ГЛАВА 16 Мышцы — сгибатели голени

Двуглавая мышца бедра, полусухожильная и полуперепончатая мышцы

«Жертвы сиденья стула»

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Боль, отражен­ная от миофасциальных триггерных точек (ТТ) в полусухожильной (m semitendino- sus) и полугіерепончатой (m semimem­branosus) мышцах концентрируется в ниж­ней части ягодицы и прилежащих отделах бедра Отсюда боль может распростра­няться вниз по задневнутренней поверх­ности бедра и колена к верхней части внутренней поверхности голени.

1.

(рис. 16.1)

Эссен цманьная .зона болей, отражен­ных от триггерных точек (ТТ) в попу су­хожильной и полуперепончатой мышцах (ем. рис. 16.J, а), расщтосграняется кверху от ягодичной складки. Разлитая болевая зона спускается вниз по заднев­нутренней поверхности бедра и колена, иногда достигая икры. Иррадиация бо­лей кверху отмечается также при болях, отраженных от дистальных ТТ в двугла­вой мышце плеча (см. том 1, рис. 30.1 и Travell и Simons [98]).

Эссенциальная зона болей, отражен­ных от ТТ в любой из обеих головок двуглавой мышцы бедра (см. рис. 16.1,6), в дистальном направлении захватывает область до задней поверхности калена. Разлитая зона отраженных болей рас­пространяется вниз на небольшое рас­стояние ниже колена на икру и может также направляться вверх по задней по- как самостоятельный метод лечения или в комбинации с периодическим охлажде­нием и растягиванием, а также в програм­ме самостоятельных домашних упражне­ний. Обкалывание миофасциальных триггерных точек в мышцах—сгибате­лях голени проводят, используя пинцет- ную пальпацию для контроля положения иглы в мышце. Планируя проведение об­калывания, необходимо знать расположе­ние седалищного нерва и бедренной ар­терии относительно направления введе­ния иглы и локализации ТТ К корриги­рующим мероприятиям при ТТ в мыш­цах— сгибателях голени относятся сле­дующие^- больному рекомендуют избегать активности, при которой эти мышцы функ­ционируют в укороченном состоянии без возможности их полного растягивания или в течение длительного периода времени, а также следить за тем, чтобы расстояние у переднего края сиденья было достаточ­ным, чю позволяет избежать компрессии нижних отделов бедра Если пальцы легко проходят между передним краем сиденья и бедром, расстояние можно считать удовлетворительным В качестве части домашней программы больному следует выучить упражнения для медленного рас­тягивания мышц в положении сидя.

верхноети бедра, достигая уровня яго­дичной складки. Когда боль, отражен­ная от 'IT в полусухожильной и полупе- ремончатой мьшшах.

Guts tern [45] в качестве причины боли в колене идентифицировал очаги миалгии в полусухожильной и полуперепончатой мышиах. Обычно он обнаруживал миопи­ческие участки в нижних отделах этих мышц [46]. Kelly [52, 53J идентифициро­вал уплотненные фиброзные очаги в верх­ней трети мышп — сгибателей голени, ко­торые отражали боли по типу ишиалгии Lewit [58] считал напряжение двуглавой мышцы бедра причиной болей в области головки малоберцовой косги.

Рис. 16.1. Сложный характер болей (темно­красный цвет), отраженных от триггерных точек (X) в правых мышцах подколенного су­хожилия Сплошным красным цветом обо­значена эссенциальная зона болей, отра­женных от этих триггерных точек. Точками

Полусухо-

жильная

мышца

/1

вуглавя

мышца

бедра

(обе

головки)

красного цвета указано расширение зоны отраженных болей, отмечающееся у некото­рых больных.

а—полусухожильная и полуперепончатая мышцы: Б — длинная и короткая головки двуглавой мышцы бедра

Миофасциальные болевые синдромы, вызванные поражением мышц — сіибаїе- лей голени, были описаны у детей, при этом характер распределения боли отра жен ной от двуглавой мышцы бедра, напо­минал таковой у взрослых. Эта мыший за- ппмала четвертое место по частоте всі ре - чаемости ТТ у 85 легей с миофасциальны­ми ТТ 117]. Afunios [I | описал наблюдение

5- летнего мальчика с болями в колене, вызванными І І в нижнє и части двуишвой мышцы бедра.

2 АНАТОМИЯ

(рис.

Соїласно анатомическому определе­нию (13|. мыипш — сгибатель голени должна прикрепляться к бугристости се­далищной косги. прикрепляться к ноге ниже колена н иннервироваться боль­шеберцовой ветвью седалищного нерна Этим условиям соответствуют все мыш­цы, описываемые в данной їдане, ла ис­ключением короткой головки двуглавой мышцы белра; они являются двусустав­ными мышцами, пересекающими тазо­бедренным и коленный суставы.

Брюшко полусухожильной МЫШЦЫ содержит необычно длинные мышечные нолокна (20 см) по сравнению с относи­тельно короткими (8 см) нолокнамп по- іупсремончатой мышцы, которая, одна­ко, в поперечинке втрое превышает раз­мер полусухожильной мышиы. Длинная головка двуглавой мышиы бедра по этим показателям занимает промежуточ­ное положение |99|.

Короткая головка шутливой мышиы бедра функционально отличие гея от длинной, поскольку пересекает лишь коленный сустав.

Полусухожильная и полуперепончатая мышцы

(см рис. 16.2—16 4)

Полусухожильная п цолуперепонча- гая мышиы о і носят ся к медиальным

Бугристость седалищной кости

Медиальный мыщелок бедренной кости

Большеберцовая кость

среза

головка

Двуглавая

бедра, длинная головка

Уровень поперечного Полусухожильная Сухожильное включение Полуперепончатая мышца

Двуглавая

бедра,

Латеральный

мыщелок

бедренной

кости

Малоберцовая

кость

Рис. 16.2 Места прикрепления правых по­верхностных мышц подколенного сухожи­лия. звдняя проекция Полусухожильная мышца и длинная головка двуглавой мышцы

мышцам, сухожилия которых ограничи­вают подколенную ямку. Оенонная мас­са волокон полусухожильнои мышцы располагается в проксимальной, а полу- перепончатои мышцы —в дистальном молоннне белра Полусухожильная мыш­ца покрывает более глубокую полупере- попчаїую мышиу (см. рис. 16.2) [89].

Проксимально полусухожильная мыш­иа (см рис. І6.2) прикрепляется к лад­ней поверхности бугристости седалищ­ной кости обшнм сухожилием с длин­ном головкой двуглавой мышны бедра (поверхностнее места прикрепления ПО- луисрсгюнчаюй мышпы) [89].

ном отделе ее сухожилие делает пет.мо вокруг задневнутрсннен части медиаль­ного мышелка большеберцовой кост и прикрепляется к ней (см. рис. І6.4). Ме­сто прикрепления сухожилия полусухо- жи іьном мышиы является самым дис­тальным из всех сухожилий, образую­щих гусиную .лайку [69, 82[. Эго прикре­пление находится значительно дальше оси рогашш коленного сустава, чем прикрепления других мыши - сгибате­лей голени, и образует лля полуеухо- жильной мышцы мощный рычаг для сгибания в коленном суставе, когда ко­лено уже частично сошуто. Этот рычаг становится более заметным, если со- інуть колемо гіол прямым углом, сокра­тить мышны — сі пбателн голенн и паль­пировать выпячивание полусухожиль- ноп мышны.

Двуглавая мышца бедра, короткая головка Двуглавая мышца бедра, длинная головка

Общее сухожилие ^ двуглавой мышцы бедра(длинной головки)и полусу хожил ьной мышцы

Полуперепончатая

мышца

Сухожилие полусухожильной мышцы (отсечено и отвернуто)

Мышцы (отсечены и отвернуты)

Большеберцовая

Бедренная кость

Малоберцовая кость

Рис. 16.3. Места прикрепления глубокого слоя правых мышц подколенного сухожилия, задняя проекция Полуперепончатая мышца и короткая головка двугпавои мышцы бедра

Разделение полусухожильной мыш­иы на два іанлечньїх cei мента сухожиль­ным включением на уровне середины мышны (см. рис 16.2) связано с ее фи­логенетическим происхождением. У че­ловека четко видны два пучка нервных окончаний в полусухожильной мышце: одни выше, а л рутой ниже сухожильною включения [22]. У крыс полусухожиль­ная мышца разделяется на три тандем­ных сеічсніа, каждый иннервируется отдельными периферическими нервами с набором нервно-мышечных соедине­ний в середине волокон каждого сег- мен іа (У крыс в звуглавой мыише бед­ра имеется два таких тандемных сегмен­та [67].)

Довольно широкая полуперепонча­тая мышиа (см. рис. 16.3) в прокси­мальном отделе прикрепляется к зад­окрашены в темно-красный цвет Концы отрезанного поверхностного слоя мышц подколенного сухожилия окрашены в свет- по-крас ныи цвет

ней поверхности бугристости селалши­ной кости латеральнеє и глубже обще­го сухожилия полусухожильной мыш­ны и двугланой мышцы бедра. При та­кой копфшурашш полуперепончатая мышца располагается спереди (глубже) от полусухожильной мышцы. Короткие косые нолокна полуперепончатой мышиы формируют короткое широкое брюшко мышиы преимущественно в дистальной половине бедра (см. рис. 16.3) 112. 89|. В дистигьном отделе ме­диальный апоневроз полуперепопча- юп мышиы становится сухожильным н прикрепляется к задпевиутренней по­верхности медиальною мышелка боль­шеберцовом кости сразу же мол сустав­ной капсулой вблизи оси ротации в коленном суставе (см. рис. 16.4) ]69. 82|.

Двуглавая мышца бедра

Двуглавая мышца белра, яшіяіошаяся латеральной мышцей, сухожилие котором ограничивает подколенную ямку, состоит из длинной и королкой головок. Длинная головка пересекает тазобедренный и ко­ленный суставы, а короткая головка пе­ресекает только коленный сустав.

Длинная головка звугливші мышцы бедра в проксимальном отделе прикреп­ляется к задней поверхности бугристо­сти седалищной кости общим с полусу- хожильной мышпей сухожилием (см. рис. 16.2) В дистальном отдеге белра длинная головка объединяется с корот­кой головкой, и они вместе образуют сухожилие, которое дистальнеє прикре­пляемся гремя часіямн к іатераіьной поверхности головки малоберцовой кос­ти 1231- Она также прикрепляется не­большим сухожильным окончанием к латеральной поверхности большеберцо­вой кости

Короткая головка двуглавой мышиы бедра (см рис 16 3) в проксимальном отделе прикрепляется к боковой губе шероховатой линии вдоль того же отде­ла бедренной кости, к которому прикре­пляется средняя часть большой приво­дящей мышцы. Вместе эти последние две мышиы образуют функциональную единицу подколенного сухожилия, сере- шна которой прикрепляется к бедрен­ной к ост к В ди тал пом отделе корої- кая готовка объединяется с длинной в общее сухожилие, прикрепляющееся к заднебоковой поверхности головки ма­лоберцовой кости

Лобковая кость

Бедренная кость

Надколенник

Большеберцовая кость

Двуглавая мышца бедра, короткая головка

Бугристость

седалищной кости

Сухожильное

включение

Полусухожильная

мышца ”* Полуперепончатая мышца

Малоберцовая кость

Двуглавая мышца бедра, длинная головка

Рис. 16.4. Места прикрепления правых мышц подколенного сухожилия медиальная проекция Поверхностная полусухожильная мышца окрашена в светло-красный цвет а более глубокая полуперепончатая—в тем­но-красный Обе головки двуглавой мышцы бедра окрашены в красный цвет средней интенсивности.

Варианты

У мьгши — сгибателей голени отмечали разнообразные варианты и аномалии (431 Полусухожильная мышиа может сливаться с соседними мышцами или иметь лва су­хожильных включения |12|.

Обьем брюшка иолулсрсниичатон мышиы варьируется в значительной степе­ни. Оно может сливаться с полусухожиль- ноп или большой приводящей мышцей. Оно може г отсутствовать, быть уменьшен­ным нти наоборот, удвоенных размеров 123|.

Длинная ю.ювка л ну і лавой мышиы бедра может нрикрепляїьси в проксималь­ном оттепе дополнительными пучками к крсстну. копчику и крссті юво-бу 1 орной связке, напоминая кресшово-копчиковое происхождение мышиы у НИЗШИХ позво­ночных. Ото прикрепление лает основание считать уплотнение мыши—сгибателей голени причиной крестиовых расстройств. Длинная головка двуглавой мышцы белра может иметь сухожильные включения по­добные таковым у полусухожильнои мыш­иы 112].

Короткая головка твуглавой мышпы бетра может оісутствовать или быть удво­енной. Дополнительные юловкн мотуг прикрепляться в проксимальном отделе к бугристости седалишной кости или в дис­тальном отлете к гребню медиального налмышелка бедренной кости (231.

Сумки

У бугристости еелалишной кос і и часто находится верхняя сумка двуглавой мыш­иы бедра, отделяющая обшее сухожилие длинной головки двутттвой мышцы бедра и полусухожильнои мышиы от глубокого сухожилия полуперепончатой мышпы |12|

У колена, как правило, присутствует крупная двойная сумка полуперепончатой мышиы. Одна ее часть отделяет полуперс- помчацчо мыншу оі медиальной головки икроножной мьпицы, а другая — сухожи­лие полуперепончатой мышцы от колен­ного сустава |8, ЗХ|. Эта глубокая сумка

Подкожный

мышца бедра

Тонкая мышца

широкая мышца

Латеральная широкая мышца бедра Бедренная кость

Рис. 16.5. Поперечный срез бедра на уровне соединения верхней и средней трети. Уро­вень среза показан на рис. 16.2. Мышцы подколенного сухожилия, артерии и вены ок­рашены в темно-красный цвет. На этом уровне большая приводящая мышца (крас­ный цвет средней интенсивности) значи­

Медиальная широкая мышца бедра [лубокие бедренные артерия и вены

Приводящий (гунтеров) j Бедренная канал артерия и вена

Портняжная мышца Длинная приводящая мышца

Большая приводящая мышца Полуперепончатая мышца Полусухожильная мышца

Большая ягодичная мышца нерв

Двуглавая мышца короткая головка

тельно массивнее группы мышц подколен­ного сухожилия. Другие мышцы бедра окра­шены в светло-красный цвет. На этом сре­зе полусухожильная мышца и двуглавая мышца бедра объединены. (Воспроизведе­но с разрешения [4].)

часто сообщается с полостью сустава [12] Сумка гусиной лапко отделяет три сухо­жилия гусиной лапки сгг подлежащей большеберцовой коллатеральной связки коленного сустава [23, 34].

Седалищный нерв

(см. рис 16.5)

Знание локализации седалищного нер­ва имеет большое значение при проведе­нии обкалывания ТТ в мышцах — сгибате­лях голени. На всем протяжении бедра нерв располагается под этими мышцами. В верхних отделах бедра он располагается под большой ягодичной мышцей и лате­ральным краем длинной головки двугла­вой мышцы бедра, покоясь на большой приводящей мышце, как это видно на по­перечном срезе (см. рис. 16.5) |4, 80]. По мере своего опускания по верхней полови­не бедра нерв проходит наискось под длинной головкой двуглавой мышиы бед ра снаружи внутрь (см. рис 14 8). В сред­ней части бедра нерв проходит под двугла­вой мышцей белра, между ней и полупере­пончатой мышцей, по-прежнему оставаясь на большой приводящей мышце. В дис­тальной части бедра большеберцовая и ма­лоберцовая ветви седалищного нерва про­ходят глубоко в пространстве между полу- нерецончагой мышцей и сухожилием длинной головки двуглавой ыышпы белра. латеральнеє подколенных сосудов [31, 80], что хорошо проиллюстрировал Netter |33|.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Поверхностные и глубокие слои мьшш — сгибателей голени представлены на задней проекции без нервов и сосудов на рисунках [35] и фотографиях [89]. Мышца видна на задней проекции с сосу­дами и нервами [78] таким образом, что становится видна ее взаимосвязь с седа­лищным нервом [7, 30. 32, 76, 81]. Ясно показаны сухожильные включения полу­сухожильной мышцы |6, 32]. На фотогра­фии представлена верхняя половина бедра на задней проекции с удаленной большой ягодичной мышцей |70]

Рисунки обозначают мышны — сгибате­ли голени на боковой проекции [33, 77]. На медиальной проекции колена ясно видна взаимосвязь сухожилия полусухожильной мышцы с другими сухожилиями гусиной лапки [37]. Мышцы — сгибатели голени видны на медиальной проекции вместе с тонкой мышцей на ее обычном месте [5]

Взаимосвязи этих мышц видны на по­перечных срезах по всей длине бедра [21], на трех поперечных срезах в верхней, средней и нижней третях бедра [31. 80), а также на одном поперечном срезе, прове­денном через верхние отделы бедра [4].

Костные ориентиры указывают места прикрепления обоих окончаний всех мышц — сгибателей голени [3, 36, 69, 79] и подробно — прикрепления к колену [9] На фотографиях показаны контуры мышц у мускулистых люден [29, 61, 71].

На задней проекции показана і юлу пе­репончатая сумка [10, 38], а сумка гусиной лапки представлена в передневнутренней проекции на поперечных срезах |34].

3. ИННЕРВАЦИЯ

За двумя исключениями, мышцы — сгибатели голени иннервируются ветвями большеберцовой части седалишного нер­ва, несущего волокна от 5-го поясничного и первых двух крестцовых нервов. Длин­ная головка двуглавой мышцы бедра по­лучает иннервацию от первых трех крест­цовых нервов, но не от 5-го ПОЯСНИЧНОГО нерва. Короткая головка иннервируется ветвями малоберцовой (а не большебер­цовой) части седалищного нерва, которая также несет волокна от 5-го поясничного и первых двух крестцовых нервов [23].

4. ФУНКЦИЯ

Истинные .мышцы -сгибатели голе­ни (полусухожильная, полуперепончатая мышцы и длинная головка двуглавой мышны бедра) участвуют в разгибании бедра в тазобедренном суставе. При ходьбе эти разгибатели бедра косвенно участвуют в поддержании выпрямленно­го состояния туловища в фазу установки стопы (непосредственно ограничивая тенденцию к сгибанию в тазобедренном суставе, вызванную влиянием массы те­ла), а также тормозят движение конеч­ности вперед в конце фазы подъема сто­пы. В положении стоя и при наклонах вперед они контролируют сгибание в та­зобедренном суставе. Все мышцы — сги­батели голени сгибают ногу в коленном суставе. Однако по отдельности эти мышиы не участвуют постоянно в сги­бании колена во время ходьбы. Обычно короткая головка двуглавой мышцы бед­ра активируется при сгибании колена на начальном этапе подъема стопы.

Действия

Три истинные мышцы — сгибатели голени действуют преимущественно в качестве разгибателей в тазобедренном

и сгибателей в колейном суставах, ко ­гда ничто не препятствует движению ноги. Согласно большинству (но не всем [13, 23]) авторов, медиальные

мышцы (полусухожильная и подупере- поичатая) участвуют во внутренней ро­тации в тазобедренном суставе. Basma- jian и Deluca [15] отметили, что эти мышцы лишь и незначительной степе­ни активизируются при попытке внут­ренней ротации в тазобедренном суста­ве, если нога находится в выпрямлен­ном в этом суставе положении. Лате­ральная мышца — сгибатель голени (длинная головка двуглавой мышцы бедра) участвует в наружной ротации в тазобедренном суставе, если нога разо­гнула в этом суставе [15, 86]. Короткая головка двуглавой мышиы бедра явля­ется сгибателем в коленном суставе. Когда колено согнуло, полусухожиль­ная и полуперепончатая мышцы участ­вуют во внутренней ротации в этом суставе, а обе головки двуглавой мыш­цы белра — в наружной ротации [13, 15, 23, 86J.

В соответствии с этими замечаниями неї і осредетве н ная электростимул я ция

полусухожильной мышцы вызывает од­новременное разгибание и внутреннюю ротацию в тазобедренном и сгибание в коленном суставах [25]. Когда колено согнуто, а нога повернута кнаружи, электростимуляция вызывала внутрен­нюю ротацию в коленном суставе. При непосредственной электростимуляции длинной головки двуглавой мышцы бед­ра происходило разгибание в тазобед­ренном суставе, но по мере разгибания наблюдалась наружная ротация бедра. При этом также возникало сгибание в коленном суставе. При сгибании в ко­ленном суставе происходила ротаиия го­лени кнаружи [25]. Furlani и соавт. [39[ при электромио!рафичсском исследова­нии продемонстрировали активность в обеих солонках двуглавой мышцы бедра во время сгибания ноги в коленном сус­таве, однако лишь длинная головка уча­ствовала в разгибании в тазобедренном суставе.

У 13 человек не было отмечено ак­тивности в полусухожильной и полупе- репончатой мышцах при попытке внут­ренней ротации в положении сидя, со ­гнув ногу в колене на 90' [73].

Функции

13 истинных мышнах — сгибателях го­лени значительная ЭМГ-акгивность от­мечается (контроль сгибания в тазобед­ренном суставе), когда туловище согну­то в положении стоя, а также во время ходьбы, бега, прыжков или езде на вело­сипеде.

В следующем разделе авторы использо­вали обшее понятие «мышиы — сгибатели голени», не уточняя, какие именно мышцы они исследовали при помощи ЭМГ.

Позы и постуральная активность

Во всех трех истинных мыпшах — сги­бателях голени электромиографически не отмечается какой-либо активности в поло­жении стоя без движений [15, 84], даже если стоять на одной ноге |15|. Актив ность двигательных единиц отмечали при наклонах вперед, но не при наклонах на­зад, в мышцах — сгибателях голени |50], в двуглавой мышце бедра [40, 84] и в полу сухожильной мышце [84]. Okada [84] обна­ружил, что при наклоне вперед любой раз­новидности активизировались двуглавая мышца бедра и полусухожильная мышиа. Кроме того, мышцы — сгибатели голеіги активизировались при поднятии рук |50|.

У трех здоровых добровольцев неожи­данное произвольное сгибание туловища контролировалось активностью мышц — сгибателей голени и других разгибателей. R этих случаях первыми реагировали мыишы — сгибатели голени, затем боль­шая ягодичная мышца, а последней — мышца, выпрямляющая позвоночник [83].

Ходьба

Во время ходьбы мышцы — сгибатели голени достигают пика своей активности сразу же перед установкой стопы [16]. Ко­роткая головка двуглавой мышцы бедра находится в активном состоянии лишь во время поднятия стопы |24].

Активация мышц — сгибателей голени в конце фазы поднятия сголы замедляет движение нижней конечности [62]. То. что короткая головка двуглавой мышиы бедра становится активной лишь при отрыве стопы от зеМ' и, когда колено начинает сгибаться в фазу взмаха ногой, свидетель­ствует об участии других мышц — сгибате­лей голени в сгибании в коленном суставе при отрыве стопы от земли.

При помоши игольчатых электродов, расположенных в полуперепончатой мыш­це [62], а также игольчатых [72] и поверх­ностных 174, 102] электродов в длинной головке двуглавой мышиы бедра обнару­жили активность, которая возникала в среднюю фазу подъема стопы и продолжа­лась в течение всего периода постановки с гопы, нс вызывая второго пика ]62]. В трех из семи случаях активность отмеча­лась при медленной и быстрой ходьбе во время отрыва стопы [74]. У некоторых лю­дей отмечали постоянную или периодиче­скую активность, продолжающуюся от от­рыва стопы в течение У, иикла ходьбы [72], Амплитуда ЭМГ-активности возрас­тала но мере увеличения скорости ходьбы [74, 102], при необычно медленной ходьбе усиливались различия в значениях этого показателя [72].

Характер активации постоянен у всех и при любой скорости ходьбы. Отмеченные ранее индивидуальные различия свиде­тельствуют о том, что у некоторых людей мышцы — сгибатели толени при ходьбе используются несколько иным образом, чем обычно.

При ношении в одной руке тяжестей, составляющих 15—20 % от массы тела (на­пример, тяжелого чемодана) значительно возрастает продолжительность ЭМГ-ак­тивности полусухожильной и тмуиере- гюнчатой мыши на этой стороне. Ноше­ние тяжестей на спине не оказывает влия­ния па активность названных мыши [42]

При спуске по лестнице наибольшая активность трех истинных мыши — сгиба­телей голенн отмечается при отрыве стопы в раннюю фазу подъема [62, 95]. Однако при подъеме по лестнице эти мышны про­являют индивидуальные особенности. Пик ЭМГ-активности полусухожильной мыш­цы приходится на 'Д цикла, предшествую­щую установке стопы. В эго же время длинная головка двутлавой мышцы бедра проявляет лишь слабую активность, в то время как основной пик приходится на начало и конец фазы установки стоны [62].

Бег, прыжки и занятие спортом

Во время бега в различном темпе ЭМГ- активность, измеренная при помоши по­верхностных электродов, отмечалась как в медиальных, так и в латеральных мыш­цах — сгибателях голени сразу же перед максимальным сгибанием в тазобедрен­ном суставе и вскоре после начала разги­бания в коленном суставе в фазу подъема сгопы. Данный факт свидетельствует о том, что эта мышечная группа посредст­вом эксцентрического сокращения участ­вует в ограничении конечного сгибания в тазобедренном суставе, затем способствует быстрому разгибанию в коленном суставе, а также вносит вклад в разгибание в тазо­бедренном суставе [66].

При прыжках на обеих ногах из поло жения присев поверхностные электроды, размешенные над мышцами—сгибателя­ми голени, зарегистрировали несколько вспышек ЭМГ-активности как перед от­рывом, так и во время этого (при этом ак­тивность была наибольшей), а также во время постановки стопы и сразу после этого [51].

Поверхностные электроды, размещен­ные над медиальными и латеральными мышцами — сгибателями голени, во время занятия 11 видами спорта постоянно реги­стрирован! умеренную или выраженную активность, больше справа, чем слеш, за исключением прыжков на левой ноге при игре в волейбол [20].

Вепоэргометрия

Erikson [26] подсчитал, что вместе все разгибатели бедра обеспечивают 27 % всей положительной механической работы во время велоэргометрии.

Средние показатели активности, заре­гистрированной поверхностными электро­дами во время 25 оборотов педалей у 11 человек [27], свидетельствовали о том, что пиковая ЭМГ-активность в двутлавой мышце бедра приходилась на начало дви­жения педали назад, тогда как комбиниро­ванный пик активности в полусухожиль­ной и полуперепончатой мышцах прихо­дился на конец этого периода. Активность двуглавой мышиы белра усиливалась при возрастании скорости езды и увеличении высоты расположения сиденья [27].

Дополнительные аспекты

Nemeth и соавт. [75] исследовали ЭМ1 - активность в двутлавой мыише бедра, а также в полусухожильной и полунерепон- чатой мышцах у 15 человек во время подъ­ема с пола коробки массой 12,8 кг. Вместе эти мышиы были значительно более ак­тивными при подъеме тяжестей с выпрям­ленными коленями, чем с согнутыми.

Состав волокон проксимальной и дис­тальной частей всех трех мышц сгибате­лей голенн и короткой головки двутлавой мышцы бедра при 10 аутопсиях свидетель­ствовал о некотором преобладании (50,5- 60,4 %) волокон типа 2 (быстро сокра­щаю щисся). Единственной значимой раз­ницей между двумя окончаниями каждой мышиы была большая доля волокон типа 2 в дистальной по сравнению с прокси­мальной частью полусухожильной мыш­цы, отделенной сухожильным швом [411.

Среди учеников в возрасте от 8 до 20

лет [64] наименьшая частота укорочения мыши — сгибателей голени и наибольшая разболтанность суставов отмечались у ле- гей. активно занимающихся спортом. Бе­ли одно из этих состояний появлялось, то впоследствии оно сохранялось в течение длительного времени.

Склонность мышц — сгибателей голени к. образованию уплотнений и повышенной активности связала с соответствующей тенденцией к вялости и заторможенности [56]. Этот мышечный дисбаланс приводит к развитию скелетно-мышечных болевых синдромов, описанных и проиллюстриро­ванных Lewit [56].

У больных, потерявших способность использовать мышны -сгибатели голени, Duchenne [25] наблюдал тенденцию к па дению вперед при ходьбе, а также ин­стинктивное стремление сместить центр тяжести назад, чтобы компенсировать раз­гибание туловища (в тазобедренных суста­вах) и, таким образом, избежать падения. Эти больные не могли ходить по неровной поверхности, а также быстро идти, бежать, прыгать, танцевать и наклоняться вперед без того, чтобы не упасть [86]. Markhede и Stener [68| отмечали, что при хирургиче­ском одностороннем удалении лишь од­ной мышцы — нолусухожилмюй или дву­главой мышцы бедра — функции не нару­шались или бьтли изменены незначитель­но. Тотальное удаление всех истинных мы и in —сгибателей голени сопровождает­ся снижением общей изометрической и изотонической силы разгибания бедра в тазобедренном суставе на 25 %. Дополни­тельное удаление большой приводящей мышцы приводит к снижению изокинети- ческой силы разгибания в тазобедренном суставе ло 50 % от таковой на противопо­ложной стороне [68].

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА

К разгибателям бедра, входящим в одну функциональную единицу с мыш­цами-разгибателями голени, относятся большая ягодичная мышца, служащая основным разгибателем бедра против сопротивления, а также задние отделы большой приводящей мьшшы. Им по­могают задние части средней и малой ягодичных мышц. В сгибании в колен­ном суставе, осуществляемом истинны­ми мышцами — сгибателями голени и короткой головкой двуглавой мышпы бедра, участвуют портняжная, топкая, икроножная н подошвенная мышцы.

Внутреннюю ротацию ноги в коленном суставе осуществляют преимуществен­но полусухожильная. полуперепончатая и подколенная мышцы, а также прини­мают участие портняжная и тонкая мышцы. Наружную ротацию ноги в ко­ленном суставе самостоятельно выпол­няет двуглавая мышца бедра [86].

Соответствующими антагонистами разгибания ноги в тазобедренном суста­ве являются подвздошно-поясничная мышца, напрягатель широкой фасции, прямая мышна бедра, портняжная и гребенчатая мышцы. Основным антаго­нистом сгибания ноги в коленном сус­таве служит группа четырехглавой мыш­цы бедра ]86].

6. симптомы

Характерные симптомы

У больных с ТТ в мышцах — сгибате­лях голени обычно отмечаются боли при ходьбе, которые могуч приводить к хро­моте, так как нагрузка на эти мышны вызывает очень сильную болезненность, а расслабление мыши способствует на­рушению стабильности тазобедренного сустава. В положении сидя у этих паци­ентов боли отмечаются в ягодице, верх­них отделах бедра и по задней поверхно­сти колена. Эти боли легко воспроизво­дятся при надавливании на ТТ. Воли возникают также при вставании с крес­ла, особенно после длительного сидения со скрещенными ногами. Больные ста­раются опираться на руки при встава­нии с кресла (что может вызывать пере­грузку мышц верхних конечностей и плечевого пояса и таким образом спо­собствовать длительному существова­нию ТГ в этих участках). Миофасциаль­ные ТТ в двуглавой мышце бедра часто мешают спать, и больные жалуются на то, что не высыпаются и встают не от­дохнувшими.

Жалобы могут предполагать наличие ТТ в четырехглавой мышце бедра, в то время как в действительности симптомы исходят от мышц — сгибателей голени. Укорочение этих мышц, обусловленное ТТ, приводит к перегрузке и декомпен­сации четырехглавой мышцы бедра. Эта перегрузка в свою очередь может акти­вировать 'П в четырехглавой мышце. Такие ТТ продуцируют несколько дру­гую отраженную боль (см. гл. 14). Сим­птомы, вызванные четырехглавой мыш­цей белра, не исчезнут, пока не будет устранена причина их появления, т. е. напряжение мышц — сгибателей голени. Эта взаимосвязь сравнима с таковой ме­жду средней трапециевидной и ромбо­видной мышцами заднего отдела плече­вого пояса н большой грудной мышцей переднего отдела грудной клетки.

Дифференциальная диагностика

Миофасциальные факторы

ТТ в некоторых других мышцах могут отражать боль, которая накладывается на таковую при ТТ в мышцах сгибате­лях голени. К ним относятся внутрен­няя запирательная и грушевидная мыш­цы; ГТ, в средней ягодичной мышие; задняя часть малой ягодичной мышны (за исключением того, что ее отражен пая боль не затрагивает задней поверх­ности колена); ТТ в латеральной широ­кой мышце бедра; подколенная и по­дошвенная мышцы; а также ГГ, и IТ в икроножной мышце.

Так как боль распространяется вниз по задней поверхности бедра по ходу се­далишного нерва, у больных с ТТ в мьпицах — сгибателях голени часто ошибочно диагностируют «ишиалгию» (или псевдоишиалгию [55]).

Уплотнение мышц сгибателей голе­ни является одной из наиболее часто встречающихся причин болей в нижних отделах спины [2J, что заставляет пред­положить возможность наличия при­чинно-следственной взаимосвязи. Одна­ко в проспективном исследовании око­ло 600 военных новобранцев было отме­чено значительное преобладание уплот­нения мышц сгибателей голени (бо­лее Уз исследованных нижних конечно­стей), но не было выявлено корреляции с болями в нижних отделах спины [48]. Миофасциальные ТТ, вызывающие уко­рочение мыши — сгибателей голени, не отражают боль в нижние отделы спины.

У детей мышцы — сгибатели голени занимают четвертое место по частоте миофасциальных ТТ [17], однако при­чиной этих болей часто ошибочно счи­тали рост организма ребенка [18].

Активные ТТ, оставшиеся после ус­пешной операции по поводу ущемления нервного корешка, моїуг вызывать по- стламинэктомический болевой синдром, при этом значительную долю вносят ТТ в мышиах — сгибателях голени [90, 96].

Боль, отраженная от миофасциаль­ных ТТ в мышцах — сгибателях голени, может быть ошибочно принята за сим­птомы остеоартрита коленного сустава; уточнить диагноз можно лишь при тща­тельном исследовании мышц и сустава 188].

Как отметил Sherman |91], ТТ в мыш­цах — сгибателях голени, используемых для закрытия культи ампутированной выше колена ноги, могут вызывать фан гомные боли в удаленном колене. Как и Sherman, мы обнаружили, что этот ис­точник болей устранялся при инактива­ции соответствующих "ГГ.

Другие факторы

Суставные расстройства, особенно обездвиженность на уровне межпозвоноч­ных суставов L_IV - Ц и L, - S, и крестцо­во-подвздошного сустава, приводят к спазму мышп —сгибателей голени и огра­ничению возможности подъема поднятой ноги [59]. Задняя ротация подвздошной кости назад приводит к укорочению этих мышц, а передняя ротация усиливает их натяжение. Артродез суставов позвонков L-v — S, усиливает уплотнение мыши — сгибателей голени и соответственно их роль в качестве критического фактора [65|

Brody [19] относил боль по задней по­верхности бедра при наклоне или продол­жительном пребывании в положении сидя на счет растяжения или частичного разры­ва мышц — сгибателей голени. Разрывы были обусловлены неадекватным растяже­нием этих мыши до и после бега. Опера­тивное лечение показано лишь в случаях острых болей у спринтеров. При развитии симптоматики у стайеров и игроков спор тивных команд обычно рекомендуют про­ведение консервативного лечения. Эти симптомы моїуг быть вызваны активацией латентных ТТ в мышцах — сгибателях го­лени у многих больных, которым диагно­стировали растяжение мышцы, но обычно их не исследуют на наличие ТТ.

Рпгапеп и Orava [85] описали синдром мышц — сгибателей голени с болями в ниж­них отделах ягодицы, иррадиирующими вниз по задней поверхности бедра до уровня подколенной ямки Июли отмеча­лись в положении сидя и вынуждали па­циента часто менять позу или даже всі а- вать. Боль усиливалась при физической активности, включая гимнастические уп­ражнения, бег на короткие дистанции, бег с препятствиями, неожиданный рывок при беге на выносливость, а также улар ногой с максимальным усилием во время игры в футбол. При пальпации мышц — сгибателей голени в месте латерального проксимального прикрепления обнаружи­вают чувствительные тяжистые образова­ния, которые, как становится видно во время операции, находятся в непосредст­венной близости от раздраженного седа­лищного нерпа Хирургическое устранение этих гтучков в большинстве случаев приво­дит к исчезновению симптомов |85| Фиб­розные пучки при синдроме мышц — сги бателей голени следует отличать от уплот­ненных пучков мышечных волокон, со­держащих миофасциальные ТТ, на осно­вании того, что они состоят из соедини­тельной, а не мышечной ткани и не вос­производят локальных судорожных реак­ций при щипковой пальпации.

Weiser (ЮС] у 98 женщин и 2 мужчин диагностировал синфом прикрепления полу- перепончатой мышцы на основании жалоб на боли по внутренней поверхности коле­на и в области прикрепления гтодупере- пончатой мышпы Боли усиливались во время выполнешы физических упражне­ний при спуске по ступенькам, резком сіибании колена и в положении лежа на боку. У некоторых пациентов боли ирра- датировали вверх по задней поверхности бедра и/или вниз по голени. Из 100 боль­ных у 58 симптомы исчезли после одного или двух обкалываний 2 % раствором ли- докаина с 10 мг триамнинолона в месте прикрепления сухожилия полуперепонча- гой мышпы на глубине надкостницы. У 9 больных отмечалось частичное улучшение, у 18 улучшения не было, а в 15 случаях ис­следовать больных в отдаленном периоде не удалось По-видимому, ни в одном слу­чае не провели исследования ТТ в полупе репончатой мышце, которые могли бы учитываться при дифференциальной диаг­ностике и быть причиной отсутствия эф­фекта от лечения.

Halperin и Ахег [47] описали 172 боль­ных, получавших лечение по поводу тен- довагинита полуперепончатой мышцы, при этом симптомы напоминали гаковые при упомянутом выше синдроме прикрепле­ния полуперепончатой мышньг. Тендова- ГШІИІ в качестве монозаболеваиия отме­чался у 98 больных. У 60 % из них отмети ли полное исчезновение симптомов на фоне консервативного лечения В случаях сопутствующего дегенеративного пораже­ния коленного сустава и тендинита гуси­ной лапки (в месте прикрепления ттолусу- хожмльной мышиы) эффекта от лечения не было. В качестве первоначального ле­чения больные получали анальгегические и противовоспалительные препараты: ас­пирин, инлометацин. фенилбутазон и производные пропионовой кислоты При необходимое ги назначат ультразвуковую терапию и растирающий массаж. При от­сутствии эффекта место вводили 1 % раствор лидокаина с 40 или 80 мг метил- предкизолона (до трех инъекций). Воз­можный вклад ТТ в этих мыишах, по-ви­димому, не учитывали, хотя они могли иметь значение в случаях, когда лечение было неэффе тинным.

Синдром щелчка сухожилия пояусухо- жильнай мышцы в области медиального мышелка большеберцовой кости обнару­жили у больного при выделении больше­берцового прикрепления сухожилия и подшивании его к сухожилию полупере­пончатой мышцы [63] Этот синдром был, по-видимому, вызван разрывом веерооб­разных волокон, образующих часть терми­нального отдела сухожилия и в норме удерживающих его в пространстве при ра­зинутом колене.

Щелкающая нижняя часть мышцы [87] встречается редко, но это состояние быва­ет очень болезненным. Его причиной яв­ляется вывих сухожилия двуглавой мышиы бедра в месіє ее прикрепления в области бугристости седалищной кости. У одного больного симптомы исчезли после рассе­чения сухожилия.

Воспалительное поражение верхней сум­ки двуглавой мышпы белра, сумки полупе­репончатой мышпы или сумки гусиной лапки можно ошибочно диагностировать в тех случаях, когда боль, отраженная от ТТ в мышцах - сгибателях голени, локализу­ется в области соответствующей сумки. Оба состояния могут также отмечаться од­новременно

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 16.6)

Компрессия нижних отделов бедра плохо подогнанным передним краем кресла (см. рис. 16.6, а) может вызывать активацию или обусловливать длитель­ное существование ТГ в мышцах — сги­бателях толени. Усиление болей вслед­ствие компрессии ТТ в названных мыш­цах может отмечаться у низкорослых па-

Рис. 16.6. Компрессия мышц подколенного сухожилия и укорочение камбаповидной мышцы при неправильной позе в положении сидя.

а—нежелательное положение. Резкая ком­прессия нижних отделов бедра и мышц под­коленного сухожилия (указано стрелкой). обусловленное высоким положением сиде­нья кресла и разгибанием ноги в коленном суставе В такой позе камбаловидная мыш­ца укорачивается из-за подошвенного сгиба­ния в голеностопном суставе; б—нежела­тельное положение. Избыточное подошвен­ное сгибание в голеностопном суставе уст­ранено, однако сохраняется частичная ком прессия нижних отделов бедра из-за непра­вильного положения пяток на скамеечке для ног; в— правильное положение Полное уст­ранение обеих проблем при помощи наклон­ной скамеечки для ног. Подъем колена дает возможность руке свободно проходить меж­ду бедром и передним краем сиденья (что свидетельствует об отсутствии компрессии) и установить стопу в голеностопном суставе в нейтральное положение.

шіеитов, использующих обычное крес­ло, или у лип среднего роста, пользую­щихся высокими креслами. Могут также отмечаться онемение и покалывание. О тин из способов устранения болен — это использование скамеечки для ног (см. рис. I6.6, в), поддерживающей сто­пы и поднимающей бедра (она также должна направлять стопы под углом кверху, чтобы предотвратить укорочение икроножных мышц).

Особенно опасной для мышц —сги­бателем голени является садовая мебель. Производители обычно прикрепляют брезентовое или пластиковое сиденье к горизонтальной перекладине поперек пере шей части сиденья Прогибающая­ся часть кресла и поперечная перекла- дина сдавливают нижнюю часть бедра, вызывая локальную ишемию. Эта ситуа­ция особенно неблагоприятна для лю­дей с относительно короткими ногами, коїла стопы не достают до пола. Даже кресла, принимающие очертания чело­веческою тела, очень часто встречаю­щиеся в комнатах ожидания и встреч, могуг вызнать эти проблемы, если пе­редний край сиденья находится слиш­ком высоко.

Детей часто сажают в высокий дет­ский стульчик без подставки для ног или на сиденье кресла, подиягого при помощи книг, подложенных ПОД ножки. Отсутствие опоры стоп приводит к ком­прессии нижних отделов бедра, что час­то вызывает беспокойство и возбуди­мость. Устранить эти проблемы можно, обеспечив адекватную опору стопам, что приводит к разгрузке задней поверхно­сти бедра. Во многих случаях дети быва­ют еще слишком маленькими, чтобы определить и указать источник неприят­ных ошушений. Подобные же проблемы вызывают школьные стулья, поскольку они имеют стандартные размеры, а си­дят на них дети разного роста.

Больные с уменьшением одной поло­вины таза («малый полутаз») в положе­нии сидя интуитивно пытаются компен­сировать свой дефект, наклоняясь впе­ред и перемещая массу тела на бедра вместо ягодиц или скрещивая ноги, что­бы выровнять таз. В этом случае умень­шенная половина таза может служить важным фактором, обусловливающим активацию или длительное существова­ние ТТ в мышцах подколенного сухожи­лия. Укорочение плеч по отношению к длине туловища может также вынуждать больного переносить массу тела на бед­ра (см. рис. 4.13, д).

В прошлом при острых болях в пояс­нице врачи обычно предписывали по­стельный режим иа несколько дней. Обычно рекомендовали положение с умеренно согнутыми в тазобедрешгых и каченных суставах ногами, положив по­душку под колени. После пребывания в таком положении в течение нескольких дней в мышцах сгибателях голени вы­сока вероятность развития ТТ, так как они при этом не растягиваются. К сча­стью, длительный постельный режим больше не считается необходимым при острых болях в пояснипе.

Активация латентных ТТ в мышцах — сгибателях голени (реактивные судоро­ги) может быть следствием их необыч­ного укорочения при инактивации ТТ в прямой мышие бедра путем ее полного растягивания.

Среди 100 бальных, исследованных Baker [11] после первой автомобильной катастрофы, примерно у каждою из че­тырех появлялись ТТ в полуперепонча­той мышце вне зависимости от направ­ления удара. Правая и левая мышцы по­ражались с одинаковой частотой.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

(рис. 16.7)

Врач должен посмотреть, не происхо­дит ли компрессии нижней части бедра передним краем сиденья кресла. Свиса­ют ли стопы больного из-за того, что ноги слишком коротки для этого кресла и стопы нс имеют опоры. Сдавливаются ли бедра передним краем сиденья, в то время как больной сидит и рассказывает историю своей болезни. Если больной ерзает на стуле, можно предположить, что у него имеются активные ТТ в мыш­цах — сгибателях голени, особенно если боль локализуется по задней поверхно­сти колена, бедра или в нижних отделах ягодицы. Больные часто называют яго­дицы «нижней частью спины».

Другими фактами, свидетел ютвую- щими в пользу наличия ТТ в мышцах - сгибателях голени, является стремление больного сидеть, скрестив ноги, или хромота. Сидящий больной может также нагибаться вперед, чтобы разгрузить бугристости седалишной кости и опе­реться на руки. В таком положении вра­чу следует исключить наличие умень­шенной половины таза («малый полу- таз») или плеч (см. гл. 4, разд. 8).

Уплотнение мышп — сгибателей голе­ни наиболее часто служит причиной не­возможности дотянуться до кончиков стоп при наклоне вперед с выпрямлен­ными коленями [57|. Уплотнение мышц не ограничивает сгибания в тазобедрен­ном суставе в тех случаях, когда ноги согнуты в коленях.

ТТ в мышцах — сгибателях голени приводят к значительному ограничению подвижности при подъеме выпрямлен­ной ноги (см. рис. 16.7, а) [93]. Боли, вызванные этими ТТ при ограничении сгибания в коленных суставах, моїуг ощущаться в нижних отделах ягодицы, а также по задней поверхности бедра и колена (см. рис. 16.1). При проведении этой пробы подколенные мышцы счита­ют уплотненными в тех случаях, когда невозможно поднять выпрямленную Б коленном суставе ногу до уровня 8Q" вы­ше горизонтальной линии [57], включая 10° смещения таза назад [54].

Симптом Jlacera вызывают (см. рис. 16.7, б), сгибая в тазобедренном суставе ноту', выпрямлетшую в коленном суета-

Рис. 16.7 Проба с подъемом выпрямленной ноги до перио­дического охлаждения и рас­тягивания мышц подколенно­го сухожи ия и после этого, а—ограничение сгибания в тазобедренном суставе при выпрямленном колене до инактивации миофасциаль­ных триггерных точек в мыш­цах подколенного сухожилия (положительная проба); б— проба с изгибом назад в голе­ностопном суставе и полный объем подвижности после пе­риодического охлаждения и растягивания. При обуслов­ленном триггерной точкой на­пряжении икроножной мышцы и раздражении нервного ко­решка дополнительный изгиб назад в голеностопном суста­ве будет провоцировать боль (положительный симптом Ла- сега)

ве. у больного, лежащего на спине, а за­тем сгибая стопу кзади Проба считается положительной, если у пациента возни­кают боли по задней поверхности белра иди в низших отделах спины. Обычно :ям явления интерпретируй)! как свиде­тельствующие о раздражении корешка поясничного нерва или седалищного нерва. Боль в икре и по задней поверх- нос и колена также является признаком укорочения икроножной мышцы (на­пример, вследствие ТТ) Сгибание сто­пы назад не вызывает напряжения мыши—сгибателей голени [55], таким образом, симптом Ласегл отсутствует мри ТТ в этих мышнах.

Исторический интерес представляет факт, что Ласег никогда не описывал сим­птома, НОСЇШ1СГО его имя. и чго гот, кю первым раз снизал его имя с лим симпто­мом. не упомшыл о сгибанпи стопы назад [14], а лиіпі. только описывал пробу с поп- нптием выпрямленной ноги |Ч4|

При двустороннем ограничении подъема выпрямленной ноги, обуслов­ленном напряжением мышц — сгибате­лей голени, может отмечаться перекре­стный рефлекс, отражающийся с одной конечности на другую. Устранение уп­лотнения мыши на одной стороне по­средством периодического охлаждения и расгягнванпя сразу же приводит к зна­чительному увеличению степени подье- ма выпрямленной попі па противопо­ложной стороне. Сходные перекрестью эффекты продемонстрировали в экспе­риментах.

У S больных с односторонним выбухани­ем межпозвоночного диска, подтвержден­ным при миелої рафии, обнаружили резкое двустороннее упіеісшіс нопипсіп явных ешбагельных рефлексов с двуглавой мыш­ны бедра Эти рефлексы вызывали посред­ством стимуляции икроножного нерва, а боль возникала при поднятии пыпрпмлен- нон ноги на стороне поражения. Поднятие выпрямленной ііроіііьоиоложноГі hoi и не вызываю yiпотения рефлексов 11011.

Активные "ГГ в некоторых мышцах, находящихся в полностью укороченном

состоянии, вызывают боль, которая слегка ограничивает движения, сопро­вождающиеся укорочением этих мышц, и в значительной степени препятствует движениям, приводящим к растягива­нию мыши. Активные ТТ в мышцах — сгибателях голени могут слегка ограни­чивать комбинацию активного разгиба­ния в тазобедренном и сгибания в ко­ленном суставах, создавая ошибочное впечатление уплотнения прямой мыш­цы бедра. В этой ситуации инактивация ТГ в мышиах -сгибателях голени при­вадит к восстановлению объема под­вижности.

У больных с уплотнением мышц — сгибателей голени могут отмечаться смещение тазовой кости назад, сглажи­вание поясничный кривизны, а также наклон головы вперед, который в свою очередь вызывает поражение мускулату­ры верхней половины туловиша. Таким образом, невозможно переоценить зна­чите всестороннего обследования, даже когда мышечная симптоматика ограни­чивается верхней половинок туловища (98].

Мы обнаружили, что у бальных с ТТ в медиальных мышцах — сгибателях го­лени и болями, иррадиирующими в об­ласть ягодичной складки, отмечается также отраженная болезненность в этих участках. Точно так же у пациентов с ТТ в двуглавой мышце бедра, отражающих боль в область колена, также отмечается отраженная болезненность по задней поверхности колена, особенно в месте прикрепления сухожилия к головке ма­лоберцовой кости (см. рис. 16.2 и 16.3).

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 16.8—16.10)

При исследовании мышц - сгибате­лей голени перед проведением обкалы­вания полезно помнить, что с передней и внутренней стороны они покрываются большой приводящей мышией (см. рис. 16.8). С задней стороны проксимальное прикрепление мьпнц — сгибателей голе­ни закрывает большая ягодичная мышца (пунктирная линия па рис. 16.8) (78]. Верхняя боковая часть бедра занята большой ягодичной, большой приводя­щей мышцами и латеральной широкой мышией бедра.

Полусухожильная мышца легко опре­деляется по ее выступающему сухожи­лию позади колена с медиальной сторо­ны при сгибании нош в коленном сус­таве с Последующей пальпацией сухожи­лия вверх по бедру. Полуперепончатая мыщца залегает глубже полусухожиль- ной, и ее мышечная часть находится на уровне дистальных отделов бедра. Be мышечные волокна можно пальпиро­вать по бокам сухожилия поду сужож иль­ной мышны. Полуперепончатая мышиа образует медиальную границу мышц — сгибателей голени, и располагается ря­дом с тонкой мышцей в нижней поло­вине бедра (см. рис. 16.8) (80].

Исследование медиальных мышц — сгибателей голени, как правило, прово­дят при помощи пиниетной или поверх­ностной пальпации. Однако ухватить двуглавую мышцу бедра при пинцетной пальпации часто бывает практически не­возможно, особенно у людей с развитой мускулатурой или ожирением. В этих случаях прибегают к поверхностной пальпации.

Выявление ТТ в полусухожильной и полу пере пон чэтой мышиах (см. рис. 16.1) проводят с медиальной поверхно­сти бедра (см. рис. 16.9). Больной лежит на спине, отведя пораженное бедро и согнув колено, чтобы вызвать напряже­ние мышц, при этом ногу поддержива­ют, как показано на рис. 16.9. В случае сокращения приводящих мышц следует подложить подушку под колено, как по­казано на рисунке, или же больному нужно слегка повернуться в сторону, а полушку положить пол противополож­ный тазобедренный сустав. Перед рас­слаблением мыши — сгибателей голени следует устранить уплотнения в приво­дящих мыишах.

При пинцетной пальпации дисталь­ный медиальный участок мышпы сжи­мают на 8—12 см выше складки заднего отдела колена (см. рис. 16.9, а), и мы­шечную массу кончиками пальцев оття­гивают ог бедренной кости, чтобы убе­диться в возможности пальпации полу- сухожильной и полуперепончатой мышц. Затем мышечные волокна прока­тывают между большим и остальными пальцами, выявляя уплотненные пучки

Большеберцовая кость

Малоберцовая кость

Контуры области, покрытой большой ягодичной мышцей Большая приводящая мышца

Двуглавая мышца бедра, длинная головка Латеральная широкая мышца бедра

мышца бедра, короткая головка

Бугристость седалищной кости

Полусухожильная мышца Сухожильное включение Тонкая мышца

Полуперепончатая • мышца Большая приводящая мышца

Рис. 16.8. Топографическая анатомия пра­вых мышц подколенного сухожилия, задняя проекция. Мышцы подколенного сухожилия окрашены в темно-красный цвет, а сосед­

и болезненные участки. Уплотненные пучки мышечных во юкон выявляются легко, а пинцетов пальпацией можі о вызвать локальные судорожные реакции в ботее поверхностной потусухожиль- пом мышие. При поверхностно» паль­пации мышцу прижимают непосредст­венно к поллежашей бедренной кости (см. рис I6.9. б).

Дав.іепне. оказываемое при поверх­ностной пальпации, может вызвать компрессию П в дистальном отделе подлежащей большой приводящей мышцы. Для восстановления полной длины большой приводящей мышиы необходимо инактивировать ее ТТ по­средством периодического охлаждения и растяі пванпя (см. разд 12 данной главы).

Исследование двуглавой мышиы бед­ние глубокие мышцы—в светло-красный цвет. Пунктирное линией обозначена об­ласть, покрытая большой ягодичной мыш­цей

ра на предмет наличия в ней ТТ лучше всею проводить со стороны задних от­делов бедра. Больного укладывают па противоположный бок со с-іеіка сошу- тым коленом, как на рнс. 16.10. Этот рисунок иллюстрирует поверхностную пальпацию большим пальцем ТТ в дву­главой мышце бедра, проводящуюся в боковых отделах белра. При этом мыш­цу прижимают к подлежащей бедренной косі и. Двуглавую мышцу бедра трудно сжать изолированно дтя проведения пиішетноі пальпашш, так как покры­вающая фасция латерального края плот­но соединена с фасшіен боковой широ­кой мышны. В дметаїьной половине бедра короткая головка двутлавой мыш­цы бедра раснолагаеіся по і длинной (см. рис 16.4). однако обе готовки мож­но различить при пальпашш, так как

Рис. 16.9. Исследование триг­герных точек в правых полу­перепончатой и полусухо- жильной мышцах вдоль дис­тальной половины бедренной кости, где они чаще всего встречаются Можно также об­наружить очаговую болезнен­ность. обусловленную триг­герными точками в подлежа­щей большой приводящей мышце

а—пинцетная пальпация;

б— поверхностная пальпа­

ция большим пальцем с при­жатием обеих мышц к бедрен­ной кости.

длинная головка напрягается при по­пытке больного разогнуть ногу в тазо­бедренном суставе, тогда как короткая головка при этом не претерпевает изме­нений.

Lange [55] проиллюстрировал болезнен­ные уплотненные (миогелез) участки (ТТ) в медиальных и латеральных мышцах — сіибтелях і олени в верхней половине и средней части бедра.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Данных, подтверждающих возмож­ность ущемления сосудов или нервов при ТТ в мышиах — сгибателях голени, нет

Однако при синдроме мышц — сгиба­телей голени [85], описанном в разделе 6 настоящей главы, ущемление седалищ­ного нерва отмечати в некоторых случа­ях. когда он проходил между двумя фиб­розными пучками мышц — сгибателей голени около их бокового проксималь­ного прикрепления к бугристости седа лищной кости Хирургическая резекция фиброзных пучков приводила к исчез­новению симптомов.

11. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ

При наличии ТТ в мышцах — сгиба­телях голени могут возникать вторичные ТТ в задней (сецалишно-мышелковая) части большой приводящей мышцы, ко­торая также участвует в разі ибании бед­ра в тазобедренном суставе и располага­ется вдоль внутреннего края медиаіь- ных мышц — сгибателей голени и не­сколько впереди них. Можег также по­ражаться латеральная широкая мышца бедра, по-видимому, вследствие ее тес­ной анатомической взаимосвязи с длин­ной головкой двуглавой мышцы бедра. Ассоциированные ТГ могут возникать в икроножной (но не в камбаловилпой) мышце.

Вторичные ТТ могут возникать также в антагонистах мыши — сі ибателей го­лени. особенно в подвздошно-пояснич­ной мышце и четырехглавой мышце бедра.

Миофасциальные триггерные точки в дву­главой мышце бедра выявляют на боковой поверхности задних отделов бедра пример­но на том же уровне, что и триггерные точки в полусухожильной и полуперепончатой мышцах на внутренней поверхности.

Рис. 16.10. Исследование триггерных точек в правой двуглавой мышце бедра путем по­верхностной пальпации у бедренной кости. Широкая стрелка указывает переднее на­правление пальцевой компрессии. Колено согнуто лишь слегка, чтобы было достаточ­ное для исследования напряжение мышцы

Уплотненные мышцы —сгибатели ю- лени вызывают смешение тазовой кости назад которое сілаживаст кривизну по­ясничного отдела позвоночника и. та- ким образом, может вызвать нежела­тельный патологический наклон головы вперед Эта патологическая поза вызы- ваеі компенсаторную перегрузку многих мышц, включая квадратную мышцу по­ясницы, околопозвоночные мышцы на уровне грудного отдела позвоночника, прямую мышцу живота, а іакже мышцы шеи и плечевого пояса Напряжение мыши — сгибателей голени настолько часто бывает причиной миофасциаль­ных болей в нижних отделах спины, что даже при наличии явных признаков по­ражения подвздошно-поясничной мыш­цы или квадратной мышиы поясницы лечение слелует начинать с мышц — сгибателей голени.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК Периодическое охлаждение и растягивание (рис. 16 11)

Периодическое охлаждение и растя­гивание мыши — сгибателей голенн обычно приводит к одиому^г нз наиболее выраженных положительных эффектов этого вида лечения. Пере і проведением этой процедуры больной в положении сидя с вытянутыми ногами пытается до­тянуться до носков и замечает, насколь­ко он способен это сделать. Позже он может сравнить диапазон движений до лечения и после него и оценить его эф­фективность.

Использование льдт для периодиче­ского охлаждения и растягивания описа­но в главе 2. разделе 2 данного тома, а аэрозольного хладагента — в главе 3, разделе 12 тома 1 [98]. Следует избегать избыточного растягивания при разбол­танности сусіавов. Методики усиленной релаксации и растягивания представле­ны в главе 2, разделе 2, а альтернативные методы — в главе 2, разделе 3 этого тома.

Поскольку уплотненные нижние длинные околопозвоночные мышны и ягодичные мышиы. особенно большая ягодичная моїуг ограничивать сгибание в тазобедренном суставе, иногда бывает необходимо сначала провесги периоди­ческое охлаждение и растяпівані е этих мышц н только позом заняться мышна- ми — сгибателями голени.

Рис. 16.11. Периодическое охлаждение (тонкие стрелки) и растягивание правых мышц подколенного сухожилия Широкие стрелки указывают направление манипуля­ций врача Больному рекомендуют удержи­вать противоположное колено выпрямлен­ным на столе. Вначале бедро отводят в та­зобедренном суставе, чтобы устранить уп­лотнение большой приводящей мышцы, а затем приводят к средней линии тела, со­храняя сгибание в тазобедренном суставе Обработку льдом или хладагентом осущест­вляют параллельными линиями последова­тельно вокруг задних отделов бедра от ме­диальной к латеральной стороне, чтобы по­крыть мышцы, которые будут подвергнуты растягиванию Во время этой процедуры ко­лено полностью разогнуто а—начальное отведение бедра в тазобед­ренном суставе. Хладагент параллельными пиниями наносят над проводящими мышца­ми в дистальном направлении б—начало дугообразного движения от отведения к при­ведению продолжают обрабатывать все мышцы подколенного сухожилия в дисталь­ном направлении; в—бедро перемещают до состояния сгибания в тазобедренном сус­таве г— во время полного сгибания в тазо­бедренном суставе стопу сгибают назад в голеностопном суставе, воздействуя хлад­агентом на область икроножной мышцы и зоны ее отраженной боли д—при полном сгибании и приведении бедра в тазобедрен­ном суставе хладагентом должны быть оро­шены латеральная широкая мышца бедра, а также прилежащие двуглавая мышца бедра и доступные ягодичные мышцы До этой процедуры или после нее проводят перио­дическое охлаждение и растягивание около- позвоночных мышц на уровне пояснично- грудного и крестцового отделов позвоночни­ка а также всех ягодичных мышц Между циклами необходимо делать паузы и согре­вать кожу

Начать периодическое охлаждение и растягивание мышц — сгибателей голе­ни можно с простого сгибания выпрям­ленной нога в тазобедренном суставе, нанося хладагент в дистальном направ­лении от яюдицы, над мышцами подко­ленного сухожилия и но задней поверх­ности колена. Однако это резко приво­дит к положительному эффекту в каче­стве первого этапа лечения, так как лю­бое уплотнение в задней части большой приводящей мышцы будет блокировать полное удлинение мышцы — сгибателя голени, особенно медиальных.

Следовательно, переші этапом лече­ния мышц сгибателей голени будет пассивное удлинение большой приводя щей мышцы. Больной лежит на спине достаточно далеко от края стола, чтобы можно было обеспечить полное отведе­ние пораженной ноги. Врач держит ногу за лодыжку и отводил бедро в тазобед­ренном суставе, нанося параллельные линии льдом или .хладагентом в прокси­мальном направлении таким образом, чтобы обработали область большой при­водящей мышиы (см. рис. 16.11,а) [92, 93], Бедро удерживают почти параллель но полу, а нога должна быть выпрямле­на в коленном суставе. Циклы сочетан­ного периодического охлаждения с пас­сивным отведением повторяют до тех пор, пока не прекратит увеличиваться объем подвижности или же она полно­стью не восстановится.

Второй этап начинается при отведен­ном бедре. Стопу' постепенно поднима­ют. приводя ногу и удерживая сгибание в тазобедренном суставе После этого меняют направление воздействия хлад­агентом: параллельные линии орошения ориентируют в дистальном направле­нии, обрабатывая при этом всю область полуперепончатой и под у сухожильных мышц, а также нх зоны отраженной бо­ли (см. рис. 16.11, б). По мере постепен­ного приведения бедра размер орошае­мого хладагентом участка увеличивается в латеральном направлении, охватывая двуглавую мышцу бедра, доступные яго­дичные мышцы и латеральную широкую мышцу бедра (см. рис. 16.11, в, г и д). Необходимо, чтобы периодическое ох­лаждение охватывало кожу над. мышеч­ными волокнами, подвергающимися уд­линению. Часто больной, если его спро­сить, может сам указать участок, кото­рый более всего требует охлаждения. Воздействие льдом или хладагентом в этом участке обычно приводит к момен­тальному исчезновению уплотнения в мышце и значительному увеличению объема подвижности.

На последнем этапе, когда нога дости­гает вертикального положения (ни отве­денного, ни приведенного) (см. рис.

16.11, г), стопу плавно сіибают назад к голеностопном суставе (рис. 16.7, б), а холодовое воздействие распространяют на мышцы икры. Затем продолжают пассивное приведение, пока бедро не будет полностью приведено и согнуто в тазобедренном суставе (см. рис. 16.11, д), при этом льдом или хладагентом полностью обрабатывают двуглавую мьпдиу бедра, доступные ягодичные мышцы, а также большую часть полусу­хожильной и полуперепончатой мыши.

На несколько минут прикладывают горячий влажный компресс, чтобы со­греть кожу, когда больной расслабляет­ся, и проводят лечение противополож­ной ноги. Лечение мыши — сгибателей голени всегда необходимо проводить с обеих сторон. После согревания боль­ной несколько раз выполняет полный цикл активных движений, от полного разгибания до максимального сгибания в тазобедренном суставе ноги, выпрям­ленной в каленном суставе, чтобы вос­становить нормальную деятельность мыши.

Теперь, когда больной в положении сидя с вытянутыми ногами пытается до­тянуться кончиками пальцев до носков, увеличение объема подвижности бывает очень впечатляющим, что обеспечивает неоценимый рост доверия больного.

При двустороннем ограничении дли­ны мыши — сгибателей голени устране­ние уплотнения мышц одной конечно­сти при помощи периодического охлаж­дения и растягивания приводит к удли­нению мышц противоположной конеч­ности. Этот феномен свидетельствует о наличии перекрестной рефлекторной реакции и тесной миотатической взаи­мосвязи между мышцами — сгибателями голени с обеих сторон. Однако посколь­ку мышцы — сгибатели голени пораже­ны с обеих сторон, необходима двусто­ронняя инактивация ТТ. Увеличение длины мышц на противоположной сто­роне бывает кратковременным, и если одновременно не проводить лечения мышц с обеих сторон, то уплотнения могут вскоре возникнуть вновь.

Alumos 111 описал успешное примене­ние аэрозольною хладагента (хлорэтил) и растягивания для инактивации ТТ в дву- I лаво и мьшше белра у 5-лстнсго мальчика.

Другие методики

При уплотнении мышц — сгибателей голени значительный положительный аффект может быть достигнут при ис­пользовании постизометрпческой релак­сации (описанной на примере двуглавой мышцы бедра [58]) в сочетании с коор­динированными движениями глаз и ды­ханием [60]. Основа этой методики опи­сана в главе 2, разделе 3 данного тома. Эта процедура особенно ценна для са­мостоятельного растягивания при про­ведении упражнения в положении сидя с вытянутыми ногами, показаггаого на рис. 16.13.

Рис. 16.12. Обкалывание триггерных точек в а—полусухожильная и полуперепончатая

месте их обычной локализации в правых мышцы; б—двуглавая мышца бедра, длин-

мышцах подколенного сухожилия (врач си- ная головка дит).

Evjenth и Hamberg [28] описали и проиллюстрировали более мошный спо­соб растягивания мыши — сгибателей голени, при котором особое значение придается устранению натяжения на­званных мыши, но который ботее трав­матичен, чем способ, описанный в этом разделе.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 16 12)

При обкалывании ТТ в мышцах — сгибателях голени рекомендуется огра­ничить лечение очной стороной в один сеанс. У больного может развиться зна­чительная нос і инъекционная болезнен­ность, приводящая к тому, что он почти не может опираться на ногу на стороне лечения. При двустороннем лечении могло бы возникнуть слишком выра­женное ограничение подвижности.

Перед проведением обкалывания мышц — сгибателей голени следует ис­следовать путь прохождения седалищно­го нерва. Он спускается вниз по задней поверхности бедра под дчинной голов­кой двуглавой мышцы бедра, которая проходит поперек над ним на уровне се­редины бедра [81]. В проксимальном от­деле нерв достигает латерального края длинной головки, оставаясь под боль­шой ягодичной мышцей. В дистальном отделе, в подколенной области больше­берцовая часть нерва выходит из-под медиального края длинной головки дву­главой мышиы бедра примерно на уров­не слияния полуперепончатой мышиы и длинной головки [7, 76]. Бедренные со­суды присоединяются к седалищному нерву примерно на том же уровне, вы­ходя сзади через принодяший канал из- под медиальной части большой приво­дящей мышиы. Зачем большеберцовый сосудисто-нервный пучок залегает под волокнами полусухожильной мышцы н спускается вниз у средней линии по зад­ней поверхмосги колена. Малоберцовая ветвь седалищного нерва следует к коле­ну под медиальным краем короткой го­ловки двуглавой мышцы бедра.

Обкатывание ТТ в полуперепончатой и полусухожильной мышцах проводят в положении бального лежа на спине с согнутым коленом и частично огвеаен- ыым бедром (рис. 16.12, а). Наиболее удобно такое положение, когда ноги больного кладут на колени сидящего ря­дом врача. При ТТ в дистальной части бедра нужно охватить пальцами хотя бы медиальные мышиы — сгибатели голени (иногда целесообразнее удерживать все мышцы-сгибатели) и оттянуть их от бед­ренной кости. Можно прокатать мышцу между котиками пальцев и большим пальнем, выявляя уплотненные пучки мышечнььх волокон и очаговую болез­ненность. При установлении точной ло­кализации очага максимальной болез­ненности эту часть мышиы фиксируют пальцами таким образом, чтобы иглу можно было бы ввести точно Б ТГ. Иглу направляют сквозь мышечную массу не в сторону бедренной кости, а латераль­ное. Иглу вводяг только чогда, когда ее можно ошущать между пальцами. Это позволяет избежать повреждения подко­ленной артерии и большеберцового нер­ва, проходящих около кости, но не вхо­дящих в массу, зажатую между пальца­ми. (Техника напоминает таковую при манипуляциях с длинной головкой трех­главой мышцы плеча, см. том 1, гл. 32, рис. 32.8.) Данная манипуляция описана Travell и Simons в [98].)

При таком медиальном подходе тре­буется игла длиной 75 мм или короче у менее рослых больных. Шприц объемом 10 мл заполняют 0.5 % раствором ново­каина, надевают перчатки и обрабатыва­ют кожу в месте инъекции антисепти­ком. Процедуру проводят в соответствии с описаниями, представленными в главе 3, разделе 13 тома 1 и данными Travell и Simons [86]. исключив возможность на­личия у больного аллергии на прокаин.

Труднее, но иногда возможно, паль­пировать уплотненные пучки и ТТ в ла­теральнеє расположенной длинной го­товке двуглавой мышцы бедра при по­моши пинцетной пальпации. При обка­лывании этой мышцы больного уклады­вают на противоположный бок. Если, как это обычно и бывает, необходимо применить поверхностную пальпацию для локализации эч их ММ (см. рис.

16.12. б), иглу вводят у средней линии бедра и направляют кнаружи, от боль­шеберцового нерва и других сосудисто- нервных образований. Этот подход по­зволяет избежать повреждения малобер­цовой ветви седалищного нерва до тех пор, пока не будет проводиться обкалы­вание наиболее дистальной части мышцы.

Рис. 16.1 служит напоминанием о том, что в этих мышцах всчречается множество ТТ. Для нахождения и устра­нения всех ТТ необходимо тщательное зондирование мышцы иглой. О попада­нии в IT свидетельствуют локальные судорожные реакции или возникнове­ние отраженных болей, которые, одна­ко, могут также отмечаться и в тех слу­чаях, когда игла лишь давит на ТТ, не проникая непосредственно в нее. Перея уходом из одной области иглу вытаски­вают до уровня подкожной жировой клетчатки, затем смещают в сторону, к участку, в котором пальпируется оста­точная болезненность ТТ. При ее нали­чии остаточные ТТ локализуются при пальпации и проводится их обкалы­вание.

Из-за необходимости обкалывания множественных ТТ в этих мышнах осо­бенно важно, чтобы при удалении иглы из мышцы до уровня кожи врач продол­жал сдавливать ткани еше некоторое время для обеспечения адекватного ге­мостаза. Локальное кровотечение н ре­зультате манипуляций с иглой усиливает иостинъскционную болезненность.

Постинъекционная болезненность

може г сохраняться в течение нескоіьктіх днем. Уменьшить ее позволяет кратко­временное (и течение нескольких ми­нут) согревание области обкалывания горячим влажным компрессом. Манипу­ляции заканчиваоі выполнением мед­ленных активных движений ногой от полного сгибания до максимального разгибания, которые повторяют не­сколько раз чтобь помочь восстановить нормальную деятельность мыши.

Больного следует научить упражнени­ям для самостоятельного растяжения этих мыши в домашних условиях.

Тесная взаимосвязь между двумя ниж­ними конечностями перекрестные реф­лексы) была отмечена при усі ранении фантомных болей в ампутированной ко­нечности путем инъекции местного ане­стетика в здоровую ноту [44]

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

(рис. 16 13)

Лииам со склонностью к развитию ТТ н мышцах — сгибателях голени жела­тельно избегать плавания кролем. Кро­ме того, не следует допускать деятельно­сти мышц в укороченном состоянии без растягивания, например при езде па ве- тосипеде со стишком низким сиденьем, так что колени никогда не выпрям іяют ся полностью.

Корригирующие позы и действия

Компрессии нижней части бедра можно избежать, выбрав кресла, соот­ветствующие длине ног, пли же исполь­зовать скамеечку іля ног соответствую­щей высоты и наклона, устанавливае­мую на небольшом расстоянии ог пе­реднего края сиденья (см. рис. 16.6, в). В качестве подсіавки для ног может служить чемоданчик или какой-нибудь друтой предмет. Под столом у переднего края стульев можно положить холщовый мешочек, наполненный песком или фа­солью.

Выбирая кресло для дома, следует убедиться, что передний край его сиде­нья имеет округлую форму или обит мягким материалом Сиденья садовых кресел должны быть выполнены из плотной пластмассы или дерева, а не из брезента или другой ткани, которая про-

Рис. 16.13. Упражнение в по­ложении сидя с выпрямлен­ными ногами для самостоя­тельного растягивания мышц подколенного сухожилия а—начальное растягивание, при котором сохраняя вы­прямленными колени, мед­ленно скользят пальцами по голени в сторону стоп б— окончательное растягивание Расслабление мышц подко­ленного сухожилия усилива­ется при выполнении постизо- метрической релаксации в со­четании с глубоким дыханием. При удерживании и сгибании назад стоп происходит пас­сивное растягивание икронож­ных мышц Больной должен помнить о том что эти упраж­нения выполняются без уча­стия мышц живота, когда он делает медленный выдох, и под действием силы тяжести туловище наклоняется впе­ред. (Сокращение мышц жи­вота в такой позе может при­вести к активированию их ла­тентных триггерных точек, ес­ли таковые имеются)

давливается и переносит нагрузку на часть бедра, расположенную у твердого переднего края сиденья. Важность этого положения подчеркивает описание тромбофлебита, обусловленного ухудше­нием венозного возврата при продолжи­тельном сидении у здоровых людей [49].

Во время продолжительной поездки на автомобиле вынужденная неподвиж­ность и давление на нижние отделы бед­ра отрицательно сказываются на состоя­нии мыши. Круиз-контроль позволяет сменить положение ног. Рекомендуются также частые остановки, «чтобы раз­мяться».

Домашняя лечебная программа

Основным упражнением, выполняе­мым самостоятельно в домашних усло­виях при ТТ в мышцах — сгибателях го­лени, является следующее: нужно дос­тать пальцы ног кончиками пальцев рук в положении сидя с выпрямленными ногами (см. рис. 16.13). При подошвен­ном сгибании в голеностопных суставах происходит растягивание преимущест­венно мышц — сгибателей голени и длинных околопозвоночных мыши (см. рис. 16.13, а). В положении сидя паци­ент старается дотянуться, насколько это возможно, до пальцев ног, производя при этом выдох, произвольно расслаб­ляя мышиы шеи и позволяя голове и плечам наклоняться вниз и вперед. За­тем больной плавно давит на лодыжки по направлению к полу, лелая медлен­ный вдох, после чего вновь полностью расслабляется, делает полный выдох и медленно продолжает свои попытки. Этот цикл повторяют до тех пор, пока не будет происходить увеличения объе­ма подвижности.

При одновременном сгибании назад в голеностопных суставах, когда больной тянет вверх пальны стоп руками (см. рис. 16.13, б), растягиваются икронож­ные мышцы. Это упражнение на само­стоятельное растягивание предпочти­тельнее проводить, сидя в бассейне с те­плой водой, как это показано на рис. 48.13 тома 1 и у Travell и Simons [98].

Самостоятельное растягивание боль­шой ягодичной мышцы (см. рис. 7.8) также приводит к устранению напряже­ния мышп — сгибателей голени, обу- слоаченного ТТ, Если у больного с ТТ в мышцах — сгибателях голени одновре­менно отмечается слабость больших ягодичных мышц (это встречается час­то), необходимо усилить слабые ягодич­ные мышцы, чтобы устранить этот фак­тор, приводящий к длительному сущест­вованию миофасциальных 'ГГ в мыш­цах — сгибателях голени.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Aftimos S: Mvofascia! pain in children. N7. Med J /02:446—441, 1989.

2. Alston W, Carlson Kli, Feldman DJ, et al.: A quantitative study of muscle factors in the chronic low back syndrome. J Am Ceriatr Soc 14:1041—1047, 1966.

3. Anderson .f 13: Grant’s Atlas of Anatomy, Ed. 8. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (Figs. 4-23, 4-24, 4-39).

4. Ibid. (Fig. 4-26).

5. Ibid. (Fig. 4-30).

6. Ibid. (Fig. 4—31).

7. Ibid. (Fig. 4—34).

8. Ibid. (Fig. 4-53).

9. Ibid. (Fig. 4—62A, 4—65A).

10. Ibid. (Fig. 4-68).

11. Baker BA: The muscle trigger evidence оГ overload injury. J Neurol Orthop Med Surg 7:35-44, 1986.

12. Bardeen CR: The musculature, Sect. 5. In Morris’s Human Anatomy, edited by С. M. Jackson, Ed. 6. Blakiston’s Son & Co., Philadelphia, 1921 (pp. 506—508).

13. Basmajian JV: Grant’s Method of Anatomy, Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1975 (pp. 327, 328).

14. Basmajian JV, Burke MD, Burnett GW, et al. (Eds,): Stedman’s Medical Dictionary. Williams & Wilkins, 1982 (p. 1288).

15. Basmajian JV, Deluca CJ: Muscles Alive, Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 320. 321).

16. Ibid. (pp. 372, 380).

17. Bates T, Grunwaldt E: Myofascial pain in childhood. J Petliatr 53:198—209, 1958,

18. Baxter MP, Dulberg C: «Growing Pains* in childhood a proposal for treatment. J Pediatr Orthop £402—406, 1988.

19. Brody DM: Running injuries. Clin Symp 371 36, 1980 (see pp. 24-26).

20. Broer MR. Hout? SJ: Patterns of Muscular Activity in Selected Sports Skills. Charles С Thomas, Springfield, 1967.

21. Carter BE, Morehead J, Wolpert SM, et al.: Cross-Sectional Anatomy. Appleton-Centu- rv-Crofts, New York, 1977 (Sects. 41—43, 46 48,64-72).

22_ Christensen E: Topography of terminal mo tor innervation in striated muscles from stillborn infants. Am J Phys Med 3S.65 78, 1959.

23. Clemente CD: Gray’s Anatomy of the Hu­man Body, American Fid. 30. lea & Fe­biger, Philadelphia, 1985 (pp. 571—573).

24. Close JR: Motor Function in the Lower Ex­tremity. Charles С Thomas, Springfield, 1964 (Fig. 66, p. 79).

25. Duchenne GE: Physiology of Motion, trans­lated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincoit, Philadelphia, 1949 (pp. 286. 290-292).

26 Ericson M’ On the biornechantcs of cycling. Scand J Rehabil Med (Suppl) /6:1—43, 1986.

27. Ericson MO, Nisell JR, Arboreltus UP, ei al: Muscular activity' during ergometer cy­cling. Scand J Rehabit Med 17:53—61, 1985.

28. Evjenth O, Hamberg J: Muscle Stretching in Manual Therapy, A Clinical Manual. Alfta Rehab Forlag, Alfta, Sweden, 1984 (p. 94).

29. Ferner H, Slaubesand J: Sobotta Atlas of Human Anatomy, Ed. 10, Vol 2. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1983 (Fig. 381).

30. Ibid. (Figs. 401, 403).

31. Ibid. (Figs. 410, 411a. 411b).

32. Ibid (Fig 412)

33. Ibid (Fig. 413).

34. Ibid (Figs. 417, 472).

35. Ibid. (Figs. 418. 419).

36. Ibid. (Figs. 420. 421).

37. Ibid (Fig. 464).

38. Ibid. (p. 471).

39. Furlani J, Vitti M, Berzin F. Musculus bi­ceps femoris, long and short head, an elec­tromyographic study. F.lectromyogr Clin Neurophysiol /7:13—19. 1977.

40. Ganichev GN, Draganova N: Muscular sin- ergtes dunng different conditions of postural activity Ada Physiol Pharmacol Bulg

12. 58 65, 1986.

41. Garrett WE Jr, Califf JC, Bassctl FH 111. Histochemical correlates of hamstnng inju­ries. Am J Sports Med 12.98—103, 1984.

42. Ghori GMU, Luckwill JRCi. Responses of the lower limb to load carrying m walking man. Eur J Appl Physiot 54:\45—150. 1985.

43. Gray DJ: Some anomalous hamstring mus­cles. Anat Res 97:33—38, 1945.

44. Gross D: Contralateral local anesthesia in the treatment of phantom and stump pain. Regional-Anaesthesie 7.65—73, 1984.

45. Gutstein M. Diagnosis and treatment of muscular rheumatism. Br J Phvs Med 7:302-321, 1938 (Case 7).

46. Gutstein M: Common rheumatism and physiotherapy. Br J Phvs Med 3:46—50, 1940.

47. Halperin N, Axer A: Semmembranous ten­osynovitis. Orthop Rev 972—75, 1980

48. Hellsing A-L: Tightness of hamstnng- and psoas major muscles. Ups J Med Sci 97:267 276, 1988.

49 Homans J^- Thrombosis of the deep leg veins due to prolonged sitting. N Engl J Med 250.148 149, 1954.

50. Joseph J, Williams PL: Electromyography of certain hip muscles. J Anat 97 286—294, 1957.

51. Kamon E: Electromyographic kinesiology of jumping. Arch Phys Med Rehabil 52:152— 157, 1971.

52. Kelly M¹ Some rules for the employment of local analgesia in the treatment of somatic pain Med J Austral 7:235—239. 1947.

53. Kelly M: The relief of facial pain by pro­caine (Novocain) injections. J Am Cenatr Soc /7:586-596, 1963 (see p. 589).

54. Kendall FP, McCreary EK: Muscles, Testing and Function, Ed. 3. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983.

55 Lange M: Die Muskelharten (Myogelosen). J. F. Lehmanns, Munchen, 1931 (pp. 102, 103, Fig. 35).

56. Lewit K‘ Manipulative Therapy in Rehabili­tation of the Motor System. Butterworths, London, 1985 (pp. 30, 31, 32,154).

57. Ibid. (pp. 151. 156, 158, 170, 171. Fig. 4.47).

58. Ibid. (pp. 280, 281, Fig. 6.100).

59. Ibid (pp 309, 314, Table 7.1).

60. 1 .ewit К Postisometnc relaxation in combi­nation with other methods of muscular fa­cilitation and inhibition. Manual Med 2:101-104. 1986.

61. Lockhart RD Living Anatomy, Ed. 7. Faber & Faber, London, 1974 (p. 61)

62. Lyons K, Perry J, Gronley JK, et al. Tim­ing and relative intensity of hip extensoi and abductor muscle action during level and stair ambulation. Phys Ther 63.1597—1605,

1983.

63. Lyu S-R, Wu J-J: Snapping syndrome caused by the semitendiiiosus tendon. J Bone Joint Surg [Am] 77:303—305, 1989.

64. Mackova J, Janda V, Macek M. et al.: Im­paired muscle function in children and ado­lescents J Man Med 4:157 160, 1989.

65. Maloney M: Personal Communication, 1990.

66. Mann RA, Moran GT, Dougherty' SL: Comparative electromyography of the lower extremity in jogging, running, and sprinting. Am J Sports Med /4:501—510, 1986

67. Maiizano G, McComas AJ: Longitudinal structure and innervation оГ two mammali­an hindlirnb muscles. Muscle Nerve 77:1115- 1122, 1988.

68. Markhede G, Stener B: Function after re­moval of various hip and thigh muscles for extirpation of tumors Acta Orthop Scand 52-373-395, 1981.

69. McMinn RMH, Hutchings RT^- Color Atlas of Human Anatomy. Year Book Medical Publishers, Chicago, 1977 (pp. 264. 270, 275, 277. 281, 282, 285).

70. Ibid (p 295).

71. Ibid. (p. 304).

72. Milner M, Basmajian JV, Quanbuiy AO: Mulnfactonal analysis of walking by electro­myography and computer. Am J Phys Med 5/2235—258, 1971.

73. Moriwaki Y: Electromyographic studies on the knee movements by means of synchro­nous recorder. Nihon Umv Med 7 27:1394— 1404, 1968.

74. Murray MP, Mollinger LA, Gardner GM, et al.: Kinematic and EMG patterns during slow, free, and fast walking 7 Orthop Res 2272-280, 1984.

75. Nemeth G, Ekholm J, Arborelius UP: Hip load moments and muscular activity during lifting. Scand J Rehabil Med 76:103 -111.

1984.

76. Netter FH: The Ciba Collection of Medical Illustrations, Vol. 8, Musculoskeletal Sys­tem. Part 1: Anatomy. Physiology and Met­abolic Disorders. Ciba-Geigy Corporation, Summit, 1987 (p. 82).

77 Ibid (р 84)

78 Ibid (р 85)

79 Ibid (р 86)

80 Ibid (р 87)

81 Ibid (р 91)

82 Ibid (рр 94 95)

83 Oridsson L, Thorstensson A Fast voluntary trunk flexion movements in standing motor patterns Acta Physiol Scand 12793—106, 1987

84 Okada M An electromyographic estimation of the relative muscular load in different hu­man postures J Human Ergol J 75 93, 1972

85 Puranen J, Orava S I he hamstring syn­drome a new diagnosis of gluteal sciatic pam Am J Sports Med /6 517—521, 1988

86 Rasch PJ. Burke RK Kinesiology and Ap­plied Anatomy, Ed 6 Lea & Febiger, Phila­delphia, 1978 (pp 279, 280, fable 15—1, Table 16- 2)

87 Rask MR «Snapping bottom» subluxauon of the tendon of the long head of the biceps femons muscle Muscle Nerve 3 250—251. 1980

88 Reynolds MD Myofascial lugger point syri dromes in the practice of rheumatology Arch Phys Med Rehabil 62 111 114, 1981

89 Rohen JW, Yokochi С Color Atlas of Anat­omy, Fd 2 Igaku Shorn, New York. 1988 (pp 419,420)

90 Rubin D An approach to the management of myofascial trigger pomi syndromes Arch Phys Med Rehabil 62 107-110, 1981

91 Sherman RA Published treatments of phan­tom limb pam Ant J Phys Med 5*7232—244, 1980

92 Simons DG Myofascial pain syndrome due to trigger points. Chaplet 45 In Rehabilita­tion Medicine edited by Joseph Goodgold С V Mosby Co, St Louis, 1988 (pp 686 723, see pp 710, 711, Fig 45—8H)

93 Simons DG, Travell JG Myofascial pam syndromes, Chaptei 25 In Textbook of Pam, edited by P D Wall and R Melzack, Ed 2 Churchill Livingstone, London, 1989 (pp 368- 385, see pp 271, 272, Fig 103A)

94 Sugar О Charles Lasegue and his ’Consid­erations on Sciatica’ JAMA 2531767— 1768, 1985

95 Townsend MA, Latnhart SP, Shtavi R, et al Variability and biomechanics of synergy patterns of some lower limb muscles during ascending and descending stairs and level walking Med Bio! Eng Сотри! 16681 688. 1978

96 Travell J Myofascial lugger points clinical view In Advances m Pain Research and Therapy, edited by J J Bonica and D Albe Fessard, Vol 1 Raven Press, New York, 1976 (pp 919-926)

97 Travell J, Rinzler Sll The myofascial gene sis of pain Postgrad Med 11425- 434, 1952

98 Travel! JG and Simons DG Myofascial Pain and Dysfunction The Trigger Point Manual Williams & Wilkins Baltimore, 1983

99 Weber EP Ueber die Langenverhaltmsse der Fleischfasern der Muskeln in Atlgc meinen Berichte uber die Verhandlungen der Kontgltch Sachsischen Ge.setlschafi der ll'rs senschaften zu Leipzig 3 63—86, 1851

100 Weiser HI Semimembranosus insertion syndrome a treatable and frequent cause of persistent knee pain Arch Phys Med Rehabil 60 317 319, 1979

101 Wilier J C, Barranquero A, Kahn M-F, et at Pam in sciauca depresses lower limb no­ciceptive reflexes to sural nerve stimulation J Neurol Neurosurg Psychiatry 501—5, 1987

102 Yang JF, Winter DA Surface FMG profiles during different walking cadences in hu­mans Electroencephalogr Clin Neurophystol 60485—491, 1985