким пин- цетным захватом массы мышц-разгиба­телей, расположенных ниже локтевого сустава при выполнении «кистевого за­хвата». Такое сдавление вызывает боль; при прекращении сдавления боль вновь возникает во время захвата кистью. Сходный эффект иногда может наблю­даться при сильном щипке кожи над мышечной массой.

При постукивании по латеральному надмышелку плечевой кости кончиком пальца отраженная болезненность появ­ляется нал дистальной половиной надмы- щелка, если активные миофасциальные триггерные точки располагаются в длинном лучевом разгибателе запястья и/или в плечелучевой и/или в мышце- супинаторе. Все эти мышцы прикрепля­ются прямо или косвенно через фасци­альный листок к латеральному наамы- щелку плечевой кости. Миофасциаль­ные триггерные точки трехглавой мыш­цы плеча располагаются проксимальнеє латерального надмыщелка плечевой кости, и когда они отражают боль и бо­лезненность в его область, то главным образом в проксимальную половину лате­рального надмыщелка. Болезненность над надмышелком плечевой кости при прикосновении к нему может быть след­ствием энтезопатии в месторасположе­нии миофасциальных триггерных точек в зоне прикрепления мышцы.

После инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в ка­ждой из указанных мышц, ни один из упомянутых тестов не вызывает отра­женную боль, глубокую болезненность или локальную судорожную реакцию.

Kendall и соавт. [44] показали и опи­сали тестирование силы лучевых разги­бателей запястья путем сопротивления попытке пациента удержать лучезапяст­ный сустав в положении разгибания и склонения в направлении к лучевой кости во время сгибания пальцев. Обе мышцы тестируют в положении разги­бания локтевого сустава. Только корот­кий лучевой разгибатель запястья мож­но тестировать при согнутом локтевом суставе, поскольку в таком положении длинный лучевой разгибатель запястья функционирует менее эффективно, так как укорочен. Локтевой разгибатель за­пястья тестируют, оказывая сопротивле­ние или противодействие попытке боль­ного удерживать лучезапястный сустав разогнутым в направлении к локтевой кости. В такой ситуации сгибание лок­тевого сустава не является предметом спора.

Если в любом из локтевых или луче­запястных суставов, которые перекрыва­ются мышцей, имеется недостаток нор­мальной суставной игры, одной лишь инактивации миофасциальных триггер­ных точек будет явно недостаточно, что­бы избавить пациента от миофасциаль­ных болей. Это распространенное нару­шение функции сустава легко выявляет­ся и корригируется [56].

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 34.5 и 34.6)

Gerwin и соавт. [28] установили, что к наиболее достоверным критериям, ис­пользуемым для постановки диагноза миофасциальных триггерных точек, от­носятся выявление уплотненного пучка мышечных волокон, очаговой болезнен­ности при прикосновении, наличие от­раженной боли и воспроизведение сим­птоматической боли у пациента. Не­смотря на то что в настоящее время нет единодушного согласия относительно достоверности JICP для всех мышц, ее диагностическая ценность для разгиба­теля среднего пальца кисти признается всеми исследователями. Мышцы, обсу­ждаемые в настоящей главе, являются поверхностными, и вызвать в них JICP достаточно трудно. Кроме того, если об­ласть болезненности в месторасположе­нии миофасциальной триггерной точки ощущается в виде узла в уплотненном пучке мышечных волокон, это также служит диагностическим признаком миофасциальной триггерной точки.

Разгибатели запястья

(см. рис. 34.5)

Центральные миофасциальные триг­герные точки, расположенные в длинном лучевом разгибателе запястья, обнаружи­вают в области предплечья почти на та­ком же расстоянии от локтевого сустава, как и триггерные точки плечелучевой

Рис. 34.5. Исследование на наличие триг­герных точек, расположенных в мышцах— разгибателях запястья. Показан эффект ло­кальной судорожной реакции, при которой кисть отклоняется от положения покоя (пунк­тирная линия).

а—длинный лучевой разгибатель запястья, вызывающий лучевую деаиацию кисти; б— короткий лучевой разгибатель запястья, аы- зывающий разгибание лучезапястного сус­тава; в—локтевой разгибатель запястья, вызывающий локтевую девиацию кисти.

Рис. 34.6. Исследование области располо­жения триггерной точки в плечелучевой мышце. Мышцу удержиаают глубоким пин- цетным захватом над лучевой костью, на 2 см дистальнеє передней локтевой складки.

мышцы, но в длинном разгибателе они располагаются ближе к локтевой кости. Расслабленное, находящееся на подуш­ке предплечье обследуют при помоши глубокой пинцетной пальпации; кисть должна свешиваться за край стола, а локтевой сустав согнут под углом 30° (см. рис. 34.S, а). Локальная судорожная реакция, вызываемая из длинного луче­вого разгибателя запястья, сопровожда­ется резким, сильным отведением и не­значительным разгибанием кисти на уровне лучезапястного сустава. Актив­ные миофасциальные триггерные точки чаше обнаруживают в длинном, чем в коротком лучевом разгибателе запястья.

Центральные миофасциальные триг­герные точки, расположенные в корот­ком лучевом разгибателе запястья, выяв­ляются в мышечной массе по локтевой стороне плечелучевой мышцы, дисталь­неє ТТ, находящихся в длинном луче­вом разгибателе запястья (см. рис. 34.5, б). Миофасциальные триггерные точки короткого лучевого разгибателя лежат на 5—6 см дистальнеє локтевой складки. Мышцы можно обследовать при помо­ши поверхностной пальпации напротив лучевой кости; поперечными щипками вызывают локальную судорожную реак­цию, проявляющуюся разгибанием кис­ти с легким отклонением последней в лучезапястном суставе в сторону луче­вой кости (см. рис. 34.5, б). Несмотря на то что ЛСР в этих мышцах вызвать от­носительно просто, ее не рассматривают как ценный информативный диагности­ческий признак наличия миофасциаль­ных триггерных точек.

Локтевой разгибатель запястья хоро­шо выделяется над другими мышцами предплечья, когда пациент энергично разводит пальцы кисти. Болезненность в местонахождении миофасциальной триггерной точки выявляется поверхно­стной пальпацией в 7—8 см дистальнеє латерального надмышелка плечевой кости или в 2—3 см от острого края лок­тевой кости в направлении тыльной по­верхности предплечья (см. рис. 34.1, а). Локальная судорожная реакция, вызы­ваемая при свободном свисании рас­слабленной кисти, обусловливает локте­вую девиацию кисти (см. рис. 34.5, в).

Плечелучевая мышца

(см. рис. 34.6)

Для пальпации миофасциальных триг­герных точек плечелучевой мышцы па­циента удобно усаживают в кресло, а больное предплечье помешают на мягкий подлокотник; локтевой сустав слегка со­гнут. Плечелучевую мышцу врач удержи­вает пинцетным захватом между боль­шим пальцем и остальными пальцами кисти (см. рис. 34.6). При выполнении процедуры обкалывания очень полезно отличать миофасциальные триггерные точки, располагающиеся в самых глубоко лежащих волокнах плечелучевой мышцы (которые обычно не оказывают никакого влияния на подвижность в лучезапяст­ном суставе), от тех ТТ, которые распо­лагаются в мышечных волокнах подлежа- шего длинного лучевого разгибателя за­пястья, который всегда отклоняет кисть в сторону лучевой кости и разгибает ее в лучезапястном суставе; поверхностная чувствительная ветвь лучевого нерва про­ходит между этими двумя мышцами. Ко­гда пациент пытается согнуть предплечье против сопротивления, особенно если локтевой сустав удерживается в положе­нии сгибания под углом 90°, плечелуче­вая мышца заметно выделяется среди других мышц предплечья. Используя пинцетную пальпацию, нередко можно прощупать контуры мышцы и, окружив ее пальцами, отделить от подлежащих лу­чевых разгибателей (длинного и коротко­го). Миофасциальные триггерные точки обычно обнаруживаются только в глубо­кой части плечелучевой мышцы. При на­давливании на активные миофасциаль­ные триггерные точки возникает харак­терная отраженная боль, в частности, по тыльной поверхности кожной складки между большим и указательным пальца­ми кисти (см. рис. 34.2).

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Короткий лучевой разгибатель запя­стья может сдавливать некоторые части лучевого нерва, при этом возможны два варианта (см. рис. 34.3, б и в).

1. Если фасциальный мостик между проксимальными прикреплениями мышцы образует утолщенный край, последний может вызывать ущемле­ние глубокой ветви лучевого нерва (особенно сильно, если предплечье полностью пронировано) [69], когда нерв проходит под этим краем, чтобы пенетрировать мышцу — супинатор предплечья [27, 29, 38, 45).

2. Если, как иногда случается, чувстви­тельные волокна ответвляются от двигательных волокон дистальнеє фасциального мостика, чувствитель­ная ветвь должна пенетрировать суб­станцию короткого лучевого разгиба­теля запястья, чтобы вернуться к сво­ему нормальному пути следования.

В первом случае (в отличие от второ­го) сдавление вряд ли является следст­вием напряжения, вызываемого мио­фасциальной триггерной точкой, распо­ложенной в коротком лучевом разгиба­теле запястья, а симптомы сдавления появляются во время форсированной пронации в ответ на прямое чрезмерное надавливание на глубоко залегающий лучевой нерв. В норме сдавление перво­го типа вызывает только двигательную слабость мышц, иннервируемых этим нервом. К этим мышцам относятся сле­дующие мышцы-разгибатели: разгиба­тель указательного пальца, длинный и короткий разгибатели большого пальца кисти, локтевой разгибатель запястья, разгибатели пальцев кисти и разгибатель мизинца, а также длинная мышца, отво­дящая большой палец кисти.

Во втором случае происходит сдавле­ние только поверхностной (чувствитель­ной) ветви лучевого нерва, когда он пе- нетрирует брюшко короткого лучевого разгибателя запястья (см. рис. 34.3, в). При существовании такого анатомиче­ского варианта ущемление нерва уплот­ненным пучком мышечных волокон, ас­социированных с активными миофасци­альными триггерными точками в корот­ком лучевом разгибателе запястья, мо­жет вызывать чувствительную нейро- праксию с онемененем и покалыванием по тыльной поверхности кисти и боль­шого пальца, но не сопровождаться дви­гательными нарушениями до тех пор, пока не присоединится сдавление пер­вого типа. Это сдавление чувствитель­ной ветви было подтверждено хирурги­чески у 4 больных [45].

К симптомам сдавления/ущемления лучевого нерва приводят другие меха­низмы (см. гл. 36, разд. 10). При сдавле­нии глубокой ветви лучевого нерва, обу­словленном активностью миофасциаль­ной триггерной точки в мышце — супи­наторе предплечья, когда нерв пенетри- рует мышцу, пациенты предъявляют жа­лобы на отраженную боль, вызванную миофасциальной триггерной точкой, и двигательную слабость из-за компрес­сии нерва. Оба состояния устраняются путем обкалывания миофасциальных триггерных точек растворами новокаина [43]. Сдавление опухолью глубокой вет­ви лучевого нерва в этой области остает­ся безболезненным, а двигательные симптомы устраняются после хирурги­ческой резекции опухоли [29].

В заключение можно сказать, что сдавление восходящей (эпикондиляр- ной) ветви лучевого нерва между корот­ким лучевым разгибателем запястья и головкой лучевой кости, которое иногда считают причиной ноющей боли при теннисном локте [45], скорее вызывает онемение и нарушения чувствительно­сти, чем ноющую боль и глубокую бо­лезненность, являющиеся характерной чертой активных миофасциальных триг­герных точек. У пациентов, наблюдае­мых авторами настоящего «Руково­дства», эпикондилярная боль отража­лась, как правило, из миофасциальных триггерных точек, расположенных в ок­ружающих мышцах, и крайне редко имела неврологическое происхождение.

Локтевой синдром (cubital tunnel syn­drome) считается вторым по частоте встречаемости типом невропатии от сдавления после запястного синдрома (carpal tunnel syndrome) [26]. Этот канал начинается дистальнеє посткондилярной канавки, вокруг которой проходит лок­тевой нерв. Крышей канала является апоневротическая фиброзная арка (или плечелоктевая аркада), которая пере­крывает обе головки локтевого сгибателя запястья. При повышенном напряжении этой мышцы (включая сгибание локте­вого сустава) туннель сужается вследст­вие натяжения апоневротической арки этой мышцы [71]. Возможное наруше­ние этого сегмента локтевого нерва мо­жет быть выявлено при ЭМГ-диагности- ке благодаря стимуляции укороченного сегмента [41]. Обусловливаемое миофас­циальной триггерной точкой напряже­ние в месте прикрепления мышцы вно­сит, по крайней мере иногда, определен­ный вклад в сдавление локтевого нерва в этой области, а этот источник напряже­ния легко устраним. Только комбиниро­ванное научное исследование электро- диагностической идентификации триг­герных точек и методов их лечения по­зволит определить, как часто напряже­ние, обусловленное миофасциальной триггерной точкой, соучаствует в разви­тии локтевого синдрома.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При дифференциальной диагностике следует иметь в виду латеральный эпи- кондилнт (теннисный локоть), радикуло- патию па уровне С₅—С* с триггерно-то­чечным поражением плечелучевой мышцы и радикулопатии) на уровне С, или С« с триггерно-точечным поражени­ем разгибателей запястья. Нередко при постановке диагноза затрудняются диф­ференцировать запястный синдром от отраженной боли из миофасциальных триггерных точек разгибателей запястья и плечевой мышцы. У пациента могут сосуществовать оба состояния, и сим­птомы будут персистировать до тех пор, пока не удастся четко выявить триггер­но-точечный компонент. Решению про­блемы должны помочь электродиагно- стическое тестирование и обследование больного на миофасциальные триггер­ные точки.

Дифференциальная диагностика лате­рального эпикондилита (теннисный ло­коть) с учетом миофасциальных триг­герных точек подробно рассмотрена в гл. 36, разд. 11.

Нарушения функции суставов, соче­танные с миофасциальными триггерны­ми точками, расположенными в разги­бателях запястья, включают подвывих в ладонную сторону костей запястья и иногда нарушение функции дистального лучелоктевого сустава.

Боль и болезненность при прикосно­вении, обусловленные миофасциальны­ми триггерными точками и отражаемые по тыльной поверхности кисти и запя­стья, особенно в область основания большого пальца, могут быть ошибочно диагностированы как тепосиновит (бо­лезнь Де Кервена) [70]. При обоих со­стояниях боль усиливается в результате перегрузки или растяжения поврежден­ных сухожилий и мышц. Пальпация лу­чевых разгибателей запястья и плечелу­чевой мышцы с целью обнаружения миофасциальных триггерных точек, вы­зывающих боль, в значительной степени создает основу для постановки диагноза миофасциальных ТТ. Вместе с тем это не исключает дополнительного диагноза сопутствующего теносиновита до того, пока не будет успешно завершено лече­ние по поводу миофасциальных триг­герных точек.

Боль и болезненность при прикосно­вении в лучезапястном суставе, возни­кающие из разгибателей запястья, могут быть ошибочно приняты за артрит [62].

С другой стороны, суставная боль при артрите может усиливаться отраженной миофасциальной триггерно-точечной болью, исходящей из этих мышц; при­чину триггерно-точечного компонента боли необходимо исключить. Остеоарт- розные изменения на почве износа и разрывов тканей в суставах могут встре­чаться случайно и не служить причиной возникновения боли у пациента.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Миофасциальные триггерные точки часто возникают в лучевых разгибателях запястья и плечелучевой мышце; пора­жение любой из мышц сопровождается появлением ТТ в разгибателях пальцев и супинаторе предплечья.

Возникновение миофасциальных ТТ в локтевом разгибателе запястья сопро­вождается появлением хотя бы одной триггерной точки в соседних разгибате­лях пальцев кисти.

В плечелучевой мышце миофасциаль­ные триггерные точки появляются, как правило, вторично по отношению к миофасциальным ТТ в супинаторе пред­плечья и длинном лучевом разгибателе запястья. Далее поражение триггерными точками может распространяться на длинные разгибатели пальцев кисти, особенно III и IV. В дистальном лате­ральном окончании медиальной головки трехглавой мышцы плеча, проксималь­ной по отношению к латеральному над- мыщелку плечевой кости, также могут возникать сочетанные миофасциальные триггерные точки, которые будут отра­жать боль в латеральный надмыщелок плечевой кости.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 34.7 и 34.8)

Помимо охлаждения и растягивания, подробно описанных ниже, эффективны и другие способы мануального освобож­дения от проявлений миофасциальных триггерных точек, рассмотренные в гл. 3, разд. 12. Простым и эффективным способом воздействия на мышцы этой области является надавливание кончи­ком пальца на миофасциапьную триг­герную точку. Способ может быть при­менен как для мышц, находящихся в спокойном состоянии (т. е. еще не рас­тягиваемых), так и в комбинации с дру­гими способами, например с постизо­метрической релаксацией и реципрок- ным торможением. Последние можно сочетать с охлаждением и растягивани­ем, начиная с предварительного охлаж­дения, которое осуществляют хладаген­том или пакетом со льдом.

Охлаждение и растягивание мышц

(см. рис. 34.7)

Разгибатели запястья. Во время про­цедуры растягивания длинного и корот­кого лучевых разгибателей запястья па­циент должен находиться в положении лежа на спине или сидя в кресле, пред­плечье в локтевом суставе и кисть в лу­чезапястном суставе разогнуты, прони- рованы и полностью расслаблены (см. рис. 34.7). Хладагент наносят параллель­ными полосами от плеча до кисти, обра­батывая латеральный надмыщелок пле­чевой кости и дистальные зоны отра­женной боли вплоть до лучезапястного сустава. Мышиы с сочетанными мио­фасциальными триггерными точками, например плечелучевая, разгибатели пальцев и супинатор предплечья, также должны включаться в процедуру охлаж­дения и растягивания.

Локтевой разгибатель запястья осво­бождают от напряжения путем сгибания лучезапястного сустава и смещения кис­ти в положение лучевой девиации, но без разгибания локтевого сустава. Поло­сы хладагента направляют дистально, обрабатывая пораженную мышцу от ла­терального надмышелка плечевой кости до шиловидного отростка локтевой кос­ти, включая зону отраженной боли на уровне лучезапястного сустава, при этом не забывая о том, что вся верхняя ко­нечность должна быть полностью рас­слаблена.

Для удлинения названных мышц можно применить также постизометри- ческую релаксацию и реципрокное тор­можение. Врач оказывает противодейст­вие осторожному сокращению поражен­ного разгибателя запястья (в качестве противодействия может выступать сила тяжести) на фоне глубокого размерен- ного дыхания пациента; затем, когда па­циент медленно выдыхает и полностью расслабляется, кисть опускается в поло­жение сгибания в лучезапястном суста­ве. Далее пациент активно сгибает кисть и отклоняет ее в сторону для дальней­шего расслабления мышцы, находящей­ся в процессе растягивания.

Рис. 34.7. Положение больного при выпол­нении растягивания и распыления хладаген­та (стрелки) с целью освобождения от триг­герных точек (X), расположенных в мыш­цах—разгибателях запястья. Более «луче­вой» знак «X» маркирует центральную триг­

герную точку в коротком лучевом разгибате­ле запястья. «Локтевой» знак «X» показыва­ет расположение триггерной точки в локте­вом разгибателе запястья, в области его су­хожильно-мышечного соединения.

По окончании процедуры растягива­ния мышцы следует согреть (влажное

тепло), а затем пациента просят медлен­но подвигать кистью и выполнить три цикла движений с полным объемом под­вижности в суставах предплечья и кисти.

Плечелучевая мышца. Для выполне­ния процедуры охлаждения и растягива­ния плечелучевой мышцы больного удобно усаживают в кресле, просят рас­слабиться и разогнуть предплечье в лок-

Рис. 34.8. Положение больного при выпол­нении растягивания и распыления хладаген­та (стрелки) с целью освобождения от триг­герной точки (X), расположенной в плечелу­чевой мышце.

Предплечье находится в положении прона­ции, локтевой сустав разогнут и опирается на подушку, чтобы избежать медиальной ро­тации в плечевом сустаае. Параллельными полосами хладагент наносят на мышцу на уровне предплечья, обрабатывают также зо­ны распространения отраженной боли: в об­ласти латерального надмыщелка плечевой кости и по тыльной поверхности кисти и межпальцевой складке между I и II пальца­ми кисти. Для более подробного ознакомле­ния см. текст.

тевом суставе, который должен покоить­ся на подлокотнике или подушке. Врач захватывает пальцы кисти пораженной руки (но не собственно кисть) так, что­бы зона отраженной боли была бы от­крыта для обработки хладагентом. Что­бы освободить плечелучевую мышцу, прежде всего необходимо осуществить полное разгибание предплечья в локте­вом суставе. Однако пронация предпле­чья в сравнении с нейтральным его по­ложением обеспечивает дополнительное растягивание мышцы благодаря растя­жению проксимальных и дистальных частей в области прикрепления плечелу­чевой мышцы. Хладагент наносят па­раллельными полосами так, как это по­казано на рис. 34.8. После обработки области миофасциальной триггерной точки охлаждение продолжают в про­ксимально-дистальном направлении, за­хватывая латеральный надмыщелок пле­чевой кости, предплечье, тыльную по­верхность кисти и межпальцевую склад­ку между I и II пальцами кисти.

Во время растягивания мышцы мож­но осуществить надавливание на мио­фасциальную триггерную точку.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 34.9 и 34.10)

Разгибатели запястья

(см. рис. 34.9)

Для выполнения обкалывания разги­бателей запястья больного укладывают на спину, рука должна покоиться на по­душке или на другой опоре. Так как все три разгибателя запястья расположены поверхностно, присутствие миофасци­альных триггерных точек можно выявить пальпацией. Врач фиксирует миофасци­альную триггерную точку длинного луче­вого разгибателя запястья между указа­тельным и средним пальцами кисти и осуществляют обкалывание так, как это показано на рис. 34.9, а, основываясь на предположении, что зона концевой пла­стинки локализуется почти в середине брюшка (см. табл. 34.1). Миофасциаль­ная триггерная точка короткого лучевого разгибателя запястья может располагать­ся в 3—4 см дистальнеє, чем миофасци­альная триггерная точка длинного луче­вого разгибателя запястья, а ее зона кон­цевой пластинки, как полагают, распо­лагается почти продольно, по всей длине брюшка мышцы (см. табл. 34.1).

Для обкалывания миофасциальной триггерной точки локтевого разгибателя запястья руку больного помешают так, чтобы латеральный надмышелок плече­вой кости находился вверху (см. рис.

34.9, б). Врач находит миофасциальную триггерную точку, один палец помеша­ет между твердым краем локтевой кос­ти и узлом, находящимся в мышце, другие пальцы этой же кисти он поме­шает с другой стороны узла, стабили­зируя его для последующего обкалыва­ния.

При прокалывании иглой любой миофасциальной триггерной точки в пе­речисленных выше мышцах предплечья и кисти возникают видимая локальная судорожная реакция и характерная отра­женная боль. После обкалывания вы­полняют охлаждение и растягивание так, как это было описано выше, после чего согревают мышцы влажным теплом и просят больного медленно выполнить активные движения в полном объеме подвижности в суставах, не менее трех циклов.

Рис. 34.9. Обкалывание двух центральных стья. Плечелучевую мышцу смещают в лу-

триггерных точек. чевую сторону указательным пальцем; б — в

а—в длинном лучевом разгибателе запя- локтевом разгибателе запястья.

Cyriax [21] описал такой же способ обкалывания растворами новокаина лу­чевого разгибателя запястья. Rachlin [60] продемонстрировал положение для об­калывания центральной миофасциаль­ной триггерной точки короткого лучево­го разгибателя запястья. Он также ука­зал локализацию для обкалывания цен­тральной миофасциальной триггерной точки, расположенной в коротком луче­вом разгибателе запястья, и место для обкалывания миофасциальных триггер­ных точек, расположенных в области прикрепления длинного лучевого разги­бателя запястья и локтевого разгибателя запястья.

Клинический опыт показал [3S], что обкалывание местноанестезирующим препаратом (лидокаин без добавления стероидных гормонов) миофасциальной триггерной точки в месте прикрепления дистального сухожилия длинного луче­вого разгибателя запястья позволяет не только избавить пациента от симптомов латерального эпикондилита (теннисный

Рис. 34.10. Обкалывание центральной триг­герной точки, расположенной в правой пле­челучевой мышце. Кончик иглы обязательно должен достигать самых глубоко лежащих мышечных волокон, чтобы проколоть триг­герную точку. Обратите внимание на то, что указательный палец врача в данной ситуа­ции располагается на лучевой стороне пле­челучевой мышцы, а не на локтевой сторо­не, как на рис. 34.9, а.

локоть), но и инактивировать централь­ную миофасциальную триггерную точку в той мышце, которая была ответствен­на за проявление энтезопатии. Очевид­но, что это является важным механиз­мом невральной обратной связи мио­фасциальной триггерной точки в месте прикрепления мышцы и центральной миофасциальной триггерной точки, су- шествование которой поддерживалось первой в течение длительного периода. Необходимо хорошо спланированное перспективное научное исследование, позволяющее оценить такое наблюдение и раскрыть природу петли обратной свя­зи, которая вмешивается в патологиче­ский процесс. Симптомы эпикондилита представляют собой достаточно распро­страненную жалобу больных, природа же этого состояния до сих пор изучена плохо.

Плечелучевая мышца

(см. рис. 34.10)

Обкалывание миофасциальных ТТ плечелучевой мышцы осуществляют, когда пациент находится в положении лежа на спине, предплечье слегка согну­то в локтевом суставе и пронировано. Миофасциальную триггерную точку удерживают пинцетным захватом между I и II пальцами кисти врача так, как это показано на рис. 34.6, но мышцу можно фиксировать и с помощью поверхност­ной пальпации (см. рис. 34.10). Зона концевых пластинок (где и возникают миофасциальные триггерные точки), по-видимому, располагается почти по­перечно в середине брюшка мышцы (см. табл. 34.1).

Если во время глубокого обкалыва­ния проксимальной части предплечья отраженная боль распространяется на основание большого пальца кисти, это означает, что миофасциальные триггер­ные точки могут находиться либо в пле­челучевой мышце, либо в подлежащей мышце — супинаторе предплечья. Паци­ента необходимо заранее предупредить о том, что во время выполнения процеду­ры обкалывания возможна временная блокада чувствительной ветви лучевого нерва обезболивающими препаратами.

Rachlin [60] показал способ обкалы­вания центральной миофасциальной триггерной точки, расположенной в плечелучевой мышце.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

(рис. 34.11)

Разгибатели запястья

Рис. 34.11. Устройство и использование ши­ны для лучезапястного сустава, выполнен­ное из кожи или синтетического материала. Шина поддерживает костные структуры воз­вышения большого пальца и возвышения мизинца, чтобы ограничить сгибание кисти в лучезапястном суставе. Она препятстаует растяжению (а в некоторых случаях и локте­вой девиации кисти) мышц—разгибателей запястья во время форсированных движе­ний, включающих прочный захват, пронацию и супинацию, путем ограничения сгибания кисти в лучезапястном суставе. Однако ши­на не ограничивает разгибание.

а—устройство шины. Внешняя часть сдела­на из эластичной кожи, внутренняя—из прочного материала; б—шина, закреплен­ная ремешками (вид со стороны ладонной поверхности). Пунктирными линиями изо­бражены даа кружка, показывающих горохо­видную кость и основание I пястной кости, которые обязательно должны быть прикры­ты шиной, чтобы препятствовать сгибанию кисти; в— ограниченное сгибание и разгиба­ние лучезапястного сустава, защищенного шиной.

Пациентам с активными миофасци­альными триггерными точками в луче­вых разгибателях запястья следует избе­гать форсированной физической нагруз­ки на кисть, особенно в положении сги­бания или локтевой девиации. Опреде­ленные виды физической работы долж­ны быть адаптированы к состоянию па­циента. Так, выливать жидкость из ка­кой-либо емкости нужно, поворачивая руку в плечевом суставе, а не в лучеза­пястном. При игре в теннис головка теннисной ракетки должна приподни­маться вверх под некоторым углом. В случае необходимости приветствовать кого-либо в течение продолжительного периода времени кисть руки обязатель­но должна быть обращена ладонью вверх, желательно также время от вре­мени давать руке отдых, делая приветст­венные жесты и рукопожатия другой ру­кой. Если работа требует мощных скру­чивающих предплечье и кисть движе­ний, то во время лечения специальный ортез (приспособление для фиксации лучезапястного сустава) поможет пре­дотвратить сгибание кисти (см. рис. 34.11) и защитить разгибатели кисти от возникающей перегрузки.

Пациент может просто выполнять растягивание этих мышц в домашних условиях, сидя в кресле, положив боль­ное предплечье на подлокотник и све­сив кисть за его край. Кроме того, боль­ного следует обучить методам постизо­метрической релаксации и освобожде­нию при помощи способа надавливания кончиком пальца на миофасциальную триггерную точку.

Плечелучевая мышца

Пациенту следует рекомендовать из­бегать любого рода физической актив­ности, которая могла бы усиливать про­явления миофасциальных триггерных точек, расположенных в плечелучевой мышце, например копать землю лопа­той, часто и подолгу встряхивать кистя­ми рук или играть в теннис, если ракет­ка очень тяжелая. Когда без выполнения тех или иных действий не обойтись, па­циент должен удерживать лучезапяст­ный сустав в положении тыльного сги­бания (разгибания) с лучевой девиаци­ей, что достигается при помоши ортеза или лонгеты. Это особенно важно при игре в теннис (см. рис. 36.6).

Туго наложенная на лучезапястный сустав повязка, как показано на рис. 34.11, заставляет пациента поворачивать кисть в сторону плечевого сустава или в сторону туловища, ограничивая подвиж­ность в самом лучезапястном суставе.

Больного необходимо обучить само­стоятельно растягивать плечелучевую мышцу при помоши специальных физи­ческих упражнений. Локоть пораженной руки желательно размешать на подло­котнике кресла так, как это показано на рис. 34.8. Рука должна быть повернута в плечевом суставе так, чтобы поверх­ность, находящаяся кпереди от локтево­го сустава, была обращена вверх. Ки­стью другой руки пациент оказывает по­мощь, чтобы пронировать предплечье на пораженной стороне, пассивно растяги­вая больную мышцу (см. рис. 34.8).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Agur AM; Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:385 (Fig. 6.39).

2. Ibid. pp. 400, 414 (Figs. 6.59, 6.83).

3. Ibid. p. 412 (Fig. 6.79).

4. Ibid. p. 428 (Fig. 6.103).

5. Ibid. p. 430 (Fig. 6.107).

6. Bardeen CR: The musculature. Sect. 5. In: Morris’s Human Anatomy. Ed. 6. Edited by Jackson CM. Blakiston’s Son & Co., Phila­delphia, 1921 (pp. 421-425).

7. Ibid. (pp. 421, 423).

8. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 263, 264, 280, 284).

9. Ibid. (p. 290).

10. Basmajian JV, Latif A: Integrated actions and functions of the chief flexors of the el­bow. J Bone Joint Surg 39АЛ106—1118, 1957.

11. Bates T, Grunwaldt E: Myofascial pain in childhood. J Pediatr 51198-209, 1958.

12. Bonica JJ, Sola AE: Other painful disorders of the upper limb. Chapter 52. In: The Management of Pain. Ed. 2. Edited by Boni­ca JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990 (pp. 947— 958).

13. Broer MR, Houtz SJ: Patterns of Muscular Activity in Selected Sports Skill. Charles С Thomas, Springfield, III. 1967.

14. Clemente CD: Cray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 535— 538, 1205-1206, 1219-1221).

15. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Figs. 61, 74, 75).

16. Ibid. (Fig. 77).

17. Ibid. (Fig. 114).

18. Ibid. (Fig. 80).

19. Ibid. (Fig. 66).

20. Ibid. (Figs. 67, 68).

21. Cyriax J: Textbook of Orthopaedic Medicine. Ed. 5, Vol. 1. Williams & Wilkins, Balti­more, 1969 (pp. 315, 316).

22. Duchenne GB: Physiology of Motion, trans­lated by E. B. Kaplan, J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp. 99, 100, 114-116).

23. Ellis H, Logan B, Dixon A: Human Cross- Sectional Anatomy: Atlas of Body Sections and CT Images. Butterworth Heinemann, Boston, 1991 (Sects. 81—85).

24. Ibid. (Sects. 84—85).

25. Ibid. (Sects. 81-85).

26. Folberg CR, Weiss AP, Akelman E: Cubital tunnel syndrome. Part I: presentation and diagnosis. Orthop Rev 25(2):136—144, 1994.

27. Fraim CJ: Unusual cause of nerve entrap­ment. JAMA 242:2557-2558, 1979.

28. Gerwin RD, Shannon S, Hong CZ, et al.: Interrater reliability in myofascial trigger point examination. Pain 69.65—73, 1997.

29. Goldman S, Honet JC, Sobel R, et al.: Pos­terior interosseous nerve palsy in the ab­sence of trauma. Arch Neurol 27.435—441, 1969 (p. 440).

30. Good MG: Acroparaesthesia — idiopathic myalgia of elbow. Edinburgh Med J 56:366— 368, 1949.

31. Graven-Nielsen T, Arendt-Nielsen L, Sven- sson P, et al.: Experimental muscle pain: a quantitative study of local and referred pain in humans following injection of hypertonic saline. J Musculoske Pain 5(7)49—69, 1997.

32. Gutstein M: Diagnosis and treatment of muscular rheumatism. Br J Phys Med 7:302-321,1938 (Fig. 8, Case 8).

33. Gutstein-Good M: Idiopathic myalgia sim­ulating visceral and other diseases. Lancet 2:326-328, 1940 (Fig. 6, Case 7).

34. Hong CZ: Considerations and recommen­dations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(7):29—59, 1994.

35. HongCZ, Personal Communication, 1997.

36. Hong CZ, Chen YN, Twehous D, et al.: Pressure threshold for referred pain by com­pression on the trigger point and adjacent areas. J Musculoske Pain 4(5)61—79, 1996.

37. Ivanichev GA: [Painful Muscle Hypertonus]. In Russian. Kazan University Press, Kazan, 1990.

38. Jackson FE, Fleming PM, Cook RC, et al.: Entrapment of deep branch of radial nerve by fibrous attachment of extensor carpi ra- dialis brevis: case report with operative de­compression and cure. US Navy Med 5*10-11, 1971.

39. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anato­my of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (pp. 139-141).

40. Jonsson S, Jonsson B: Function of the mus­cles of the upper limb in car driving, I—III. Ergonomics 7*375—388, 1975 (pp. 383— 387).

41. Kanakamedala RV, Simons DG, Porter

RW, et al.: Ulnar nerve entrapment at the elbow localized by short segment stimula­tion. Arch Phys Med Rehabil 69.959—963, 1988.

42. Kelly M: Pain in the forearm and hand due to muscular lesions. Med J Aust 2:185—188, 1944 (Figs. 1 and 3, Cases 1 and 5).

43. Kelly M: Interstitial neuritis and the neural theory of fibrositis. Annals Rheum Dis 7:89— 96, 1948.

44. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Wil­liams & Wilkins, Baltimore, 1993 (p. 260, 261, 266).

45. Kopell HP, Thompson WA: Peripheral En­trapment Neuropathies. Ed. 2. Williams & Wilkins, Baltimore, 1963 (Fig. 54, pp. 138— 139).

46. Kosugi K, Shibata S, Yamashita H: Ana­tomical study on the variation of extensor muscles of human forearm. 6. M. extensor carpi radialis longus. Jikeikai Med J 34:5] — 60, 1987.

47. Lange M: Die Muskelharten (Myogelosen). J. F. Lehmanns, Miinchen. 1931 (Fig. 38,

p. 116).

48. Lieber RL, Fazeli BM, Botte MJ: Architec­ture of selected wrist flexor and extensor muscles. J Hand Surg 75/4:244—250, 1990.

49. Lieber RL, Jacobson MD, Fazeli BM, et al.: Architecture of selected muscles of the arm and forearm: anatomy and implications for tendon transfer. J Hand Surg 17A(5):7S7—79S, 1992.

50. Lockhart RD, Hamilton GF, Fyfe FW: Anatomy of the Human Body. Ed. 2 J. B. Lippincott, Philadelphia, 1969 (p. 215).

51. Lundervold AJ: Electromyographic investi­gations of position and manner of working in typewriting. Acta Physiol Scand 24(Suppl 84):66, 1951 (pp. 66, 67, 80, 131).

52. Macdonald AJ: Abnormally tender muscle regions and associated painful movements. Pain 8:197—205, 1980 (pp. 202, 203).

53. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (p. 133).

54. Ibid. (pp. 135, 147).

55. Ibid. (p. 134).

56. Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown & Company, Boston, 1964.

57. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Ap­plied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saun­ders, Philadelphia, 1964 (Figs. 78, 79).

58. Ibid. (Figs. 81, 82).

59. Ibid. (Fig. 90).

60. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197-360 (p. 348).

61. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Ap­plied Anatomy. Ed. 3. Lea & Febiger, Phila­delphia, 1967 (pp. 204, 206, 218)

62. Reynolds MD: Myofascial trigger point syn­dromes in the practice of rheumatology. Arch Phys Med Rehabil 62:111-114, 1981 (Table I).

63. Segal RL, Wolf SL, DeCamp MJ, et al.: Anatomical partitioning of three multiartic- ular human muscles. Acta Anat 142:261 — 266, 1991.

64. Simons DG, Travell J: Unpublished data, 1978.

65. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 325).

66. Ibid. (p. 326).

67. Ibid. (p. 330).

68. Ibid. (p. 332).

69. Spinner M: Injuries to the major branches of peripheral nerves of the forearm. Ed. 2. W. В Saunders, Philadelphia, 1978 (p. 94).

70. Strandness DE Jr.: Pain in the extremities. Chapter 10. In: Harrison’s Principles of In­ternal Medicine. Edited by Wintrobe MM, et at., Ed. 7, McGraw-Hill Book Co., New York, 1974 (p. 44).

71. Sunderland S: Nerves and Nerve Injuries. Ed. 2. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1978.

72. Travell J: Pain mechanism in connective tissue. In: Connective Tissues, Transactions of the 2nd Conference, 1951. Edited by Ra­gan C. Josiah Масу, Jr. Foundation, New York. 1952 (pp. 98, 99, Fig. 33A).

73. Travell J, Rinzler SH: The myofascial gene­sis of pain. Postgrad Med 77:425—434, 1952 (p. 428).

74. Vecchiet L, Galletti R, Giamberardino MA, et al.: Modifications of cutaneous, subcuta­neous, and muscular sensory and pain thresholds after the induction of an experi­mental algogenic focus in the skeletal mus­cle. Clin J Pain 4:55-59, 1988.